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5.1° obiettivoInfermieristica Cronicità e

Disabilità Riconoscere i problemi della persona anziana con disturbi cognitivi e comportamentali ed i relativi interventi infermieristici, anche di tipo preventivo,basati su prove di efficacia

STATO CONFUSIONALE ACUTO o DELIRIUM

Temporaneo disturbo dello stato di coscienza

caratterizzato da:

• insorgenza acuta con decorso fluttuante e nella maggior parte deicasi di breve durata (ore o giorni) fino ad un massimo di 6 mesi

• declino dell’iniziale stato cognitivo, percettivo e di coscienza/attenzione

• compromissione orientamento (T/S, persone, ansia/agitazione)• età geriatrica/pregeriatrica

possibilità terapeutiche e quasi totale remissione sintomi

STATO CONFUSIONALE ACUTO o DELIRIUM

IPERATTIVO IPOATTIVOPaziente agitato, disorientato Apatia, sopore assenzaS/T, allucinazioni visive e uditive di risposta a stimoli

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STATO CONFUSIONALE ACUTO o DELIRIUM

DIAGNOSI secondo DSM IV (DIAGNOSI DESCRITTIVA DEI DISTURBI MENTALI)

1. Disturbo dello stato di coscienza (ridotta consapevolezzadell’ambiente) con ridotta capacità di fissare, mantenere e spostarel’attenzione

2. Alterazione della sfera cognitiva (deficit della memoria,disorientamento temporo-spaziale, disturbi del linguaggio) nongiustificabili da demenza preesistenteo in evoluzione

3. Il disturbo si manifesta in un periodo breve (di solito ore o giorni) edha un decorso fluttante nel corso della giornata

4. C’è evidenza della storia, dall’esame obiettivo, o da altriaccertamenti che il disturbo è una diretta conseguenza di unapatologia medica in corso, di un’intossicazione da farmaci o di unasindrome da astinenza

STATO CONFUSIONALE ACUTO o DELIRIUM Le cause più frequenti

• disidratazione

• farmaci (soprattutto con attività anticolinergica)• febbre/infezione: aumento produzione interleuchina

• cambiamento ambientale

• allettamento• interventi chirurgici: ipossia, ipotensione, farmaci narcotici,

dolore post chirurgico, alterazioni idro-elettrolitiche

il delirium è considerato la più frequente complicanza

dell’ospedalizzazione nell’anziano

FATTORI DI RISCHIO E FATTORI PRECIPITANTI

Fattori di rischio

• Età avanzata• Demenza soggiacente (25%)• Funzionalità compromessa• Comorbilità• Deficit sensoriali• Politerapia• Malnutrizione

Fattori precipitanti

• Introduzione di nuovi farmaci, aggiustamenti posologici, sospensioni

• Ipoalbuminemia• Alterazioni elettrolitiche• Infezioni• Procedure chirurgiche• Patologie endocraniche (es:

ipoglicemia, ipertiroidismo)• Ritenzione urinaria e fecalomi• Problemi cardiaci (ipoperfusione)• Ricovero in reparti intensivi• Cateteri, contenzione, dolore, stress,

deprivazione di sonno

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SEGNI E SINTOMI

• Alterazioni del ritmo sonno-veglia

• Tentativi di evasione dall’ambiente circostante

• Rimozione di strumentazioni mediche

• Disturbi della vocalizzazione

• Iperattività: irrequietezza, movimento costante

• Ipoattività: inattività, introversione, apatia

• Iper + ipoattività

• Predilezione ad aggredire gli altri

ACCERTAMENTO

• Verificare la presenza dei segni e sintomi

• MMS o con domande intercalate nel discorso

• Test di screnning per il delirium:“Confusion Assessment Method” o CAM (Inouye, Ann Intern Med 1990).

