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Progetto preliminare nuova RSA Volano Nomi, 25 gennaio 2013

«La competenza relazionale come strumento di qualificazione del modello assistenziale in area

geriatrica»

Fabio Bonadiman [email protected]

Ordine degli argomenti

1. Il condizionamento dell’istituzione “Casa di Riposo” (latenze nichilistiche, semplificazione)

2. Gli interrogativi della consulenza psichiatrica in RSA (neurolettici o riabilitazione)

3. La consapevolezza delle potenzialità relazionali (componenti dell’ospite e dell’operatore)

4. Gli adattamenti operativi della modernità (logiche e pratiche nuove)

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Prospettiva di lettura

• Il logoramento da paziente disorganizzato (assistenza,relazione,realismo)

• RSA come luogo di conflitti etici/tecnici (necessità, scarico,… ricerca di criteri)

• Specializzazioni e contributi distinti (interlocutori, ospedale, sociale,… frammentazione)

• Rischio di interventi formali di qualità (il contatto e le parole)

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Il modello assistenziale storico (Casa di Riposo)

elementi di base

• approccio sanitario (mandato medico)

• contatto “igienista” (scambio empatico)

• relazione formale (infantilismo)

• discontinuità riabilitativa (buona volontà)

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obiettivi assistenziali

• accoglimento di disabilità generiche (>sociale, <clinico)

• soddisfazione bisogni quotidiani (traccia riabilitativa)

• omogeneizzazione di interventi (< personalizzazione)

• normalizzazione dell’ospite (controllo)

• gestione sanitaria (polipatologia)

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fattori di cambiamento

• sociologici (invecchiamento della popolazione)

• culturali (nuove sensibilità: rischio emarginazione)

• scientifici (accoglimento /riabilitazione/ personalizzazione)

• clinici (assessment valutativo e figure professionali)

• organizzativi (agenzie e pertinenze diverse: ospedale/ territorio)

• tecnici (benessere dell’ospite e ambiente)

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ricaduta istituzionale

• inserimento di ospiti più compromessi (versante fisico e psichico)

• aumento dei disordini comportamentali (> psicopatologia)

• necessità di interventi complessi (sanitario, riabilitativo,famigliari,..)

• rischio di frammentazione operativa (interdisciplinarietà)

• sviluppo di area ad alto burn out (> carico fisico, emotivo e professionale)

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nuove esigenze • differenziazione di bisogni (multiproblematicità degli

ospiti)

• pianificazione di interventi (articolazione pluriprofessionale)

• cura e strumenti della comunicazione (clinica e interna)

• modello operativo integrato (ospite, malattia, referenti,.. RELAZIONALE)

l’osservazione e l’interazione del singolo operatore con l’ospite divengono fondamentali per la valutazione complessiva (e psicopatologica) dati i deficit talora assoluti sul piano cognitivo (inferenza emotiva: sintomi, bisogno, coinvolgimento,ascolto,....) FB-2013

La consulenza psichiatrica in RSA

ragioni della attivazione

• presenza di pazienti con disturbi psichiatrici di diverso grado

(confusione tra storia personale/reattività/involuzione)

• alta percentuale di pazienti con terapie psicofarmacologiche

(politerapie, terapie depot, rimedio chimico per analoghi sintomi)

• indisponibilità di figure specialistiche per il monitoraggio dei casi

(differenziazione dei quadri e approcci diversificati)

• bassa collaborazione con il CSM di zona

(controllo psicofarmacologia)

• previsione di una pianificazione integrata di intervento

(organigramma, riorganizzazione, interdisciplinarietà)

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La consulenza psichiatrica in RSA

elementi critici

• condizionamento “psichiatrico” dalla storia della RSA

(cultura istituzionale di cura e custodia: ex O.P. )

• prevalente dimensione sanitaria di intervento/assistenza

(accoglienza, medicalizzazione, passività)

• specificità del paziente psichiatrico (gestione semplificata con conflittualità sindacalizzate: responsabilità)

• bassa sensibilità per la complessità dell’ottica psicogeriatrica

(dimensione sanitaria e non visione bio-psico-sociale)

• limitate competenze relazionali del personale

(modello medico di riferimento:autoreferenzialità)

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L’attività di consulenza psichiatrica in RSA

obiettivi preliminari

1. comprensione delle diverse realtà operative

(Piani, Palazzina, Casa Vinotti)

2. inquadramento dei diversi gruppi di lavoro

(logica sanitaria, bassa interdisciplinarietà, compartimentazione)

