RISCHIO Parliamonehellip

Anita Regalia

Definizione classificazione

Rischio Pericolo

Rischio assoluto Rischio relativo

Chi si assume il rischio

Percezione della donna percezione degli operatori

Comunicazione del rischio

Risk management Rischio per chi Di cosa Quando

Modello medico Modello sociale

Formazione e rischio Fiducia Responsabilitagrave

Iatrogenesi Salutogenesi

Definizione classificazione

Rischio Pericolo

Rischio assoluto Rischio relativo

Chi si assume il rischio

Percezione della donna percezione degli operatori

Comunicazione del rischio

Risk management Rischio per chi Di cosa Quando

Modello medico Modello sociale

Formazione e rischio Fiducia Responsabilitagrave

Iatrogenesi Salutogenesi

La cultura del rischio nellrsquoassistenza alla

nascita

Percepito

Indotto

Reale

In una popolazione SANA a basso rischio la

frequenza di alterazioni significative del BCF in

periodo dilatante in un setting (interferentehellip)

ospedaliero egrave stata del 2-3

Su 7000 nascite consecutive in una

popolazione selezionata a basso rischio in 1

caso il neonato ha avuto necessitagrave di rianimazione neonatale in modo imprevisto

Emergenze ostetriche nel basso rischio

dallrsquoesperienza dellrsquoospedale di Monza

La cultura del rischio non interessa solo la nascitahellip

RISK VIRTUAL OBJECT le preoccupazioni

attuali per una possibilitagrave futura di malattia

non importa quanto remota o improbabile

modellano le offerte in tema di salute nella

societagrave moderna

Heyman B (2010) Values and health risks

Sia gli operatori che le persone sono ormai

piugrave sensibili alla severitagrave di un possibile

danno remoto piuttosto che alla piugrave alta

probabilitagrave di normalitagrave attuale

RISKY SOCIETY

RISCHIO = PROBABILITAgrave X DANNO

hellipla dottrina dello 01

Dahlen 2010 159

La cultura del rischio non interessa solo la nascitahellip

Nei Paesi industrializzati lo

stato di salute egrave migliorato

ma abbiamo laquoincarnatoraquo

la speranza di vita con la

probabilitagrave di malattia

Sia gli operatori che le persone sono ormai

piugrave sensibili alla severitagrave di un possibile

danno remoto piuttosto che alla piugrave alta

probabilitagrave di normalitagrave attuale

RISKY SOCIETY

RISCHIO = PROBABILITAgrave X DANNO

hellipla dottrina dello 01

Dahlen 2010 159

La cultura del rischio non interessa solo la nascitahellip

Nei Paesi industrializzati lo

stato di salute egrave migliorato

ma abbiamo laquoincarnatoraquo

la speranza di vita con la

probabilitagrave di malattia

La cultura del rischio non interessa solo la nascitahellip

Nei Paesi industrializzati lo

stato di salute egrave migliorato

ma abbiamo laquoincarnatoraquo

la speranza di vita con la

probabilitagrave di malattia

La lista delle condizioni ostetriche che

NON consentono parto a casa stilata

in Olanda nel 1973 comprendeva

39 condizioni

Nel 2003 comprendeva 143 condizioni

hellippiugrave che triplicata

Il rischio nella nascita

Il rischio egrave una componente integrale ed intrinseca

nella gravidanza come in tutte le esperienze di vita

Negli anni la natura dei rischi la loro percezione

culturale il ruolo degli attori coinvolti nellrsquoaffrontarli egrave

cambiato

I tempi cambianohellip

Pre-TC hellip PMA hellip grandi multiparehellip malformazioni

incompatibili con la vitahellip

Per il solo fatto di essere gravida la donna egrave

diventata oggetto di attento esame nella

logica medica del rischio presente e futuro

Esempio screening diabete gestazionale

Revisione sistematica sullrsquoimportanza dello screening

ha evidenziato come outcome principale

identificazione aumento di diabete di tipo 2 almeno

6 settimane dopo la nascita inteso come CGCOG

positiva

Bellamy Lancet 2009 3731773-9

Quale ricaduta ha effettuare un esame il cui outcome principale non egrave utile nellrsquoimmediato in gravidanza

Ersquo coerente con lrsquoaffermazione che laquola gravidanza non egrave

una malattiaraquo

Se una donna non si cura della propria salute averle

anticipato in gravidanza un problema futuro egrave il momento

ideale

Si considera un danno avere una CGCOG positiva futura

senza sintomi

hellip

Balestreri Andria 2013

Lrsquoaltra faccia della medaglia delle

laquobuone praticheraquo

per la gestione del rischio

Il rischio egrave una componente integrale ed intrinseca

nella gravidanza come in tutte le esperienze di vita

Negli anni la natura dei rischi la loro percezione

culturale il ruolo degli attori coinvolti nellrsquoaffrontarli egrave

cambiato

I tempi cambianohellip

Pre-TC hellip PMA hellip grandi multiparehellip malformazioni

incompatibili con la vitahellip

Per il solo fatto di essere gravida la donna egrave

diventata oggetto di attento esame nella

logica medica del rischio presente e futuro

Esempio screening diabete gestazionale

Revisione sistematica sullrsquoimportanza dello screening

ha evidenziato come outcome principale

identificazione aumento di diabete di tipo 2 almeno

6 settimane dopo la nascita inteso come CGCOG

positiva

Bellamy Lancet 2009 3731773-9

Quale ricaduta ha effettuare un esame il cui outcome principale non egrave utile nellrsquoimmediato in gravidanza

Ersquo coerente con lrsquoaffermazione che laquola gravidanza non egrave

una malattiaraquo

Se una donna non si cura della propria salute averle

anticipato in gravidanza un problema futuro egrave il momento

ideale

Si considera un danno avere una CGCOG positiva futura

senza sintomi

hellip

Balestreri Andria 2013

Lrsquoaltra faccia della medaglia delle

laquobuone praticheraquo

per la gestione del rischio

Per il solo fatto di essere gravida la donna egrave

diventata oggetto di attento esame nella

logica medica del rischio presente e futuro

Esempio screening diabete gestazionale

Revisione sistematica sullrsquoimportanza dello screening

ha evidenziato come outcome principale

identificazione aumento di diabete di tipo 2 almeno

6 settimane dopo la nascita inteso come CGCOG

positiva

Bellamy Lancet 2009 3731773-9

Quale ricaduta ha effettuare un esame il cui outcome principale non egrave utile nellrsquoimmediato in gravidanza

Ersquo coerente con lrsquoaffermazione che laquola gravidanza non egrave

una malattiaraquo

Se una donna non si cura della propria salute averle

anticipato in gravidanza un problema futuro egrave il momento

ideale

Si considera un danno avere una CGCOG positiva futura

senza sintomi

hellip

Balestreri Andria 2013

Lrsquoaltra faccia della medaglia delle

laquobuone praticheraquo

per la gestione del rischio

Quale ricaduta ha effettuare un esame il cui outcome principale non egrave utile nellrsquoimmediato in gravidanza

Ersquo coerente con lrsquoaffermazione che laquola gravidanza non egrave

una malattiaraquo

Se una donna non si cura della propria salute averle

anticipato in gravidanza un problema futuro egrave il momento

ideale

Si considera un danno avere una CGCOG positiva futura

senza sintomi

hellip

Balestreri Andria 2013

Lrsquoaltra faccia della medaglia delle

laquobuone praticheraquo

per la gestione del rischio

Balestreri Andria 2013

Lrsquoaltra faccia della medaglia delle

laquobuone praticheraquo

per la gestione del rischio

Lrsquoaltra faccia della medaglia delle

laquobuone praticheraquo

per la gestione del rischio

Uso di check list di assegnazione del rischio

Audit su esiti avversi

Centralizzazione dellrsquoassistenza

Procedure standardizzate per garantire sicurezza

Le linee guida

RISK MANAGEMENT

Nel linguaggio quotidiano utilizziamo i termini

pericolo e rischio nella stessa accezione

Attento egrave pericoloso Attento egrave rischioso

Nella lingua italiana sono spesso sinonimi

Nel linguaggio medico non possono e non

devono essere sinonimi

Rischio ndash pericolo

Il rischio egrave una misura di probabilitagrave che si verifichi un

evento avverso egrave un concetto statistico Il rischio di distacco di placenta egrave di 41000

Il pericolo prescinde dalla statistica e si riferisce a una

proprietagrave o qualitagrave intrinseca di un determinato fattore

che potenzialmente puograve causare danno evoca il

concetto di un danno (grave) Il pericolo del distacco di placenta egrave la morte del feto

Quindi il pericolo si riferisce a una condizione oggettiva

determinante un danno mentre il rischio si riferisce alla

possibilitagrave che si verifichi tale danno

QUALI RICADUTE SE SI USANO INDIFFERENTEMENTE I 2

TERMINI

Nel counselling ma anche tra operatori parlare di

rischio viene introiettato come parlare del pericolo

sottinteso al rischio

Il rischio non viene vissuto come proiezione statistica

di una probabilitagrave ma viene vissuto come

pericolodanno attuale

Il rischio di distacco di placenta egrave aumentato

=

Ho il pericolo attuale che mio figlioil feto muoia

La trasmissione del concetto di rischio presentato come

danno e non come probabilitagrave di dannohellip

Se sceglie il TC programmato lrsquoutero non si

rompehellip

Se aumenta troppo di peso suo figlio

diventa macrosomahellip

Il RISCHIO ASSOLUTO egrave la probabilitagrave attuale che

qualcosa capiti a una donna

Es Se il rischio assoluto di MEF a 41 settimane egrave di 04mille questo

significa che 410000 donne a 41 settimane sperimenteranno una

MEF

Il RISCHIO RELATIVO egrave la probabilitagrave che qualcosa

capiti a una donna in paragone a unrsquoaltra donna

Se si dice che il rischio di MEF a 42 settimane rispetto a 41 settimane

aumenta del 50 sembra molto Ma il rischio assoluto rimane

comunque basso 06mille vs 04mille

RISCHIO ASSOLUTO- RISCHIO RELATIVO

Citare aumenti di rischio senza specificare la frequenza

di base

ldquoI fattori di rischio per rottura drsquoutero in corso di parto vaginale dopo

cesareo sono

- numero pregressi TC il rischio aumenta da 3 a 5 volte per 1 o piugrave TC

pregressi

- lrsquointervallo fra i parti un intervallo inferiore a 12-18 mesi aumenta il rischio

di circa 3 volte

- decorso post-operatorio febbrile dopo i pregresso TC aumenta il rischio

di 3 volte

- etagrave materna avanzata e malformazioni uterine aumenta il rischio

- induzione del travaglio aumenta il rischio da 3 a 5 volte con ossitocina

da 10 a 15 volte con prostaglandine E2

- ossitocina per incrementare il travaglio aumenta il rischio in rapporto

alla precocitagrave di inizio della perfusione e del dosaggio

- il pregresso parto vaginale oltre al TC pregresso offre una protezione

senza annullare il rischiordquo

H Mangiagalli foglio informativo per le donne pre-TC

Un FATTORE DI RISCHIO egrave una specifica condizione che

risulta statisticamente associata ad una malattia

Un fattore di rischio non egrave un agente causale ma un

indicatore di probabilitagrave che lo stesso possa associarsi

ad una determinata condizione clinica la sua assenza

non esclude la comparsa della malattia la sua

presenza non determina necessariamente malattia

FATTORE DI RISCHIO

Uso di check list di assegnazione del rischio

Audit su esiti avversi

Centralizzazione dellrsquoassistenza

Procedure standardizzate per garantire sicurezza

Le linee guida

RISK MANAGEMENT

Uso di check list per distinguere fisiologia e rischio

Da compilare prima di

entrare in sala parto

Uso di check list per distinguere fisiologia dal rischio

Da compilare prima di

uscire dalla sala parto

Per identificare le procedure e lrsquooperatore coinvolto in travaglio

Per identificare lrsquooperatore responsabile dellrsquoassistenza nel percorso

Regione Emilia Romagna 2016

Acta Obstet Gynecol Scand 2000 Oct79(10)854-60 Risk assessment at the end of pregnancy is a poor predictor for complications at delivery Berglund A1 Lindmark G

Acta Obstet Gynecol Scand 1999 Nov78(10)871-6 The usefulness of initial risk assessment as a predictor of pregnancy complications and premature delivery Berglund A1 Lindmark G

