Ricerca di nuovi percorsi terapeutici per pazienti con stenosi aortica sintomatica severa

IL PARTNER TRIALRISULTATI CLINICI

E D W A R D S T R A N S C A T H E T E R H E A R T V A L V E P R O G R A M

Edwards Lifesciences Irvine, USA I Nyon, Switzerland I Tokyo, Japan I Singapore, Singapore I São Paulo, Brazil edwards.com

• Sia la TAVI, con approccio transfemorale o transapicale,

che l’AVR hanno determinato una riduzione della mortalità

e un miglioramento dell’emodinamica e dei sintomi nei

pazienti ad alto rischio

– I risultati sono stati migliori del previsto in tutti e tre i

gruppi di trattamento.

• Si è dimostrato che la TAVI riduce la mortalità e migliora

sensibilmente l’emodinamica e i sintomi nei pazienti

inoperabili.

I pazienti affetti da stenosi aortica sintomatica severa traggono beneficio da

tutti i metodi di impianto della valvola

Bibliografia

1. Otto CM. Timing of aortic valve surgery. Heart. 2000;84:211-218. 2. Iung B, Baron G, Butchart EG, et al. A prospective survey of patients with valvular heart disease in Europe: The Euro Heart Survey on Valvular Heart Disease. Eur Heart J. 2003;24:1231-1243. 3. Charlson E, Legedza AT, Hamel MB. Decision-making and outcomes in severe symptomatic aortic stenosis. J Heart Valve Dis. 2006;15:312-321. 4. Smith, CR. Transcatheter vs surgical aortic valve replacement in high risk patients with severe aortic stenosis: results from The PARTNER Trial. Presented at: 2011 American College of Cardiology Annual Scientific Session; April 2, 2011; New Orleans, LA. 5. Leon MB, Smith CR, Mack M, et al. Transcatheter aortic-valve implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery. N Engl J Med. 2010;363;1597-1607. 6. Data on file, Edwards Lifesciences. 7. KCCQ interpretability. Cardiovascular Outcomes Inc. http://cvoutcomes.org/pages/3217. Accessed May 3, 2011

Dispositivo Medico marcato CE, per uso professionale. Consultare le istruzioni per l’uso per informazioni sulla prescrizione, incluse indicazioni, controindicazioni, avvertenze, precauzioni ed eventi avversi.

Edwards, Edwards Lifesciences, il logo della E stilizzata, Carpentier-Edwards, Edwards SAPIEN, SAPIEN, Magna Ease, PARTNER e PERIMOUNT sono marchi di fabbrica di Edwards Lifesciences Corporation. © 2011 Edwards Lifesciences Corporation. Tutti i diritti riservati. EI2196/06-11/THV

EDWARDS SAPIEN VALVOLA CARDIACA TRANSCATETERE

Il tasso di sopravvivenza nella stenosi aortica severa, dopo l’insorgenza dei sintomi, è estremamente basso, pari al 50% a 2 anni e al 20% a 5 anni.1 La sostituzione chirurgica della valvola aortica (AVR) costituisce l’attuale standard terapeutico, ma secondo le stime, una percentule che va dal 30% al 60% dei pazienti non viene sottoposta ad AVR.2,3

L’obiettivo del PARTNER Trial (Placement of AoRtic TraNscathetER Valves) è quello di analizzare la sicurezza e l’efficacia di un trattamento meno invasivo in questi pazienti. Primo studio prospettico, randomizzato e controllato ad essere condotto nel mondo sull’impianto di valvole cardiache transcatetere (TAVI),4 il PARTNER Trial stabilisce nuovi standard riguardanti selezione del sito, screening dei casi, gestione dello studio, lavoro di gruppo multidisciplinare e follow-up dei pazienti. La metodologia ha richiesto chirurghi di eccezionale abilità, in modo da stabilire il più alto standard possibile per il confronto con la procedura TAVI.

Il PARTNER Trial coinvolge due coorti di pazienti dimensionate singolarmente.

