“UN CASO DI TROMBOSI VENOSA RECIDIVANTE: SOLO INERZIA TERAPEUTICA?”Montevarchi

8 Aprile 2017

Dott.ssa Maria Silvia MontiniDott.ssa Simona BrancatiDott. Rinaldo La Vecchia

Medicina interna IASL area vasta centro, Empoli

Caso clinico

Luglio 2014 Controllo ecocolorDoppler venoso:

Esiti di TVP iliaco-femorale destra con modesta ricanalizzazione dell'iliaca, discreta della VFC ed ampia

su VFS

Dopo 3 mesi di terapia

Sospesa terapia con warfarin

Paziente uomo 46 aa

Impiegato

Note AnamnesticheNon familiarità per malattie cardiovascolari, metaboliche o neoplastiche. Vita attiva. Non fumatore. Normopeso. Non recenti interventi chirurgici o traumi. Non terapia medica.Anamnesi patologica remota: muta.

Aprile 2014Ricovero in Medicina Interna

TVP di tutto l'asse venoso profondo arto inferiore destro fino alla iliaca comune.

Esami diagnostici di primo livello negativi: screening trombofilia(Fattore V Leiden, Protrombina G20210A , deficit AT III, deficit ProteinaC, deficit Proteina S, Iperomocisteinemia, sindrome anticorpi anti-fosfolipidi). Esami strumentali: Ecografia addome negativa. Angio-TCtorace: NO EP.

Trombosi venosa sine causa apparente: Inizia terapia con terapia con warfarin

Storia clinica

Caso Clinico

Novembre 2016Nuovo Ricovero in Medicina Interna Intersistemica per

edema dell’arto inferiore sinistra

TVP iliaco-femoro-poplitea sinistra con trombo flottante in iliaca esterna

Segmento iliaco Femorale comune F. Superficiale Popliteo

CONGENITA ACQUISITA

1.Deficit dei Fattori della coagulazione

• Fattore V Leiden• Deficit di At III• Deficit di proteina C• Mutazione del gene della

protrombina

1.Malattie o sindromi• Sindrome da antifosfolipidi• Neoplasia• Affezioni mieloproliferative• Porpora trombotica

trombocitopenica• Terapia con estrogeni• Iperlipidemia• Diabete mellito• Iperviscosità• Colite Ulcerosa• Sindrome nefrosica• Insufficienza cardiaca congestizia• Emoglobinuria parossistica

notturna

2. Alterazione della lisi del coaguloDisfibrinogemiaDeficit plasminogenoEcesso di PAI-1Deficit t-PA

2. Condizioni fisiologicheGravidanza-obesitàPeriodo post operatorioImmobilizzazione età avanzata

3. Meccanismo incerto:Omocistinuria

Novembre 2016Ripete diagnostica: Cause di Trombofilia

Escluse cause trombofiliche congeniteScreenig trombofilia negativo.Esami ematochimi non significativi. Non segni di vasculite sistemica tipo BehcetNeoplasie: Tc del torace con mdc 2014 negativa, Eco addome e Rx torace negativo, Ecografia testicolo negativa; EGDS ecolonscopia negativa. Visita dermatologica negativa.

Angio Tc torace-addome

Trombosi idiopatica?

Vena cava inf di calibro ridotto, filiforme a livello dellaconfluenza delle due vene iliache comuni. Di calibroaltrettanto ridotto i vasi iliaci di destra.Aumentati di volume e di aspetto trombotico i vasi iliacidi sinistra.Non chiaramente identificabile in parte la vena iliacacomune di questo lato.Grossolane ectasie varicose di scarico dagli arti inferioriin sede superficiale sovrapubica, lungo la pareteaddominale di destra e in sede retroperitonealeparavertebrale bil.te. Altrettanto ectasici i vasi deisistemi azygos e emiazygos. La vena renale sn appare dicalibro ridotto (ma pervio) con apparente deflusso delsangue venoso in parte attraverso il sistema delleemiazygos

Discussione: Per quanto tempo Il nostro paziente avrebbe dovuto assumere la terapia Anticoagulante dopo il primo episodio

Durata della terapia anticoagulante 3 durate di trattamento: Long-term: 3 mesi Time-limited: 6-12-24 mesiExtended o indefinita

RISCHIO EMORRAGICORISCHIO DI RECIDIVA

TROMBOTICA

STIMA DEL RISCHIO DI RECIDIVE DOPOSOSPENSIONE DELLA TERAPIA ANTICOAGULANTE

• VTE secondaria ad intervento chirurgico (fattore di rischio transitorio maggiore): 3% a 5 anni• VTE secondaria a fattore di rischio transitorio non chirurgico (estrogeni, gravidanza, frattura, voli > 8h, etc.):

15% a 5 anni• VTE non provocata (idiopatica): 30% a 5 annI• VTE associata a neoplasie: 15% l’anno (non valutabile a 5 anni per l’elevata mortalità)

GLI EVENTI DI TEV UNPROVOKED cumulano nell’arco di 10 anni oltre il 50% di eventi di recidiva con un’incidenza molto più elevata nei primi 6-12 mesi, rispetto agli anni successivi

GLI EPISODI DI TEV PROVOKED cumulano in 10 aa poco più del 20% di episodi di recidiva

Fattore di rischio emorragico

Strumenti per la decisione del trattamento AC esteso

Paziente con primo episodioidiopatico senza alto rischio disanguinamento:Cosa considerare?

• L’aumento del D-dimero 1 mese dopo interruzione dell’AC (rischio di recidiva x 2)

• Sesso maschile (rischio di recidiva x 1.75)

• Età (giovani > anziani) • Tipo di presentazione (EP >

TVP prossimale > TVP distale)

COME DECIDERE IL TRATTAMENTO AC ESTESOCriteri per AC a tempo indefinito

• ≥ 2 episodi documentati di TEV idiopatico (TVP prossimale e/o EP)• Cancro attivo o malattie ematologiche • Trombofilia maggiore • Sindrome da anticorpi antifosfolipidi• EP con shock o grave e prolungata ipotensione a rischio vitale• Ipertensione polmonare • Severa insufficienza cardio-respiratoria (NYHA 3 or 4)

e…Malformazioni vascolari a rischio..

Tornando al nostro pazienteRivalutato a marzo 2017: Ecodoppler di controllo

• Non indicazioni chirurgiche vascolari

• Iniziata Terapia con Apixaban a tempo indeterminato

Ricanalizzazione dell'iliaca, della VFC e VFSIspessimento pareti come da esitiAl doppler flusso venoso in femorale continuo non modulato dagli atti del respiro come da ostacolo al normale deflusso venoso a livello delle vene iliache