4000 donne

Lo stato iniziale di rischio presenta una bassa

predittivitagrave su complicanze in gravidanza e al parto

Nel linguaggio quotidiano utilizziamo i termini

pericolo e rischio nella stessa accezione

Attento egrave pericoloso Attento egrave rischioso

Nella lingua italiana sono spesso sinonimi

Nel linguaggio medico non possono e non

devono essere sinonimi

Rischio ndash pericolo

Il rischio egrave una misura di probabilitagrave che si verifichi un

evento avverso egrave un concetto statistico Il rischio di distacco di placenta egrave di 41000

Il pericolo prescinde dalla statistica e si riferisce a una

proprietagrave o qualitagrave intrinseca di un determinato fattore

che potenzialmente puograve causare danno evoca il

concetto di un danno (grave) Il pericolo del distacco di placenta egrave la morte del feto

Quindi il pericolo si riferisce a una condizione oggettiva

determinante un danno mentre il rischio si riferisce alla

possibilitagrave che si verifichi tale danno

QUALI RICADUTE SE SI USANO INDIFFERENTEMENTE I 2

TERMINI

Nel counselling ma anche tra operatori parlare di

rischio viene introiettato come parlare del pericolo

sottinteso al rischio

Il rischio non viene vissuto come proiezione statistica

di una probabilitagrave ma viene vissuto come

pericolodanno attuale

Il rischio di distacco di placenta egrave aumentato

=

Ho il pericolo attuale che mio figlioil feto muoia

La trasmissione del concetto di rischio presentato come

danno e non come probabilitagrave di dannohellip

Se sceglie il TC programmato lrsquoutero non si

rompehellip

Se aumenta troppo di peso suo figlio

diventa macrosomahellip

Il RISCHIO ASSOLUTO egrave la probabilitagrave attuale che

qualcosa capiti a una donna

Es Se il rischio assoluto di MEF a 41 settimane egrave di 04mille questo

significa che 410000 donne a 41 settimane sperimenteranno una

MEF

Il RISCHIO RELATIVO egrave la probabilitagrave che qualcosa

capiti a una donna in paragone a unrsquoaltra donna

Se si dice che il rischio di MEF a 42 settimane rispetto a 41 settimane

aumenta del 50 sembra molto Ma il rischio assoluto rimane

comunque basso 06mille vs 04mille

RISCHIO ASSOLUTO- RISCHIO RELATIVO

Citare aumenti di rischio senza specificare la frequenza

di base

ldquoI fattori di rischio per rottura drsquoutero in corso di parto vaginale dopo

cesareo sono

- numero pregressi TC il rischio aumenta da 3 a 5 volte per 1 o piugrave TC

pregressi

- lrsquointervallo fra i parti un intervallo inferiore a 12-18 mesi aumenta il rischio

di circa 3 volte

- decorso post-operatorio febbrile dopo i pregresso TC aumenta il rischio

di 3 volte

- etagrave materna avanzata e malformazioni uterine aumenta il rischio

- induzione del travaglio aumenta il rischio da 3 a 5 volte con ossitocina

da 10 a 15 volte con prostaglandine E2

- ossitocina per incrementare il travaglio aumenta il rischio in rapporto

alla precocitagrave di inizio della perfusione e del dosaggio

- il pregresso parto vaginale oltre al TC pregresso offre una protezione

senza annullare il rischiordquo

H Mangiagalli foglio informativo per le donne pre-TC

Un FATTORE DI RISCHIO egrave una specifica condizione che

risulta statisticamente associata ad una malattia

Un fattore di rischio non egrave un agente causale ma un

indicatore di probabilitagrave che lo stesso possa associarsi

ad una determinata condizione clinica la sua assenza

non esclude la comparsa della malattia la sua

presenza non determina necessariamente malattia

FATTORE DI RISCHIO

Uso di check list di assegnazione del rischio

Audit su esiti avversi

Centralizzazione dellrsquoassistenza

Procedure standardizzate per garantire sicurezza

Le linee guida

RISK MANAGEMENT

Uso di check list per distinguere fisiologia e rischio

Da compilare prima di

entrare in sala parto

Uso di check list per distinguere fisiologia dal rischio

Da compilare prima di

uscire dalla sala parto

Per identificare le procedure e lrsquooperatore coinvolto in travaglio

Per identificare lrsquooperatore responsabile dellrsquoassistenza nel percorso

Regione Emilia Romagna 2016

Acta Obstet Gynecol Scand 2000 Oct79(10)854-60 Risk assessment at the end of pregnancy is a poor predictor for complications at delivery Berglund A1 Lindmark G

Acta Obstet Gynecol Scand 1999 Nov78(10)871-6 The usefulness of initial risk assessment as a predictor of pregnancy complications and premature delivery Berglund A1 Lindmark G

4000 donne

Lo stato iniziale di rischio presenta una bassa

predittivitagrave su complicanze in gravidanza e al parto

Rischio ndash pericolo

Il rischio egrave una misura di probabilitagrave che si verifichi un

evento avverso egrave un concetto statistico Il rischio di distacco di placenta egrave di 41000

Il pericolo prescinde dalla statistica e si riferisce a una

proprietagrave o qualitagrave intrinseca di un determinato fattore

che potenzialmente puograve causare danno evoca il

concetto di un danno (grave) Il pericolo del distacco di placenta egrave la morte del feto

Quindi il pericolo si riferisce a una condizione oggettiva

determinante un danno mentre il rischio si riferisce alla

possibilitagrave che si verifichi tale danno

QUALI RICADUTE SE SI USANO INDIFFERENTEMENTE I 2

TERMINI

Nel counselling ma anche tra operatori parlare di

rischio viene introiettato come parlare del pericolo

sottinteso al rischio

Il rischio non viene vissuto come proiezione statistica

di una probabilitagrave ma viene vissuto come

pericolodanno attuale

Il rischio di distacco di placenta egrave aumentato

=

Ho il pericolo attuale che mio figlioil feto muoia

La trasmissione del concetto di rischio presentato come

danno e non come probabilitagrave di dannohellip

Se sceglie il TC programmato lrsquoutero non si

rompehellip

Se aumenta troppo di peso suo figlio

diventa macrosomahellip

Il RISCHIO ASSOLUTO egrave la probabilitagrave attuale che

qualcosa capiti a una donna

Es Se il rischio assoluto di MEF a 41 settimane egrave di 04mille questo

significa che 410000 donne a 41 settimane sperimenteranno una

MEF

Il RISCHIO RELATIVO egrave la probabilitagrave che qualcosa

capiti a una donna in paragone a unrsquoaltra donna

Se si dice che il rischio di MEF a 42 settimane rispetto a 41 settimane

aumenta del 50 sembra molto Ma il rischio assoluto rimane

comunque basso 06mille vs 04mille

RISCHIO ASSOLUTO- RISCHIO RELATIVO

Citare aumenti di rischio senza specificare la frequenza

di base

ldquoI fattori di rischio per rottura drsquoutero in corso di parto vaginale dopo

cesareo sono

- numero pregressi TC il rischio aumenta da 3 a 5 volte per 1 o piugrave TC

pregressi

- lrsquointervallo fra i parti un intervallo inferiore a 12-18 mesi aumenta il rischio

di circa 3 volte

- decorso post-operatorio febbrile dopo i pregresso TC aumenta il rischio

di 3 volte

- etagrave materna avanzata e malformazioni uterine aumenta il rischio

- induzione del travaglio aumenta il rischio da 3 a 5 volte con ossitocina

da 10 a 15 volte con prostaglandine E2

- ossitocina per incrementare il travaglio aumenta il rischio in rapporto

alla precocitagrave di inizio della perfusione e del dosaggio

- il pregresso parto vaginale oltre al TC pregresso offre una protezione

senza annullare il rischiordquo

H Mangiagalli foglio informativo per le donne pre-TC

Un FATTORE DI RISCHIO egrave una specifica condizione che

risulta statisticamente associata ad una malattia

Un fattore di rischio non egrave un agente causale ma un

indicatore di probabilitagrave che lo stesso possa associarsi

ad una determinata condizione clinica la sua assenza

non esclude la comparsa della malattia la sua

presenza non determina necessariamente malattia

FATTORE DI RISCHIO

Uso di check list di assegnazione del rischio

Audit su esiti avversi

Centralizzazione dellrsquoassistenza

Procedure standardizzate per garantire sicurezza

Le linee guida

RISK MANAGEMENT

Uso di check list per distinguere fisiologia e rischio

Da compilare prima di

entrare in sala parto

Uso di check list per distinguere fisiologia dal rischio

Da compilare prima di

uscire dalla sala parto

Per identificare le procedure e lrsquooperatore coinvolto in travaglio

Per identificare lrsquooperatore responsabile dellrsquoassistenza nel percorso

Regione Emilia Romagna 2016

Acta Obstet Gynecol Scand 2000 Oct79(10)854-60 Risk assessment at the end of pregnancy is a poor predictor for complications at delivery Berglund A1 Lindmark G

Acta Obstet Gynecol Scand 1999 Nov78(10)871-6 The usefulness of initial risk assessment as a predictor of pregnancy complications and premature delivery Berglund A1 Lindmark G

4000 donne

Lo stato iniziale di rischio presenta una bassa

predittivitagrave su complicanze in gravidanza e al parto

QUALI RICADUTE SE SI USANO INDIFFERENTEMENTE I 2

TERMINI

Nel counselling ma anche tra operatori parlare di

rischio viene introiettato come parlare del pericolo

sottinteso al rischio

Il rischio non viene vissuto come proiezione statistica

di una probabilitagrave ma viene vissuto come

pericolodanno attuale

Il rischio di distacco di placenta egrave aumentato

=

Ho il pericolo attuale che mio figlioil feto muoia

La trasmissione del concetto di rischio presentato come

danno e non come probabilitagrave di dannohellip

Se sceglie il TC programmato lrsquoutero non si

rompehellip

Se aumenta troppo di peso suo figlio

diventa macrosomahellip

Il RISCHIO ASSOLUTO egrave la probabilitagrave attuale che

qualcosa capiti a una donna

Es Se il rischio assoluto di MEF a 41 settimane egrave di 04mille questo

significa che 410000 donne a 41 settimane sperimenteranno una

MEF

Il RISCHIO RELATIVO egrave la probabilitagrave che qualcosa

capiti a una donna in paragone a unrsquoaltra donna

Se si dice che il rischio di MEF a 42 settimane rispetto a 41 settimane

aumenta del 50 sembra molto Ma il rischio assoluto rimane

comunque basso 06mille vs 04mille

RISCHIO ASSOLUTO- RISCHIO RELATIVO

Citare aumenti di rischio senza specificare la frequenza

di base

ldquoI fattori di rischio per rottura drsquoutero in corso di parto vaginale dopo

cesareo sono

- numero pregressi TC il rischio aumenta da 3 a 5 volte per 1 o piugrave TC

pregressi

- lrsquointervallo fra i parti un intervallo inferiore a 12-18 mesi aumenta il rischio

di circa 3 volte

- decorso post-operatorio febbrile dopo i pregresso TC aumenta il rischio

di 3 volte

- etagrave materna avanzata e malformazioni uterine aumenta il rischio

- induzione del travaglio aumenta il rischio da 3 a 5 volte con ossitocina

da 10 a 15 volte con prostaglandine E2

- ossitocina per incrementare il travaglio aumenta il rischio in rapporto

alla precocitagrave di inizio della perfusione e del dosaggio

- il pregresso parto vaginale oltre al TC pregresso offre una protezione

senza annullare il rischiordquo

H Mangiagalli foglio informativo per le donne pre-TC

Un FATTORE DI RISCHIO egrave una specifica condizione che

risulta statisticamente associata ad una malattia

Un fattore di rischio non egrave un agente causale ma un

indicatore di probabilitagrave che lo stesso possa associarsi

ad una determinata condizione clinica la sua assenza

non esclude la comparsa della malattia la sua

presenza non determina necessariamente malattia

FATTORE DI RISCHIO

Uso di check list di assegnazione del rischio

Audit su esiti avversi

Centralizzazione dellrsquoassistenza

Procedure standardizzate per garantire sicurezza

Le linee guida

RISK MANAGEMENT

Uso di check list per distinguere fisiologia e rischio

Da compilare prima di

entrare in sala parto

Uso di check list per distinguere fisiologia dal rischio

Da compilare prima di

uscire dalla sala parto

Per identificare le procedure e lrsquooperatore coinvolto in travaglio

Per identificare lrsquooperatore responsabile dellrsquoassistenza nel percorso

Regione Emilia Romagna 2016

Acta Obstet Gynecol Scand 2000 Oct79(10)854-60 Risk assessment at the end of pregnancy is a poor predictor for complications at delivery Berglund A1 Lindmark G

