Regione Abruzzo Azienda Sanitaria Locale n. 2

Lanciano Vasto Chieti

RASSEGNA STAMPA Martedì 19 maggio 2015

VASTO Martedì, 19 maggio 2015

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ABRUZZO Martedì, 19 maggio 2015

TERAMO Martedì, 19 maggio 2015

SANT’OMERO Martedì, 19 maggio 2015

Lunedì, 18 maggio 2015

Lavoro e professione

Una riforma per ripartire dai diritti degli assistiti

di Ettore Jorio (Università della Calabria)

Che la sanità debba essere riformata strutturalmente non vi è dubbio alcuno. Che ciò debba essere fatto organicamente è un dovere ineludibile. Di conseguenza, ogni azione isolata, diretta a stravolgere gli attuali assetti, costituisce un elemento di pericolo per l'assistenza acquisita.

Vanno, pertanto, banditi gli interventi effettuati per segmenti, tutti protesi a fornire l'idea del rinnovamento teorico a prescindere dalla loro reale utilità pubblica. Fatti cosi valgono poco e mettono a rischio l'unitarietà e la globalità dell'intervento, che costituiscono il piatto forte di una organizzazione sistemica, nata nel 1978, che si difende ancora bene, fatta eccezione per le negatività assistenziali che penalizzano i cittadini del Mezzogiorno, esteso a Lazio e Abruzzo.

Dunque, il primo dovere del legislatore è quello di riformare strutturalmente il Ssn e, nelle more, di riordinare ciò che non va senza traumi, ma soprattutto senza violare i migliori principi fondanti dell'ordinamento salutare, ancorati al rapporto fiduciario che lega i cittadini con i “medici di famiglia”, ma anche con le farmacie.

A ben vedere, occorre intervenire con una riforma strutturale del sistema della Salute, funzionale a renderlo sostenibile alle attuali condizioni di godimento universale (magari con l'individuazione al ribasso dell'indigente, cui viene riconosciuto tutto gratuitamente, nel senso di erogare prestazione a pagamento per i più ricchi), minato esclusivamente dalle anomalie gestionali che affliggono il suo ordinario funzionamento e da qualche causa ostativa, ben individuabile, che deve essere prontamente rimossa legislativamente.

Un obiettivo non facile da conseguire, attese anche le diverse condizioni di “vivibilità” dei Lea che rendono inaccettabili le prestazioni rese dalla gran parte dei cittadini residenti nelle regioni meridionali, offesi da una gestione spesso vergognosa, fatta di soprusi alla meritocrazia, di una politica che l'ha sfruttata a fini esclusivamente elettoralistici, di una burocrazia connivente e, spesso, avvezza all'affarismo, di un uso del danaro pubblico che a definirlo distorto si è generosi nei confronti degli usuari istituzionali, di Lea che non sono tali e di una rete dei controlli esercitata frequentemente con i limiti tipici delle filiere sudamericane, ove quasi tutto si rende impunemente possibile.

A fronte di tutto questo vi è la necessità di salvaguardare i cardini dell'attuale assistenza di primo livello che, in assenza di una assistenza territoriale che meriti di essere definita tale, ha assicurato gli attuali standard, certamente da rivedere al rialzo solo che si voglia garantire un più apprezzato livello di tutela della salute in senso lato.

Al riguardo, il governo Renzi si sta comportando come i suoi predecessori, pur avendo i numeri e la capacità di volare molto più in alto. Agisce (meglio, tenta di farlo) per compartimenti stagni e, quindi, in modo disorganico e disordinato, rischiando di buttare via il bambino con l'acqua sporca. Il tutto per soddisfare, forse, gli interessi “corporativi” e categoriali di cui sono una diretta emanazione i ministri proponenti e chiaramente sostenitori dei provvedimenti “in circolazione”.

Vengono così fuori, nella trascuratezza dei diritti sociali:

- il Ddl concorrenza, finito all'esame del Parlamento come legge collegata al Def 2015, attraverso il quale si vuole, incidentalmente, liberalizzare la farmacia, disconoscendo le tutele insite nel vigente regime concessorio, e introdurre le società di capitali nella loro acquisizione illimitata. Ciò allo scopo, sempre meno recondito, di rendere libera - tra un sgambetto d'aula e un altro - la somministrazione dei farmaci di fascia C a tutto vantaggio delle multinazionali della produzione del farmaco e della sua distribuzione all'ingrosso e della Gdo, molto vicini ai promotori del provvedimento;

- il tentativo di mettere in discussione l'attuale rapporto convenzionale con i medici di medicina generale e i pediatri di libera scelta, con il rischio di violare l'ineludibile principio della libera scelta dei cittadini di individuare il prestatore professionale cui affidare la propria salute e quella dei propri figli. Supponendo con ciò, erroneamente, di sostituirlo con l'opzione obbligatoria di dovere rintracciare in una struttura fissa il “servizio” sostitutivo, e dunque spersonalizzato, ancorché di maggiore durata giornaliera.

Due iniziative che servono solo a danneggiare l'attuale assetto assistenziale di cui si fa garante il sistema delle farmacie negli oltre 8.000 comuni italiani, dei quali la maggior parte al di sotto dei 3 mila abitanti, e - per altri versi - a non risolvere i limiti assistenziali che l'attuale filiera dei “medici di famiglia” presenta.

Due sistemi da rivedere nel senso di (ri)attribuire loro ruoli rinnovati - soprattutto collaborativi - (magari) a saldo zero, strumentali a rendere più strette e produttive le maglie della rete assistenziale del territorio. Una materia da riscrivere senza tuttavia snaturare il rapporto fiduciario medico-assistito che ha rappresentato, sino ad oggi, l'elemento sostitutivo di un'assistenza territoriale organica che latita ovunque. Un rapporto che, così come (neo)individuato, si snaturerebbe a tal punto da divenire un'altra cosa, meglio la cattiva imitazione di ciò che era, dal momento che quel “contratto” - che legava l'assistito a quel professionista anche perché con lo studio sottocasa, ma certamente fondato sull'intuitu personae - avrà necessità di essere rivisto a causa della sensibile mutazione delle condizioni determinanti la originaria scelta.

