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5-62

Resezione mucosa e dissezione sottomucosa

Federico Buffoli1, Massimo Conio2 con la collaborazione di Andrea Parodi2 e Teresa Staiano1

1Servizio Aziendale di Endoscopia Digestiva e Gastroenterologia, A.O. Istituti Ospitalieri di Cremona 2S.C. Gastroenterologia, Ospedale Civile di Sanremo (IM)

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cHi Pu eseGuiRe una Resezione endoscoPica (endoscoPic Resection/eR)Unadeguata preparazione scientifica (Figura 1) ed unespe-rienza tecnica sono requisiti necessari per eseguire una ER.

In particolare, per la dissezione endoscopica sottomuco-sa, oltre ad operare in un centro con un ampio volume di pazienti, fondamentale un programma di formazione che garantisca lo sviluppo di abilit ed esperienza tale da con-sentire un ottimo controllo dello strumento endoscopico e degli accessori. Per questo si ritengono necessarie:

analisi decisionale identificazione della lesioneIl detection rate un problema di fondamentale impor-tanza. Alcuni studi evidenziano come, a livello del colon, questo possa essere migliorato grazie allendoscopia ad alta risoluzione (HR) o ad alta definizione (HD) potenzia-ta con colorazioni con cromoendoscopia (CE) o filtri otti-ci Narrow Band Imaging (NBI) o elettronici (FICE, i-Scan).

stadiazione endoscopicaIl riscontro di una lesione, richiede un giudizio sul grado di infiltrazione parietale: se la morfologia depone per una lesione localmente avanzata, il trattamento endoscopico

non indicato ed il paziente dovr essere indirizzato verso un altro iter terapeutico. Se laspetto quello di una lesio-ne superficiale si dovr eseguire una valutazione di alcuni parametri per sottoporla alla tecnica di resezione endosco-pica pi indicata.

classificazione delle lesioni superficiali La classificazione delle lesioni neoplastiche superficiali del tratto GI prevede la valutazione di 3 parametri (Figura 1):

Linsieme di questi parametri in grado di fornire, con buona approssimazione, informazioni relative allo stadio della lesione, correlandosi con listologia cosi da fornire elementi utili che indirizzino verso la scelta terapeutica appropriata. Mentre riconosciuto che la presenza di depressione della superficie rappresenta un MP di maggior rischio di T1 in tutti i distretti (1), la valutazione del PP e del VP ha valore diverso nei vari distretti. Nel colon la valuta-zione dei MP e PP sufficiente per porre lindicazione alla ER, mentre nellesofago e nello stomaco, prima di procedere alla ER, consigliabile eseguire biopsie per la diagnosi istologica.Per la valutazione del MP sufficiente eseguire una CE con endoscopi standard; la Cromoendoscopia Virtuale Computerizzata (Computed Virtual Chromoendoscopy/CVC) grazie alle modifiche imaging real time (endoscopi HR o HD, con NBI, FICE o i-Scan), consente la corretta valutazione del PP e del VP.

scelta terapeuticaPer una ottimale valutazione anatomo patologica sa-rebbe auspicabile ottenere sempre una resezione en-bloc della lesione. In quelle superiore ai 20 - 30 mm ci richiede la resezione mediante ESD, tecnica diffici-le, costosa, che richiede lunghi tempi di esecuzione ed ha un rischio elevato di complicanze.In base a queste considerazioni possiamo dire che:

esperienza ed abilit tecnica nelleseguire proce-dure terapeutiche, quali la resezione di lesioni po-lipoidi e lEMRcapacit di gestire eventuali complicanze emorragiche e perforativeconoscenza degli accessori endoscopici e fa-miliarit con i generatori ad alta frequenza uti-lizzati per lESD training su simulatori biologicicoinvolgimento come secondo operatore/assi-stente in almeno 20 ESDesecuzione di ESD con la supervisione di un operatore esperto corretta indicazione e selezione dei casi su-scettibili di ESD mediante unaccurata valuta-zione pre operatoria della lesione (1).

pattern morfologico (MP) classificazione di Pari-gi 2005, aggiornata per il colon nella classifica-zione di Kyoto 2008 pattern ghiandolare (pit-pattern, PP). Le classificazioni comunemente utilizzate sono: sec. Endo per lesofago; sec. Dinis Ribeiro per lo stomaco; sec. Kudo per il colon pattern vascolare (VP) richiede endoscopi ma-gnificatori e enhance ottica con NBI.

ER: procedura che ha come intento la resezione ra-dicale delle lesioni neoplastiche superficiali, cio la-sportazione di lesioni G1 o G2 confinate alla mucosa (m) o allo strato pi superficiale della sottomucosa (sm), in assenza di invasione vascolare e/o linfatica. Per il corretto staging della profondit di infiltrazione della neoplasia (intraepiteliale, intramucosa o sotto-mucosa) e per stabilire il rischio di malattia residua (locale o metastatica), il pezzo resecato dovr inclu-dere margini laterali e verticali liberi da neoplasia (R0) e almeno il 1/3 superficiale della sottomucosa.Le ERT (Endoscopic Resection Techniques) utilizzate sono la Resezione Mucosa Endoscopica (EMR) e la Dissezione Endoscopica Sottomucosa (ESD).

