Psicopatologia Sviluppo infantile a.a 2018-2019

Dott.ssa Noemi Faedda,

PhD, Psicologa

Ansia O Paura:

Fino al 1980 si credeva che le paure e le preoccupazioni durante l'infanzia fossero transitorie e

benigne. Oggi invece è riconosciuto che paure e preoccupazioni in età evolutiva possono

essere indice di disturbi psicopatologici, che interferiscono con la vita del bambino.

Paura ≠ Ansia:

Importanza evolutiva della paura: segnala un pericolo e ci prepara a metterci in salvo; è

automatica e una volta attivata prevale su tutte le altre emozioni

L’ansia è rivolta al futuro: la minaccia non si è ancora realizzata, lo scopo non è ancora

compromesso (funzione preventiva).

Presenza reale di un pericolo PAURA

Stato ansiogeno indipendente dalla presenza di un elemento pericoloso ANSIA

Quando le emozioni e i comportamenti che si associano all’ansia compromettono il

funzionamento di vita quotidiana del ragazzo o del bambino (come il rifiutarsi di andare a

scuola, difficoltà a fare amicizia, basso rendimento scolastico) è possibile fare diagnosi di

disturbo d’ansia.

Beesdo, et al, 2009, Anxiety and Anxiety Disorders in Children and Adolescents: Developmental Issues and

Implications for DSM-V

Epidemiologia

8 bambini su 100 in età evolutiva presentano un disturbo d’ansia.

Una recente ricerca rileva che il disturbo d'ansia colpisce 117 milioni di

bambini in tutto il mondo (Polanczyk et al, 2015)

Il disturbo d’ansia è la diagnosi più ricorrente entro i 16 anni

Soffrire di un disturbo d’ansia è un forte predittore per lo sviluppo di altri

disturbi psichiatrici (Kessler, Avenevoli, McLaughlin, et al., 2012).

Più del 50% per cento dei bambini con disturbo d'ansia presenteranno un

episodio depressivo nel corso della patologia (Asbahr, 2004)

E' presente in misura maggiore nelle femmine rispetto ai maschi (2:1) (Costello

et al. 2003)

Più del 64% degli adulti con disturbo d'ansia ha sperimentato il primo episodio

prima dei 18 anni. (Gregory and coll, 2007)

Da Dsm IV a Dsm 5

Esclusione Disturbo Ossessivo-compulsivo, Disturbo

PostTraumatico da Stress, Disturbo Acuto da Stress

I criteri per la Fobia Specifica e Fobia Sociale non includono la

condizione che gli individui maggiori di 18 anni riconoscano la

propria ansia come eccessiva e irragionevole

La durata di 6 mesi è estesa a tutte le età

L’Attacco di Panico può essere riportato come specificatore per

tutti i disturbi del DSM-5

Il Disturbo di Panico e l’Agorafobia sono a sé stanti, ciascuno con

criteri distinti

Il Disturbo d’Ansia da Separazione e Mutismo Selettivo sono stati

classificati come Disturbi d’Ansia

Da Dsm IV a Dsm 5

Nel DSM5 i disturbi d’ansia vengono presentati in ordine di età d’esordio:

-Disturbo d’Ansia da Separazione

-Mutismo Selettivo

-Fobia Specifica

-Disturbo d’Ansia Sociale (Fobia Sociale)

-Disturbo di Panico

-Agorafobia

-Disturbo d’Ansia Generalizzato

-Disturbo d’Ansia indotto da Sostanza/Farmaco

-Disturbo d’Ansia dovuto ad Altre Condizioni Mediche

-Altri Disturbi d’Ansia Specifici

-Disturbo d’Ansia Non Specificato

309.21 (F93.0) Disturbo d’Ansia da Separazione

A. Paura o ansia inadeguata ed eccessiva in relazione alla separazione dalle figure di

attaccamento, come evidenziato da almeno tre dei seguenti:

1. Malessere eccessivo ricorrente quando si anticipa o vive la separazione da casa o dalle

principali figure di attaccamento.

2. Persistente ed eccessiva preoccupazione di perdere le principali figure di attaccamento

(malattia, morte, rapimenti)

4. Rifiuto di uscire o allontanarsi da casa

5. Paura persistente ed eccessiva di stare soli o senza le principali figure di attaccamento a casa o

in altri ambienti

6. Persistente riluttanza o rifiuto di dormire lontano da casa o di andare a dormire senza essere

vicino ad un’importante figura di attaccamento

7. Incubi ripetuti che implicano il tema della separazione

8. Ripetute lamentele di sintomi fisici (mal di testa, dolori di stomaco, nausea, vomito) quando si

verifica o si prevede la separazione dalle principali figure di attaccamento

B. La paura, l'ansia o l'evitamento sono persistenti, per un periodo di almeno

6 mesi.

C. Il disturbo causa disagio clinicamente significativo o menomazione nel

funzionamento sociale, scolastico, lavorativo o di altre aree del

funzionamento dell'individuo.