Un caos indefinito per gli uni (assistiti) e gli altri (medici), questi ultimi alla “ricerca di un autore” più saggio e consapevole per l'individuare meglio il loro ruolo. Un ruolo certamente da rivedere, nel senso di farlo divenire strumento interdittivo all'eccessiva domanda di ricovero, sulla quale i medici di medicina generale e i pediatri di libera scelta dovranno recitare, comunque, un qualche mea culpa. Snaturarne il loro compito, attraverso la spersonalizzazione dell'offerta, renderebbe la situazione più perniciosa di quella che è oggi. Determinerebbe una pesante ricaduta sugli ignari cittadini - sulla cui pelle si decide soventemente con troppa faciloneria - derivante dallo smarrimento dell'utenza, abituata ad avere una entità professionale fissa: il medico fiduciario di famiglia, cui fare sempre e comunque riferimento, tanto da sopportarne, di tanto in tanto, qualche assenza o trascuratezza di troppo.

Lunedì, 18 maggio 2015

ANSA/ Epatite C, in Toscana 'superfarmaco' a tutti, Aifa frena Regione offre terapie a 30mila malati, per dg Pani cifre errate (ANSA) - ROMA, 18 MAG - E' una vera e propria 'fuga in avanti' quella della Toscana, che ha deciso di dare a tutti i pazienti i nuovi 'superfarmaci' in grado di sconfiggere l'epatite C. La decisione da Firenze arriva quando le altre Regioni fanno fatica a dare la terapia anche a coloro che ne avrebbero diritto, con le associazioni di consumatori sul piede di guerra dopo la notizia di pochi giorni fa di una inchiesta in corso a Torino. A gelare le speranze dei pazienti toscani è però l'Aifa, che contesta legittimità e cifre. Secondo la delibera approvata oggi in Toscana si stima che siano 26.224 (pari allo 0,7% della popolazione toscana) i pazienti con infezione da virus dell'epatite C che potrebbero essere curati con le nuove terapie, che in poche settimane eliminano il virus dall'organismo. Un ciclo di trattamenti, il cui prezzo è stato oggetto di una contrattazione estenuante da parte dell'Aifa, si aggira intorno ai 30.000 euro a paziente. Per la Regione la spesa è stata valutata in 60 milioni di euro nel triennio 2015-2017. "Si tratta - si legge in una nota della Regione Toscana - di una spesa notevole per le casse regionali. Va però considerato che bloccare la progressione del danno epatico in uno stadio precoce risolve definitivamente la malattia, riduce il rischio di diffusione ed evita tutte le spese derivanti dal trattamento della malattia". La decisione della giunta toscana non convince però il direttore generale dell'Aifa Luca Pani. "Personalmente ho delle grosse perplessità sulla legittimità di queste dichiarazioni - ha spiegato Pani, che riguardo alle cifre spiega: ''un costo medio di 30.000 per 26.000 pazienti assomma a 780 milioni di euro e non a 95 nel triennio 2015-2017 come sostenuto dalla Regione Toscana, alla quale consiglierei di controllare i moltiplicatori prima di illudere i malati". La decisione si inserisce in un quadro molto complesso. Dopo la trattativa sul farmaco l'Aifa ha individuato una serie di requisiti per la somministrazione, privilegiando prima i pazienti più gravi, per i quali il Governo ha stanziato un miliardo di euro in tre anni. A cinque mesi dalla decisione però ancora non si è a pieno regime neanche per questo ristretto numero di persone. "Per quanto riguarda la situazione nel resto d'Italia - spiega Ivan Gardini, presidente di Epa C onlus, la principale associazione di pazienti - sappiamo che i pazienti trattati sono circa 7mila, un numero molto basso rispetto ai 20-25mila che avrebbero diritto al trattamento e che rischiano di morire. Si sta andando troppo lentamente, e ancora manca il decreto del Governo che ripartisce il fondo straordinario tra le Regioni, che per ora anticipano i soldi di tasca propria''. Fra le situazioni più critiche registrate dall'associazione, che riceve segnalazioni da tutta Italia e le 'gira' poi ad Aifa, ministero della Salute e Nas, spicca quella del Piemonte, proprio la regione da cui è partita l'inchiesta coordinata dal pm torinese Raffaele Guariniello per omissione di cure e lesioni colpose. A chiedere di fare chiarezza oggi è stata anche Federconsumatori, secondo cui ''E' necessario richiamare le responsabilità, sia a livello europeo che a livello nazionale, delle autorità sanitarie che provvedono alla autorizzazione e al prezzo dei farmaci, che hanno il dovere di attuare e garantire sistemi equi ed efficaci della tutela sanitaria". (ANSA). Y91 18-MAG-15 20:06

0 Il Ca-SO

La scelta toscana:cura aliti epatite Cgratis per tuttidi Mario Pappagallo

I n Toscana il farmaco perl'epatite C verrà datogratuitamente a tutti i

pazienti che ne hannobisogno. Cioè 26.224, pariallo 0,7% della popolazione.Lo ha stabilito una deliberaapprovata ieri dalla giuntain netto contrasto con ilpiano nazionale targatoAgenzia del farmaco (Aifa)che prevede il rimborso deinuovi farmaci per l'epatite Csolo ai pazienti più gravi.Solo in Toscana, circa iI 7o-80-/. (quasi i8.ooo persone)dei malati resta fuori dallacura che eradica il virus. Edè scontro sui costi. Un ciclodi trattamenti si aggiraintorno ai 30.000 curo apaziente. La RegioneToscana ipotizza una spesadi 6o milioni nel triennio2015-2017: io milioni nel2015, 25 nel 2016, 25 nel2017. Luca Pani, direttoregenerale dell'Alfa, èpolemico: «Trenta milacuro per 26.000 pazientisignifica 780 milioni di curoe non 95, nel 2015-2017,come sostiene la Toscanache così rischia di illudere imalati». Enrico Rossi,presidente della Toscana,replica a Pani: «Nessunosbaglio e nessuna illusione.La nostra è una scelta diciviltà: curare tutti i malatidi epatite C, a partireproprio da coloro che sonofuori dalla possibilità diterapia del fondo nazionale.E la via della prevenzioneche garantisce, nel medioperiodo, netti risparmievitando che la malattia sitrasformi in cirrosi e poi indecessi».

