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Guida alla Radioterapia nel Tumore della Prostata

TUMORE DELLA PROSTATA3

Radioterapia OncologicaOspedale Clinicizzato di Chieti

Lo Staff del Reparto di Radioterapia Oncologica di Chieti

Radioterapia OncologicaOspedale Clinicizzato di Chieti

Caro lettore, questo documento è dedicato a Lei e vuole descrivere in modo semplice e comprensibile le procedure che sono in uso nel nostro Centro a tutti coloro che devono essere sottoposti a Radioterapia.Lo scopo di questo libretto è quello di ridurre le preoccupazioni, i dubbi e le perplessità legate al trattamento che deve affrontare.Si tratta di un opuscolo informativo per aiutare i pazienti e i loro familiari, ad avvicinarsi in maniera più consapevole alla Radioterapia, a conoscerne l’efficacia e i più comuni effetti collaterali. Le ricordiamo che le informazioni qui contenute non sostituiscono il colloquio diretto con il personale sanitario dell’Unità Operativa, al quale la preghiamo comunque sempre di rivolgersi.

Saremo lieti di ascoltarla, accompagnandola così durante il suo percorso di cura.

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INTRODUZIONE

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radiazioni cellulatumorale

danno alDNA

morte della cellula

tumorale

I raggi X furono scoperti nel 1895 dal fisico tedesco W.C. Roentgen ma occorrono 50 anni di progressi scientifici per arrivare alla moderna Radioterapia. Oggi disponiamo di apparecchiature dotate di radiazioni ad alta energia, sempre più efficaci e meno lesive, che trovano indicazione nel trattamento della maggior parte dei tumori maligni. Il meccanismo di azione delle radiazioni è quello di determinare un danno irreversibile sulle cellule neoplastiche impedendone la crescita. La moderna Radioterapia agisce prevalentemente sulla sede della neoplasia risparmiando i tessuti sani e preservando la funzionalità dell’organo. Il trattamento del paziente neoplastico oggi è complesso e richiede una stretta integrazione con le altre terapie oncologiche al fine di conseguire i migliori risultati.

Diversi sono i tipi di Radioterapia utilizzati nella cura del paziente.Tra questi si distinguono:

• Radioterapia a fasci esterni o transcutanea che utilizza radiazioni emesse da un apparecchio (Acceleratore Lineare). Tale trattamento è il più comunemente utilizzato nella pratica clinica.• Brachiterapia che utilizza sostanze radioattive posizionate nelle vicinanze

LA RADIOTERAPIA

TIPI DI RADIOTERAPIA

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FINALITÁ DELLA RADIOTERAPIA

L’ACCESSO AL CENTRO DI RADIOTERAPIA

La radioterapia può essere utilizzata a scopo: • Curativo • Palliativo (o sintomatico).

La Radioterapia a scopo Curativo viene effettuata per guarire dalla malattia. Può essere esclusiva o complementare ad altre terapie (chirurgia, chemioterapia...).La Radioterapia a scopo Palliativo (o sintomatico) viene utilizzata al fine di ridurre o eliminare i sintomi collegati alla malattia (dolore, sanguinamento..).

del tessuto neoplastico.• Radioterapia metabolica che consiste nell’impiego di radiofarmaci che vengono assorbiti dal tessuto neoplastico.

Il paziente viene inviato al Centro di Radioterapia dal proprio Medico Curante o da un Medico Specialista allo scopo di valutare l’opportunità di un trattamento radiante, in base alla situazione clinica e alle sue condizioni generali. L’accesso al Centro di Radioterapia inizia con una prima visita che può essere prenotata direttamente allo sportello di Segreteria, che è attiva dal lunedì al venerdì dalle ore 8:00 alle ore 13.00, oppure telefonicamente al numero 0871-358244. La nostra Segreteria svolge funzioni di CUP di 2° livello, quindi tutte le prenotazioni per prima visita e visita di controllo possono essere svolte al nostro sportello, dove è anche possibile vidimare le impegnative dei pazienti con esenzione ticket. Il giorno della prima visita il paziente dovrà portare tutta la documentazione clinica e radiografica (comprensiva di