D. Il disturbo non è meglio spiegato da un altro disturbo mentale, come il

rifiuto di uscire di casa a causa di un'eccessiva resistenza al cambiamento nel

Disturbo dello Spettro Autistico; deliri o allucinazioni relativi alla

separazione nei disturbi psicotici; rifiuto di uscire senza un compagno fidato

nell’Agorafobia; preoccupazioni per la cattiva salute o altro che si presenta

nel Disturbo d‘Ansia Generalizzato.

312.23 (F94.23) Mutismo Selettivo

A. costante incapacità di parlare in situazioni sociali specifiche in cui ci si aspetta che il

bambino parli (per esempio, a scuola) nonostante il bambino parli senza difficoltà in altre

situazioni.

B. L'anomalia interferisce con il rendimento scolastico/lavorativo o con la comunicazione

sociale.

C. La durata del disturbo è di almeno 1 mese (non limitato al primo mese di scuola).

D. L'incapacità di parlare non è attribuibile ad una mancanza di conoscenza del linguaggio, o

ad una situazione poco confortevole per il bambino.

E. Il disturbo non è meglio spiegato da un disturbo della comunicazione e non si manifesta

esclusivamente nel decorso del Disturbo delle Spettro Autistico, Schizofrenia o un altro

disturbo psicotico.

Fobia Specifica

A. Marcata paura o ansia rispetto ad un oggetto o situazione specifici (volare,

altezze, animali, punture, vedere il sangue)

Nota: Nei bambini, la paura o l'ansia può essere espressa piangendo, con scoppi di

ira, freezing

B. L' oggetto o la situazione fobica provoca quasi sempre paura immediata o ansia

C. L'oggetto o la situazione fobica viene attivamente evitata o sopportata con intensa

paura o ansia

D. La paura o ansia è sproporzionata al pericolo reale rappresentato dall'oggetto o

situazione specifici e rispetto al contesto socio-culturale

E. La paura, l'ansia o l'evitamento sono persistenti, di solito della durata di 6 mesi o

più

F. La paura, l'ansia o l'evitamento causano disagio clinicamente significativo o

menomazione nella area sociale, lavorativa o in altre aree importanti del

funzionamento

G. Il disturbo non è meglio spiegato da sintomi di un disturbo mentale, tra cui la

paura, l'ansia e l’evitamento di situazioni associate con i sintomi tipo panico o altri

sintomi invalidanti (come nell’agorafobia): oggetti o situazioni relativi a ossessioni

(come nel disturbo ossessivo-compulsivo), i ricordi di eventi traumatici (come nel

Disturbo da Stress Post-traumatico); separazione da casa o dalle figure di

attaccamento (come nel Disturbo d'Ansia da Separazione) o situazioni sociali (come

nel Disturbo d'Ansia Sociale)

Specificare se:

300,29 (F40.218) animali (ragni, insetti, cani)

300,29 (F40.228) Ambiente naturale (altezze, temporali, acqua)

300,29 (F40.23X) Sangue - Iniezioni-Ferite (gli aghi, trattamenti medici invasivi).

300,29 (F40.248) situazionale (aeroplani, ascensori, luoghi chiusi)

300,29 (F40.298) Altro

300.23 (F40.10) Disturbo d’Ansia SocialeA. Marcata paura o ansia rispetto a una o più situazioni sociali in cui l'individuo è

esposto al possibile giudizio degli altri. Gli esempi includono le interazioni sociali (nel

corso di una conversazione, conoscere persone non familiari), di essere osservato

(mangiare o bere) e le performance di fronte ad altri (un discorso)

Nota: Nei bambini, l'ansia deve manifestarsi con i coetanei e non solo durante le

interazioni con gli adulti

B. L’individuo teme di mostrare i sintomi di ansia e che verranno valutati

negativamente (umiliazione, imbarazzo)

C. Le situazioni sociali provocano quasi sempre paura o ansia

Nota: Nei bambini la paura o l'ansia può essere espressa piangendo, con scoppi di ira,

freezing o nello stare in disparte in situazioni sociali

D. Le situazioni sociali vengono evitate o sopportate con intensa paura o ansia

E. La paura o ansia è sproporzionata alla minaccia reale rappresentata dalla

situazione sociale e al contesto socio-culturale

F. La paura, l'ansia o l'evitamento sono persistenti, di solito della durata di 6 mesi o più

G. La paura, l'ansia o l'evitamento causano disagio clinicamente significativo o

menomazione nel funzionamento sociale, lavorativo o in altre aree importanti del

funzionamento

H. La paura, l'ansia o l'evitamento non sono imputabile agli effetti fisiologici di una

sostanza o di un'altra condizione medica

I. La paura, l'ansia o l'evitamento non sono meglio spiegati con i sintomi di un altro

disturbo mentale, come il Disturbo di Panico, Disturbo da Dismorfismo Corporeo o da

un Disturbo dello Spettro Autistico

J. Se è presente un’altra condizione medica (morbo di Parkinson, l'obesità o lesioni), la

paura, l'ansia o l'evitamento è chiaramente non correlata.

