PSICHIATRIAPSICHIATRIA GERIATRICAGERIATRICA

P. dr RosaceP. dr Rosacericercatore neuroscienze – master psicopatolgia forense e ricercatore neuroscienze – master psicopatolgia forense e

criminologiacriminologia

PsicogeriatriaNon c’è un solo ambito, che dettaglieremo, ma prevalente è la

gestione dell’anziano e della fase di accoglienza A casa sua con salubrità. Ma!!!!!!! interviene un evento:

Patologia acuta associata a più patologie cronico degenerative

perde l’autonomia

QUINDI casa

Autonomia + Assistenza

SINDROME

HH

R.S.AR.S.A

E’ dimostrato che i pazienti anziani vengono scarsamente considerati per quanto riguarda i problemi della salute mentale: l’attenzione che essi ricevono è di solito quella prestata nell’ambito dell’assistenza primaria.

Una sperimentazione clinica randomizzata su 1242 persone è stata effettuata per controllare l’efficacia dello screening con il << General Health Questionnaire >> (GHQ), per aumentare la conoscenza dei problemi psicologici dei pazienti da parte dello specialista.

L’identificazione ed il trattamento dei problemi di salute mentale sono risultati inferiori negli anziani rispetto alle persone più giovani, 41% rispetto al 58%, ma la disponibilità dei risultati del GHQ ha accresciuto la probabilità che il medico di base presti attenzione a questi problemi che compaiono nei pazienti anziani. La disponibilità dei risultati, non ha influenzato il trattamento di pazienti di età inferiore ai 65 aa da parte dei medici di base.

I problemi di salute mentale in generale vengono sotto-diagnosticati nell’assistenza di base, ed in particolare nei pazienti anziani.

Non si sa se si possano valutare i sintomi depressivi nell’anziano adottando gli stessi criteri e/o le stesse misure applicati alle popolazioni più giovani. Inoltre non è ben chiara l’associazione fra età e sintomi di depressione, e gli studi hanno fornito risultati contrastanti. Sono state indicate numerose fonti potenziali di invalidità nell’usare la scala del <<Center of Epidemiologic Studies Depression>> (CES-D), per valutare i sintomi di depressione nella popolazione anziana.

Particolarmente importante è la possibilità che le malattie fisiche prevalenti e le Particolarmente importante è la possibilità che le malattie fisiche prevalenti e le invalidità possano indurre la persona anziana a segnalare molti disturbi invalidità possano indurre la persona anziana a segnalare molti disturbi somaticisomatici, che sono una componente importante della maggior parte delle , che sono una componente importante della maggior parte delle misure della sintomatologia depressiva, e quindi aumentare il punteggio della misure della sintomatologia depressiva, e quindi aumentare il punteggio della CES-D.CES-D.

Ciò dimostra che la demenza nell’NPH è potenzialmente reversibile, quando Ciò dimostra che la demenza nell’NPH è potenzialmente reversibile, quando sono presenti segni pre-operatori favorevoli ed una causa conosciuta. E’ sono presenti segni pre-operatori favorevoli ed una causa conosciuta. E’ necessario uno studio prospettico per ottenere una convalida trasversale necessario uno studio prospettico per ottenere una convalida trasversale dell’ipotesi secondo cui si può costruire un indice prognostico.dell’ipotesi secondo cui si può costruire un indice prognostico.

Un altro lavoro, osserva un numero sempre più elevato affetto da demenza. Si Un altro lavoro, osserva un numero sempre più elevato affetto da demenza. Si desidera però diagnosticarli come forme di demenza potenzialmente reversibili, desidera però diagnosticarli come forme di demenza potenzialmente reversibili, sono disturbi associati all’andatura ed all’incontinenza urinaria. Ed ancora sono disturbi associati all’andatura ed all’incontinenza urinaria. Ed ancora l’alterazione cognitiva, permette di prevedere il decorso dei pazienti l’alterazione cognitiva, permette di prevedere il decorso dei pazienti ospedalizzati? Uno studio su 116 pazienti selezionati all’ingresso con il ospedalizzati? Uno studio su 116 pazienti selezionati all’ingresso con il <<Folstein Mini-Mental State examination>>, suggerisce che l’alterazione <<Folstein Mini-Mental State examination>>, suggerisce che l’alterazione cognitiva come un punteggio Folsteincognitiva come un punteggio Folstein