“Confusion Assessment Method” o CAM

Questionario con 9 criteri di valutazione

Per avere un risultato CAM positivo il paziente deve avere:

1. Presenza di un’insorgenza improvvisa e decorso fluttuante2. Inattenzione

E UNO DEI DUE: 3. Pensiero disorganizzato4. Alterato livello di coscienza

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TRATTAMENTO

3 OBBIETTIVI:

• TRATTARE LA CAUSA

• FORNIRE TERAPIA DI SUPPORTO

• PREVENIRE INFORTUNI DEL PAZIENTE STESSO

E DI CHI GLI STA VICINO

INTERVENTI

• riconoscere isintomiper segnalarliprecocemente

• trattare la causa scatenante(es: sospensione farmaci responsabili,

reidratazione)

• evitare l'allettamento: attività fisica, mobilizzare il paziente

• ambiente adatto: calmo, tranquillo, buona illuminazione,

conservando ritmo sonno-veglia, favorire orientamento, campanello

di chiamata facilmente accessibile, evitare il più possibili i

trasferimenti, evitare la presenza di due pazienti agitati nella stessa

stanza

• evitare i mezzi di contenzione

INTERVENTI

• sorvegliare il paziente attuando le manovre che possono facilitare la

sorveglianza

• mantenere un atteggiamento di tolleranza da parte di tutti gli operatori

• interventi per facilitare la comunicazione: spiegare al paziente dove si

trova, cosa sta succedendo ed il senso di tutte le manovre che lo

vedono coinvolto

• predisporre misure adeguate nelle ore notturne in cui si ha la più

rilevante espressione dei sintomi

• controllare l'evoluzione dello stato confusionale nel tempo

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COMPLICANZE

Cadute

Incontinenza sfinterica

Riduzione autosufficienza

Piaghe da decubito

STATO CONFUSIONALE CRONICO (Demenza)

Sindrome, determinata da cause diverse, spesso irreversibili e progressiva,

caratterizzata da una compromissione globale delle funzioni:

• corticali superiori: memoria, l inguaggio, orientamento, prassie, funzioni esecutive, agnosia

• abilità funzionali: capacità di essere autonomi nelle

- attività quotidiane complesse: fare acquisti, usare i l denaro, assunzione corretta dei farmaci

- attività quotidiane di base: igiene semplice e complessa, abbigliamento, continenza, deambulazione, alimentazione

• abilità comportamentali: mantenere comportamento sociale adeguato alle circostanze, controllare le proprie reazioni

IL TUTTO IN ASSENZA DI COMPROMISSIONE DELLO STATO DI VIGILANZA

SINTOMI PRESENTI DA ALMENO 6 MESI

CLASSIFICAZIONE DELLE DEMENZE

SDAT: Senil Dementia Alzheimer Type (insorge in età senile)

DAT: Dementia Alzheimer Type (insorge in età presenile)

MID o multinfartuale

Altre (depressione, M. Parkinson, AIDS)

Sintomi/problemi assistenziali simili

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DIFFERENZE FRA DEMENZA DI ALZHEIMER E MID

Alzheimer

• Inizio subdolo e lento• Processo degenerativo• Perdita autonomia• Perdita della memoria• Alterazione della personalità• Perdita iniziativa e interesse• Afasia, agnosia, aprassia

• Disorientamento S/T• Cause: carenza funzioni

metaboliche aceticolina, mediatore chimico cerebrale riduzione funzioni colinergiche

MID: demenza multinfartuale

• Inizio improvviso

• Causato da ictus

• Deterioramento capacità mentali

• Decorso discontinuo

• Diagnosi con TAC o RMN

• Fattori rischio: età (>65 anni), diabete, ipertensione, sovrappeso, familiarità, ipercolesterolemia, malattie cardiache, fumo

STATO CONFUSIONALE CRONICO (Demenza) SEGNI E SINTOMI

• perdita della memoria che colpisce la funzione giorno dopo

giorno

• difficoltà ad eseguire le mansioni

• problemi di linguaggio

• disorientamento spazio-temporale

• capacità di giudizio scarsa o diminuita

• difficoltà di astrazione

STATO CONFUSIONALE CRONICO (Demenza) SEGNI E SINTOMI

• dimenticanza di dove sono le cose

• modificazioni umorali e comportamentali

• cambiamenti della personalità

• mancanza di iniziativa

• disordine della deambulazione

• incontinenza

• allettamento

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L’INSORGENZA È SUBDOLA E LENTA

Riduzione memoria di fissazione

Disorientamento progressivo t/s

Disturbi disfasici e disprassici

Perdita totale dell’autosufficienza

STATO CONFUSIONALE CRONICO o demenza

DIAGNOSI

1. Identificare la demenza: storia clinica, valutazione dello statomentale, esame obiettivo generale e neurologico, valutazionestato funzionale