3. definizione dei pazienti con patologia psichiatrica

4. sensibilizzazione e formazione del personale

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3. definizione dei pazienti con patologia psichiatrica

• ricostruzione della storia clinica (matrici psicopatologiche) • quadro psichiatrico prevalente (riferimento ordinato del

paziente) • verifica dell’andamento (correlazione sintomi/terapia/RSA) • impostazione delle terapie psicofarmacologiche

limitare il numero dei farmaci contenere il dosaggio rivedere regolarmente le prescrizioni semplificare gli schemi posologici escludere il depot

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4. sensibilizzazione e formazione del personale

• differenziazione di problematiche istituzione/gruppo/relazione (sindacalizzazione paralizzante) • incontri di discussione casi più problematici (ulteriore differenziazione istituzionale e clinica) • ricerca di una forma di presentazione del caso (sintomi prevalenti, non dispersione di osservazioni, primo insight) • ridefinizione di competenze valutative (compito di raccolta e trasmissione di informazioni) • condivisione di una forma di osservazione del caso (ipotesi clinica per leggere cambiamento, problemi e terapie) • costruzione di progetti più personalizzati (piano di cura, osservazione del rapporto con l’anziano)

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obiettivi successivi

• integrazione con altre professionalità riabilitative e specialistiche (frammentazione di soluzioni)

• miglioramento degli strumenti di comunicazione e di incontro (dispersione di contributi/caratterialità)

• rinforzo dell’ottica di equipe nella pratica quotidiana (miglioramento operatività/controllo burn out)

• formazione su aspetti clinici/non clinici della relazione con l’anziano (comprensione dell’ospite come preliminare per l’accesso)

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temi di formazione 2005

• La responsabilità (o il ruolo) degli II.PP. nella

gestione delle equipe multiprofessionali (unificazione e digestione di conflitti)

• Dall’invecchiamento alla demenza: le forme del deterioramento mentale (componenti della personalità dell’anziano)

• Gli aspetti psichiatrici della patologia senile (alfabetizzazione)

• Lutto, depressione e morte: i temi della relazione con il paziente anziano (apertura al vissuto)

• Il lavoro di equipe a fronte della disorganizzazione della personalità in età geriatrica (gravosità personale e potenzialità del gruppo) FB-2013


strutturazione pratica

• Anticipazione più attenta del problema (condivisione o singola reattività)

• Conferma degli elementi clinici delineati (messa a fuoco del quadro clinico)

• Osservazione delle variazioni e dell’adattamento (giornata e interlocutori)

• Colloquio con l’utente (verifica) • Restituzione all’operatore (orientamento,

deficit ed esiti) • Impostazione/correzione della terapia

psicofarmacologica (monitoraggio) FB-2013



• Il bisogno di dignità nell'anziano tra gestione e riabilitazione (spazi di ascolto e incombenze da mansionario)

• L’accompagnamento al morente: cura e sostegno psicologico (temi critici)

• La sessualità della persona anziana all'interno di un contesto istituzionalizzato (episodi di provocazione/ umiliazione/abuso)

• Conflitti benigni e maligni: potenzialità e criticità delle dinamiche conflittuali (il gruppo come promotore e come risorsa)

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• Gradi e forme della demenza senile (riaggiornamento clinico)

• Il mondo emotivo dell’anziano decaduto (approfondimento psicologico)

• Il costo psicologico ed il rischio di burn out dell’operatore (l’attenzione alla relazione)

• La relazione ed i diversi registri comunicazionali (parti diverse dell’operatore: profesione e personalità)

• L’approccio integrato: mediazione degli operatori e ruolo dei famigliari (altra parte in carico)

• La prospettiva etica nell’intervento con il paziente mentalmente decaduto (responsabilità e ruolo vicario)

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iniziative parallele

• Sensibilizzazione dei volontari dei comuni limitrofi

• Formazione dei volontari del Servizio Civile

• Pubblicazione (Il paziente mentalmente decaduto)

• Poster nei convegni

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temi di formazione volontari Servizio Civile (2009- 2011)

• aspetti psicologici della senilità

• inserimento e adattamento in APSP

• la relazione con l’anziano

• psicopatologia dell’invecchiamento

• le forme del decadimento mentale grave

• il vissuto dell’operatore

• il trattamento e la riabilitazione

• l’equipe

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X CONGRESSO NAZIONALE ASSOCIAZIONE

ITALIANA PSICOGERIATRIA «La psicogeriatria dopo 10 anni, uno sguardo al futuro»

