Chirurgia Vascolare ed Endovascolare Responsabile dott. M. Lino

Accesso Omerale Bruno Migliara MD, PhD

Accessi arteriosi arto superiore

Accesso Ascellare

Accesso Brachiale

Accesso Radiale

• Patologia occlusiva aorto-iliaca-femorale • Chirurgia femorale recente • Regione inguinale infetta • Pazienti estremamente obesi

• Trattamento dei vasi viscerali • Difficoltoso posizionamento di stent-grafts • Utilizzo di stent-grafts con multipli accessi

Descriveva l’accesso brachiale (alto) come alternativa all’accesso ascellare Lipchik sosteneva che l’accesso brachiale fosse migliore, in quanto più facile la puntura rispetto all’ascellare e più facile la compressione post-procedurale.

Accesso Brachiale/Omerale

Lipchik et al. Radiology 1986

Accesso Ascellare Primo accesso dall’arto superiore utilizzato per eseguire angiografia

Hessel SJ et al. Radiology 1981

Incidenza di complicanze era molto maggiore rispetto accesso translombare o transfemorale

Complicanza + frequente: emorragia con compressione del plesso nervoso brachiale

Accesso Ascellare

Anni ‘80s-’90s

Incidenza di complicanze molto variabile, ma elevata= 2,3-27%

Grollman JH

1988 72pz Diagnostica 7%

Watkinson AF

1991 49pz Diagnostica 11%

Heenan SD

1996 62pz 51 Diagostica

11 Operativa 8%

McIvor J

1992

245pz 219 Diagnostica 26 Operativa

2,4%

AbuRahama

1993 707pz Operativa 27%

Chitwood RW

1996 842pz Diagnostica 2,3%

Accesso Ascellare

Accesso Brachiale

Anni 2000s

Puntura ecoguidata

Sistemi di micropuntura

Introduttori idrofilici

Sistemi di chiusura percutanea

Armstrong PJ

2003

1326 pz 1,28%

Sesso femminile

Chatziioannou A

2004

2250 pz 0,44% Sesso femminile Lunghezza introduttore

DIAGNOSTICA

…the brachial approach can be considered a primary choise for diagnostic angiography access in

patients with PVD.

…we strongly reccomend the low transbrachial approach as the

standard method for lower extremity outpatient angiography.

Inglese L

2004

4 pz Note di tecnica

0%

//

Alvarez-Tostado JA

2009

323 pz 6,5% Sesso femminile

OPERATIVA

…brachial artery access can be achieved in most patients safely …but postprocedural vigilance is

warrented

…we believe that the axillary artery can be a very useful vascular access

Accesso Ascellare/Brachiale nell’EVAR

Anni ’90s Anni 2000s

Con la diffusione del trattamento endovascolare degli AAA e l’utilizzo di tale metodica in

pazienti sempre più complessi

L’accesso ascellare/brachiale viene proposto come tecnica aggiuntiva per favorire il

posizionamento dell’endoprotesi

Con l’introduzione delle endoprotesi

branched/fenestrate e di tecniche quali la chimney/

snorkel/sandwich

L’accesso brachiale diventa elemento

imprescindibile di tali metodiche

Angiografia e favorire l’ancoraggio prossimale juxtarenale

Accesso anterogrado alla branca controlaterale

Cateterizzazione di arteria renale per protezione da possibile copertura

Ridurre i cambi di catetere e posizione

Supporto in condizioni tecniche difficoltose dovute alla tortuosità aorto-iliaca (body-floss technique)

Criado FJ et al. J Vasc Surg 2000; 32:1137-41

Fanelli F et al. Radiol Med 2001; 102: 379-383

79/103 pazienti 42/43 pazienti

…left brachial artery catheterization has proven helpful

…the anecdotal fear of potetial serious complications was unsubstantiated

…trans-brachial access proved to be safe and useful during stent-

graf positioning

7 ematomi / 1 pseudoianeurisma

8,8%

2 ematomi

4,6%

Anni ’90s

Miglioramento delle apparecchiature radiologiche

Affinamento delle tecniche di posizionamento delle endoprotesi

Miglioramento del profilo, riduzione delle dimensioni dei devices

Miglioramento della trackability dei devices

Introduzione di endoprotesi riposizionabili

Accesso brachiale ha conosciuto una fase di progressiva riduzione di utilizzo

Anni 2000s

L’introduzione delle nuove metodiche di trattamento nelle anatomie difficili:

Fenestrate/branched

Chimney/Snorkel/Sandwich

ha dato nuova diffusione a tale accesso

Anni 2010s

Esperienza personale 2007-2012 Aneurismi dell’aorta addominale = 214 2007-2012

Endo = 86 (40,2%) Open = 128 (59,8%)

Accesso ascellare/brachiale 7 (8,1%)

4 brachiali (5F) DIGNOSTICI

Compressiva manuale

3 ascellari (8F) OPERATIVI

Chiusura con Proglide NO complicanze

4 accessi brachiali diagnostici (5F) per posizionamentodi endoprotesi aorto-uniliache

2 accessi ascellari operativi (8F) per confezionamento di chimney

1 accesso ascellare operativo (8F) per branch iliaco in pseudoaneurisma su pregresso by-pass aorto-bifemorale

Conclusioni Accesso ascellare/omerale deve far parte del bagaglio tecnico

(Utilizzo <10% / Complicanze <5%)

Permette di risolvere situazioni difficili

Permette utilizzo di fenestred/branched, chimney, etc

Tip and Tricks

!! Sesso femminile !! !! Lunghezza introduttori !!

Puntura ecoguidata Sistemi di micropuntura

Introduttore corto di calibro maggiore con inserito introduttore lungo Utilizzo dei sistemi di chiusura

Eparinizzazione sistemica appena inserito l’introduttore/ Inattivazione al termine Attento monitoraggio di eventuali sanguinamenti