•Nella coorte A, la sicurezza e l’efficacia della valvola cardiaca transcatetere (THV) Edwards SAPIEN con pallone espandibile sono state confrontate alla sostituzione della valvola aortica (AVR) in pazienti ad alto rischio affetti da stenosi aortica severa.4

•Nella coorte B, la sicurezza e l’efficacia della THV Edwards SAPIEN con pallone espandibile sono state confrontate alla terapia standard (migliore trattamento medico) in pazienti inoperabili affetti da stenosi aortica severa.5

Risultati definitivi grazie a un metodo rigoroso

IL PROTOCOLLO DEL PARTNER TRIAL 4

CRITERI DI INCLUSIONE COORTE A4-6

Punteggio STS ≥ 10e/o

Mortalità operativa prevista ≥ 15%

Classe funzionale NYHA ≥ II

AVA < 0.8 cm2

oAVG medio > 40 mm Hg

oVelocità di picco del jet > 4.0 m/s

CRITERI DI INCLUSIONE COORTE B5

Punteggio STS 11.6*

Mortalità operativa prevista > 50%†

Classe funzionale NYHA > II

AVA < 0.8 cm2

oAVG medio > 40 mm Hg

oVelocità di picco del jet > 4.0 m/s

RICERCA DI NUOVI PERCORSI TERAPEUTICI PER PAZIENTI CON STENOSI AORTICA SINTOMATICA SEVERAI L PA RT N E R T R I A L

VALUTAZIONEOperabilità NoSi

Stenosi aortica sintomatica severa

Coorte An = 699

Coorte Bn = 358

2 coorti dimensionate singolarmente

(N = 1,057)

VALUTAZIONEAccesso transfemorale

NoSi NoSi VALUTAZIONEAccesso transfemorale

TF(n = 492)

TA(n = 207)

1:1 Randomizzazione 1:1 Randomizzazione

Non in studio

TFTAVI

(n = 244)

AVR(Controllo)(n = 248)

VSTF

TAVI(n = 179)

Terapia standard(Controllo)(n = 179)

VSTA

TAVI(n = 104)

AVR(Controllo)(n = 103)

VS

1:1 Randomizzazione

*Questo punteggio medio si riferisce al gruppo di pazienti reclutati; non è richiesto per l’inclusione.† La selezione dei pazienti ha richiesto la collaborazione di almeno due chirurghi cardiotoracici e di un cardiologo interventista, per accertare che i pazienti non erano candidabili ad un intervento chirurgico.4,5

AVA, aortic valve area (area valvola aortica); AVG, aortic valve gradient (gradiente valvola aortica); NYHA, New York Heart Association (associazione dei cardiologi di New York); STS, Society of Thoracic Surgeons (Società di chirurgia toracica); TA, transapicale; TF, transfemorale.

Mo

rta

lità

ge

ne

rale

, %

50

40

30

20

10

0

N. a Rischio

THV Edwards 104 83 72 28 8AVR 103 72 68 30 9

P (log rank) = .4Edwards THVAVR

29.0%

0 6 12 18 24 Mesi

27.9%

Mo

rta

lità

ge

ne

rale

, %

50

40

30

20

10

0

N. a Rischio

THV Edwards 244 215 188 119 59AVR 248 180 168 109 56

P (log rank) = .25Edwards THVAVR

26.4%

0 6 12 18 24 Mesi

22.2%

Approccio transfemorale equivalente ad AVR M

ort

ali

tà g

en

era

le,

%

50

40

30

20

10

0

N. a rischio

THV Edwards 348 298 260 147 67AVR 351 252 236 139 65

0 6 12 18 24 Mesi

Edwards THVAVR

26.8%

24.2%

P (log rank) = .62

La sopravvivenza con THV Edwards SAPIEN è equivalente ad AVR in pazienti ad alto rischio

ENDPOINT PRIMARIO: MORTALITÀ GENERALE A 1 ANNO (ITT)4

MORTALITÀ GENERALE: TRANSAPICALE (ITT, N = 207)4

MORTALITÀ GENERALE: TRANSFEMORALE (ITT, N = 492)4

I RISULTATI PER ENTRAMBE LE PROCEDURE SUPERANO LE ASPETTATIVE*4,6

AVR Tasso di mortalità previsto

a 30 giorni: 11.8%

Tasso di mortalità osservato a 30 giorni: 8.0%

Rapporto O:E** = 0.68

THV Edwards SAPIEN Tasso di mortalità previsto

a 30 giorni: 11.7%

Tasso di mortalità osservato a 30 giorni: 5.2%

Rapporto O:E** = 0.44

Mortalità a 1 anno

THV Edwards SAPIEN 24.2% AVR 26.8%

(P = .001 per non-inferiorità)4

Sottogruppo TAVI transfemorale non inferiore ad AVR

(P = .002)4

Anche se non dimensionato per un’analisi statistica

indipendente, il sottogruppo TAVI

transapicale ha ottenuto risultati simili all’AVR ad

1 anno4

I L PA RT N E R T R I A L

Risultati approccio transapicale

*AT: As-treated analysis (analisi pazienti trattati) **O:E - observed:expected = osservato:previsto ITT: intent to treat (intenzione di trattamento)

