L’ECG normale

L’ECG normaleL’ECG normale

Pistoia, 25 Gennaio 2014Pistoia, 25 Gennaio 2014

Stefano StroppaStefano StroppaCardiologo, Ospedale “San Jacopo”, PistoiaCardiologo, Ospedale “San Jacopo”, Pistoia

ECGECG

•L’ECG costituisce la rappresentazione L’ECG costituisce la rappresentazione grafica delle differenze di potenziale di grafica delle differenze di potenziale di un campo elettrico generato nel cuore un campo elettrico generato nel cuore e registrato sulla superficie corporea.e registrato sulla superficie corporea.

•E’ la registrazione su carta della E’ la registrazione su carta della somma dell’attività elettrica somma dell’attività elettrica (depolarizzazione e ripolarizzazione) (depolarizzazione e ripolarizzazione) delle singole cellule miocardiche, delle singole cellule miocardiche, attraverso elettrodi che esplorano le attraverso elettrodi che esplorano le varie aree cardiache.varie aree cardiache.

ECGECG

• Primo ECG registrato da Einthoven nel Primo ECG registrato da Einthoven nel 1901 utilizzando un galvanometro a 1901 utilizzando un galvanometro a corda (DI, DII, DIII).corda (DI, DII, DIII).

• Successivamente perfezionato da Successivamente perfezionato da Wilson, con l’aggiunta delle derivazioni Wilson, con l’aggiunta delle derivazioni precordiali, e da Goldberger, con precordiali, e da Goldberger, con l’aggiunta delle derivazioni periferiche l’aggiunta delle derivazioni periferiche unipolari, nel formato attualmente in unipolari, nel formato attualmente in uso (12 derivazioni).uso (12 derivazioni).

StoriaStoria

ECGECG

• Primo esame strumentale da effettuare nell’ambito Primo esame strumentale da effettuare nell’ambito di un percorso diagnostico cardiologico.di un percorso diagnostico cardiologico.

• Presidio diagnostico fondamentale per la Presidio diagnostico fondamentale per la valutazione di:valutazione di:– infarto miocardico acuto;infarto miocardico acuto;– aritmie;aritmie;– malfuzionamento di pace-maker;malfuzionamento di pace-maker;– alterazioni extracardiache:alterazioni extracardiache:

• tireopatie;tireopatie;• nefropatie;nefropatie;• pneumopatie;pneumopatie;• disionie.disionie.

• In grado di svelare nella maggior parte dei casi In grado di svelare nella maggior parte dei casi cardiopatie strutturali di significativa entità.cardiopatie strutturali di significativa entità.

IndicazioniIndicazioni

• Galvanometro:Galvanometro: strumento che registra la strumento che registra la differenza di potenziale tra 2 elettrodi differenza di potenziale tra 2 elettrodi (positivo e negativo).(positivo e negativo).

• Derivazione:Derivazione: l’insieme di 2 elettrodi applicati l’insieme di 2 elettrodi applicati in un campo elettrico.in un campo elettrico.

• Asse della derivazione:Asse della derivazione: linea immaginaria linea immaginaria che unisce i due elettrodi.che unisce i due elettrodi.

• Derivazione bipolare:Derivazione bipolare: entrambi gli elettrodi entrambi gli elettrodi sono situati nel campo (esploranti).sono situati nel campo (esploranti).

• Derivazione unipolare:Derivazione unipolare: l’elettrodo negativo l’elettrodo negativo (chiamato indifferente) è a potenziale zero; (chiamato indifferente) è a potenziale zero; l’elettrodo positivo è chiamato esplorante.l’elettrodo positivo è chiamato esplorante.

ECGECGRegistrazioneRegistrazione

ELETTROCARDIOGRAMMA STANDARDELETTROCARDIOGRAMMA STANDARD

12 Derivazioni12 Derivazioni

• 6 dagli arti “periferiche” (piano 6 dagli arti “periferiche” (piano frontale):frontale):

3 bipolari: D1, D2, D3.3 bipolari: D1, D2, D3. 3 unipolari (aumentate): aVR, aVL, aVF.3 unipolari (aumentate): aVR, aVL, aVF.

