Relazione Amiloidosi Finale in PDF 11.08.2013 - Copia - Copia

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AMILOIDOSI

AMILOIDOSI AL CATENE LEGGERE IMMUNOGLOBINE- AMILOIDOSI PRIMARIA

CARDIOMIOPATIE

22/07/2013

LAINI FLAVIA VITTORIA

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PROTOCOLLO AMILOIDOSI SISTEMICA

Eligibile per autotrapianto CELLULE STAMINALI

23/08/2013

Laini Flavia Vittoria http://www.amiloidosi.it/docs/Protocollo2002.pdf

PROTOCOLLO AMILOIDOSI SISTEMICA 2013

http://www.amiloidosi.it/docs/Protocollo2002.pdf



In un anno(DAL 16.04.2012 al 28 maggio 2013) questo parametro aumetato da 49 a 105!!!!! Se lasciamo passare ancora qualche mese, presumo che il parametro verr superato!!!!!

In un anno(DAL 16.04.2012 al 28 maggio 2013) questo parametro aumetato da 49 a 105!!!!! Se lasciamo passare ancora qualche mese, presumo che il parametro verr superato!!!!!( < 152) E QUINDI NON POTRO PIU ESSERE ELIGIBILE PER



AUTOTRAPIANTO DELLE CELLULE STAMINALI!... CHE FORSE E LUNICA MIA SALVEZZA!!!!! ALLEGATI: analisi del 28 Maggio 2013

CENTRO AMILOIDOSI DI PAVIA: Analisi ESINE del 08.08.2013



Figura 1 - INDISCUTIBILMENTE POSITIVO!!!!

userAllegato Fileprotocollo 2002 eligibile per autotrapianto cellule staminali.pdf

userCasella di testoallegato n.1 : protocollo 2002 eligibile per autotrapianto cellule staminali

userLinea

FONDAZIONE IRCCS POLICLINICO SAN MATTEO PaviaServizio Analisi Chimico - ClinicheDirettore : Prof. G. MerliniTelefono 0382.503760-762 FAX 503517

Codice fiscale :LNAFVV61C49A451K LAINI Flavia VittoriaNato/a :09/03/1961 F LLI KENNEDY 26Prelievo del :28/05/2013 16H07MStampa del :28/05/2013 19H51M N.Accettazione: 3056378376Reparto :803710 AREA BIOT.AMB.IMMUNOPATOLNote :

Esame Risultato Unita' di Misura Valori di Riferimento

BIOCHIMICA CLINICAP-AMILASI 79 mU/ml 25 125

P-FOSFATASI ALCALINA 64 mU/ml 40 150

P-BILIRUBINA TOTALE 0,67 mg/dl 0,20 1,10

P-BILIRUBINA DIRETTA 0,25 mg/dl 0,00 0,25

P-ALT (GPT) 16 mU/ml 11 34

P-GGT 24 mU/ml 11 53

P-CREATININA 0,74 mg/dl 0,55 1,02(Metodo Enzimatico)

eGFR (FILTRATO GLOMERULARE STIMATO) 93 mL/min/1,73m

La stima della eGFR (formula CKD-EPI, Ann Int Med 2009; 150:604-12) e' valida per soggetti di razza caucasicadi eta' compresa tra 18 e 75 anni; non e' raccomandata per donne in gravidanza, soggetti defedati,e/o affetti da patologie multiple.

DIURESI 1700 ml/24h

U-PROTEINE 9,8000 mg/dldU-PROTEINE * 0,1666 g/24h 0,0000 0,1500

S,P-TROPONINA I 0,000 ng/ml 0,000 0,040

NOTA BENE: La concentrazione di 0,040 ng/ml rappresenta il livello decisionale indicativo di lesione miocardica minima.

IMMUNOCHIMICA

P-BNP (B-TYPE NATRIURETIC PEPTIDE) 31 pg/ml 0 50

Pag. 001

user

Nota

SI POTREBBE PENSARE QUINDI ALLA VALUTAZIONE DEL MIDOLLO!

user

Nota

MGUS = Monoclonal Gammopathy of Undetermined SignificanceGammapatia monoclonale di significato non determinato.Def: presenza di proteina monoclonale inpaziente altrimenti sanoDiagnosi Differenziale:1. Mieloma Multiplo2. Macroglobulinemia di Waldenstrm.3. Amiloidosi primaria.4. Linfoma a cellule B.5. Leucemia Linfocitica Cronica.I paz con MGUS hanno:1. una concentrazione sierica della proteinamonoclonale

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AMILOIDOSI

AMILOIDOSI AL CATENE LEGGERE IMMUNOGLOBINE- AMILOIDOSI PRIMARIA

CARDIOMIOPATIE

22/07/2013


2

RELAZIONE FINALE

In primis ripropongo le linee guida per la diagnosi di AMILOIDOSI SISTEMICA del

CENTRO AMILOIDOSI DI PAVIA

http://www.amiloidosi.it/docs/linee-guida-diagnosi-2011.pdf

n.b. per aprire tutti i doc drive che inserisco in questa relazione, bisogna avere un account google

e chiedermi lautorizzazione per la visione

I MEDICI HANNO GIA IL MIO CONSENSO

RELAZIONE PRECEDENTE CONSEGNATA A TUTTI I MEDICI CHE MI HANNO SEGUITA:

https://docs.google.com/file/d/1Ks-ffqxObFj6KdFeHL5nyahJEHoaEG7QtUV-

cbdwRLoVbMmrYYlyVPvAnXsq/edit?usp=sharing

Per tutti i lettori che non riuscissero ad aprire il link sopra citato, rivolgersi a

[email protected] oppure al numero di cell. 331 3589688

Per eventuali autorizzazioni alla visione

AMILOIDOSI AL CATENE LEGGERE IMMUNOGLOBINE

IL DOSAGGIO DELLE CATENE LIBERE NEL SIERO: aprire link sottostante

http://myeloma.org/pdfs/u-freelite_ital09_c5web.pdf

Le catene leggere libere sieriche (FLC o Free Light Chains) Metabolismo e loro uso nella pratica clinica

Nel midollo osseo e nei linfonodi vengono prodotte le catene leggere (L.C. o Light Chains) che in gran parte vengono montate per formare le immunoglobuline complete e in piccola parte vengono prodotte in eccesso, in forma libera, (Free Light Chains). Quando si chiede al laboratorio il dosaggio delle catene leggere solitamente ci viene dato il dosaggio delle catene leggere totali (somma delle LC che sono legate sulle Ig complete + le CL libere) La produzione giornaliera di FLC (free light chains), nel midollo osseo e linfonodi, di circa 500 mg/die

Le catene (cromosoma 2) sono monomeriche mentre le catene (cromosoma 22)

sono dimeriche.

3

VEDI TESTO INTEGRALE DAL DOCUMENTO DEL FATEBENEFRATELLI: http://www.fatebenefratelli-isolatiberina.it/fbfbo/Documents/138_201251415847.pdf

IMMUNOGLOBINE:

http://www.federica.unina.it/scienze-biotecnologiche/biochimica-clinica/proteine-siero/

Valori ematici normali

Proteine totali: 6 - 8 g / dl

Rapporto Albumine/Globuline: 1,2 - 1,7

Le proteine plasmatiche sono suddivise in cinque frazioni fondamentali separabili per

elettroforesi su acetato di cellulosa: albumina, alfa-1-globuline, alfa-2-globuline, beta-

globuline e gamma-globuline. Le proteine plasmatiche sono per la maggior parte

prodotte dal fegato (ad eccezione delle immunoglobuline, degli ormoni e di alcuni

enzimi)

Elettroforesi delle siero-proteine:

4

Quadro proteico normale

ALBUMINE

Di questa frazione l'albumina (3,5 - 5 g / dl) la proteina

pi abbondante ed importante. Essa, oltre a trasportare

alcune molecole, rappresenta il principale regolatore della

pressione oncotica, regolando gli scambi idrici a livello

capillare tra il plasma e i tessuti. Insieme alla prealbumina

(10 - 40 mg / dl) i suoi livelli ematici scendono in corso di

epatiti virali, sindromi nefrosiche, enteriti ed ustioni.

ALFA-1-GLOBULINE

L'intera frazione aumenta nei processi infiammatori acuti

in maniera opposta a quella albuminica. In questa frazione

sono presenti l'alfa1-antitripsina e la glicoproteina acida

(mucoproteine).

5

ALFA-2-GLOBULINE

Similmente alla frazione alfa-1 anche l'alfa-2 aumenta nei processi infiammatori. L'aptoglobina (50

- 300 mg / dl), la macroglobulina (200 - 350 mg / dl) e l'antitrombina III (22 - 40 mg /dl) sono i suoi

rappresentanti fondamentali.

BETA-GLOBULINE Appartengono a questa frazione il fibrinogeno (200 - 400 mg / dl) che possiede

un ruolo particolare nella coagulazione del sangue, la proteina C reattiva e la transferrina (200 -

320 mg / dl) che trasporta il ferro dall'intestino ai tessuti e da questi al midollo osseo

GAMMA-GLOBULINE

Le gamma-globuline o immunoglobuline (Ig) sono gli anticorpi.

A PROPOSITO DI ALFA.TRA LA MOLTEPLICITA DI MESSAGGI DA IGNOTI, IN DATA 12 MARZO 2009,

IL GIORNO SEGUENTE ALLAVVISO (SEMPRE DA IGNOTI, SEMPRE IN INGLESE) MI E ARRIVATO UN

ALTRO MESSAGGIO AL QUALE NON AVEVO DATO IMPORTANZA, MA FORSE INVECE, HA LA SUA

VALIDITA!!!!! ..Della stessa provenienza dellavviso di preparazione nitrato del giorno precedente

11.03.2009, SEMPRE UTILIZZANDO LA MIA IDENTITA

IL TESTO ORIGINALE E IL SEGUENTE:

IF YOU HAVE PROSTATE PROBLEMS OR HIGH BLOOD PRESSURE FOR WHICH YOU TAKE MEDICINES CALLED ALPHA BLOCKERS, YOUR DOCTR MAY START YOU ON A LOWER DOSE DID SOMEBODY FORWARD THIS MESSAGE TO YOU? THEN PARE CHE INDICHI GLI ALFA BLOCCANTI!!!????????...E PARLI DEL MIO MEDICO?????!!!!!!!.... E ALLA FINE DICE: Qualcuno ha inoltrato questo messaggio per te.

???????????????????

??

CHE COSA SONO GLI ALFA BLOCCANTI??????

http://www.treccani.it/enciclopedia/alfa-

bloccante_(Dizionario-di-Medicina)/

6

GIUSTO PER NON DIMENTICARE!

0GGI 11.08.2013 cinque anni dalla prima dose di IPOTETICA PROFILASSI ANTITETANICA!!!!! 11.08.2008 prima dose 15.09.2008 seconda dose .. 03. 2009- prevista terza dose 11.03.2009 messaggio da ignoti avviso che per me stato preparato nitrato 12.03.2009 messaggio da ignoti CHE FA RIFERIMENTO AGLI ALFA BLOCCANTI 08.02.2010 BIOPSIA GRASSO PERIOMBELICALE POSITIVO PER AMILOIDOSI SISTEMICA (riscontrate alcune zone con birifrangenza verde dopo colorazione con rosso congo) 2011 PRIMO INTERVENTO ALLA GOLA 2012 SECONDO INTERVENTO (UTEROINTESTINO???)

Elenco PRIMI

Referti

medici: (n.b. premetto che ho le analisi generali di pochi mesi prima della

vaccinazione e sono perfette.)

- GASTRITE CRONICA CON H.P.

POSITIVO GRADO INFIAMM. 2 (UNA DELLE CAUSE PRINCIPALI

DELLA GASTRITE CRONICA CON REFLUSSO GASTRO- ESOFAGEO E MALATTIA) LAMILOIDOSI LARINGEA) vedasi: http://gastrite

cronica.blogspot.com/ VEDASI ANCHE . patologie laringee associate

a reflusso gastro-esofageo

- ESOFAGO IDEM

- REFLUSSO GASTRO ESOFAGEO

- TIROIDE COMPLETAMENTE

SOSTITUITA DA NODULI

ISOECOGENE CON LACUNE

CONFLUENTI FRA

LOROLINFOADENOPATIA LATEROCERVICALE REATTIVA

BILATERALE

- un nodulo sospetto del quale

ESEGUITO ago aspirato per il

25.03.2010 per capirne la natura, con

gi lavviso di una probabile asportazione della Tiroide (PUR

FUNZIONANTE) CON PERDITA

DELLA VOCE E RIABILITAZIONE

POST/OPERATORIA.

- la ricerca di depositi di amiloide su

ago aspirato di grasso

periombelicale, dopo la

colorazione rosso congo, ad

osservazione a luce polarizzata

HA MOSTRATO ALCUNE

ZONE CON BIRIFRANGENZA

VERDE,.

