Questionario Alimentare - · PDF [email protected] 2 DATI PERSONALI Nome e...
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Via Laveggio 5
6852 Genestrerio
Strada Regina 68
6982 Agno
Viale Portone 19
6500 Bellinzona
Tel. +41 (0)91 630 27 57
Mobile +41 (0)79 223 83 85
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QUESTIONARIO ALIMENTARE
Barbara Naldi 2015
Via Laveggio 5
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DATI PERSONALI
Nome e Cognome
Data di nascita
Via, Numero
CAP / Paese
Numero telefonico
Indirizzo email
Cassa Malati
Nome del medico di famiglia
Se donna: nome del ginecologo
SALUTE
Ha problemi di salute in particolare?
Assume regolarmente dei farmaci?
Come la pressione? q Alta q Bassa q Normale
Malattie importanti nella famiglia (genitori, nonni, )
Soffre di allergie? (dettagli in pagina allergie)
Se donna: data ultimo ciclo
Se donna: il ciclo regolare?
Se donna: assume la pillola anticoncezionale (o altri metodi)?
I suoi valori del sangue presentano:
q Colesterolo alto q Trigliceridi q Diabete q Sindrome X Sindrome metabolica
Ha o ha avuto disturbi del comportamento alimentare?
q Anoressia q Bulimia q Compulsivit alimentare BED
Soffre o ha sofferto di depressione?
Altre osservazioni
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ATTIVIT FISICA
Pratica attivit fisica?
Con che frequenza settimanale?
Tipo di attivit svolta:
Altre osservazioni:
ABITUDINI ALIMENTARI
Ama di pi q Dolce q Salato q Entrambi
Beve abbastanza durante il giorno?
(almeno 8 bicchieri da 2 dl) q No q Si
Numero di caff giornalieri: q Latte q Zucchero q Cremino q ..
Partecipa spesso ad aperitivi?
Se si con che frequenza settimanale
Altre osservazioni
LA COLAZIONE
Cosa mangia di solito a colazione?
LO SPUNTINO / LA MERENDA
A met mattina e met pomeriggio fa uno spuntino?
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I PASTI PRINCIPALI
PRANZO CENA
Luned: q mangio fuori q porto da casa
q posso scaldare i pasti
q cucino ma veloce
q ho tempo di cucinare
q .
q Pratico sport alle ore
q mangio fuori
q porto da casa
q posso scaldare i pasti
q cucino ma veloce
q ho tempo di cucinare
q .
q Pratico sport alle ore
Marted: q mangio fuori q porto da casa
q posso scaldare i pasti
q cucino ma veloce
q ho tempo di cucinare
q .
q Pratico sport alle ore
q mangio fuori
q porto da casa
q posso scaldare i pasti
q cucino ma veloce
q ho tempo di cucinare
q .
q Pratico sport alle ore
Mercoled: q mangio fuori q porto da casa
q posso scaldare i pasti
q cucino ma veloce
q ho tempo di cucinare
q .
q Pratico sport alle ore
q mangio fuori
q porto da casa
q posso scaldare i pasti
q cucino ma veloce
q ho tempo di cucinare
q .
q Pratico sport alle ore
Gioved: q mangio fuori
q porto da casa
q posso scaldare i pasti
q cucino ma veloce
q ho tempo di cucinare
q .
q Pratico sport alle ore
q mangio fuori
q porto da casa
q posso scaldare i pasti
q cucino ma veloce
q ho tempo di cucinare
q .
q Pratico sport alle ore
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5
Venerd: q mangio fuori
q porto da casa
q posso scaldare i pasti
q cucino ma veloce
q ho tempo di cucinare
q .
q Pratico sport alle ore
q mangio fuori
q porto da casa
q posso scaldare i pasti
q cucino ma veloce
q ho tempo di cucinare
q .
