Prof Gianluca Perseghin

10 lezioni

Esame scritto con 3 domande “aperte” a partire da Febbraio 2010

Libro di testo: Igiene Generale della Scuola e dello Sport di A Boccia e G Ricciardi

Idelson-Gnocchi Ed

1) 5/10/09 ore 8:30Presentazione del corso, definizione di Sanità Pubblica, Igiene, Educazione Sanitaria e Prevenzione

2) 19/10/09 ore 8:30Principi di epidemiologia: malattie infettive e malattie cronico degenerative, fattori causali, di rischio e di protezione, Mortalità, Morbidità e altri tassi

3) 26/10/09 ore 8:30Indagini epidemiologiche

4) 26/10/09 ore 14:30Epidemiologia malattie cronico degenerative: malattie cardiovascolari

5) 2/11/09Epidemiologia malattie cronico degenerative: malattie cardiovascolari

Calendario delle Lezioni 1

6) 9/11/09 ore 8:30Epidemiologia malattie cronico degenerative: Obesità

7) 9/11/09 ore 14:30 G08Epidemiologia malattie cronico degenerative: Diabete

8) 16/11/09 ore 8:30Epidemiologia malattie cronico degenerative: Tumori

9) 30/11/09 ore 8:30Epidemiologia delle malattie cronico degenerative: Osteoporosi

10) 14/12/09 ore 8:30Simulazione esame

Calendario delle Lezioni 2

Definizione di diabete mellito

Aumento della concentrazione plasmatica di glucosio nel sangue

Definizione di diabete mellito

Il diabete mellito è una malattia cronica dovuta a carenza assoluta o relativa di insulina

Definizione di diabete mellito

caratterizzata da due principali difetti:• insulino-resistenza e/o • deficit di secrezione dell’insulina

(disfunzione della -cellula pancreatica nell’isola di Langerhans)

e da alterazioni del metabolismo glucidico, lipidico e protidico.

L’Epidemia Diabete in Italia

WHO, 1999 (http://www.who.int/ncd/dia/dia_est.htm)

Pazi

en

ti c

on

DM

( x

100000 )

3369 3458 3592

4365

2.000

3.000

4.000

5.000

1995 1997 2000 2025

Nel 2000 ~ 3,6 milioni di diabetici (diagnosticati e non)

Italia Italia ::Nel ‘98 circa il 7% (10.000 mld) dell’intera spesa sanitaria nazionale è stata assorbita dalla popolazione diabetica Il 40% delle risorse è dedicato alla cura delle complicanze

Sindromigenetiche

DM tipo 2

DM tipo 1

LADA

MODY

Prevalenza dei vari tipi di diabete

• In EuropaIn Europa : : circa 18 mln di persone sono affette da diabete circa 18 mln di persone sono affette da diabete • In Italia : la prevalenza del diabete noto era del 3% (circa 1.700.000) nel In Italia : la prevalenza del diabete noto era del 3% (circa 1.700.000) nel 2000; è del 4,6% nel 20062000; è del 4,6% nel 2006• Si prevede un incremento al 7% entro il 2010.Si prevede un incremento al 7% entro il 2010.

Classificazione del diabete mellito

Tipo 1 : < 5% - Immuno-mediato o Idiopatico distruzione cell -pancreas (Insulae pancreatiche)

Diabetes Care 2005, 28: S37-S42

Classificazione del diabete mellito

Tipo 2 : 95% - Insulino-Resistenza + deficit insulinico relativo

Diabetes Care 2005, 28: S37-S42

Classificazione del diabete mellito

Diabete secondario: < 1% Pancreasectomia; farmaci; Malattie EndocrineDiabete gestazionale : compare in Gravidanza in soggetti predispostiLADA

Diabetes Care 2005, 28: S37-S42

L’insulina

Diabete di tipo 1

• Caratteristiche :– Insorgenza in età infanto giovanile– Patogenesi prevalentemente autoimmune– Parziale o completa distruzione delle cellule

beta (C-peptide basso/molto basso)– Insulino-dipendenza assoluta– Complicanza acuta prevalente la

chetoacidosi– Complicanze croniche prevalenti di tipo

microvascolare (retina, rene, nervo )