Inferiore a 24, si è riscontrata nel 19,8% dei pazienti, che erano più anziani, più Inferiore a 24, si è riscontrata nel 19,8% dei pazienti, che erano più anziani, più ammalati e meno stabili da un punto di vista fisiologico degli altri pazienti. La morbilità ammalati e meno stabili da un punto di vista fisiologico degli altri pazienti. La morbilità in ospedale è risultata del 17% e la mortalità del 39% nei pazienti con alterazione in ospedale è risultata del 17% e la mortalità del 39% nei pazienti con alterazione cognitiva rispetto al 5 e 18% rispettivamente per gli altri pazienti.cognitiva rispetto al 5 e 18% rispettivamente per gli altri pazienti.

Questi dati indicano che l’alterazione cognitiva all’ingresso in ospedale costituisce Questi dati indicano che l’alterazione cognitiva all’ingresso in ospedale costituisce un’indicazione che il paziente è più ammalato, meno stabile e più complesso dal un’indicazione che il paziente è più ammalato, meno stabile e più complesso dal punto di vista clinico.punto di vista clinico.

Questi pazienti non migliorano come i pazienti senza alterazione cognitiva e Questi pazienti non migliorano come i pazienti senza alterazione cognitiva e richiedono maggiori servizi assistenziali, se vivono e sono dimessi dall’ospedale.richiedono maggiori servizi assistenziali, se vivono e sono dimessi dall’ospedale.

Ciò solleva un drammatico quadro:Ciò solleva un drammatico quadro: L’alterazione cognitiva viene spesso trascurata nell’ospedale generale;L’alterazione cognitiva viene spesso trascurata nell’ospedale generale; E’ presente in almeno il 20% dei pazienti;E’ presente in almeno il 20% dei pazienti; Man mano che i pazienti invecchiano è prevalenteMan mano che i pazienti invecchiano è prevalente;; I test di alterazione cognitiva devono costituire un metodo di routine per tutti i pz;I test di alterazione cognitiva devono costituire un metodo di routine per tutti i pz; E’ un marker del rischio di vita;E’ un marker del rischio di vita; La cosa più interessante è che l’alterazione cognitiva può portare ad un sistema La cosa più interessante è che l’alterazione cognitiva può portare ad un sistema

immuno-compromesso. Non ci si deve meravigliare se Charles Dickens abbia immuno-compromesso. Non ci si deve meravigliare se Charles Dickens abbia affermato: “ affermato: “ La polmonite era l’amico del vecchio !La polmonite era l’amico del vecchio ! ”. ”.

Uso di psicofarmaci e rischio di Uso di psicofarmaci e rischio di cadute e fratture negli anziani cadute e fratture negli anziani

ricoverati in residenze protette.ricoverati in residenze protette.

L’uso di psicofarmaci soprattutto in tre tipi diL’uso di psicofarmaci soprattutto in tre tipi dicircostanzecircostanze

Se non vi è una storia chiaramenteSe non vi è una storia chiaramente definita di un problema psicologico definita di un problema psicologico insortoinsorto in relazione a fattori situazionaliin relazione a fattori situazionali

Se non vi è una storia pregressa di Se non vi è una storia pregressa di problemi specifici che rispondono adproblemi specifici che rispondono ad interventi comportamentali o interventi comportamentali o psicosocialipsicosociali

Se vi sono sintomi che comportanoSe vi sono sintomi che comportano significativo disagio, disfunzione o significativo disagio, disfunzione o rischiorischio per l’individuoper l’individuo

