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Gaia Brigida

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Insufficienza di convergenzanell’adulto: analisi e trattamentoABSTRACTUn considerevole numero di persone viene limitato nelle semplici azioni della propria vita quotidiana non perché affetta da difetti visivi di refrazione (ametropie), bensì da disfunzioni visive; tra queste la più importante e diffusa è l’insufficienza di convergenza (IC).

1.1 Definizione di insufficienza di convergenza L’IC è un deficit della visione binoculare caratterizzata dall’incapacità di mantenere allineati gli occhi su un oggetto vicino specialmente durante lunghi periodi di lettura o studio7.Nell’IC gli assi visivi non convergono in misura adeguata sul punto fissato per movimenti incompleti di adduzione e ipertonia del retto esterno8.La convergenza normale è sostenuta da un meccanismo riflesso connesso alla fusione e all’accomodazione. La fusione è stimolata dalla diplopia che si instaura nella visione ravvicinata e viene annullata dalla convergenza e dall’accomodazione. Nella norma l’attività dell’una e dell’altra permette agli assi visivi di incrociarsi sull’og-getto fissato e di mantenere a lungo tale fissazione senza provocare cefalee, annebbiamenti visivi, bruciori con-giuntivali; dolori bulbari e sdoppiamento delle immagini.L’IC è anche definita come una riduzione della conver-genza positiva relativa in relazione alla domanda e/o riduzione del punto prossimo di convergenza. Queste indicazioni cliniche devono essere comunque differenziate

da altre sindromi quali l’inerzia o l’eccesso accomodativo.L’eziologia è ancora incerta, alcuni studi9 dicono che potrebbe essere di origine innervativa; altri studi10 hanno verificato che alcuni casi di insufficienza di convergenza avevano una connessione eziologica con le disfunzioni accomodative.

2.1 IncidenzaL’IC è comune anche negli adulti ed ha un’incidenza uguale o un po’ superiore a quella dei bambini. Infatti da uno studio di Duke-Elder39 è riscontrata nel 15% degli adulti, invece Pickwell e Stephens40 hanno trovato che il 36% su 200 pazienti (75% età superiore ai 50) aveva un IC. I presbiti potrebbero accusare l’IC a causa di una ridotta accomodazione o con l’utilizzo di lenti bifocali. Di fatto però la causa principale dell’IC non è ancora nota.

2.2 Sintomi e segni I sintomi di insufficienza di convergenza possono essere riassunti nei seguenti punti:• occhi affaticati• visione offuscata• possibile diplopia o visione doppia• difficoltà di concentrazione e di lettura per

troppo tempo• senso di sonnolenza• possibile strabismo o tendenza a chiudere un occhio• mal di testa.Quest’ultimo sintomo è stato analizzato in un recente studio di Gupta41 e collaboratori. Essi hanno riscontrato su persone adulte che soffrivano di mal di testa che il 49% ha un IC.Negli adulti i sintomi sono più presenti e riconosciuti sia perché si è più coscienti rispetto ai bambini sia perché si trascorre più tempo a lavorare da vicino.

2.3 TrattamentoAlcuni studi (vedi tab.1) già nella metà del Novecento avevano riportato che il trattamento migliore per l’in-sufficienza di convergenza è il visual training.La terapia visiva consiste in un insieme di procedure individualizzate e non invasive in cui si possono uti-

aUtori n cUrati MiGliorati aBBandonato

passmore & maclean (42) 100 82% 18% 0%mayou (43) 420 72% 7% 21%mayou 100 93% 5% 2%mayou 87 92% 6% 2%hirsch (44) 48 77% 12% 11%norn (16) 65 10% 60% 30%cooper (45) 2149 75% 18% 7%Wick (13)

adler (2)

134

92

93%

96%

4%

1%

3%

3%

Tabella 1: illustra chiaramente il successo del visual training nell’IC riportato da vari autori.

in collaborazione con Società optometrica italiana S.oPt.i.