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immagini diagnostiche), il tesserino sanitario e ed il tesserino di esenzione ticket. Con la prima visita, il radioterapista oncologo prende visione della documentazione e valuta le finalità ed il tipo di terapia da adottare; fornisce inoltre, informazioni relative al trattamento in merito alla durata, allo scopo e agli effetti collaterali. Al termine della visita, dopo che il paziente ha ricevuto le informazioni inerenti il trattamento, firma il modulo relativo al consenso informato. Il paziente viene inserito in lista di attesa e verrà chiamato sulla base delle necessità cliniche e/o dell’ordine cronologico di inserimento.

GLI OPERATORI DEL CENTRO DI RADIOTERAPIAL’Unità Operativa di Radioterapia Oncologica è composta dalle seguenti figure professionali:

• Radioterapista oncologo • Medico in formazione specialistica • Fisico Sanitario • Tecnico sanitario di Radioterapia • Infermiere • Personale di segreteria

• RADIOTERAPISTA ONCOLOGOÈ un medico che dopo il corso di laurea in medicina si è specializzato in Radioterapia Oncologica. Il radioterapista oncologo pone l’indicazione al trattamento, realizza il piano di cura personalizzato e monitorizza lo stato di salute del paziente durante e dopo la terapia radiante.• MEDICO IN FORMAZIONE SPECIALISTICAE’ una medico laureato ed abilitato alla professione medica che svolge la sua

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formazione presso la Scuola di Specializzazione in Radioterapia Oncologica di Chieti. E’ a tutti gli effetti un medico operativo all’interno della Unità Operativa di Radioterapia con tutoraggio costante da parte dei Dirigenti Medici di Radioterapia in organico.• FISICO SANITARIOCollabora con il medico nella realizzazione del piano di cura ed assicura, attraverso controlli periodici, il perfetto funzionamento delle apparecchiature.• TECNICO SANITARIO DI RADIOTERAPIA (TSRM)Collabora con il medico per la realizzazione del piano di cura; posiziona giornalmente il paziente sul lettino di trattamento assicurando la riproducibilità dello stesso ad ogni seduta.• INFERMIEREL’infermiere coadiuva il lavoro del tecnico e del medico svolgendo tutte le attività assistenziali necessarie; organizza e presenzia le visite ambulatoriali durante e dopo il trattamento.• PERSONALE DI SEGRETERIAEffettua le prenotazioni per le visite (1° visita e successive visite di controllo), vidima le impegnative dei pazienti esenti ticket ed è a disposizione per informazioni.

IL TUMORE DELLA PROSTATALa prostata è una piccola ghiandola, rivestita da una capsula, che fa parte dell’apparato genitale maschile. È localizzata nella pelvi ed anatomicamente è posta al di sotto della vescica ed anteriormente al retto. Internamente alla ghiandola prostatica è situata la parte intraprostatica dell’uretra.La prostata, sotto l’influsso degli ormoni sessuali, contribuisce alla secrezione del liquido seminale dove è presente una sostanza detta antigene prostatico specifico (PSA), dosabile nel sangue, che riveste un ruolo di primaria importanza nella diagnosi e nel monitoraggio del tumore prostatico durante e dopo la radioterapia.

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Il tumore della prostata nelle fasi precoci non è sintomatico in quanto, nella stragrande maggioranza dei casi, è localizzato nella porzione periferica della ghiandola. Il dosaggio del PSA permette di identificare un maggior numero di casi in fase precoce. La diagnosi viene effettuata dallo specialista urologo dopo esplorazione rettale e biopsia eco-guidata. Oggi sono disponibili molti tipi di trattamento ciascuno dei quali presenta vantaggi e svantaggi. Le opzioni terapeutiche per il trattamento del tumore della prostata includono:

• OSSERVAZIONE • CHIRURGIA

DIAGNOSI E TRATTAMENTO DEL TUMORE DELLA PROSTATA

Il tumore della prostata è il tumore più diffuso nel sesso maschile nei paesi industrializzati. E’ la neoplasia più comune negli ultracinquantenni e la sua frequenza aumenta con l’età. Si sviluppa molto lentamente e generalmente non provoca disturbi fintanto che rimane circoscritto alla prostata. Se la neoplasia viene diagnosticata precocemente, la terapia offre ottime possibilità di guarigione.

