RISCHIO Parliamonehellip
Anita Regalia
Definizione classificazione
Rischio Pericolo
Rischio assoluto Rischio relativo
Chi si assume il rischio
Percezione della donna percezione degli operatori
Comunicazione del rischio
Risk management Rischio per chi Di cosa Quando
Modello medico Modello sociale
Formazione e rischio Fiducia Responsabilitagrave
Iatrogenesi Salutogenesi
La cultura del rischio nellrsquoassistenza alla
nascita
Percepito
Indotto
Reale
In una popolazione SANA a basso rischio la
frequenza di alterazioni significative del BCF in
periodo dilatante in un setting (interferentehellip)
ospedaliero egrave stata del 2-3
Su 7000 nascite consecutive in una
popolazione selezionata a basso rischio in 1
caso il neonato ha avuto necessitagrave di rianimazione neonatale in modo imprevisto
Emergenze ostetriche nel basso rischio
dallrsquoesperienza dellrsquoospedale di Monza
La cultura del rischio non interessa solo la nascitahellip
RISK VIRTUAL OBJECT le preoccupazioni
attuali per una possibilitagrave futura di malattia
non importa quanto remota o improbabile
modellano le offerte in tema di salute nella
societagrave moderna
Heyman B (2010) Values and health risks
Sia gli operatori che le persone sono ormai
piugrave sensibili alla severitagrave di un possibile
danno remoto piuttosto che alla piugrave alta
probabilitagrave di normalitagrave attuale
RISKY SOCIETY
RISCHIO = PROBABILITAgrave X DANNO
hellipla dottrina dello 01
Dahlen 2010 159
La cultura del rischio non interessa solo la nascitahellip
Nei Paesi industrializzati lo
stato di salute egrave migliorato
ma abbiamo laquoincarnatoraquo
la speranza di vita con la
probabilitagrave di malattia
La lista delle condizioni ostetriche che
NON consentono parto a casa stilata
in Olanda nel 1973 comprendeva
39 condizioni
Nel 2003 comprendeva 143 condizioni
hellippiugrave che triplicata
Il rischio nella nascita
Il rischio egrave una componente integrale ed intrinseca
nella gravidanza come in tutte le esperienze di vita
Negli anni la natura dei rischi la loro percezione
culturale il ruolo degli attori coinvolti nellrsquoaffrontarli egrave
cambiato
I tempi cambianohellip
Pre-TC hellip PMA hellip grandi multiparehellip malformazioni
incompatibili con la vitahellip
Per il solo fatto di essere gravida la donna egrave
diventata oggetto di attento esame nella
logica medica del rischio presente e futuro
Esempio screening diabete gestazionale
Revisione sistematica sullrsquoimportanza dello screening
ha evidenziato come outcome principale
identificazione aumento di diabete di tipo 2 almeno
6 settimane dopo la nascita inteso come CGCOG
positiva
Bellamy Lancet 2009 3731773-9
Quale ricaduta ha effettuare un esame il cui outcome principale non egrave utile nellrsquoimmediato in gravidanza
Ersquo coerente con lrsquoaffermazione che laquola gravidanza non egrave
una malattiaraquo
Se una donna non si cura della propria salute averle
anticipato in gravidanza un problema futuro egrave il momento
ideale
Si considera un danno avere una CGCOG positiva futura
senza sintomi
hellip
Balestreri Andria 2013
Lrsquoaltra faccia della medaglia delle
laquobuone praticheraquo
per la gestione del rischio
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Nel linguaggio quotidiano utilizziamo i termini
pericolo e rischio nella stessa accezione
Attento egrave pericoloso Attento egrave rischioso
Nella lingua italiana sono spesso sinonimi
Nel linguaggio medico non possono e non
devono essere sinonimi
Rischio ndash pericolo
Il rischio egrave una misura di probabilitagrave che si verifichi un
evento avverso egrave un concetto statistico Il rischio di distacco di placenta egrave di 41000