Specificare se:

Solo Performance: se la paura è limitata a parlare o esibirsi in pubblico

300.01 (F41.0) Disturbo di PanicoA. Attacchi di panico inaspettati e ricorrenti. Un attacco di panico è un improvviso

aumento di intensa paura o disagio che raggiunge un picco in pochi minuti, durante i

quali si verificano quattro (o più) dei seguenti sintomi:

1. Palpitazioni, sensazione di cuore in gola o tachicardia

2. Sudorazione

3. Tremori o agitazione

4. Sensazioni di mancanza di respiro o di soffocamento

5. Sensazioni di soffocamento

6. Dolore o fastidio al petto

7. Nausea o disturbi addominali

8. Sensazione di sbandamento, di instabilità, di testa leggera o di svenimento

9. Brividi o sensazioni di calore

10. Parestesia (intorpidimento o formicolio)

11. Derealizzazione (sensazione di irrealtà) o depersonalizzazione (essere distaccati

da se stessi)

12. La paura di perdere il controllo o di "impazzire "

13. Paura di morire

Nota: Potrebbero essere presenti segni culturali specifici (acufeni, dolori al collo, emicrania,

urla o pianti incontrollabili).

B. Almeno uno degli attacchi è stato seguito da 1 mese (o più) di uno o di entrambi i seguenti:

1. Preoccupazioni persistenti relative al verificarsi degli attacchi di panico o alle loro conseguenze

(ansia anticipatoria)

2. Comportamenti atti ad evitare gli attacchi di panico, per esempio evitare l’esercizio fisico o

situazioni non familiari

C. Il disturbo non è dovuto agli effetti fisiologici di una sostanza o di un'altra condizione medica

(ipertiroidismo)

D. Il disturbo non è meglio spiegato da un altro disturbo mentale (es. gli attacchi di panico non si

verificano solo in risposta a situazioni sociali temute, come nel Disturbo d'Ansia Sociale; in risposta a

oggetti o situazioni fobiche circoscritte, come nella Fobia Specifica; in risposta a ossessioni, come nel

Disturbo Ossessivo – compulsivo; in risposta a ricordi di eventi traumatici, come nel Disturbo Post-

Traumatico da Stress; in risposta alla separazione dalle figure di attaccamento, come nel Disturbo

d'Ansia da Separazione)

Specificatore:

Può verificarsi nel corso di qualsiasi disturbo d'ansia e altri disturbi mentali (disturbi depressivi,

disturbo post-traumatico da stress, disturbi da uso di sostanze) e di alcune condizioni mediche

(cardiache, respiratorie, vestibolari, gastrointestinali).

300.22 (F40.00) AgorafobiaA. Marcata paura o ansia in due (o più) delle seguenti situazioni:

1. Con i mezzi pubblici (automobili, autobus, treni, navi, aerei)

2. Trovarsi in spazi aperti (parcheggi, mercati, ponti)

3. Essere in luoghi chiusi (negozi, teatri, cinema)

4. Stare tra la folla

B. L’individuo prova paure o evita queste situazioni al pensiero che potrebbe essere difficile fuggire o

potrebbe non essere disponibile aiuto in caso di sintomi tipo panico o altri sintomi invalidanti o

imbarazzanti.

C. Le situazioni agorafobiche provocano quasi sempre paura o ansia

D. Le situazioni agorafobiche sono attivamente evitate, implicano la presenza di un compagno o sono

sopportate con intensa paura o ansia

E. La paura o l’ansia risultano sproporzionate al pericolo reale e al contesto.

F. Durata di 6 mesi o più

G. La paura, l'ansia o l'evitamento causano disagio clinicamente significativo o menomazione nel

sociale, lavorativa

H. Se è presente un’altra condizione medica (infiammazione intestinale, morbo di Parkinson) la paura,

l'ansia o l'evitamento non sono correlati.

I. La paura, l'ansia o l'evitamento non sono meglio spiegati con i

sintomi di un altro disturbo mentale, es. i sintomi non si limitano alla

Fobia Specifica, tipo situazionale; non coinvolgono solo le situazioni

sociali (Disturbo d'Ansia Sociale) e non sono correlati esclusivamente

alle ossessioni (Disturbo Ossessivo-compulsivo), disturbi nella

percezione dell’aspetto fisico (Disturbo da Dismorfismo Corporeo),

ricordi di eventi traumatici (Disturbo Posttraumatico da Stress) o la

paura della separazione (Disturbo d’Ansia da Separazione)

Nota: l'agorafobia è diagnosticata indipendentemente dalla presenza di

disturbo di panico. Se la manifestazione dei sintomi soddisfa i criteri

per il disturbo di panico e agorafobia, devono essere fatte entrambe le

diagnosi

300.02 (F41.1) Disturbo d’Ansia Generalizzato

A. eccessiva ansia e preoccupazione (attesa apprensiva), che si verificano per la

maggior parte dei giorni per almeno 6 mesi, relative ad una serie di eventi o attività

(performance lavorative o scolastiche)

B. L'individuo ha difficoltà a controllare la preoccupazione

C. L'ansia e la preoccupazione sono associate con tre (o più) dei seguenti sei sintomi

Nota: nei bambini è richiesto un solo un elemento.