Acta Obstet Gynecol Scand 1999 Nov78(10)871-6 The usefulness of initial risk assessment as a predictor of pregnancy complications and premature delivery Berglund A1 Lindmark G

4000 donne

Lo stato iniziale di rischio presenta una bassa

predittivitagrave su complicanze in gravidanza e al parto

La trasmissione del concetto di rischio presentato come

danno e non come probabilitagrave di dannohellip

Se sceglie il TC programmato lrsquoutero non si

rompehellip

Se aumenta troppo di peso suo figlio

diventa macrosomahellip

Il RISCHIO ASSOLUTO egrave la probabilitagrave attuale che

qualcosa capiti a una donna

Es Se il rischio assoluto di MEF a 41 settimane egrave di 04mille questo

significa che 410000 donne a 41 settimane sperimenteranno una

MEF

Il RISCHIO RELATIVO egrave la probabilitagrave che qualcosa

capiti a una donna in paragone a unrsquoaltra donna

Se si dice che il rischio di MEF a 42 settimane rispetto a 41 settimane

aumenta del 50 sembra molto Ma il rischio assoluto rimane

comunque basso 06mille vs 04mille

RISCHIO ASSOLUTO- RISCHIO RELATIVO

Citare aumenti di rischio senza specificare la frequenza

di base

ldquoI fattori di rischio per rottura drsquoutero in corso di parto vaginale dopo

cesareo sono

- numero pregressi TC il rischio aumenta da 3 a 5 volte per 1 o piugrave TC

pregressi

- lrsquointervallo fra i parti un intervallo inferiore a 12-18 mesi aumenta il rischio

di circa 3 volte

- decorso post-operatorio febbrile dopo i pregresso TC aumenta il rischio

di 3 volte

- etagrave materna avanzata e malformazioni uterine aumenta il rischio

- induzione del travaglio aumenta il rischio da 3 a 5 volte con ossitocina

da 10 a 15 volte con prostaglandine E2

- ossitocina per incrementare il travaglio aumenta il rischio in rapporto

alla precocitagrave di inizio della perfusione e del dosaggio

- il pregresso parto vaginale oltre al TC pregresso offre una protezione

senza annullare il rischiordquo

H Mangiagalli foglio informativo per le donne pre-TC

Un FATTORE DI RISCHIO egrave una specifica condizione che

risulta statisticamente associata ad una malattia

Un fattore di rischio non egrave un agente causale ma un

indicatore di probabilitagrave che lo stesso possa associarsi

ad una determinata condizione clinica la sua assenza

non esclude la comparsa della malattia la sua

presenza non determina necessariamente malattia

FATTORE DI RISCHIO

Uso di check list di assegnazione del rischio

Audit su esiti avversi

Centralizzazione dellrsquoassistenza

Procedure standardizzate per garantire sicurezza

Le linee guida

RISK MANAGEMENT

Uso di check list per distinguere fisiologia e rischio

Da compilare prima di

entrare in sala parto

Uso di check list per distinguere fisiologia dal rischio

Da compilare prima di

uscire dalla sala parto

Per identificare le procedure e lrsquooperatore coinvolto in travaglio

Per identificare lrsquooperatore responsabile dellrsquoassistenza nel percorso

Regione Emilia Romagna 2016

Acta Obstet Gynecol Scand 2000 Oct79(10)854-60 Risk assessment at the end of pregnancy is a poor predictor for complications at delivery Berglund A1 Lindmark G

Acta Obstet Gynecol Scand 1999 Nov78(10)871-6 The usefulness of initial risk assessment as a predictor of pregnancy complications and premature delivery Berglund A1 Lindmark G

4000 donne

Lo stato iniziale di rischio presenta una bassa

predittivitagrave su complicanze in gravidanza e al parto

Il RISCHIO ASSOLUTO egrave la probabilitagrave attuale che

qualcosa capiti a una donna

Es Se il rischio assoluto di MEF a 41 settimane egrave di 04mille questo

significa che 410000 donne a 41 settimane sperimenteranno una

MEF

Il RISCHIO RELATIVO egrave la probabilitagrave che qualcosa

capiti a una donna in paragone a unrsquoaltra donna

Se si dice che il rischio di MEF a 42 settimane rispetto a 41 settimane

aumenta del 50 sembra molto Ma il rischio assoluto rimane

comunque basso 06mille vs 04mille

RISCHIO ASSOLUTO- RISCHIO RELATIVO

Citare aumenti di rischio senza specificare la frequenza

di base

ldquoI fattori di rischio per rottura drsquoutero in corso di parto vaginale dopo

cesareo sono

- numero pregressi TC il rischio aumenta da 3 a 5 volte per 1 o piugrave TC

pregressi

- lrsquointervallo fra i parti un intervallo inferiore a 12-18 mesi aumenta il rischio

di circa 3 volte

- decorso post-operatorio febbrile dopo i pregresso TC aumenta il rischio

di 3 volte

- etagrave materna avanzata e malformazioni uterine aumenta il rischio

- induzione del travaglio aumenta il rischio da 3 a 5 volte con ossitocina

da 10 a 15 volte con prostaglandine E2

- ossitocina per incrementare il travaglio aumenta il rischio in rapporto

alla precocitagrave di inizio della perfusione e del dosaggio

- il pregresso parto vaginale oltre al TC pregresso offre una protezione

senza annullare il rischiordquo

H Mangiagalli foglio informativo per le donne pre-TC

Un FATTORE DI RISCHIO egrave una specifica condizione che

risulta statisticamente associata ad una malattia

Un fattore di rischio non egrave un agente causale ma un

indicatore di probabilitagrave che lo stesso possa associarsi

ad una determinata condizione clinica la sua assenza

non esclude la comparsa della malattia la sua

presenza non determina necessariamente malattia

FATTORE DI RISCHIO

Uso di check list di assegnazione del rischio

Audit su esiti avversi

Centralizzazione dellrsquoassistenza

Procedure standardizzate per garantire sicurezza

Le linee guida

RISK MANAGEMENT

Uso di check list per distinguere fisiologia e rischio

Da compilare prima di

entrare in sala parto

Uso di check list per distinguere fisiologia dal rischio

Da compilare prima di

uscire dalla sala parto

Per identificare le procedure e lrsquooperatore coinvolto in travaglio

Per identificare lrsquooperatore responsabile dellrsquoassistenza nel percorso

Regione Emilia Romagna 2016

Acta Obstet Gynecol Scand 2000 Oct79(10)854-60 Risk assessment at the end of pregnancy is a poor predictor for complications at delivery Berglund A1 Lindmark G

Acta Obstet Gynecol Scand 1999 Nov78(10)871-6 The usefulness of initial risk assessment as a predictor of pregnancy complications and premature delivery Berglund A1 Lindmark G

4000 donne

Lo stato iniziale di rischio presenta una bassa

predittivitagrave su complicanze in gravidanza e al parto

Citare aumenti di rischio senza specificare la frequenza

di base

ldquoI fattori di rischio per rottura drsquoutero in corso di parto vaginale dopo

cesareo sono

- numero pregressi TC il rischio aumenta da 3 a 5 volte per 1 o piugrave TC

pregressi

- lrsquointervallo fra i parti un intervallo inferiore a 12-18 mesi aumenta il rischio

di circa 3 volte

- decorso post-operatorio febbrile dopo i pregresso TC aumenta il rischio

di 3 volte

- etagrave materna avanzata e malformazioni uterine aumenta il rischio

- induzione del travaglio aumenta il rischio da 3 a 5 volte con ossitocina

da 10 a 15 volte con prostaglandine E2

- ossitocina per incrementare il travaglio aumenta il rischio in rapporto

alla precocitagrave di inizio della perfusione e del dosaggio

- il pregresso parto vaginale oltre al TC pregresso offre una protezione

senza annullare il rischiordquo

H Mangiagalli foglio informativo per le donne pre-TC

Un FATTORE DI RISCHIO egrave una specifica condizione che

risulta statisticamente associata ad una malattia

Un fattore di rischio non egrave un agente causale ma un

indicatore di probabilitagrave che lo stesso possa associarsi

ad una determinata condizione clinica la sua assenza

non esclude la comparsa della malattia la sua

presenza non determina necessariamente malattia

FATTORE DI RISCHIO

Uso di check list di assegnazione del rischio

Audit su esiti avversi

Centralizzazione dellrsquoassistenza

Procedure standardizzate per garantire sicurezza

Le linee guida

RISK MANAGEMENT

Uso di check list per distinguere fisiologia e rischio

Da compilare prima di

entrare in sala parto

Uso di check list per distinguere fisiologia dal rischio

Da compilare prima di

uscire dalla sala parto

Per identificare le procedure e lrsquooperatore coinvolto in travaglio

Per identificare lrsquooperatore responsabile dellrsquoassistenza nel percorso

Regione Emilia Romagna 2016

Acta Obstet Gynecol Scand 2000 Oct79(10)854-60 Risk assessment at the end of pregnancy is a poor predictor for complications at delivery Berglund A1 Lindmark G

Acta Obstet Gynecol Scand 1999 Nov78(10)871-6 The usefulness of initial risk assessment as a predictor of pregnancy complications and premature delivery Berglund A1 Lindmark G

4000 donne

Lo stato iniziale di rischio presenta una bassa

predittivitagrave su complicanze in gravidanza e al parto

Un FATTORE DI RISCHIO egrave una specifica condizione che

risulta statisticamente associata ad una malattia

Un fattore di rischio non egrave un agente causale ma un

indicatore di probabilitagrave che lo stesso possa associarsi

ad una determinata condizione clinica la sua assenza

non esclude la comparsa della malattia la sua

presenza non determina necessariamente malattia

FATTORE DI RISCHIO

Uso di check list di assegnazione del rischio

Audit su esiti avversi

Centralizzazione dellrsquoassistenza

Procedure standardizzate per garantire sicurezza

Le linee guida

RISK MANAGEMENT

Uso di check list per distinguere fisiologia e rischio

Da compilare prima di

entrare in sala parto

Uso di check list per distinguere fisiologia dal rischio

Da compilare prima di

uscire dalla sala parto

Per identificare le procedure e lrsquooperatore coinvolto in travaglio

Per identificare lrsquooperatore responsabile dellrsquoassistenza nel percorso

Regione Emilia Romagna 2016

Acta Obstet Gynecol Scand 2000 Oct79(10)854-60 Risk assessment at the end of pregnancy is a poor predictor for complications at delivery Berglund A1 Lindmark G

Acta Obstet Gynecol Scand 1999 Nov78(10)871-6 The usefulness of initial risk assessment as a predictor of pregnancy complications and premature delivery Berglund A1 Lindmark G

4000 donne

Lo stato iniziale di rischio presenta una bassa

predittivitagrave su complicanze in gravidanza e al parto

Uso di check list di assegnazione del rischio

Audit su esiti avversi

Centralizzazione dellrsquoassistenza

Procedure standardizzate per garantire sicurezza

Le linee guida

RISK MANAGEMENT

Uso di check list per distinguere fisiologia e rischio

Da compilare prima di

entrare in sala parto

Uso di check list per distinguere fisiologia dal rischio

Da compilare prima di

uscire dalla sala parto

Per identificare le procedure e lrsquooperatore coinvolto in travaglio

Per identificare lrsquooperatore responsabile dellrsquoassistenza nel percorso

Regione Emilia Romagna 2016

Acta Obstet Gynecol Scand 2000 Oct79(10)854-60 Risk assessment at the end of pregnancy is a poor predictor for complications at delivery Berglund A1 Lindmark G

Acta Obstet Gynecol Scand 1999 Nov78(10)871-6 The usefulness of initial risk assessment as a predictor of pregnancy complications and premature delivery Berglund A1 Lindmark G

4000 donne

Lo stato iniziale di rischio presenta una bassa

predittivitagrave su complicanze in gravidanza e al parto

Uso di check list per distinguere fisiologia e rischio

Da compilare prima di

entrare in sala parto

Uso di check list per distinguere fisiologia dal rischio

Da compilare prima di

uscire dalla sala parto

Per identificare le procedure e lrsquooperatore coinvolto in travaglio

Per identificare lrsquooperatore responsabile dellrsquoassistenza nel percorso

Regione Emilia Romagna 2016

Acta Obstet Gynecol Scand 2000 Oct79(10)854-60 Risk assessment at the end of pregnancy is a poor predictor for complications at delivery Berglund A1 Lindmark G