AMILOIDOSI.

- ANA POSITIVO

- COLESTEROLO ALTO

(ultimo risultato 263 totale; 188

colesterolo cattivo)

- STANCHEZZA INFINITA

- ARTRITE REUMATOIDE

(SIMULATA DALLA

7

NON MI RISULTA ESISTA

LOBBLIGO DI PROFILASSI

ANTITETANICA NELLUFFICIO

DI COMMERCIALISTI!!!!

VEDI LEGGE.

8

http://www.diario-prevenzione.net/diarioprevenzione/html/modules.php?name=News&file=article&sid=120 NORME La Legge 5 marzo 1963, n. 292 sulla vaccinazione antitetanica obbligatoria (G.U. 27 marzo 1963, n. 83) all'art. 1 rende obbligatoria la vaccinazione antitetanica per le seguenti categorie di lavoratori dei due sessi pi esposti ai rischi dell'infezione tetanica: operai addetti alla manipolazione delle immondizie operai addetti alla fabbricazione della carta e dei cartoni lavoratori del legno metallurgici e metalmeccanici lavoratori agricoli pastori allevatori di bestiame stallieri fantini conciatori sorveglianti e addetti ai lavori di sistemazione e di preparazione delle piste negli ippodromi spazzini cantonieri stradini sterratori minatori fornaciai operai e manovali addetti all'edilizia operai e manovali delle ferrovie asfaltisti straccivendoli personale delle ferrovie elencato sotto la voce personale dell'esercizio (integrazione della legge sopra citata: D.M. 22 marzo 1975 - G.U. 29 marzo 1975, n. 85) marittimi e lavoratori portuali (integrazione della legge sopra citata: D.M. 16 settembre 1975 G.U. 22 ottobre 1975, n. 280). (7).

9

PRIMO INTERVENTO ALLA GOLA

FOTO DELLA MIA PANCIA PRIMA DELLINTERVENTO ALLUTERO Per meglio rendere lidea!!!!!!

LAMILOIDOSI GONFIA LE PARTI CHE COLPISCE

10

La FOTO SORA RAPPRESENTA LA MIA PANCIA PRIMA DELLINTERVENTO IN ANESTESIA TOTALE IN SALA LASER CO2 DELLA SECONDA GINECOLOGIA DEGLI SPEDALI CIVILI DI

BRESCIA

DA LEGGERE: ADDOME ASPETTI ECOGRAFICI DELLAMILOIDOSI AL

riviste.paviauniversitypress.it/

11

SONO PASSATI DIECI GIORNI!

LA MIA PANCIA DOPO DIECI GIORNI DALLINTERVENTO!

POSITIVITA INTENSA AL NICHEL

INTESTINO,

STOMACO,

DUODENO

12

POSITIVITA INTENSA AL NICHEL SOLFATO!!!!!

Coinvolgimento gastrointestinale IN AMILOIDOSI Sintomi gastroenterici sono di comune riscontro in tutte le forme sistemiche di amiloidosi; essi possono dipendere da un coinvolgimento diretto del tratto gastrointestinale oppure dallinfiltrazione del sistema nervoso autonomo da parte dellamiloide. I sintomi sono rappresentati da ostruzione, perforazione,ulcerazioni, emorragie, malassorbimento, perdite proteiche e diarrea. Linfiltrazione della lingua, tipica dellamiloidosi AL, pu in taluni casi condurre alla macroglossia

13

amiloidosi AL

http://padis.uniroma1.it/bitstream/10805/1822/3/Tesi%20dottorato%20word%20Moscetti%20def.pdf

RIPROPONGO IL TESTO DEL MESSAGGIO DEL 11.O3.2009 IN CUI QUALCUNO MI SCRIVE CHE PER ME E STATO PREPARATO NITRATO.. TUTTO QUESTO IN PROSSIMITA DELLA FAMOSA TERZA DOSE DI ANTITETANICA??????? IMPROVVISATA IN PIENO AGOSTO 2008 DAI MIEI EX DATORI DI LAVORO (COMMERCIALISTI) PARREBBE PROVENGA DAGLI STESSI AUTORI DEL MESSAGGIO PRECEDENTE!!!!!

ALLEGO LART. SULLA SIERO AMILOIDE, A PAGINA 57 CE SCRITTO COME PUO' ESSERE PROVOCATA TALE MALATTIA CON NITRATO: www.simel.it/it/riviste/articolopdf.php/631

LE ALLEGO UN ALTRO ARTICOLO: PATOLOGIA INTERNAZIONALE amiloidosi sperimentale con NITRATO DARGENTO

HTTP://TRANSLATE.GOOGLE.IT/TRANSLATE?HL=IT&LANGPAIR=EN%7CIT&U=HTTP://ONLINELIBRA

RY.WILEY.COM/DOI/10.1111/J.1440-1827.1973.TB01217.X/ABSTRACT

Amiloidosi stato indotto sperimentalmente in topi da iniezioni sottocutanee ripetute di soluzione di nitrato d'argento. Deposizione di

granuli di argento stata notata vicino alle fibrille amiloidi. La deposizione non era prominente nei noduli amiloidi recente formazione, ma abbondante nei vecchi noduli. Si pu presumere che la deposizione di granuli d'argento fra le fibrille amiloidi suggerisce la natura filtro-simile di fibrille amiloidi che prendono varie sostanze dal flusso sanguigno.

Dalla relazione di fibrille amiloidi e granuli d'argento, i fasci amiloidi sporgenti dalla cella Kupffer nello spazio di Disse stati prodotti dalle

cellule di Kupffer e non hanno indicato il fagocitosi di amiloide dalle cellule.

Il meccanismo di amiloidosi dopo iniezione di nitrato d'argento e il ruolo del lisosoma delle cellule reticoloendoteliali nella patogenesi di

amiloidosi sono stati discussi.

NON A CASO IL MESSAGGIO DA IGNOTI PERVENUTOMI IN DATA 11.MARZO 2009 (GIUSTO PRIMA

DELLA TERZA DOSE) SOTTOLINEAVA CHE PER ME ERA STATO PREPARATO NITRATO!

14

2.1. Fisiopatologia

LAmiloidosi a catene leggere delle immunoglobuline (AL) una patologia

caratterizzata da una popolazione clonale di plasmacellule del midollo osseo che

produce catene leggere monoclonali di tipo o , come molecole intere o come loro

frammenti. Le catene leggere dei pazienti con Amiloidosi AL presentano unanomala

sequenza aminoacidica e dunque unanomala struttura terziaria che favorisce la

conformazione caratteristica a -foglietti incrociati e la deposizione tissutale.1,3,11

Sostituzioni atipiche a livello di residui aminoacidici critici possono compromettere

la stabilit delle catene leggere le quali, piuttosto che assumere la normale

configurazione ad elica, vanno incontro ad un folding alterato.

15

Se il paziente ha una sindrome clinica compatibile con lamiloidosi e si riscontra la

presenza di una componente monoclonale sierica e/o urinaria allimmunofissazione

e/o un rapporto alterato alla determinazione delle catene leggere libere circolanti,

lesame bioptico comunque necessario per stabilire la diagnosi

Un rapporto / alterato (range normale 0.26-1.65) alla determinazione delle

catene leggere libere circolanti indica leccesso di una catena rispetto allaltra e

viene interpretato come un indice di espansione clonale in base a test eseguiti su

volontari sani, pazienti affetti da mieloma multiplo, LCDD ed amiloidosi.

(io lesame bioptico gi ce lho!!!!....ed positivo!

ha birifrangenza verde!!!!!)

DALLE MIE ULTIME ANALISI, 28.05.2013, il rapporto KAPPA/LAMBDA RISULTA ELEVATO E

ALTERATO : 1,88 PER QUESTO MOTIVO A PAVIA MI RIVEDONO IL 29.10.2013!!!!

16

http://www.shireitalia.it/images/conoscere-la-malattia-renale-per-curarsi-meglio.pdf

http://www.assoc-apai.org/attachments/094_05-ar-ed-amiloidosi-renale-caso-clinico-apai.pdf

Coinvolgimento renale

La sindrome nefrosica la manifestazione precoce pi importante. Negli stadi iniziali

pu essere rilevata soltanto una lieve proteinuria, ma con il tempo si sviluppa un

caratteristico complesso sintomatologico con stato anasarcatico, ipoprotidemia,

proteinuria massiva e ipotensione. In gran parte dei pazienti la proteinuria pari o

superiore a 150 mg nelle

24 ore. Di solito, il danno

renale non reversibile

ed evolve con

progressiva iperazotemia

fino allexitus. Il tempo

medio intercorrente tra

la diagnosi di sindrome

nefrosica e lindicazione

al trattamento dialitico

di 14 mesi; dallinizio

della dialisi la

sopravvivenza mediana

di 8 mesi. La morte

sopraggiunge,

generalmente, per

complicanze extrarenali,

quali lo scompenso

cardiaco e le aritmie,

spesso dovute ad un

successivo

interessamento cardiaco

da amiloidosi AL.3,4,11

AL = (amiloide a catena leggera) (da plasmacellule producenti catene leggere delle immunoglobuline). Catene Ig leggere o frammenti N-terminali o entrambi in genere ma a volte anche . Si associa a discrasie delle cellule B come il Patogenesi delle amiloidosi

IL RISULTATO DELLE MIE ANALISI DEL 28.05.2013 PROTEINURIA FUORI DAL RANGE DI 150 mg. INFATTI RISULTA 160 CON DIURESI 1700 - ECFR 93 MIO RISULTATO 0.1666 G/24 ORE = 160 mg/24 ore

???????????

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17

Tutti gli accumuli di amiloide derivano da precursori solubili del siero in alcuni casi del tutto normali in altri strutturalmente anormali per un difetto genetico (transtiretina). Alcuni fenomeni di processazione o degradazione proteolitica trasformano i precursori solubili in forme insolubili cio amiloide. Diversi fattori devono, quindi, agire di concerto per produrre amiloidosi. Tra questi includiamo alterazioni quantitative e qualitative dei precursori proteici, accoppiate a proteolisi difettosa o deficiente, come pure alcuni fattori ancora non definiti. Probabilmente sono implicati anche i macrofagi. RIPROPONGO IL MIO PRIMO AGO ASPIRATO AL NODULO SOSPETTO IN GOLA, EFFETTUATO nel 2010, un anno PRIMA DELLINTERVENTO:

SI RICONOSCONO NUMEROSI MACROFAGI SCHIUMOSI!

Il peptide

precursore subisce la processazione macrofagica (MACROFAGI)ed i frammenti amiloidogenici del peptide prodotto

vengono depositati nello spazio extracellulare come amiloide. Lenzima che catalizza la reazione una ELASTASI ed responsabile della parziale digestione delle proteine che d origine alle fibrille molto simili tra loro, che si

assemblano a formare la sostanza amiloide. Per essere amiloidogenic

Possibili meccanismi patogenetici : in caso di infiammazione cronica si ha agiscono sulle cellule epatiche. Queste sintetizzano l attivazione dei macrofagi, i quali rilasciano l interleuchina 1 e 6, che la

siero amiloide A , proteina sierica di fase acuta dalla quale derivano le fibri l le AA.

In caso di stimolo sconosciuto, probabilmente cancerogeno, si verifica la proliferazione di un clone di linfociti B, che si trasformano in

plasmacellule produttrici di immunoglobuline, dalle cui catene leggere derivano le fibrille AL.

18

NATURA CHIMICA DELL'AMILOIDE

per meglio avvalorare la tesi, uno dei primi sintomi una colesterolonemia. Ho sempre avuto analisi perfette, improvvisamente si

riscontra un eccessivo valore di COLESTEROLO

totale 236-HDL 76-LDL144

(vedi link cartella analisi)

COLESTEROLO ALTO (02.10.2009)

TESTO TRATTO DALLA LETTERATURA ITALIANA

COLESTEROLO/MACROFAGI/AMILOIDE

19

Lamiloidosi pu essere asintomatica o mortale. Riveste notevole importanza leventuale impegno renale con proteinuria, sindrome nefrosica ed ipoalbuminemia accompagnata dalla conseguente insufficienza renale. Altre volte si riscontrano insufficienza cardiaca congestizia ed aritmia, L'amiloidosi deve essere considerata nella diagnosi differenziale in cardiomiopatia restrittiva, malassorbimento e diarrea. Nel caso di sindrome nefrosica non diabetica, ipertrofia del ventricolo sinistro all'ecocardiografia, epatomegalia in assenza di alterazioni morfologich all'ecografia o alla TAC e polineuropatia. La diagnosi di amiloidosi richiede la dimostrazione istologica dei depositi di amiloide. La struttura altamente ordinata delle fibrille conferisce ai depositi colorati con rosso Congo una tipica birifrangenza verde in luce polarizzata, che patognomonica. L'aspirato con ago sottile di grasso periombelicale pu sostituire la biopsia degli organi coinvolti nella grande maggioranza dei pazienti con amiloidosi AL sistemica [64]. Un'alternativa alla biopsia d'organo pu anche essere la biopsiaeloma multiplo a catene leggere (proteina di Bence Jones). Amiloidosi sistemica (o localizzata) primitiva (forma AL).