Comuni E.C. dei farmaci psicotropi Comuni E.C. dei farmaci psicotropi nell’anzianonell’anziano

sedazione, confusione, disorientamento,sedazione, confusione, disorientamento,deficit mnesici, delirium, ipotensione,deficit mnesici, delirium, ipotensione,ritardo della conduzione cardiaca,ritardo della conduzione cardiaca,agitazione, disturbi dell’umore e dellaagitazione, disturbi dell’umore e dellapercezione, cefalea, sudorazione,percezione, cefalea, sudorazione,disfunzioni sessuali, nausea, anoressia,disfunzioni sessuali, nausea, anoressia,modificazioni del peso o della fxmodificazioni del peso o della fxintestinale, iponatriemia, ritenzioneintestinale, iponatriemia, ritenzioneurinaria, secchezza delle fauci, visioneurinaria, secchezza delle fauci, visioneoffuscata…………..offuscata…………..

Long-term use of benzodiazepines in Long-term use of benzodiazepines in one community. Two-year follow-upone community. Two-year follow-up

………….il 35% dei pz di età compresa .il 35% dei pz di età compresa fra i 72-84 anni utilizzano…….fra i 72-84 anni utilizzano…….

Benzodiazepine Benzodiazepine continuativamente da almeno 2 continuativamente da almeno 2 anni…anni…

Prevalenza d’uso per classi di età

0

10

20

30

40

50

60

70

65-74 aa 75-84 aa 85-94 aa >95 aa

BZD in % Antipsic. in % Anticon. in % Antidep. in %

Prevalenza uso associazioni psicofarmaci

0

2,5

5

7,5

10 B+AP B+AC B+AP+AC AP+AC AP+AD

PsicofarmaciPsicofarmaciC = cadute con > usoC = cadute con > uso

Schema della posizione dei nuclei della base Schema della posizione dei nuclei della base

in due differenti sezioni dell'encefaloin due differenti sezioni dell'encefalo

NEUROPSICOGERIATRIASempre di più si parla oramai di IV età, le tecniche e l’attenzione ai disturbi si sono sempre di più affinate, consentendo qualità di vita apprezzabili, parliamo di aspettative di vita per le donne pari a circa 83 aa e per gli uomini pari a 82 anni, grazie al progredire della scienza medica ed agli stili di vita più responsabili. Le Neuroscienze e quindi la Psicogeriatria, si occupano dei disturbi mentali degli anziani, dalla depressione, all'ansia, ai disturbi della memoria e alle demenze al loro controllo, ed oserei dire all’abbandono e ritiro sociale, sempre è più drammaticamente presente nella sfera vitale.La genesi della depressione nell’anziano, può essere scatenata da molteplici eventi (perdita del compagno, problemi di salute, problemi economici ecc.), da malattie neurologiche (come il morbo di Parkinson) o endocrine (ipotiroidismo, morbo di Cushing), malattie cardiache, ictus, artrite o artrosi, cancro, deficienze nutrizionali, sono tutte situazioni patologiche che possono condurre ad un quadro depressivo.

La depressione è una insidia per tutte le fasce di età, ma La depressione è una insidia per tutte le fasce di età, ma nell’anziano, le conseguenze possono essere molto più gravi, con nell’anziano, le conseguenze possono essere molto più gravi, con una frequenza di più elevata ospedalizzazione, una frequenza di più elevata ospedalizzazione, una più elevata una più elevata mortalità e un più elevato numero di suicidimortalità e un più elevato numero di suicidi. Studi recenti . Studi recenti indicano che anche quando è riconosciuta, raramente viene trattata indicano che anche quando è riconosciuta, raramente viene trattata in modo adeguato, anzi a volte è sottovalutata, grave errore clinico, in modo adeguato, anzi a volte è sottovalutata, grave errore clinico, poichè se gestita tempestivamente può essere reversibile, circa poichè se gestita tempestivamente può essere reversibile, circa l'80% degli anziani risponde bene ai trattamenti disponibili oggi l'80% degli anziani risponde bene ai trattamenti disponibili oggi (psicoterapie brevi e farmaci).(psicoterapie brevi e farmaci).

