IPOTIROIDISMOProf ANTONIO A. SINISI

Cattedra di Endocrinologia Seconda Università di Napoli

3386836304antonio.sinisi@unina2.it

TIROIDE IPOTIROIDISMO

MANCATA PRODUZIONEORMONI TIROIDEI

MANCATA AZIONE ORMONI TIROIDEI

ALTERATOMETABOLISMO PERIFERICO

ORMONI TIROIDEI

ASSENZA GH TIROIDEABLOCCO FUNZIONALE

TRASPORTO AI TESSUTITRASFORMAZIONE

INGRESSO NELLA CELLULAALTERAZIONE RECETTORIORMONI TIROIDEI

Ioduro TSH

ORMONOSINTESI

T4/T3

TRASPORTO AI TESSUTI

TESSUTI TARGET

DISATTIVAZIONE/ELIMINAZIONE

NIS, TPO, DESIODASI

TBG, ALBUMINA

TRASPORTO INTRACELLULARERECETTORI

D1,D2,D3

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REGOLAZIONE DELLA FUNZIONE TIROIDEA

Iodine is a fundamental micronutrient for thyroid function

8,850 mgof iodine

8,000 mgof iodine

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Daily need of iodine

Adult 150 μg/day

Pregnancy

Lactation

220 μg/day

290 μg/day

Children

1-3 yrs 70 μg/day

4-6 yrs 90 μg/day

7-10 yrs 120 μg/day

Newborns 40 μg/day

INCREASE IN TSH ACTION IS INVOLVED IN THYROID NODULAR TRANSFORMATION

Normality Iodine deficiency and/or geneticdefects in hormone biosynthesis

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TRETRα

TRβ

Figure 2 Regulation of intracellular supplies of T3 to the nucleus of T3 target cells.

Williams G R , Bassett J H D J Endocrinol 2011;209:261-272

© 2011 Society for Endocrinology

Figure 1 Negative feedback regulation of the hypothalamic–pituitary–thyroid axis.

Williams G R , Bassett J H D J Endocrinol 2011;209:261-272

© 2011 Society for Endocrinology

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IPOTALAMO IPOFISARIO IPOTIROIDISMO SECONDARIO

TIROIDE IPOTIROIDISMO PRIMARIO

PERIFERIA IPOTIROIDISMO PRIMARIO

IPOTIROIDISMO

PRIMARIO• DEFICIT PRIMITIVO DELLA TIROIDE• DA RESISTENZA PERIFERICA AGLI

ORMONI TIROIDEISECONDARIO• DEFICIT DI TSH/DI TRH (terziario)