Acta Obstet Gynecol Scand 1999 Nov78(10)871-6 The usefulness of initial risk assessment as a predictor of pregnancy complications and premature delivery Berglund A1 Lindmark G

4000 donne

Lo stato iniziale di rischio presenta una bassa

predittivitagrave su complicanze in gravidanza e al parto

Uso di check list per distinguere fisiologia dal rischio

Da compilare prima di

uscire dalla sala parto

Per identificare le procedure e lrsquooperatore coinvolto in travaglio

Per identificare lrsquooperatore responsabile dellrsquoassistenza nel percorso

Regione Emilia Romagna 2016

Acta Obstet Gynecol Scand 2000 Oct79(10)854-60 Risk assessment at the end of pregnancy is a poor predictor for complications at delivery Berglund A1 Lindmark G

Acta Obstet Gynecol Scand 1999 Nov78(10)871-6 The usefulness of initial risk assessment as a predictor of pregnancy complications and premature delivery Berglund A1 Lindmark G

4000 donne

Lo stato iniziale di rischio presenta una bassa

predittivitagrave su complicanze in gravidanza e al parto

Per identificare le procedure e lrsquooperatore coinvolto in travaglio

Per identificare lrsquooperatore responsabile dellrsquoassistenza nel percorso

Regione Emilia Romagna 2016

Acta Obstet Gynecol Scand 2000 Oct79(10)854-60 Risk assessment at the end of pregnancy is a poor predictor for complications at delivery Berglund A1 Lindmark G

Acta Obstet Gynecol Scand 1999 Nov78(10)871-6 The usefulness of initial risk assessment as a predictor of pregnancy complications and premature delivery Berglund A1 Lindmark G

4000 donne

Lo stato iniziale di rischio presenta una bassa

predittivitagrave su complicanze in gravidanza e al parto

Per identificare lrsquooperatore responsabile dellrsquoassistenza nel percorso

Regione Emilia Romagna 2016

Acta Obstet Gynecol Scand 2000 Oct79(10)854-60 Risk assessment at the end of pregnancy is a poor predictor for complications at delivery Berglund A1 Lindmark G

Acta Obstet Gynecol Scand 1999 Nov78(10)871-6 The usefulness of initial risk assessment as a predictor of pregnancy complications and premature delivery Berglund A1 Lindmark G

4000 donne

Lo stato iniziale di rischio presenta una bassa

predittivitagrave su complicanze in gravidanza e al parto

Acta Obstet Gynecol Scand 2000 Oct79(10)854-60 Risk assessment at the end of pregnancy is a poor predictor for complications at delivery Berglund A1 Lindmark G

Acta Obstet Gynecol Scand 1999 Nov78(10)871-6 The usefulness of initial risk assessment as a predictor of pregnancy complications and premature delivery Berglund A1 Lindmark G

4000 donne

Lo stato iniziale di rischio presenta una bassa

predittivitagrave su complicanze in gravidanza e al parto

Nella cultura del

rischio crsquoegrave un

allargamento dei

confini del rischio

da parte degli

operatori

Cosa consideriamo a rischio in travagliohellip

Etagrave materna gt 35 gt 40 gt 45 BMI gt30 gt 35 gt 40 Oligoidramnios AFI lt 6 cm AFI lt5cm falda

max lt 27 se isolato

Ipotiroidismo

PMA

lt 20 20-24 25-29 30-34 35-39 40

N N N N N N

parto spontaneo 123 860 653 824 2395 815 4592 802 2763 789 443 723

assistenza

podalico

0 0 1 01 1 0 3 01 2 01 0 0

ventosa ostetrica 0 0 5 06 17 06 34 06 22 06 5 08

TC in travaglio 5 35 55 69 216 73 455 79 277 79 46 75

TC elettivo 11 77 53 67 228 78 478 83 364 104 100 163

totale

143

792

2940

5727

3504

613

MODALITAgrave DEL PARTO PER ETAgrave MATERNA Ospedale Monza 2000-2005

Oligoidramnios

679

Regular AFI

3264

OLIGOIDRAMNIOS ISOLATO

Decorso N

Fisiologico 2050 701

Patologico 873 299

Totale 2923 100

Tabella 2 ndash Patologia materna prevalente

Patologia materna N

Nessuna 2039 698

Diabete Pregestazionale 23 78

Diabete Gestastazionale 248 85

Ipertensione CronicaGestazionale 73 25

Preeclampsia 66 23

AnemiaPiastrinopenia 33 11

Epatopatia 46 16

Precedente chirurgia sullutero 356 122

Nefropatia 12 04

Patologia Tiroidea 175 60

Patologia Autoimmune 32 11

Cardiopatia 24 08

Isoimmunizzazione 5 02

Patologia Neurologica 18 06

Patologia Psichiatrica 19 07

HIV positivitagrave 5 02

Altro 206 71

Patologie materne concomitanti 129 44

Una donna puograve essere affetta da piugrave patologie

RISCHIO

00 0

Non vi sono evidenze sufficienti per

determinare se lo screening universale

per il diabete gestazionale o quale tipo

di screening possa migliorare gli esiti

materni o neonatali

Screening for gestational diabetes and subsequent

management for improving maternal and infant health

Cochrane 2014

Screening and subsequent management for thyroid dysfunction pre-

pregnancy and during pregnancy for improving maternal and infant health

Screening universale tiroide aumenta identificazione

di donne ipotiroidee

Nelle donne ipotiroidee trattate i dati non sono

sufficienti per dimostrare vantaggio su incidenza di

pre-eclampsia non vi egrave beneficio su parto

pretermine (56 vs 79) vi egrave una modesta riduzione

di LGA (OR13)

Cochrane Database for Systematic Reviews 2015

Nessuna linea guida raccomanda lo

screening universale della tiroide

Nessuna linea guida raccomanda la terapia nellrsquoipotiroidismo subclinico

lt 20 20-24 25-29 30-34 35-39 40

N N N N N N

parto spontaneo 123 860 653 824 2395 815 4592 802 2763 789 443 723

assistenza

podalico

0 0 1 01 1 0 3 01 2 01 0 0

ventosa ostetrica 0 0 5 06 17 06 34 06 22 06 5 08

TC in travaglio 5 35 55 69 216 73 455 79 277 79 46 75

TC elettivo 11 77 53 67 228 78 478 83 364 104 100 163

totale

143

792

2940

5727

3504

613

MODALITAgrave DEL PARTO PER ETAgrave MATERNA Ospedale Monza 2000-2005

Oligoidramnios

679

Regular AFI

3264

OLIGOIDRAMNIOS ISOLATO

Decorso N

Fisiologico 2050 701

Patologico 873 299

Totale 2923 100

Tabella 2 ndash Patologia materna prevalente

Patologia materna N

Nessuna 2039 698

Diabete Pregestazionale 23 78

Diabete Gestastazionale 248 85

Ipertensione CronicaGestazionale 73 25

Preeclampsia 66 23

AnemiaPiastrinopenia 33 11

Epatopatia 46 16

Precedente chirurgia sullutero 356 122

Nefropatia 12 04

Patologia Tiroidea 175 60

Patologia Autoimmune 32 11

Cardiopatia 24 08

Isoimmunizzazione 5 02

Patologia Neurologica 18 06

Patologia Psichiatrica 19 07

HIV positivitagrave 5 02

Altro 206 71

Patologie materne concomitanti 129 44

Una donna puograve essere affetta da piugrave patologie

RISCHIO

00 0

Non vi sono evidenze sufficienti per

determinare se lo screening universale

per il diabete gestazionale o quale tipo

di screening possa migliorare gli esiti

materni o neonatali

Screening for gestational diabetes and subsequent

management for improving maternal and infant health

Cochrane 2014

Screening and subsequent management for thyroid dysfunction pre-

pregnancy and during pregnancy for improving maternal and infant health

Screening universale tiroide aumenta identificazione

di donne ipotiroidee

Nelle donne ipotiroidee trattate i dati non sono

sufficienti per dimostrare vantaggio su incidenza di

pre-eclampsia non vi egrave beneficio su parto

pretermine (56 vs 79) vi egrave una modesta riduzione

di LGA (OR13)

Cochrane Database for Systematic Reviews 2015

Nessuna linea guida raccomanda lo

screening universale della tiroide

Nessuna linea guida raccomanda la terapia nellrsquoipotiroidismo subclinico

Oligoidramnios

679

Regular AFI

3264

OLIGOIDRAMNIOS ISOLATO

Decorso N

Fisiologico 2050 701

Patologico 873 299

Totale 2923 100

Tabella 2 ndash Patologia materna prevalente

Patologia materna N

Nessuna 2039 698

Diabete Pregestazionale 23 78

Diabete Gestastazionale 248 85

Ipertensione CronicaGestazionale 73 25

Preeclampsia 66 23

AnemiaPiastrinopenia 33 11

Epatopatia 46 16

Precedente chirurgia sullutero 356 122

Nefropatia 12 04

Patologia Tiroidea 175 60

Patologia Autoimmune 32 11

Cardiopatia 24 08

Isoimmunizzazione 5 02

Patologia Neurologica 18 06

Patologia Psichiatrica 19 07

HIV positivitagrave 5 02

Altro 206 71

Patologie materne concomitanti 129 44

Una donna puograve essere affetta da piugrave patologie

RISCHIO

00 0

Non vi sono evidenze sufficienti per

determinare se lo screening universale

per il diabete gestazionale o quale tipo

di screening possa migliorare gli esiti

materni o neonatali

Screening for gestational diabetes and subsequent

management for improving maternal and infant health

Cochrane 2014

Screening and subsequent management for thyroid dysfunction pre-

pregnancy and during pregnancy for improving maternal and infant health

Screening universale tiroide aumenta identificazione

di donne ipotiroidee

Nelle donne ipotiroidee trattate i dati non sono

sufficienti per dimostrare vantaggio su incidenza di

pre-eclampsia non vi egrave beneficio su parto

pretermine (56 vs 79) vi egrave una modesta riduzione

di LGA (OR13)

Cochrane Database for Systematic Reviews 2015

Nessuna linea guida raccomanda lo

screening universale della tiroide

Nessuna linea guida raccomanda la terapia nellrsquoipotiroidismo subclinico

Decorso N

Fisiologico 2050 701

Patologico 873 299

Totale 2923 100

Tabella 2 ndash Patologia materna prevalente

Patologia materna N

Nessuna 2039 698

Diabete Pregestazionale 23 78

Diabete Gestastazionale 248 85

Ipertensione CronicaGestazionale 73 25

Preeclampsia 66 23

AnemiaPiastrinopenia 33 11

Epatopatia 46 16

Precedente chirurgia sullutero 356 122

Nefropatia 12 04

Patologia Tiroidea 175 60

Patologia Autoimmune 32 11

Cardiopatia 24 08

Isoimmunizzazione 5 02

Patologia Neurologica 18 06

Patologia Psichiatrica 19 07

HIV positivitagrave 5 02

Altro 206 71

Patologie materne concomitanti 129 44

Una donna puograve essere affetta da piugrave patologie

RISCHIO

00 0

Non vi sono evidenze sufficienti per

determinare se lo screening universale

per il diabete gestazionale o quale tipo

di screening possa migliorare gli esiti

materni o neonatali

Screening for gestational diabetes and subsequent

management for improving maternal and infant health

Cochrane 2014

Screening and subsequent management for thyroid dysfunction pre-

pregnancy and during pregnancy for improving maternal and infant health

Screening universale tiroide aumenta identificazione

di donne ipotiroidee

Nelle donne ipotiroidee trattate i dati non sono

sufficienti per dimostrare vantaggio su incidenza di

pre-eclampsia non vi egrave beneficio su parto

pretermine (56 vs 79) vi egrave una modesta riduzione

di LGA (OR13)

Cochrane Database for Systematic Reviews 2015

Nessuna linea guida raccomanda lo

screening universale della tiroide

Nessuna linea guida raccomanda la terapia nellrsquoipotiroidismo subclinico

Non vi sono evidenze sufficienti per

determinare se lo screening universale

per il diabete gestazionale o quale tipo

di screening possa migliorare gli esiti

materni o neonatali

Screening for gestational diabetes and subsequent

management for improving maternal and infant health

Cochrane 2014

Screening and subsequent management for thyroid dysfunction pre-

pregnancy and during pregnancy for improving maternal and infant health

Screening universale tiroide aumenta identificazione

di donne ipotiroidee

Nelle donne ipotiroidee trattate i dati non sono

sufficienti per dimostrare vantaggio su incidenza di

pre-eclampsia non vi egrave beneficio su parto

pretermine (56 vs 79) vi egrave una modesta riduzione

di LGA (OR13)