QUINDI!!! LESITO E POSITIVO

E NESSUNO LO pu sconfessare!!!!! VEDI VIDEO http://youtu.be/gM7Z5PXcjug

20

N.B. VOGLIO SEMPLICEMENTE FAR NOTARE CHE IL PRECEDENTE ECOCARDIO NON MOSTRAVA

FIBROSI!....

ORA SI

21

la CARDIOMIOPATIA RESTRITTIVA E UNA PATOLOGIA MIOCARDICA CARATTERIZZATA DA UN DEFICITARIO

RILASCIAMENTO DIASTOLICO E IL RIEMPIMENTO DEL VSX(DEFICIT DIASTOLICO) A CAUSA DI UNA FIBROSI

INTERSTIZIALE CHE IMBRIGLIA LA CAMERA CARDIACA IMPEDENDO LA DILATAZIONE MENTRE E

CONSERVATA LA FUNZIONE CONTRATTILE-

IL MIO ULTIMO ECO CARDIO CON DIAGNOSI: FIBROSI VALVOLARE!!!!!!! Spessori rientrati?????...vedi ecocardio precedente

22

QUESTO E IL PRECEDENTE ECOCARIO DOVE SI EVIDENZIANO GLI SPESSORI AUMENTATI IL SETTO INTERVENTRICOLARE SINISTRO 11 mm. Al raggiungimento del 12 mm E significativo per porre diagnosi di AMILOIDOSI CARDIACA! cartella flavia 07.07.2013\ricerche 2013\amiloidosi cardiaca\AMILOIDOSI CARDIACA PDF.pdf http://riviste.paviauniversitypress.it/index.php/bsmc/article/view/1049(estratto dal documento di cui al link) Scopo del lavoro Dal momento che nellamiloidosi cardiaca il danno ai cardiomiociti e la fibrosi interstiziale sono associati a deposito di sostanza amiloide, scopo del presente studio da una parte analizzare la prevalenza di fQRS nei

pazienti con amiloidosi cardiaca, dallaltra scoprire se questo elemento abbia un valore prognostico. Infatti, alcuni studi hanno dimostrato come la presenza di fQRS correli con una maggiore incidenza di morte

cardiaca improvvisa nel contesto di una provata cardiopatia ischemica [13, 28]. verosimile che questo

avvenga anche nel caso di interessamento cardiaco da sostanza amiloide, considerato che la maggior parte

dei pazienti con amiloidosi cardiaca decede per eventi cardiaci maggiori, frequentemente rappresentati sia

da tachi- o bradiaritmie, sia da dissociazione elettromeccanica [7].

Materiali e metodi

Sono stati arruolati pazienti consecutivi mai trattati, la cui prima diagnosi stata fatta nel triennio

2008-2010, sottoposti a valutazione multidisciplinare presso il Centro per lo Studio e la Cura delle

Amiloidosi Sistemiche di Pavia. La diagnosi di amiloidosi stata formulata in accordo con i criteri

della International Society of Amyloidosis (ISA), cos come la valutazione del coinvolgimento

dorgano alla diagnosi [16]. La presenza del coinvolgimento cardiaco stata definita

ecocardiograficamente, considerando o uno spessore medio ventricolare sinistro >12 mm, o

laspetto a granular sparkling della trama cardiaca, in aggiunta a criteri clinici (insufficienza cardiaca), elettrocardiografici (bassi voltaggi o pseudonecrosi) o biochimici (livelli elevati di NT-proBNP). La

biopsia endomiocardica stata eseguita solo nei casi dubbi. Inoltre, tutti i pazienti sono stati sottoposti

a visita medica generale, ECG a 12 derivazioni standard, ecocardiogramma e prelievi

23

https://docs.google.com/file/d/0B-47tDwv_H3QQjlNZkJXNWNWYjA/edit?usp=sarin

24

E UNA PATOLOGIA MIOCARDICA CARATTERIZZATA DA UN DEFICITARIO RILASCIAMENTO DIASTOLICO E IL

RIEMPIMENTO DEL VSX(DEFICIT DIASTOLICO) A CAUSA DI UNA FIBROSI INTERSTIZIALE CHE IMBRIGLIA LA

CAMERA CARDIACA IMPEDENDO LA DILATAZIONE MENTRE E CONSERVATA LA FUNZIONE CONTRATTILE-

SISTOLE VSX

FORMA PRIMITIVA O IDIOPATICA AD EZIOLOGIA IGNOTA TALVOLTA SU BASE FAMIGLIARE (TRASMISSIONE AUTOSOMICA DOMINANTE) E ASS A MIOPATIE SCHELE -TRICHE DISTALI

FORMA SECONDARIA A FIBROSI ATTINICA,AMILOIDOSI,SARCOIDOSI,TUMORI METASTA TICI, ALTERAZIONI METABOLICHE

Nb.DAL PUNTO DI VISTA FUNZIONALE PUO ESSERE QDI CONFUSO CON UNA PERICARDITE

COSTRITTIVA O CON UNA CARDIOMIOPATIA IPERTROFICA

QUADRO ANATOMOPATOLOGICO 1)MACROSCOPICAMENTE

CAMERE VENTRICOLARI DI DIMENSIONI NORMALI O LEGGERMENTE PIU GRANDI MA NON DILATATE CON MIOCARDIO CHE PRESENTA UNA CONSISTENZA AUMENTATA

CAMERE ATRIALI FREQUENTEMENTE DILATATE

2)ISTOLOGICAMENTE

FIBROSI INTERSTIZIALE DI ENTITA VARIABILE E A DISTRIBUZIONE IRREGOLARE O DIFFUSA

ALTRI QUADRI CI CMPR

a)FIBROSI ENDOMIOCARDICA

COLPISCE BAMBINI E GIOVANI ADULTI GEN DELL AFRICA E DELLE ZONE TROPICALI

E CARATTERIZZATA DA FIBROSI DELLENDOCARDIO E DELLA REG SUBENDOCARDICA CHE SI ESTENDE DALLAPICE AL CONO DI DEFLUSOO DEL VDX E SX O ENTRAMBI E INTERESSA TALVOLTA ANCHE LA VALVOLA TRICUSPIDE E MIRALE

QUESTA FIBROSI DETERMINA UNA MARCATA DIMINUZIONE DI VOLUME E DELLA COMPLIACE DELLE CAMERE VENTRICOLARI COLPITE PROVOCANDO UN DISTURBO DI TIPO FUNZIONALE RESTRITTIVO

SI REPRTANO SPESSO TROMBI MURALI NEI VENTRICOLI

b)ENDOCARDITE DI LOEFFLER-ENDOCARDITE PARIETALE

FIBROBLASTICA

E CARATTERIZZATA DA MARCATA FIBROSI ENDOMIOCARDICA CON TROMBI MURALI (QTI TROMBI ENDOCARDICI SPESSO IMPEDISCONO LA DIASTOLE)

SI RITIENE CHE LA PATOLOGIA SIA LEGATA AD UNA LEUCOCITOSI EOSINOFILA O FRANCA LEUCEMIA EOSINOFILA (SPESSO FATALE PER INFILTRAZIONE DI ALTRI ORGANI)

25

IN QUESTI PAZIENTI GLI EOSINOFILI CIRCOLANTI HANNO ALTERAZIONI STRUTTURALI E FUNZIONALI BEN QUANTIFICABILI E MOLTI SONO DEGRANULATI=>LA DEGRANULAZIONE LIBERA LA PROTEINA BASICA CHE DA UN DANNO MIOCARDICO CON FOCI DI NECROSI ENDOCARDICA ASS A INFILTRATO EOSINOFILO E POI CICATRIZZAZIONE

COME INTERVENTO TERAPEUTICO SI RICORRE SPESSO AD ASPORTAZIONE CHIRURGICA DELLENDOMIOCARDIO

c)FIBROELASTOSI ENDOCARDICA

MALATTIA CARDIACA RARA AD EZIOLOGIA IGNOTA PIU FREQ NEI PRIMI 2 ANNI DI VITA E SPESSO ASS. MALFORMAZIONI CARDICHE CONGENITE (++LESIONI OSTRUTTIVE DELLA VALCOLA AORTICA)

CARATTERIZZATA DA UN ISPESSIMENTO FIBROELASTICO ,SIMIL-CARTILAGINEO ,FOCALE (NESSUNA ALTERAZIONE FUNZIONALE )O DIFFUSO (SCOMPENSO CARDIACO PROGRESSIVO E MORTE) DELL ENDOCARDIO PARIETALE DEL VSX

d)CMPR ASSOCIATA A

AMILOIDOSI

ESISTONO DI VARI TIPI DI AMILOIDOSI COME QUELLA DELLANZIANO(+COLPITI CUORE E VASI) O QUELLA CHE CONSEGUE AD INFEZIONI CRONICHE

E CARATTERIZZATA DA DEPOSITI DI FILAMENTI DI 7-70nm IN SEDE EXTRACELLULARE CHE DERIVANO

DALLE PROTEINE CIRCOLANTI SOLUBILI CHE SUBISCONO MODIFICAZIONI DIVENTANDO INSOLUBILI E CHE

SONO IDENTIFICATE GRAZIE ALLA LORO AFFINITA PER IL ROSSO CONGO E ALLA LUCE POLARIZZATA

PERCHE LAMILOIDE HA UNA STRUTTURA CRISTALLINA =BIFRANGENZA VERDE MELA (BIFRANGENZA DEL

COLLAGENE E BIANCA)

DIAGNOSI AMILOIDOSI IN BASE ALLA BIOPSIA CHE FA VEDERE L AMILOIDE DEPOSITATA A LIVELLO DEL

SUBENDOCARDIO (GOLD STANDARD BIOPSIA CUORE MA SICCOME E UNA PATOLOGIA SISTEMICA SI PUO

FARE ANCHE IN ALTRE SEDE COME RETTO,TEE ADIPOSO)

EFFETUARE 4 BIOPSIE= 3BIOPSIE X MICROSCOPIA OTTICA E 1BIOPSIA CONGELATA X MICROSCOPIA

ELETTRONICA

26

Vedi TUTTO IL TESTO DELLE CARDIOMIOPATIE CHE TROVI IN

QUESTA RELAZIONE ALLA PAGINA

CASO CLINICO DI AMILOIDOSI LINFONODALE

VEDI LINK:

http://riviste.paviauniversitypress.it/index.php/bsmc/article/viewA

rticle/667

Dal link trovate il DOCUMENTO ADOBE READER Due casi di amiloidosi linfonodale

Francesca Bellistri, Barbara Guglielmana, Federica Quaglia, Rosangela Invernizzi, Carlo

Luigi Balduini, Edoardo Ascari

Clinica Medica III, Universit degli Studi di Pavia, Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia, Italia SOTTOPONGO IL

Caso Clinico 2 (amiloidosi linfonodale)

Paziente di 68 anni, sesso maschile, in anamnesi pregressa diagnosi di artrite reumatoide, calcolosi della colecisti, ipertensione arteriosa. Nel novembre del 2000 viene ricoverato presso la Clinica Medi-ca del nostro Istituto per linfoadenomegalie superficiali diffuse delle dimensioni di 2-4 cm (in sede inguinale, ascellare e laterocervicale). Allelettroforesi delle sieroproteine viene riscontrata una banda monoclonale IgMK e la biopsia linfonodale mostra un tessuto pressoch

completamente sostituito da sostanza amiloide. Lagoaspirato del grasso periombelicale risulta positivo per la presenza di depositi di amiloide (rare zone con debole birifrangenza). Gli esami ematochimici e strumentali escludono linteressamento di altri organi (ecocardiogramma, ecografia addome ed

agoaspirato midollare). Per meglio definire il tipo di amiloide viene effettuato uno studio ultrastrutturale in microscopia elettroni-ca che documenta la presenza di depositi di fibrille di amiloide immunoreattive con anticorpi anti ca-tene leggere k. Viene quindi posta diagnosi di amiloidosi AL a prevalente coinvolgimento linfonodale, ma vistalassenza di coinvolgimento cardiaco, epatico o renale non viene intrapresa alcuna terapia. Tuttavia nel maggio del 2001 per laumento volumetrico dei linfonodi superficiali viene intrapresa una terapia chemioterapica con Melphalan e

27

Prednisone (fino a giugno 2002 per un totale di 9 cicli), otte-nendo una riduzione della componente monoclonale. Nel novembre del 2002, dopo cinque mesi di sospensione della terapia, si decide di proseguire con altri cicli chemioterapici fino a settembre 2003, secondo lo schema precedente, per il riscontro di un elevato valore di pro-BNP (1074 pg/ml) che viene interpretato come un segno di iniziale interessamento cardiaco, non ancora visibile allecocardiografia. Nel febbraio del 2005 il paziente viene sottoposto ad intervento di angioplastica percutanea coronarica per infarto miocardico acuto. Pochi mesi dopo viene ricoverato presso lOspedale Versilia per un qua-dro di pancitopenia dove viene posta diagnosi di anemia refrattaria con eccesso di blasti in trasforma-zione. In tale occasione viene eseguita un Tc total-body che mostra linfoadenomegalie diffuse in sede laterocervicale, sopraclaveare, ascellare, pettorale, mediastinica, retroperitoneale, inguinale e allilo splenico con componenti calcifiche. Nellagosto dello stesso anno il paziente presenta unimportante episodio di melena con grave anemizzazione. Lesame endoscopico documenta un corpo gastrico con mucosa particolarmente fragile, con aree puntiformi riferibili ad

ecchimosi sottomucose. Il paziente decede dopo breve tempo per un quadro di sepsi.

