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“Prevenzione e trattamento

delle Lesioni da Pressione:

dove siamo e dove vogliamo andare”

RUOLO DELLA NUTRIZIONE

“I pazienti malnutriti hanno un rischio elevato di

sviluppare lesioni da pressione”

DEFINIZIONE

Stato di alterazione funzionale, strutturale e di

sviluppo dell’organismo conseguente allo

squilibrio tra fabbisogni, introiti ed utilizzazione

dei nutrienti.

MALNUTRIZIONE

La più pratica e comune classificazione si basa sul

fattore nutritivo la cui deficienza o eccedenza è

responsabile della malattia:

MALNUTRIZIONE PROTEICA (KWASHIORKOR)

MALNUTRIZIONE PROTEICO ENERGETICA (MARASMA)

MALNUTRIZIONE LIPIDICA

MALNUTRIZIONE VITAMINICA

MALNUTRIZIONE IDRO-MINERALE (DISIDRATAZIONE)

MALNUTRIZIONE PROTEICO-CALORICA

CLASSIFICAZIONE MALNUTRIZIONE

PRATICA CLINICA

• difese immunitarie, incidenza di infezioni

• Peggioramento funzionale e compromissione

della funzione di organi ed apparati

• Piaghe da decubito: insorgenza, guarigione

• massa muscolare che determina o aggrava

l'inabilità motoria

• Mortalità

La malnutrizione

proteico – calorica correla con :

Morley JE Nutrition and aging.In: Principles of geriatric medicine and gerontology, Hazzard WR, Andres R, Bierman EL, Blass JP. Second edition. McGraw Hill, 48-60, 1990.

La malnutrizione

proteico – calorica correla con :

Andres R In: Principles of geriatric medicine, Eds. Andres R et al.McGraw Hill, New York, 1985.

La malnutrizione

proteico – calorica correla con :

NON MENO IMPORTANTI

AUMENTO MORBILITA’

AUMENTO DURATA DEGENZA

AUMENTO IMPIEGO DI FARMACI

AUMENTO DURATA DELLA

RIABILITAZIONE

AUMENTO COSTI GESTIONE

SANITARIA

PEGGIORAMENTO DELLA QUALITA’ DI VITA

MALNUTRIZIONE: RICONOSCERLA

Entro 48 ore dal ricovero o alla presa in carico,

ogni paziente dovrebbe essere sottoposto ad uno

screening dello stato nutrizionale, eseguito da

personale addestrato, impiegando metodo valido:

PARAMETRI ANTROPOMETRICI

PARAMETRI ANAMNESTICI

PARAMETRI CLINICI

PARAMETRI EMATICI

PARAMETRI ANTROPOMETRICI

• ALTEZZA (CM)

• PESO CORPOREO (KG)

• BODY MASS INDEX (BMI):

PESO IN KG

(ALTEZZA M)2

• CIRCONFERENZA DEL BRACCIO (CM)

BMI <18,5 Sottopeso

18,5 - 24,9

Normopeso

25 - 29,9 Sovrappeso

30 - 34,9

Obesità di I° grado

35 - 39,9

Obesità di II°

>40 Obesità di III°

Body Mass Index (BMI)

MALNUTRIZIONE CALORICO PROTEICA

(PEM)

BMI

NORMALE 18,5-<25

MALNUTRIZIONE LIEVE 17-18,4

MALNUTRIZIONE MODERATA 16 – 16,9

MALNUTRIZIONE GRAVE < 16

PARAMETRI ANTROPOMETRICI : LA CIRCONFERENZA MEDIA DEL BRACCIO

Misurare la distanza tra acromion della

scapola e olecrano del gomito, sulla parte

posteriore del braccio.

Evidenziare con una penna il punto

intermedio

Posizionare il nastro e stringerlo lungo l’intera

circonferenza, prestando attenzione a non

pizzicare o causare impronte.

Registrare la misurazione in cm

CB INFERIORE A 22 cm IL PZ E’ MALNUTRITO

Per minore variabilità : MISURARE SEMPRE STESSO OPERATORE

PARAMETRI ANTROPOMETRICI : LA CIRCONFERENZA DEL POLPACCIO

Il repere della misurazione è la

circonferenza massima del polpaccio

Posizionare il nastro nel punto di

massima ampiezza del polpaccio e

stringerlo lungo l’intera circonferenza,

prestando attenzione a non pizzicare o

causare impronte.