• 6 precordiali unipolari (piano 6 precordiali unipolari (piano orizzontale):orizzontale):

V1, V2, V3, V4, V5, V6.V1, V2, V3, V4, V5, V6.

ECGECGFormatoFormato

CONDIZIONI PARTICOLARICONDIZIONI PARTICOLARI

Derivazioni precordiali destreDerivazioni precordiali destre• V3V3RR-V6-V6R R (immagine speculare delle (immagine speculare delle

precordiali sinistre):precordiali sinistre): Destrocardia ed altre malformazioni congeniteDestrocardia ed altre malformazioni congenite Infarto del ventricolo destro.Infarto del ventricolo destro.

Derivazioni precordiali posterioriDerivazioni precordiali posteriori• V7-V9:V7-V9: Infarto della parete posteriore.Infarto della parete posteriore.

ECGECGFormato (2)Formato (2)

Derivazioni BipolariDerivazioni Bipolari

DI: registra il potenziale tra il braccio destro e quello sinistro DI: registra il potenziale tra il braccio destro e quello sinistro

DII: registra il potenziale tra il braccio destro e la gamba DII: registra il potenziale tra il braccio destro e la gamba sinistrasinistra

DIII: registra il potenziale tra il braccio sinistro e la gamba DIII: registra il potenziale tra il braccio sinistro e la gamba sinistrasinistra

ECGECGDerivazioni periferiche (arti)Derivazioni periferiche (arti)

Derivazioni UnipolariDerivazioni Unipolari

aVR: registra il potenziale dal braccio destroaVR: registra il potenziale dal braccio destro

aVL: registra il potenziale dal braccio sinistraaVL: registra il potenziale dal braccio sinistra

aVF: registra dalla gamba sinistraaVF: registra dalla gamba sinistra



POLSO DESTRO:POLSO DESTRO: ELETTRODO ROSSOELETTRODO ROSSOPOLSO SINISTRO:POLSO SINISTRO: ELETTRODO ELETTRODO GIALLOGIALLOCAVIGLIA DESTRA:CAVIGLIA DESTRA: ELETTRODO NEROELETTRODO NEROCAVIGLIA SINISTRA:CAVIGLIA SINISTRA: ELETTRODO ELETTRODO VERDEVERDE

ECGECGDerivazioni precordiali (unipolari)Derivazioni precordiali (unipolari)

ECGECGDerivazioni precordiali (unipolari)Derivazioni precordiali (unipolari)

V1:V1: 4° SPAZIO INTERCOSTALE, LINEA MARGINOSTERNALE 4° SPAZIO INTERCOSTALE, LINEA MARGINOSTERNALE DESTRADESTRAV2:V2: 4° SPAZIO INTERCOSTALE, LINEA MARGINOSTERNALE 4° SPAZIO INTERCOSTALE, LINEA MARGINOSTERNALE SINISTRASINISTRAV3:V3: A META’ TRA V2 E V4A META’ TRA V2 E V4V4:V4: 5° SPAZIO INTERCOSTALE, LINEA EMICLAVEARE SINISTRA5° SPAZIO INTERCOSTALE, LINEA EMICLAVEARE SINISTRAV5:V5: 5° SPAZIO INTERCOSTALE, LINEA ASCELLARE ANTERIORE5° SPAZIO INTERCOSTALE, LINEA ASCELLARE ANTERIOREV6:V6: 5° SPAZIO INTERCOSTALE, LINEA ASCELLARE MEDIA5° SPAZIO INTERCOSTALE, LINEA ASCELLARE MEDIA

SISTEMA DI CONDUZIONESISTEMA DI CONDUZIONE

SISTEMA DI CONDUZIONE (2)SISTEMA DI CONDUZIONE (2)

ECGECG

ONDONDEE

INTERVALLIINTERVALLI

&&

P:P: la deflessione prodotta dalla depolarizzazione atriale.la deflessione prodotta dalla depolarizzazione atriale.