IPOFISI

TIROIDE

LIVELLI FT4 FT3BASSI

IPOTIROIDISMO PRIMITIVO

IPOFISI

TIROIDE

LIVELLI FT4 FT3BASSI

IPOTIROIDISMO SECONDARIO/TERZIARIO

TSH ALTO TSH BASSO

IPOTALAMO

•CONGENITO•ACQUISITO

MALATTIE IPOTALAMO-IPOFISARIE•CONGENITE •ACQUISITE

IPOTIROIDISMO PRIMARIOTIROIDITE AUTOIMMUNE

– CON GOZZO– ATROFIA– NEONATALE (Ab TSH-R)– M. INFILTRATIVE

CHIRURGIA/RADIOIODIOECCESSO DI IODIO (effetto Wolff-Ciaikoff)FARMACITIROIDITE SUBACUTABLOCCO FUNZIONALE

– DEFICIT IODIO– GOITROGENI– ERRORI CONGENITI SINTESI METABOLISMO/ AZIONE

ORMONI

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M.INFILTRATIVE

• TIROIDITE DI RIEDEL• CISTINOSI• EMOCROMATOSI• SCLERODERMIA• SARCOIDOSI• AMILOIDOSI• ISTIOCITOSI X

RESISTENZA PERIFERICA

ASPETTI CLINICI GRTH PRTH

FAMILIARITA’ + +GOZZO + +TACHICARDIA 75% 95%COMPORTAMENTO IPERATTIVO

68% 85%

ADHD ++ +DEFICIT APPRENDIMENTO

++ +

DISTURBI EMOTIVI

60 94

RITARDO CRESCITA

++ +

MUTAZIONE MCT8

SECONDARIO

• ADENOMA IPOFISARIO• CHIRURGIA IPOFISARIA• DISTRUZIONE IPOFISARIA

TERZIARIO• DEFICIT IPOTALAMICO

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PREVALENZA

IPOTIROIDISMO• CONGENITO 1:3000• 0.25-1% POPOL. GENERALE• 1-2% >60 ANNI• M/F 1:4IPOTIROIDISMO SUBCLINICO (TSH ELEVATO) 10% ANZIANI

TIROIDITE AUTOIMMUNE • 15% ETA’ SCOLARE• 69 CASI/100000 AB• ETA’ 30-60• M/F ¼

DIABETE 3-5% POPOL. GENERALEIPERCORTISOLISMO 1-2/100000 AB.

Metabolismo energetico: Aumento del metabolismo energetico (Basal M R) Aumento del consumo di ossigenoProduzione di caloreMetabolismo lipidico: mobilizzazione dei lipidiaumento degli acidi grassi circolantiaumento dell’ossidazione degli acidi grassiriduzione dei livelli di colesterolo circolante.Metabolismo glucidico: aumento dell’ingresso di glucosio nelle cellule

aumento della gluconeogenesi e della glicogenolisi (aumenta la disponibilità di glucosio).

GLI ORMONI TIROIDEI: EFFETTI BIOLOGICI

Crescita e sviluppo: normale crescita sia somatica che del SNC.

Sistema cardiovascolare:

CRONOTROPO POSITIVO

INOTROPO POSITIVO

Vasodilatazione

Aumentano la pressione arteriosa differenziale.

Sistema nervoso centrale:

SVILUPPO E DIFFERENZIAZIONE NEURONI E INTERCONNESSIONI NEURONALI

METABOLISMO SNC

Altri effetti: sistema riproduttivo, composizione delle fibre muscolari, etc

GLI ORMONI TIROIDEI: EFFETTI BIOLOGICI IPOTIROIDISMO CLINICASINDROME DA DEFICIENZA DEGLI ORMONI TIROIDEI

RALLENTAMENTO DEI PROCESSI METABOLICI

ETA INFANTILE ALTERAZIONE DELLA CRESCITA/SVILUPPORITARDO MENTALE

ETA’ ADULTA RALLENTAMENTO FUNZIONI, MIXEDEMA

CLINICAMENTESILENTE

TSH

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NEONATI (CRETINISMO)

• RITARDO MENTALE• BASSA STATURA• ASPETTO TIPICO (TOZZO)• MUTISMO/SORDITA’• ALTERAZIONI

NEUROLOGICHE• DIFFICOLTA’

RESPIRATORIE• CIANOSI• ITTERO PERSISTENTE• DIFFICOLTA’

ALLATTAMENTO• ERNIA OMBELICALE• RITARDO OSSEO

FT4< 6 ug/ dl , TSH >30 uU/ml

IPOTIROIDISMODIFETTI CONGENITI

•PRESENZA IN EPOCA NEONATALE/SVILUPPO IN ETA’PEDIATRICA

•APLASIA/EMIAGENESIA TIROIDE

•GOZZO (FORME DA ALTERATA SINTESI DEGLI ORMONI TIROIDEI)

•ASSOCIAZIONE CON ALTRE ANOMALIE (SORDITA’)

IPOTIROIDISMO CENTRALEMUT. PIT1TSH DEF. FAMILIARE

GH,PRL,TSH-TSHβ MUT

TSHR MUT.Inattivantiattivanti

ResistenzaIpertiroidismo costitutivo

DISGENESIA TIROIDEADEL. TTF1PAX8 MUT

ipotiroidismo, def. respiratorioectopia, emiagenesia

DIFETTI BIOS. ORMONI TIR.D. TRASPORTO DELLO IODURODIFETTI ORGANIFICAZIONES. PENDREDD. DEALOGENAZIONE MIT E DITANOMALIA SINTESI E SECREZ. Tg