Cochrane Database for Systematic Reviews 2015

Nessuna linea guida raccomanda lo

screening universale della tiroide

Nessuna linea guida raccomanda la terapia nellrsquoipotiroidismo subclinico

Screening and subsequent management for thyroid dysfunction pre-

pregnancy and during pregnancy for improving maternal and infant health

Screening universale tiroide aumenta identificazione

di donne ipotiroidee

Nelle donne ipotiroidee trattate i dati non sono

sufficienti per dimostrare vantaggio su incidenza di

pre-eclampsia non vi egrave beneficio su parto

pretermine (56 vs 79) vi egrave una modesta riduzione

di LGA (OR13)

Cochrane Database for Systematic Reviews 2015

Nessuna linea guida raccomanda lo

screening universale della tiroide

Nessuna linea guida raccomanda la terapia nellrsquoipotiroidismo subclinico

Nessuna linea guida raccomanda lo

screening universale della tiroide

Nessuna linea guida raccomanda la terapia nellrsquoipotiroidismo subclinico

Nel processo decisionale non vi egrave molta

differenza nelle procedure se il fattore di

rischio si presenta singolo o in

associazione a piugrave fattori

Nel processo decisionale poco conta la

gradazione di un fattore di rischio

Studio di coorte multicentrico 64030 donne gt 37 settimane feto singolo di vertice no preTC

Risultati Il tasso di TC egrave stato di 185 nel gruppo con diagnosi di

macrosomia con US 134 con diagnosi clinica 117 se non

veniva diagnosticata la macrosomia (Plt001)

La relazione tra diagnosi e TC era maggiore maggiore era il peso

fetale pur dopo aver controllato per gli effetti del peso fetale e altri

fattori associati a aumento di rischio di TC

Obstet Gynecol 2016 Sep128(3)487-94

Association of Recorded Estimated Fetal Weight and Cesarean Delivery in Attempted Vaginal Delivery at Term

Riconoscere fattore di rischio modifica percezione e conduzione degli operatori

Midwifery 2003 Dec19(4)298-309 Risk and risk assessment in pregnancy - do we scare because we care Stahl K1 Hundley V

Classificare donne a rischio e aumentare intensitagrave

di sorveglianza e cura non sempre migliora esiti

frequentemente aumenta livello di paura e ansia

materna

Ricaduta sulle donne

Studio di coorte multicentrico 64030 donne gt 37 settimane feto singolo di vertice no preTC

Risultati Il tasso di TC egrave stato di 185 nel gruppo con diagnosi di

macrosomia con US 134 con diagnosi clinica 117 se non

veniva diagnosticata la macrosomia (Plt001)

La relazione tra diagnosi e TC era maggiore maggiore era il peso

fetale pur dopo aver controllato per gli effetti del peso fetale e altri

fattori associati a aumento di rischio di TC

Obstet Gynecol 2016 Sep128(3)487-94

Association of Recorded Estimated Fetal Weight and Cesarean Delivery in Attempted Vaginal Delivery at Term

Riconoscere fattore di rischio modifica percezione e conduzione degli operatori

Midwifery 2003 Dec19(4)298-309 Risk and risk assessment in pregnancy - do we scare because we care Stahl K1 Hundley V

Classificare donne a rischio e aumentare intensitagrave

di sorveglianza e cura non sempre migliora esiti

frequentemente aumenta livello di paura e ansia

materna

Ricaduta sulle donne

Midwifery 2003 Dec19(4)298-309 Risk and risk assessment in pregnancy - do we scare because we care Stahl K1 Hundley V

Classificare donne a rischio e aumentare intensitagrave

di sorveglianza e cura non sempre migliora esiti

frequentemente aumenta livello di paura e ansia

materna

Ricaduta sulle donne

BJOG 2008 Apr115(5)560-9 Epub 2007 Sep 27

Models of intrapartum care and womens trade-offs in remote and rural

Scotland a mixed-methods study

Ricadute della cultura del rischio su donne sane

877 donne sane selezionate

Complessivamente le donne hanno espresso di preferire

di partorire in ospedale rispetto al midwifery unit o casa

per maggior percezione di sicurezza e di essere

disposte a fare fino a 2 ore di macchina per

raggiungere ospedale

Lrsquoanalisi qualitativa ha dimostrato eterogeneitagrave di

preferenze in funzione della propria esperienza stato di

rischio luogo geografico percezione di care e

circostanze famigliari

Quale dibattito in presenza di fattori di rischio

Il MACROSOMA come paradigma

CLASSIFICAZIONE MACROSOMIA bull grado 1 peso 4000 to 4499 g bull grado 2 peso 4500 to 4999 g bull grado 3 peso ge 5000 g

FATTORI DI RISCHIO

bull Precedente bambino acrosoma

bull Obesitagrave BMI gt35 eccessivo incremento materno di peso in gravidanza gt16 kg

bull Multiparitagrave

bull Feto maschio

bull Gravidanza post-termine

bull Etagrave materna gt40 anni

bull Diabete gestazionale pregestazionale se mal controllato

bull Etnia ispanica e afro-americana

bull Peso materno alla nascita maggiore di 4000 g

MORBIDITArsquo MATERNA CORRELATA

bull Travaglio prolungato

bull Parto operativo vaginale

bull Taglio cesareo

bull Lacerazioni di III e IV grado

bull Emorragia post partum

bull Rottura drsquoutero

MORBIDITArsquo FETALE CORRELATA

bull Distocia di spalle e traumi fetali e asfissia correlati

bull Ipoglicemia neonatale

bull Valutazione clinica

bull Valutazione ecografica bidimensionale CA - peso previsto

bull Studio volumetrico fetale ecografia 3D

bull Studio della massa grassa a livello dei tessuti molli valutazione

ecografica con misure specifiche di spessore dei tessuti molli

bull RMN studi incoraggianti MA esame costoso non sempre disponibile

bull Metodi combinati ecografia con specifici normogrammi pesati per

paritagrave etnia BBMI peso materno altezza materna e incremento

ponderale materno in gravidanza

DIAGNOSI DI MACROSOMIA IMPRECISIONE PESO FETALE

Attenzione

Studio randomizzato multicentrico (19 centri di 3 livello in Francia Svizzera e Belgio) Reclutamento 2002 ndash 2009 OB confronto induzione vs attesa in pz con feti LGA distocia di spalla e morbiditagrave materno-fetale Stima LGA in prima battuta valutazione con manovre di Leopold e LSF a 36-38 sg riconferma ecografica con formula di Hadlock inclusione se EFW gt 95deg centile Assegnazione random (11 pz) con computer centralizzato

Induzione tra 370 e 386 sg entro 3 gg dalla randomizzazione

Condotta di attesa fino al travaglio spontaneo o allrsquo insorgenza di altre condizioni che richiedono lrsquoinduzione (EG gt41 sg PROM)

LINEE GUIDA MACROSOMIA taglio cesareo elettivo

bull ACOG 2002 ruolo controverso TC elettivo nella sospetta

macrosomia riduce ma non elimina il rischio di trauma fetale

rispetto al parto vaginale

considerare TC se EFW gt 5000g o gt 4500g in pz diabetica se opto per TC incisione adeguata in considerazione del sospetto

di macrosomia

bull ROYAL COLLEGE TC elettivo puograve essere considerato per ridurre

rischi in pz diabetica con o senza tp farmacologica con EFW ge 4500 gr

bull RCOGNICE guideline macrosomia non riportata come indicazione al TC elettivo

Un fattore di rischio

clinico ecografia 3deg

trimestre in donna

sana produce a

cascata fattori di

rischio

Il MACROSOMA come paradigma

bull Valutazione clinica

bull Valutazione ecografica bidimensionale CA - peso previsto

bull Studio volumetrico fetale ecografia 3D

bull Studio della massa grassa a livello dei tessuti molli valutazione

ecografica con misure specifiche di spessore dei tessuti molli

bull RMN studi incoraggianti MA esame costoso non sempre disponibile

bull Metodi combinati ecografia con specifici normogrammi pesati per

paritagrave etnia BBMI peso materno altezza materna e incremento

ponderale materno in gravidanza

DIAGNOSI DI MACROSOMIA IMPRECISIONE PESO FETALE

Attenzione

Studio randomizzato multicentrico (19 centri di 3 livello in Francia Svizzera e Belgio) Reclutamento 2002 ndash 2009 OB confronto induzione vs attesa in pz con feti LGA distocia di spalla e morbiditagrave materno-fetale Stima LGA in prima battuta valutazione con manovre di Leopold e LSF a 36-38 sg riconferma ecografica con formula di Hadlock inclusione se EFW gt 95deg centile Assegnazione random (11 pz) con computer centralizzato

Induzione tra 370 e 386 sg entro 3 gg dalla randomizzazione

Condotta di attesa fino al travaglio spontaneo o allrsquo insorgenza di altre condizioni che richiedono lrsquoinduzione (EG gt41 sg PROM)

LINEE GUIDA MACROSOMIA taglio cesareo elettivo

bull ACOG 2002 ruolo controverso TC elettivo nella sospetta

macrosomia riduce ma non elimina il rischio di trauma fetale

rispetto al parto vaginale

considerare TC se EFW gt 5000g o gt 4500g in pz diabetica se opto per TC incisione adeguata in considerazione del sospetto

di macrosomia

bull ROYAL COLLEGE TC elettivo puograve essere considerato per ridurre

rischi in pz diabetica con o senza tp farmacologica con EFW ge 4500 gr

bull RCOGNICE guideline macrosomia non riportata come indicazione al TC elettivo

Un fattore di rischio

clinico ecografia 3deg

trimestre in donna

sana produce a

cascata fattori di

rischio

Il MACROSOMA come paradigma

Studio randomizzato multicentrico (19 centri di 3 livello in Francia Svizzera e Belgio) Reclutamento 2002 ndash 2009 OB confronto induzione vs attesa in pz con feti LGA distocia di spalla e morbiditagrave materno-fetale Stima LGA in prima battuta valutazione con manovre di Leopold e LSF a 36-38 sg riconferma ecografica con formula di Hadlock inclusione se EFW gt 95deg centile Assegnazione random (11 pz) con computer centralizzato

Induzione tra 370 e 386 sg entro 3 gg dalla randomizzazione

Condotta di attesa fino al travaglio spontaneo o allrsquo insorgenza di altre condizioni che richiedono lrsquoinduzione (EG gt41 sg PROM)

LINEE GUIDA MACROSOMIA taglio cesareo elettivo

bull ACOG 2002 ruolo controverso TC elettivo nella sospetta

macrosomia riduce ma non elimina il rischio di trauma fetale

rispetto al parto vaginale

considerare TC se EFW gt 5000g o gt 4500g in pz diabetica se opto per TC incisione adeguata in considerazione del sospetto

di macrosomia

bull ROYAL COLLEGE TC elettivo puograve essere considerato per ridurre

rischi in pz diabetica con o senza tp farmacologica con EFW ge 4500 gr

bull RCOGNICE guideline macrosomia non riportata come indicazione al TC elettivo

Un fattore di rischio

clinico ecografia 3deg

trimestre in donna

sana produce a

cascata fattori di

rischio

Il MACROSOMA come paradigma

LINEE GUIDA MACROSOMIA taglio cesareo elettivo

bull ACOG 2002 ruolo controverso TC elettivo nella sospetta

macrosomia riduce ma non elimina il rischio di trauma fetale

rispetto al parto vaginale

considerare TC se EFW gt 5000g o gt 4500g in pz diabetica se opto per TC incisione adeguata in considerazione del sospetto