Registrare la misurazione in cm

CP INFERIORE A 31 cm IL PZ E’ MALNUTRITO

Per minore variabilità : MISURARE SEMPRE STESSO OPERATORE

PARAMETRI ANAMNESTICI

RIDUZIONE PERCENTUALE DEL PESO CORPOREO

RISPETTO AL PESO IN BUONA SALUTE

PESO IN BUONA SALUTE - PESO ATTUALE

X 100

PESO IN BUONA SALUTE

MALNUTRIZIONE LIEVE: 5 - 10 %

MALNUTRIZIONE MODERATA: 11 - 20 %

MALNUTRIZIONE GRAVE: > 20 %

PARAMETRI ANAMNESTICI

CALO PONDERALE INVOLONTARIO

ULTIMI 6 MESI > 10% DEL PESO ABITUALE

ULTIMO MESE > 5% DEL PESO ABITUALE

È indicativo di malnutrizione

PARAMETRI ANAMNESTICI

VALUTAZIONE DELLE INGESTA

PARAMETRI CLINICI

ESAME OBIETTIVO

MASSE MUSCOLARI(depauperamento muscolare,tessuto

adiposo scarso, riduzione della forza muscolare)

TROFIA E INTEGRITÀ CUTANEE

(pallore,dermatite,petecchie,ecchimosi,alterata

cicatrizzazione,piaghe da decubito..)

ASPETTO MUCOSE

(labbra gonfie, arrossate e screpolate; perdita di

sangue,gonfiore ed arrossamento delle gengive; denti che

dondolano; lingua gonfia ed arrossata;)

PARAMETRI EMATICI

LA PRESENZA DI MPC INDUCE ALTERAZIONI IN ALCUNE PROTEINE

PLASMATICHE CHE BEN SI CORRELANO CON LO STATO

NUTRIZIONALE E LA GRAVITÀ DELLA PATOLOGIA DI BASE

ALBUMINEMIA

Nei valori tra 3,5 – 5 g/dl rispecchia l'equilibrio

tra consumo, distribuzione e sintesi delle proteine.

La perdita/consumo di proteine da parte di una

LDP può superare i 50 g/die.

La sintesi diminuisce in caso di malnutrizione

proteica.

Dovrebbe costituire il 44% delle proteine totali,

dimostra precocemente il deficit proteico.

Indicatore più preciso delle sole proteine totali,

che si considerano in valori normali 6 - 8 g/dl.

Stadio della piaga e concentrazione dell'albumina

nel siero

STADIO

ALBUMINEMIA

1 3.4 g/dl

2 2.6 g/dl

3 2.4 g/dl

4 2.0 g/dl

Ha emivita più breve della albuminemia ed è pertanto più

indicata a sorvegliare rapide modificazioni dello stato

nutrizionale

Gli stati morbosi acuti ne influenzano i livelli plasmatici,

accelerandone la degradazione

La carenza di ferro ne incrementa la sintesi

Valori ridotti si riscontrano in malnutrizione, anemia

perniciosa, anemia in corso di malattie croniche, epatopatie,

sovraccarico marziale, sindrome nefrosica, enteropatie,

terapia steroidea

VN: 220–350 mg/dl EMIVITA: 8-10 giorni

TRANSFERRINEMIA

GRADI DI MALNUTRIZIONE

INDICATORE LIEVE MODERATA GRAVE

Calo ponderale*

5-10 % 11-20% >20 %

BMI 17-18.4 16-16.9 <16

Albumina 3.5-3 2.9-2.5 <2.5

Transferrina 200-150 149-100 <100

Linfociti/mm 1500-1200 1199-800 <800

* Quando non disponibile il peso abituale ci si può riferire al peso ideale: Calo Ponderale su peso ideale 10 - 20 % 21 - 40 % > 40 %

LA MALNUTRIZIONE

come citato in precedenza

è strettamente correlata

all'insorgenza di ulcere

da pressione

Ma non tutti i pazienti con LDP sono

malnutriti

SUPPORTO NUTRIZIONALE NELLE

PIAGHE DA DECUBITO…

che fare?