Gardone Riviera (BS) 15-17 aprile 2010

L’ATTEGGIAMENTO EMOTIVO DELL’OPERATORE COME REQUISITO PER

L’ACCESSO AL PAZIENTE DEMENTE

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L’ATTEGGIAMENTO EMOTIVO DELL’OPERATORE COME REQUISITO PER L’ACCESSO AL PAZIENTE DEMENTE

primo insight professionale

• affaticamento da allineamento cognitivo

• senso di alienazione da tensione empatica

• ricorrenze delusive da disconoscimento professionale

• ruminazioni ansiose con inadeguatezza e colpa

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L’ATTEGGIAMENTO EMOTIVO DELL’OPERATORE COME

REQUISITO PER L’ACCESSO AL PAZIENTE DEMENTE

autopercezione delle forme del malessere

• irritabilità

• disinteresse

• espulsione emotiva

• pseudoadattamento

• impulsività

• moralismo

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interrogativi esistenziali e assistenziali dell’anziano

• calo cognitivo

• nuove dipendenze

• malattie intercorrenti

• crisi relazionali intrafamigliari

• perdite affettive (lutti)

• isolamento sociale

• perdita autonomia

• sradicamento domestico

• istituzionalizzazione

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adattamenti difensivi dell’ operatore

• Entusiasmo (lavoro come missione)

• Ipocritica (adattamento passivo)

• Presunzione (iperattività sorda)

• Conformismo (competenza fredda)

• Anaffettività (automatismi sindacali)

• Rigidità (indisposizione alla reciprocità)

• Dovere (il contatto come obbligo)

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dilemmi relazionali/rischio burn out

• allineamento cognitivo/emotivo con adattamento al registro comunicativo e interpretativo del paziente

• ricorso ad un atteggiamento empatico per intuire bisogni e volontà dell’assistito

• impegno all’autocontrollo personale per neutralizzare frustrazioni e irritabilità da carico assistenziale

• bonifica delle delusioni per l’incostante riconoscimento/gratificazione individuale nella relazione professionale

• senso di responsabilità da coinvolgimento etico soprattutto nella decodifica e interpretazione di bisogni e volontà FB-2013


perfezionamento dello stile empatico

• capacità emotiva individuale: contenimento e modulazione di vicende interne e private, gestite diversamente dalla relazione professionale

• capacità interpersonale: predisposizione verso gli altri e verso il lavoro di gruppo con riparazione di inadeguatezza e di insoddisfazione insite nella assistenza

• capacità professionale: apprendimento di competenze dall’esperienza e dalla formazione con consapevole disaggregazione dei fattori emotivi in gioco (sé/anziano decaduto/lavoro/gruppo/istituzione)

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prassi operative più autentiche • Attenzione al riflesso personale del decadimento demenziale

• Minima coscienza delle questioni private rispetto a quelle professionali

• Aggiornamento del grado di risorse e di deficit del paziente decaduto

• Condivisione del progetto operativo e del carico emotivo nel gruppo

• Disponibilità alla formazione e all’aggiornamento

• Cura del coordinamento organizzativo

perfezionamento di strumenti di comunicazione

mandato professionale chiaro

spazi di discussione interdisciplinare

ridefinizione di ruoli e di obiettivi operativi

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XI CONGRESSO NAZIONALE ASSOCIAZIONE ITALIANA PSICOGERIATRIA

Il paziente psicogeriatrico e la medicina della complessità Gardone Riviera (BS) 7-9 aprile 2011

ASSETTI DIFENSIVI E RISCHIO PSICOPATOLOGICO NEL RUOLO DEL

CARE GIVER

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ASSETTI DIFENSIVI E RISCHIO PSICOPATOLOGICO NEL RUOLO DEL CARE GIVER

movimenti affettivi latenti

• fastidio da ingestibilità ricorrente

• rabbia da frequente solitudine

• stanchezza da logoramento fisico

• smarrimento da spinte aggressive

• inadeguatezza da colpa latente

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ASSETTI DIFENSIVI E RISCHIO PSICOPATOLOGICO NEL

RUOLO DEL CARE GIVER

assestamenti psicologici critici

• negazione con affaccendamento

• rimozione con esaurimento

• spostamento con ipocondria

• scissione con anaffettività

• proiezione con persecutorietà

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assestamenti psicologici critici

• negazione con affaccendamento

• rimozione con esaurimento

• spostamento con ipocondria

• scissione con anaffettività

• proiezione con persecutorietà

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funzioni del care giver

• traduttore rispetto al paziente

• mediatore nei confronti dei famigliari

• interlocutore con le diverse agenzie

• collaboratore con i referenti socio/sanitari

• testimone della storia clinica

• tutore delle esigenze/diritti personali

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soluzioni adattive disfunzionali