QRS:QRS: l’insieme delle deflessioni prodotte dalla l’insieme delle deflessioni prodotte dalla depolarizzazione dei ventricoli; si dividono in:depolarizzazione dei ventricoli; si dividono in:

QQ ogni deflessione iniziale negativaogni deflessione iniziale negativa

RR ogni deflessione positivaogni deflessione positiva

SS ogni deflessione negativa che segue ogni deflessione negativa che segue l’onda Rl’onda R

R’R’ una eventuale seconda deflessione una eventuale seconda deflessione positivapositiva

QSQS una unica deflessione negativauna unica deflessione negativa

Si utilizzano lettere maiuscole (Q,R,S) per indicare le deflessioni di Si utilizzano lettere maiuscole (Q,R,S) per indicare le deflessioni di ampiezza superiore ai 5 mm, lettere minuscole (q,r,s) per quelle di ampiezza superiore ai 5 mm, lettere minuscole (q,r,s) per quelle di ampiezza inferiore.ampiezza inferiore.

T: T: la deflessione prodotta dalla ripolarizzazione la deflessione prodotta dalla ripolarizzazione ventricolare.ventricolare.

U: U: la deflessione che può seguire la onda T.la deflessione che può seguire la onda T.

ECGECGDenominazione delle ondeDenominazione delle onde

P-QP-Q o o P-R:P-R: dall’inizio della P, all’inizio del dall’inizio della P, all’inizio del QRSQRS

S-T:S-T: dalla fine del QRS all’inizio della Tdalla fine del QRS all’inizio della T

Q-T:Q-T: dall’inizio del QRS alla fine della Tdall’inizio del QRS alla fine della T

R-R:R-R: dall’apice della R a quello della R dall’apice della R a quello della R successivasuccessiva

ECGECGDenominazione degli intervalliDenominazione degli intervalli

Il Il segnalesegnale elettrico è elettrico è proporzionale proporzionale alla massaalla massa di cellule miocardiche di cellule miocardiche

la P è piccola in confronto al QRS la P è piccola in confronto al QRS

perché la massa atriale è molto perché la massa atriale è molto minore di quella ventricolareminore di quella ventricolare

ECGECG

• Il segnale può venire amplificato Il segnale può venire amplificato a piacere, ma loa piacere, ma lo standard è 1 mm standard è 1 mm (1 quadratino) = 0,1 mV(1 quadratino) = 0,1 mV

• Lo scorrimento della carta Lo scorrimento della carta (monitor) è regolabile a piacere, (monitor) è regolabile a piacere, ma loma lo standard è 25 mm al standard è 25 mm al secondo, il che significa che 1 mm secondo, il che significa che 1 mm (1 quadratino) = 0.04 sec.(1 quadratino) = 0.04 sec.

ECGECGRegistrazioneRegistrazione

ECGECGRegistrazione (2)Registrazione (2)

PERCHE’ ONDE PERCHE’ ONDE POSITIVE E POSITIVE E NEGATIVE?NEGATIVE?

+ + + + + + + + - - - - - - - -

+ + + + + + + + - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - + + + + + + +

- - - - - - - - - - + + + + + + +

+ +

+

+----

+ +

+

+

----

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

+ + + + + + + + + + + + + +

+ + + + + + + + + + + + + +

+ +

+

+ ----

+ +

+

+----

FASE 4 (quiescenza)FASE 4 (quiescenza)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

+ + + + + + + + + + + + + +

+ + + + + + + + + + + + + +

+ +

+

+ ----

+ +

+

+

----

corrente

DURANTE DURANTE DEPOLARIZZAZIONEDEPOLARIZZAZIONE

FIBRA COMPLETAMENTEFIBRA COMPLETAMENTEDEPOLARIZZATADEPOLARIZZATA

Processo di Processo di depolarizzazionedepolarizzazione

Quando la depolarizzazione si muove verso il polo Quando la depolarizzazione si muove verso il polo positivo, lungo la stessa direzione dell’asse della positivo, lungo la stessa direzione dell’asse della derivazione, sull’ECG si osserva una deflessione derivazione, sull’ECG si osserva una deflessione

positivapositiva

Processo di depolarizzazione Processo di depolarizzazione (2)(2)

Quando la depolarizzazione ha una direzione Quando la depolarizzazione ha una direzione obliqua rispetto all’asse della derivazione, obliqua rispetto all’asse della derivazione,

sull’ECG si avrà una deflessione positiva meno sull’ECG si avrà una deflessione positiva meno marcatamarcata


Se la depolarizzazione ha direzione Se la depolarizzazione ha direzione perpendicolare non si osservano deflessioniperpendicolare non si osservano deflessioni


Quando infine la depolarizzazione è diretta Quando infine la depolarizzazione è diretta verso il polo negativo, avrò deflessioni più o verso il polo negativo, avrò deflessioni più o

meno negative in relazione alla direzione della meno negative in relazione alla direzione della depolarizzazione rispetto all’asse della depolarizzazione rispetto all’asse della

derivazione.derivazione.


