RINITE ALLERGICA:diagnosi e trattamento

Dr Enrico BeccastriniAllergologia e Immunologia clinicaCentro Rieducazione Ortofonica

Firenze

Dr Enrico BeccastriniAllergologia e Immunologia clinicaCentro Rieducazione Ortofonica

Firenze

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LA RILEVANZA DEL PROBLEMA

PREVALENZA DELLA RINITE ALLERGICA NELLA

POPOLAZIONE GENERALE:

PREVALENZA DELLA RINITE ALLERGICA NELLA

POPOLAZIONE PEDIATRICA:Fino al 40%

8% DELLA POPOLAZIONE ADULTA E 10% DELLA

POPOLAZIONE PEDIATRICA RISULTA AFFETTO DA ASMA

BRONCHIALE

PREVALENZA DERMATITE ATOPICA: 10%

17%

40%

PREVALENZA COMPLESSIVA DELLE

MALATTIE ALLERGICHE NELLA POPOLAZIONE GENERALE FINO AGLI

ANNI ’80:CIRCA 10%

LA COMPLESSITA’ E LE NOVITA’

IN AMBITO PATOGENETICO

IL-12

IFN-γ

IL-4

IL-13

Th1 vs Th2

APC Th0

Th1

Th2

IL-4

Ruolo degli agenti infettivi

SATPHYLOCOCCUS AUREUS

(mycoplasma, altri?)(dermatite atopica)

SUPERANTIGENIesoTOX in grado di legare MHC II senza

previa processazione da APC

attivazione rapida ed efficace ampio numero

di linfociti T

Class switching -> IgE

Stimolo produzione IgE

B

Inibizione Treg

Amplificazione meccanismi

patogenesi allergica

TERMINAZIONI NERVOSE SENSITIVE

MEDIATORI FLOGOSI

MEDIATORI FLOGOSI

Bradichinine Bradichinine

IstaminaIstamina

Acidità (H+) Acidità (H+)

PruritoPrurito

Starnuto Starnuto

Secrezione muco Secrezione muco

broncostruzione broncostruzione

tosse tosse Neurotrofine Neurotrofine

PGE2PGE2

Ipereattivitàaspecifica

Ipereattivitàaspecifica

attivazione

Fibre Camielinich

e

iperalgesia

ASPETTI DIAGNOSTICI

SINTOMI TIPICI DI RINITE ALLERGICA- rinorrea acquosa- starnuti- ostruzione nasale- prurito nasale- (congiuntivite)

SINTOMI NON TIPICI - sintomi monolaterali- rinorrea purulenta- rinorrea posteriore isolata- dolore , anosmia- epistassi ricorrenti

Manifestazioni cliniche

SINTOMI SUGGESTIVI DICONGIUNTIVITE ALLERGICA- sintomi di rinite concomitante- sintomi oculari bilaterali- lacrimazione- prurito - arrossamento

SINTOMI NON TIPICI - completa assenza di rinite- sintomi monolaterali- fotofobia- bruciore oculare o dolore- secchezza della congiuntiva

RINOPATHIES

ALLERGIC RHINITIS

INFECTIOUS RHINITIS

MECHANICAL/STRUCTURALRHINOPATHY

NON-ALLERGICRHINITIS

PERENNIAL NON-ALLERGIC RHINITIS (PNAR)

DRUG-INDUCED

HORMONALLY-INDUCED

CHRONIC RHINOSINUSITIS

REFLEX-INDUCED

Diagnosi differenziale

InfectiousViralBacterialOther infectious agentsAllergicIntermittentPersistentOccupationalIntermittentPersistentDrug inducedAspirinOther medicationsHormonalOther causesNARESIrritantsFoodEmotionalAtrophicIdiopathic

Rhinosinusitis with or without nasal polypsMechanical factorsDeviated septumHypertrophic turbinatesAdenoidal hypertrophyAnatomical variants in the ostiomeatal complexForeign bodiesChoanal atresiaTumorsBenignMalignantGranulomasWegeners granulomatosisSarcoidInfectiousMalignant – midline destructive granulomaCiliary defectsCerebrospinal rhinorrhoea

Bousquet J et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008. Allergy 2008: 63: 8–160

Valutazionespecialistica

RINITEALLERGICA

ASMA

Riniteallergica

ASMABRONCHIALECONGIUNTIVITE

ALLERGICA

DERMATITE ATOPICA

DAC

REAZIONI AVVERSEFARMACI

REAZIONI AVVERSEALIMENTI

SOA

POLIPOSINASALE

Ff favorenteRINOSINUSITEE IPOACUSIA

ValutazioneSpecialistic

aPer

patologie concomitan

ti

GraminaceeParietariaCompositeAcari della polvere (D. Pteronyssinus, D. Farinae)Acari minoriCipressoOlivoBetullaFaggioNoccioloAspergillus FumigatusCladosporiumAlternaria Epitelio Cane e Gatto

Skin Prick Test (SPT)

Diagnostica forme allergiche IgE-mediate

Estratti naturali glicerinati (1:10-1:20) + controllo negativo (SF) e controllo positivo (istamina)

Positivi pomfi > 3 mm

Buon valore predittivo

Bambini di età < 1 anno possono risultare negativi per una minore reattività cutanea. Inoltre, soprattutto nei primi anni di vita la sensibilizzazione allergica può variare nell’arco di brevi intervalli di tempo.