di macrosomia

bull ROYAL COLLEGE TC elettivo puograve essere considerato per ridurre

rischi in pz diabetica con o senza tp farmacologica con EFW ge 4500 gr

bull RCOGNICE guideline macrosomia non riportata come indicazione al TC elettivo

Un fattore di rischio

clinico ecografia 3deg

trimestre in donna

sana produce a

cascata fattori di

rischio

Il MACROSOMA come paradigma

Un fattore di rischio

clinico ecografia 3deg

trimestre in donna

sana produce a

cascata fattori di

rischio

Il MACROSOMA come paradigma

Ecografia 3deg trimestre routine

Dubbio LGA ripetizione ecografia

Effettuazione ripetuti controlli anche di 2deg livello

Si decide induzione per arrestare la crescita

La donna richiede analgesia

Aumenta probabilitagrave POV TC perdita ematica post partum

Si applica EFM

Induction

No

53

Epidural

No

39

Epidural

Yes

61

Induction

Yes

47

Epidural

No

22

Epidural

Yes

78

First-time mothers with term births (37-41

weeksrsquo gestation) who experienced labor

Cesarean

Yes

20

Cesarean

Yes

5

Cesarean

Yes

31

Cesarean

Yes

19

Cascade of interventions in first-time mothers with

term births who experienced labor

BirthByTheNumbersorg

In donna sana non si prende in considerazione

osservazione storia naturale e valutazione su larga scala

- effetto del movimento in travaglio

- effetto delle posture che ampliano i diametri

- effetto delle posture per ridurre probabilitagrave di distocia di

spalle

- come garantire in modo assoluto il contatto pelle a

pelle e lrsquoallattamento precoce per prevenire

ipoglicemia neonatale

Introduzione su larga scala di esercitazioni sistematiche su

distocia di spalle

Uso di check list di assegnazione del rischio

Audit su esiti avversi

Centralizzazione dellrsquoassistenza

Procedure standardizzate per garantire sicurezza

Le linee guida

RISK MANAGEMENT

INCIDENT REPORTING

FEEDBACK STAFF

IMPLEMENTAZIONE

CAMBIAMENTI AUDIT

Ciclo per la riduzione del rischio clinico

Lrsquoaudit su esiti avversi egrave in Italia la principale

fonte di discussione - formazione clinica

La formazione sullrsquoassistenza alla nascita

avviene associando il fattore di rischio con

gli esiti avversi

Percheacute non fare altrettanti audit su casi con

esito favorevole in presenza di fattori di

rischio

gt 5000 donne che hanno scelto parto a casa erano a laquo rischio aumentatoraquo

79774 donne a basso rischio

ma dallrsquoanalisi egrave emerso anche chehellip

Le categorie di rischio piugrave rappresentati a casa

40 anni

BMI gt 35

Peso neonato gt 4000 gt 4500

EG gt 42 settimane

Birthplace national prospective cohort study

Donne non completamente fisiologiche

laquohigher riskraquo che hanno programmato parto a

casa hanno avuto una ridotta mortalitagrave e

morbositagrave intrapartum o ricovero del neonato

per piugrave di 48 ore

Nelle donne che hanno partorito in ospedale egrave

aumentato in particolare il tasso di ricovero del

neonato

Maggior numero di ricoveri neonatali in ospedale dipende da

Condizione di rischio piugrave severa in ospedale

Attitudine laquoprecauzionaleraquo ospedaliera

Allungamento dei tempi di osservazione

Minor diagnositerapia a casa di condizioni quali lrsquoipoglicemia del neonato o le infezioni

Se ricovero il neonato lo separo dalla madre

Percheacute non fare formazione anche sui casi

che non presentano fattori di rischio

Esempio come fare counselling a donna a 41 settimane senza

fattori di rischio che non vuole essere indotta

Quali domande porre alla donna per valutare i

segni di salute

Quali sono i suoi comportamenti e i segni clinici

specifici che riflettono le modificazioni ormonali a

termine diversi dal post termine

La formazione solo sul rischio

come probabilitagrave negativa o

sugli errori potenzia il paradigma medicopatologico rispetto a

quello fisiologico

Induction

No

53

Epidural

No

39

Epidural

Yes

61

Induction

Yes

47

Epidural

No

22

Epidural

Yes

78

First-time mothers with term births (37-41

weeksrsquo gestation) who experienced labor

Cesarean

Yes

20

Cesarean

Yes

5

Cesarean

Yes

31

Cesarean

Yes

19

Cascade of interventions in first-time mothers with

term births who experienced labor

BirthByTheNumbersorg

In donna sana non si prende in considerazione

osservazione storia naturale e valutazione su larga scala

- effetto del movimento in travaglio

- effetto delle posture che ampliano i diametri

- effetto delle posture per ridurre probabilitagrave di distocia di

spalle

- come garantire in modo assoluto il contatto pelle a

pelle e lrsquoallattamento precoce per prevenire

ipoglicemia neonatale

Introduzione su larga scala di esercitazioni sistematiche su

distocia di spalle

Uso di check list di assegnazione del rischio

Audit su esiti avversi

Centralizzazione dellrsquoassistenza

Procedure standardizzate per garantire sicurezza

Le linee guida

RISK MANAGEMENT

INCIDENT REPORTING

FEEDBACK STAFF

IMPLEMENTAZIONE

CAMBIAMENTI AUDIT

Ciclo per la riduzione del rischio clinico

Lrsquoaudit su esiti avversi egrave in Italia la principale

fonte di discussione - formazione clinica

La formazione sullrsquoassistenza alla nascita

avviene associando il fattore di rischio con

gli esiti avversi

Percheacute non fare altrettanti audit su casi con

esito favorevole in presenza di fattori di

rischio

gt 5000 donne che hanno scelto parto a casa erano a laquo rischio aumentatoraquo

79774 donne a basso rischio

ma dallrsquoanalisi egrave emerso anche chehellip

Le categorie di rischio piugrave rappresentati a casa

40 anni

BMI gt 35

Peso neonato gt 4000 gt 4500

EG gt 42 settimane

Birthplace national prospective cohort study

Donne non completamente fisiologiche

laquohigher riskraquo che hanno programmato parto a

casa hanno avuto una ridotta mortalitagrave e

morbositagrave intrapartum o ricovero del neonato

per piugrave di 48 ore

Nelle donne che hanno partorito in ospedale egrave

aumentato in particolare il tasso di ricovero del

neonato

Maggior numero di ricoveri neonatali in ospedale dipende da

Condizione di rischio piugrave severa in ospedale

Attitudine laquoprecauzionaleraquo ospedaliera

Allungamento dei tempi di osservazione

Minor diagnositerapia a casa di condizioni quali lrsquoipoglicemia del neonato o le infezioni

Se ricovero il neonato lo separo dalla madre

Percheacute non fare formazione anche sui casi

che non presentano fattori di rischio

Esempio come fare counselling a donna a 41 settimane senza

fattori di rischio che non vuole essere indotta

Quali domande porre alla donna per valutare i

segni di salute

Quali sono i suoi comportamenti e i segni clinici

specifici che riflettono le modificazioni ormonali a

termine diversi dal post termine

La formazione solo sul rischio

come probabilitagrave negativa o

sugli errori potenzia il paradigma medicopatologico rispetto a

quello fisiologico

In donna sana non si prende in considerazione

osservazione storia naturale e valutazione su larga scala

- effetto del movimento in travaglio

- effetto delle posture che ampliano i diametri

- effetto delle posture per ridurre probabilitagrave di distocia di

spalle

- come garantire in modo assoluto il contatto pelle a

pelle e lrsquoallattamento precoce per prevenire

ipoglicemia neonatale

Introduzione su larga scala di esercitazioni sistematiche su

distocia di spalle

Uso di check list di assegnazione del rischio

Audit su esiti avversi

Centralizzazione dellrsquoassistenza

Procedure standardizzate per garantire sicurezza

Le linee guida

RISK MANAGEMENT

INCIDENT REPORTING

FEEDBACK STAFF

IMPLEMENTAZIONE

CAMBIAMENTI AUDIT

Ciclo per la riduzione del rischio clinico

Lrsquoaudit su esiti avversi egrave in Italia la principale

fonte di discussione - formazione clinica

La formazione sullrsquoassistenza alla nascita

avviene associando il fattore di rischio con

gli esiti avversi

Percheacute non fare altrettanti audit su casi con

esito favorevole in presenza di fattori di

rischio

gt 5000 donne che hanno scelto parto a casa erano a laquo rischio aumentatoraquo

79774 donne a basso rischio

ma dallrsquoanalisi egrave emerso anche chehellip

Le categorie di rischio piugrave rappresentati a casa

40 anni

BMI gt 35

Peso neonato gt 4000 gt 4500

EG gt 42 settimane

Birthplace national prospective cohort study

Donne non completamente fisiologiche

laquohigher riskraquo che hanno programmato parto a

casa hanno avuto una ridotta mortalitagrave e

morbositagrave intrapartum o ricovero del neonato

per piugrave di 48 ore

Nelle donne che hanno partorito in ospedale egrave

aumentato in particolare il tasso di ricovero del

neonato

Maggior numero di ricoveri neonatali in ospedale dipende da

Condizione di rischio piugrave severa in ospedale

Attitudine laquoprecauzionaleraquo ospedaliera

Allungamento dei tempi di osservazione

Minor diagnositerapia a casa di condizioni quali lrsquoipoglicemia del neonato o le infezioni

Se ricovero il neonato lo separo dalla madre

Percheacute non fare formazione anche sui casi

che non presentano fattori di rischio

Esempio come fare counselling a donna a 41 settimane senza

fattori di rischio che non vuole essere indotta

Quali domande porre alla donna per valutare i

segni di salute

Quali sono i suoi comportamenti e i segni clinici

specifici che riflettono le modificazioni ormonali a

termine diversi dal post termine

La formazione solo sul rischio

come probabilitagrave negativa o

sugli errori potenzia il paradigma medicopatologico rispetto a

quello fisiologico

Uso di check list di assegnazione del rischio

Audit su esiti avversi

Centralizzazione dellrsquoassistenza

Procedure standardizzate per garantire sicurezza

Le linee guida

RISK MANAGEMENT

INCIDENT REPORTING

FEEDBACK STAFF

IMPLEMENTAZIONE

CAMBIAMENTI AUDIT

Ciclo per la riduzione del rischio clinico

Lrsquoaudit su esiti avversi egrave in Italia la principale

fonte di discussione - formazione clinica

La formazione sullrsquoassistenza alla nascita

avviene associando il fattore di rischio con

gli esiti avversi

Percheacute non fare altrettanti audit su casi con

esito favorevole in presenza di fattori di

rischio

gt 5000 donne che hanno scelto parto a casa erano a laquo rischio aumentatoraquo

79774 donne a basso rischio

ma dallrsquoanalisi egrave emerso anche chehellip

Le categorie di rischio piugrave rappresentati a casa

40 anni

BMI gt 35

Peso neonato gt 4000 gt 4500

EG gt 42 settimane

Birthplace national prospective cohort study

Donne non completamente fisiologiche

laquohigher riskraquo che hanno programmato parto a

casa hanno avuto una ridotta mortalitagrave e

morbositagrave intrapartum o ricovero del neonato

per piugrave di 48 ore

Nelle donne che hanno partorito in ospedale egrave

aumentato in particolare il tasso di ricovero del

neonato

Maggior numero di ricoveri neonatali in ospedale dipende da

Condizione di rischio piugrave severa in ospedale

Attitudine laquoprecauzionaleraquo ospedaliera

Allungamento dei tempi di osservazione

Minor diagnositerapia a casa di condizioni quali lrsquoipoglicemia del neonato o le infezioni

Se ricovero il neonato lo separo dalla madre

Percheacute non fare formazione anche sui casi

che non presentano fattori di rischio

Esempio come fare counselling a donna a 41 settimane senza

fattori di rischio che non vuole essere indotta

Quali domande porre alla donna per valutare i

segni di salute

Quali sono i suoi comportamenti e i segni clinici

specifici che riflettono le modificazioni ormonali a

termine diversi dal post termine

La formazione solo sul rischio

come probabilitagrave negativa o

sugli errori potenzia il paradigma medicopatologico rispetto a

quello fisiologico

INCIDENT REPORTING

FEEDBACK STAFF

IMPLEMENTAZIONE

CAMBIAMENTI AUDIT

Ciclo per la riduzione del rischio clinico

Lrsquoaudit su esiti avversi egrave in Italia la principale

fonte di discussione - formazione clinica

La formazione sullrsquoassistenza alla nascita

avviene associando il fattore di rischio con

gli esiti avversi

Percheacute non fare altrettanti audit su casi con

esito favorevole in presenza di fattori di

rischio

gt 5000 donne che hanno scelto parto a casa erano a laquo rischio aumentatoraquo

79774 donne a basso rischio

ma dallrsquoanalisi egrave emerso anche chehellip

Le categorie di rischio piugrave rappresentati a casa

40 anni

BMI gt 35

Peso neonato gt 4000 gt 4500

EG gt 42 settimane

Birthplace national prospective cohort study

Donne non completamente fisiologiche

laquohigher riskraquo che hanno programmato parto a

casa hanno avuto una ridotta mortalitagrave e

morbositagrave intrapartum o ricovero del neonato

per piugrave di 48 ore

Nelle donne che hanno partorito in ospedale egrave

aumentato in particolare il tasso di ricovero del

neonato

Maggior numero di ricoveri neonatali in ospedale dipende da

Condizione di rischio piugrave severa in ospedale

Attitudine laquoprecauzionaleraquo ospedaliera

Allungamento dei tempi di osservazione

Minor diagnositerapia a casa di condizioni quali lrsquoipoglicemia del neonato o le infezioni