0 RiPRODUZiONE RISERVATA

Lunedì, 18 maggio 2015

ANSA/ Sanità: revocato sciopero medici, domani studi aperti Firmato accordo, Lorenzin, pazienti prima di tutto di Manuela Correra (ANSA) - ROMA, 18 MAG - Dopo un lungo incontro al ministero della Salute, conclusosi nella tarda serata, è stato revocato lo sciopero nazionale proclamato per la giornata di domani dalla Federazione dei medici di medicina generale (Fimmg) e dai pediatri di libera scelta. Sindacati medici e rappresentanti del governo hanno infatti sottoscritto un accordo con impegni precisi a tutela della figura del medico di famiglia ed a garanzia del rinnovo della convenzione di categoria con il Servizio sanitario nazionale; proprio il mancato rinnovo della convenzione era la ragione alla base della proclamazione dello sciopero. Soddisfatto il ministro della Salute Beatrice Lorenzin che, annunciando in un tweet la revoca della protesta, ha scritto: "prendiamo impegni e li rispettiamo, grazie a tutti per il buon senso. I pazienti prima di tutto". Nel pomeriggio, prima dell'incontro al ministero, le sigle promotrici dello sciopero (Fimmg, Fimp e Cipe) - e che rappresentano oltre il 70% dei medici di base e pediatri di libera scelta - avevano avvertito che una revoca della protesta sarebbe stata possibile solo a fronte di misure concrete. L'accordo sottoscritto con i rappresentanti del governo ha dunque soddisfatto la richiesta dei medici, come sottolinea il segretario della Fimmg, Giacomo Milillo: "abbiamo apprezzato - ha affermato - l'attenzione del governo ai problemi che abbiamo posto, pur nei limiti degli spazi che leggi e Costituzione rimettono allo stesso governo. Nel merito - ha chiarito - ci sono state date assicurazioni sul rispetto dell'autonomia professionale del medico di famiglia e dei livelli retributivi. E soprattutto c'è l'impegno del governo a vigilare che vada avanti la trattativa per il rinnovo della convenzione". Importante, secondo Milillo, anche l'impegno a promuovere un tavolo di confronto "per ragionare su possibili miglioramenti". Domani, quindi, gli studi dei medici di famiglia e dei pediatri resteranno aperti, anche se potrebbero comunque verificarsi dei disagi localizzati: "gli studi saranno aperti - ha detto Milillo - compatibilmente però con la possibilità di riuscire ad informare tutti i medici sul territorio dell'avvenuta revoca dello sciopero". E' "fondamentale - ha concluso il leader sindacale - che dal governo sia venuto un impegno forte a difesa della professionalità e del ruolo dei medici di famiglia". (ANSA). CR/ML 18-MAG-15 23:28

Arriva a breve in ItaliaiI nuovo farmacoorale perii diabete ditipo 2 cheagisceaumentandol'eliminazione dizuccheri nelle urine,arrivando fino a 120grammi al giorno,l'equivalente di circa30 zol lette. I Icanaglifozin è dellanuova classe diinibitori SGLT-2.«L'escrezione dellozucchero attraversole urine determinatre fenomeni positivi:la riduzione dellaglicemia, quella dellecaloriee la perdita diliquidi che portanoaun ca lo d i peso epressione», spiegaStefano Genovese,IRCCS Multimedica diMilano e consigliereFondazioneAMD.

Lors Alzheimer, nel 1907, nondovette rendersi conto di quan-to fosse importante la sua sco-perta. Allora l'aspettativa di vi-va era inferiore a 50 anni, e i ca

si della malattia che porta il suo nome eranorarissimi. Oggi la durata di vita ha superato80 anni, e la malattia è un'emergenza sani-taria: in Italia se ne registrano un milione dicasi. E i casi continuano ad aumentare.

L'accumulo di beta-amiloide, la proteinakiller, inizia 30 anni prima che compaiano isintomi. Questa lunga fase preclinica con-sentirebbe un intervento sulla patologia an-cora senza sintomi. Ma servono due armi: lacapacità di individuare la patologia precoce-mente e terapie che interferiscono sul suomeccanismo, limitandone la progressione.

Oggi la terapia dell'Alzheimer è sintoma-tica. Può migliorare lo stato cognitivo, com-portamentale e motorio, ma non incide suldecorso. Gli strumenti per rilevare l'accumu-lo di beta-amiloide nel cervello in fase presin-tomatica sono già disponibili. La PET, asso-ciataatracciantiperl'amiloide,favederei de-positi cerebrali di amiloide 10-20 anni primadell'inizio clinico. Altrettanto precoce è la di-minuzione della beta-amiloide nel liquido ce-rebrospinale, dove invece è fisiologicamentepresente, rilevabile con il metodo ELISA.

Ci sono quindi i mezzi per una di agnosi pre-clinica, ma esiste una terapia? Ci sono stru-menti per eliminare la beta amiloide dal cer-vello? La terapia potenzialmente più efficaceè immunologica. La reazione immunitariacontro la beta amiloide attiva una popolazio-ne di cellule cerebrali che hanno funzione didifesa dai microorganismi, le cellule micro-gliali, le quali assumono attività macrofagica"digerendo" ed eliminando la beta amiloide.

Questa terapia, costituita da un vaccino chestimola la produzione di anticorpi anti-betaamiloide o da anticorpi monoclonali, funzio-na nel topo modificato geneticamente persviluppare l'Alzheimer. I topi "Alzheimer" inpochi mesi accumulano una grande quantitàdi beta amiloide nel cervello ed hanno altera-zioni cognitivo-comportamentali. La terapiaimmunologica riduce grandemente l'amiloi-de cerebrale e miglior a il comportamento deitopi.

Nell'uomo, però, i risultati non hanno avu-to conferma. Da alcuni anni sono partite spe-rimentazioni in pazienti con malattia inizia-

le. Dopo 1-2 annidi trattamento, nessuna te-rapia ha dimostrato un miglioramento (o

Si moltiplicano gli studi

per prevenire gli effetti della malattia. Molti i testspesso deludenti. Mal 3 ultimo è incoraggiante

meglio, un minore decadimento) cognitivorispetto ai pazienti trattati con placebo. Inol-tre, alcune sperimentazioni sono state so-spese per seri effetti collaterali: edema cere-brale e microemorragie intorno alle piccolearterie intracerebrali. La delusione degli stu-diosi è stata parzialmente compensata dal ri-sultato di una sperimentazione presentatapochi giorni fa al congresso AD/PD di Nizza.Dopo un annodi terapia, un anticorpo mono-clonale, adacanumab, ha determinato in pa-zienti con Alzheimer moderato un significa-tivo minor decadimento cognitivo rispetto alplacebo, a fronte di pochi effetti collaterali.