1.1. Intervallo R-R:Intervallo R-R: duratadurata (frequenza cardiaca)(frequenza cardiaca)

2.2. Onde atriali:Onde atriali: s/ns/n

• Sinusali s/nSinusali s/n

• Durata, ampiezza, formaDurata, ampiezza, forma

3.3. Rapporto onde atriali/QRSRapporto onde atriali/QRS (1/1 2/1 , nessun rapporto…)(1/1 2/1 , nessun rapporto…)

4.4. Intervallo P-R:Intervallo P-R: duratadurata

5.5. QRSQRS

• durata, assedurata, asse

• onde Q patologiche, onde Q patologiche,

• ampiezza onde R/Sampiezza onde R/S

6.6. Segmento S-T:Segmento S-T: isoelettrico?isoelettrico?

7.7. Onda T:Onda T: positiva dove QRS positivo?positiva dove QRS positivo?

8.8. Intervallo Q-T:Intervallo Q-T: duratadurata

ECGECGInterpretazioneInterpretazione

Determinazione FCDeterminazione FC

• Per i ritmi regolari si misura Per i ritmi regolari si misura calcolando l’calcolando l’intervallo tra due intervallo tra due complessi QRS contiguicomplessi QRS contigui

• FC= 60 (secondi)/Intervallo R-R FC= 60 (secondi)/Intervallo R-R (secondi)(secondi)

ECGECGIntervallo R-RIntervallo R-R

Il metodo più rapido è rappresentato dall’utilizzo di un Il metodo più rapido è rappresentato dall’utilizzo di un frequenzimetro. Posizionando la linea di riferimento su di un frequenzimetro. Posizionando la linea di riferimento su di un complesso e calcolando due complessi a partire da questa si complesso e calcolando due complessi a partire da questa si

potrà leggere direttamente sulla tabella la frequenza potrà leggere direttamente sulla tabella la frequenza cardiacacardiaca

ECGECGIntervallo R-R (2)Intervallo R-R (2)

Determinazione FC con Determinazione FC con cardiofrequenzimetrocardiofrequenzimetro

• FC: FC: 60-10060-100 bpm è bpm è normalenormale

• FC FC > 100> 100 bpm = bpm = tachicardiatachicardia

• FC FC < 60< 60 bpm = bpm = bradicardiabradicardia

ECGECGFrequenza cardiacaFrequenza cardiaca

• Onda P Onda P lentalenta e e arrotondataarrotondata• Sempre positiva in DII e negativa in Sempre positiva in DII e negativa in

aVRaVR• Molto spesso positiva in DI ed aVFMolto spesso positiva in DI ed aVF

• Durata non Durata non > 0.12 sec> 0.12 sec• Ampiezza non Ampiezza non > 2.5 mm> 2.5 mm

ECGECGOnda POnda P

Criteri di normalità onda P: Criteri di normalità onda P:

derivazioni periferichederivazioni periferiche

• Onda P Onda P arrotondataarrotondata

• Sempre Sempre positiva in V3-V6positiva in V3-V6

• Positiva o difasica in V1-V2Positiva o difasica in V1-V2

ECGECGOnda P (2)Onda P (2)

Criteri di normalità onda P: Criteri di normalità onda P:

derivazioni precordialiderivazioni precordiali

• L’onda L’onda PP deve deve precedereprecedere il il QRSQRS

• Il rapporto Il rapporto P/QRSP/QRS deve essere = deve essere = 11

ECGECGRapporto onda P/QRSRapporto onda P/QRS

P/QRS 2:1, 3:1: flutter atriale/tachicardia atriale; P/QRS 2:1, 3:1: flutter atriale/tachicardia atriale; BAV BAV II° tipo Mobitiz 2. II° tipo Mobitiz 2.

