PSICOTERAPIA E PSICOFARMACI

una possibile integrazioneFrancesco Rovetto

Riferimenti Bibliografici

• Rovetto• Elementi di Psicofarmacologia per

Psicologi (2003) Franco Angeli• Non solo Pillole: Psicoterapia e

Psicofarmaci un’integrazione. (1996) McGraw-Hill

• Collega psicologa, nel 1975, aveva notato “ritiro autistico” nel paziente psicotico e stava per suggerire allo psichiatra l’opportunità di un aumento della terapia.

• Rigidità, inespressività del volto e tendenza ad alzarsi dalla sedia durante il colloquio erano manifestazioni di eccesso di neurolettici (Parkinsonismo iatrogeno) e non già di carenza

• Moglie che aveva chiesto una terapia di coppia per un vistoso calo di libido in un marito che assumeva Seroxat (antidepressivo serotoninergico) .

• La coppia non era stata informata dal medico di questo comunissimo effetto collaterale

• Pazienti sottoposte a cure per altro corrette ma che ingrassano di 20 kg in un anno; sono maggiori i benefici o i difetti?

• Bambini con terapia antiepilettica eccessivamente sedativa, non hanno convulsioni, ma sviluppano gravi problemi di apprendimento.

• Nella prescrizione è opportuno tener conto di variabili che non sono solamente biologiche.

• In psicoterapia, d’altra parte, ci troviamo a fronteggiare variabili che non sono solamente psicologico- relazionali.

• Come vedremo, la stragrande maggioranza delle patologie che affrontiamo sono costituite da circoli viziosi autoperpetuanti cui concorrono aspetti psicologici, comportamentali, biologici, sociali (la famosa unità psico-fisico-sociale di cui ci hanno parlato a Psicologia 1)

• Il circolo vizioso può essere interrotto, o fortemente indebolito a ciascuno di questi livelli, sempre che si riesca a mantenere uno sguardo sufficientemente globale sulle dinamiche del caso

• Nella pratica clinica, un gran numero dei pazienti che incontriamo assumono farmaci

• Es. ansia, depressione, bipolari, psicosi, dipendenze patologiche, anziani.

• Ed anche, disturbi personalità, autismo, ritardo mentale.

• Per qualche patologia l’uso dei farmaci èessenziale, per altre accessorio, per altre ancora l’utilità non è stata dimostrata, ma si fa lo stesso.

• Anche per chi non può né vuole prescrivere farmaci è importante conoscere:

• Potenzialità del trattamento (sono frequenti sovrastime, e sottostime es. ti ho prescritto l’antidepressivo “giusto” quindi devi guarire; o i farmaci sono droghe quando inizi non puoi più smettere coprono solo i sintomi, impediscono un reale lavoro su sé stessi ecc ecc.)

• Effetti collaterali (non sempre negativi e tofranil ed enuresi, seroxat ed eiaculazione precoce)

• Tempi in cui ci possiamo attendere gli effetti terapeutici e quelli collaterali

• Modi in cui si possono osservare eventuali progressi

• Vissuto del paziente nei confronti delle diverse forme di trattamento proposto

• Integrazione possibile ed efficace. • Si fa ma non si dice. • La ricerca, la richiesta degli utenti, le

pressioni di enti e di assicurazioni ci spingono verso la messa a punto di tecniche utili rapide efficaci e replicabili.

• Evidence based psychotherapy• Protocolli mostrano da tempo indicazioni

per terapie associate• In molti “bugiardini” , non necessariamente

di psicofarmaci, si sottolinea la importanza che alcuni farmaci siano somministrati all’interno di un progetto psicoterapico e riabilitativo

• Es. l’Antabuse

ImmagineAntabuse.lnk

Quando gli EST includevano i trattamenti psicologici in aggiunta ai farmaci o ad altri interventi medici (ad es. nel trattamento del dolore), il gruppo di controllo doveva ricevere lo stesso trattamento medico.