Indipendentemente da questo risultatoincoraggiante, gli esperti concordano nel ri-

tenere che le terapie anti-beta amiloide sa-rebbero efficaci se somministrate nel corsodel lungo periodo preclinico della malattia.Ma quando? Quando i marcatori preclinici(PET con traccianti e dosaggio della betaamiloidenelliquor) diventanopositiviinsog-getti che hanno una familiarità per la malat-tia e la variante epsilon 4 dell'ApoliproteinaE, l'unico forte fattore genetico di rischio del-lamalattiaadesordiotardivo (danonconfon-dere con le rare mutazioni genetiche che cau-sano forme presenili).

La conferma di questa ipotesi si avrà dalrisultato di due sperimentazioni iniziate ne-gli Stati Uniti su soggetti giovani, cogniti-vamente normali, che presentano la muta-zionediun gene,laPresenilina 1,chehacau-sato la malattia nelle loro precedenti gene-razioni con esordio intorno ai 50 anni. I sog-gettigiovani sanno che invariabilmente svi-lupperanno la malattia e hanno acconsenti-to a partecipare allo studio, che si basa sullaterapia immunologica, iniziata quando imarcatori sono diventati positivi.

Se la terapia immunologica sarà in gradodi rallentare la progressione del processo pa-tologico, ci sarà un ritardo dell'esordio clini-co. Si calcola che un posticipo di 5 anni di-mezzerebbe il numero dei pazienti.

* professore associato di NeurologiaUniversità di Genova

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Nuovi dati del CNR sulprogettoTrain theBraindimostrano cheil decadimentocerebrale neglianziani si puòprevenire senzafarmaci conmiglioramenti cheresistono nel tempo.Grazie al cinema, aigiochi di memoria,alle canzoniearegolari esercizi fisici(camminare, cyclette,ginnastica estretching) per faredelle gambe le solidestampelledellamemoria.

La FondazioneTogetherToGo Onl us(TOG) ha organizzato,nell'ambitodeglieventi di Expo 2015,un convegnoscientificocon professoriuniversitari, medici edesperti sul tema dellanutrizione deibambini con malattieneurologiche. Si terràil prossimo 25 maggioa Milano (a partiredalle 9) pressol'Auditorium Testori,Palazzo Lombardia,ed è rivolto aneuropsichiatriinfantili, educatoriprofessionali,logopedisti, terapistidella neuroe

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psicomotricità,famiglie. Ad aprire ilconvegno sarà lalectio magistralis deifilosofo SalvatoreNatoli (MilanoBicocca).La FondazioneTOG,nata alla finedel 2011,oggi cura gratis 106bambini.

Scoperto un nuovogene implicatonella rispostaal trattamentocon interferonedellasclerosi multiplaLa ricerca, su Annals ofNeurology, è de l l'I rccsospedale San Raffaelecon il BrighamandWomen's Hospital diBoston. E da l 23 al 31maggio settimanadella sclerosi multiplacon appuntamenti intutta Italia(www.aism.it) econgresso Fism aRoma i127. (al. mar.;

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Lunedì, 18 maggio 2015

ANSA/ Ebola: 19 in isolamento a Sassari, l'infermiere migliora Inchiesta Asl su gestione emergenza, domani primi risultati (di Gian Mario Sias) (ANSA) - SASSARI, 18 MAG - Mentre migliorano le condizioni dell'infermiere ricoverato da una settimana nel centro di riferimento nazionale dello Spallanzani di Roma per aver contratto l'Ebola, salgono a 19 le persone in isolamento precauzionale per essere entrate in qualche modo in contatto con il 37enne volontario sassarese di Emergency, ma residente nel cagliaritano, che ha contratto il virus in Sierra Leone, dove ha operato per tre mesi. Nelle ultime ore il cordone sanitario si è esteso ad altri due dipendenti del laboratorio di analisi dell'Asl: al momento, quindi, le persone in isolamento sono in tutto 19. Secondo il bollettino diffuso oggi dai sanitari, l'infermiere "ha avuto un modesto miglioramento delle condizioni cliniche generali, è vigile e autosufficiente". Non ha febbre e sono quasi scomparsi i sintomi gastrointestinali, mentre persistono "modesti sintomi respiratori". Dallo Spallanzani fanno sapere che prosegue il trattamento antivirale. Nonostante i miglioramenti e il cauto ottimismo la prognosi resta riservata. A Sassari, intanto, il livello di attenzione resta altissimo. Sei tra medici e tecnici del laboratorio di analisi dell'Asl si sono aggiunti alla lunga lista di persone in autoisolamento precauzionale per essere entrate in contatto in qualche modo con l'infermiere. L'azienda sanitaria sassarese ha immediatamente avviato un'inchiesta interna e già per domani sono attesi i primi risultati. "Stiamo raccogliendo tutti gli elementi necessari per valutare se tutto è filato liscio - spiega il commissario dell'Asl, Agostino Sussarellu - Una valutazione attenta e serena richiede più tempo ma intanto domani - annuncia - analizzeremo i dati raccolti in questi giorni e inizieremo a fare delle prime considerazioni". Al di là di ogni prudenza, Sussarellu è certo che "la sicurezza è stata garantita e i prelievi sono stati effettuati in maniera corretta. Dobbiamo valutare - sottolinea - se e in quale misura ci sono state situazioni diverse da quanto previsto". Ed è quello che si augurano anche gli operatori. "Bisogna chiarire subito se e cosa non ha funzionato nella gestione dell'emergenza", chiede il microbiologo Filippo Porcu, delegato sassarese del Sindacato dei medici italiani. I suoi colleghi e i tecnici del laboratorio di analisi dell'Asl, dove anche lui lavora, sono gli ultimi quattro aggregati alla lista di quelli in autoisolamento. "Guardiamo con grandissima attenzione all'inchiesta avviata dall'azienda - afferma Porcu - perché nell'interesse di tutti vogliamo sapere come sono andate le cose". (ANSA). Y1E-EI 18-MAG-15 21:18

nuova tecnologia

fa isce tutte le informazioni necessariecon meno radiazioni, tempo e costi

ER scoprire i pazienti chenon vanno sottoposti a co-ronarografia, per valuta-

re se è ristretta una coronaria e,soprattutto, se bisogna ap-profondire con altri test, bastapraticare una Cardio-Tc. È la me-todica diagnostica non invasivadi tipo anatomico, la più recenteinnovazione nel campo dell'ima-ging cardiaco e protagonista diuno sviluppo tecnologico in pro-gress continuo. La principale ca-ratteristica è data dalla capacitàdi "vedere" non soltanto il lumevascolare ma anche la parete in-terna della coronaria, quindi diidentificare le placche arterio-sclerotiche. In più, permette divalutare i rapporti tra le struttu-re cardiache, grazie alle ricostru-zioni tridimensionali.