Il pericolo prescinde dalla statistica e si riferisce a una
proprietagrave o qualitagrave intrinseca di un determinato fattore
che potenzialmente puograve causare danno evoca il
concetto di un danno (grave) Il pericolo del distacco di placenta egrave la morte del feto
Quindi il pericolo si riferisce a una condizione oggettiva
determinante un danno mentre il rischio si riferisce alla
possibilitagrave che si verifichi tale danno
QUALI RICADUTE SE SI USANO INDIFFERENTEMENTE I 2
TERMINI
Nel counselling ma anche tra operatori parlare di
rischio viene introiettato come parlare del pericolo
sottinteso al rischio
Il rischio non viene vissuto come proiezione statistica
di una probabilitagrave ma viene vissuto come
pericolodanno attuale
Il rischio di distacco di placenta egrave aumentato
=
Ho il pericolo attuale che mio figlioil feto muoia
La trasmissione del concetto di rischio presentato come
danno e non come probabilitagrave di dannohellip
Se sceglie il TC programmato lrsquoutero non si
rompehellip
Se aumenta troppo di peso suo figlio
diventa macrosomahellip
Il RISCHIO ASSOLUTO egrave la probabilitagrave attuale che
qualcosa capiti a una donna
Es Se il rischio assoluto di MEF a 41 settimane egrave di 04mille questo
significa che 410000 donne a 41 settimane sperimenteranno una
MEF
Il RISCHIO RELATIVO egrave la probabilitagrave che qualcosa
capiti a una donna in paragone a unrsquoaltra donna
Se si dice che il rischio di MEF a 42 settimane rispetto a 41 settimane
aumenta del 50 sembra molto Ma il rischio assoluto rimane
comunque basso 06mille vs 04mille
RISCHIO ASSOLUTO- RISCHIO RELATIVO
Citare aumenti di rischio senza specificare la frequenza
di base
ldquoI fattori di rischio per rottura drsquoutero in corso di parto vaginale dopo
cesareo sono
- numero pregressi TC il rischio aumenta da 3 a 5 volte per 1 o piugrave TC
pregressi
- lrsquointervallo fra i parti un intervallo inferiore a 12-18 mesi aumenta il rischio
di circa 3 volte
- decorso post-operatorio febbrile dopo i pregresso TC aumenta il rischio
di 3 volte
- etagrave materna avanzata e malformazioni uterine aumenta il rischio
- induzione del travaglio aumenta il rischio da 3 a 5 volte con ossitocina
da 10 a 15 volte con prostaglandine E2
- ossitocina per incrementare il travaglio aumenta il rischio in rapporto
alla precocitagrave di inizio della perfusione e del dosaggio
- il pregresso parto vaginale oltre al TC pregresso offre una protezione
senza annullare il rischiordquo
H Mangiagalli foglio informativo per le donne pre-TC
Un FATTORE DI RISCHIO egrave una specifica condizione che
risulta statisticamente associata ad una malattia
Un fattore di rischio non egrave un agente causale ma un
indicatore di probabilitagrave che lo stesso possa associarsi
ad una determinata condizione clinica la sua assenza
non esclude la comparsa della malattia la sua
presenza non determina necessariamente malattia
FATTORE DI RISCHIO
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Uso di check list per distinguere fisiologia e rischio
Da compilare prima di
entrare in sala parto
Uso di check list per distinguere fisiologia dal rischio
Da compilare prima di
uscire dalla sala parto
Per identificare le procedure e lrsquooperatore coinvolto in travaglio
Per identificare lrsquooperatore responsabile dellrsquoassistenza nel percorso
Regione Emilia Romagna 2016
Acta Obstet Gynecol Scand 2000 Oct79(10)854-60 Risk assessment at the end of pregnancy is a poor predictor for complications at delivery Berglund A1 Lindmark G
