relazione infortunio.doc

Al DIRIGENTE SCOLASTICO

I.C. Garibaldi-Buccarelli

SEDE

RELAZIONE SU INFORTUNIO ALUNNO

Con la presente si comunica che lalunno/a _______________________________ nato/a a ___________________________(____) il ______________ domiciliato a _________________

_____________ Via ________________________________________ tel. n _______________ frequentante la sez. / classe _____________ della Scuola dellInfanzia / Elementare

Secondaria ________________________________ alle ore _________ del giorno ______________ ha riportato il seguente infortunio (dichiarazione circostanziata):

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Allinfortunio ha assistito : linsegnante in servizio _______________________________________

Ed (eventualmente) altro testimone che potr confermare la dinamica dellincidente scolastico _____________________________________________________________________Si precisa anche che lalunno/a stato cos prontamente soccorso ____________________________________________________________________________E stato avvisato lIstituto Comprensivo nella persona del ___________________________.

La famiglia nella persona di _____________________________. Lalunno/a ha lasciato la Scuola alle ore _____________. Dopo i primi diretti interventi ha anche provveduto ad informare il genitore di rivolgersi successivamente in Segreteria per il perfezionamento della pratica di denuncia infortunio.

Vibo Valentia, ___________________

In fede il dichiarante

Visto ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

IL DIRIGENTE SCOLASTICO

Rosaria Galloro