• Tutti i casi sono complessi. • Genetica. • Temperamento

– novelty seeking – harm avoidance – reward dependence

• qualche diversità tra popolazioni diverse• Diverse reazioni ai farmaci di maschi e

femmine• d’altra parte cinesi tollerano male latte, mediorientali alcool, hutu e

tutsi)

• Tecniche che funzionano con alcuni non funzionano con tutti es. in caso di alcoldipendenza un narcisista difficilmente sceglierà AA, che sarà invece assai ricercato da dist dipendente di personalità

• terapia farmacologica può portare a dipendenze soprattutto nei confronti delle benzodiazepine (ansiolitici),

• Si notano rapide e profonde guarigione per conversione religiosa, ristrutturazione cognitiva a seguito di esperienze traumatiche ecc.ecc.

• Non è facile identificare i principi attivi della psicoterapia (la struttura della magia di Bandler e Grinder).

• Importante l’elasticità evitare le rigide gabbie.• Non sono irrilevanti fattori come un tumore, il

licenziamento, la morte di un congiunto e non sono solamente epifenomeni di conflitti interni, anche se lo fossero, a loro volta costituiscono stimoli potenti con cui occorre fare I conti,

•

• Quasi tutte le patologie sono caratterizzate da circoli viziosi.

• In guarigione il pz esce dallo schema rigido e patogeno, in questo può essere utile la psicoterapia. La psicoterapia agisce anche a livello fisico (es riduce gastrite, caduta capelli, ipertensione) psicoterapia si manifesta a livello comportamentale.

• A guarire contribuisce non solo la psicoterapia es terapia antiepilettica neurologo deve tener presenti le necessità di studio del piccolo paziente.

• Protesi acustica.• Occhiali per Down

COSA CI POSSIAMO ASPETTARE DAI FARMACI

• Esistono farmaci capaci di

• ridurre la depressione, • il delirio • l’ansia e • stabilizzare l’umore

COSA NON CI POSSIAMO ASPETTARE DAI FARMACI

• non disponiamo però di farmaci capaci di darci capacità assenti in quanto mai apprese di darci motivazione di modificare preconcetti, pregiudizi o di darci capacità sociali mancanti in quanto ma

COSA NON CI POSSIAMO ASPETTARE DAI FARMACI

• o di sostituirsi a noi ed alla nostra responsabilitànella gestione della nostra vita come molti pazienti e purtroppo anche molti terapeuti forse vorrebbero .

PSICOFARMACI E PSICOTERAPIA

• La psicoterapia agisce proprio su questi aspetti

• In genere i Farmaci sono rapidi, affidabili, sufficientemente facili da usare, economici, i loro effetti si generalizzano a molte diverse situazioni, però non insegnano niente

• Psicoterapia cognitivo comportamentale richiede impegno, fatica, i risultati non sempre si generalizzano però insegna capacità mancanti, agisce sulla motivazione e sulle idee irrazionali

• E’ flessibile

LA GUARIGIONE

• Nessun medico e nessuna psicoterapia hanno mai guarito nessuno. Al più si aiuta ad identificare il circolo vizioso in cui ècaduto, si sostiene la motivazione al cambiamento, si insegnano capacitàmancanti, si aiuta il paziente a modificare il suo rapporto con l’ambiente.

• Ma la guarigione è opera del paziente

• Il medico, gli psicoterapeuti, gli psicofarmaci sono un sostegno al cammino del paziente verso la guarigione.

• es gamba rotta....

LA DIFFICILE DEFINIZIONE DEGLI PSICOFARMACI

• I GRUPPI RICONOSCIUTI DI FARMACI– Ansiolitici (Es. Tavor, Valium, Xanax Lexotan)

– Antipsicotici (es. Serenase, Zyprexa)– AntIdepressivi (es. Prozac, Seroxat, Tofranil)

– Stabilizzatori umore (es. Carbolithium, e vari antiepilettici)

LA DIFFICILE DEFINIZIONE DEGLI PSICOFARMACI

• Antabuse? • Beta bloccanti? • Viagra? • Minirin per enuresi?• cerotto di nicotina?• Esistono inoltre usi non psicofarmacologici

degli psicofarmaci es valium per fratture.