2. Definire eziologia della demenza: coinvolti più specialisti eutilizzeranno tecnologie più complesse

Risultato di un attento processo di “indagine” per poi identificare la tipologia di approccio, la prognosi,pianificazione degli interventi socio-assistenziali e

riabilitativi e sostegno dei familiari nell’evoluzione dellamalattia

PAUSA CAFFE’

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ACCERTAMENTO

Valutazione deterioramento cognitivo:• MMSE (Mini Mental State Examination)

Valutazione deficit comportamentali: • Neuropsychiatric Inventory (NPI) di Cummings

Valutazione complessiva della gravità: • Clinical Dementia Rating Scale

Valutazione dell’autosufficienza• ADL o IADL

MMSE (Mini Mental State Examination)

• è uno strumento affidabile, di facile somministrazione

• è essenzialmente uno strumento di screnning, cioè accerta l’esistenza o meno di deterioramento cognitivo

• Indaga orientamento s/t, la memoria di fissazione e di richiamo, l’attenzione e il calcolo, il linguaggio,la prassia

• limite di essere influenzato dalla scolarità.

• Bassi livelli al MMSE aumentano la probabilità di un successivo declino.

MMSE (Mini Mental State Examination)AREE INDAGATE PUNTEGGIO

CONSEGUITOPUNTEGGIOMASSIMO

Orientamentodata, giorno, mese, stagione, anno nazione, regione, ci ttà, luogo, reparto

55

Memoria recentenomi di tre soggetti

3

Attenzione e calcolonumerazione al contrario (100, 93, 86) oppure s illabare al contrario (mondo = odnom)

5

Richiamo alla memoriaricordare i nomi di 3 soggetti prima menzionati

3

Linguaggioidentificazione della matita e dell’orologio ripetere “sopra la panca la capra campa” ordine:”prenda il foglio, lo pieghi a metà e lo metta sul pavimento” esecuzione comando scritto “chiudi gli occhi” scri ttura di una frase di senso compiuto copia del disegno (pentagoni intersecati)

213111

TOTALE 30

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MINI-MENTAL STATE EXAMINATION

allegato

MINI-MENTAL STATE EXAMINATION

PUNTEGGIO DA 0 A 30

=< 18: grave compromissione delle abilità cognitive

18-24: compromissione moderata-lieve

25: borderline

26-30: normale

Neuropsychiatric Inventory (NPI) di Cummings (1994)

Indaga la frequenza e la gravità dei disturbi comportamentali :

deliri, allucinazioni, agitazione/aggressività, ansia, euforia,

disforia-depressione, apatia, disinibizione, irrritabilità-labilità,

comportamento motorio aberrante, disturbi del sonno e

dell’alimentazione.

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Neuropsychiatric Inventory (NPI) di Cummings(1994)

Viene somministrata ai caregiver

I disturbi comportamentali sono graduati con un punteggio

differenziato per frequenza e gravità.

Questa scala si è dimostrata uno strumento oggettivo ed

efficace per la valutazione dei disturbi comportamentali nei

pazienti affetti da vari tipi di demenza (AD, VD e demenza

fronto-temporale)

Clinical Dementia Rating Scale

• Scala di valutazione complessiva della gravità della demenza

• Informazioni raccolte attraverso i caregiver o chi sta accanto alsoggetto

• Utilizzata per classificare lo stadio di demenza

Vengono indagate:

1. memoria

2. orientamento temporale e spaziale

3. giudizio ed astrazione

4. attività sociali e lavorative5. vita domestica, interessi ed hobby

6. cura della propria persona

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Per ciascuna categoria viene assegnando un punteggio variabile tra 0 e 3

• 0= normale

• 0.5= dubbia compromissione

• 1= compromissione lieve

• 2= compromissione moderata

• 3= compromissione severa

ASSISTENZA INFERMIERISTICA

La demenza è una patologia che può togliere ogni dignità

Il rischio del demente è che venga abbandonato perché considerato immeritevole di assistenza

L’errore è un’osservazione breve con sovrastima della disabilità e sottovalutazione delle risorse residue

L’esercizio più benefico è l’uso di tutte le funzioni residue ancora efficienti; è un errore sostituirsi a lui nel loro espletamento