ULTIMA ECOGRAFIA COLLO

LINFONODI DI ASPETTO IMMUNO

REATTIVO!

ESTRATTO DAL DOCUMENTO

SOPRA PROPOSTO

Per meglio definire il tipo di

amiloide viene effettuato

uno studio ultrastrutturale

in microscopia elettroni-ca

che documenta la presenza

di depositi di fibrille di

amiloide immunoreattive

con anticorpi anti ca-tene

leggere k

Viene quindi posta diagnosi

di amiloidosi AL a

prevalente coinvolgimento

linfonodale, ma

vistalassenza di

coinvolgimento cardiaco,

epatico o renale non viene

intrapresa alcuna terapia.

VOGLIO INOLTRE

SOTTOLINEARE

IL RAPPORTO ELEVATO E

ALTERATO DELLE

CATENE LEGGERE

kappa/lambda RISULTATO DALLE

ULTIME ANALISI:

1,88

(range o26-1,65)

Con aumento di KAPPA

ediminuzione di LAMBDA

INOLTRE

DALLELETTROFORESI DEL

SIERO SU GEL DI

AGAROSIO, SEGNI DI

ATTIVITA FLOGISTICA!!!!

DEFINIZIONE DI PROCESSO

FLOGISTICO:http://it.wikip

edia.org/wiki/Infiammazi

one

28

AMILOIDOSI E RECIDIVA! ESAMI E REFERTI 2013\PAVIA 2013\analisi pavia 28.5.2013.pdf PROTEINE CATENE LEGGERE KAPPA LIBERE 13,30 mg/l 3,30 19,40 CATENE LEGGERE LAMBDA LIBERE 7,04 mg/l 5,71 26,30

RAPPORTO 1,88 RANGE 0.26-1,65

29

Che cosa aspettiamo?MORTE PER SEPSI! DEFINIZIONE DI SEPSI: http://www.my-personaltrainer.it/salute/sepsi.html EVIDENZIO A QUESTO PUNTO ANCHE LA VISITA CON LOTTORINO DALLA QUALE SI EVIDENZIA UN INIZIO DI MACROGLASSIA!!!!

http://www.amiloidosi.it/paz_amilo.htm;jsessionid=2B146FF091E9F241DCCC478EE6358917

IL PROBLEMA IN BOCCA E DAVVERO MOLTO FASTIDIOSO, HO LE GENGIVE IN FIAMME, PER QUESTO MOTIVO HO EFFETTUATO TRE SEDUTE DI PARODONTOLOGIA CON COURETTAGE GENGIVALE PRESSO DENTALCOOP BIESSE. UN POCHINO MI HANNO SOLLEVATA, MA IL PROBLEMA E QUOTIDIANO!

MACROGLASSIA!!!

(aumento dimensioni della lingua)

30

QUANDO SOSPETTARE LAMILOIDOSI.Vi sono tuttavia alcuni segni che si presentano pi raramente, ma sono caratteristici dell'amiloidosi e possono essere un utile elemento per sospettare la malattia, quali l'aumento di dimensioni della lingua, la comparsa di macchie di colore rosso porpora sulla pelle del volto - in particolare intorno agli occhi - e del collo

AMILOIDOSI PRIMARIA SISTEMICA http://www.medicinalive.com/malattia/amiloidosi-primaria/

Amiloidosi primaria

Lamiloidosi primaria un disturbo in cui le fibre proteiche si depositano nei tessuti e negli organi, nuocendogli.

CAUSE: La causa dellamiloidosi primaria sconosciuta, ma la condizione legata alla produzione abnorme di anticorpi da un tipo di cellule immunitarie chiamate cellule del plasma. I

sintomi dipendono dagli organi colpiti che possono essere lingua, intestini, muscoli scheletrici e

lisci, nervi, pelle, legamenti, cuore, fegato, milza e reni.

Lamiloidosi primaria pu dare luogo a condizioni che comprendono:

Sindrome del tunnel carpale; Reflusso gastrointestinale; Danno muscolare cardiaco (cardiomiopatia); Insufficienza renale; Malassorbimento.

I depositi si accumulano negli organi colpiti, inducendoli a rigidit che diminuisce la loro capacit

di funzionare. I fattori di rischio non sono stati identificati. Lamiloidosi primaria rara. E simile al mieloma multiplo, e viene curata allo stesso modo.

SINTOMI: I pi comuni sono:

Lingua gonfia; Fatica; Ritmo cardiaco irregolare; Intorpidimento delle mani e dei piedi; Mancanza di fiato; Modifiche alla pelle; Difficolt di deglutizione; Gonfiore alle braccia e alle gambe; Debole presa della mano; Perdita di peso.

31

http://it.wikipedia.org/wiki/Cuore

INTRODUZIONE

Allorigine di un numero via via crescente di patologie riconosciuta la mancata

acquisizione da parte di proteine di uno stato conformazionale funzionale.

Queste patologie sono generalmente chiamate patologie da protein misfolding

ed il gruppo pi ampio associato alla conversione di peptidi o proteine da uno

stato funzionale solubile ad aggregati fibrillari altamente organizzati con alla

base una struttura a foglietto beta-ripiegato chiamato amiloideIl processo che porta

alla formazione dellamiloide complesso e coinvolge

diversi fattori, molti dei quali ancora ignoti, altri recentemente identificati, che

saranno obiettivo di nuovi farmaci target atti ad inibire specifici passaggi della

cascata amiloidogenica [Merlini J Clin Oncol

Sebbene quasi ogni proteina amiloidogenica possa causare amiloidosi cardiaca,

32

generalmente nel contesto di una malattia sistemica, la predilezione per il cuore

varia molto a seconda dello specifico tipo. In particolare alcune lo coinvolgono

rarissimamente mentre altre quasi esclusivamente. Inoltre in alcune forme la

principale causa di morbilit e mortalit dei pazienti, in altre pu invece

rappresentare un reperto accidentale e privo di significato funzionale

Secondo le due principali classificazioni internazionali delle cardiomiopatie la

cardiomiopatia amiloidotica, stereotipo delle cardiomiopatie infiltrative, una

cardiomiopatia restrittiva associata ad incremento degli spessori parietali (figura

4) ed aumentata rigidit strutturale che causa rapido incremento delle pressioni

intraventricolari in associazione solo ad un lieve incremento dei volumi di

riempimento [Maron Circulation 2006; Elliot Eur Heart J 2008].

Allego la tesi da cui estromesso quanto sopra

http://amsdottorato.cib.unibo.it/4697/1/Gallelli_Ilaria_tesi.pdf

AMILOIDOSI AA

http://www.antologiamedica.it/?p=1019#more-1019

33

SONO DEFINITE COME MALATTIE DEL MUSCOLO CARDIACO CARATTERIZZATE DA:

1)EZIOLOGIA IGNOTA(SPESSO FATTORI AMBIENTALI E GENETICI NOTI-30% DI QTE PATOLOGIE HA UNA

BASE GENETICA E PUO VENIR ACCELERATA DA FATT AMBIENTALI)

2)COESISTENZA DI TRATTI MORFOLOGICI DISTINTTIVI E DI ASPETTI ASPECIFICI

3)SOVRAPPOSIZIONE TRA STORIA NATURALE E PATTERN FUNZIONALE

CARDIOMIOPATIA DILATATIVA CARDIOMIOPATIA IPERTROFICA CARDIOMIOPATIA RESTRITTIVA CARDIOMIOPATIA ARITMOGENA DEL VDX

E UNA PATOLOGIA MIOCARDICA CARATTERIZZATA DA UN DEFICITARIO RILASCIAMENTO DIASTOLICO E IL

RIEMPIMENTO DEL VSX(DEFICIT DIASTOLICO) A CAUSA DI UNA FIBROSI INTERSTIZIALE CHE IMBRIGLIA LA

CAMERA CARDIACA IMPEDENDO LA DILATAZIONE MENTRE E CONSERVATA LA FUNZIONE CONTRATTILE-

SISTOLE VSX

FORMA PRIMITIVA O IDIOPATICA AD EZIOLOGIA IGNOTA TALVOLTA SU BASE FAMIGLIARE (TRASMISSIONE AUTOSOMICA DOMINANTE) E ASS A MIOPATIE SCHELE -TRICHE DISTALI

FORMA SECONDARIA A FIBROSI ATTINICA,AMILOIDOSI,SARCOIDOSI,TUMORI METASTA TICI, ALTERAZIONI METABOLICHE

Nb.DAL PUNTO DI VISTA FUNZIONALE PUO ESSERE QDI CONFUSO CON UNA PERICARDITE

COSTRITTIVA O CON UNA CARDIOMIOPATIA IPERTROFICA

34

QUADRO ANATOMOPATOLOGICO

1)MACROSCOPICAMENTE

CAMERE VENTRICOLARI DI DIMENSIONI NORMALI O LEGGERMENTE PIU GRANDI MA NON DILATATE CON MIOCARDIO CHE PRESENTA UNA CONSISTENZA AUMENTATA

CAMERE ATRIALI FREQUENTEMENTE DILATATE

2)ISTOLOGICAMENTE

FIBROSI INTERSTIZIALE DI ENTITA VARIABILE E A DISTRIBUZIONE IRREGOLARE O DIFFUSA

ALTRI QUADRI CI CMPR

a)FIBROSI ENDOMIOCARDICA

COLPISCE BAMBINI E GIOVANI ADULTI GEN DELL AFRICA E DELLE ZONE TROPICALI

E CARATTERIZZATA DA FIBROSI DELLENDOCARDIO E DELLA REG SUBENDOCARDICA CHE SI ESTENDE DALLAPICE AL CONO DI DEFLUSOO DEL VDX E SX O ENTRAMBI E INTERESSA TALVOLTA ANCHE LA VALVOLA TRICUSPIDE E MIRALE

QUESTA FIBROSI DETERMINA UNA MARCATA DIMINUZIONE DI VOLUME E DELLA COMPLIACE DELLE CAMERE VENTRICOLARI COLPITE PROVOCANDO UN DISTURBO DI TIPO FUNZIONALE RESTRITTIVO

SI REPRTANO SPESSO TROMBI MURALI NEI VENTRICOLI

b)ENDOCARDITE DI LOEFFLER-ENDOCARDITE PARIETALE

FIBROBLASTICA

E CARATTERIZZATA DA MARCATA FIBROSI ENDOMIOCARDICA CON TROMBI MURALI (QTI TROMBI ENDOCARDICI SPESSO IMPEDISCONO LA DIASTOLE)

SI RITIENE CHE LA PATOLOGIA SIA LEGATA AD UNA LEUCOCITOSI EOSINOFILA O FRANCA LEUCEMIA EOSINOFILA (SPESSO FATALE PER INFILTRAZIONE DI ALTRI ORGANI)

IN QUESTI PAZIENTI GLI EOSINOFILI CIRCOLANTI HANNO ALTERAZIONI STRUTTURALI E FUNZIONALI BEN QUANTIFICABILI E MOLTI SONO DEGRANULATI=>LA DEGRANULAZIONE LIBERA LA PROTEINA BASICA CHE DA UN DANNO MIOCARDICO CON FOCI DI NECROSI ENDOCARDICA ASS A INFILTRATO EOSINOFILO E POI CICATRIZZAZIONE

COME INTERVENTO TERAPEUTICO SI RICORRE SPESSO AD ASPORTAZIONE CHIRURGICA DELLENDOMIOCARDIO

c)FIBROELASTOSI ENDOCARDICA

35

MALATTIA CARDIACA RARA AD EZIOLOGIA IGNOTA PIU FREQ NEI PRIMI 2 ANNI DI VITA E SPESSO ASS. MALFORMAZIONI CARDICHE CONGENITE (++LESIONI OSTRUTTIVE DELLA VALCOLA AORTICA)