DEFICIT NUTRIZIONALE: EFFETTI NEGATIVI

SULLA GUARIGIONE

UN CORRETTO STATO NUTRIZIONALE

RAPPRESENTA

IL FATTORE PIU' IMPORTANTE

CHE CONTRIBUISCE ALLA GUARIGIONE E

incide favorevolmente su prognosi, qualità della

vita, riabilitazione e costi di trattamento

Il deficit proteico prolunga la fase

infiammatoria

Il deficit proteico e di Vit C rallenta la sintesi del

tessuto connettivo, indebolisce il sistema

immunitario e crea peggioramento delle piaghe

Il deficit di Vit K crea disturbi del quadro

emostatico

L'INADEGUATO APPORTO PROTEICO ED ENERGETICO COMPROMETTE

L'ORGANISMO, IN PARTICOLARE IN PRESENZA DI LDP :

Scheda di Braden Allegato 9 Scheda di Braden

Punteggio rilevazione Indicatori 1 2 3 4

1°

2° 3°

Percezione

sensoriale: capacità

di rispondere in

maniera consapevole

ai disturbi connessi

all’aumento di

pressione

Completamente limitata: assenza di

risposta agli stimoli dolorosi dovuta alla

riduzione dello stato di coscienza o a

sedazione (non geme, non si contrae o

afferra)

OPPURE limitata capacità di avvertire gli

stimoli dolorosi su gran parte della

superficie corporea

Molto limitata: risponde solamente agli

stimoli dolorosi. Non è in grado di

comunicare il suo disagio se non

gemendo e agitandosi OPPURE

ha un danno sensoriale che limita la

capacità di percepire il dolore e il

disagio sul 50% della superficie

corporea

Leggermente limitata: risponde ai

comandi verbali ma non riesce a

comunicare sempre il suo disagio o

necessità di essere ruotato OPPURE ha

qualche limitazione sensoriale che

limita la capacità di percepire il dolore o

il disagio in una o due estremità

Nessuna limitazione: risponde ai

comandi verbali. Non ha deficit

sensoriali che limitano la capacità di

percepire e riferire il dolore o il

disagio

Macerazione: grado

di esposizione della

cute alla

macerazione

Costantemente umida: la cute è sempre

umida per sudorazione, urine, ecc.

L’umidità è riscontrata ogni volta che il

soggetto viene mosso o ruotato

Molto umida: la cute è spesso ma non

sempre umida. Il pannolone o la

biancheria vengono cambiati almeno

una volta per turno

Occasionalmente umida: la cute è

occasionalmente umida; è richiesto un

cambio della biancheria circa una volta

al giorno

Raramente umida: la cute è

normalmente asciutta; la biancheria

viene cambiata secondo gli intervalli

abituali in uso

Attività: grado

dell’attività fisica

Allettato: confinato a letto In poltrona:capacità di camminare

molto limitata o assente. Non riesce a

spostare il suo peso e/o deve essere

assistito in poltrona o in carrozzella

Cammina occasionalmente nella

giornata, per distanze molto brevi, con o

senza aiuto. Per la maggior parte sta a

letto o in poltrona

Cammina di frequente: cammina al

di fuori della sua stanza almeno due

volte al giorno e nella stanza almeno

ogni due ore durante le ore diurne

Mobilità: capacità

di variare e

controllare la

posizione corporea

Completamente immobile: non riesce a

produrre neppure piccoli movimenti del

corpo e delle estremità senza assistenza

Molto limitata: riesce occasionalmente

a fare piccoli movimenti corporei o delle

estremità ma non riesce a realizzare

frequenti e significativi movimenti in

modo indipendente

Parzialmente limitata: cambia

frequentemente la posizione con minimi

spostamenti del corpo

Limitazioni assenti: si sposta

frequentemente e senza assistenza

Nutrizione: Molto povera: non mangia mai un pasto

completo, raramente mangia più di 1/3 di

qualsiasi cibo offerto, due o meno porzioni

di proteine al giorno; assume pochi liquidi

e nessun integratore OPPURE

è a digiuno o sostenuto solamente con

fleboclisi o a dieta esclusivamente liquida

per più di 5 gg

Probabilmente inadeguata: raramente

mangia un pasto completo,

generalmente mangia la metà dei cibi

offerti. Le proteine assunte includono 3

porzioni di carne o latticini al dì,

occasionalmente integratori alimentari

OPPURE riceve una quantità scarsa

rispetto a quanto previsto come dieta

liquida entrale (SNG o PEG)

Adeguata: mangia più della metà dei

pasti , 4 o più porzioni di proteine al

giorno. Assume normalmente

integratori OPPURE

si alimenta artificialmente (SNG/PEG)

assumendo il quantitativo nutrizionale

necessario

Eccellente: mangia la maggior parte

del cibo, non rifiuta mai un pasto.