Diabete di tipo 2

• Caratteristiche :– Insorgenza in età adulta (età media all’insorgenza però

in calo in tutto il mondo)– Patogenesi prevalentemente legata a :

• progressivo ma lento calo della produzione di insulina , prevalentemente della fase precoce

• resistenza periferica alla azione della insulina

– Insulino indipendenza per lunga parte della vita – Complicanze acute prevalenti la ipoglicemia ed

eventualmente il coma iperosmolare– Complicanze croniche prevalenti di tipo macrovascolare

(infarto, vasculopatie periferica, ictus)

Associato ad obesità e insulino-resistenza

Alla diagnosi possono essere presenti perdita di peso e chetosi

In forte aumento nei paesi asiatici

BMJ 2001

Diabete mellito di tipo 2 nei bambini/ragazzi

Glucosio

100

200

300

-10 -5 0 5 10 15 20 25 300

100

200

Glicemia postprandiale

Glicemia a digiuno

Insulino resistenza

Livelli di insulina

Anni

A rischio per diabete Disfunzione cellule beta

mg/dL

(%)

Bergenstal RM, International Diabetes Center

Storia naturale del diabete di tipo 2

L’impatto del diabete mellito: le complicanze croniche

Le complicanze vascolari croniche del diabete mellito che possono interessare le grosse arterie (macroangiopatia) e/o le piccole arterie (microangiopatia) colpiscono ancora la maggioranza dei pazienti diabetici e sono causa di elevata morbilità e mortalità

Therapy for diabetes mellitus andrelated disorders 2004, 241-246, ADA eds

L’impatto del diabete mellito: le complicanze croniche

La macroangiopatia può colpire:

1) il distretto coronarico (IMA)

2) quello cerebrale (ICTUS)

3) le arterie degli arti inferiori (Arteriop,Amputazioni)

Therapy for diabetes mellitus andrelated disorders 2004, 241-246, ADA eds

L’impatto del diabete mellito: le complicanze croniche

La microangiopatia può colpire:

1) la retina (retinopatia)

2) il rene (nefropatia)

3) il sistema nervoso periferico (neuropatia)

Therapy for diabetes mellitus andrelated disorders 2004, 241-246, ADA eds

Diabeticretinopathy

Leading causeof blindnessin working-ageadults1

Diabeticnephropathy

Leading cause of end-stage renal disease2

Cardiovasculardisease

Stroke

1.2- to 1.8-fold increase in stroke3

Diabeticneuropathy

Leading cause of non-traumatic lower extremity amputations5

80% diabetic patients die from CV events4

Complicanze micro e macrovascolari fortemente invalidanti

1Fong DS, et al. Diabetes Care 2003;26 (Suppl. 1):S99–S102. 2Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003;26 (Suppl. 1):S94–S98. 3Kannel WB, et al. Am Heart J 1990;120:672–676. 4Gray RP & Yudkin JS. In Textbook of Diabetes 1997.

5Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003;26 (Suppl. 1):S78–S79.

Complicanze vs durata DM

anni

prevalenza

diagnosi DM

macroangmicroang

-7-10

Diabete e CVD

rischiorelativo

1

2

3

0no DMno IMA

no DMIMA

DMno IMA

DMIMA

Mukamal KJ et al Diabetes Care 24; 1422, 2001

rischio relativo di mortalità CVD

STUDIO MRFITSTUDIO MRFIT

Mort

alit

à (

x 1

0.0

00

anni/uom

o)

Tasso di mortalità cardiovascolare per fasce di età in diabetici e non diabetici di sesso maschile

35-39 40-44 45-49 50-54Anni

55-570

40

60

80

20

100

140

160

180

120

Non diabetici Diabetici

50.4

174.3

34.4

132.1

22.4

73.9

13.1

52.9

6.8

33

La microangiopatia: retinopatia

La retinopatia diabetica (RD) è ancora oggi la principale causa di perdita del visus, fino alla completa cecità, nei pazienti diabetici

In Italia, la RD è la prima causa di cecità nella popolazione generale nell'intervallo di età 20-70 anni

Diabetologia 2002, 45: 1617-1634

La microangiopatia: retinopatia

Con l’aumentare della durata del diabete, aumenta la prevalenza della RD, che, dopo 25-30 anni di malattia, colpisce circa il 90% dei pazienti (il 20% dei quali ha una retinopatia proliferante)