CARATTERIZZATA DA UN ISPESSIMENTO FIBROELASTICO ,SIMIL-CARTILAGINEO ,FOCALE (NESSUNA ALTERAZIONE FUNZIONALE )O DIFFUSO (SCOMPENSO CARDIACO PROGRESSIVO E MORTE) DELL ENDOCARDIO PARIETALE DEL VSX

d)CMPR ASSOCIATA A

AMILOIDOSI

NE ESISTONO DI VARI TIPI DI AMILOIDOSI COME QUELLA DELLANZIANO(+COLPITI CUORE E VASI) O

QUELLA CHE CONSEGUE AD INFEZIONI CRONICHE

E CARATTERIZZATA DA DEPOSITI DI FILAMENTI DI 7-70nm IN SEDE EXTRACELLULARE CHE DERIVANO

DALLE PROTEINE CIRCOLANTI SOLUBILI CHE SUBISCONO MODIFICAZIONI DIVENTANDO INSOLUBILI E CHE

SONO IDENTIFICATE GRAZIE ALLA LORO AFFINITA PER IN ROSSO CONNGO E ALLA LUCE POLARIZZATA

PERCHE LAMILOIDE HA UNA STRUTTURA CRISTALLINA =BIFRANGENZA VERDE MELA (BIFRANGENZA DEL

COLLAGENE E BIANCA)

DIAGNOSI AMILOIDOSI IN BASE ALLA BIOPSIA CHE FA VEDERE L AMILOIDE DEPOSITATA A LIVELLO DEL

SUBENDOCARDIO (GOLD STANDARD BIOPSIA CUORE MA SICCOME E UNA PATOLOGIA SISTEMICA SI PUO

FARE ANCHE IN ALTRE SEDE COME RETTO,TEE ADIPOSO)

EFFETUARE 4 BIOPSIE= 3BIOPSIE X MICROSCOPIA OTTICA E 1BIOPSIA CONGELATA X MICROSCOPIA

ELETTRONICA

ASPETTO ANATOMO-PATOLOGICO

MACROSCOPICO =>PARETI CARDIACHE ISPESSITE ,COMPATTE,OMOGENEE ;CUORE ASSUME ASPETTO

VITREO PER LA PRESENZA DI DEPOSITI DI AMILOIDE

36

MICROSCOPICO=>CELLULE SOTTILI ,ATROFICHE TALORA CON NUCLEO IPERTROFICO, IMMERSE IN UN

MATERIALE AMORFO CHE RIDUCE GLI SCAMBI TRA CELLULE E SANGUE

NELLENDOCARDIO SI NOTANO DEI PUNTINI PALPABILI COME GRANULI DOVUTI A DEPOSITI DI

AMILOIDE;GLI STESSI DEPOSITI SI NOTANO ANCHE SULLE PARETI VASCOLARI

SARCOIDOSI FLOGOSI CARDIACA GRANULOMATOSA TRASMURALE CON TRALCI DI CONNETTIVO E COLLAGENE CHE

IMPEDISCE AL VENTRICOLO DI DILATARSI E CONTRARSI PERCHE SI FORMA UNA FITTA RETTE FIBROTICA

MALATTIA DI FABRY PATOLOGIA X-LINKED CARATT DA UN DEFICIT DI ALFA-GALATTOSIDASI CON ACCUMULO DI CERAMIDE

INTRACELLULARE (VACUOLI PAS + NEI MIOCITI)

EMACROMATOSI PATOLOGIA CARATT DA ACCUMULI DI FERRO A LIVELLO DEL FEGATO PANCREAS,CUORE CHE ASSUMONO

COLORITO MARRONE;IL CUORE APPARE DILATATO LE CAMERE HANNO LA TENDENZA DI

ATROFIZZARSI(DEPOSITI DI FE INTRACELLULARE SI COLORA CON BLU DI PRUSSIA)

MALATTIA DI GAUCHER CARATTERISTICO RISCONTRO ALLA LUCE POLARIZZATA CROCE DI MALTA

GLICOGENOSI CARATTERISTICHE SONO CELLULE CON DELLE CHIAZZE BIANCHE E LA PRESENZA DI UN MIOCARDIO CHE

SEMBRA BUCCHERELLATO PER LA PRESENZA DI DEPOSITI DI GLICOGENO CHE SONO STATI LAVATI;QTI

DEPOSITI IMPEDISCONO LA CORRETTA CONTRAZIONE

MIOCARDITI

PROCESSI INFIAMMATORI DEL MUSCOLO CARDIACO CHE DETERMINANO DANNO AI MIOCITI= NECROSI

NON ISCHEMICA O DEGENRAZIONE DEI MIOCITI

Nb.INFATTI PER LA DIAGNOSI NON E SUFFICIENTE IL REPERTO DI INFILTRATO INFIAM MATORIO MA DI DEVE RISCONTRARE ANCHE

IL DANNO AI MIOCITI;IL REPERTO DI SOLO CELLULE FLOGISTICHE SONO RISCONTRABILI ANCHEIN ALTRE PATO LOGIE COME CMPD

COSI COME IL REPERTO DI PICCOLI AGGREGATI DI MACROFAGI VICINO A SINGOLI MIOCITI NECRO TICI,SPESSO A BANDE DI

CONTRAZIONE E SPARSI NEUTROFILI SI POSSONO OSSERVARE IL PAZ TRATTATI CON ALTE DOSI DI FARMACI AZ AZIONE PRESSORIA-

DOPAMINA O CON ALTI LIVELLI DI CATECOLAMINE-FEOCROMOCITOMA

PUO ESSERE ASINTOMATICA O DARE INSUFFICIENZA CARDIACA CON FEBBRE, ANGINA,ARITMIE ,DISPNEA,AFFATICABILITA(O COMPARSA DI SEGNI ECG INDICATIVI DI SOFFERENZA MIOCARDICA DIFFUSA IN ASSENZA DI ALTRE CAUSE DEFINITE)

PUO EVOLVERE CON :GUARIGIONE,ARITMIE PERSISTENTI,CARDIOMIOPATIA DILATA TIVA, MORTE IMPROVVISA

37

CLASSIFICAZIONE DELLA MIOCARDITI SU BASE

EZIOLOGICA

MIOCARDITI PRIMITIVE O IDIOPATICHE

LINFOCITARIA(NECROSI +INFILTRATO LINFOCITI)

EOSINOFILA(NECROSI +INFILTRATO EOSINOFILI)

GIGANTO-CELLULARE(MIOCARDITE DI FIEDLER IN PASSATO)

NEUTROFILA(NECROSI +INFILTRATO NEUTROFILI) MIOCARDITI SECONDARIE

MIOCARDITI BATTERICHE(CORYNEBACTERIM DIPHTHERIAE, NEISSERIA, BORRELIA= MORBO DI LYME),VIRALI(COXAKIE A,B;ENTEROVIRUS,VIRUS DELLINFLUENZA ,CITOMEGALOVIRUS,VIRUS DELLA POLLIOMIELITE), FUNGINE(CANDIDA) PROTOZOI (TOXOPLASMOSI,TRIPANOSOMA=MALATTIA DI CHAGAS) ,ELEMITI (TRICHINOSI)

I VIRUS SONO RESPONSABILI DELLA MAGGIOR PARTE DELLA MIOCARDITI ACCERTATE CLINICAMENTE E SI

PRESENTANO CON FREQUENZA MAGGIORE IN BAMBINI,DONNE GRAVIDE ED IMMUNODEPRESSI E

GENERALMENTE LINTERESSAMENTO CARDIACO SI RENDE MANIFESTO DOPO GG O SETT DI UN

INFEZIONE VIRALE PRIMITIVA IN UNA SEDE DIVERSA (POLMONE, VIE AEREE,SISTEMA NEUROMUSCOLARE)

IL DANNO MIOCARDICO PUO ESSERE DIRETTO (AZIONE CITOTOSSICA DIRETTA DEL VIRUS SUI MIOCITI) E/O

MEDIATO DALLIMMUNITA UMORALE-CELLULO MEDIATA;IN PRATTICA LA MIOCARDITE VIRALE E UNA

MALATTIA BIFASICA CHE INIZIA CON UNA FLOGOSI MIOCARDICA MEDIATA DAI VIRUS CHE VIENE

SUPERATA PER LINTERVENTO DEI MONOCITI E I MECCANISMI DELLIMMUNITA UNORALE MENTRE IN UNA

SECONDA FASE INTERVIENE LIMMUNITA CELLULO-MEDIATA IN CUI LINFOCITI T REAGISCONO CON

ANTIGENI NEO-FORMATI IN CONSEGUENZA DELLINTERAZIONE VIRUS-MIOCITI MA ANCHE CON GLI

ANTIGENI COSTITUTIVI DEL MIOCARDIO CHE REAGISCONO IN MODO CROCIATO CON IL VIRUS O CON

TESSUTI EXTRACERDIACI ALTERATI DALLO STESSO.

LA DIAGNOSI DI MIOCARDITE VIRALE NON E FACILE ANCHE QUANDO SI HA A DISPOSIZIONE LA BIOPSIA

ENDOMIOCARDICA E GEN SI BASA SULLAUMENTO DEL TITOLO ANTICORPALE SIERICO O SU PCR CON

DIMOSTRAZIONE DI DNA VIRALE NEL MIOCARDIO.

MIOCARDITI TOSSICHE(ALCOOL,CATECOLAMINE,FARMACI,METALLI)

MIOCARDITI METABOLICHE(IPO/IPERTIROIDISMO,EMOCROMATOSI)

MIOCARDITI IMMUNOMEDIATE(POST VIRALI,POST STREPTOCOCCICHE-FEBBRE REUMATICA,LUPUS SISTEMICO,IPERSENSIBILITA A FARMACI,RIGETTO NEI TRAPIANTI)

MIOCARDITI DA ACCUMULO O ALTRI DEPOSITI(AMILOIDOSI,MALATTIA DI FABRY,MALATTIA DA ACCUMULO DI GLICOGENO)

QUADRO ANATOMO-PATOLOGICO

ASPETTO MACROSCOPICO

38

IL CUORE HA UN ASPETTO NORMALE O E AUMETATO DI VOLUME E DILATATO IN TOTO O SOLO A LIVELLO DELLE CAMERE VENTRICOLARI

SI REPERTANO LESIONI A DISTRIBUZIONE FOCALE O DIFFUSA

MIOCARDIO VENTRICOLARE HA UNA CONSISTENZA FLACCIDA E UN ASPETTO VARIEGATO PER LALTERNARSI DI AREE PALLIDE E DI PICCOLI FOCOLAI EMORRAGICI

LENDOCARDIO PARIETALE E VALVOLARE E GENERALMENTE INDENNE TRANNE CHE PER LA PRESENZA DI TROMBI MURALI A LIVELLO DELLE CAMERE CARDIACHE

ASPETTO ISTOLOGICO(DIVERSO A SEC DELLEZIOLOGIA)

INFILTRATO INFIAMMATORIO INTERSTIZIALE COST DA LINFOCITI E ASS A NECROSI NON ISCHEMICA A FOCOLAIO NEI MIOCITI ADIACENTI ALLE CELLULE INFIAMMATORIE

X LE FORME BATTERICHE E FUNGINE LE ALTERAZIONI MIOCARDICHE SONO SIMILI A QUELLE CHE LAGENTE EZIOLOGICO PROVOCA NEI FOCOLAI EXTRACARDIACI COMPRESE LE REAZIONI SUPPURATIVE A CARATTERE FOCALE ED IRREGOLARE E LA FORMAZIONE DI MICROASCESSI

X LE FORME DA PROTOZOI COME DA TRIPANOSOMA=MALATTIA DI CHAGAS E CARATTERISTICA

LA PRESENZA DEL PARASSITA ALLINTERNO DELLE MIOFIBRILLE CARDIACHE ASS A INFILTRATO FOGISTICO COST DA NEUTROFILI, LINFOCITI, MACRO FAGI ED OCCASIONALI EOSINOFILI

X LE FORME IMMUNOMEDIATE DA RC DI IPERSENSIBILITA E CARATTERISTICO LINFILTRATO INFIAMMATORIO INTERSTIZIALE IN SEDE PERIVASCOLARE COMPOSTA DA LINFOCITI,MACROFAGI E UNA GROSSA PERCENTUALE DI EOSINOFILI

X LA FORMA IDIOPATICA A CELLULE GIGANTI E CARATTERISTICA LA PRESENZA DI UN ESTESO

INFILTRATO INFIAMMATORIO COST DA CELLULE GIGANTI MULTINUCLEATE (DI ORIGINE MACROFAGICA MA ANCHE DAI MIOCITI )FRAMMISTE A LINFOCITI,EOSINOFILI,PLASMACELLULE,MACROFAGI ASS A NECROSI MIOCITARIE FOCALI O +FREQ ESTESE;SE PAZ SUPERA LA FASE ACUTA SI PUO AVERE GUARIGIONE SENZA ESITI O CON SOSTITUZIONE FIBROSA PROGRESSIVA