Acta Obstet Gynecol Scand 1999 Nov78(10)871-6 The usefulness of initial risk assessment as a predictor of pregnancy complications and premature delivery Berglund A1 Lindmark G
4000 donne
Lo stato iniziale di rischio presenta una bassa
predittivitagrave su complicanze in gravidanza e al parto
Nella cultura del
rischio crsquoegrave un
allargamento dei
confini del rischio
da parte degli
operatori
Cosa consideriamo a rischio in travagliohellip
Etagrave materna gt 35 gt 40 gt 45 BMI gt30 gt 35 gt 40 Oligoidramnios AFI lt 6 cm AFI lt5cm falda
max lt 27 se isolato
Ipotiroidismo
PMA
lt 20 20-24 25-29 30-34 35-39 40
N N N N N N
parto spontaneo 123 860 653 824 2395 815 4592 802 2763 789 443 723
assistenza
podalico
0 0 1 01 1 0 3 01 2 01 0 0
ventosa ostetrica 0 0 5 06 17 06 34 06 22 06 5 08
TC in travaglio 5 35 55 69 216 73 455 79 277 79 46 75
TC elettivo 11 77 53 67 228 78 478 83 364 104 100 163
totale
143
792
2940
5727
3504
613
MODALITAgrave DEL PARTO PER ETAgrave MATERNA Ospedale Monza 2000-2005
Oligoidramnios
679
Regular AFI
3264
OLIGOIDRAMNIOS ISOLATO
Decorso N
Fisiologico 2050 701
Patologico 873 299
Totale 2923 100
Tabella 2 ndash Patologia materna prevalente
Patologia materna N
Nessuna 2039 698
Diabete Pregestazionale 23 78
Diabete Gestastazionale 248 85
Ipertensione CronicaGestazionale 73 25
Preeclampsia 66 23
AnemiaPiastrinopenia 33 11
Epatopatia 46 16
Precedente chirurgia sullutero 356 122
Nefropatia 12 04
Patologia Tiroidea 175 60
Patologia Autoimmune 32 11
Cardiopatia 24 08
Isoimmunizzazione 5 02
Patologia Neurologica 18 06
Patologia Psichiatrica 19 07
HIV positivitagrave 5 02
Altro 206 71
Patologie materne concomitanti 129 44
Una donna puograve essere affetta da piugrave patologie
RISCHIO
00 0
Non vi sono evidenze sufficienti per
determinare se lo screening universale
per il diabete gestazionale o quale tipo
di screening possa migliorare gli esiti
materni o neonatali
Screening for gestational diabetes and subsequent
management for improving maternal and infant health
Cochrane 2014
Screening and subsequent management for thyroid dysfunction pre-
pregnancy and during pregnancy for improving maternal and infant health
Screening universale tiroide aumenta identificazione
di donne ipotiroidee
Nelle donne ipotiroidee trattate i dati non sono
sufficienti per dimostrare vantaggio su incidenza di
pre-eclampsia non vi egrave beneficio su parto
pretermine (56 vs 79) vi egrave una modesta riduzione
di LGA (OR13)
Cochrane Database for Systematic Reviews 2015
Nessuna linea guida raccomanda lo
screening universale della tiroide
Nessuna linea guida raccomanda la terapia nellrsquoipotiroidismo subclinico
Nel processo decisionale non vi egrave molta
differenza nelle procedure se il fattore di
rischio si presenta singolo o in
associazione a piugrave fattori
Nel processo decisionale poco conta la
gradazione di un fattore di rischio
Studio di coorte multicentrico 64030 donne gt 37 settimane feto singolo di vertice no preTC
Risultati Il tasso di TC egrave stato di 185 nel gruppo con diagnosi di
macrosomia con US 134 con diagnosi clinica 117 se non
veniva diagnosticata la macrosomia (Plt001)
La relazione tra diagnosi e TC era maggiore maggiore era il peso
fetale pur dopo aver controllato per gli effetti del peso fetale e altri
fattori associati a aumento di rischio di TC
Obstet Gynecol 2016 Sep128(3)487-94
Association of Recorded Estimated Fetal Weight and Cesarean Delivery in Attempted Vaginal Delivery at Term
Riconoscere fattore di rischio modifica percezione e conduzione degli operatori
Midwifery 2003 Dec19(4)298-309 Risk and risk assessment in pregnancy - do we scare because we care Stahl K1 Hundley V