Nessun rapporto P/QRS: BAV totale.Nessun rapporto P/QRS: BAV totale.

P/QRS 2:1, 3:1: flutter atriale/tachicardia atriale; P/QRS 2:1, 3:1: flutter atriale/tachicardia atriale; BAV BAV II° tipo Mobitiz 2. II° tipo Mobitiz 2.

Nessun rapporto P/QRS: BAV totale.Nessun rapporto P/QRS: BAV totale.

ECGECGDurata intervallo P-RDurata intervallo P-R

Se PR > 0.20”: BAV I°.Se PR > 0.20”: BAV I°.

Se PR < 0.12”: escludere pre-eccitazione Se PR < 0.12”: escludere pre-eccitazione ventricolare ventricolare (WPW). (WPW).

Se PR > 0.20”: BAV I°.Se PR > 0.20”: BAV I°.

Se PR < 0.12”: escludere pre-eccitazione Se PR < 0.12”: escludere pre-eccitazione ventricolare ventricolare (WPW). (WPW).

• Intervallo PR: durataIntervallo PR: durata non > 0.20 secnon > 0.20 sec

• Intervallo PR: durataIntervallo PR: durata non < 0.12 secnon < 0.12 sec

ECGECGComplesso QRSComplesso QRS

Criteri di normalità complesso Criteri di normalità complesso QRS: QRS:

derivazioni precordialiderivazioni precordiali• Incremento progressivo onda r da V1 Incremento progressivo onda r da V1 a V6.a V6.• V6 e in minor misura V5, più distanti V6 e in minor misura V5, più distanti dal cuore degli altri elettrodi, possono dal cuore degli altri elettrodi, possono avere R meno alte che in V4. avere R meno alte che in V4. • Diminuzione progressiva onda S da Diminuzione progressiva onda S da V1-V6.V1-V6.• Onda q in V5 e V6 (attivazione Onda q in V5 e V6 (attivazione settale).settale). rSrS

rSrS RSRS RsRsqRqR qRqR

V1V1 V2V2 V3V3 V4V4 V5V5 V6V6

ECGECGComplesso QRSComplesso QRS

Criteri di normalità complesso Criteri di normalità complesso QRS: QRS:

derivazioni periferichederivazioni periferiche

• Morfologia in DIII simile a V1 Morfologia in DIII simile a V1 (prospiciente al ventricolo destro).(prospiciente al ventricolo destro).

• Morfologia in DI e DII simile a V5-V6 Morfologia in DI e DII simile a V5-V6 (prospiciente al ventricolo sinistro).(prospiciente al ventricolo sinistro).

ECGECGComplesso QRS: sistema esassialeComplesso QRS: sistema esassiale

ASSE ELETTRICO DEL QRS: ASSE ELETTRICO DEL QRS: vettore degli impulsi generati vettore degli impulsi generati

dal cuoredal cuore

Normale: compreso tra –30° e Normale: compreso tra –30° e +90°+90°

ECGECGAsse elettrico del QRSAsse elettrico del QRS

Rappresenta la Rappresenta la direzione del fronte di attivazione “media” direzione del fronte di attivazione “media” delle fibre cardiachedelle fibre cardiache

ComeCome si determina si determina::1.1. Stabilire in quale derivazione frontale la somma algebrica delle Stabilire in quale derivazione frontale la somma algebrica delle

deflessioni del QRS si avvicina maggiormente a zero deflessioni del QRS si avvicina maggiormente a zero l’asse sarà l’asse sarà all’incirca ad angolo retto rispetto a questa derivazioneall’incirca ad angolo retto rispetto a questa derivazione

2.2. Esaminare il QRS nella derivazione perpendicolare rispetto a quella in Esaminare il QRS nella derivazione perpendicolare rispetto a quella in cui la somma algebrica era prossima allo zero; dovrà avere una cui la somma algebrica era prossima allo zero; dovrà avere una deflessione dominante positiva o negativa deflessione dominante positiva o negativa se è positiva, l’asse si se è positiva, l’asse si dirigerà in questa derivazione, se è negativa, si dirigerà in senso dirigerà in questa derivazione, se è negativa, si dirigerà in senso oppostoopposto

3.3. Ritornare alla prima derivazione: la somma algebrica è precisamente Ritornare alla prima derivazione: la somma algebrica è precisamente zero?zero?