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• ORMONOTERAPIA • RADIOTERAPIA

• OsservazionePer osservazione si intende la possibilità di attuare un preciso programma di controlli ed esami senza effettuare alcun tipo di trattamento. Tale opzione è riservata ad un numero ristretto di pazienti che presentino una malattia diagnosticata in fase iniziale e in assenza di fattori di rischio.• ChirurgiaL’intervento chirurgico consiste nell’ asportazione della ghiandola prostatica, delle vescicole seminali e, ove indicato, dei linfonodi della regione pelvica.• OrmonoterapiaL’ormonoterapia comporta la somministrazione di medicinali con azione sugli ormoni in grado di interferire con la crescita del tumore. • RadioterapiaLa radioterapia utilizza radiazioni ionizzanti ad alta energia per distruggere le cellule tumorali preservando gli organi sani circostanti. Per il trattamento dei tumori prostatici sono impiegabili tecniche conformazionali tridimensionali, ma la Radioterapia ad intensità modulata (IMRT, Intensity Modulated Radiation Therapy) anche con tecnica volumetrica (VMAT, Volumetric Modulated Arc Therapy), fornisce la possibilità di ridurre gli effetti collaterali ed è quindi raccomandata da molte Linee Guida Internazionali.

RADIOTERAPIA NEL TUMORE DELLA PROSTATA

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INTENTO DELLA RADIOTERAPIALa Radioterapia nel tumore della prostata può essere prescritta con le seguenti finalità in base alle differenti rispettive situazioni cliniche: intento curativo, adiuvante post-operatorio e di salvataggio.LA RADIOTERAPIA CURATIVA ha lo scopo di eliminare radicalmente tutte le cellule tumorali presenti nella prostata e può essere o meno associata all’ormonoterapia.LA RADIOTERAPIA POST-OPERATORIA si esegue dopo l’intervento e ha lo scopo di aumentare la possibilità di controllo locale della malattia in situazioni cliniche definite a particolare rischio dopo la chirurgia.LA RADIOTERAPIA DI SALVATAGGIO si esegue in pazienti già sottoposti a chirurgia in cui si verifichi un rialzo del PSA e/o in caso di recidiva durante le visite di controllo.

PIANIFICAZIONE DELLA RADIOTERAPIAPer ogni paziente viene pianificato un trattamento personalizzato, che prevede le seguenti fasi di preparazione:

• TAC di simulazione • Realizzazione del piano di trattamento

TAC di simulazioneLa TAC di simulazione (o di centratura) è la prima delle procedure radioterapiche messe in atto per la preparazione del trattamento. Non viene eseguita per formulare una diagnosi, ma per preparare il piano di cura personalizzato. Per questo motivo non verrà rilasciato alcun referto. La TAC di centratura non prevede digiuno in quanto non viene utilizzato il mezzo di contrasto. Il giorno dell’esecuzione della TAC, il paziente dovrà portare tutta la documentazione clinica e radiografica (comprensiva di immagini diagnostiche) richiesta in prima visita o comunque ottenuta nel periodo successivo ad essa.

Per eseguire in maniera corretta la TAC di centratura il paziente dovrà attenersi ad alcune raccomandazioni allo scopo di ottenere che l’ultimo tratto dell’intestino sia privo di feci e di gas e che la vescica sia distesa per la presenza di urina. Queste condizioni sono molto importanti perché permettono di irradiare il meno possibile queste zone del corpo e contribuiscono a rendere più precisa la radioterapia con il risultato di ridurre la frequenza di effetti collaterali legati al trattamento.