La EMR, nelle sue diverse modalit di esecuzione, indicata in tutte le lesioni resecabili en-bloc, mentre la tecnica piecemeal (EPMR), deve essere eseguita nelle lesioni con ridotto rischio di invasivit.

La ESD deve essere impiegata nelle lesioni ad alto rischio di invasivit e che non sono reseca-bili en-bloc con lEMR. Lalternativa terapeutica allESD per queste lesioni la chirurgia.

La ESD inoltre indicata in tutti i casi nei quali si voglia eseguire una resezione che contenga i piani pi profondi o tutta la sottomucosa, indi-pendentemente dalle dimensioni della lesione.

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F. Buffo

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Le recidive su cicatrice rappresentano unaltra indicazione allESD: la fibrosi della sm pu essere trattata solo mediante dis-sezione.Nelle lesioni estese ad alto rischio, anche possibile eseguire una ESD parziale che consenta di concludere la resezione en-bloc con ansa (p-EMR: Resezione endo-scopica mucosa dopo pre cutting circum-ferenziale).

Valutazione di altre variabiliOltre alla stadiazione endoscopica, vanno prese in considerazione altre variabili prima di intraprendere una ER tra le quali:

tecnicHe aVanzate di Resezione endoscoPica nellesoFaGo Quali lesioni sottoporre a eR?La ER una possibile alternativa terapeutica allesofagectomia quando la lesione pu essere asportata in toto e quando il rischio di metasta-si linfonodali nullo o trascurabile. La mortalit specifica correlata al tumore sovrapponibile nei pazienti trattati con esofagectomia o con EMR, con minori complicanze per questultima procedura (Figura 2).

carcinoma squamocellulare dellesofago (ssc)Lo SSC superficiale pu essere stadiato in base alla profondit di invasione: m1 (li-mitato allepitelio), m2 (limitato alla lamina propria della mucosa), m3 (coinvolgimento della muscularis mucosae). Il rischio di ML nullo per le neoplasie m1 e m2, mentre aumenta sensibilmente per le neoplasie m3. Secondo la Japanese Society for Gastroen-terological Endoscopy le lesioni suscettibili di trattamento radicale con EMR devono presentare diametro inferiore o uguale a 2 cm, coinvolgimento della parete viscerale inferiore a 1/3 della circonferenza e devo-no essere limitate alla mucosa. Pertanto, gli SCC esofagei stadio m1 e m2 e di diametro 10 mm

CAT DIAGNOSI ISTOLOGICA

1 Negativo per neoplasia

2 Indefinito per neoplasia

3 Neoplasia mucosa basso grado: adenoma basso grado displasia basso grado

4 Neoplasia mucosa alto grado: adenoma/displasia alto grado carcinoma in situ sospetto carcinoma in situ carcinoma intramucoso

5 Infiltrazione neoplastica sottomucosa

Classificazione di Vienna rivisitata per le

neoplasie epiteliali del tratto gastrointestinale (2002)

Classificazione WHO per le neoplasie epiteliali

del tratto gastrointestinale (2010)

Negativo per neoplasia intraepiteliale

Indefinito per neoplasia intraepiteliale

Neoplasia intraepiteliale basso grado: adenoma basso grado displasia basso

Neoplasia intraepiteliale alto grado: adenoma alto grado displasia alto grado

Carcinoma intramucoso non invasivo

Carcinoma intramucoso invasivo

Neoplasia invasiva

0-II c + III

Resezione mucosa e dissezione sottomucosa

sede della lesione: eventuali compli-canze a livello esofageo, ad esempio, hanno una prognosi diversa rispetto alle complicanze nel colon

rapporto rischio/beneficio nel singolo paziente

fattibilit derivante da condizioni quali adeguata preparazione del viscere, ac-cessibilit da parte dello strumento e degli accessori alla lesione

disponibilit di tutti i supporti orga-nizzativi atti a garantire una corretta assistenza nelle eventuali sequele postprocedurali.

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Figura 2: resezione endoscopica ragionata nellesofago

Carcinoma Squamocellulare

TUMORI SUPERFICIALI DELLESOFAGO: RISCHIO DI METASTASI LINFONODALI

Adenocarcinoma

m1

m2

m3

sm1

sm2

sm3

0%

0-6%

4-18%

11-53%

22-54%

40-61%

0%

0%

0-12%

0-21%

26-36%

36-54%

EMR Chirurgia Considerare chirurgia

INDICAZIONI EMR per ADK esofagei Diametro 2cm Lesione inferiore a 1/3 della circonferenza

del viscere Lesione limitata alla mucosa (m1,m2 e m3)

INDICAZIONI EMR per SSC esofagei Diametro 2cm Lesione inferiore a 1/3 della

circonferenza del viscere Lesione limitata a m1 e m2

INDICAZIONI ESD per SSC esofagei Lesioni protrudenti di diametro >2cm

INDICAZIONI ESD per ADK esofagei Possibile ruolo per lesioni protrudenti di diametro