Farmaci ed attività sessuale

• Testosterone (es .Sustanon, Testoviron) funziona, ma dopo poche somministrazioni inibisce asse ipotalamo ipofisario ed ottiene effetti opposti

• Crema al testosterone• Pillola può avere effetti molto diversi

(maggiore sicurezza ma leggero calo di libido) possibile cambiare prodotto con uno più estrogenico

Caverjet

• Iniezioni su corpi cavernosi • Rapido di effetto• Dissociato da stimoli erotici• Complesso vissuto della partner• Se entro 1 ora non si risolvere la erezione

pronto soccorso• Rischio di priapismo

Viagra & C.

• Viagra 30 minuti di latenza• 4 ore di durata• Rapido recupero (riduce periodo refrattario)• Risponde agli stimoli erotici• Richiede pianificazione• Effetti collaterali, cefalea, gocciolio dal naso,

tachicardia, visione blu• CIALIS durata 30 ore• Once a day 2 mg di Cialis al giorno dose

continuativa

• Operazioni con protesi• Cerotti al testosterone per donne• Alcover a basse dosi come “viagra femminile”• Seroxat per eiaculazione precoce• Chirurgia per allungamento pene• Circoncisione e desensibilizzazione• Chirurgia di ringiovanimento vagina• Lubrificanti (Replens) ed estrogeni

(Colpogyn) per menopausa

FARMACODINAMICAovvero, tempi e modi di funzionamento dei

farmaci• Tempo latenza: ovvero quanto tempo passa dalla

assunzione di un farmaco e la manifestazione degli effetti terapeutici? – Tavor (ansiolitico) 10 min, – Prazene (ansiolitico) 2 ore – Prozac (antidepressivo) 2-3 settimane– Haldol (antipsicotico )2-3 settimane per la riduzione

dei deliri e delle allucinazioni, quasi subito per la sedazione.

– Litio (stabilizzatore dell’umore anche 4 mesiUn antidepressivo nei primi 10 giorni produce solo

effetti collaterali (a volte sgradevoli) però non ha senso interromperlo, se però dopo un mese non ha dato risultati a dosi adeguate deve essere cambiato.

Emivita: ovvero durata di azione

• Uno Xanax dopo sette ore ha quasi perso il suo effetto, quando cala l’ansia può ricomparire.

• Un Serenase dura oltre un giorno. Dopo mesi di assunzione, se lo si sospende non si sente altro che un iniziale miglioramento. Le “voci” tornano dopo una ventina di giorni. Gli psicoterapeuti che suggeriscono di “buttare via tutto”, nell’immediato vedono solo benefici, ma dopo un mese…

• Alcuni sonniferi ad effetto brevissimo fanno addormentare e poi si prosegue con sonno fisiologico. Questi non sono indicati con pazienti con frequenti risvegli notturni o risvegli precoci al mattino.

TOSSICITA’ DEGLI PSICOFARMACI

• Dose letale 50: indice di tossicità• Alcuni farmaci sono intrinsecamente poco

tossici (es 320 pillole di Tavor per uccidersi (ne bastano 60 se ci si beve assieme molto whisky)

• Altri hanno una dose letale assai più vicina a quella terapeutica

Effetti collaterali

È opportuno conoscerli per non prendere cantonate in terapia.

A volte sono utili in terapiaOgni classe di farmaci ha i suoi effetti collaterali

specifici.All’interno di ogni classe i singoli pazienti

possono rispondere meglio ad un farmaco rispetto ad un altro (a volte si nota anche diversa risposta nei confronti di farmaci equivalenti)

Via di somministrazione

– Sciroppi

– gocce – compresse

– Capsule– iniezioni

– FleboVissuti diversi per le diverse vie (spesso

sbagliando)

ASSORBIMENTO E METABOLISMO

• In alcuni casi è utile sapere come viene assorbito, metabolizzato ed escreto un farmaco. Una persona con reni o fegato che non funzionano può andare incontro a pericolosi accumuli.

