RECENTI ACQUISIZIONI IN TEMA DI RECENTI ACQUISIZIONI IN TEMA DI VACCINAZIONE MENINGOCOCCICAVACCINAZIONE MENINGOCOCCICA

Specializzando Dott. Livio DEL DUCA

UNIVERSITA’ DEGLI STUDI “G. d’ANNUNZIO” CHIETIUNIVERSITA’ DEGLI STUDI “G. d’ANNUNZIO” CHIETI

SCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE IN IGIENE E MEDICINA PREVENTIVASCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE IN IGIENE E MEDICINA PREVENTIVA

Direttore: Prof. Ferdinando RomanoDirettore: Prof. Ferdinando Romano

RelatoreProf. Francesco SCHIOPPA

Anno Accademico 2002/2003

PremessaPremessa

Malattia meningococcica: insieme di sindromi cliniche a decorso acuto e ad incidenza sporadica o epidemica causata da Neisseria meningitidis

Quadri clinici: Meningite (20%), Sepsi emorragica acuta (25%), Meningite + Sepsi emorragica acuta (50%), S. di Waterhouse Friederichsen (4%), Meningoencefalite fulminante (1%)

Letalità complessiva: 5,2% (17,2% Sepsi emorragica acuta, 35-50% S. di Waterhouse Friederichsen, >90% Meningoencefalite fulminante)

Morbidità: sequele neurologiche permanenti o esiti da CID (amputazioni di arti, cicatrici deturpanti, ecc.) in circa 1/5 dei pazienti

Premessa (II)Premessa (II)

Meningite meningococcica: malattia infettiva batterica acuta ad esordio rapido e decorso talvolta fulminante

Tasso di letalità: 2,3%

Diagnosi tempestiva e corretta terapia: portano a completa e rapida guarigione nella maggioranza dei casi

Immunoprofilassi: non esistono ancora vaccini efficaci contro il meningococco di gruppo B, causa prima di meningite in Italia, Europa e U.S.A.

EpidemiologiaEpidemiologia

La malattia meningococcica è la prima causa infettiva di morte nei Paesi industrializzati

In Europa e USA l’incidenza è di 1-3 casi per 100.000 abitanti negli adulti e di 5,9 casi per 100.000 bambini con meno di 5 anni; secondo picco d’ incidenza tra 15 e 19 anni

I sierogruppi responsabili in ordine di frequenza sono:

B (50-90% dei casi) C (aumentato in UK fino al 30%)Y e W135 (comunità chiuse, anziani, immunodepressi)

Epidemiologia (II)

Africa sub-sahariana: andamento iperendemico – epidemico Incidenza: 30 casi /100.000 abitanti Recrudescenze epidemiche: ogni 5 -10 anni (Es: Aprile 2002 Burkina Faso: 8000 casi) Ultimi 10 anni: 700.000 casi con 100.000 morti solo nella “Cintura” Sierogruppi responsabili: A, C, W135

“La Cintura della Meningite”Comprende 15 Paesi africani e

300 milioni di abitanti

Epidemiologia (III)

Situazione italiana Incidenza: 0,4 casi / 100.000

abitanti. Elevata variabilità interregionale (minima: 0,06 in Sardegna / massima: 3,22 in Trentino-Alto Adige)

Incidenza per fasce d’età: 0-4 anni: 2,8 casi /100.000 (di cui nel gruppo 0-1 anno: 6,35/100.000); 15-19 anni: 1,16/100 000; 45-64anni: 0,28 casi/100.000

Sierogruppo responsabile: B = 75%, C = 24%, Y e W135 = 1%

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

0-4 anni

15-19anni45-64anni

N. Casi x 100.000 abitanti

Aspetti epidemiologici dell’infezione meningococcica endemica ed epidemica

Epidemiologia (IV)

Parametri valutati Infezione endemica Infezione epidemica

Tasso d'attacco

per 100.000 ab/anno<10 casi 10-100 casi

Rapporto portatore/caso Elevato Basso

Casi secondari Rari Frequenti

Età di massima incidenza <5 anni 5-15 anni

Sierogruppo responsabile B/C A

Principali caratteristiche microbiologiche di Neisseria meningitidis

Diplococco Gram negativo a “chicco di caffè”