Demenza è il termine usato per descrivere i sintomi di un numeroso Demenza è il termine usato per descrivere i sintomi di un numeroso gruppo di malattie che provocano il deterioramento cognitivo. Si gruppo di malattie che provocano il deterioramento cognitivo. Si tratta di un termine generale che descrive la perdita della memoria, tratta di un termine generale che descrive la perdita della memoria, dell'intelletto, del raziocinio, delle capacità sociali, delle normali dell'intelletto, del raziocinio, delle capacità sociali, delle normali reazioni emotive e dell’orientamento S/T.reazioni emotive e dell’orientamento S/T.

Molte sono le persone anziane che soffrono di demenza, però è Molte sono le persone anziane che soffrono di demenza, però è importante tener presente che non tutte le persone anziane sono importante tener presente che non tutte le persone anziane sono affette da demenza, poiché non è normale processo di affette da demenza, poiché non è normale processo di invecchiamento. La demenza può colpire chiunque, ma si riscontra invecchiamento. La demenza può colpire chiunque, ma si riscontra prevalentemente negli over 65 anni di età, anche se studi recenti, prevalentemente negli over 65 anni di età, anche se studi recenti, longitudinali e con coorte significativa, hanno individuato processi longitudinali e con coorte significativa, hanno individuato processi dementigini anche in fascia d’età al di sotto dei 65 anni.dementigini anche in fascia d’età al di sotto dei 65 anni.

La Malattia di Alzheimer - Perusini è la forma più comune di demenza e rappresenta il 60 - 70 % di tutti i casi di demenza. E' una malattia degenerativa - progressiva che colpisce il cervello. La Demenza Vascolare (nota in precedenza con il nome di demenza multiinfartuale) è la seconda causa più comune di demenza. "Multi-infarto" è un termine associato a problemi della circolazione sanguigna cerebrale che causano il deterioramento delle capacità mentali a seguito di multipli ictus, o infarti nell'area cerebrale. Il Morbo di Parkinson è una malattia progressiva del SNC, caratterizzata da tremori, irrigidimento degli arti e delle articolazioni, disartria e difficoltà ad iniziare i movimenti fisici, scivolando gradatamente verso la demenza. La Demenza con Corpi di Lewy si riscontra nelle cellule cerebrali di un gran numero di persone alle quali è stata diagnosticata la demenza, dove sono presenti delle piccolissime strutture sferiche che prendono il nome di "corpi di Lewy". Si ritiene che questi corpi contribuiscano alla morte delle cellule cerebrali. L’abuso di alcool, una dieta alimentare povera di Tiamina (Vitamina B1) può provocare danni cerebrali irreversibili. Questo tipo di demenza si può prevenire. Chi non beve o beve entro un giusto limite, riduce notevolmente il potenziale insulto.

Con quali strumenti Con quali strumenti interveniamo.interveniamo.

Colloquio clinicoColloquio clinico Valutazione GeriatricaValutazione Geriatrica Somministrazione di test Somministrazione di test

(Moda, MMSE, GDS, NPI, altri…)(Moda, MMSE, GDS, NPI, altri…) Accertamento diagnostico Accertamento diagnostico

strumentalistrumentali RNM funzionale.RNM funzionale.

Esempio di una scalaGeriatric Depression Scale (GDS)

1 E’ soddisfatto della sua vita? 2 Ha abbandonato molte delle sue attività e dei suoi interessi? 3 Ritiene che la sua vita sia vuota? 4 si annoia spesso 5 Ha speranza nel futuro? 6 E’ tormentato da pensieri che non riesce a togliersi dalla testa? 7 E’ di buon umore per la maggior parte del tempo? 8 Teme che le stia per capitare qualcosa di brutto? 9 Si sente felice per la maggior parte del tempo? 10 Si sente spesso indifeso? 11 Le capita spesso di essere irrequieto e nervoso? 12 Preferisce stare a casa, piuttosto che uscire a fare cose nuove? 13 Si preoccupa frequentemente per il futuro? 14 Pensa di avere più problemi di memoria della maggior parte delle persone? 15 Pensa che sia bello stare al mondo, adesso? 16 Si sente spesso abbattuto e triste. adesso? 17 Trova che la sua condizione attuale sia indegna di essere vissuta? 18 Si tormenta molto pensando al passato? 19 Trova che la sita sia molto eccitante? 20 Le risulta difficile iniziare ad occuparsi di nuovi progetti?