Nel diabete tipo 2 la retinopatia diabetica può essere presente già alla diagnosi

Diabetologia 2002, 45: 1617-1634

La microangiopatia: nefropatia

La nefropatia diabetica è la principale causa di insufficienza renale cronica nella popolazione generale

La sua incidenza cumulativa a 25 anni dall’insorgenza del diabete è del 30-40%. Chi non ha sviluppato nefropatia diabetica dopo 25 anni di diabete difficilmente la svilupperà in seguito

La nefropatia diabetica, nelle sue varie fasi, è un fattore di rischio di notevole importanza per malattia cardiovascolare, di 2-3 volte più frequente nei pazienti diabetici con danno renale

Diabetes Care 2005, 28: S94–S98

La microangiopatia: neuropatia

La neuropatia diabetica colpisce il 20-50% dei pazienti diabetici con durata del diabete maggiore di 15 anniPuò interessare il sistema nervoso periferico e/o quello autonomicoPerdita della sensibilità al dolore, al calore agli arti inferiori o iperestesia dolorosa di un solo nervo (cranico) o di nervi periferici (ND sensitivo-motoria)

Tra le conseguenze della neuropatia autonomica si segnalano l’ipotensione ortostatica, la gastroparesi e l’impotenza

Il piede diabetico

Neuropatia periferica sensitivo-motoria e danno vascolare arterioso alle estremità contribuiscono alla comparsa del piede diabetico che rappresenta una causa frequente di ospedalizzazione

Ulcere del piede si sviluppano nel 7-15% dei pazienti diabetici nel corso della loro storia di malattia

L’Ulcera e l’ulcera infetta sono la causa principale delle amputazioni agli arti inferiori nei diabetici

Wound Care 2005, 14: 101-103

Diabete e CVD

Fattori di rischio specifici1 -• Iperglicemia• Insulino resistenza

Associazione di più fattori di rischio2 -• Dislipidemia• Ipertensione• Obesità• Stato protrombotico

UKPDS Group, Lancet 352: 837-853, 1998

5

6

7

8

9

0 3 6 9 12 15

tempo (anni)

Em

oglo

bina

glic

ata

(%)

Terapia Convenzionale

Clorpropamide

GlibenclamideInsulina

Terapia intensiva con:

UK Prospective Diabetes Study

Diabete e CVDDiabete aumenta sensibilmente il rischio CVD1 -

Controllo glicemico è utile a ridurre CVD ?2 -Controllo pressorio riduce le complicanzemicrovascolari e gli eventi cerebrali, ma nonquelli coronarici

3 -

La terapia ipolipemizzante previene glieventi coronarici

4 -

5 - La riduzione del rischio CVD nel pazientediabetico prevede interventi multipli

“Taken together, these data suggest that a long-term, targeted, intensive intervention involving multiple risk factors reduces the risk of both cardiovascular and microvascular events by about 50

per cent among patients with type 2 diabetes and microalbuminuria”

NEJM 2003: 348: 383-93Steno 2Steno 2

TERAPIA

TRE Capisaldi:

DIETA

ATTIVITA’ FISICA

FARMACI

E’ possibile rallentare la progressione da alterata tolleranza glicidica a diabete ?

1Pan XR, et al. Diabetes Care 1997;20:537–44. 2Tuomilehto J, et al. N Engl J Med 2001;344:1343–50. 3Knowler WC, et al. N Engl J Med 2002;346:393–403. 4Chiasson JL, et al. Lancet 2002 (in press).

Study No. of IGT Duration Intervention Incidence patients (years) reduction (%)

Da Qing1 577 6.0 Diet and 42–46 exercise

Finnish Diabetes 522 3.2 Diet and 58Prevention exerciseProgram (DPP)2

American Diabetes 3,234 3.0 Diet and 58Prevention Program exercise(DPP)3 Metformin 31

Study to Prevent 1,429 3.0 Acarbose 25Non-Insulin Dependent Diabetes(STOP-NIDDM)4

Finnish Prevention Study

N Engl J Med, Vol. 344, No. 18 · May 3, 2001

Reduction in the Incidence of Type 2 Diabeteswith Lifestyle Intervention or Metformin

Diabetes Prevention ProgramResearch Group NEJM 346:393, 2005