CONSIGLI PER AVERE IL RETTO VUOTO DA FECI E GASNel periodo precedente alla TAC di centratura e alla successiva terapia radiante non è necessario stravolgere le abitudini alimentari, ma è utile seguire un’alimentazione equilibrata per favorire un alvo regolare con emissione di feci morbide.Per raggiungere tale obiettivo sono utili i noti consigli sull’assunzione di cibi ricchi di fibre.A ciò deve essere abbinata l’assunzione di almeno 1.5-2 litri di acqua al giorno e la pratica di una regolare attività fisica (per esempio camminare per almeno 30-60 minuti al giorno). Di seguito è riportato un elenco esemplificativo di alimenti favorenti un alvo regolare.

Cereali integrali anche sotto forma di pane e pasta

Legumi sia freschi che secchi

Alcuni tipi di verdure sia crude che cotte: Zucchine, bietole, spinaci, lattuga

Latticini: Yogurt

Alcuni tipi di frutta come: Mele con la buccia, pere, prugne, kiwi, pesche, cachi, fichi, banane mature, angurie, meloni

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Inoltre, è molto importante che il retto sia libero, non solo dalle feci, ma anche dai gas intestinali, per cui a partire da circa 5-7 giorni prima della TAC di centratura si consiglia di ridurre o evitare alcuni alimenti come risulta dalle seguenti tabelle.

RIDURRE IL CONSUMO DEI SEGUENTI ALIMENTI

Alcuni tipi di frutta come: Castagne, prugne, uva

Alcuni tipi di verdure come: Broccoli, cavolfiori, cipolla

Latticini o prodotti di derivazione dal latte come: Gelati, frappè, creme, formaggi freschi, mozzarella, stracchino, ricotta

Alcuni tipi di cereali integrali: Frumento, orzo, avena, ecc.

EVITARE IL CONSUMO DEI SEGUENTI ALIMENTI

Bevande gassate e zuccherate

Cibi ad alto contenuto di grassi come le carni grasse, i sughi grassi e piccanti, le salse a base di panna, ecc.

Cibi fritti

Peperoncino, pepe

Infine, per l’esecuzione della TAC di centratura è necessario assumere il giorno prima un leggero lassativo e praticare un clistere medicato pediatrico nella mattina stessa della TAC secondo le indicazioni fornite durante la prima visita radioterapica.

PROCEDURA PER RIEMPIMENTO DELLA VESCICAPer ottenere il riempimento vescicale è necessario attenersi alle seguenti indicazioni:

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• non urinare a partire da un’ora e mezza prima dell’esame; • 30 minuti prima dell’esame bere 1 bottiglietta da mezzo litro di acqua.

Queste due semplici indicazioni sono sufficienti per riempire la vescica al punto giusto tenendo però presente che ogni persona ha una diversa capacità di trattenere l’urina e quindi potrebbe essere necessaria una personalizzazione.

Prima della TAC viene scelto il posizionamento più appropriato che dovrà essere mantenuto per tutta la durata del trattamento; per rendere riproducibile tale posizione vengono utilizzati specifici “mezzi di immobilizzazione” come un cuscino su cui appoggiare le gambe e un alloggio per i piedi.Al termine della procedura sulla cute del paziente verranno eseguiti dei tatuaggi puntiformi, necessari al corretto posizionamento durante la terapia.

Dispositivo blocca-piedi utilizzato per il posizionamento delle gambe e dei piedi

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REALIZZAZIONE DEL PIANO DI TRATTAMENTODopo la TAC di centratura il paziente tornerà a casa e il medico radioterapista in collaborazione con il fisico sanitario elaborerà un piano di cura personalizzato con l’obiettivo di somministrare la dose prescritta sul bersaglio prostatico risparmiando gli organi limitrofi.Al termine di tutte le procedure necessarie per la realizzazione del piano di cura il paziente sarà avvisato telefonicamente relativamente alla data della prima seduta di trattamento.