D. NISD. TPOD. PENDRINAD. DEALOGENASID. Tg

ALTERATO TRASPORTO O AZIONED. TRASPORTORESISTENZA

D.TBG, TRANSTIREINA, ALB.MUTAZ. RECETTORI

DISO

RD

INI ER

EDITA

RI

IPO CENTRALE MUTAZIONI TSHR

DISGENESIATIROIDE

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DEFICIT I ESCREZIONE URINARIA I-

ug/LNO 100-200

BASSO 50-99

MODERATO 20-49

SEVERO <20

ETA’ INFANTILE

RAGAZZI / E PREAD.Deficit intellettivo

BASSA STATURA

PUBERTA’PRECOCE/RITARDATA

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CAPELLIPSICHE

COLLO

MUSCOLI

FACIES

A. CARDIOVASCOLARE

A. GASTROENTERICO

A. RIPRODUTTIVO

CUTE/SOTTOCUTE

MANI

VOCE

apatiaAstenia psicosi

Gonfia, Mixedematosarughe spianatePallido-cerea

bradicardiaToni ridotti Ipertensione (diastolica)

Fredde, palme giallastreTunnel carpale

radi e sottiliPerdita sopracciglia

Gozzo

Rallentamento movimentiDebolezzaRiflessi rallentati

Stipsi

Alterazioni ciclo, disfunzioni sessuali

Intolleranza al freddoAumento di peso/obesità

Edema sottocutaneoCute secca, fredda, giallastra desquamanteCaduta peli

SINTOMI GENERALI

rauca

GENERALI– INTOLLERANZA FREDDO– ASTENIA– AUMENTO PESO– VOCE ROCA– CUTE SECCA, RUGOSA– FACCIA ROTONDA– PERDITA DI CAPELLI, PELI

UNGHIE FRAGILISISTEMA NERVOSO

– LETARGIA– DIFFICOLTA‘MEMORIA– SCARSA ATTENZIONE– CAMB. PERSONALITA– ALTERAZIONE DEI RIFLESSI’E

SENSORIALI, ATASSIAMUSCOLO SCHELETRICI

– DEBOLEZZA– CRAMPI– DOLORI ARTICOLARI– S. TUNNEL CARPALE

GASTROINTESTINALI – NAUSEA– STIPSI

RIPRODUZIONE – LIBIDO, FERTILITA‘,

ALTERAZIONI MESTRUALI

PALLORE,CUTE GIALLASTRACAPELLI-PELI RADI

ASCITEBRADICARDIAVERSAMENTI PERICARDICO/PLEURICI

TIROIDITE DI HASHIMOTO

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Ab-TSH-R

BLOCCANTI STIMOLANTI

INATTIVANTI IL RECETTORE DEL TSH

IPOFUNZIONE TIROIDE

IPERFUNZIONE TIROIDE

STIMOLAZIONE PROLIFERAZIONE C.TIROIDE

ATROFIA GH. IPERTROFIAGH.

T.HASHIMOTOIPOTIROIDISMO

GOZZONEOPLASIA (?)

IPERTIROIDISMO

EFFETTI NONTIROIDEI

ESOFTALMODERMOPATIA

DIAGNOSI

• CLINICA• DOSAGGIO TSH FT4 FT3• ESAMI ROUTINARI

• DOSAGGIO ABTG ABTPO ABTSHR

• IODURIA

• ECOGRAFIA TIROIDEA

• SCINTIGRAFIA TIROIDEA

TSH FT4

Correlazione tra variazione dei livelli di FT4 e TSH

FT4 BASSOTSH ELEVATO

Ipotiroidismoprimario

FT4 BASSOTSH N/basso

Ipotiroidismosecondario

DISCORDANZA TSH FT4

• IPOTIROIDISMO SECONDARIO: TSH BASSO FT4 BASSO

• RESISTENZA ORMONI TIROIDEI: TSH ALTO FT4 ALTO

• IPOTIROIDISMO DA ALTERAZIONE DI MCT8: TSH ALTO, FT3 ALTA FT4 BASSA

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DOSAGGIO T3 (FT3)