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accomodativo, Barrel Card, Life Saver Cards (coppie di cerchietti a distanze crescenti), nonché esercizi l’ausilio di un software al computer47. Nella seconda fase, ossia dopo 4 settimane e nella terza fase ovvero dopo 8 settimane si allenavano sia in studio che negli esercizi domiciliari aumentando sempre di più sia le stimolazioni fusionali che quelle accomodative, introducendo l’uso di anaglifici e vectogrammi, prismi sciolti ecc., nonché simulando “salti” fusionali ed accomodativi. Anche negli esercizi al computer si aggiungono i cosiddetti “auto slide vergen-ce” che non sono altro che stimolazioni randomizzate sia verso la convergenza che la divergenza fusionale.Infine, un terzo gruppo aveva funzione di controllo (o placebo) ovvero le procedure erano molto simili a quelle del secondo gruppo ma in realtà non stimolavano più di tanto né le riserve fusionali né tantomeno quelle ac-comodative, si amplificavano le procedure monoculari piuttosto che binoculari, si utilizzavano occhiali anaglifici anche quando non erano necessari o inutili per non dare la sensazione al soggetto di essere discriminato dal secondo gruppo, e perfino gli esercizi al computer venivano tarati per convergenza uguali a 0.Tutti i pazienti non erano consapevoli del tipo di tratta-mento a cui erano sottoposti (mascheramento), chi faceva la terapia a casa veniva contattato telefonicamente ogni settimana e ogni 4 settimane doveva andare in studio, invece le altre terapie venivano monitorate ogni 4 set-timane per valutare eventuali follow-up.Al termine delle 12 settimane venne ri-somministrato il questionario (CISS) per valutare un’eventuale diminu-zione del punteggio (minore di 21), veniva ricalcolato il PPC (minore di 6 cm) e ri-misurate le vergenze fusionali per vicino (maggiori di 15∆).L’analisi statistica effettuata si è avvalsa di calcoli della covarianza (95% intervallo di confidenza) per quantifi-care le correlazioni tra tutti i risultati dei 3 trattamenti. Da questi calcoli si è visto che il gruppo a cui era stata assegnata la terapia in studio con esercizi di rinforzo domiciliari ha ottenuto un grande miglioramento (il 50% era migliorato o curato) dei sintomi (punteggio al questionario CISS), nell’avvicinamento del punto prossimo di convergenza, nonché nell’aumento delle vergenze fusionali per vicino rispetto agli altri due gruppi di terapia (13% per il gruppo placebo e 15% gruppo degli esercizi pushup erano migliorati).Tuttavia altri autori48-49 hanno riportato che il trattamento pushup è quello più comunemente prescritto dagli opto-metristi per i giovani adulti molto probabilmente la sua popolarità è dovuta alla semplicità e al costo irrisorio.Anche Birnbaum3 e collaboratori in un ultimo studio su un gruppo di adulti con età superiore ai 40 anni (età

lizzare lenti colorate, prismi, filtri, flipper, programmi informatici ed esercizi volti a migliore i movimenti dei muscoli oculari. Esse si svolgono per alcune settimane o per mesi con delle sedute in studio più esercizi da eseguire a casa con l’obiettivo di alleviare sintomi e segni migliorando la qualità della vita.Scopo del trattamento per l’IC è quello di aumentare l’ampiezza delle vergenze fusionali in particolar modo quelle positive (in grado di correggere la exoforia in visione prossimale) ed “avvicinare” il punto prossimo di convergenza nel caso in cui questo sia allontanato.In particolare per il trattamento negli adulti Wick38 ha ottenuto i seguenti risultati: 93% curati per 45-89 anni (191 soggetti)96% curati per over 60 (28 soggetti). Anche Cohen e Soden (46) hanno confermato simili risultati: su 28 pazienti con IC di età superiore ai 60 anni il 96% dopo il visual training aveva recuperato la sua insufficienza, di cui 83% lo era ancora dopo 9-12 mesi che era terminato il trattamento. Anche Pantano6 e Grisham36 hanno dimostrato che i miglioramenti ottenuti con il visual training persistono fino ai 2 anni successivi. L’età quindi non è un deterrente per il successo del trattamento delle disfunzioni binoculari (IC).In un recente studio di Scheiman31 ed il Convergence Insufficiency Treatment Trial Study Group(2000-2001) sono stati comparati 3 tipi di trattamento su 46 giovani adulti dai 19 ai 30 anni con sintomi di IC.Al primo gruppo(assegnati a caso) era stata attribuita una terapia da svolgere a casa con esercizi di push-up che duravano 15 minuti al giorno, da fare 5 giorni a settimana per 12 settimane. La metodica degli esercizi assegnati era di allontanare e avvicinare dal naso una penna cercando di mantenere sempre una visione singola e nitida. Inoltre a circa 2 metri bisognava posizionare una card (mira) che serviva per il controllo della soppressione, infatti il soggetto doveva percepire 2 card mentre manteneva singola la visione della penna avvicinandola al naso. Se percepiva solo una card doveva fermarsi nell’esercizio, aprire e chiudere gli occhi fino a quando non ritornava a vedere 2 card. Al secondo gruppoinvece era assegnata una terapia da fare in studio di circa 60 minuti alla settimana con l’ag-giunta di esercizi di rinforzo da fare a casa 15 minuti al giorno, 5 giorni su 7 per un totale di 12 settimane. Nella prima fasesi allenavano in studio con le seguenti procedure: Convergenza Grossolana, Stimolazione di Riserve Positive (vectogrammi) e stimolazione Accommo-dativa monoculare (flipper). Mentre a casa si dovevano svolgere le seguenti procedure: Corda di Brock, Rock Accomodativo con lenti sciolte, Tabelle di lettere per rock