RICERCA DI NUOVI PERCORSI TERAPEUTICI PER PAZIENTI CON STENOSI AORTICA SINTOMATICA SEVERACOORTE A

Esiti clinici: pazienti ad alto rischio

30 giorni4 1 anno4

EsitoTHV Edwards

SAPIEN (n = 348)

AVR (n = 351)

PValore

THV EdwardsSAPIEN

(n = 348)AVR

(n = 358) P

Valore

Mortalità generale 3.4% 6.5% .07 24.2% 26.8% .44

Ictus o TIA 5.5% 2.4% .04 8.3% 4.3% .04

Grave ictus 3.8% 2.1% .20 5.1% 2.4% .07

Gravi complicanze vascolari

11.0% 3.2% < .01 11.3% 3.5% < .01

Grave emorragia 9.3% 19.5% < .01 14.7% 25.7% < .01

Nuova fibrillazione atriale

8.6% 16.0% < .01 12.1% 17.1% < .07

Nuovo pacemaker

3.8% 3.6% .89 5.7% 5.0% .68

THV Edwards SAPIEN migliora rapidamente i sintomi, con risultati equivalenti ad AVR ad 1 anno

AVR e THV Edwards SAPIEN migliorano emodinamica e prestazioni valvolari

I

II

III

IV

So

pra

vviv

en

za p

azi

en

ti,

% 100

80

60

40

20

0

P = 1.00 P < .001 P = .75

TAVI AVR TAVI AVR TAVI AVR Baseline 30 giorni 1 anno

Baseline 30 giorni 1 anno

Gra

die

nte

me

dio

e d

i pic

co

B

rac

ci d

el T

ria

l tra

tta

ti (

mm

Hg

) Gradiente di picco – AVRGradiente di picco – TAVI

Gradiente medio – AVRGradiente medio – TAVI

THV Edwards n = 327 n = 287 n = 227AVR n = 301 n = 231 n = 159

80

70

60

50

40

30

20

10

0

RISULTATI ECOCARDIOGRAMMA: GRADIENTI VALVOLA AORTICA4

CLASSE FUNZIONALE NYHA4

•I dati sul miglioramento dei sintomi sono a favore della THV Edwards SAPIEN a 30 giorni e sono simili a quelli dell’AVR ad 1 anno4

85%dei pazienti nella classe NYHA I o II ad 1 anno4

*Nel braccio AVR sono state utilizzate valvole chirurgiche di diverse dimensioni e nel braccio TAVI sono state impiegate le valvole SAPIEN da 23 mm e da 26 mm. Le valvole chirurgiche Edwards sono state utilizzate nel 90% dei pazienti del braccio AVR.6

Valori congruenti di emodinamica e prestazioni valvolari tra THV Edwards

SAPIEN e Edwards Magna Ease*4

Valvola cardiaca transcatetere Edwards Sapien

14.3 mm23 mm

Valvola cardiaca Carpentier–Edwards PERIMOUNT Magna Ease

23 mm 15 mm

THV Edwards SAPIEN: Incidenza statisticamente maggiore di ictus

o di TIA e di gravi complicanze vascolari4

AVR: Incidenza statisticamente maggiore di gravi emorragie e di nuova fibrillazione atriale4

Sia la TAVI che l’AVR sono associati ad importanti rischi periprocedurali di diverso tipo.

RICERCA DI NUOVI PERCORSI TERAPEUTICI PER PAZIENTI CON STENOSI AORTICA SINTOMATICA SEVERAI L PA RT N E R T R I A LCOORTE A

TIA, transient ischemic attack (attacco ischemico transitorio)

La THV Edwards SAPIEN migliora sensibilmente la sopravvivenza in pazienti inoperabili

Mo

rta

lità

ge

ne

rale

, %

Mesi

100

80

60

40

20

00 6 12 18 24

P < .001 ∆ a 1 anno = 20.0% NNT = 5.0 pz

Terapia Standard

Edwards THV

30.7%

50.7%

ENDPOINT CO-PRIMARIO: MORTALITÀ GENERALE4,5

20%riduzione assoluta

della mortalità5

Malgrado cure esperte e BAV frequenti (78.2%), la terapia standard non è in grado di alterare il decorso naturale sfavorevole della malattia5,6

Basta trattare 5 pazienti con una THV Edwards SAPIEN per salvare una vita4 NNT = 5

in mortalità generale o ripetute ospedalizzazioni ad 1 anno (endpoint co-primario; P < .001)4,6

in mortalità cardiovascolare ad 1 anno (P < .001)4,6

riduzione assoluta29%

riduzione assoluta 24%

La THV Edwards SAPIEN migliora notevolmente sintomi e qualità della vita*

BAV, balloon aortic valvuloplasty (valvuloplastica aortica con pallone); KCCQ, Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire; MCID, minimum clinically important difference (differenza clinica minima importante).