• DIAGNOSTICA FUNZIONALE DELLE TIROIDITI DA DANNO PARENCHIMALE

• CONDIZIONI ASSOCIATE A MALATTIE CRITICHE SISTEMICHE

• CASI DI DISCORDANTE RELAZIONE TSH-FT4

IN QUESTE CONDIZIONITSH , TT4

ANTICORPI

• ABTPO: PRESENTI NELLA TH E NELLA MG

• ABTG: PRESENTI NELLA TH, MA ANCHE NELLA MG

• ABTSHR: PRESENTI NELLA MG

Prevalenza degli Ab anti- tiroide

Popolazione generale

M. GRAVES TIROIDITE CRONICA

AUTOIMMUNE

AbTG 3 12-30 35-60

AbTPO 10-15 45-80 80-99

AbTSHR 1-2 70-100 6-60

AbNIS 0 20 25

DIAGNOSI DI IPOTIROIDISMO NELL’INFANZIA

•RALLENTAMENTO DELLA CRESCITA•RITARDO INTELLETTIVO•RITARDO PUBERALE F/ANTCIPO M•FT4 BASSA, TSH ELEVATO

•PRESENZA DI AB ANTITIROIDE•ECOGRAFIA TIROIDEA•SCINTIGRAFIA I125

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DIAGNOSI NELL’ADULTO

• SOSPETTO CLINICO:ASTENIA, AUMENTO PONDERALE, SONNOLENZA, RALLENTAMENTO INTELLETTIVO, ANEMIA, IPERTENSIONE

• TSH AUMENTATO, FT4 BASSO

ANOMALIE EMATOCHIMICHE

• GLICEMIA, SODIEMIA RIDOTTE• ANEMIA MICRO/MACRO• COLESTEROLO ELEVATO• CPK, LDH, GOT, GPT ELEVATI• PRL AUMENTATA• OMOCISTEINA URINARIA AUMENTATA• PROTEINURIA

DIAGNOSI

• SEGNI/ SINTOMI• FT4, TSH

SOSPENDERE TERAPIA40 GG

FT4 NTSH N

EUTIROIDISMO

FT4 B TSH AIPOTIROIDISMO

PRIMARIO

A IPOTIROIDISMOPRIMARIO

N IPOTALAMICO B IPOFISARIO

TRH TEST

FT4 BTSH N/B

IPOTIROIDISMO SECONDARIO

FT4 TSH

TPOAb TGAbTSHRAb

RM,TC

IPOTIROIDISMO SUBCLINICO

• TSH >4.5-5 uU/mL• FT4 normale• Assenza di segni clinici• Terapia? TSH > 10

gravidanza• Anziani: follow-up stretto e terapia se

ipotiroidismo chiaro

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TERAPIA

L-TIROXINA1-2 ug/kg pc

MONITORAGGIO• RISPOSTA CLINICA• TSH• FT4

COMPLICANZECOMA MIXEDEMATOSO• IPOSSIA• IPERCAPNIA• ALTERAZIONI IDROELETTROLITICHE• IPOTERMIA• SIADHMALATTIA CARDIACAALTERAZIONI NEUROPSICHICHE• DEPRESSIONE• PARANOIA/MANIA

IPOTIROIDISMO TRANSITORIO

• TIROIDITE SUBACUTA• TIROIDITE SILENTE• TIROIDITE POSTPARTUM• IPOT DA FARMACI• TIROIDITE DA Ab BLOCCANTI IL tshr

INGESTIONE MATERNA DI FARMACIECCESSO DI I NELLA MADREAb ANTI tshrPREMATURITA’IPERTSH TRANSITORIO

NELL’ADULTO

NEL FETO

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