Immobile, asporigeno, provvisto di pili

Rivestito di capsula polisaccaridica

Circondato da una membrana esterna composta da lipidi, proteine e lipopolisaccaridi

Suddiviso in 13 sierogruppi in base alla specifica struttura antigenica dei polisaccaridi

Aerobio facoltativo, crescita facilitata da presenza di CO2 al 5%-10%

Scarsa resistenza a disinfettanti, calore e agenti atmosferici

Agente eziologicoAgente eziologico

Schema della struttura capsulare e delle membrane del meningococco

Capsula Polisaccaridica

Membrana esterna

SpazioPericitoplasmatico epeptidoglicano

Membrana citoplasmatica

Modalità di trasmissione e condizione di portatore sano

Trasmissione aerea da persona a persona attraverso goccioline di saliva (Flugge) fino a 1 metro

Secrezioni nasali

PORTATORE SANO = individuo asintomatico che alberga il meningococco in orofaringe

Fattori di rischio per la condizione di portatore e losviluppo della malattia invasiva

Vita in ambienti chiusi e sovraffollati Vita in ambienti insalubri (condizioni socio-

economiche disagiate) Forti fumatori e fumatori passivi Fascia di età pediatrica e geriatrica Aumentata suscettibilità alle infezioni per deficit dei

componenti terminali del complemento Infezioni delle vie aeree in atto o pregresse Polimorfismi genetici: regioni promoter dei geni

del TNFα, IL-1 e IL1- receptor Predisposizione genetica su base etnica (Indiani

americani, Inuit, razza Nera)

Rischio di malattia nei contatti

Persone ad alto rischio: chemioprofilassi raccomandata

Categorie a rischio Condizioni Conviventi, specialmente se bambini piccoli Contatti dei bambini degli asili nido e di scuole

materne I contatti devono essere stati sufficientemente intimi da

aver condiviso stoviglie. Asili nido. Sono considerati ad alto rischio tutti i

presenti, anche il Personale di assistenza. Scuole materne. Sono considerati ad alto rischio i

bambini della sezione e quelli che hanno condiviso illocale di riposo pomeridiano con il caso indice.

Persone esposte direttamente alle secrezioni delpz affetto

Personale sanitario coinvolto in manovrediagnostiche e rianimatorie del caso indice

Contatti non protetti da DPI

Persone che hanno mangiato o dormitofrequentemente nella stessa abitazione del pzindice

Valutare coloro che frequentano dormitori, collegi,caserme e affini.

Persone a basso rischio: chemioprofilassi non raccomandata Persone a contatto casuale Esempio: alunni frequentanti la stessa scuola Persone a contatto indiretto (nessun contatto con

il malato ma solo con un suo contatto ad altorischio)

Esempio: alunno di un’altra classe che condivide lostesso insegnante del paziente indice

Personale sanitario che ha assistito il malato Contatti non esposti alle secrezioni del paziente indice

Chemioprofilassi Schema raccomandato per la chemioprofilassi nei contatti ad alto rischio

Lattanti, bambinie adulti

Dose Durata Efficacia

in %

Precauzioni, InterazioniControindicazioni

Rifampicina

Neonati <1 mese 5 mg/kg ogni12 h per os

2 gg

Neonati >1 mese,bambini e adulti

10 mg/kgogni 12 h

(max 600 mg x2 die)

2 gg 72 – 90 Controindicato in gravidanza. Può interferire con l’efficacia di alcuni

CO, alcuni antiepilettici e anticoagulanti. Può colorare le lenti a contatto morbide.