La sua validità è stata confer-mat a da Promise, uno studio (i ri-

sultati sono stati presentati al-l'American College of Cardio-logy) chehamessoaconfrontoinoltre 10mila pazienti sintomati-ci la Tc con gli esami tradizionalicome scintigrafia cardiaca, eco-cardiografia da sforzo e risonan-za sotto stress. Praticamente lacardiotachaottenutoglistessiri-sultati diagnostici senza ulterio-ri costi e senza radiazioni ag-giuntive. «La Cardio-Tc a 64 stra-ti, in uso dal 2004», spiega Filip-po Cademartiri, presidente del-l'Italian college of Cardiac Radio-logy, professore all'Erasmusmedical centerUniversitydiRot-terdam, «è, oggi, la tecnologia dibase da cui partire per l'imagingcoronarico non invasivo. Ed èmolto precisa e indicata perla ri-velazione e per la esclusione del-le stenosi coronariche significa-tive (riduzione del lume del vaso

superiore o pari al50 per cento).Nella casistica americana, se-condo recenti ricerche, il 62,3%di p azienti sottoposti a coronaro-grafia è risultato privo di stenosisuperiori al 50%, mentre in Italiail fenomeno è meno pronunciatoma stimabile attorno al 50%».

Aggiunge Carlo Tedeschi, car-diologo e radiologo della Asl Na-poli 1, «Vuol dire che non vengo-no selezionati adeguatamente icandidati alla coronarografia,esame invasivo e costoso, che do-vrebbe avere una finalità tera-peutica. Altri due studi, Evinci eScot-Hearth avallano la maggio-re efficacia diagnostica e pro-gnosticadellaCardio-TC. Sono ri-sultati che potrebbero indurre lacomunità scientifica ad attribui-

re un ruolo determinante dellametodica nelle linee guida inter-nazionali per la diagnosi dellacardiopatia ischemica».

(g. d. b.)

:d RIPRDDUZJDNE RISERVATA

Prevenzione, ricerca, scoperte: tutte le novità al XIX congresso nazionale Sieog che si conclude domani all'Ergife di Roma

Ecco come cambia la diagnostica con l 'ecografia in 5 DTre corsi precongressuali, attenzione ai giovani,

sessioni plenarie e parallele, dibattito aperto sullelinee guida, ma soprattutto limitazione delle relazio-ni su invito e spazio alle migliori presentazioni sele-zionate sulla base degli abstract valutati in formaanonima dal Comitato scientifico.

Sono i punti cardinali delXlXcongresso naziona-le della Società Italiana di Ecografia Ostetrica e Gine-cologica (Sieog) in programma all'Hotel Ergife finoa domani.

«Negli ultimi due anni, grazie aunlavoro costante- sottolinea il presidente Giuseppe Rizzo - la Sieogha avuto un rilancio importante dell'immaginescientifica. L aumentato il numero degli associati(oltre 1000), sono stati istituiti nuovi comitati scien-tifici e sono stati rivitalizzati quelli esistenti, senza

dimenticare la pubblicazione di preziosi manualiecografici pratici molto apprezzati».

Ilprogramniascientifico del congresso affrontaleultime evidenze scientifiche nei campi di maggioreinteresse ecografico ostetrico e ginecologico. Le no-vità al centro dell'analisi e della riflessione vannodall'utilizzo delle tecniche più sofisticate (finoall'ecografia in 5 dimensioni) alla creazione di rap-porti sempre più stretti fra differenti modalità dia-gnostiche (in particolare fra ecografia e RisonanzaMagnetica Nucleare).

«Una attenzione particolareviene dedicataai gio-vani e alle loro ricerche - spiega il presidente onora-rio della Sieog Domenico Arduini - per le quali sonostati istituiti cinque premi. Voglio ricordare anche itre corsi precongressuali su temi di estrema impor-tanza pratica: la Classificazione Iotadelle masse an-nessigli, la gestione della gravidanza gemellare e lagestione della gravidanza iniziale. Per la prima voltain un congresso nazionale c'è anche un corso diecografia dedicato alle ostetriche in collaborazionecon la Federazione Nazionale dei Collegi delle Oste-triche che segnal'inizio di un confronto collaborati-vo indispensabile per la salute della mamma e delbambino».

La presentazione delle nuove Linee guida si svol-geràin una seduta plenaria per una discussione arti-colata che porterà alla approvazione e allapubblica-zione subito dopo il congresso in modo da fornireallo straordinario strumento di garanzia per i medi-ci e i pazienti la necessaria immediata divulgazione.

Pina Sereni

rHacker Usa prende il controllo di un volo

Si esplora l'aspetto genetico del miglioramento indotto

dall'illusione di prendere una cura. Comprendere il cosiddetto Placebomapuò aiutare a migliorare gli studi sulle risposte all'assunzione dei farmaci

acolo"HumanGenome Project",si affaccia dalle righe di una im-portante rivista scientifica "thePlacebome Project": si cominciaad esplorare l'aspetto genetico

dei pazienti sul fronte dell'effetto placebo, vi-sto che per alcuni ("responder") l'effetto è evi-dente, per altri no. In una recente review suTrends in Molecular Medicine, ricercatori delBeth Israel Deaconess Medical Center/Har-vard Medical School affrontano l'ancora pocoesplorato sentiero biologico che sottende al-l'effetto placebo, cioè il fatto che il solo crederedi ricevere un trattamento per la propria ma-lattia porta ad un miglioramento.

«Comprendere il "Placeboma", cioè l'insie-me di geni, proteine, microRna, correlati allarisposta al placebo, apre la possibilità di mi-gliorare gli studi sui pazienti sia dal punto divi-sta clinico che della ricerca», dice la leader delteam di studio, Kathryn Hall, impegnata alBeth Israel di Boston nel Programma Placebo.È nota e in parte studiata (ora anche con la neu-roimaging) la correlazione tra effetto placeboe certi segnali nel cervello, in particolare i cir-cuiti dei neurotrasmettitori dopamina e sero-tonina e di alcuni sistemi neurochimici-"mo-dulatori" che si legano a specifici recettori (op-pioidi, endocannabinoidi). «Essendo messag-geri chimici che eccitano o inibiscono le fun-zioni nervose nel cervello - avvertono i ricerca-tori - molti neurotrasmettitori hanno un ruolochiave nei circuiti della ricompensa e del dolo-re».