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non è in grado, perché non può o perché non vuole, rispettare le raccomandazioni della terapia visiva. In questo caso per determinare l’ammontare di prismi da inserire nell’occhiale si consiglia di basarsi sempre sulla valutazione della disparità di fissazione.Un attuale studio51 ha applicato dei prismi BI in lenti progressive ma solo nella porzione del vicino, tali lenti sono state indossate da un gruppo di adulti con IC. Dopo 3 settimane si è riscontrato che i sintomi erano diminuiti, il problema è attualmente solo tecnico infatti finora questo tipo di lenti sono prodotte e commercia-lizzate solo da poche aziende.Le nuove tecnologie freeform potranno sicuramente in un futuro prossimo permettere la realizzazione di lenti con effetti prismatici sempre più mirati a beneficio sempre maggiore della popolazione affetta da IC.

media 65 anni) e IC hanno valutato se il visual training aveva beneficio nell’alleviare i sintomi e segni. I parteci-panti erano stati divisi in 3 gruppi: un gruppo riceveva terapia in studio più esercizi da fare a casa, un gruppo svolgeva esercizi solo a casa e un gruppo controllo. Al termine del trattamento si è riscontrato che il visual training aveva avuto successo nel 61,9% nei pazienti del primo gruppo, il 30% nei pazienti che avevano fatto solo esercizi a casa e solo il 10,5% nel gruppo controllo. Quindi, effettivamente il visual training in studio più esercizi a casa ha maggior successo rispetto alla terapia da svolgere solo a casa.Un altro tipo di trattamento proposto già 100 anni fa da Percival50 è l’utilizzo di prismi a base interna (BI). Essi possono essere presi in considerazione nel caso in cui il visual training non abbia successo o se il paziente

Mai Poco frequente Qualche volta Spesso Sempre

1 I tuoi occhi si affaticano durante la lettura o il lavoro da vicino?

2 I tuoi occhi sono sotto sforzo durante la lettura o il lavoro da vicino?

3 Hai mal di testa durante la lettura o il lavoro da vicino?

4 Avverti sonnolenza durante la lettura o il lavoro da vicino?

5 Perdi la concentrazione durante la lettura o il lavoro da vicino?

6 Hai difficoltà a ricordare ciò che hai letto?

7 Hai visione doppia durante la lettura o il lavoro da vicino?

8 Vedi le parole muoversi, saltare, ondeggiare o galleggiare sulla pagina durante la lettura o il lavoro da vicino?

9 Hai la sensazione di essere rallentato durante la lettura?

10 Avverti delle improvvise fitte di dolore durante la lettura o il lavoro da vicino?

11 Hai sensazioni di dolore agli occhi durante la lettura o il lavoro da vicino?

12 Avverti una sensazione di stiramento intorno agli occhi duran-te la lettura o il lavoro da vicino?

13 Avverti un annebbiamento delle parole o la sensazione che queste non siano stabili nella messa a fuoco durante la lettura o il lavoro da vicino?

14 Perdi il segno durante la lettura o il lavoro da vicino?

15 Hai necessità di rileggere lo stesso rigo durante la lettura?

TOTALI __x 0 __x 1 __x 2 __x 3 __x 4

PUNTEGGIO TOTALE

QUestionario sintoMi dell’insUFFicienza di conVerGenza

(Traduzione non standardizzata del CISS1: Convergence Insufficiency Symptom Survey) 1. Borsting EJ, Rouse MW, Mitchell GL, et al and the CITT group. “Validity and reability of the revised convergence insufficiency symptom survey in children” Optom Vis Sc 2003; 80(12):832-838.

PROCEDURA: leggere al soggetto le domande proposte in modo chiaro senza esemplificazioni. In caso di risposta affermativa far indicare la frequenza.

ISTRUZIONI: “La prego di rispondere alle seguenti domande circa lo stato dei suoi occhi durante la lettura o il lavoro da vicino”.

Normativa di predittività

età 9* – 18 anni: ≥ punti 16età >18 anni: ≥ punti 21

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*(Laurea in Ottica e Optometria, Diploma di Master in Scienze e Tecnologie della Visione - Università di Padova). Questo lavoro è un estratto dalla tesi di Master, presentata nel 2010.

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