• 30% degli anziani sono ricoverati per effetti avversi di trattamenti farmacologici

La scelta di un farmacoCaratteristiche specifiche del paziente

a) malattie mediche o psichiatriche associate

b) assunzione di altri farmaci

c) anamnesi positiva di risposta in precedenza

d) anamnesi positiva di risposta di un familiare

e) circostanza di vita del paziente

f) capacità cognitive del paziente

Compliance al trattamento

a) Dedicare tempo alla spiegazione del trattamento

b) Chiedere al paziente se la condividec) Spiegare gli effetti collateralid) Prevedere dei limiti di tempo (es primi giorni a

metà dose per limitare effetti colaterali e vedere atteggiamento del paziente, poi aumento e dichiarare entro quanto tempo ci si attendono dei risultati)

e) Dichiarare la possibilità di interrompere o modificare la terapia

a) Il medico non ordina un trattamento, lo propone all’interno di una presa in carico piùampia

b) Semplificare la terapiac) Collegare la terapia ad attività di routined) Adattare la terapia al suo stile di vita e ai

suoi valori (es. se possibile niente farmaci di giorno durante il ramadam, Siracide 38)

e) Per qualcuno assumere farmaci è un segno di grave compromissione, per altri una mancanza di forza o di fede

Compliance al trattamento

Personalità del pazienteEffetti collateraliRegime terapeuticoTipo di disturboRelazione medico pazienteSupporto sociale presente

Effetto placebo

Depressione maggiore 30/40%Disturbo d’ansia gen 30/45%Dist. Attacco di panico 30/40%D.O.C. 0/20%Schizofrenia in fase acuta 25%

ANSIOLITICI BDZ

• ansiolitici, (Xanax alprazolam)• ipnoinducenti, (Roipnol) • miorilassanti, (Valium) • antiepilettici, (Rivotril)

Indicazioni terapeutiche

Ansia DAP? Altre malattie psichiatrichePatologie psicosomatichePatologie organiche (es epilessia, fratture

ecc) Depressione

effetti collaterali delle benzodiazepine

• Sviluppo di dipendenza e tolleranza soprattutto nelle più rapide e potenti (Alprazolam Xanax)

• Tolleranza crociata con alcool• Amnesia, (mai prima di un esame o di una esperienza

di esposizione). • effetto di rimbalzo dopo sospensione troppo rapida da

trattamenti prolungati ed intensi (panico con sintomi simil influenzali)

• A volte piccole crisi di astinenza quando il farmaco “cala”.

• Uso al bisogno può diventare una forma di evitamento• In bambini ed anziani a volte, per effetto paradosso,

induce eccitazione

L’ansia, nostra alleata

• Nel cervello esiste un equilibrio• Beta carboline inducono ansia• Le benzodiazepine la riducono• Se somministriamo importanti e soprattutto

continue dosi di BDZ, il cervello smette di produrle. In compenso, dato che l’ansia èimportantissima per la nostra sopravvivenza, aumentano sempre più le betacarboline. Alla fine se sospendiamo bruscamente il trattamento andiamo incontro ad attacco di panico

• Per motivi simili esistono insonnie dovute ad abuso di sonniferi

• Forme di impotenza dovute ad eccesso di stimolanti sessuali

• Occorre rispettare, er quanto possibile gli equilibri interni, psicologici e biologici, le benzodiazepine tendono ad alterarli e, ad alte dosi, sono gli psicofarmaci che inducono maggiormente dipendenza, pur essendo considerati i meno dannosi

Farmacocinetica

buon assorbimento per tutte le vie utilizzate (gocce, via sublinguale, compresse, capsule fiale ed anche supposte es. valium per attacchi epilettici dei bambini)

quattro classi in base all’emivita:a)ultrabreve: meno di 2 ore Halcionb)breve: meno di 6 ore Tavorc)media: meno di 24 ore Valiumd)lunga: più di 24 ore Prazene

metabolismo per via epaticaescrezione urinaria

Ansiolitici non benzodiazepinici

• Zolpiden Stilnox; Zopiclone Zaleplon Buspar, Buspimen

• Alcuni antidepressivi (es Citalopram)• Fitoterapici es camomilla, valeriana,

biancospino passiflora, per altri aspetti anche malva e tiglio.