1. Restlessness (irrequietezza/sindrome delle gambe senza riposo)

2. Facile Faticabilità

3. Difficoltà di concentrazione o vuoti di memoria

4. Irritabilità

5. Tensione muscolare

6. Disturbi del sonno (difficoltà ad addormentarsi o a mantenere il sonno o

irrequietezza)

D. L'ansia, la preoccupazione, o i sintomi fisici causano disagio clinicamente

significativo o menomazione nel funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree

importanti

La maggior parte dei bambini e adolescenti con disturbo d’ansia generalizzata

si preoccupa per le stesse cose. Alcuni dei pensieri più comuni riguardano:

Preoccupazioni per la salute

• “E se prendo freddo e mi ammalo?”

• “E se mia madre si ammala?”

Preoccupazioni per la scuola

• “E se il compito di matematica fosse

andato male?”

• “E se dimentico quello che devo dire

durante la mia interrogazione?”

• “E se venissi bocciato?”

Preoccupazioni per lesioni personali

• “E se entrasse un ladro in casa e facesse

del male a tutti?”

• “E se venissi rapito all’uscita della

scuola?”

Preoccupazioni per le catastrofi

• “E se ci fosse un terremoto e la casa

venisse distrutta?”

• “E se ci fosse un’alluvione ed io

fossi costretto a lasciare la mia

casa?”

Preoccupazioni su questioni minori

• “E se venissi preso in giro per le

mie scarpe?”

• “E se arrivassi in ritardo a scuola?”

ANSIA COME CAMBIA?

Nei bambini in età prescolare:

Sintomi: disturbi dell’alimentazione e del sonno, irritabilità-agitazione,

frustrabilità, ansia di controllo, difficoltà di separazione, balbuzie, fobie

specifiche/multiple, inibizione, stipsi ostinata

Gioco: difficoltà a separarsi dal caregiver, poco esplorativi, direttivi e

controllanti, giocano spesso perché devono.

Nei bambini in età scolare:

Sintomi: difficoltà di concentrazione, irritabilità, disturbi del sonno, ansia da

prestazione, affaticabilità, paure, ansia di separazione, ansia sociale,

preoccupazione del giudizio degli altri, balbuzie, perfezionismo, rituali

all’addormentamento, comportamenti compulsivi, lamentele somatiche.

In età scolare aumentano i sentimenti depressivi che si mescolano al quadro

ansioso e sono frequenti le difficoltà di apprendimento.

Gioco: lunghe sequenze preparatorie, gioco ripetitivo, parlano più che agire,

controllanti, sembrano divertirsi poco, meticolosi

In Adolescenza:

Sintomi: attacchi di panico, agorafobia, aumenta l’ansia

sociale e di prestazione, difficoltà scolastiche, lamentele

somatiche, aumentano sentimenti depressivi associati, tics,

ossessioni, compulsioni, abuso di sostanze.

Eziologia:

Quadro multifattoriale, non parliamo di una causa

specifica ma parliamo di fattori di rischio:

- Biologici

- Genetici

- Temperamentali

- Ambientali

Fattori Biologici:

Predisposizione Genetica:

Molti studi hanno dimostrato che i bambini con disturbi d'ansia hanno una probabilità più alta

rispetto agli altri bambini di presentare un genitore con un disturbo d'ansia. (Beesdo et al, 2009)

Dai 4 ai 9 anni, la genetica sarebbe in grado di spiegare il 39-64% della varianza nella

presentazione fenotipica del disturbo, mentre i fattori ambientali sono in grado di spiegare solo il

3-21% (Eley et al., 2003; Hallett et al., 2009).

Studi su gemelli di 6 anni dimostrano come il fattore ereditarietà sia significativo per la fobia

specifica (46%), ma non per l’ansia da separazione (21%) o per la fobia sociale (14%). ( Montano

et al, 2012)

Per il disturbo d’ansia generalizzata, fobia sociale, panico e ansia da separazione circa il 49-60%

della variabilità sarebbe attribuibile a fattori genetici, mentre il 40-51% a fattori

ambientali non condivisi. (Montano et al, 2012)

E' stato dimostrato che alcuni geni serotoninergici giocano un ruolo importante nel PD (gene

HTR2A) (Inada Y et al, 2003)

Un'altra linea di ricerca suggerisce un'associazione tra la COMT e PD. (Woo JM et al, 2002)

Studi di neuroimmagine:

Molti studi hanno evidenziato un'iperattivazione dell'amigdala nei

bambini e adolescenti con disturbi d'ansia. (Thomas KM et al, 2001;

McClure EB et al, 2007; Beesdo K et al, 2009).

Amigdala: regola l'espressione delle risposte emotive a stimoli

ambientali e l'immagazzinamento della memoria emotiva inconscia

Nello specifico:

Pazienti con Disturbi da Attacchi di Panico:

Alterazioni a livello dell' ippocampo e dell'amigdala

Alterazioni nel sistema gabaergico nelle regioni prefrontali e insulari. (Asbahr, 2004)

Pazienti con Fobia sociale e specifica:

Alterazioni corpo striato e amigdala (Asbahr, 2004)

Fattori Temperamentali:

Temperamento = disposizione di base, che modula l’espressione delle emozioni, il

livello di attività e di socievolezza (Buss & Plomin, 1975; 1984; Thomas & Chess,

1985).