Talvolta mangia tra i pasti. Non ha

necessità di integratori.

Frizione e

scivolamento:

Problema: richiede da moderata a

completa assistenza nel movimento.

Scivola spesso nel letto e nella poltrona

richiedendo riposizionamenti con

assistenza. Sono presenti spasticità,

contratture, agitazione, che causano

costante attrito contro il piano del letto e

della poltrona

Problema potenziale: si muove poco e

necessita di una minima assistenza.

Durante lo spostamento, la cute fa attrito

con le lenzuola o con il piano della

poltrona, occasionalmente può slittare

Senza problemi apparenti: si sposta

nel letto e sulla sedia in modo autonomo

e ha sufficiente forza muscolare per

sollevarsi completamente

PUNTEGGIO TOTALE

DATA RILEV AZIONE

FIRMA OPERATORE

Legenda: Rischio basso > 18, Rischio medio da 18 a 15, Rischio alto da 14 a 10, Rischio altissimo < a 10

Scheda di Braden - Nutrizione

N

U

T

R

I

Z

I

O

N

E

Molto povera:

non mangia mai un pasto completo, raramente mangia più di 1/3 di qualsiasi cibo offerto, due o meno porzioni di proteine al giorno; assume pochi liquidi e nessun integratore

OPPURE

è a digiuno o sostenuto solamente con fleboclisi o a dieta esclusivamente liquida per più di 5 gg

Probabilmente inadeguata: raramente mangia un pasto completo, generalmente mangia la metà dei cibi offerti. Le proteine assunte includono 3 porzioni di carne o latticini al dì, occasionalmente integratori alimentari

OPPURE riceve una quantità scarsa rispetto a quanto previsto come dieta liquida enterale (SNG o PEG)

Adeguata:

mangia più della metà dei pasti , 4 o più porzioni di proteine al giorno. Assume normalmente integratori

OPPURE

si alimenta artificialmente (SNG/PEG) assumendo il quantitativo nutrizionale necessario

Eccellente:

mangia la maggior parte del cibo, non rifiuta mai un pasto. Talvolta mangia tra i pasti. Non ha necessità di integratori.

Ind. 1 2 3 4

30

AD ESEMPIO

Colazione

Latte intero cc 100

Frollini gr 30

31

Pranzo

Riso in bianco gr 60

Olio gr 10

Mela gr 100

32

Stracchino gr 50

Patate gr 120

Olio gr 10

Cena

33

Apparentemente il pz mangia…

…MA REALMENTE INTRODUCE:

Kcal 877

Protidi gr 21.55

- studiare schemi dietetici che tengano conto delle condizioni di vita degli anziani (condizioni economiche, abitudini alimentari, possibilità di avere un aiuto nel preparare i pasti)

- aiutare la famiglia a capire l’importanza di una dieta adeguata

- aiutare la famiglia quando l’alimentazione diventa un problema (alimentazione enterale, l’anziano che non vuole mangiare, problemi nella deglutizione)

CARATTERISTICHE DELLA DIETA

Caso clinico…

Paziente donna di 83 anni

Allettata in esiti di ischemia

LDP IV stadio sacrale / trocantere bilaterale

Calcolo dell’anamnesi alimentare:

Kcal 800 circa – protidi 20 g circa

In pratica si alimenta solo con brodo “di dado” a

pranzo e cena, chi la assiste “non ha pazienza”

Accessi ADI da oltre 6 mesi

E’ stato sufficiente modificare la dieta della pz

arrivando ai fabbisogni nutrizionali per ottenere già

visibile miglioramento

In seguito è stato inserito integratore specifico, per

4 mesi, con regressione totale.