I primi passi e ricerche sulle risposte fisiolo-giche all'effetto placebo risalgono ai primi an-ni Settanta. Sempre al Beth Israel DeaconessMedical Center, pochi anni fa si erano identifi-

cate alcune differenze genetiche tra "respon-der" e "no responder": i portatori di una certavariante di un gene collegato al rilascio di do-pamina avevano più probabilità di ri-spondere a una terapia di agopun-tura simulata rispetto ai porta-tori di un'altra variante. Orail gruppo di Hall ha preso inesame l'evidenza (10 annidi studi) che variazionigenetiche in questi cir-cuiti possano modificarel'effetto placebo stesso,ipotizzando test geneticie screening per identifica-re i cosiddetti "responder°.

Proprio la Hall nel 2012 oiAi_ea,,1,;; ;r:: Facyres.,r. ttrirro o,`AA M

aveva identificato il primo bio - r,,_ 12irr„Gmarcatore del placebo (catechol-4-methyltransferase: COMT), un en-zima che influenza i livelli della dopamina nelcervello e interviene sulla risposta individualeal placebo. Come nel Comt, la review segnalavariazioni genetiche collegate all'effetto pla-

cebo in altri neurotrasmettitori (minori evi-denze nel circuito della serotonina e negli en-docannabinoidi, scrivono).

Fabrizio Benedetti, professore di Neu-

no

rofisiologia all'università di Torino etra i massimi esperti italiani sul-

l'effettoPlacebo,ricordache «ilconcetto di placeboma ri-guarda l'identificazione del-le varianti genetiche chedeterminano chi rispondee chi non risponde al place-bo. L'approccio è certa-mente molto interessante,

ma ha dei limiti, i quali con-sistono principalmente nel

fatto che non esiste un solo ef-fetto placebo, ma molti. In altre

parole, alcune risposte placebo so-di origine genetica, altre sono dovute

a meccanismi quali la riduzione dell'ansia, l'e-sperienzaprecedente con terapie efficaci o me-no, ecc. Quindi l'approccio sperimentale "pla-ceboma" può identificare le risposte placebo di

origine genetica, ma non le altre».Nelle sperimentazioni cliniche sui farmaci,

il placebo viene normalmente usato come raf-fronto per osservare e misurare la reale ef-ficacia della nuova medicina: il grup-po di controllo riceve appunto unplacebo, una sostanza inattiva. Iricercatori del Programma delPlacebo Studies (PiPS) han-no identificato un insieme digeni che potrebbe in manie-ra significativa influenzarele sperimentazioni (i trialclinici), selezionando me-glio i pazienti, magari esclu-dendoli o distribuendoli diver-samente all'interno dei gruppi

al"Placeboma"?) ma anche etici. Una propostaè di includere nelle future sperimentazioni, ol-tre al gruppo placebo, anche un gruppo di con-

trollo senza alcun trattamento. L'ita-liano Benedetti, che lavora anche

nei Laboratori Plateau Rosatra Cervinia e Zermatt, se-

gnala che «se ne discute daanni. Un gruppo senzatrattamento serve perverificare se sia presen-te un effetto placebo psi-cologico (che risulta dal-la differenza fra gruppono-trattamento e gruppo

s ;r,_.._cns,_ ; *,r" ?•A,Ce.,

A.o,c -l!_,aC„ placebo). Ma le case far-

.. ,, ,a ra<;n,rr: rars srss,.P:,,,,1 1,,1,1,1f 1..1l1_1:..,,. maceutichesono principal-

sottoposti alla verifica, ipotizzan- ,_,. , fT., ,,LA..-;.„ C, mente interessate non a ve-do una influenza ancor più significa-tiva dell'effetto placebo nelle sperimen-tazioni.

Le ipotesi che si aprono pongono problemimetodologici (per esempio: quant'è la propor-zione di variabilità sull'effetto placebo dovuta

lattia da trattare.

dere se c'è un effetto placebo psi-cologico ma se il farmaco funziona

meglio del placebo . Aggiungere un grupposenza trattamento interessa meno, edè più co-stoso ( 3 gruppi anziché 2). Inoltre, un grupposenza trattamento pone spesso problemi eticienormi. Provate ad immaginare di non tratta-re pazienti con dolore da cancro per settimane,oppure non trattare pazienti depressi a rischiodi suicidio per settimane o mesi!».

Ma la vicenda è ancora più com-plessa. «Noi stiamo scoprendo cheil placebo, di per sé, non è il solocomponente dell'effetto pla-cebo-spiega il coautore dellostudio Ted Kaptchuk, che hauna formazione di agopun-ture- questi circuiti dei neu-rotrasmettitori che sono in-teressati a variazioni gene-tiche, agiscono sia sul farma-co che sul placebo : questo ci in- i;D;_,aA;í>a,/sudlCI,

vita a riflettere sul fatto che unmedicinale potrebbe cambiare la rds n, ol ur•. .arr;,,risposta placebo come la rispostaplacebo potrebbe modificare quella delfarmaco». Insomma una sovrapposizione e in-terazioni di effetti tra placebo , farmaco e ma-

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FONTE TRENDS IN MOLECULARMEDICINE / RSALUTE

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Gi ca

Lunedì, 18 maggio 2015

Vitamina B3 ridurrebbe del 23% rischi recidive cancro pelle Lo afferma uno studio australiano (ANSA) - Washington, 18 MAG - Una forma di vitamina B3 - chiamata 'nicotinamide' - potrebbe ridurre i rischi di sviluppare tumori della pelle del 23% se assunta quotidianamente. I benefici non includono pero' il piu' temibile cancro melanoma. Lo afferma un nuovo studio australiano presentato alla conferenza annuale della Societa' di Clinical Oncology a Chicago. Secondo l'indagine l'efficacia della vitamina riguarda pazienti che hanno sofferto in precedenza di cancro delle cellule squamose o di cancro delle cellule basali. Seguendo 386 pazienti per oltre un anno, gli studiosi hanno osservato tra i pazienti che assumevano 500 mg di vitamina B3 due volte al giorno come istruiti, una diminuzione delle recidive del cancro del 23% rispetto agli altri volontari che prendevano un placebo. (ANSA) XNE 18-MAG-15 20:31

r-u recente congressosvoltosi a Parigi, si è parlato tra l'altro di emangiomiinfantili. Che non fanno più paura, se trattati a dovere

ovITA in arrivo per il trattamento degliemangiomi infantili , una patologiapiuttosto frequente che si manifestanelle prime settimane di vita. Sononeoformazioni vascolari benigne e in-

teressano prevalentemente la pelle e il tessuto sot-tocutaneo , soprattutto nel viso . Dopo unrapidosvi-luppo durante le prime settimane divita , queste le-sioni benigne in genere iniziano a regredire lenta-mente fino a scomparire dopo qualche anno.