Se ricovero il neonato lo separo dalla madre

Percheacute non fare formazione anche sui casi

che non presentano fattori di rischio

Esempio come fare counselling a donna a 41 settimane senza

fattori di rischio che non vuole essere indotta

Quali domande porre alla donna per valutare i

segni di salute

Quali sono i suoi comportamenti e i segni clinici

specifici che riflettono le modificazioni ormonali a

termine diversi dal post termine

La formazione solo sul rischio

come probabilitagrave negativa o

sugli errori potenzia il paradigma medicopatologico rispetto a

quello fisiologico

Lrsquoaudit su esiti avversi egrave in Italia la principale

fonte di discussione - formazione clinica

La formazione sullrsquoassistenza alla nascita

avviene associando il fattore di rischio con

gli esiti avversi

Percheacute non fare altrettanti audit su casi con

esito favorevole in presenza di fattori di

rischio

gt 5000 donne che hanno scelto parto a casa erano a laquo rischio aumentatoraquo

79774 donne a basso rischio

ma dallrsquoanalisi egrave emerso anche chehellip

Le categorie di rischio piugrave rappresentati a casa

40 anni

BMI gt 35

Peso neonato gt 4000 gt 4500

EG gt 42 settimane

Birthplace national prospective cohort study

Donne non completamente fisiologiche

laquohigher riskraquo che hanno programmato parto a

casa hanno avuto una ridotta mortalitagrave e

morbositagrave intrapartum o ricovero del neonato

per piugrave di 48 ore

Nelle donne che hanno partorito in ospedale egrave

aumentato in particolare il tasso di ricovero del

neonato

Maggior numero di ricoveri neonatali in ospedale dipende da

Condizione di rischio piugrave severa in ospedale

Attitudine laquoprecauzionaleraquo ospedaliera

Allungamento dei tempi di osservazione

Minor diagnositerapia a casa di condizioni quali lrsquoipoglicemia del neonato o le infezioni

Se ricovero il neonato lo separo dalla madre

Percheacute non fare formazione anche sui casi

che non presentano fattori di rischio

Esempio come fare counselling a donna a 41 settimane senza

fattori di rischio che non vuole essere indotta

Quali domande porre alla donna per valutare i

segni di salute

Quali sono i suoi comportamenti e i segni clinici

specifici che riflettono le modificazioni ormonali a

termine diversi dal post termine

La formazione solo sul rischio

come probabilitagrave negativa o

sugli errori potenzia il paradigma medicopatologico rispetto a

quello fisiologico

gt 5000 donne che hanno scelto parto a casa erano a laquo rischio aumentatoraquo

79774 donne a basso rischio

ma dallrsquoanalisi egrave emerso anche chehellip

Le categorie di rischio piugrave rappresentati a casa

40 anni

BMI gt 35

Peso neonato gt 4000 gt 4500

EG gt 42 settimane

Birthplace national prospective cohort study

Donne non completamente fisiologiche

laquohigher riskraquo che hanno programmato parto a

casa hanno avuto una ridotta mortalitagrave e

morbositagrave intrapartum o ricovero del neonato

per piugrave di 48 ore

Nelle donne che hanno partorito in ospedale egrave

aumentato in particolare il tasso di ricovero del

neonato

Maggior numero di ricoveri neonatali in ospedale dipende da

Condizione di rischio piugrave severa in ospedale

Attitudine laquoprecauzionaleraquo ospedaliera

Allungamento dei tempi di osservazione

Minor diagnositerapia a casa di condizioni quali lrsquoipoglicemia del neonato o le infezioni

Se ricovero il neonato lo separo dalla madre

Percheacute non fare formazione anche sui casi

che non presentano fattori di rischio

Esempio come fare counselling a donna a 41 settimane senza

fattori di rischio che non vuole essere indotta

Quali domande porre alla donna per valutare i

segni di salute

Quali sono i suoi comportamenti e i segni clinici

specifici che riflettono le modificazioni ormonali a

termine diversi dal post termine

La formazione solo sul rischio

come probabilitagrave negativa o

sugli errori potenzia il paradigma medicopatologico rispetto a

quello fisiologico

Le categorie di rischio piugrave rappresentati a casa

40 anni

BMI gt 35

Peso neonato gt 4000 gt 4500

EG gt 42 settimane

Birthplace national prospective cohort study

Donne non completamente fisiologiche

laquohigher riskraquo che hanno programmato parto a

casa hanno avuto una ridotta mortalitagrave e

morbositagrave intrapartum o ricovero del neonato

per piugrave di 48 ore

Nelle donne che hanno partorito in ospedale egrave

aumentato in particolare il tasso di ricovero del

neonato

Maggior numero di ricoveri neonatali in ospedale dipende da

Condizione di rischio piugrave severa in ospedale

Attitudine laquoprecauzionaleraquo ospedaliera

Allungamento dei tempi di osservazione

Minor diagnositerapia a casa di condizioni quali lrsquoipoglicemia del neonato o le infezioni

Se ricovero il neonato lo separo dalla madre

Percheacute non fare formazione anche sui casi

che non presentano fattori di rischio

Esempio come fare counselling a donna a 41 settimane senza

fattori di rischio che non vuole essere indotta

Quali domande porre alla donna per valutare i

segni di salute

Quali sono i suoi comportamenti e i segni clinici

specifici che riflettono le modificazioni ormonali a

termine diversi dal post termine

La formazione solo sul rischio

come probabilitagrave negativa o

sugli errori potenzia il paradigma medicopatologico rispetto a

quello fisiologico

Donne non completamente fisiologiche

laquohigher riskraquo che hanno programmato parto a

casa hanno avuto una ridotta mortalitagrave e

morbositagrave intrapartum o ricovero del neonato

per piugrave di 48 ore

Nelle donne che hanno partorito in ospedale egrave

aumentato in particolare il tasso di ricovero del

neonato

Maggior numero di ricoveri neonatali in ospedale dipende da

Condizione di rischio piugrave severa in ospedale

Attitudine laquoprecauzionaleraquo ospedaliera

Allungamento dei tempi di osservazione

Minor diagnositerapia a casa di condizioni quali lrsquoipoglicemia del neonato o le infezioni

Se ricovero il neonato lo separo dalla madre

Percheacute non fare formazione anche sui casi

che non presentano fattori di rischio

Esempio come fare counselling a donna a 41 settimane senza

fattori di rischio che non vuole essere indotta

Quali domande porre alla donna per valutare i

segni di salute

Quali sono i suoi comportamenti e i segni clinici

specifici che riflettono le modificazioni ormonali a

termine diversi dal post termine

La formazione solo sul rischio

come probabilitagrave negativa o

sugli errori potenzia il paradigma medicopatologico rispetto a

quello fisiologico

Maggior numero di ricoveri neonatali in ospedale dipende da

Condizione di rischio piugrave severa in ospedale

Attitudine laquoprecauzionaleraquo ospedaliera

Allungamento dei tempi di osservazione

Minor diagnositerapia a casa di condizioni quali lrsquoipoglicemia del neonato o le infezioni

Se ricovero il neonato lo separo dalla madre

Percheacute non fare formazione anche sui casi

che non presentano fattori di rischio

Esempio come fare counselling a donna a 41 settimane senza

fattori di rischio che non vuole essere indotta

Quali domande porre alla donna per valutare i

segni di salute

Quali sono i suoi comportamenti e i segni clinici

specifici che riflettono le modificazioni ormonali a

termine diversi dal post termine

La formazione solo sul rischio

come probabilitagrave negativa o

sugli errori potenzia il paradigma medicopatologico rispetto a

quello fisiologico

Percheacute non fare formazione anche sui casi

che non presentano fattori di rischio

Esempio come fare counselling a donna a 41 settimane senza

fattori di rischio che non vuole essere indotta

Quali domande porre alla donna per valutare i

segni di salute

Quali sono i suoi comportamenti e i segni clinici

specifici che riflettono le modificazioni ormonali a

termine diversi dal post termine

La formazione solo sul rischio

come probabilitagrave negativa o

sugli errori potenzia il paradigma medicopatologico rispetto a

quello fisiologico

La formazione solo sul rischio

come probabilitagrave negativa o

sugli errori potenzia il paradigma medicopatologico rispetto a

quello fisiologico

Uso di check list di assegnazione del rischio

Audit su esiti avversi

Centralizzazione dellrsquoassistenza

Procedure standardizzate per garantire sicurezza

Le linee guida

RISK MANAGEMENT

La centralizzazione dellrsquoassistenza

Al fine di evitare al massimo complicanze in presenza

di fattori di rischio si privilegia unrsquoorganizzazione che

centralizzi assistenza del rischio e piugrave in generale che

concentri i numeri di parti

Nei Centri di 2deg livello gli operatori hanno una bassa

percezione dellrsquoesistenza della normalitagrave

In tutti i Centri di 2deg livello si sente dire laquonon crsquoegrave

piugrave la fisiologiaraquohellip laquodove egrave finita la fisiologiaraquo

In ospedali di 2deg livello lrsquoassenza di rischio

allrsquoinizio del travaglio riguarda il 45-50 della

popolazione (Monza- Trento- Verona- Rimini)

In ospedali di 1deg livello lrsquoassenza di rischio

allrsquoinizio del travaglio riguarda il 60-65 della

popolazione (Alzano- Vipiteno- Carate)

12 travaglio fisiologico

Midwifery 2004 Mar20(1)61-71 The influence of maternity units intrapartum intervention rates and midwives risk perception for women suitable for midwifery-led care Mead MM1 Kornbrot D

9887 donne sane in travaglio spontaneo che hanno

partorito in Centri con 2 livelli assistenziali

Le ostetriche dei Centri di 2deg livello hanno percepito

piugrave a rischio le donne

In generale le ostetriche hanno sottostimato le

competenze della donna di progredire

normalmente e hanno sovrastimato i vantaggi degli

interventi tecnologici in particolare lrsquoepidurale

La centralizzazione dellrsquoassistenza

Al fine di evitare al massimo complicanze in presenza

di fattori di rischio si privilegia unrsquoorganizzazione che

centralizzi assistenza del rischio e piugrave in generale che

concentri i numeri di parti

Nei Centri di 2deg livello gli operatori hanno una bassa

percezione dellrsquoesistenza della normalitagrave

In tutti i Centri di 2deg livello si sente dire laquonon crsquoegrave

piugrave la fisiologiaraquohellip laquodove egrave finita la fisiologiaraquo

In ospedali di 2deg livello lrsquoassenza di rischio

allrsquoinizio del travaglio riguarda il 45-50 della

popolazione (Monza- Trento- Verona- Rimini)

In ospedali di 1deg livello lrsquoassenza di rischio

allrsquoinizio del travaglio riguarda il 60-65 della

popolazione (Alzano- Vipiteno- Carate)

12 travaglio fisiologico

Midwifery 2004 Mar20(1)61-71 The influence of maternity units intrapartum intervention rates and midwives risk perception for women suitable for midwifery-led care Mead MM1 Kornbrot D

9887 donne sane in travaglio spontaneo che hanno

partorito in Centri con 2 livelli assistenziali

Le ostetriche dei Centri di 2deg livello hanno percepito

piugrave a rischio le donne

In generale le ostetriche hanno sottostimato le

competenze della donna di progredire

normalmente e hanno sovrastimato i vantaggi degli

interventi tecnologici in particolare lrsquoepidurale

In tutti i Centri di 2deg livello si sente dire laquonon crsquoegrave

piugrave la fisiologiaraquohellip laquodove egrave finita la fisiologiaraquo

In ospedali di 2deg livello lrsquoassenza di rischio

allrsquoinizio del travaglio riguarda il 45-50 della

popolazione (Monza- Trento- Verona- Rimini)

In ospedali di 1deg livello lrsquoassenza di rischio

allrsquoinizio del travaglio riguarda il 60-65 della

popolazione (Alzano- Vipiteno- Carate)