• Le tinture madri sono particolarmente efficaci

• Melatonina e normalizzazione sonno in jet lag

ANTIPSICOTICI

• scoperti 1952 • Delay Deniker Henry Laborit. • Anestesia affettiva, effetti collaterali e ricerca di nuovi

neurolettici. • Il paziente delirante sottoposto a terapia neurolettica

mostrava maggiore apertura a terapie integrate.• Ricerca negli anni 90 ha portato alla messa a punto di

antipsicotici atipici, costosissimi, non sempre migliori dei vecchi neurolettici.

• Legge li considera farmaci di seconda scelta (prima provare gli antipsicotici)

• Fortissima pressione commerciale ha indirizzato le prescrizioni

Meccanismo d'azione

Antagonizzano la dopamina ed anche la serotonina

Dopamina neurotrasmettitore della creativitàLo schizofrenico in fase acuta è molto creativo

(crea voci, interpretazioni) spesso disegna molto bene.

Limitando l’effetto della dopamina le voci smettono, può associarsi una riduzione di creatività fino alla depressione

• La riduzione della attività della dopamina comporta un aumento della prolattina (può comparire galattorrea)

• La riduzione della attività della dopamina può associarsi alla rigidità dei movimenti (parkinsonismo) effetto un po’ minore con i nuovi antipsicotici

• Spesso inducono aumento di peso (effetto maggiore con i nuovi antipsicotici)

Effetti collaterali

IperprolattinemiaAumento ponderale Effetti extrapiramidaliAbbassamento della soglia convulsivanteSintomi anticolinergiciSindrome maligna da neurolettici

Farmacocinetica

Buon assorbimento per via orale

Si legano ai tessuti grassi

Metabolismo epatico

Escrezione fecale ed urinaria

Classificazione

Fenotiazine Cloropromazina Largactil Butirrofenoni Aloperidolo, Serenase, haldolSulpiridi Dobren, championil Altri Clotiapina EntuminZuclopentixolo Clopizol

Atipici Risperidone, RIsperdalClozapina, LeponexOlanzapina, ZyprexaQuetiapina, SeroquelPramipexolo Mirapexin

Alta potenza e bassa potenza;

• I prodotti depot (deposito) sono iniezioni il cui effetto dura per molte settimane

• Basta una puntura e le voci spariscono per 20 giorni, utile per pazienti inaffidabili, ma se si sbaglia gli effetti collaterali durano a lungo

Indicazioni terapeutiche

Patologie schizofreniche e delirantiDisturbi dell'umore ( eccitamento maniacale )Disturbi d'ansia resistenti alle benzodiazepineDemenze di varia naturaDeliri legati ad abuso di sostanzeAssociati a SSRI nella terapia del DOCAnche in assenza di chiare dimostrazioni di

utilità, disturbi di personalità, alcune forme di ritardo mentale, autismo

• Come ansiolitici in stati di ansia che non reagiscono alle BDZ

• In alcuni disturbi di personalità (borderline, schizotipico, paranoide)

• Per alcuni effetti collaterali a volte utili per il singhiozzo, per il vomito, per alcune forme di nausea

Antidepressivi

• Isoniazide, un farmaco anti TBC, induceva euforia• Serotoninergici, (antiossessivi, calo libido, allunga

tempi orgasmo, può favorire sogni molto partecipati, calo fame seguito poi da ingrassamento, fanno venire voglia di parlare, a volte appiattimento affettivo. In casi di grave ossessività si abbinano bene con l’aloperidolo, maggiore lentezza di arrivo alle conclusioni catastrofiche.

• dopaminergici non più disponibili, ad alte dosi indicevano delirio, a basse dosi aumento creatività e del desiderio sex , molte droghe agiscono aumentando disponibilità di dopamina nella capsula del nucleo accumbens.

• Noradrenergici rischio suicidio NARI•

Antidepressivi

Meccanismo d'azione

Aumento della attività dei neurotrasmettitori attraverso:

Riduzione o blocco della distruzione dei neurotrasmettitori o del loro riassorbimento (Reuptake).