Ceftriaxone

Bambini <12 anni 125 mg x im Dosesingola

Per ridurre il dolore intramuscolare,diluire il farmaco con lidocaina all’1%

Bambini >12 annie adulti

250 mg x im Dosesingola

97 Può essere utilizzato in gravidanza

CiprofloxacinaRagazzi >18 anni e

adulti500 mg x os Dose

singola90-95 Si sconsiglia l’utilizzo al di sotto dei 18

anni e in gravidanza

Vaccini

Indicazioni all’uso dei vaccini antimeningococco

Controllo di vaste epidemie

Controllo di focolai epidemici

Profilassi per viaggiatori in zone endemiche

Contatti familiari di un caso indice

Portatori di deficit di frazioni del complemento

Soggetti splenectomizzati

Reclute militari (a partire dal gennaio 1987)

Caratteristiche dei vaccini polisaccaridici antimeningococco Monovalenti(A o C), Bivalenti (A + C), Tetravalenti (A + C + Y + W135)

Quantità per fiala da 0.5 ml 50 µg per ogni polisaccaride

Dosi necessarie 1

Via di somministrazione Sottocutanea

Tempo necessario per sviluppare

l’immunità protettiva

10-14 giorni

Efficacia protettiva Età dipendente

(dopo i 6 anni d’età = 90%)

Durata della protezione Età dipendente

(dopo i 6 anni d’età, circa 5 anni)

Reazioni Lievi e locali

(eritema, indurimento, dolenzia)

Tasso di reazioni anafilattiche 0.8 / 100 000 dosi somministrate

Controindicazioni Nessuna

Somministrazione contemporaneacon altri vaccini

Possibile

Vaccino Coniugato monovalente sierogruppo C Disponibile in Italia, ma non obbligatorio Obbligatorio in Inghilterra dal 1999 dato l’andamento

epidemiologico (998 casi nel 1999 vs. 27 casi in Italia) Elevata efficacia protettiva, sicurezza e tollerabilità in

tutti i soggetti (riduzione dei casi di malattia dell’80% nei bambini <2 anni e dell’89% in quelli di 10-14 anni)

Riduzione dei portatori sani del 66% (herd immunity) Somministrazione: da 2 a 4 mesi di età: 3 dosi; da 5

mesi ad 1 anno: 2 dosi; da 1 anno in poi: 1 dose senza richiami

Vaccini (II)

Coniugato monovalente sierogruppo A Coniugato bivalente sierogruppi A e C Coniugato bivalente sierogruppi A e W135 Coniugato tetravalente sierogruppi A, C, Y, W135

Risultati ancora provvisori riguardo la loro immunogenicità e sicurezza indicherebbero una

maggiore efficacia protettiva rispetto ai corrispondenti vaccini polisaccaridici

Vaccini in fase sperimentale

Vaccini contro il Meningococco di gruppo B Sperimentati in risposta a focolai epidemici

(Scandinavia, America Latina) Inefficaci nei bambini <4 anni Efficacia protettiva in giovani ed adulti per i soli ceppi

contenuti nel vaccino a causa nella notevole variabilità antigenica. Durata della protezione incerta.

Sperimentazione in corso di vaccini genoma-derivati (GNA 33)

Vaccini in fase sperimentale (II)

Compiti del Medico di Sanità Pubblica

Accertarsi della corretta notifica del caso di malattia (D.M. 15/12/1990)

Contenere la malattia al più basso numero di casi

attraverso: Inchiesta epidemiologica Sorveglianza sanitaria Chemioprofilassi e/o immunoprofilassi nei soggetti a

rischio

Conclusioni

La Malattia meningococcica rappresenta un importante problema di sanità pubblica a livello mondiale.

È inserita dall’OMS nella lista delle 10 malattie infettive più gravi (350.000 casi nel 1995).

In Italia, il rischio di ammalare è basso.

Gli sporadici focolai epidemici generano ansia nella popolazione e richiesta di vaccinazione di massa.

Conclusioni (II)

Migliorare il sistema di notifica e rafforzare la

sorveglianza sistematica dei ceppi isolati dai casi per

valutare la situazione epidemiologica locale, l’insorgenza

di antibiotico-resistenza e l’eventuale utilizzo del nuovo

vaccino coniugato sierogruppo C nei casi appropriati