Classificare donne a rischio e aumentare intensitagrave
di sorveglianza e cura non sempre migliora esiti
frequentemente aumenta livello di paura e ansia
materna
Ricaduta sulle donne
BJOG 2008 Apr115(5)560-9 Epub 2007 Sep 27
Models of intrapartum care and womens trade-offs in remote and rural
Scotland a mixed-methods study
Ricadute della cultura del rischio su donne sane
877 donne sane selezionate
Complessivamente le donne hanno espresso di preferire
di partorire in ospedale rispetto al midwifery unit o casa
per maggior percezione di sicurezza e di essere
disposte a fare fino a 2 ore di macchina per
raggiungere ospedale
Lrsquoanalisi qualitativa ha dimostrato eterogeneitagrave di
preferenze in funzione della propria esperienza stato di
rischio luogo geografico percezione di care e
circostanze famigliari
Quale dibattito in presenza di fattori di rischio
Il MACROSOMA come paradigma
CLASSIFICAZIONE MACROSOMIA bull grado 1 peso 4000 to 4499 g bull grado 2 peso 4500 to 4999 g bull grado 3 peso ge 5000 g
FATTORI DI RISCHIO
bull Precedente bambino acrosoma
bull Obesitagrave BMI gt35 eccessivo incremento materno di peso in gravidanza gt16 kg
bull Multiparitagrave
bull Feto maschio
bull Gravidanza post-termine
bull Etagrave materna gt40 anni
bull Diabete gestazionale pregestazionale se mal controllato
bull Etnia ispanica e afro-americana
bull Peso materno alla nascita maggiore di 4000 g
MORBIDITArsquo MATERNA CORRELATA
bull Travaglio prolungato
bull Parto operativo vaginale
bull Taglio cesareo
bull Lacerazioni di III e IV grado
bull Emorragia post partum
bull Rottura drsquoutero
MORBIDITArsquo FETALE CORRELATA
bull Distocia di spalle e traumi fetali e asfissia correlati
bull Ipoglicemia neonatale
bull Valutazione clinica
bull Valutazione ecografica bidimensionale CA - peso previsto
bull Studio volumetrico fetale ecografia 3D
bull Studio della massa grassa a livello dei tessuti molli valutazione
ecografica con misure specifiche di spessore dei tessuti molli
bull RMN studi incoraggianti MA esame costoso non sempre disponibile
bull Metodi combinati ecografia con specifici normogrammi pesati per
paritagrave etnia BBMI peso materno altezza materna e incremento
ponderale materno in gravidanza
DIAGNOSI DI MACROSOMIA IMPRECISIONE PESO FETALE
Attenzione
Studio randomizzato multicentrico (19 centri di 3 livello in Francia Svizzera e Belgio) Reclutamento 2002 ndash 2009 OB confronto induzione vs attesa in pz con feti LGA distocia di spalla e morbiditagrave materno-fetale Stima LGA in prima battuta valutazione con manovre di Leopold e LSF a 36-38 sg riconferma ecografica con formula di Hadlock inclusione se EFW gt 95deg centile Assegnazione random (11 pz) con computer centralizzato
Induzione tra 370 e 386 sg entro 3 gg dalla randomizzazione
Condotta di attesa fino al travaglio spontaneo o allrsquo insorgenza di altre condizioni che richiedono lrsquoinduzione (EG gt41 sg PROM)
LINEE GUIDA MACROSOMIA taglio cesareo elettivo
bull ACOG 2002 ruolo controverso TC elettivo nella sospetta
macrosomia riduce ma non elimina il rischio di trauma fetale
rispetto al parto vaginale
considerare TC se EFW gt 5000g o gt 4500g in pz diabetica se opto per TC incisione adeguata in considerazione del sospetto
di macrosomia
bull ROYAL COLLEGE TC elettivo puograve essere considerato per ridurre
rischi in pz diabetica con o senza tp farmacologica con EFW ge 4500 gr
bull RCOGNICE guideline macrosomia non riportata come indicazione al TC elettivo
Un fattore di rischio
clinico ecografia 3deg
trimestre in donna
sana produce a
cascata fattori di
rischio
Il MACROSOMA come paradigma
Ecografia 3deg trimestre routine
