ENDOMETRIOSI: STATO DELL’ARTE DELLA DIAGNOSTICA · molli,mammella Peritoneo add. Sup Stomaco...
Transcript of ENDOMETRIOSI: STATO DELL’ARTE DELLA DIAGNOSTICA · molli,mammella Peritoneo add. Sup Stomaco...
ENDOMETRIOSI: STATO DELL’ARTE
DELLA DIAGNOSTICA
Menni Katiuscia
UO Radiologia, AO Mellino Mellini Chiari (BS)
08/11/2014
L’endometriosi rappresenta una delle più comuni malattie in ambito ginecologico anche
se il suo profilo epidemiologico è tutt’ora ampiamente sconosciuto.
8 – 15% donne in età fertile (> 25-40 anni)
50% donne infertili o con dolore pelvico cronico
DEFINIZIONE
Proliferazione e funzionamento di tessuto endometriale (sia epitelio che stroma) in sede
ectopica rispetto ai limiti normali dell’endometrio
L’endometrio ectopico è morfologicamente e funzionalmente identico all’endometrio normale
DEFINIZIONE
Endometriosi interna (adenomiosi):
endometrio ectopico nel miometrio uterino
Endometriosi esterna:
endometrio ectopico fuori dall’utero
LOCALIZZAZIONI EXTRA UTERINE
COMUNI
Ovaie
Legamenti uterini (utero-sacrali, larghi, rotondi)
Setto retto-vaginale
Douglas
Peritoneo pelvico di utero, tube, retto-sigma, vescica
POCO FREQUENTI
Colon, tenue, appendice
Mucosa della cervice, vagina tuba
Cute (ombelico, vulva, inguine)
Ureteri
Vescica
RARE
Polmone, pleura, tessuti molli,mammella
Peritoneo add. Sup
Stomaco
Pancreas
Fegato
Rene, uretra
✓ forma più complicata e sintomatica;
✓ 30-40% delle pazienti;
✓ lesioni solide, fibromuscolari;
✓ lesioni che penetrano nello spazio retroperitoneale o nella parete degli organi pelvici con profondità di almeno 5 mm.
ENDOMETRIOSI PROFONDA (Deeply infiltrating endometriosis)
ETIOPATOGENESI
L’ etiologia dell’endometriosi risulta ancora poco chiara e controversa nonostante il crescente
interesse clinico ed i numerosi studi pubblicati.
IPOTESI:
✓Reflusso di cellule endometriali attraverso le salpingi (mestruazione retrograda);
✓Metaplasia celomatica;
✓Metastatica (linfatica, ematica, chirurgica).
ANATOMIA PATOLOGICA
L’aspetto macro e microscopico delle lesioni endometriosiche è polimorfo, verosimilmente in
conseguenza al “nuovo” ambiente, diverso da quello uterino, in cui l’impianto endometriale viene a trovarsi.
L’endometrio ectopico conserva la proprietà di rispondere alla stimolazione ciclica degli estrogeni e del
progesterone assumendo aspetti proliferativi, secretivi e successivamente andando incontro ad uno sfaldamento
emorragico
ANATOMIA PATOLOGICAImpianto del tessuto endometriale sulla superficie peritoneale
Neoangiogenesi
Sanguinamento dell’impianto
Risposta infiammatoria
Iperplasia fibrosa periferica
CLINICA
✓ nessun sintomo (riscontro intraoperatorio casuale);
✓ dismenorrea;
✓ algie pelviche croniche;
✓ dispareunia;
✓ dolori durante defecazione (dischezia) e/o minzione (disuria);
✓ dolore lombare;
✓ gonfiore addominale;
✓ nausea;
✓ affaticamento cronico;
✓ cefalea.
Sintomi non specifici
Variabilità di forma, sede e presentazione
Paziente
Ginecologo Chirurg
o
Radiologo Psicologo
APPROCCIO MULTIDISCIPLINARE
Il GOLD STANDARD nella diagnosi e nello staging della malattia endometriosica è la
laparoscopia
…tuttavia
La laparoscopia non visualizza adeguatamente il coinvolgimento o le localizzazioni “atipiche” extraperitoneali, piccole localizzazioni
endometriosiche intraovariche e soprattutto lesioni oscurate da aderenze pelviche
MRI è un valido aiuto pre-chirurgico per l’individuazione, la caratterizzazione ed un
adeguato bilancio spaziale dell’endometriosi
Clinical history suggestive of endometriosis
Physical examination
Palpable nodule YES
Palpable nodule NO
Proceded to TVSBP
Sufficient information YES
Patient counseling
Sufficient information NO
Due to:Heterogeneous ovarian cyst
Possible ureteral involvement
Extensive adhesive process
Proceded to MRI
Patient counseling
RadioGraphics 2011: 31:E77-E100
ECOGRAFIA TV O TR
ACCURETEZZA RM
Se (%) Sp (%)
VPP (%)
VPN (%)
Accuratezza (%)
Endometriosi pelvica profonda 90.3 91 92.1 89 90.8
Legamenti US 86 77.1 57 94.1 79.5Vagina 80 93.3 50 98.2 92.3Setto retto-vaginale 80 97.8 67 98.9 96.9
Intestino 95 100 100 98.7 99Vescica 88 98.9 88 98.9 97.9
Bazot M, Radiology 2004
RM: PROTOCOLLO DI STUDIO
✓ macchina ad alto campo (minimo 1.5 T);
✓ bobina dedicata (multicanale);
✓ acquisizioni T2 W HR nei tre piani dello spazio;
✓ acquisizioni T1 W FS HR nei tre piani dello spazio;
✓ DWI assiale b 50-300-900
✓ campo di studio: dalle creste iliache al perineo.