DIAGNOSI

VALUTARE ANAMNESI (INFEZIONI PREGRESSE,FARMACI)

BIOPSIA PRECOCE=4-5FRAMMENTI DI 2-3 MM CHE VENGONO TRATTATI CON FORMALINA 30 POI INCLUSI IN PARAFFINA E LE SEZIONI OTTENUTE COLORATE E-E

VALUTARE INFILTRATO E VALUTARE IL PEZZO BIOPTICO CON MICROSCOPIO OTTICO ED ELETTRONICO,IMMUNOISTOCHIMICA E BIOLOGIA MOLECOLARE

CRITERI DI DALLAS DA VALUTARE

1 BIOPSIA BIOPSIE SUCCESSIVE

MALATTIA ATTIVA=LINFOCITI,NECROSI +/-FIBROSI

MALATTIA SOSPETTA=INFILTRATO FLOGISTICO SENZA NECROSI

NON MIOCARDITE

MALATTIA PERSISTENTE=STESSO REPERTO DELLA 1 BIOPSIA

MALATTIA IN RISOLUZIONE=CON O SENZA FIBROSI

MALATTIA GUARITA=CON O SENZA FIBROSI

CONDIZIONI CHE POSSONO SIMULARE UNA MIOCARDITE

LEUCEMIA (GB INFILTRANO LE MIOCELLULE MA NON DANNO FRAME XCHE INATTIVI

INFARTO MIOCARDICO ACUTO (NECROSI COAGULATIVA+FLOGOSI)

39

Lsdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghj

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VALUTAZIONE AMILOIDOSI CARDIACA

22/07/2013


40

DOPO ATTENTO ESAME DI TUTTA LA MIA DOCUMENTAZIONE, LA PATOLOGIA

DELLAMILOIDOSI SISTEMICA E STATA RICONOSCIUTA DA UNA COMMISSIONE

MEDICA LEGALE (VEDI CERTIFICAZIONE) UNITAMENTE A IPOPARATIROIDISMO E

GASTRODUODENITE.

41

OLTRE AD UNINVALIDITA DEL 50%.

42

ANCORA NON HO UNESENZIONE SPECIFICA PER PATOLOGIA , DEVE ESSERE RILASCIATA DAGLI SPECIALISTI,

A tal proposito , Indipendentemente dagli esiti precedenti della Biopsia in COLONSCOPIA, e delle BIOPSIE

GASTRICHE/DUODENALI eseguite, ritengo di dover fare maggiori accertamenti a livello della mucosa

gastro/intestinale in quanto potrebbe esserne interessata, considerando anche i miei ultimi problemi:

- Macroglossia

- Mucose della bocca infiammate

- Gusto metallico

- Non metabolizzo quasi nulla

- Seguo una dieta vegetariana da ormai due anni

A tal proposito, sono in cura presso lODONTOSTOMATOLOGIA e sto tentando di seguire un PERCORSO

ALIMENTARE con LA DIETISTA del DIPARTIMENTO DI DIETETICA E NUTRIZIONE CLINICA, ma

difficile!...tanti alimenti, mi fanno male.

Allego una copia della dieta affinch possiate prenderne visione ed eventualmente darmi ulteriori consigli.

In realt incontro enormi difficolt nella digestione.

ALTRO DATO CHE COMUNQUE CONFERMA LAMILOIDOSI INDOTTA DA NITRATO DARGENTO COME DA ME

SEMPRE SOSTENUTO, E LA POSITIVITA INTENSA AL NICHEL come da allegato.

LE ALLEGO LART. SULLA SIERO AMILOIDE, A PAGINA 57 CE SCRITTO COME PUO' ESSERE PROVOCATA TALE MALATTIA.

www.simel.it/it/riviste/articolopdf.php/631

LE ALLEGO UN ALTRO ARTICOLO: PATOLOGIA INTERNAZIONALE amiloidosi sperimentale con NITRATO DARGENTO

http://translate.google.it/translate?hl=it&langpair=en|it&u=http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111

/j.1440-1827.1973.tb01217.x/abstract

43

LE MIE ULTIME ANALISI ESEGUITE IN DICEMBRE 2012 NON SON TANTO CONFORTANTI!

IL PTH INTEGRO E SCESO A 9 CON FOSFORO INORGANICO

LE CATENE LEGGERE KAPPA/LAMBDA SONO IN PROGRESSIVO AUMENTO CON RAPPORTO 1:35

IL COLESTEROLO E SEMPRE ALTO

ANA POSITIVO

allego copia analisi del 21.12.2012LE CATENE LEGGERE SONO IN PROGRESSIVO AUMENTO CON UN

RAPPORTO 1.35

http://amsdottorato.cib.unibo.it/2949/1/RIVA_LETIZIA_tesi.pdf.pdf

44

LE CATENE LEGGERE POTREBBERO DERIVARE DA IGG

CONSIDERANDO CHE TUTTI GLI ACCERTAMENTI PER IMMUNOGLOBINE E SEMPRE

STATO RILEVATO UN VALORE SUPERIORE ALLA NORMA!

45

Il peptide

precursore subisce la processazione macrofagica (MACROFAGI)ed i

frammenti amiloidogenici del peptide prodotto vengono depositati nello

spazio extracellulare come amiloide. Lenzima che catalizza la reazione

unaELASTASI ed responsabile della parziale digestione delle proteine che

d origine alle fibrille molto simili tra loro, che si assemblano a formare la

sostanza amiloide. Per essere amiloidogenic

Possibili meccanismi patogenetici : in caso di infiammazione cronica si ha

lattivazione dei macrofagi, i quali rilasciano linterleuchina 1 e 6, che

agiscono sulle cellule epatiche. Queste sintetizzano la siero amiloide A ,

proteina sierica di fase acuta dalla quale derivano le fibrille AA.

In caso di stimolo sconosciuto, probabilmente cancerogeno, si verifica

la proliferazione di un clone di linfociti B, che si trasformano in

plasmacellule produttrici di immunoglobuline, dalle cui

catene leggere derivano le fibrille AL.

46

A LIVELLO EPATICO: AI LIMITI SUPERIORI.

LE ANALISI PRESCRITTE LE DEVO ANCORA FARE, ATTENDO LESENZIONE.

VISITA EPATOLOGO.one

N.B A LIVELLO GINECOLOGICO, LO SPESSORE DELLENDOMETRIO E ANCORA IN PROGRESSIVO AUMENTO

IN UN MESE RADDOPPIATO (VEDERE ESAMI)

47

DICEMBRE 2012

SPESSORE 1,3

48

GENNAIO 2013

SPESSORE 3,1 (E PRATICAMENTE RADDOPPIATO MA

ANCORA NEI LIMITI DELLA NORMA)

50

IL PTH E SEMPRE BASSO (ULTIMI VALORI: 9 11)

IL TSH E AL DI SOTTO DELLA NORMA, QUESTO DATO INDICA UNIPERFUNZIONALITA TIROIDEA!!!! ho avuto

una TIROIDECTOMIA TOTALE?????

Ma in realt sembra che il mio problema sia pi da riferirsi alle PARATIROIDI;

DUE PARATIROIDI SONO STATE ASPORTATE. DAL PTH APPARE EVIDENTE CHE FORSE LE RESTANTI HANNO

QUALCHE PROBLEMINO!

NON SARA LAMILOIDOSI IN RECIDIVA????

Si, perche in gola cera deposito di amiloide!.

Sono davvero tanti i problemi che ho e sono tanti i Medici che mi hanno seguita e curata!

In sala operatoria, in entrambi gli interventi, cerano tanti Medici e Infermieri, tra i tanti, ho incontrato

anche gli onesti!!!

E mi hanno detto la verit.

ALLEGO DUE FOTOGRAFIE:

IL MIO SCOLLATO PRIMA DI ENTRARE IN SALA LASER

DELLA GINECOLOGIA INTERVENTO UTERO DEL

29.MARZO 2012

IL MIO SCOLLATO SUBITO DOPO

LINTERVENTO!!!!!QUELLA SALA LASER HA FATTO

MIRACOLI!!!! E MENOMALE ESISTONO ANCHE I

MIRACOLI!!!!!!

51

E NON SOLO!!!!

52

LE IMMAGINI PARLANO DA SOLE!

LA FOTO DELLO SCOLLATO PRIMA E DOPO LINTERVENTO ALLUTERO. QUELLA SALA LASER HA FATTO

MIRACOLI!!!!

(PER FORTUNA ESISTONO ANCHE I MIRACOLI!)

E TEMO CHE IL PROBLEMA NON SIA ANCORA RISOLTO.

NELLE URINE RISCONTATA PRESENZA DI LEUCOCITI E EMAZIE. (analisi del 07.05.2013).

ENDOMETRIO VEDERE SPESSORE IN AUMENTOPANCIA ANCORA GONFIA

MA SOPRATTUTTO ANCORA LINFONODI IN GOLA!

RAPPORTO CATENE LEGGERE KAPPA/LAMBDA 1,88 (RANGE 0,26-1,65)

INTESTINO FERMO

FEGATO NON METABOLIZZA

53

1. La bilirubina si forma per l'80% dalla distruzione di globuli rossi

senescenti nel sistema reticolo endoteliale e per il 20% dal HYPERLINK

"/wiki/Catabolismo"catabolismo di emoproteine sieriche (mioglobina,

citocromi, perossidasi, catalasi

Questa misteriosa sostanza presente nel nostro sangue, altro non che un prodotto di scarto

ricavato dalla degradazione dell'emoglobina (ovvero dei globuli rossi ormai invecchiati), un

pigmento di color giallo-arancio prodotto dalla milza, che si accumula nella bile e viene infine

metabolizzato nel fegato ed eliminato attraverso le urine. Questo processo naturale non va

sempre liscio, se ci sono dei problemi a livello epatico, o di colecisti, la bilirubina pu accumularsi e

creare dei disturbi, come ad esempio l'ittero, la

colorazione giallastra della pelle che spesso colpisce i

neonati. Quando la bilirubina si forma nella milza, la

definiamo indiretta (o non coniugata), perch non

idrosolubile, qualit che acquisisce solo a livello epatico,

e che le consente di diventare "diretta" (o coniugata) e

quindi di poter essere finalmente diluita nel sangue, filtrata dai reni con la bile ed eliminata.

Perch importante stabilire entrambi i valori della bilirubina, sia prima che subisca il "trattamento"

nel fegato, che dopo? Proprio perch in questo modo possiamo verificare quale sia la zona colpita

da disfunzione. Nello specifico, un'alta concentrazione di bilirubina totale, definita

iperbilirubinemia, associata ad ittero, si manifesta con sintomi precisi, legati al colore del

pigmento.

e considerando che non metabolizzo niente, si potrebbe pensare anche ad un

interessamento epatico!!!!! SE NON VADO ERRANDO, ANCHE LECO ADDOME COMPLETO MOSTRAVA VALORI AI LIMITI SUPERIORI!!!!!

IL MIO VALORE DI BILIRUBINA DIRETTA E AI LIMITI SUPERIORI!!!!!

54

ANALISI PAVIA DEL 27.05.2013

BILIRUBINA:Vedi

punto 1 foglio

precedente

EGFRhttp://www.analisigamma.co

m/index.php?option=com_content

&view=article&id=63:valutazione-

della-funzionalita-renale

PROTEINURIA

http://www.listaippocra

te.it/files/MGUS.pdf

il test della creatinina sierica generalmente considerato come un buon indice per il monitoraggio della funzionalit renale, ma ci vero solo per valori alti che sono sicuramente segno dinsufficienza renale, mentre valori nella norma non escludono una diminuzione della funzionalit renale.Considerato infatti che la riserva funzionale dei reni molto ampia, lavorando essi al 50% della loro potenzialit, occorre

che vi sia una perdita di nefroni pari allincirca a quella percentuale, prima che i valori della creatinina segnalino uninsufficienza renale o una perdita di capacit filtrante.influenzati, oltre che dalla massa muscolare e dalla dieta del soggetto,

anche da alcune terapie farmacologiche (cimetidina, spironolattoni,

55

ANALISI DEL 08.08.2013 EFFETTUATE A ESINE APRI LINKDOC DRIVE

Se il paziente ha una sindrome clinica compatibile con lamiloidosi e si

riscontra la presenza di una componente monoclonale sierica e/o

urinaria allimmunofissazione e/o un rapporto alterato alla

determinazione delle catene leggere libere circolanti, lesame bioptico

comunque necessario per stabilire la diagnosi

56

https://docs.google.com/file/d/1pvx5DrXb9M7553FeJLBAFkwcfU_QCOw8RD6rq75bNj1fqeP2sPop2rDxAcZl/edit?usp=sharing PRIMO FOGLIO

SECONDO FOGLIO

59

Gentilissimi Dottori,

Con la presente, pur mostrando tutta la mia riconoscenza per il lavoro da

Voi effettuato, so perfettamente che la Ricerca ha bisogno di risorse, e non

sempre si pu intervenire in pazienti ammalati se non raggiunti i

parametri come da Protocolli Nazionali e Internazionali; non per questo

bisogna sottovalutare la salute di una persona pienamente consapevole di

ci che l'aspetta, e quindi con delle certezze rispetto ad altri pazienti che

forse, veramente, ancor si pone il dubbio diagnostico per mancanza di

esami strumentali e clinici che possano confermare la patologia.