Dubbio LGA ripetizione ecografia
Effettuazione ripetuti controlli anche di 2deg livello
Si decide induzione per arrestare la crescita
La donna richiede analgesia
Aumenta probabilitagrave POV TC perdita ematica post partum
Si applica EFM
Induction
No
53
Epidural
No
39
Epidural
Yes
61
Induction
Yes
47
Epidural
No
22
Epidural
Yes
78
First-time mothers with term births (37-41
weeksrsquo gestation) who experienced labor
Cesarean
Yes
20
Cesarean
Yes
5
Cesarean
Yes
31
Cesarean
Yes
19
Cascade of interventions in first-time mothers with
term births who experienced labor
BirthByTheNumbersorg
In donna sana non si prende in considerazione
osservazione storia naturale e valutazione su larga scala
- effetto del movimento in travaglio
- effetto delle posture che ampliano i diametri
- effetto delle posture per ridurre probabilitagrave di distocia di
spalle
- come garantire in modo assoluto il contatto pelle a
pelle e lrsquoallattamento precoce per prevenire
ipoglicemia neonatale
Introduzione su larga scala di esercitazioni sistematiche su
distocia di spalle
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
INCIDENT REPORTING
FEEDBACK STAFF
IMPLEMENTAZIONE
CAMBIAMENTI AUDIT
Ciclo per la riduzione del rischio clinico
Lrsquoaudit su esiti avversi egrave in Italia la principale
fonte di discussione - formazione clinica
La formazione sullrsquoassistenza alla nascita
avviene associando il fattore di rischio con
gli esiti avversi
Percheacute non fare altrettanti audit su casi con
esito favorevole in presenza di fattori di
rischio
gt 5000 donne che hanno scelto parto a casa erano a laquo rischio aumentatoraquo
79774 donne a basso rischio
ma dallrsquoanalisi egrave emerso anche chehellip
Le categorie di rischio piugrave rappresentati a casa
40 anni
BMI gt 35
Peso neonato gt 4000 gt 4500
EG gt 42 settimane
Birthplace national prospective cohort study
Donne non completamente fisiologiche
laquohigher riskraquo che hanno programmato parto a
casa hanno avuto una ridotta mortalitagrave e
morbositagrave intrapartum o ricovero del neonato
per piugrave di 48 ore
Nelle donne che hanno partorito in ospedale egrave
aumentato in particolare il tasso di ricovero del
neonato
Maggior numero di ricoveri neonatali in ospedale dipende da
Condizione di rischio piugrave severa in ospedale
Attitudine laquoprecauzionaleraquo ospedaliera
Allungamento dei tempi di osservazione
Minor diagnositerapia a casa di condizioni quali lrsquoipoglicemia del neonato o le infezioni
Se ricovero il neonato lo separo dalla madre
Percheacute non fare formazione anche sui casi
che non presentano fattori di rischio
Esempio come fare counselling a donna a 41 settimane senza
fattori di rischio che non vuole essere indotta
Quali domande porre alla donna per valutare i
segni di salute
Quali sono i suoi comportamenti e i segni clinici
specifici che riflettono le modificazioni ormonali a
termine diversi dal post termine
La formazione solo sul rischio
come probabilitagrave negativa o
sugli errori potenzia il paradigma medicopatologico rispetto a
quello fisiologico
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
La centralizzazione dellrsquoassistenza
Al fine di evitare al massimo complicanze in presenza
di fattori di rischio si privilegia unrsquoorganizzazione che
centralizzi assistenza del rischio e piugrave in generale che
concentri i numeri di parti
Nei Centri di 2deg livello gli operatori hanno una bassa
percezione dellrsquoesistenza della normalitagrave
In tutti i Centri di 2deg livello si sente dire laquonon crsquoegrave
piugrave la fisiologiaraquohellip laquodove egrave finita la fisiologiaraquo