Molti studi suggeriscono che un’alta affettività negativa (maggiore vulnerabilità e

sensibilità alle emozioni negative) insieme ad un’alta iperattivazione fisiologica

rappresentano dei fattori di rischio per lo sviluppo dell’ ansia e della depressione (De

Bolle et De Fruyt, 2010).

Caratteristiche chiave dei bambini con temperamento definito “behavioral inhibition”:

- una lunga esitazione prima di avvicinarsi o comunicare con un estraneo

- una tendenza a stare in prossimità delle figure di attaccamento

- segni di stress o malessere di fronte alla novità o in situazione non familiari

- comportamenti sociali inibiti e ristretti (Hirshfeld et al. 1992, Kagan et al. 1984)

Fattori Ambientali:

Stile educativo dei genitori:

Due stili genitoriali sono stati associati al disturbo d'ansia in età evolutiva:

1) Stile educativo iper-protettivo e iper-controllante

2) stile educativo critico-negativo (Rapee 1997)

Il primo sembra essere associato maggiormente all'ansia il secondo alla depressione (Beesdo, 2010)

Barrett e colleghi (1996) hanno chiesto ad alcuni bambini con diagnosi d'ansia e ad un gruppo di controllo

di interpretare alcune stituazioni ambigue e di elaborare un piano di azione. I bambini ansiosi

interpretavano più facilmente le situazioni come minacciose e selezionavano piani di azione di

evitamento, rispetto a quelli del gruppo di controllo. Dopo una discussione con i propri genitori sulla

situazione, la probabilità di selezionare un’interpretazione minacciosa e un piano di azione di evitamento

aumentava drammaticamente. L’esame del contenuto delle discussioni familiari ha rivelato che i genitori

dei bambini ansiosi appoggiavano il comportamento evitante del bambino, essendo essi stessi modelli di

evitamento, verbalizzando i propri dubbi sulle capacità del bambino e fornendo accettazione e conforto

quando il bambino mostrava un comportamento evitante (Dadds et al., 1996).

(Jennifer L. Allen e Ronald M. Rapee, 2005)

E' l’atteggiamento dei genitori a promuovere le azioni evitanti o è il comportamento

ansioso del bambino a innescare le risposte iperprotettive?

Bad life-events:

Numerosi studi hanno mostrato una maggiore presenza di eventi negativi

nella vita dei bambini con ansia rispetto ai controlli ( Allen et al. 2008;

Rapee & Szollos 2003, Tiet et al. 2001).

Trovata relazione tra ansia e abuso fisico e sessuale (Hudson 2005).

Trovata relazione tra ansia, bullismo e difficoltà relazionali (Bond et al.

2001, La Greca & Moore 2005, Storch & Masia-Warner 2004).

Inoltre i bambini e adolescenti con patologie croniche (cefalea, epilessia)

presentano più alti livelli di ansia rispetto ai soggetti sani. (Reilly C et al,

2015; Kwong, 2015; Bellini, 2013)

Valutazione Clinica

Nella valutazione del minore, a differenza del lavoro con gli adulti, è indispensabile

utilizzare un "approccio di tipo sistemico” = coinvolgere nella raccolta di informazioni

tutte le figure di riferimento intorno al bambino (genitori, insegnanti, ecc.). Le aspettative e

la motivazione alla terapia delle figure di riferimento giocano un ruolo fondamentale nella

fase successiva del trattamento.

Inoltre in alcuni casi i problemi si manifestino solo in un determinato contesto (come ad

esempio il mutismo selettivo o il disturbo della condotta limitato al contesto familiare).

Dopo la raccolta della storia clinica del minore e della famiglia (notizie anagrafiche,

informazioni sulla gravidanza, il parto ed i primi anni di vita, dati sulle fasi di sviluppo

motorio, linguistico e intellettivo del bambino e sulle fasi di scolarizzazione), si procede

con la valutazione "diretta” del minore, che prevede una serie di colloqui volti ad indagare:

- la sua percezione del problema

- la motivazione alla terapia

- la qualità della vita e l’adattamento nei vari ambiti

- il quadro sintomatologico (quale problema, di che entità, a che livello di pervasività)

Gli strumenti utilizzati variano a seconda dell'età e del livello di sviluppo del minore: vanno

dall'osservazione dell'interazione genitori-bambino, al gioco, al disegno, ai test proiettivi e

psicologici, fino ad arrivare alle tecniche del colloquio clinico.

Percorso Valutativo:

Anamnesi

Esami Clinici

Osservazione

Intervista Genitori

Intervista Bambini

Scale di Valutazione Ansia

Test Valutazione Comorbidità

Test Neuropsicologici e QI

Beesdo, et al, 2009, Anxiety and Anxiety Disorders in Children and Adolescents: Developmental Issues and

Implications for DSM-V

Beesdo, et al, 2009, Anxiety and Anxiety Disorders in Children and Adolescents: Developmental Issues and

Implications for DSM-V

Comorbidità:

Il disturbo d'ansia in età evolutiva raramente si presenta in forma isolata:

- 40%-60% di bambini ansiosi presentano più di un disturbo d'ansia

(Benjamin et al. 1990, Kashani & Orvaschel 1990, Last et al. 1987).

