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Risk management :gli eventi sentinella in cardiologia Elaine Laws Fondazione G Monasterio Ospedale Del Cuore Massa L 'infermiere di cardiologia nel terzo millennio Firenze 31 ottobre 2008

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Risk management :gli eventi sentinella in cardiologia

Elaine Laws Fondazione G Monasterio

Ospedale Del CuoreMassa

L 'infermiere di cardiologia nel terzo millennio Firenze 31 ottobre 2008

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Governo Clinico

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Identificare i rischiche corrono

effettivamentepazienti ed infermieri

Raccogliere e usare informazioni

intelligenti per lacura clinicaCoinvolgere

gruppi professionali

multidisciplinari per audit clinico

Coinvolgere i pazienti ed il pubblico per il

disegno e la consegna

di una cura territoriale

Assicurarsi dellaqualità dell' esperienzadel paziente

Migliorare i servizi utilizzando la segnalazione

di reclami come strumento di

apprendimento

Migliorare i serviziutilizzando la segnalazione

di eventi avversi o “near misses”

come strumento di apprendimento

COMPONENTI DI GOVERNO

CLINICO

Assicurasi che il“ clinical leadership”

sia efficaceMantenere lacapacità di fornire il servizio

8

2

7

6 5

4

3

9

1

Source: National Audit Office/Health Service Management Centre University of Birmingham

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L'evento sentinella

Glossario ministero della salute 2006

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L'evento sentinella

Glossario ministero della salute 2006

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Flusso informativo degli eventi sentinella

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Esempio

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I Cinque Perche'Esempio

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Distribuzione degli eventi sentinella

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Gruppo Rischio Clinico Toscana

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Le Giuste Proporzioni

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La Cultura Della Sicurezza

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IL TEST DI SOSTITUZIONE DI JOHNSTONE

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IL TEST DI SOSTITUZIONE DI JOHNSTONE

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