In ospedali di 2deg livello lrsquoassenza di rischio
allrsquoinizio del travaglio riguarda il 45-50 della
popolazione (Monza- Trento- Verona- Rimini)
In ospedali di 1deg livello lrsquoassenza di rischio
allrsquoinizio del travaglio riguarda il 60-65 della
popolazione (Alzano- Vipiteno- Carate)
12 travaglio fisiologico
Midwifery 2004 Mar20(1)61-71 The influence of maternity units intrapartum intervention rates and midwives risk perception for women suitable for midwifery-led care Mead MM1 Kornbrot D
9887 donne sane in travaglio spontaneo che hanno
partorito in Centri con 2 livelli assistenziali
Le ostetriche dei Centri di 2deg livello hanno percepito
piugrave a rischio le donne
In generale le ostetriche hanno sottostimato le
competenze della donna di progredire
normalmente e hanno sovrastimato i vantaggi degli
interventi tecnologici in particolare lrsquoepidurale
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Uso di procedure standardizzate per garantire sicurezza
Nelle linee guida NICE laquoIntrapartum careraquo la
sorveglianza per donne sane prevede
Controllo BCF ogni 15rsquo
Controllo delle contrazioni ogni 30rsquo
Controllo ogni ora del polso
Controllo ogni 4 ore di PA temperatura e
visita vaginale
Le azioni standardizzate riflettono logica
prescrittiva della patologia
Azioni standardizzate confermano la
normalitagrave o cercano lrsquoanormalitagrave
Modulare i controlli in funzione dei segni di salute promuove lrsquoosservazione competente
da parte degli operatori e crea
unrsquoaspettativa diversa da parte delle donne
Le linee guida riflettono la prospettiva culturale del tipo di ricerche su cui si basano
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Molte raccomandazioni nelle Linee Guida
sono fatte per consenso degli esperti e non
per la qualitagrave delle evidenze scientifiche
2007 J Obstet Gynaecol 2014 Nov
La visita vaginale ogni 2 ore era funzionale alla curva di Friedman
La visita vaginale ogni 4 ore egrave funzionale al modello di Zhang
Percheacute non modulare la frequenza delle
visite in funzione dei segni di salute
LA DONNA SMEMBRATA
etagrave
peso
dilatazione
cervice
portatrice di
fattore di rischio
portatrice di
corpo mobile
utero che si contrae
paritagrave
Anna Maria Rossetti
Anna Maria Rossetti
OSSERVAZIONE MULTIFATTORIALE PER UN EVENTO SISTEMICO
Attivare la capacitagrave di distinguere se le
manifestazioni e i tempi sono
- ESPRESSIONE DI BUONA FUNZIONE
stante le caratteristiche somatico
cliniche presentate dalla donna
- ALLONTANAMENTO dalla buona
funzione
Per una visione integrata
sistemica
tridimensionalehellip
Non solo Fattori di
Rischiohellip
hellip ma anche Fattori di Salute
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
hellipci adoperiamo per fare sopravvivere i neonati di
24-25 settimane che nel 20 dei casi presentano
esiti neuro-comportamentali significativi e non
riconosciamo ai genitori il diritto di limitare lrsquointensitagrave
delle cure di rianimazione prestatehellip
hellipma induciamo le donne a considerarsi
irresponsabili se quando il duo test egrave gt 1350 non
effettuano diagnosi prenatale per non fare nascere
bambini Downhellip
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
hellip consideriamo sicuro per le donne sane il parto in
ospedale e siamo diffidenti sulle case di maternitagrave (dimostrate piugrave che sicure da NICE 2012)
hellipe poi non vogliamo chiudere piccoli ospedali
che accolgono tutte le donne gt 34 settimane senza
criteri di selezione e eccedono nel ricorso al taglio
cesareo per la preoccupazione della scarsa
organizzazione della struttura hellip (in molti piccoli ospedali