Il 12 per cento dei casi richiede invece un trat-tamento specifico durante la proliferazione : è il ca-so delle lesioni localizzate in sedi a rischio di ulce-razione o dicomplicanze , adesempio laperditadel-la vista nel caso di lesioni che interessano la palpe-bra. Se ne è parlato nel recente congresso Derma-tology Forum organizzato da Pierre Fabre a Parigi.

Dal 2008 , in seguito alla scoperta di ChristineLabrèze della Clinica Universitaria di Bordeaux,viene utilizzato il propranololo , capace di arresta-re la fase proliferatriva dell'emangiorna infantile

e di favorirne una rapida involuzione. Il farmacoviene inizialmente somministrato in ospedale sot-to controllo medico ma in seguito può essere as-sunto anche a casa. Al momento in Italia il propra-nololo è fornito in preparazione galenica e dunqueviene preparato in farmacia.

Oggi esiste un prodotto a base di propranolo-lo autorizzato specificamente per uso pediatri-

co dall'EMA, l'agenzia per il farmaco europea. lifarmaco ègiàdisponibilein alcuni Paesi europeie in Italia è in corso l'iter autorizzativo previstodall'AlFA l'Agenzia Italiana del farmaco. Nelnostro Paese esistono alcuni centri altamentespecializzati e nel 2012 è natala SISAV, SocietàItaliana per lo Studio delle Anomalie Vascolari,presieduta da Maya El Hachem, responsabiledella Dermatologia presso l'Ospedale Pedia-trico Bambino Gesù di Roma.

«Il primo consiglio ai genitori è di stare tran-quilli - premette - perché si tratta di una lesionebenigna. Però bisogna andare dal pediatra perun consiglio, dato che talvolta l'emangioma puòdare dei problemi, comunque curabili. É neces-sario tenere sotto controllo gli emangiomi in-fantili nel neonato e nel lattante, in particolarenei primi 5 mesi di vita, proprio per il rischio diaccrescimento anche notevole. Servono control-li ogni 2-4 settimane al massimo. Se il medico de-cide un trattamento, è indispensabile che que-sto intervento sia precoce, proprio per garantiremaggior efficacia ed evitare complicanze».

Il propranololo ha cambiato l'approccio. «Or-mai è il farmaco di prima scelta per il trattamen-to degli emangiomi infantili-continua-sia per lasua efficacia che perla sicurezza. Certo, lasuage-stione richiede un'educazione terapeutica perprevenirne gli effetti collaterali. Si ricorre ai cor-ticosteroidi solo nei casi in cui ilpropranolo è con-troindicato o nei pochissimi casi in cui non risul-ta efficace. La durata dei trattamento è ancoradibattuta, alcuni lo consigliano per 6 mesi, altrisino al compimento dell'anno di età. Al BambinoGesù lo proseguiamo sino a un anno, come sug-gerito dalle linee guida italiane della Sicav. Poi

controlli mensili. Spero di avere il prima possibi-le in Italia il farmaco in soluzione pediatrica e conla specifica indicazione».

Sempre al congressodi Parigi si èfattoil pun-to su un altro disturbo cutaneo, la dermatiteatopica. Assai diffusa, colpisce il 30% dei bam-bini. Si presenta con lesioni eczematose croni-

che e ricorrenti, e provoca un forte prurito. Unaterapia locale è in grado di ripristinare la bar-

riera cutanea e la sua funzione alterata. SpiegaMetite Deleuran, dermatologo presso la clinicauniversitaria di Aarus, in Danimarca: «È impor-tante trattare la pelle di questi bambini con pro-dotti emollienti. Secondo recenti ricerche, ap-plicando due volte al giorno una crema emol-liente fin dalla nascitasi aiuta, in alcuni casi, ari-tardare lo sviluppo della dermatite atopic a stes-sa. L'uso quotidiano di emollienti riduce poi lanecessità di usare corticosteroidi localmente».

® RI PRO DUZJ ON E RISERVATA

ECENTEMENTE sulla rivistaNeuron è apparso l'ulti-: no lavoro di Fabrizio Be-

nedetti, "Placebo effects: fromthe neurobiological paradigm totranslational implicazions" (Ef-fetti placebo: dal paradigmaneu-robiologico alle implicazioni tra-slazionali" ). «Come dice il titolo-commenta Benedetti- evidenzio

come la ricerca neurobiologicaha portato ad implicazioni tra-slazionali (cioè applicazioni pra-tiche). Primo, il disegno speri-mentale nei trial clinici sta ormaicambiando sulla base delle re-centi scoperte sui meccanismidel placebo. Secondo, la praticamedica è oggi più attenta alla co-municazione e interazione medi-

co-paziente, proprio in base allerecenti scoperte sulla neurobio-

logia del placebo. Terzo, anche inaltri ambiti, per esempio quellosportivo, le implicazioni sonoenormi: un placebo può essereconsiderato un doping a tutti glieffetti, manon è rilevabile né nelsangue né nelle urine. Pertanto,il suo utilizzo pone problemi eticie legali».

A proposito dell'effetto place-ho nei trial clinici Benedetti hapiù volte ricordato che, nel casodegli antidepressivi, la risposta èassai alta. «Nella classica meta-analisi del 1998 di Kirsch e Sa-pirstein - spiega - la risposta pla-cebo è stata stimata del 75%. Diquesto 75%, il 25 è remissionespontanea, mentre il 50%èunef-fetto psicologico (la risposta pla-cebo vera!) ».