TRATTAMENTOIl trattamento radiante per il tumore della prostata viene eseguito dal lunedì al venerdì ed ha una durata variabile dalle 6 alle 8 settimane. Prima di ogni seduta, il paziente dovrà avere il retto vuoto e la vescica piena nella stessa condizione in cui erano quando è stata effettuata la TAC di centratura. Per ottenere tali condizioni dovrà rispettare i consigli presentati nel paragrafo “Consigli per avere il retto vuoto da feci e gas” ed effettuare un clistere pediatrico circa 2 ore prima della terapia. Non è necessario invece assumere il lassativo prescritto per la TAC di centratura. Inoltre, dovrà rispettare la procedura di riempimento della vescica nelle modalità stabilite durante la TAC di simulazione. Se mentre si aspetta di iniziare la seduta di radioterapia ci si accorge di avere difficoltà a trattenere l’urina oppure se si pensa di non avere la vescica abbastanza piena, è importante segnalarlo al personale tecnico.Ogni singola seduta si svolge nell’arco di 15-20 minuti, durante i quali il paziente entra, si prepara, viene posizionato sul lettino, effettua la terapia. Durante la terapia il paziente è solo nella sala di trattamento, ma il personale tecnico può sempre vederlo ed ascoltarlo grazie alla presenza di telecamere e microfoni. Nel nostro Centro tutti i pazienti con neoplasia della prostata sono trattati con tecnica ad intensità modulata (IMRT) e con tecnica volumetrica (VMAT).

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Inoltre, alle prime sedute e periodicamente durante il trattamento, vengono effettuati controlli radiologici con lo scopo di verificare la corretta posizione del paziente e degli organi interni. In particolare, si eseguono controlli con TAC mediante sistemi denominati CBCT, utilizzando un’avanzata modalità di radioterapia guidata dalle immagini (IGRT, Image Guided Radiation Therapy). In tal modo è possibile controllare se, prima della seduta di radioterapia, il retto e la vescica sono nelle giuste condizioni. Se così non fosse, potrebbe essere necessario ritardare l’inizio della seduta fino a quando la situazione non sia ottimale. Non c’è da preoccuparsi se al momento della terapia il tecnico dovesse avvisare il paziente che il retto o la vescica non sono come dovrebbero essere e lo inviterà a scendere dal lettino di trattamento. È una situazione che si può verificare anche quando si rispettano tutte le norme della preparazione. Verranno comunque date al paziente tutte le indicazioni su come risolvere la situazione (ad esempio bere un bicchiere d’acqua, provare ad andare di corpo ecc.). È importante sapere che tali procedure servono a garantire il miglior esito della terapia.Durante il trattamento saranno eseguite visite di controllo prestabilite, fermo restando la possibilità di ulteriori visite in caso di comparsa di effetti collaterali.

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EFFETTI COLLATERALI ACUTIPer effetti collaterali acuti si intendono quei disturbi che possono presentarsi durante il trattamento e/o nei mesi successivi al termine della radioterapia. Possono presentarsi con entità variabile a seconda della reattività individuale e, se precocemente trattati, sono in genere più o meno rapidamente reversibili e non costituiscono una condizione assoluta di interruzione del trattamento. Questi effetti, qualora presenti, possono consistere in:• Effetti collaterali cutanei: l’arrossamento cutaneo (eritema), soprattutto a livello di piega interglutea e inguinale, è l’effetto collaterale cutaneo più comune ed è in genere un fenomeno di lieve entità;• Disturbi urinari: si manifestano più comunemente con aumento della frequenza urinaria (pollachiuria), dolore (disuria) o bruciore e difficoltà a rinviare la minzione (urgenza minzionale), riduzione del getto urinario, più raramente può essere riscontrata la presenza di sangue nelle urine (ematuria) oppure possono presentarsi perdite di urina (incontinenza) e ancora più raramente l’impossibilità ad urinare (ritenzione acuta di urina);• Sintomi intestinali: gli effetti della radioterapia sull’intestino possono consistere in manifestazioni piuttosto varie quali dolore, bruciore e/o sensazione di peso anale, perdita di sangue (rettorragia) e/o muco dal retto, stimolo ad evacuare senza riuscire ad emettere feci (tenesmo), difficoltà a rinviare la defecazione, diarrea o dolori addominali lievi o moderati;• Debolezza generalizzata lieve (fatigue)

CONSIGLI DA SEGUIRE DURANTE IL TRATTAMENTOAccurata igiene della cute irradiata e della regione anale utilizzando saponi neutri. Seguire i consigli presentati nel paragrafo “Consigli per avere il retto vuoto da feci e gas”. Idratazione della cute mediante specifiche creme consigliate dal medico radioterapista oncologo. Tali creme, applicate quotidianamente fino al loro completo assorbimento, evitano o ritardano la comparsa dell’eritema.