21 Si sente pieno di energia? 22 Pensa di essere in una situazione priva di speranza? 23 Pensa che la maggior parte delle persone sia in una condizione migliore della sua? 24 Le capita spesso di turbarsi per cose poco importanti? 25 Ha frequentemente voglia di piangere? 26 Ha difficoltà a concentrasi? 27 Si alza con piacere la mattina? 28 Preferisce evitare gli incontri sociali? 29 Le riesce facile prendere delle decisioni? 30 Ha la mente lucida come prima?

Punteggio totale ____/30

La Geriatric Depression Scale è una tra le più diffuse scale per la valutazione di sintomi depressivi nell’anziano e trova una sua applicabilità anche nel paziente demente di grado lieve-moderato (si sconsiglia l’utilizzo nei pazienti con un Mini Mental State inferiore a 15).

E’ uno strumento composto da 30 items, che esclude la rilevazione dei sintomi somatici e di sintomi psicotici. le risposte sono di tipo binario (si/no) e questo rende lo strumento di più facile utilizzo nei pazienti anziani con deficit cognitivo.

Il punteggio varia da 0 (non depresso) a 30 (massima gravità della depressione), con un cut-off individuato a 11 per la presenza di sintomi depressivi clinicamente rilevanti. La gravità della depressione viene quindi così rappresentata:

da 0 a 10 assente, da 11° 16 depressione lieve moderata, 17 o superiore depressione grave .

MMSE (Mini Mental State

Examination)Folstain 1975

Nome e Cognome ………….. data

1. Orientamento temporo-spaziale

Il paziente sa riferire giorno/mese/anno, il giorno della settimana e la stagione

(un punto per ogni risposta esatta, punteggio max=5)

Il paziente sa riferire il luogo in cui si trova, a qiale piano, in quale città, regione, stato

(un punto per ogni risposta esatta, punteggio max=5)

2. Memoria

Il medico pronuncia ad alta voce (una sola volta) il nome di tre oggetti (casa, pane, gatto)

Il paziente deve ripeterli fino a quando non li abbia imparati (max 6 tentativi)

(un punto per ogni nome esatto ripetuto, punteggio max=3)

3. Attenzione e calcolo

Sottrarre 7 da 100, per 5 volte. Se il paziente avesse difficoltà di calcolo, far scandire

lettera per lettera, la parola "mondo" all'indietro

(un punto per ogni calcolo esatto o per ogni lettera punteggio max=5)

4. Richiamo di tre oggetti

Il paziente deve riferire i tre oggetti precedentemente imparati

(un punto per ogni oggetto ricordato correttamente, punteggio max=3)

5. Linguaggio

Il paziente deve riconoscere due oggetti (mostrare una matita ed un orologio

(un punto per ogni risposta esatta, punteggio max=2)

Il paziente deve ripetere "tigre contro tigre"

(un punto se corretto)

Il paziente deve eseguire un compito su comando:

a) prenda questo foglio con la mano destra

b) lo pieghi a metà

c) lo butti sul tavolo

(un punto per ogni ordine eseguito correttamente, punteggio max=3)

Si presenta al paziente un foglio con la seguente scritta:

"Chiuda gli occhi". Il paziente deve eseguire l'ordine

(un punto se esecuzione corretta)

Far scrivere sul retro del foglio un frase formata almeno da soggetto e verbo

(un punto se esecuzione corretta)

Far copiare al paziente il disegno indicato. Si considera corretta la riproduzione se

sono presenti i 10 angoli e e se due di essi si intersecano

Punteggio…...…/30

Grazie per l’attenzionedicembre 2012