• iperattività quotidiana

• isolamento autarchico

• euforia missionaria

• rivendicatività diffusa

• fuga dal contesto

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rischio di espressioni psicopatologiche

• acuzie ansiose

• disturbi da somatizzazione

• vissuti melanconici

• sviluppi paranoidi

• perversità passivo/aggressive

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movimenti emotivi caotici

• inefficacia assistenziale

• disconoscimento affettivo

• frustrazione cronica

• discontrollo emotivo

• impotenza colpevole

• microconflittualità extrafamigliare

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competenza psicologica

• rappresentazione oggettiva del problema

• corretta informazione sul paziente

• minimo insight personale

• possibilità di condivisione e collaborazione

• riserva di spazi per disimpegno/evasione

• disponibilità di figure di ascolto

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XII Congresso Nazionale - Associazione Italiana Psicogeriatria “Vulnerabilità dell’anziano e le crisi”

19-21 aprile 2012 - Gardone Riviera (BS)

COMPETENZE E SENSIBILITÀ DELL’EQUIPE GERIATRICA NELLA

RISPOSTA ALLE CRISI DELL’ANZIANO E ALLA LORO COMPOSIZIONE

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COMPETENZE E SENSIBILITÀ DELL’EQUIPE GERIATRICA NELLA RISPOSTA ALLE CRISI DELL’ANZIANO E ALLA LORO

COMPOSIZIONE

componenti della crisi

• fisiche, da matrice” organica”

• psichiche, da risentimento psicopatologico

• relazionali, da cedimento interpersonale

• disadattive, da inadeguatezze reattive

• manipolatorie, da valenze abbandoniche

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COMPOSIZIONE

ruolo dell’equipe

• titolarità del progetto assistenziale

• conoscenza longitudinale del paziente

• aggiornamento delle priorità cliniche

• competenza nella gestione dell'urgenza

• referenza delle opportunità non-sanitarie

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COMPOSIZIONE

stima delle capacità residue dell’anziano • assetto cognitivo attuale (comprensione degli

accadimenti)

• tenuta del versante relazionale (collaborazione pratica)

• livello di autocontrollo (realizzazione degli interventi)

• compliance alle cure (efficacia dei rimedi)

• disponibilità verso terzi (supporto psicologico)

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COMPOSIZIONE

attenzione alla disposizione etica

• impegno per la informazione del paziente

• condivisione delle misure urgenti

• riduzione della sua passivizzazione

• impegno per rassicurazione/restituzione

• recupero dell’adattamento quotidiano

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COMPOSIZIONE

ricomposizione dell’evento stressante

• strascichi confusionali

• complicazioni fisiche

• appesantimento di disabilità

• innesti psichiatrici

• ulteriore defedamento/decadimento

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COMPOSIZIONE

comunicazione di temi anticipati

• il problema emerso

• i rischi alla salute

• i provvedimenti necessari

• la scadenza degli interventi

• i benefici delle cure

• gli esiti possibili

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COMPOSIZIONE

credenziali specifiche della relazione professionale

• assestamento abituale del paziente

• problematiche psicofisiche storiche

• forme ricorrenti delle “crisi”

• grado di confidenza supportiva

• margini di riparazione cognitiva/emotiva

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La formazione in area psicogeriatrica

requisiti professionali

• individuare degli obiettivi di lavoro più chiari e comuni che, riportati nel PAI, consentano di avere degli indirizzi in tempo reale;

• aggiornare l’andamento delle attività assistenziali e riabilitative per monitorare l’efficacia dell’intervento;

• fotografare lo stato attuale del paziente ed integrare il piano di cura alla luce delle osservazioni riportate;

• definire le singole competenze che mettano ordine nelle prestazioni e riducano sovrapposizioni o dispersioni;

• stabilire delle priorità o delle emergenze che rendano l’intervento più razionale e meno casuale.