•Assumere pasti di piccolo volume, ma frequentemente (ogni 2-

3 ore)

•Preparare i pasti in modo da soddisfare, oltre al palato, anche

gli occhi (variando i colori e l’aspetto dei cibi)

•Se non si riesce a mangiare la carne, sostituirla con altri

alimenti ricchi in proteine (formaggi, uova, pesce, preparati a

base di soia)

•Utilizzare alimenti frullati ad elevato contenuto energetico

(succhi di frutta arricchiti con zucchero, panna, latte, latte

condensato; passati di verdura arricchiti con condimenti, uova,

ecc.);

Consigli pratici per aumentare la quota calorico - proteica della dieta

Consigli per aumentare la quota

calorica nelle preparazioni alimentari Aggiungere:

•Olio, burro, parmigiano alle minestre, ai passati di

verdura, alla purea, alla pasta e al riso

•Panna alle salse, ai passati di verdura, al latte, ai frappè

•Panna montata o latte condensato ai dessert, all’orzo,

ecc

•Zucchero e miele alle bevande

•Latte intero al posto dell’acqua per cuocere semolini,

cereali, minestre in polvere da diluire.

1) Mantenere un “normale” stato NUTRIZIONALE correggendo la malnutrizione se presente

2) Fornire, con le modalità più fisiologiche, i fabbisogni:

SCOPO DELLA TERAPIA NUTRIZIONALE

FABBISOGNO ENERGETICO

Fabbisogno calorico aumentato per i processi di

sintesi cellulare del nuovo tessuto.

Fabbisogno calorico minimo =

30-40 kcal/kg/die

Può essere necessario aumentare l'apporto calorico del

50% o più a seconda della gravità della ferita

Aumento delle richieste energetiche

Fabbisogni energetici aumentano di 200-600 Kcal/die

Chernoff R.S., 1990-Breslow R.A, 1993

FABBISOGNO PROTEICO

Varia a seconda della ferita e della perdita di proteine

Fabbisogno basato sullo stadio dei decubiti:

Stadio I - 1.0 g/kg

Stadio II - 1.0-1.2 g/kg

Stadio III - 1.25-1.5 g/kg

Stadio IV - 1.5-2.0 g/kg

NB Apporti superiori a 1,5 g/kg vanno limitati in caso di

disidratazione, specialmente nei pazienti anziani ed in quelli con

funzione renale compromessa.

PROTEINE ED ENERGIA

Guarigione più rapida in pz alimentati

con apporto :

PROTEICO MEDIO : 1,5 – 1,8 g/kg/die

ENERGETICO MEDIO : 30 – 40 kcal/kg/die

Chernoff R S : J Am Diet Ass 90 1990 - Bergstorm : J Am Geriatr Soc 40 (8) 1992 – Breslow RA : J Am

Geriatr Soc 1993

FABBISOGNO IDRICO

La disidratazione è un fattore di rischio importante per lo

sviluppo delle LDP

apporto minimo 1.5 L/die (o 30 ml/kg di peso corporeo)

Un adeguato stato di idratazione svolge un ruolo importante:

- Regolazione della temperatura corporea

- Mantenimento del volume ematico

- Trasporto di sostanze nutritive e di scarto

- Mantenimento del flusso di sangue e di una buona resistenza

della pelle

Minerali, Vitamine, Oligoelementi

Solo una dieta varia garantisce un apporto di tutti i

micronutrienti necessari.