• Unmiglioramentodi20puntiKCCQrappresentaun cambiamento di grande importanza clinica7

Pu

nte

gg

io K

CC

Q

70

60

50

40

30

20

10

0

∆ = 13.9P < .001

∆ = 20.7P < .001

∆ = 24.5P < .001

MCID = 5 pts

THV Edwards

Terapiastandard

Mesi

0 2 4 6 8 10 12

PUNTEGGIO KCCQ NEL TEMPO 4

• Miglioramentisignificativiosservatigiàa 30 giorni (P < .001)5

I

II

III

IVPa

zie

nti

, %

100

80

60

40

20

0 THV Terapia THV Terapia Edwards standard Edwards standard Baseline 1 anno

P = .68 P < .001

CLASSE NYHA NEL TEMPO4,5

75% dei pazienti trattati con THV Edwards SAPIEN

nella classe NYHA I o II ad 1 anno5

Effetti trattamento:

25 punti KCCQ6

*Punteggi NYHA e KCCQ solo dei pazienti sopravvissuti.

COORTE B RICERCA DI NUOVI PERCORSI TERAPEUTICI PER PAZIENTI CON STENOSI AORTICA SINTOMATICA SEVERAI L PA RT N E R T R I A L

Un’ottima notizia per i pazienti Sia la TAVI con THV Edwards SAPIEN – approccio transfemorale e

transapicale – che la AVR offrono benefici significativi, in grado di

migliorare la vita dei pazienti colpiti da stenosi aortica sintomatica severa

che necessitano di trattamento urgente.

La TAVI con THV Edwards SAPIEN è il nuovo standard terapeutico per i pazienti inoperabili con stenosi aortica sintomatica severa5

Il PARTNER Trial: concetti chiave

I L P A R T N E R T R I A L

“Ad un anno, il tasso di mortalità generale è stato del 20% inferiore con l’impianto di valvola aortica transcatetere (TAVI) rispetto alla terapia standard. Su tale base, la TAVI con pallone espandibile dovrebbe essere il nuovo standard terapeutico per i pazienti affetti da stenosi aortica non candidabili all’intervento chirurgico.”

— The Partner Trial Investigators. Transcatheter aortic-valve implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery. N Engl J Med. Oct 20105

“Questa è l’opportunità ideale, perché la AVR rappresenta uno degli interventi chirurgici più efficaci e la TAVR è il trattamento più interessante degli ultimi decenni per la stenosi aortica. Un nuovo gruppo di pazienti potrà beneficiare sia della TAVR che della migliore terapia chirurgica convenzionale.”

— Dottor Craig R. Smith, Responsabile del reparto di chirurgia cardiotoracica, New York-Presbyterian Hospital, Columbia University Medical Center, New York, e ricercatore co-principale del PARTNER Trial6

“Questi straordinari risultati sono stati raggiunti grazie ad una collaborazione senza precedenti tra un cardiologo, un cardiochirurgo e il personale medico associato.”

— Dottor E. Murat Tuzcu, Vicepresidente del Reparto di cardiologia del Sydell and Arnold Heart & Vascular Institute, Cleveland Clinic, e ricercatore del PARTNER Trial6

Il PARTNER Trial: interpretazioni dei ricercatori

Entrambi i trattamenti presentano rischiLa TAVI e l’AVR sono associati ad importanti ma diversi rischi periprocedurali

che meritano un’adeguata considerazione da parte dei clinici.

Basta trattare 5 pazienti per salvare una vita4 NNT = 5

THV Edwards SAPIEN Incidenza statisticamente maggiore di ictus o TIA e complicanze vascolari gravi4,5

AVR chirurgica Incidenza statisticamente maggiore di emorragie gravi e di nuova fibrillazione atriale4

L’importanza del teamIl team cardiologico multidisciplinare, con cardiologi interventisti e chirurghi cardiotoracici in testa, utilizza l’approccio del PARTNER Trial per ottenere risultati straordinari per i pazienti.

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TAVR, sostituzione di valvola aortica transcatetere