Assunzione di fermenti lattici, preferibilmente su prescrizione medica per tempistica e posologia, per evitare o ritardare la comparsa della diarrea.L’attività sportiva non è assolutamente preclusa ed anzi può essere consigliata al paziente all’interno di un trattamento psico-fisico di supporto. Devono essere evitate attività come il ciclismo, l’equitazione o il canottaggio a causa della loro natura traumatica nella zona perineale e pelvica.Il trattamento non comporta alcun rischio di esposizione alle radiazioni per le persone (comprese le donne gravide ed i bambini) che vengono a contatto con il paziente, in quanto le persone sottoposte al trattamento non sono mai radioattive.Il giorno in cui viene eseguita la prima seduta viene illustrato il programma di terapia con le date e gli orari di tutte le sedute. Si cerca il più possibile di rispettare tale programma, ma potrebbero essere necessari alcuni cambiamenti. In particolare, potrebbero esserci dei ritardi rispetto all’orario fissato, per giustificati motivi. Occasionalmente altri pazienti, anche a seconda della loro condizione, potrebbero avere la precedenza.

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EFFETTI COLLATERALI TARDIVIGli effetti collaterali tardivi compaiono a distanza di mesi (da 90 giorni in poi) o anni dal termine del trattamento radiante. Sono soprattutto determinati dalla perdita di elasticità dei tessuti irradiati, dall’alterata vascolarizzazione e da altri fenomeni a carico dei tessuti sani coinvolti.Possono comprendere:

• Sintomi intestinali: sono simili a quelli che insorgono durante il trattamento e si manifestano più comunemente con senso di gonfiore intestinale, perdita di muco dal retto, aumento della frequenza delle evacuazioni giornaliere, difficoltà a rinviare la defecazione e presenza di sangue nelle feci (rettorragia). In rari casi: sintomi di sub-occlusione intestinale, ascessi e fistole perianali.

• Disfunzione sessuale: può manifestarsi con la disfunzione erettile che consiste nell’incapacità di raggiungere e/o mantenere una erezione valida per ottenere un rapporto sessuale soddisfacente. Si manifesta più frequentemente dopo l’intervento di prostatectomia e nei pazienti che assumono l’ormonoterapia. Un’alterazione della produzione del liquido seminale e la sterilità sono altresì possibili.

• Disturbi della minzione: questi disturbi possono consistere in aumento della frequenza urinaria, dolore e/o bruciore alla minzione, urgenza minzionale, riduzione del getto urinario, presenza di sangue nelle urine, infezioni urinarie, più raramente incontinenza urinaria e fibrosi uretrale.

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Al termine del trattamento i pazienti dovranno sottoporsi a controlli periodici al fine di monitorare gli effetti collaterali del trattamento e il decorso della malattia. La prenotazione di tali visite può essere effettuata direttamente presso la nostra Segreteria o telefonicamente allo 0871-358244 dalla 8:00 alle 13:00 dal lunedì al venerdì. Il giorno della visita, per i pazienti con esenzione ticket, è possibile vidimare l’impegnativa direttamente presso la nostra Segreteria.I controlli comprenderanno: visita clinica, esami ematochimici generali, monitoraggio dei livelli del PSA e all’occorrenza esami strumentali. La prima visita di controllo viene programmata a 2/3 mesi dal termine del trattamento radioterapico. Successivamente i controlli si effettueranno ogni 3 mesi nel primo anno, ogni 6 mesi dal secondo al quinto anno e dal sesto anno annualmente.

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