Ciò ne aumenta la loro disponibilità a livello della sinapsi

Meccanismo d’azione (2)

Aumentano la disponibilità di:Serotonina (zona prefrontale, la cui carenza

favorisce la comparsa di dubbi, difficoltàrelazionali e di comunicazione, difficoltà col sonno)

Noradrenalina (la cui carenza toglie la voglia di agire, di muoversi)

Dopamina (la cui carenza si associa ad un blocco della creatività)

Farmacocinetica

Buon assorbimento per via orale ( tra i pochi iniettabili troviamo l’Anafranil)

Buona diffusione in tutti i tessutidell'organismo

Metabolismo epatico

Escrezione urinaria

Classi di antidepressivi

Triciclici Imipramina, TofranilAmitriptilina, LaroxilClomipramina Anafranil

Quadriciclici Maprotilina, Ludiomil

SSRI Fluoxetina, Prozac Paroxetina, SeroxatSertralina, Zoloft

Citalopram, Elopram, seropramEscitalopram Cipralex. Entact

Fluvoxamina Dumirox

Classi di antidepressivi

Nari Reboxetina edronax davedoxDopaminergici Amisulpride sulamidImao Tranilcipromina, parmodalin

Fenelzina Nassa Mirtazapina RemeronAtipici Venlafaxina, Efexor

Bupropione, Zyban QuomenNefazodone,

Tript OH

Indicazioni cliniche

Disturbi depressivi DistimiaDAP Bulimia Anoressia DocFobia Sociale EnuresiDisturbo postraumatico da stressS.del colon irritabile Gioco di azzardo pat.Dolore neuropatico dismorfofobiaSospensione da fumo Alcuni dist. Person.

Effetti collaterali

Triciclici effetti anticolinergici ( secchezzadelle fauci, stipsi, ritenzioneurinaria, tachicardia,visione alt.)sedazione, effetti cardiaci, ipotensione, aumento di peso,tremore, crisi psicotiche, crisicomiziali

Effetti collaterali

SSRI nausea, cefalea muscolotensiva,tremore, insonnia, agitazione,sedazione,aumento o calo di peso,disfunzioni sessuali( calo del desiderio e difficoltà orgasmiche), colon irritabile, rash cutaneo, sindromeserotoninergica ( sopore, agitazione,confusione, arrossamento,sudorazione profusa, mioclono, quindiipertermia e ipertono )

Effetti collaterali

Nari agitazione

Dopaminergici iperprolattinemiaagitazione,crisi psicotiche

Imao crisi ipertensive

Switch maniacali

Stabilizzatori dell’umore Efficacia del Litio scoperta nel 70 da un australiano sembra osservando

l’effetto stabilizzante dell’IdrolitinaA dosi basse inefficace ad alte dosi tossicoLa dose è stabilita dalla concentrazione nel sangue (tra 05 e 1 meq/l) Stabilizzano l'attività elettrica dimembrana.• litio • antiepilettici

– tegretol, (carbamazepina CBZ)– depakin, (Acido valproico VPA)– Lamictal– Topiramato– oxcarbazepina

Farmacocinetica

Assorbimento per via orale

Variabile legame proteico

Metabolismo epatico

Escrezione urinaria

Indicazioni cliniche

Disturbo dell'umore soprattutto dellafase maniacaleDisturbi bipolari a rapida fluttuazioneDepressione endogena

Disturbi schizofrenici con alterazionidell'umoreDisturbi di Personalità con forti fluttuazione dell’umore es borderline

Effetti collaterali

NefrotossicitàDisfunzioni tiroideeAlterazioni cardiacheCrisi epiletticheDisturbi della crasi ematicaEpatotossicità

I Sali di Litio possono essere letali per overdose, i bipolari sono particolarmente a rischio suicidio

Interazioni farmacologiche

In alcuni casi vi può essere un aumento

o una riduzione della efficacia di alcuni

farmaci assunti per altre patologie

( estrogeni, alcool, antiepilettici )

• Farmaci per dimagrire• Fendimetrazina• Ormoni tiroidei