-I bambini con disturbo d'ansia presentano un rischio venti volte maggiore di

sviluppare un disturbo depressivo (Ford et al. 2003)

- In adolescenza più alto rischio di sviluppare abuso di sostanze, soprattutto le

donne (Costello et al. 2003)

Nello specifico:

Fobia Sociale: 10% DAG, ADHD, o fobia specifica; 8% mutismo selettivo; 6%

abuso di sostanze.

Fobia Specifica: 75% altri disturbi d'ansia; 32.5% depressione, 22.5% disturbi

esternalizzanti.

Disturbo d'ansia generalizzato: 56% depressione; 42% fobia specifica, 31% ansia

da sperazione; 28% fobia sociale; 19.7% Doc; 16.6% disturbo da panico; disturbi

esternalizzanti 21% (Adhd, condotta, Dop)

Ansia Da Separazione: 1/3 depressione; 27% disturbi esternalizzanti. (Verduin and

Kendall, 2003)

Disturbo da Panico: 90% altri disturbi d'ansia e depressione (Benjamin et al.,

1990). 50% disturbi esternalizzanti, abuso di sostanze, disordini somatoformi.

Diagnosi Differenziale:

Normalità: Stati di timore o di apprensione fanno parte del normale sviluppo

emotivo del bambino e la loro presenza non è necessariamente segno di

patologia. Occorre quindi distinguere quando l'apprensione è una normale

reazione al processo di sviluppo e quando invece è un segnale di un malessere

profondo.

Depressione

Disturbo Post-Traumatico Da Stress

Disturbo Ossessivo Compulsivo

Disturbo d’ansia indotto da sostanze

Patologia Medica (disfunzioni vestibolari e cardiache)

Trattamento:

Il trattamento dei disturbi d'ansia può essere:

- farmacologico

- psicoterapico

- multimodale

Preliminare a tali interventi è un approccio educativo al bambino ed alla

sua famiglia, ed eventualmente alla scuola, con informazioni circa la

natura del disturbo, il quadro clinico, le situazioni favorenti le crisi, la

gestione degli episodi ed il trattamento.

Un intervento psicoeducativo con il bambino e la famiglia è indispensabile

per instaurare un'alleanza terapeutica ed una buona collaborazione per ogni

forma di trattamento.

Trattamento Farmacologico:

La farmacoterapia dovrebbe essere sempre usata in combinazione con un intervento

psicoterapeutico in modo tale che i sintomi non si ripresentino una volta terminata la

terapia farmacologica.

Pochi sono i farmaci ansiolitici attualmente autorizzati dal Ministero della Salute:

benzodiazepine (diazepam, nitrazepam, midazolam).

La limitazione è dovuta soprattutto agli effetti collaterali ed indesiderati a carico delle

funzioni cognitive superiori (memoria ed apprendimento) ed al rischio di dipendenza.

Nel disturbo da panico si sono dimostrati molto utili gli SSRI (paroxetina, fluoxetina),

ma il loro uso non è autorizzato in Italia per il trattamento dei disturbi d'ansia nei bambini

e negli adolescenti, ma solo negli adulti.

SSRI aumentano il rischio di comportamento suicidario (tentativo di suicidio e ideazione

suicidaria) e di ostilità (prevalentemente comportamento aggressivo, comportamento

oppositivo e rabbia) in bambini e adolescenti in trattamento.

Trattamento Psicoterapico:

Per quanto riguarda l'intervento psicoterapico si è dimostrato efficace soprattutto l'intervento

cognitivo-comportamentale. Il successo potrebbe essere maggiore includendo i genitori nel

trattamento, soprattutto con i bambini più piccoli.

Nel trattamento comportamentale dei Disturbi d’Ansia, il principio di base è il meccanismo

dell’abituazione che si applica attraverso un’esposizione graduale alle situazioni temute.

Le tecniche comportamentali più efficaci nella terapia di questi disturbi sono:

- Training di Rilassamento, per il controllo delle manifestazioni fisiologiche, delle tensioni

muscolari e della respirazione (Goldwrum, 1986; Rolla, 1989; Brenner, 1991);

- Controllo dell’Iperventilazione, per combattere lo stato di iperattivazione;

- Distrazione;

- Desensibilizzazione Sistematica, in immaginazione ed in vivo, per affrontare gli stimoli e le

situazioni temute, eliminare le condotte di evitamento e ridurre il livello di disabilità;

- Training Assertivo e Social Skills Training, per la riduzione dell’ansia sociale e l’incremento

delle abilità sociali;

- Biblioterapia: percorsi di lettura guidata, letture fatte ad alta voce in gruppo o come autoaiuto

a casa. I libri vengono scelti dal terapeuta . Sono tematici e naturalmente legati al disturbo

psichico presentato dal paziente.

“Cool Kids”

Programma di intervento cognitivo-comportamentale indirizzato alle famiglie, utilizza piccoli

gruppi o famiglie isolate.