Vorrei inoltre sottolineare che LA VITA E' SOLO UNA, PER

TUTTI!...in questo caso si tratta della mia vita, e se permettete, credo

di avervi dato fiducia e tempo.

Vi ricordo il giuramento che avete fatto quando avete intrapreso questa

Vostra nobile e rispettabile Professione.

Per questo motivo, in tutta coscienza, qualora per variegati motivi (che

nemmeno voglio sapere) non potete procedere regolarmente a curarmi,Vi

prego di delegare altri Medici, altra Struttura, affinch io possa avere

tutte le cure che necessitano per tentare di fermare la malattia, e

garantirmi una miglior qualit e quantit di vita, oltre a poter avere

l'esenzione per patologia che mi spetta di diritto.

Se per l'ennesima volta, non verr presa in considerazione, avr poca vita!

e non potete permettere che questo avvenga.

Se mi aiutate, forse riesco ad uscirne! Siamo ai limiti superiori con

tutto, potete provare a recuperarmi! Se volete!

Vi ringrazio. Buona riflessione. Laini Flavia Vittoria

11 AGOSTO 2013

(esattamente cinque anni dal crimine commesso nei miei confronti)

60

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Allegato File

RELAZIONE AMILOIDOSI FINALE IN pdf 11.08.2013.pdf

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Font monospazio

siamo ai limiti superiori!!!!

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Evidenziato

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Nota

Circa un quarto dei pazienti con amiloidosi AL si presenta con coinvolgimento del fegato, che si manifesta con epatomegalia, anche marcata, ed elevati indici di colestasi. Inizialmente sono superiori al limite di riferimento la GT e la fosfatasi alcalina, quindi, nel progredire della malattia, pu aumentare la bilirubina e svilupparsi ittero. Le transaminasi sono per lo pi normali allesordio, ma possono aumentare nelle fasi avanzate della malattia, anche se, caratteristicamente, il loro incremento minore di quello degli indici di colestasi. Linsufficienza epatica rara anche in presenza di epatomegalia massiva. I tre quarti dei pazienti con amiloidosi epatica muoiono a causa dellinteressamento del cuore da parte della malattia, mentre solo l8% di questi pazienti giunge a morte per progressione del danno epatico.

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Casella di testo

MIA RELAZIONE FINALE - AMILOIDOSI

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Linea

1

ANNO 3, NUMERO 19, MARZO 2012

PERCORSO FORMATIVO NEFRO 14 2012

Newsletter per laggiornamento e la formazione professionale

continua in nefrologia

Corso accreditato presso

il Ministero della Salute

con il codice N. 5-27022

AMILOIDOSI CARDIACA E RENALE:

RECENTI ACQUISIZIONI PER UN VECCHIO

PROBLEMA

Dr. Pietro Mario Allaria

ANNO TERZO, NUMERO 19, MARZO 2012

Percorso Formativo nefro14

Responsabile Scientifico

2


Dr. Giovanni Palladini - Centro per lo Studio e la Cura delle Amiloidosi Sistemiche Fondazione Istituto di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico (IRCCS) Policlinico San Matteo e Dipartimento di Medicina Molecolare Universit di Pavia, Pavia, Italia

L e amiloidosi sono patologie in cui proteine autologhe diverse e tra loro non correlate vanno in contro ad alterazioni conformazionali che le portano ad aggregare e a depositarsi nei tessuti sotto forma di fibrille insolubili.1 Questo

processo, nelle forme sistemiche di amiloidosi, porta a un danno degli organi coinvolti, che, se non arrestato da una terapia efficace, ha esito fatale. Si conoscono circa trenta tipi diversi di amiloidosi, classificati sulla base della proteina che forma le fibrille.2 Le pi comuni forme di amiloidosi sistemica sono riportate nella Tabella 1. Le amiloidosi sistemiche sono malattie rare, con unincidenza stimata di circa 9 casi per milione di persone anno.3 Questo significa che i pazienti con amiloidosi si trovano ad affrontare i problemi comuni ai soggetti affetti da malattie rare: ritardi nella diagnosi, difficolt nellottenere informazioni adeguate, necessit di viaggiare fino a centri di riferimento per accedere a procedure

diagnostiche adeguate e a terapie efficaci. Infatti, soltanto presso centri di riferimento nazionali si possono raccogliere un numero sufficiente di casi per addestrare medici esperti, rendere economicamente giustificata la presenza delle costose e complesse tecnologie necessarie per la diagnosi e condurre la ricerca clinica sui nuovi farmaci. Il centro di riferimento di Pavia attivo dal 1986, i medici del centro si dedicano esclusivamente alla cura dei pazienti con amiloidosi e alla ricerca in questo campo (www. amiloidosi.it). Per venire incontro alle esigenze dei pazienti con amiloidosi, dal 1996 il centro di Pavia coordina una rete nazionale di istituzioni che forniscono cure facilmente accessibili ai pazienti affetti da amiloidosi sistemica. Un approccio di questo tipo, basato sullinterazione tra un centro di coordinamento clinico nazionale e istituzioni periferiche, pu migliorare la prognosi dei pazienti affetti da amiloidosi.4

Presentazione clinica I sintomi, segni clinici e i dati strumentali che dovrebbero indurre a sospettare il pi precocemente possibile una forma sistemica di amiloidosi sono poco specifici e richiedono un alto grado di attenzione da parte del clinico. Sono comunemente riferiti astenia, inappetenza, disgeusia e calo ponderale. Inoltre, pu fare parte della storia clinica, precedendo la diagnosi anche di mesi o anni, il riscontro di una sindrome del tunnel carpale, pi frequentemente

AMILOIDOSI CARDIACA E RENALE: RECENTI ACQUISIZIONI

PER UN VECCHIO PROBLEMA

Tabella 1 - Tipi pi comuni di amiloidosi sistemica

Da catene leggere immunoglobuliniche (AL)

Precursore (sede di sintesi)

Prevalenza relativa in

Italia

Interessamento dorgano

Cuore Rene Fegato SNP SNA TM

Da catene leggere immunoglobuliniche (AL)

midollo osseo 70% +++ +++ ++ ++ ++ ++

Ereditaria da transtiretina mutata (ATTR)

fegato 10% +++ - +++ ++

Ereditaria da apolipoprotei-na AI mutata (AapoAI)

fegato, intestino 10% +++ ++ +++ - -

Reattiva a flogosi cronica (AA)

fegato 7% + +++ + - + -

Senile da transtiretina wild type (SSA, ATTRwt) fegato 3% +++ - - - - -

Ereditaria da fibrinogeno (AFib)

fegato

3


bilaterale. Lamiloidosi deve sempre essere considerata nella diagnosi differenziale di una neuropatia periferica sensitivo-motoria, in particolare se associata a neuropatia autonomica in pazienti non diabetici, o in presenza di epatomegalia senza lesioni focali. Il riscontro di proteinuria glomerulare (>0.5 g/24 ore) in un paziente non diabetico, di una cardiomiopatia ipertrofica allesame ecocardiografico, di unelevata concentrazione di peptide natriuretico di tipo B (BNP) o della porzione N-terminale del suo propeptide (NT-proBNP) dovrebbero indurre prontamente il sospetto di amiloidosi. La prognosi di tutte le forme sistemiche di amiloidosi dipende in modo sostanziale dalla precocit della diagnosi e, pertanto, la presenza di uno o pi dei segni clinici menzionati sempre meritevole di un approfondimento diagnostico.

Amiloidosi AL: presentazione clinica e prognosi

Nellamiloidosi AL, la formazione dei depositi di amiloide pu interessare, se pure con diversa frequenza, praticamente tutti gli organi con leccezione del sistema nervoso centrale (Tabella 1). Per questo motivo, le manifestazioni della malattia sono eterogenee e si possono presentare in diverse combinazioni, rendendo in alcuni casi difficile formulare il sospetto diagnostico. Tuttavia, in circa il 15% dei pazienti, la deposizione di amiloide nei tessuti molli d luogo a segni che si possono considerare patognomonici di amiloidosi AL, come la macroglossia, con frequente coinvolgimento dei tessuti molli sottomandibolari, e la porpora periorbitale. Gli organi pi frequentemente coinvolti nellamiloidosi AL sono il cuore e il rene. Linteressamento renale si manifesta nel 93% dei casi con proteinuria. Pi della met dei pazienti con amiloidosi AL si presenta con sindrome nefrosica allesordio. Linsufficienza renale, al contrario, meno frequente al momento della diagnosi, anche se circa il 20% dei pazienti va incontro nel corso della malattia a insufficienza renale terminale. La progressione del danno renale dipende dalla funzione renale residua e dallentit della proteinuria, ma pu essere arrestata da una terapia efficace.5 Questo sottolinea limportanza della diagnosi precoce. La possibilit di sopperire con la dialisi alla perdita della funzione renale fa s che linteressamento del rene non condizioni la sopravvivenza. Infatti, la maggioranza dei pazienti con coinvolgimento renale muore per cause legate allinteressamento del cuore da parte della malattia. Linteressamento cardiaco si rende evidente allecocardiografia con ispessimento del setto e delle pareti ventricolari. I ventricoli non sono dilatati, anzi, le camere ventricolari possono essere di volume inferiore alla norma in un quadro di cardiomiopatia restrittiva. Linfiltrazione da parte dellamiloide conferisce al miocardio uniperecogenicit granulare a vetro smerigliato. Fino a stadi avanzati della malattia, la funzione sistolica globale, espressa dalla frazione deiezione, si mantiene normale. Allispessimento delle pareti ventricolari si accompagnano caratteristicamente bassi voltaggi elettrocardiografici nelle derivazioni periferiche. Questa discrepanza spesso aiuta a distinguere lamiloidosi dalle altre condizioni in cui si ha un ispessimento delle pareti ventricolari, ad esempio la cardiopatia ipertensiva. Il quadro clinico dinsufficienza cardiaca destra, evidente nel 40% dei pazienti alla diagnosi. Lamiloidosi cardiaca rappresenta la causa di morte pi comune nellamiloidosi AL: circa la met dei pazienti giunge a morte per scompenso cardiaco e in un quarto dei casi la morte avviene improvvisamente a causa di aritmie cardiache. Le aritmie ventricolari ripetitive (coppie di battiti ectopici ventricolari o episodi di tachicardia ventricolare non sostenuta) rilevate al monitoraggio elettrocardiografico delle 24 ore secondo Holter, si associano alla morte cardiaca improvvisa.6 La sopravvivenza mediana dei pazienti con amiloidosi AL in lento progressivo aumento grazie ai progressi nella terapia