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requisiti personali

disponga di una conoscenza, di una riflessione e di una famigliarità con i vissuti centrati sulla perdita di cui l’anziano è affetto e spesso travolto e che sa distribuire, in confidenza, solo a chi ne dimostra peso e interesse;

sia in grado di tollerare le abnormità senili che si ritrovano abitualmente nella discontinuità di comportamenti, nelle “furbizie”, nelle reazioni scomposte, nella instabilità relazionale, nelle possibili aggressività, nella dipendenza vischiosa (frustrazione e disadattamento);

sia capace di una minima introspezione che non riduca l’assistenza o il contatto interpersonale ad una banale routine, scandita e giustificata da tempi e scadenze ineludibili e da contratto;

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riesca a differenziare i problemi personali da quelli lavorativi in modo da preservare una disposizione professionale abbastanza aperta e non incattivita dalle numerose questioni che coinvolgono il lavoro e la sua organizzazione;

abbia una buona consapevolezza delle proprie risorse che sa distribuire in maniera armonica e razionale e non con moti di entusiasmo alternati a fasi di stanchezza e di demotivazione;

abbia maturato dei propri antidoti esistenziali con i quali sappia neutralizzare le preoccupazioni generali di sé e del senso delle vita; antidoti che gli permettono di non intossicarsi sul lavoro e di non dover ricorrere frequentemente al distacco emozionale e ad una professionalità “fredda” per difendersi da ansie che l’anziano condensa nel suo decadimento mentale.

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nuove scommesse

• integrazione del modello sanitario (nuove

competenze)

• gestione dei famigliari/interlocutori (mediazione/indirizzo)

• valutazione risorse residue/potenzialità dell’ospite (formazione)

• metodo di progetti “a tempo” (rientri per < cronicizzazione)

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elasticità modello operativo

• demedicalizzare l’approccio

• implementare l'assistenza

• disposizione verso nuovo modello (fine ideologia Casa di Riposo)

unica (isolamento finale)

elementare (risposta sanitaria)

delegata (visite)

per sempre (non rivedibile)

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nuove competenze

• competenze sanitarie (per comorbilità e problemi decadimento)

• competenze interprofessionali (gruppo e burn out)

• competenze psicologiche (contatto ospite)

• competenze relazionali (rapporto con famigliari)

• competenze interistituzionali (rete di servizi/valutazioni)

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logica della A.P.S.P.

• collaborazioni esterne (economie: ospedale/ territorio/ domicilio)

• lavoro con famigliari (supporto e cogestione) • intervento per ospiti multiproblematici

(aggiornamento professionale) • opzioni di collocamento (progetti a scadenza) • interscambio di referenti tecnici (figure

assistenza) • collaborazioni non/affettive (variabili non

verbali impossibili, volontari) • specificità di location (cura dall’ambiente) FB-2013


gestione area residua dell’ospite

• demenza grave (utente e famigliari)

• fatica comunicativa/supportiva (contenuti di relazione)

• assunzione vicaria del progetto totale (turn over)

• percezione di limiti (burn out)

• confidenza con strumenti ambientali (< allettamento)

• disponibilità ottica gentle care FB-2013


impostazione gentle care - nucleo clinico

• disturbo percettivo (necessità di sollecitazioni minimali per rischio di esplosività emozionale)

• disorientamento temporo/spaziale (accompagnamento alla condivisione di esperienze elementari)

• deficit cognitivo (proposte di simbolizzazione emotiva della realtà)

• disorganizzazione comportamentale (iniziative e spazi di spostamento/catarsi)

• cedimento personalità (sicurezza e impostazione complessiva dell’ambiente quotidiano)

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concetto di stress senile

carico aggiuntivo da risvolto emotivo critico e disadattivo da:

• fatiche involutive (adattamento esistenziale) • esiti deficitari (mancata riparazione)

confusione taciuta (approvazione ipocritica) sforzo adattivo (tendenza alla passività) autoriparazioni insufficienti (logorante ritualità) evitamento affettivo (autarchia difensiva) buchi angosciati (affaccendamento) primo discontrollo (labilità)

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CONCLUSIONI

capacità della struttura di:

• interagire con tutte le agenzie del territorio (rinforzo

della prevenzione, contenimento della delega, selezione delle situazioni)

• articolare piani di intervento personalizzati (corretta rappresentazione dell’ospite, monitoraggio clinico e adattivo, coinvolgimento di interlocutori assistenziali)

• integrare soluzioni ambientali diverse (non stress da “promiscuità” demenziale, disponibilità di cure non/ sanitarie, progetti a tempo)

• tutelare l’organizzazione del gruppo curante (verifica della comunicazione, spazi di ascolto/formazione, incentivi, prevenzione burn out)

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XIII CONGRESSO NAZIONALE ASSOCIAZIONE ITALIANA PSICOGERIATRIA

La medicina del domani: predittiva, preventiva, personalizzata, partecipata Gardone Riviera (BS) 18-20 aprile 2013

PSEUDODEMENZA E DEPRESSIONE:

IL RAPPORTO MEDICO/PAZIENTE COME SCRIMINE TRA AFFINITÀ CLINICHE E

MATRICE PSICOPATOLOGICA

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GRAZIE PER L’ATTENZIONE

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