Diete monotone comportano il rischio di cadere in

carenze

Se non è possibile variare l’alimentazione del

paziente in modo adeguato è opportuno ricorre agli

integratori che contengono tutti i macro e

micronutrienti necessari all’organismo

La maggior parte dei pz con lesioni croniche presenta bassi livelli ematici di

ZINCO

VITAMINA K

FERRO

VITAMINA C

VITAMINA A

VITAMINA E

ZINCO

Funzione: cofattore di oltre 100 sistemi enzimatici che

promuovono la sintesi proteica, la formazione di collagene

e la replicazione cellulare

Deficit: perdita di capelli, dermatite, anoressia, diarrea,

ritardato accrescimento, depressione

VITAMINA K

Funzione: cofattore del normale processo di

coagulazione, della fissazione del calcio

Deficit: petecchie, rallentamento dei tempi di

coagulazione

FERRO

Funzione: idrossilazione di lisina e prolina nella sintesi di

collagene e trasporto di ossigeno ai tessuti

Deficit: perdita di capelli, anemia, cheilosi, fragilità

ungueale, ipossia tissutale

VITAMINA C

Funzione: antiossidante, stimola la sintesi di collagene,

l'idrossilazione di prolina e lisina, stimola la formazione di

fibroblasti

Deficit: aumenta il rischio di formazione di DECUBITI

VITAMINA A

Funzione: cofattore per la sintesi di collagene, promuove la

sintesi di glicoproteine aumentando la rigenerazione

tissutale

Deficit: rallentamento del processo di cicatrizzazione,

aumenta la suscettibilità alle infezioni. Patologie

respiratorie, alterazioni a livello dell'epitelio intestinale

Funzione: antiossidante, mantiene l'integrità delle

membrane cellulari

Deficit : aumento dell'aggregazione piastrinica, anemia

emolitica, riduzione della creatininemia, alterazioni

neurologiche

VITAMINA E

AMINOACIDI AD AZIONE

SPECIFICA ARGININA

Stimola la produzione di collagene ed il suo deposito nell’area

della ferita

Migliora la circolazione sanguigna da e verso la parte malata

Effetti positivi in dosi : 15 grammi/die

GLUTAMINA

Facilita la guarigione delle ferite stimolando la sintesi di

collagene

Sostiene la sintesi proteica in condizioni di stress

LEUCINA metabolita HMB (ß-idrossi- ß-metilbutirrato)

Supporta la sintesi proteica

Riduce il catabolismo muscolare

Preservano le proteine corporee

Supportano la sintesi di collagene

Sono substrato delle cellule immunitarie,

possono migliorare le difese dell’organismo per

prevenire o contrastare le infezioni dannose per

la guarigione delle ferite

AMINOACIDI AD AZIONE

SPECIFICA

INTEGRATORI NUTRIZIONALI

Molti pazienti inclini a sviluppare un’ulcera da

pressione spesso non soddisfano le loro esigenze

nutrizionali attraverso la normale assunzione di

cibo.

Qualora l'alimentazione per OS non fosse

sufficiente a coprire i fabbisogni nutrizionali è

possibile ricorrere all'utilizzo di

INTEGRATORI SPECIFICI.

Inoltre la supplementazione nutrizionale orale

sembra essere associata ad una significativa

diminuzione dello sviluppo di ulcere da pressione, se

comparata alla cura routinaria.

N.B. Potrebbe rendersi necessaria la nutrizione enterale

(con sonda) e parenterale (somministrata al di fuori del

tratto digerente) nel caso in cui l’alimentazione orale sia

inadeguata o impossibile, basandosi sulle condizioni e

sugli obiettivi specifici per l’individuo.

INTEGRATORI NUTRIZIONALI

STADIO

LESIONE PAZIENTE

MALNUTRITO

PAZIENTE NON

MALNUTRITO

1° e 2° integratore nutrizionale specifico SI

integratore nutrizionale

specifico NO

3° e 4° integratore nutrizionale specifico SI

integratore nutrizionale specifico SI

CUBITAN

Flac 200 ml

ABOUND

busta 19 g

REPAIR

Flac 200 ml HC, HP, Zinco, arginina, antiossidanti e vitamine

DOSE : 1-3 / DIE

Miscela di amminoacidi (HMB, arginina,

glutamina)

DOSE : 2 / DIE

HP, moderatamente HC, Zinco, arginina e vitamine

DOSE : 1-3 / DIE

Kcal

Proteine

Glucidi

Lipidi

Arginina

Glutamina

HMB

Zinco

250

20

28.4

7

3

-

-

9 mg

75

-

3.8

-

7.4

7.4

1.3

-

250

18,6

31,2

5,6

1

-

-

7.8 mg

INTEGRATORI NUTRIZIONALI

INTEGRATORI NUTRIZIONALI

MODALITA’ DI EROGAZIONE AGLI ASSISTITI:

INDIRIZZARE RICHIESTA

AI CENTRI DI DIETETICA DELL’ASL

Che provvedono a trasmetterle al

Centro Prescrittore ASO di Alessandria

GRAZIE PER L'ATTENZIONE