SPT effettuati su una cute trattata frequentemente con steroidi (o dopo alte dosi di steroidi sistemici) possono risultare falsamente negativi

La terapia con antistaminici interferisce con il risultato dei test cutanei

RICERCA IgE TOTALI eRICERCA IgE TOTALI SPECIFICHE per i singoli allergeni nel sangue periferico, mediante estratti allergenici naturali.

Il siero del paziente viene incubato con una fase solida a cui viene legato l’allergene.

Il grado di legame viene misurato mediante l’aggiunta di un anticorpo anti-IgE umane radiomarcato.

Radioimmunosorbent test (RIST) Radioallergosorbent test (RAST)

LIMITI DELLA TECNICA:

1. VARIAZIONI DI CONCENTRAZIONE DELL’ALLERGENE

2. PRESENZA DI ALLERGENI CONTAMINANTI

Indicato soprattutto nelle forme in cui siano presenti:• Ipereattività cutanea• Gravi lesioni cutanee e limitate aree per SPT• Difficoltà ad interrompere antistaminici

Eosinofilia

ECP

Ricerca delle IgG specifiche

Test di releasability di mediatori (triptasi)

Test per il dosaggio delle citochine

Test di attivazione cellulare

Malattie infettive

Malattie autoimmuni

Deficit immunologici

Emopatie e NPL dei tessuti emopoietici

HES

?

InfezioniMicosi (Aspergillosi)

Immunodeficienze (S. di Wiskott-Aldrich)

S. da Iper IgE

S. Nefrosica

Epatopatie

Fibrosi cistica

Tabagismo

Alcolismo

Malattie neoplastiche. Mieloma

Aumento IgE totali

Preferire Skin prick test

come test di I livello

INTOLLERANZE

alimenti

conservantimuffe

cosmetici

farmaci inalanti

stanchezza, gonfiore addominale, cefalee, nausea, asma, diarrea, meteorismo, dolori addominali postprandiali, infezioni ricorrenti, dolori articolari, riniti, congiuntiviti, orticaria, pelle secca, eczemi, dermatiti

o psoriasi

Reazioni avverse ad alimenti non mediate dal sistema immunitario(Intolleranza al lattosio)

Test leuco-citotossico DRIA test

Vega test TEST NON VALIDATI

TERAPIA

Management of allergic rhinitis

Moderate- Mild severe

Moderate-severe

In preferred order:INTRANASAL CS

ORAL H1 BLOCKERor LT RECEPTOR ANTAGONIST

Review the patient after 2-4 weeks

Improved Failure

Add or increase intransal CCS dose

Rhinorrhea: add ipratropium

Blockage: add decongestant or ORAL

CCS (short term)

Mild

Check for asthma, especially

in patient with severe and/or persistent rhinitis

Allergen and irritant avoidance may be appropriate

If conjunctivitis add ORAL H1 BLOCKER orINTRAOCULAR H1 BLOCKER or INTRAOCULAR CROMONE Consider SPECIFIC IMMUNOTHERAPY

Scheme of allergic rhinitis according to the 2008 ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) Update

Intermittent symptoms

Persistent symptoms

Not in preferred order:ORAL H1 BLOCKERINTRANASAL H1 BLOCKERand/or DECONGESTANT or LT RECEPTOR ANTAGONIST or CROMONE

In persistent rhinitis review the patient after 2-4 weeks.If failure: step-upIf improved: continue for 1 month

VECCHIA GENERAZIONEClorfenaminaIdrossizinaNUOVA GENERAZIONECetirizinaLevocetirizinaFexofenadinaLoratadina DesloratadinaEbastina

EFF ANTINFIAMMATORI ULTERIORI: per inibizione NF-kB -> Diminuita presentazione antigenica, espressione di molecole di adesione, chemotassi e produzione di citochine proinfiammatorie -> incerto valore clinico

Side effects: sedazione (cetirizina)

AR Intermittenti e persistenti

mild

Anti-H1 orali

Steroidi inalatori nasali

Beclometasone dipropionato > 6 anniBudesonide > 6 anniFluticasone Furoato > 2 anniFluticasone proprionato > 4 anniMometasone Furoato > 2 anni Triamcinolone > 6 anniSide effects:Secchezza, bruciore e dolore nasale. Epistassi (5-10%)No atrofia della mucosa Trascurabili effetti su asse ipotalamo-ipofisi-surreneBeclometasone (non mometasone, fluticasone o budesonide) è stato dimostrato causare piccola ma significativa riduzione curva crescita in bambini trattati

AR intermittenti moderate-severe

e persistenti

Anti-H1 inalatori nasali

Decongestionantiinalatorinasali

Anti-leucotrieni

Omalizumab(anti-IgE)

Cromoni(Sodio cromoglicato,

Nedocromil)

Probiotici Lactobacillus casei e

gasseriBfdbm longum

ITSINDICAZIONE:

AR, congiuntivite e AB con dimostrazione IgE (SPT o RAST)

CI:AB non controllato

CardiopatiaB-bloccanti

ID o MAINPL

Bassa commpliance

BAMBINI:Pollini

(Acaro DP ?)

SITO

SCIT ?

SIDE EFFECTS:Gen. ben tollerato.

Sito di iniezione SCITPrurito orale SIT

Aum. rino-congiuntiviteGravi: molto rare

Switch -> Th1Attivazione Treg

Rid. responsività T adAllergene

Induzione IgG4 specificheRiduz. IgE specifiche