Durata: dieci sedute di 2 ore per 16 settimane.

Progressiva riduzione del contatto per dare il tempo alle famiglie di esercitare le

competenze e di abituarsi al distacco dal terapeuta. Nel programma, si assegnano anche i

compiti a casa.

Modalità: ciascuna seduta inizia con benvenuto ai membri del gruppo e con la revisione dei

compiti a casa. In seguito, il terapeuta passa del tempo solo con i ragazzi (40-60 minuti),

segue un periodo in cui sta solo con i genitori (40-60 minuti). Alla fine di ciascuna seduta, il

gruppo intero si riunisce per un riassunto della seduta e per l’assegnazione dei compiti

pratici (10-25 minuti).

Gli obiettivi:

(1) apprendere nuove competenze per la gestione dell’ansia;

(2) ridurre l’evitamento delle situazioni temute

(3) allontanarsi dai genitori e dal terapeuta utilizzando le competenze e la conoscenza

acquisiti.

Contenuto: - tecniche psicoeducative, la ristrutturazione cognitiva (pensiero “realistico” o

“detective thinking”), l’esposizione graduale agli stimoli ansiogeni (“la scaletta”) e tecniche

di gestione per i genitori.

La ristruttrazione cognitiva:

“Detective thinking” con i bambini: scelgono il proprio super-eroe o

detective preferito, che li aiuterà a cercare gli “indizi” o le “prove” contro i

propri pensieri ansiosi quando si trovano in presenza di situazioni o stimoli

temuti.

“Pensiero realistico” con gli adolescenti: vengono incoraggiati a soppesare

tutte le prove a favore e contro le proprie previsioni negative, per generare

“pensieri calmanti” che siano credibili. La ristrutturazione cognitiva viene

impartita anche ai genitori.

Si insegnano ai membri del gruppo differenti tecniche per raccogliere prove

contro la verosimiglianza della propria previsione che succederà qualcosa di

negativo, sulla base delle proprie esperienze passate e della conoscenza

generale. Si chiede ai ragazzi di registrare, su dei moduli, le situazioni in cui si

sentono ansiosi, le previsioni negative sulla situazione e le prove contro queste

previsioni: valutazione realistica della situazione.

Esposizione graduale (“la scaletta”):

Lo scopo dell’esposizione è incoraggiare i bambini ad affrontare le situazioni di

cui hanno paura e che di solito evitano, in maniera graduale o “a scaletta”,

iniziando con le situazioni meno temute.

È fondamentale far capire alle famiglie che i bambini hanno bisogno di trovarsi nella

situazione temuta abbastanza a lungo per verificare la falsità della propria convinzione e per

far scendere il livello dell’ansia e rendere così efficace l’esposizione. Se un bambino si

allontana dal compito prima di aver constatato la falsità della propria convinzione, l’ansia

non si ridurrà e potrebbe addirittura aumentare.

Strategie di gestione per i genitori:

Le strategie che aiutano il bambino includono l’attenzione, il modelling, l’incoraggiamento

dell’indipendenza e gli elogi, le ricompense, la coerenza, evitare di dare rassicurazioni

eccessive e mantenere sotto controllo le emozioni. I genitori vengono incoraggiati a

dedicare tempo e attenzione ai propri bambini quando si comportano bene e a ignorarli

quando agiscono in maniera ansiosa o disfunzionale. Si chiede ai genitori di pensare a tutte

le ansie che condividono con il proprio bambino e di affrontare queste paure. (Vedi casi

esemplificativi)

(Jennifer L. Allen e Ronald M. Rapee, 2005)

In particolare, alcuni comportamenti che evidenziano lo stress dei bambini sotto i 6 mesi sono:Sbadigliare continuoSbavare continuoSinghiozzare a lungoPianto (solitamente non consolabile)Inarcarsi di schiena, come ad allontanarsi (sia quando tenuti in braccio, sia quando sono stesi)Allungare le mani aperte, come a fermare qualcosaAgitare le braccia senza altri motiviScarso tono muscolare: agita braccia e gambe in maniera appena accennata; può anche manifestare tremoreDistogliere lo sguardo

http://www.progettoasilonido.org

I bambini sotto i 12 mesi evidenziano lo stress con segnali quali:Sbadigliare continuoSbavare continuoSinghiozzare a lungoPallore e esser freddo al tatto, a volte come se avesse i sudori freddi; in alcuni casi sembra invece surriscaldato, con la pelle infiammata o a chiazzeScarso tono muscolare: non riesce ad alzarsi; può anche manifestare tremoreSobbalza e si agita per un nonnulla (rumori, luci, anche tocchi da parte dell’educatrice o di un compagno); quando agitato, fa fatica a calmarsi(Routine del sonno): non riesce a addormentarsi o, viceversa, si addormenta improvvisamente in momenti diversi (anche in mezzo al vociare di un’attività!); si sveglia urlando e/o piangendo; quando si sveglia, sembra intontito

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Ridurre Ansia da Separazione a scuola

Anticipare al bambino la situazione: spiegare al bambino che cosa farà all’asilo, chi incontrerà, i giochi che farà e che cosa faremo noi (lavoro, commissioni, etc…) Esplorare l’ambiente: Insieme possiamo esplorare l’ambiente in cui resterà proprio per familiarizzare con lo spazio e fargli vedere le persone con cui passerà il tempo Rassicurarlo sul proprio ritorno: mostrare un atteggiamento sereno al bambino (senso di colpa da separazione). No mamma torna a quest’ora, ma mamma torna dopo il riposino/merenda.