– Se è leggermente positiva, l’asse dovrà in parte dirigersi verso Se è leggermente positiva, l’asse dovrà in parte dirigersi verso questa derivazione questa derivazione modificare la stima iniziale di circa 15° verso modificare la stima iniziale di circa 15° verso la direzione considerata per primala direzione considerata per prima

– Se è leggermente negativa, l’asse dovrà in parte dirigersi in Se è leggermente negativa, l’asse dovrà in parte dirigersi in direzione opposta direzione opposta modificare la stima iniziale di circa 15° in modificare la stima iniziale di circa 15° in direzione opposta rispetto a quella considerata per primadirezione opposta rispetto a quella considerata per prima

– Se è esattamente zero, l’asse è corretto.Se è esattamente zero, l’asse è corretto.

ECGECGAsse elettrico del QRS (2)Asse elettrico del QRS (2)

Asse elettrico del QRS (3)Asse elettrico del QRS (3)ECGECG

ECGECGDurata QRSDurata QRS

Se QRS > 0.12”: Blocco di branca (Sinistra o Se QRS > 0.12”: Blocco di branca (Sinistra o Destra).Destra).

Se QRS > 0.12”: Blocco di branca (Sinistra o Se QRS > 0.12”: Blocco di branca (Sinistra o Destra).Destra).

• DurataDurata non > 0.10 secnon > 0.10 sec

• Onda Q patologica:Onda Q patologica:

durata > 0.04 sec;durata > 0.04 sec;

profondità > 1/4 dell’onda R seguente profondità > 1/4 dell’onda R seguente

Da escludere pregressa necrosi.Da escludere pregressa necrosi. Da escludere pregressa necrosi.Da escludere pregressa necrosi.

ECGECGIntervallo S-TIntervallo S-T

• Segmento ST: definito dal termine Segmento ST: definito dal termine del QRS all’inizio onda T. del QRS all’inizio onda T.

• Non deve deviare più di 1 mm al di Non deve deviare più di 1 mm al di sopra o al di sotto della linea sopra o al di sotto della linea isoelettrica in nessuna derivazione.isoelettrica in nessuna derivazione.

STSTIsoelettricaIsoelettrica

ECGECGOnda TOnda T

V4-V6:V4-V6: sempre sempre positivepositive, l’inversione , l’inversione dell’onda T è (quasi) sempre anormale.dell’onda T è (quasi) sempre anormale.

V1:V1: 80%80% adulti normali ha un’onda adulti normali ha un’onda T T positivapositiva, il 20% piatta o invertita., il 20% piatta o invertita.

V2:V2: 95%95% adulti normali ha un’onda adulti normali ha un’onda T T positivapositiva, il 5% piatta o invertita., il 5% piatta o invertita.

In genere In genere onde T e QRSonde T e QRS sono sono concordanticoncordanti nelle nelle derivazioni periferichederivazioni periferiche..

Criteri di normalità onda TCriteri di normalità onda T

QTc = QT RR (in sec.)QTc = QT RR (in sec.)

La durata dell’intervallo QT deve essere La durata dell’intervallo QT deve essere corretta in base alla frequenza cardiaca:corretta in base alla frequenza cardiaca:

QT corretto (QT corretto (QTc)QTc)

La durata dell’intervallo QT deve essere La durata dell’intervallo QT deve essere corretta in base alla frequenza cardiaca:corretta in base alla frequenza cardiaca:

QT corretto (QT corretto (QTc)QTc)

QTc patologico; QTc patologico; >> 440 ms M; 440 ms M; >> 460 460 ms Fms F QTc patologico; QTc patologico; >> 440 ms M; 440 ms M; >> 460 460 ms Fms F

Formula di Bazett:Formula di Bazett:

ECGECGIntervallo Q-TIntervallo Q-T

ECGECGEsempioEsempio

NORMALENORMALE

ECGECGEsempio (2)Esempio (2)

PATOLOGICO

PATOLOGICO

: BBSx: BBSx

ECGECGEsempio (3)Esempio (3)

PATOLOGICO:

PATOLOGICO:

BAV III +

BAV III +

BBDx BBDx

L’ECG normale

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