e si avvicina ora ai quattro anni. Nellamiloidosi AL, la prognosi dipende dal coinvolgimento cardiaco. Lentit del danno cardiaco pu essere determinata misurando la concentrazione di marcatori biochimici di disfunzione cardiaca: lNT-proBNP e le troponine.7,8 Il NT-proBNP un marcatore molto sensibile di interessamento cardiaco e, nellamiloidosi AL, tutti i pazienti con coinvolgimento del cuore hanno unelevata concentrazione di NT-proBNP.7 Il NT-proBNP e le troponine cardiache sono i pi importanti indicatori prognostici. stato sviluppato un accurato sistema di stadiazione basato su questi due marcatori, che permette di dividere i soggetti con amiloidosi AL in tre gruppi con prognosi molto diversa.9 I pazienti che alla diagnosi si presentano con una concentrazione elevata sia di NT-proBNP sia di troponina hanno una sopravvivenza di pochi mesi soltanto. Pi recentemente, nostri studi hanno evidenziato che la troponina misurata con metodi ad alta sensibilit permette di identificare il danno miocardico molto precocemente, e la sua concentrazione un marcatore prognostico molto potente.10 La proadrenomedullina si recentemente dimostrata un nuovo marcatore di disfunzione cardiaca nellamiloidosi AL.11 Circa un quarto dei pazienti con amiloidosi AL si presenta con coinvolgimento del fegato, che si manifesta con epatomegalia, anche marcata, ed elevati indici di colestasi. Inizialmente sono superiori al limite di riferimento la GT e la fosfatasi alcalina, quindi, nel progredire della malattia, pu aumentare la bilirubina e svilupparsi ittero. Le transaminasi sono per lo pi normali allesordio, ma possono aumentare nelle fasi avanzate della malattia, anche se, caratteristicamente, il loro incremento minore di quello degli indici di colestasi. Linsufficienza epatica rara anche in presenza di epatomegalia massiva. I tre quarti dei pazienti con amiloidosi epatica muoiono a causa dellinteressamento del cuore da parte della malattia, mentre solo l8% di questi pazienti giunge a morte per progressione del danno epatico. Lamiloidosi AL interessa il sistema nervoso periferico in circa un quinto dei pazienti e d luogo a una neuropatia assonale, progressiva, inizialmente sensitiva, caratterizzata da parestesie e perdita della sensibilit superficiale. Lipoestesia tende a interessare in modo pi marcato la sensibilit termica e dolorifica, piuttosto che quella tattile. I sintomi compaiono prima agli arti inferiori e tendono a estendersi in senso prossimale. Le manifestazioni motorie insorgono pi tardi nel corso della malattia e cominciano distalmente a livello degli arti inferiori, spesso con piede cadente. La neuropatia periferica si accompagna in molti casi a disautonomia. Complessivamente, il 16% dei pazienti si presenta con interessamento del sistema nervoso autonomo, che pu manifestarsi con ipotensione ortostatica, disidrosi, incontinenza o ritenzione urinaria e impotenza. Vi possono essere inoltre manifestazioni gastrointestinali (diarrea, talora scatenata dal riflesso gastro-colico, stipsi, gastroparesi con precoce ripienezza post-prandiale), che possono essere in parte dovute al sovrapporsi del coinvolgimento del tratto gastroenterico, presente nell8% dei pazienti. Soltanto un terzo dei pazienti ha un solo organo o sistema coinvolto dalla malattia alla diagnosi ed il quadro clinico complessivo dato dalle varie combinazioni delle manifestazioni descritte. La presenza in associazione del danno di due o pi degli organi che possono essere interessati dallamiloidosi AL un indizio importante per formulare il sospetto diagnostico. Vi sono poi sintomi generali, che sono molto frequenti nei pazienti con amiloidosi AL e che non sono causati dallinteressamento di un organo in particolare. Il pi comune lastenia, che si presenta nei due terzi dei pazienti e che pu essere molto profonda. Altre importanti manifestazioni generali dellamiloidosi AL sono legate allalterazione dello stato nutrizionale.12,13 In pi della met dei pazienti si verifica una perdita di peso, che pu arrivare fino ad un

4


terzo del peso usuale prima dellesordio della malattia e che talora mascherata dalla ritenzione idrica.

Amiloidosi AA

Lamiloidosi AA (o reattiva) si sviluppa come complicanza di uno stato di flogosi cronica, caratterizzato dal persistente aumento della concentrazione plasmatica del precursore amiloidogenico siero amiloide A (SAA). La SAA, come la proteina C reattiva, una proteina di fase acuta secreta dal fegato. In presenza di uno stimolo infiammatorio, la SAA, in particolare la SAA1, pu aumentare fino a 100-1000 volte la propria concentrazione plasmatica, che normalmente pari a 4-6 mg/L. Il rischio che la proteina si depositi nei tessuti in forma di fibrille di amiloide dipende non solo dallentit dellincremento della concentrazione plasmatica ma anche, e soprattutto, dalla persistenza di questo incremento nel tempo. Di conseguenza, le patologie infiammatorie croniche in cui maggiore il rischio di insorgenza di amiloidosi AA sono le artriti infiammatorie croniche, le malattie infiammatorie intestinali, infezioni croniche severe come la tubercolosi o infezioni ricorrenti in corso di fibrosi cistica e bronchiectasie, alcune neoplasie e, sebbene molto pi rare, le sindromi autoinfiammatorie ereditarie. Il sospetto clinico deve essere posto in presenza di un danno renale glomerulare che si manifesta con proteinuria. Nei pazienti con malattie infiammatorie croniche indispensabile mantenere una particolare attenzione al rischio di insorgenza di amiloidosi AA quando il controllo dello stato di flogosi non completo nonostante la remissione dei sintomi. A questo scopo, raccomandato monitorare ogni 4-6 mesi la proteinuria delle 24 ore, che il primo segno della malattia in pi del 90% dei casi. Se non trattata adeguatamente, lamiloidosi AA progressiva, con deterioramento, talvolta anche repentino, della funzione renale fino allinevitabile evoluzione allinsufficienza renale terminale e alla dialisi. Spesso la progressione del quadro renale si associa ad epatomegalia con fosfatasi alcalina elevata, ad episodi di sanguinamento a livello della mucosa intestinale o delle vie urinarie e allinstaurarsi di unipotensione ortostatica talvolta invalidante.

Amiloidosi ereditarie

Le amiloidosi ereditarie sono malattie a trasmissione autosomica dominante e pertanto la storia familiare pu suggerire la diagnosi. Daltra parte, lesordio avviene sempre in et adulta, generalmente a partire dalla V-VI decade di vita o anche pi tardi, e lanamnesi familiare pu non essere informativa in quasi la met dei casi, mascherando lereditariet del quadro. Pertanto lassenza di una chiara familiarit non permette di escludere lipotesi di una forma ereditaria di amiloidosi. Accanto a quadri di rarissima osservazione nella nostra popolazione, come lamiloidosi da fibrinogeno, da lisozima e da gelsolina, vi sono due forme relativamente frequenti, che pongono seri problemi di diagnosi differenziale con lamiloidosi AL: lamiloidosi da transtiretina e lamiloidosi da apolipoproteina A-I. Lamiloidosi da transtiretina, nella maggior parte dei casi, esordisce con una neuropatia periferica sensitiva, caratterizzata da parestesie persistenti alle estremit degli arti, cui possono associarsi disestesie urenti. Levoluzione clinica si caratterizza per la progressiva compromissione della sensibilit termica, dolorifica e tattile, cui si associa nel tempo ipostenia ingravescente agli arti inferiori e ipotrofia muscolare. inoltre frequente linsorgenza di cardiomiopatia restrittiva, indistinguibile sul piano ecocardiografico dallamiloidosi AL, rispetto alla quale tuttavia appare meno aggressiva.14

Lamiloidosi da apolipoproteina A-I in Italia, e in particolare in Lombardia, ha una prevalenza significativamente elevata, in conseguenza della diffusione di una specifica mutazione, Leu75Pro, associata ad un fenotipo relativamente benigno della malattia, che ne ha favorito la trasmissione nelle generazioni. Si tratta di una forma di amiloidosi sistemica lentamente evolutiva, a prevalente coinvolgimento epatico, renale e testicolare che si esprime con una modesta colestasi, insufficienza renale cronica raramente evolutiva, e infertilit maschile che si sviluppa dopo i 30 anni.15

Amiloidosi senile sistemica

Nota anche come amiloidosi senile cardiaca per lesclusivo interessamento del cuore, una forma di amiloidosi che si riscontra prevalentemente oltre la VI decade di vita e interessa quasi unicamente, per ragioni ancora sconosciute, i maschi. Nellamiloidosi cardiaca senile i depositi di amiloide sono formati da transtiretina wild type e la malattia non quindi ereditaria. La transtiretina una proteina intrinsecamente amiloidogenica che, con linvecchiamento, forma minimi depositi di amiloide, clinicamente silenti, nel cuore e nei vasi della maggior parte delle persone. In alcuni individui, tuttavia, questi depositi sono cospicui e sono responsabili dellinsorgenza di cardiopatia restrittiva e scompenso cardiaco. a differenza delle altre forme di amiloidosi cardiaca, di solito lECG mostra voltaggi normali.

Diagnosi di amiloidosi La diagnosi di amiloidosi richiede la documentazione istologica dei depositi di amiloide nei tessuti.16,17 In circa l80% dei casi, depositi di amiloide si possono rilevare per mezzo di agoaspirato di grasso periombelicale (Figura 1), una procedura semplice e poco invasiva, che permette di risparmiare la biopsia dorgano, che nellamiloidosi gravata da complicanze emorragiche pi frequentemente che in altre malattie, alla maggior parte dei pazienti. La sensibilit dellagoaspirato di grasso periombelicale maggiore nellamiloidosi AL e nellamiloidosi AA e minore nelle altre forme. Se nel grasso periombelicale non

Figura 1 - Agoaspirato di grasso periombelicale in un paziente con amiloidosi AL (colorazione con rosso Congo, osservazione in luce polarizzata, 400x)

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sindividuano depositi di amiloide, ma il sospetto clinico persiste, si pu far ricorso alla biopsia delle ghiandole salivari minori labiali, che ha una sensibilit del 58% nei casi in cui il grasso periombelicale negativo.18 Se anche nelle ghiandole salivari minori labiali non si individuano depositi di amiloide, in presenza dun forte sospetto clinico, si pu ricorrere alla biopsia dellorgano interessato, con ogni precauzione per minimizzare il rischio emorragico. Lindividuazione dei depositi di amiloide soltanto il primo passo per la diagnosi. Per procedere alla terapia, assolutamente indispensabile caratterizzare in modo inequivocabile i depositi di amiloide, cio individuare la proteina che forma le fibrille. Una caratterizzazione sbagliata dei depositi di amiloide pu portare a errori terapeutici catastrofici, come trapiantare il midollo osseo invece del fegato.19-22 Lanalisi immunoistochimica in microscopia ottica utile,23 ma sufficientemente affidabile soltanto per riconoscere lamiloidosi AA, mentre pu indurre in errore nellamiloidosi AL (questo vero anche per limmunofluorescenza su biopsia renale).24,25 Lanalisi immunoistochimica in microscopia elettronica molto pi affidabile, perch permette di co-localizzare gli anticorpi diretti contro la proteina precursore e le fibrille; inoltre si pu eseguire su agoaspirato di grasso periombelicale (Figura 2).26 Recentemente, sono state messe a punto tecniche di proteomica basate sulla spettrometria di massa, che sono ora considerate il gold standard per la caratterizzazione delle amiloidosi.27-29 Lanalisi del DNA necessaria per individuare le mutazioni nei geni delle proteine amiloidogeniche nelle forme ereditarie. La necessit di tecniche cos costose e complesse per la diagnosi di amiloidosi, impone il ricorso a centri di riferimento nazionali, riferendo i pazienti direttamente o attraverso le reti. Nellamiloidosi AL, una volta che stato dimostrato che le fibrille di amiloide sono costituite da catene leggere immunoglobuliniche, necessario individuare il clone

plasmacellulare responsabile della loro produzione, per verificare la tipizzazione dellamiloidosi e, soprattutto, per avere i dati basali necessari a valutare in seguito la risposta alla terapia. Il clone plasmacellulare alla base dellamiloidosi AL generalmente di piccole dimensioni e pu essere difficile da individuare.30 Per ottenere la massima sensibilit, oltre al mieloaspirato e/o alla biopsia osteomidollare, necessaria la combinazione di elettroforesi con immunofissazione del siero e delle urine e la quantificazione nefelometrica delle catene leggere libere circolanti (FLC).31 La Tabella 2 indica gli esami necessari per la valutazione di un paziente con amiloidosi AL alla diagnosi.

Tabella 2 - Esami necessari per la valutazione dei pazienti con amiloidosi AL alla diagnosi

Obiettivo Esami

Caratterizzazione dei depositi dimostrazione che le fibrille di amiloide sono formate da catene leggere per mezzo di analisi proteomica o immunoistochimica in microscopia elettronica*

Clone amiloidogenico mieloaspirato e/o biopsia osteomidollare elettroforesi con immunofissazione di siero e urine quantificazione delle catene leggere libere circolanti

Interessamento cardiaco quantificazione di NT-proBNP (o BNP) quantificazione di cTnI, cTnT, o hs-cTnT ecocardiografia (risonanza magnetica nucleare cardiaca)

Interessamento renale proteinuria creatininemia e stima della velocit di filtrazione glomerulare

Interessamento epatico esami biochimici di funzione epatica misurazione delle dimensioni del fegato con tecniche di imaging riproducibili

Interessamento del sistema nervoso periferico

visita neurologica (elettromiografia)

Interessamento del sistema nervoso autonomo

visita neurologica con accurata anamnesi (test disautonomici)

*Richiesto da AIFA per la prescrizione dei nuovi farmaci. BNP, peptide natriuretico di tipo B; cTn, troponina cardiaca; hs, alta sensibilit; NT-proBNP, porzione N-terminale del pro-BNP.

Figura 2 - Agoaspirato di grasso periombelicale in un paziente con amiloidosi AL (anticorpi anti- , 22000x)

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Terapia Il principio generale alla base della terapia delle amiloidosi sistemiche la riduzione e, quando possibile, leliminazione della produzione del precursore amiloidogenico circolante. Questo si ottiene con la chemioterapia diretta contro il clone plasmacellulare amiloidogenico nellamiloidosi AL, con il controllo della malattia causa di flogosi nellamiloidosi AA, con il trapianto di fegato (che elimina la produzione della proteina mutata) nellamiloidosi ATTR. Nellamiloidosi AL, la riduzione della concentrazione delle catene leggere libere amiloidogeniche circolanti si associa a un miglioramento del danno ca

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