INTERVENTI

Bisogno di

AMBIENTE SICURO

• Perdita orientamento

• Agitazione psicomotoria e affacendamento

• Allucinazioni

• Ripete domande

• Sospetto/aggressività

• Depressione

Assicurare un AMBIENTE SICURO

Contro il disorientamento :• Costanza ambientale e temporale• Interventi standard contro le

cadute• Stimolazione sensoriale (evitare la

sovrastimolazione)• Illuminazione adeguata• Usare bigliettini/ evitare di

sottolineare gli errori

Contro l’agitazione :• Evitare la coercizione• Ridurre il numero delle persone

che lo assistono

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Bisogno di interazione nella COMUNICAZIONE

• Ecolalia Labilità emotiva• Atteggiamento di sospetto• Ammassare/perdere oggetti

Assicurare l’interazione nella COMUNICAZIONE :

• Comprendere i messaggi• Mettersi alla sua altezza e cercare contatto con lo sguardo• Tolleranza tempi/abitudini inconsuete• Non avvalorare gli errori di ideazione• Dare un messaggio alla volta• Parlare con chiarezza, non dare comandi, non pressarlo, non stancarlo• Ambiente tranquillo• Non opporsi alle resistenze• Contatto visivo e fisico delicato• Spiegare la sequenza delle attività• Evitare il contenimento fisico o farmacologico• Coinvolgere i familiari nelle decisioni assistenziali• RIABILITAZIONE COGNITIVA - ROT

RIABILITAZIONE COGNITIVA

Proposta da Naomi Feil nel 1967

Obbiettivo primario: non quello di riagganciare alla realtà il

demente, ma quello di comprendere il movente soggettivo,che alimenta il comportamento, anche se esso appartiene allarealtà distorta del delirio.

EMPATIATentativo costante di far esprimere al soggetto tutti glielementi del proprio disagio e di agire conseguentemente alfine di rassicurarlo e tranquillizzarlo

RIABILITAZIONE COGNITIVA

Scopo: stimolare, attraverso l’esercizio, le singole funzioni

implicate nel complesso e articolato processo di

apprendimento

Informazione ambientale canali sensoriali cervelloQuando viene selezionata e prescelta processo di conoscenza

ATTENZIONEFormulazione di risposta operativa e innescare processo di

memorizzazione dell’informazione

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RIABILITAZIONE COGNITIVA

• TECNICHE MNEMONICHE: grande varietà di strategie

- Ausili Interni: mnemotechiniche, strategie mentalicheaiutano a ritrovare l’informazione conservatanell’archivio mnesico

- Ausili Esterni: blocchi di appunti, agende, registartoriopresidi che servono a ricordare che dobbiamofare qualcosa ma che non ricordanodirettamente cosa (es: sveglie, nodi fazzoletto,..)

RIABILITAZIONE COGNITIVA• METODI PIU’ SISTEMATTIZZATI:

- Memoria visiva: insegna a ricordare i nomi delle personeassociandoli a particolari caratteristichedel viso odella figura- Azione pedagogica: apprendimento riutilizzato durante

attività di vita quotidiana- Azione psicoterapeutica: riduce ansia, rinfoza autostima e

fiducia in sé e fa prendere coscienza deimeccanismi implicatinel funzionamentodella memoria

Sedute bisettimanalidi circa un ora e mezza, gruppi di 8-10persone, 8-10 sedute

RIABILITAZIONE COGNITIVA• ROT : Reality Orientation Theraphy

Rivolta a dementi di grado medio-lieve e a chi ha problemi didisorientamento S/T

FINALITA’: rallentamento del processo evolutivo della malattia e ilconseguimento di modificazioni a livello comportamentale come:una maggior attenzione, una più intensa partecipazioneall’ambientee una maggiore aderenza alla realtà

Gruppi omogenei di non più di 5 personeLuogo: appartato, sempre lo stesso, luminoso, dotato di pochistrumenti solo orologio, lavagna, calendario, specchio e alcunicassetti contenitori

Durata: 40 minuti per 6 settimane

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Bisogno di IGIENE:

• Ridotta autosufficienza• Affacendamento• Tende a spogliarsi

Assicurare l’IGIENE:

• Non sostituirsi a lui e lasciare i l tempo

• Vestiario: l imitare la scelta• Igiene e bagno sviluppano

aggressività: non insistere, riattivare la memoria procedurale

Bisogno di ALIMENTAZIONE e IDRATAZIONE:

• Non riconosce le posate e il loro uso

• Non avverte fame (oppure si alimenta continuamente) o sete

Assicurare l’ALIMENTAZIONE e IDRATAZIONE:

• Fare scegliere i cibi e assicurare l’idratazione

• Se si ferma riattivare la memoria procedurale

• Favorire l’uso delle mani

Bisogno di MOVIMENTO:Vagabondaggio (senza meta)

Assicurare il MOVIMENTO:• Favorire i l movimento in ambiente confinato • Programmare attività occupazionali e scomporre l’azione

Bisogno di RIPOSO E SONNO:• Inversione ritmo sonno/veglia• Agitazione psicomotoria

Assicurare il sonno e riposo:• Programmare attività occupazionali di giorno• Valutare tutti i fattori in grado di condizionare i l sonno• Adattare l’ambiente (luce, rumore, pazienti)

Applicare procedure terapeutiche:

• Somministrare i farmaci

• Monitorare gli effetti indesiderati di farmaci antidepressivi o antipsicotici

LIBERTA’ SICUREZZA

TOLLERANZA FLESSIBILITA’

RELAZIONE CON IL PAZIENTE

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CRITERI DI ESITO

Il paziente manterrà il più a lungo possibile:

• Interazione con l’ambiente esterno

• Alto grado di autonomia

Sarà ritardata l’insorgenza delle complicanze

DOLORE

Un’esperienza spiacevole, sensoriale ed

emotiva, associata a un danno dell’organismo

attuale e potenziale( IASP- associazione internazionale per lo studio del dolore)

TIPI DI DOLORE

• Dolore acuto: dolore intenso, transitorio, ben localizzato

(generalmente riferibile all’interno di un’area di 10 cm) e di

breve durata (da secondi a qualche minuto)

• Dolore cronico: dolore che persiste da almeno 6 mesi,

resistente agli antalgici, che compromette la qualità di vita e le

relazioni sociali

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Il dolore è una delle esperienze umane più comuni, anche tra gli anziani

Però

Nei pazienti con demenza è spesso sottovalutato per la difficoltà di comunicazione

Nei pazienti con deficit cognitivi e dolore cronico non si verificano modificazioni fisiologiche:

pallore, sudorazione profusa, aumento della frequenza cardiaca e respiratoria e aumento

della pressione arteriosa

DIFFICOLTA’ DI RILEVAZIONE E DI VALUTAZIONE

Perché valutare il dolore

• personalizzare l’assistenza per dare importanza all’individuo

ACQUISIRE COMPETENZE PER SAPER INDIVIDUARE E COGLIERE I SEGNI DEL PAZIENTE

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PRESUPPOSTI

Si parte da:

• possibili cause di dolore in relazione all’evento acuto e alla

situazione

• modalità abituali con le quali il paziente esprime dolore e

reagisce

• interventi utilizzati da chi assisteva l’anziano per riconoscere e

gestire il dolore

Per arrivare a:

• UTILIZZO DI SCALE DI VALUTAZIONE VALIDATE

N.B.: l’utilizzo della scala deve tener conto della gravità della demenza e della conseguente compromissione cognitiva e funzionale

Valutazione del dolore

Scale verbali:•Verbal Descriptor Scale•Verbal Rating Scale

Scale visive:•Scala delle espressioni facciali•McGill Pain Questionnaire

Scale numeriche: •Numerical Rating Scale (NRS)•Scala analogico visiva (VAS)

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VERBAL DESCRIPTOR SCALE

HAPPY FACE PAIN RATING SCALE

NUMERIC PAIN INTENSIVY SCALE

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E nel caso di pazienti con demenza grave?

Gli strumenti di valutazione non possono essere

applicati

Quindi

La valutazione è affidata all’ osservazione

OSSERVAZIONE

• espressioni facciali che esprimono disagio, sofferenza, paura

• verbalizzazione (lamenti, pianto, urla)

• movimenti corporei finalizzati all’assunzione di posizioni

antalgiche o alla protezione di parti del corpo

• modificazioni delle relazioni interpersonali

• cambiamenti nelle attività abituali

• alterazioni dello stato mentale