Di fatto i lavori di Benedetti e

quelli del team di Kaptchuk viag-giano nella stessa direttrice (l'i-dea dei molteplici effetti Place-bo ), adiniziaredall'articoloscrit-to insieme su Lancet nel 2010("Biological, clinical anf ethicaladvances of placebo effects").Poiché coesistono almeno duemeccanismi: primo, chi ha rice-vuto in passato trattamenti effi-caci, in genere diventa un buonplacebo responder; secondo, al-cuni genotipi rispondono megliodi altri, e, visto che molti neuro-trasmettitori sono coinvolti nel-la risposta placebo, sembra cre-dibile che una variante geneticadi un neurotrasmettitore influi-sca anche sulla risposta placebo.

«Oggi la sfida è quella di capirein quali patologie, in quali circo-stanze e con quali meccanismi

un placebo funziona. E di com-prendere perché sia emerso nel-la specie umana nel corso dell'e-voluzione (perché esiste una ri-sposta placebo?)», conclude Be-nedetti.

(m. pag. )

0 RIPRODUZIONE RISERVATA

Na • Ital ia. .

nientesbocchiperi

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ricercatori* 55

EGGERE il pensiero? Lo facciamoda sempre coi nostri occhi, guar-lando il viso e il comportamen-o dell'altro. Le macchine ci aiu-

teranno ad aggiungere qualcosa in più.Per Stefano Cappa, professore di Neuro-psicologia all'Università Vita-Salute S.Raffaele di Milano, siamo in un momen-to di crescita della ricerca e il boom deibrevetti americano testimoniala neces-sitàdi un passaggio chiave: quello dal la-boratorio alle applicazioni pratiche.

Quali sono i problemi, oggi, di questetecnologie?«Che al momento non ci danno infor-

mazioni davvero affidabili. Intanto per-ché lecondizioni incui svolgiamo glie spe-rimenti sono molto diverse da quelle del-la vita reale. Per esempio, per quanto ri-guarda la cosiddetta macchina della ve-rità, il problema è che i nostri volontarifingono di mentire, perché non hannomotivazioni reali per farlo. E poi perchénelle ricerche sul cervello, per avere se-gnali sicuri, dobbiamo usare gruppi disoggetti e non possiamo studiare il sin-golocome ciinteresserebbenellarealtà».

Come sarà superato il problema del-l'applicabilità pratica dei risultati del-la ricerca?«Come si vede leggendo la listadei bre-

vetti americani, una soluzione è l'impie-

go di tecnologie leggere e a basso costo,come l'elettroencefalogramma e altrepiù nuove e in via di sviluppo. Intantoperò anche l'evoluzione dell'informaticasta spingendo la crescita del settore. Par-lo anche di applicazioni mediche come laneurostimolazione e la neuromodulazio-ne, che sono sempre più promettenti».

I dati di SharpBraìns sono ameAcani:ìnltalìa come sì °?

«Ecco, attenzione. I dati di Sharp-Brains mostrano il passaggio dalla ricer-ca all'industria, e non è una sorpresa cheda noi proprio questo passaggio sia unproblema. Abbiamo ricercatori fortissi-mi, ma poi spesso manca una connessio-ne forte tra ricerca e applicazioni. Non misorprenderei di trovare qui dati moltomeno interessanti di quelli d'oltreocea-no».

(s.be.)

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Martedì, 19 maggio 2015

Partite combinate in Lega Pro e Serie D, 50 fermi L'ombra di una cosca della 'ndrangheta dietro gli incontri truccati.

Oltre 70 indagati, coinvolte più di 30 squadre

Calcio: al via assemblea di Lega Pro

La 'ndrangheta dietro presunte combine di partite. E' di nuovo terremoto nel mondo del calcio, stavolta in Lega Pro e Serie D. La Polizia sta eseguendo decine di fermi in tutta Italia nell'ambito di una nuova inchiesta sul Calcioscommesse, nei confronti di calciatori, dirigenti e presidenti di club. L'inchiesta è coordinata dalla Dda di Catanzaro e e dallo Sco di Roma.. L'accusa è associazione a delinquere finalizzata alla frode sportiva. Sono 50 i fermi, oltre 70 gli indagati. Oltre 30 le squadre coinvolte. Perquisizioni sono in corso nelle sedi di diverse squadre. I poliziotti del Servizio centrale operativo e della squadra mobile di Catanzaro stanno operando nelle province di Catanzaro, Cosenza, Reggio Calabria, Bari, Napoli, Milano, Salerno, Avellino, Benevento, L'Aquila, Ascoli, Monza, Vicenza, Rimini, Forlì, Ravenna, Cesena, Livorno, Pisa, Genova e Savona. Ad alcuni indagati vengono contestate le aggravanti mafiose e transnazionali. L'inchiesta ha preso il via grazie alle intercettazioni di Pietro Iannazzo, ritenuto elemento di vertice dell'omonima cosca che opera a Lamezia Terme, arrestato giovedì scorso in una operazione della polizia contro la 'ndrina. Quella degli Iannazzo, secondo i magistrati della Direzione distrettuale antimafia, è una cosca "d'elite della mafia imprenditrice" dedita agli affari, ma anche capace di scatenare una guerra con altre consorterie per mantenere il proprio predominio sul territorio. Nel corso dell'operazione condotta la settimana scorsa da squadra mobile di Catanzaro, Sco, Dia e Guardia di finanza, sono state una quarantina le persone arrestate, tra le quali alcuni imprenditori. E' stato captando alcune conversazioni di Pietro Iannazzo nel corso di quella indagine che gli investigatori hanno saputo delle combine su varie partite dei campionati di Lega Pro e Cnd per alterare i risultati al fine di ottenere vincite cospicue con le scommesse.

Calcioscommesse: tra arrestati ds L'Aquila,tra uomini chiave (ANSA) - L'AQUILA, 19 MAG - Tra gli arrestati dell'inchiesta sul calcioscommesse che ha coinvolto Lega Pro e serie D c'è il direttore sportivo Ercole Di Nicola, originario di Atri (Teramo), responsabile dell'area tecnica dell'Aquila calcio. Secondo quanto appreso da fonti investigative, è stato fermato nelle prima ore della mattina a Venezia. Di Nicola sarebbe uno degli uomini chiave dell'inchiesta. Secondo quanto appreso non ci sono indagati tra i rappresentanti della proprietà del club e tra il resto della dirigenza. L'Aquila come società non è coinvolta a livello penale. (ANSA). M11-GU 19-MAG-15 09:29