tasso di TC egrave del 40-50 )
Una donna molto obesa ha un rischio aumentato di necessitare di
interventi ostetrici e quindi egrave opportuno che partorisca in ospedale
Quali interventi aumentano Accelerazione del travaglio essere
sottoposta a TC
Di quanto aumentano Del 15 Cioegrave se in un ospedale il 10 delle
donne viene sottoposto a TC in travaglio la grande obesa verragrave
sottoposta nellrsquo115 Ersquo molto di piugrave
Una donna nullipara sana ha un rischio piugrave alto di essere sottoposta
a interventi ostetrici di una donna multipara obesa o grande obesa
senza altri fattori di rischio Alle donne nullipare sane
viene raccomandato di partorire in Case di Maternitagrave percheacute le
multipare grandi obese devono partorire in ospedale
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
Definizione classificazione
Rischio Pericolo
Rischio assoluto Rischio relativo
Chi si assume il rischio
Percezione della donna percezione degli operatori
Comunicazione del rischio
Risk management Rischio per chi Di cosa Quando
Modello medico Modello sociale
Formazione e rischio Fiducia Responsabilitagrave
Iatrogenesi Salutogenesi
La cultura del rischio nellrsquoassistenza alla
nascita
Percepito
Indotto
Reale
In una popolazione SANA a basso rischio la
frequenza di alterazioni significative del BCF in
periodo dilatante in un setting (interferentehellip)
ospedaliero egrave stata del 2-3
Su 7000 nascite consecutive in una
popolazione selezionata a basso rischio in 1
caso il neonato ha avuto necessitagrave di rianimazione neonatale in modo imprevisto
Emergenze ostetriche nel basso rischio
dallrsquoesperienza dellrsquoospedale di Monza
La cultura del rischio non interessa solo la nascitahellip
RISK VIRTUAL OBJECT le preoccupazioni
attuali per una possibilitagrave futura di malattia
non importa quanto remota o improbabile
modellano le offerte in tema di salute nella
societagrave moderna
Heyman B (2010) Values and health risks
Sia gli operatori che le persone sono ormai
piugrave sensibili alla severitagrave di un possibile
danno remoto piuttosto che alla piugrave alta
probabilitagrave di normalitagrave attuale
RISKY SOCIETY
RISCHIO = PROBABILITAgrave X DANNO
hellipla dottrina dello 01
Dahlen 2010 159
La cultura del rischio non interessa solo la nascitahellip
Nei Paesi industrializzati lo
stato di salute egrave migliorato
ma abbiamo laquoincarnatoraquo
la speranza di vita con la
probabilitagrave di malattia
La lista delle condizioni ostetriche che
NON consentono parto a casa stilata
in Olanda nel 1973 comprendeva
39 condizioni
Nel 2003 comprendeva 143 condizioni
hellippiugrave che triplicata
Il rischio nella nascita
Il rischio egrave una componente integrale ed intrinseca
nella gravidanza come in tutte le esperienze di vita
Negli anni la natura dei rischi la loro percezione
culturale il ruolo degli attori coinvolti nellrsquoaffrontarli egrave
cambiato
I tempi cambianohellip
Pre-TC hellip PMA hellip grandi multiparehellip malformazioni
incompatibili con la vitahellip
Per il solo fatto di essere gravida la donna egrave
diventata oggetto di attento esame nella
logica medica del rischio presente e futuro
Esempio screening diabete gestazionale
Revisione sistematica sullrsquoimportanza dello screening
ha evidenziato come outcome principale
identificazione aumento di diabete di tipo 2 almeno
6 settimane dopo la nascita inteso come CGCOG
positiva
Bellamy Lancet 2009 3731773-9
Quale ricaduta ha effettuare un esame il cui outcome principale non egrave utile nellrsquoimmediato in gravidanza
Ersquo coerente con lrsquoaffermazione che laquola gravidanza non egrave