12 travaglio fisiologico

Midwifery 2004 Mar20(1)61-71 The influence of maternity units intrapartum intervention rates and midwives risk perception for women suitable for midwifery-led care Mead MM1 Kornbrot D

9887 donne sane in travaglio spontaneo che hanno

partorito in Centri con 2 livelli assistenziali

Le ostetriche dei Centri di 2deg livello hanno percepito

piugrave a rischio le donne

In generale le ostetriche hanno sottostimato le

competenze della donna di progredire

normalmente e hanno sovrastimato i vantaggi degli

interventi tecnologici in particolare lrsquoepidurale

Midwifery 2004 Mar20(1)61-71 The influence of maternity units intrapartum intervention rates and midwives risk perception for women suitable for midwifery-led care Mead MM1 Kornbrot D

9887 donne sane in travaglio spontaneo che hanno

partorito in Centri con 2 livelli assistenziali

Le ostetriche dei Centri di 2deg livello hanno percepito

piugrave a rischio le donne

In generale le ostetriche hanno sottostimato le

competenze della donna di progredire

normalmente e hanno sovrastimato i vantaggi degli

interventi tecnologici in particolare lrsquoepidurale

Uso di check list di assegnazione del rischio

Audit su esiti avversi

Centralizzazione dellrsquoassistenza

Procedure standardizzate per garantire sicurezza

Le linee guida

RISK MANAGEMENT

Uso di procedure standardizzate per garantire sicurezza

Nelle linee guida NICE laquoIntrapartum careraquo la

sorveglianza per donne sane prevede

Controllo BCF ogni 15rsquo

Controllo delle contrazioni ogni 30rsquo

Controllo ogni ora del polso

Controllo ogni 4 ore di PA temperatura e

visita vaginale

Le azioni standardizzate riflettono logica

prescrittiva della patologia

Azioni standardizzate confermano la

normalitagrave o cercano lrsquoanormalitagrave

Modulare i controlli in funzione dei segni di salute promuove lrsquoosservazione competente

da parte degli operatori e crea

unrsquoaspettativa diversa da parte delle donne

Le linee guida riflettono la prospettiva culturale del tipo di ricerche su cui si basano

Uso di check list di assegnazione del rischio

Audit su esiti avversi

Centralizzazione dellrsquoassistenza

Procedure standardizzate per garantire sicurezza

Le linee guida

RISK MANAGEMENT

Molte raccomandazioni nelle Linee Guida

sono fatte per consenso degli esperti e non

per la qualitagrave delle evidenze scientifiche

2007 J Obstet Gynaecol 2014 Nov

Uso di procedure standardizzate per garantire sicurezza

Nelle linee guida NICE laquoIntrapartum careraquo la

sorveglianza per donne sane prevede

Controllo BCF ogni 15rsquo

Controllo delle contrazioni ogni 30rsquo

Controllo ogni ora del polso

Controllo ogni 4 ore di PA temperatura e

visita vaginale

Le azioni standardizzate riflettono logica

prescrittiva della patologia

Azioni standardizzate confermano la

normalitagrave o cercano lrsquoanormalitagrave

Modulare i controlli in funzione dei segni di salute promuove lrsquoosservazione competente

da parte degli operatori e crea

unrsquoaspettativa diversa da parte delle donne

Le linee guida riflettono la prospettiva culturale del tipo di ricerche su cui si basano

Uso di check list di assegnazione del rischio

Audit su esiti avversi

Centralizzazione dellrsquoassistenza

Procedure standardizzate per garantire sicurezza

Le linee guida

RISK MANAGEMENT

Molte raccomandazioni nelle Linee Guida

sono fatte per consenso degli esperti e non

per la qualitagrave delle evidenze scientifiche

2007 J Obstet Gynaecol 2014 Nov

Le azioni standardizzate riflettono logica

prescrittiva della patologia

Azioni standardizzate confermano la

normalitagrave o cercano lrsquoanormalitagrave

Modulare i controlli in funzione dei segni di salute promuove lrsquoosservazione competente

da parte degli operatori e crea

unrsquoaspettativa diversa da parte delle donne

Le linee guida riflettono la prospettiva culturale del tipo di ricerche su cui si basano

Uso di check list di assegnazione del rischio

Audit su esiti avversi

Centralizzazione dellrsquoassistenza

Procedure standardizzate per garantire sicurezza

Le linee guida

RISK MANAGEMENT

Molte raccomandazioni nelle Linee Guida

sono fatte per consenso degli esperti e non

per la qualitagrave delle evidenze scientifiche

2007 J Obstet Gynaecol 2014 Nov

Uso di check list di assegnazione del rischio

Audit su esiti avversi

Centralizzazione dellrsquoassistenza

Procedure standardizzate per garantire sicurezza

Le linee guida

RISK MANAGEMENT

Molte raccomandazioni nelle Linee Guida

sono fatte per consenso degli esperti e non

per la qualitagrave delle evidenze scientifiche

2007 J Obstet Gynaecol 2014 Nov

Molte raccomandazioni nelle Linee Guida

sono fatte per consenso degli esperti e non

per la qualitagrave delle evidenze scientifiche

2007 J Obstet Gynaecol 2014 Nov

La visita vaginale ogni 2 ore era funzionale alla curva di Friedman

La visita vaginale ogni 4 ore egrave funzionale al modello di Zhang

Percheacute non modulare la frequenza delle

visite in funzione dei segni di salute

LA DONNA SMEMBRATA

etagrave

peso

dilatazione

cervice

portatrice di

fattore di rischio

portatrice di

corpo mobile

utero che si contrae

paritagrave

Anna Maria Rossetti

Anna Maria Rossetti

OSSERVAZIONE MULTIFATTORIALE PER UN EVENTO SISTEMICO

Attivare la capacitagrave di distinguere se le

manifestazioni e i tempi sono

- ESPRESSIONE DI BUONA FUNZIONE

stante le caratteristiche somatico

cliniche presentate dalla donna

- ALLONTANAMENTO dalla buona

funzione

Per una visione integrata

sistemica

tridimensionalehellip

Non solo Fattori di

Rischiohellip

hellip ma anche Fattori di Salute

A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip

hellipci adoperiamo per fare sopravvivere i neonati di

24-25 settimane che nel 20 dei casi presentano

esiti neuro-comportamentali significativi e non

riconosciamo ai genitori il diritto di limitare lrsquointensitagrave

delle cure di rianimazione prestatehellip

hellipma induciamo le donne a considerarsi

irresponsabili se quando il duo test egrave gt 1350 non

effettuano diagnosi prenatale per non fare nascere

bambini Downhellip

A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip

hellip consideriamo sicuro per le donne sane il parto in

ospedale e siamo diffidenti sulle case di maternitagrave (dimostrate piugrave che sicure da NICE 2012)

hellipe poi non vogliamo chiudere piccoli ospedali

che accolgono tutte le donne gt 34 settimane senza

criteri di selezione e eccedono nel ricorso al taglio

cesareo per la preoccupazione della scarsa

organizzazione della struttura hellip (in molti piccoli ospedali

tasso di TC egrave del 40-50 )

Una donna molto obesa ha un rischio aumentato di necessitare di

interventi ostetrici e quindi egrave opportuno che partorisca in ospedale

Quali interventi aumentano Accelerazione del travaglio essere

sottoposta a TC

Di quanto aumentano Del 15 Cioegrave se in un ospedale il 10 delle

donne viene sottoposto a TC in travaglio la grande obesa verragrave

sottoposta nellrsquo115 Ersquo molto di piugrave

Una donna nullipara sana ha un rischio piugrave alto di essere sottoposta

a interventi ostetrici di una donna multipara obesa o grande obesa

senza altri fattori di rischio Alle donne nullipare sane

viene raccomandato di partorire in Case di Maternitagrave percheacute le

multipare grandi obese devono partorire in ospedale

A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip

LA DONNA SMEMBRATA

etagrave

peso

dilatazione

cervice

portatrice di

fattore di rischio

portatrice di

corpo mobile

utero che si contrae

paritagrave

Anna Maria Rossetti

Anna Maria Rossetti

OSSERVAZIONE MULTIFATTORIALE PER UN EVENTO SISTEMICO

Attivare la capacitagrave di distinguere se le

manifestazioni e i tempi sono

- ESPRESSIONE DI BUONA FUNZIONE

stante le caratteristiche somatico

cliniche presentate dalla donna

- ALLONTANAMENTO dalla buona

funzione

Per una visione integrata

sistemica

tridimensionalehellip

Non solo Fattori di

Rischiohellip

hellip ma anche Fattori di Salute

A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip

hellipci adoperiamo per fare sopravvivere i neonati di

24-25 settimane che nel 20 dei casi presentano

esiti neuro-comportamentali significativi e non

riconosciamo ai genitori il diritto di limitare lrsquointensitagrave

delle cure di rianimazione prestatehellip

hellipma induciamo le donne a considerarsi

irresponsabili se quando il duo test egrave gt 1350 non

effettuano diagnosi prenatale per non fare nascere

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A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip

hellip consideriamo sicuro per le donne sane il parto in

ospedale e siamo diffidenti sulle case di maternitagrave (dimostrate piugrave che sicure da NICE 2012)

hellipe poi non vogliamo chiudere piccoli ospedali

che accolgono tutte le donne gt 34 settimane senza

criteri di selezione e eccedono nel ricorso al taglio

cesareo per la preoccupazione della scarsa

organizzazione della struttura hellip (in molti piccoli ospedali

tasso di TC egrave del 40-50 )

Una donna molto obesa ha un rischio aumentato di necessitare di

interventi ostetrici e quindi egrave opportuno che partorisca in ospedale

Quali interventi aumentano Accelerazione del travaglio essere

sottoposta a TC

Di quanto aumentano Del 15 Cioegrave se in un ospedale il 10 delle

donne viene sottoposto a TC in travaglio la grande obesa verragrave

sottoposta nellrsquo115 Ersquo molto di piugrave

Una donna nullipara sana ha un rischio piugrave alto di essere sottoposta

a interventi ostetrici di una donna multipara obesa o grande obesa

senza altri fattori di rischio Alle donne nullipare sane

viene raccomandato di partorire in Case di Maternitagrave percheacute le

multipare grandi obese devono partorire in ospedale

A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip

Anna Maria Rossetti

OSSERVAZIONE MULTIFATTORIALE PER UN EVENTO SISTEMICO

Attivare la capacitagrave di distinguere se le

manifestazioni e i tempi sono

- ESPRESSIONE DI BUONA FUNZIONE

stante le caratteristiche somatico

cliniche presentate dalla donna

- ALLONTANAMENTO dalla buona

funzione

Per una visione integrata

sistemica

tridimensionalehellip

Non solo Fattori di

Rischiohellip

hellip ma anche Fattori di Salute

A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip

hellipci adoperiamo per fare sopravvivere i neonati di

24-25 settimane che nel 20 dei casi presentano

esiti neuro-comportamentali significativi e non

riconosciamo ai genitori il diritto di limitare lrsquointensitagrave

delle cure di rianimazione prestatehellip

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irresponsabili se quando il duo test egrave gt 1350 non

effettuano diagnosi prenatale per non fare nascere

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A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip

hellip consideriamo sicuro per le donne sane il parto in

ospedale e siamo diffidenti sulle case di maternitagrave (dimostrate piugrave che sicure da NICE 2012)

hellipe poi non vogliamo chiudere piccoli ospedali

che accolgono tutte le donne gt 34 settimane senza

criteri di selezione e eccedono nel ricorso al taglio

cesareo per la preoccupazione della scarsa

organizzazione della struttura hellip (in molti piccoli ospedali

tasso di TC egrave del 40-50 )

Una donna molto obesa ha un rischio aumentato di necessitare di

interventi ostetrici e quindi egrave opportuno che partorisca in ospedale

Quali interventi aumentano Accelerazione del travaglio essere

sottoposta a TC

Di quanto aumentano Del 15 Cioegrave se in un ospedale il 10 delle

donne viene sottoposto a TC in travaglio la grande obesa verragrave

sottoposta nellrsquo115 Ersquo molto di piugrave

Una donna nullipara sana ha un rischio piugrave alto di essere sottoposta

a interventi ostetrici di una donna multipara obesa o grande obesa

senza altri fattori di rischio Alle donne nullipare sane

viene raccomandato di partorire in Case di Maternitagrave percheacute le

multipare grandi obese devono partorire in ospedale

A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip

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Una donna nullipara sana ha un rischio piugrave alto di essere sottoposta

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viene raccomandato di partorire in Case di Maternitagrave percheacute le

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