q Pratico sport alle ore
Sabato: q mangio fuori q porto da casa
q posso scaldare i pasti
q cucino ma veloce
q ho tempo di cucinare
q .
q Pratico sport alle ore
q mangio fuori
q porto da casa
q posso scaldare i pasti
q cucino ma veloce
q ho tempo di cucinare
q .
q Pratico sport alle ore
Domenica: q mangio fuori q porto da casa
q posso scaldare i pasti
q cucino ma veloce
q ho tempo di cucinare
q .
q Pratico sport alle ore
q mangio fuori
q porto da casa
q posso scaldare i pasti
q cucino ma veloce
q ho tempo di cucinare
q .
q Pratico sport alle ore
Quanto dura la pausa pranzo? ..
Se mangia in mensa/ristorante:
Dove mangia? ..
Che pasti trova tipicamente?
q Buffet di insalate q Pasta q Riso
q Carni q Pesce q Panini
q . q ..
Beve vino o alcolici? q SI q No q Raramente
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ALIMENTI: SI O NO? (marcare i si mettendo una crocetta nel riquadro)
LATTE FORMAGGI BURRO E OLI YOGURT E BUDINI
q Intero
q Parz. scremato
q Di soia
q Di riso
q Panna
q Cremino
q Latte vaccino
q Latte di capra
q ...
q ...
q ...
q Pasta molle
q Pasta dura
q Delattosato
q Da spalmare
q Cottage cheese
q Ricotta
q Mozzarella
q ...
q ...
q ...
q Burro
q Margarina
q ...
q ...
q ...
q Olio extrav. doliva
q Olio di cartamo
q Olio di soia
q Olio di mais
q Olio di borragine
q Olio di semi di lino
q Olio di girasole
q Olio di zucca
q ...
q ...
q ...
q Yogurt Intero
q Yogurt no lattosio
q Yogurt Magro
q Yogurt Di soia
q Budino tradizionale
q Budino di soia
q Budino di riso
q Birchermsli
q ...
q ...
q ...
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PESCE CROSTACEI MOLLUSCHI CONCHIGLIE
q Pesce fresco
q Pesce surgelato
q Pesce in scatola
q Pesce affumicato
q Salmone
q Tonno
q Merluzzo
q Platessa
q Trota
q Branzino
q Orata
q Pesce spada
q Nasello
q Pesce persico
q Sogliola
q Triglie
q Pangasius
q ...
q ...
q ...
q Gamberetti
q Gamberoni
q Gamberoni tigre
q Aragosta
q Granchio
q Cannocchie
q ...
q ...
q ...
q Polipo
q Piovra
q Ciuffetti
q Calamari
q ...
q ...
q ...
q Cozze
q Vongole
q Ostriche
q ...
q ...
q ...
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CARNE UOVA CEREALI LEGUMINOSE
Carne bianca:
q Vitello
q Agnello
q Maialino di latte
Volatili:
q Pollo
q Tacchino
q Gallina
q Fagiano
Carni rosse:
q Manzo
q Puledro
q Coniglio
q Selvaggina
q Maiale
Affettati:
q Prosciutto Crudo
q Prosciutto Cotto
q Fesa di tacchino
q Fesa di pollo
q Bresaola (Carne secca)
q Uova sode
q Uova alla coque
q Frittata
q Stracciatella
q ...
q ...
q ...
q Frumento e grano
q Frumento integrale
q Riso integrale
q Riso arborio-vialone
q Riso basmati-thai
q Farro
q Orzo
q Segale
q Avena
q Miglio
q Amaranto
q Mais
q Insalata di farro
q Insalata di cuscus
q Insalata di bulgur
q Insalata di quinoa
q Polenta di mais
q Polenta di saraceno
q Tondelli di riso/mais
q Pane bianco
q Pane integrale
q Pane senza lievito
q Fagioli
q Ceci
q Lenticchie
q Fave
q Soia
q Piselli
q Germogli di soia
q