Durata dell’esame: circa 45-50 min
RM: PROTOCOLLO DI STUDIO
✓ dal 1° al 12° giorno del ciclo;
✓ paziente supina;
✓ colazione leggera;
✓ Buscopan i.m. circa 10 min prima dell’esame;
✓ No tamponi vaginali o assorbenti interni;
✓ No m.d.c e.v. (solitamente).
RM: SEMEIOTICA
L’ aspetto RM dell’endometriosi è condizionato dalle caratteristiche del contenuto emorragico
delle lesioni, in particolare dal tempo intercorso fra l’episodio emorragico ed il momento
dell’esame.
Attenzione!!! Alle forme con prevalente componente fibrosa
Intensità di segnale
+
-
Fasi
RM: SEMEIOTICA
T1 T2 T1 T1 T1 T2 T1 T2
T2 T2
Iperacuta (0-12h)
Acuta
(12-72h)
Subacuta precoce (3-4gg)
Subacuta tardiva (1-2 sett)
Cronica (>2 sett)
RM: SEMEIOTICA
ASPETTI RM SEGNALE
T1 FS T2
Piccoli noduli
Grandi noduli
Laminare
Cisti semplici
Cisti complesse
Variabile
Variabile
Variabile
Variabile
Variabile
Iperintenso
Ipo/iso + foci iper
Iper
Iper/ipo
Iper + comp solide ipo
RM: ENDOMETRIOSI PROFONDA
RM: ENDOMETRIOSI PROFONDA
RM: ENDOMETRIOSI PROFONDA
RM: ENDOMETRIOSI PROFONDA
RM: ENDOMETRIOSI PROFONDA
RM: ENDOMETRIOSI PROFONDA
RM: ENDOMETRIOSI PROFONDA
RM: ENDOMETRIOSI PROFONDA
Yoon JH, Abdom Imaging 2010; 35 (6): 726-731
mushroom cap sign
RM: ENDOMETRIOSI PROFONDA
RM: ENDOMETRIOSI PROFONDA
RM: ENDOMETRIOSI PROFONDA
RM: ENDOMETRIOSI PROFONDA
RM: ENDOMETRIOSI PROFONDA
RM: ENDOMETRIOSI PROFONDA
Ileo
Ileo
RM: ENDOMETRIOSI PROFONDA
FORMA LAMINARE
LESIONI CISTICHE
✓ diametro variabile
✓ aspetto eterogeneo
✓ coinvolgenti comunemente l’ovaio (endometrioma)
✓ coinvolgimento bilaterale (30%-50% dei casi)
✓ contenuto denso o semiliquido (cisti cioccolato)
CISTI SEMPLICI
CISTI COMPLESSE
CISTI COMPLESSE
CISTI COMPLESSE
ADENOMIOSI
RUOLO RM:
✓ confermare il sospetto diagnostico: dd vs fibroma
✓ definire estensione/profondità
✓ monitoraggio terapia medica o embolizzazione
ADENOMIOSI FOCALE
ADENOMIOSI FOCALE
ADENOMIOSI DIFFUSA
ENDOMETRIOSI PROFONDA
Coinvolgimento uretere
ENDOMETRIOSI PROFONDA
Coinvolgimento uretere
Canale inguinale
ENDOMETRIOSI EXTRA-PELVICA
Parete addominale
Superficie epatica
ENDOMETRIOSI EXTRA-PELVICA
Nervo sciatico
ENDOMETRIOSI EXTRA-PELVICA
ENDOMETRIOSI EXTRA-PELVICA
Nervo sciatico
ENDOMETRIOSI EXTRA-PELVICA
Nervo sciatico
CONCLUSIONI
✓ L’US endocavitaria è l’indagine di primo livello. ✓ Nella endometriosi profonda e dd con altre lesioni pelviche
utile completamento diagnostico con RM ✓ La RM costituisce metodica efficace nella diagnosi e nel
follow-up della malattia endometriosica; ✓ Presenta dei limiti nella identificazione di piccoli foci
peritoneali localizzati nel Douglas, nei legamenti larghi e utero-sacrali e nel riconoscimento delle localizzazioni parietali dei visceri cavi (colon e ileo) o lesioni aderenziali
✓ Permette di identificare localizzazioni ureterali causa di idronefrosi e costituisce pertanto metodica utile nel guidare la chirurgia laparoscopica
✓ La laparoscopia rimane il gold standard nella diagnosi e nello staging della malattia endometriosica
Grazie