Dott.ssa Grazia Migliuolo

Creare un rituale con il bambino: cantare la sua canzone preferita, raccontare una storia… “Un'idea, per esempio, è mettere al piccolo una gocciolina di profumo, dicendo: 'Ecco, ora hai addosso il profumo di mamma!' - consiglia Pellai.Lasciargli un oggetto che lui possa tenere con sé durante il periodo di separazione: lasciare al bambino il suo gioco preferito, un disegno fatto insieme, un peluche (oggetto transizionale)Leggere insieme qualche libro sulla separazione:“A più tardi!”: racconta al bambino la routine del nido e soprattutto i piacere di ritrovarsi.“Tre piccoli gufi” (dai 2 ai 5 anni- testi di Martin Waddel) è il racconto di tre piccoli gufi che al loro risvegli non trovano la mamma che si è allontanata per cercare cibo, in quell’attesa scoprono tante cose…;“Ciripò, Lilli, Rataplan e altri animali paurosi- Favole per aiutare i bambini a vincere le ansie più comuni” (consigliato dai 5 ai 7 anni- testo di Giuseppe Maiolo e Giuliana Franchini) è una raccolta di favole per bambini più grandi ed affronta un ventaglio più ampio delle paure comuni

Dott.ssa Grazia Migliuolo

Video tre grufi

Creare legami di attaccamento sicuro bambino-educatrice in asilo nido

• Contatto visivo con ciascun bambino • Sorridere e parlare a ciascun bambino (usare il nome

proprio)• Dare contatto fisico e calore umano a ciascun bambino• Essere sensibili e reattive a quanto espresso • da ciascun bambino• Entrare in sintonia con ciascun bambino (tramite il

prestare attenzione a ciascun bambino e regolarsi su quello che si sa di lui, oltre che su quanto sta accadendo)

• Leggere” insieme. • Canzoni mimate. • Porsi da subito come base sicura: accogliere

fisicamente quando il bambino si avvicina, lasciare che si allontani spontaneamente e incoraggiarlo alla partenza

• Rispecchiare quanto ciascun bambino esprime• Sfruttare i momenti di attenzione congiunta (anche

progettandoli prima)

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«GIOCHIAMO CON LE PAURE»COMUNE DI PRATO– SCUOLA D’INFANZIA SAN VINCENZO

• Aiutiamo i bambini a conoscere meglio la loro paura. Se si ha paura di ciò che non si conosce cercare di conoscerlo diventa un efficace arma per vincere la paura.

• Il primo passo è stato il raccontare, durante il momento delle conversazioni in cerchio, quelle che sono le paure di ognuno e di rappresentarle attraverso un disegno

• I bambini sono stati raccolti intorno al tavolo e ad

• ognuno di loro è stato chiesto di raccontare come immaginava un mostro davvero pauroso.

• Alla fine l’insegnante diretta dalle indicazioni dei bambini ha disegnato quello che poi è diventato il “Signor De Mostris”. A piccoli gruppi, ognuno di loro ha colorato con le tempere e incollato i vari materiali (pasta, fili di lana), per rendere più mostruoso quello che alla fine è diventato non più un mostro pauroso ma addirittura simpatico.

Raccontiamo una storia sul mostro

“GIOCO DEL TRAVESTIRSI E A SPAVENTARE GLI ALTRI!”

• Mettiamo un po’ di musica e diamo inizio alla festa scaccia paura.

• Per i bambini il gioco del travestirsi e spaventare è uno stimolo a smitizzare ed allontanare certe paure. Nello stesso tempo lo porta a confrontarsi con quei problemi che prima o poi entreranno a fare parte della vita da adulto.

• Per i bambini indossare gli abiti per il travestimento, significa abbandonare momentaneamente la propria identità di bambino per acquisire un po’ di libertà

“Se si riflette sull’esistenza umana, è molto più

difficile spiegarsi come mai la maggior parte degli

individui non provi l’ansia, che non invece perché mai

a volte qualcuno la provi.” (Kurt Schneider)

“La nostra ansia non viene dal pensare al

futuro, ma dal volerlo controllare.” (Khalil

Gibran)

“L’atto della nascita è la prima esperienza

d’ansia e quindi la fonte e il prototipo della

sensazione d’ansia.” (Sigmund Freud)

“L’ansia non ci sottrae il dolore di domani, ma ci

priva della felicità di oggi.” (Charles H. Spurgeon)

“L’ansia è sempre un vuoto che si genera tra il

modo in cui le cose sono e il modo in cui pensiamo

che dovrebbero essere; è qualcosa che si colloca

tra il reale e l’irreale.” (Charlotte Joko Beck)