una malattiaraquo
Se una donna non si cura della propria salute averle
anticipato in gravidanza un problema futuro egrave il momento
ideale
Si considera un danno avere una CGCOG positiva futura
senza sintomi
hellip
Balestreri Andria 2013
Lrsquoaltra faccia della medaglia delle
laquobuone praticheraquo
per la gestione del rischio
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Nel linguaggio quotidiano utilizziamo i termini
pericolo e rischio nella stessa accezione
Attento egrave pericoloso Attento egrave rischioso
Nella lingua italiana sono spesso sinonimi
Nel linguaggio medico non possono e non
devono essere sinonimi
Rischio ndash pericolo
Il rischio egrave una misura di probabilitagrave che si verifichi un
evento avverso egrave un concetto statistico Il rischio di distacco di placenta egrave di 41000
Il pericolo prescinde dalla statistica e si riferisce a una
proprietagrave o qualitagrave intrinseca di un determinato fattore
che potenzialmente puograve causare danno evoca il
concetto di un danno (grave) Il pericolo del distacco di placenta egrave la morte del feto
Quindi il pericolo si riferisce a una condizione oggettiva
determinante un danno mentre il rischio si riferisce alla
possibilitagrave che si verifichi tale danno
QUALI RICADUTE SE SI USANO INDIFFERENTEMENTE I 2
TERMINI
Nel counselling ma anche tra operatori parlare di
rischio viene introiettato come parlare del pericolo
sottinteso al rischio
Il rischio non viene vissuto come proiezione statistica
di una probabilitagrave ma viene vissuto come
pericolodanno attuale
Il rischio di distacco di placenta egrave aumentato
=
Ho il pericolo attuale che mio figlioil feto muoia
La trasmissione del concetto di rischio presentato come
danno e non come probabilitagrave di dannohellip
Se sceglie il TC programmato lrsquoutero non si
rompehellip
Se aumenta troppo di peso suo figlio
diventa macrosomahellip
Il RISCHIO ASSOLUTO egrave la probabilitagrave attuale che
qualcosa capiti a una donna
Es Se il rischio assoluto di MEF a 41 settimane egrave di 04mille questo
significa che 410000 donne a 41 settimane sperimenteranno una
MEF
Il RISCHIO RELATIVO egrave la probabilitagrave che qualcosa
capiti a una donna in paragone a unrsquoaltra donna
Se si dice che il rischio di MEF a 42 settimane rispetto a 41 settimane
aumenta del 50 sembra molto Ma il rischio assoluto rimane
comunque basso 06mille vs 04mille
RISCHIO ASSOLUTO- RISCHIO RELATIVO
Citare aumenti di rischio senza specificare la frequenza
di base
ldquoI fattori di rischio per rottura drsquoutero in corso di parto vaginale dopo
cesareo sono
- numero pregressi TC il rischio aumenta da 3 a 5 volte per 1 o piugrave TC
pregressi
- lrsquointervallo fra i parti un intervallo inferiore a 12-18 mesi aumenta il rischio
di circa 3 volte
- decorso post-operatorio febbrile dopo i pregresso TC aumenta il rischio
di 3 volte
- etagrave materna avanzata e malformazioni uterine aumenta il rischio
- induzione del travaglio aumenta il rischio da 3 a 5 volte con ossitocina
da 10 a 15 volte con prostaglandine E2
- ossitocina per incrementare il travaglio aumenta il rischio in rapporto
alla precocitagrave di inizio della perfusione e del dosaggio
- il pregresso parto vaginale oltre al TC pregresso offre una protezione
senza annullare il rischiordquo
H Mangiagalli foglio informativo per le donne pre-TC
Un FATTORE DI RISCHIO egrave una specifica condizione che
risulta statisticamente associata ad una malattia
Un fattore di rischio non egrave un agente causale ma un
indicatore di probabilitagrave che lo stesso possa associarsi
ad una determinata condizione clinica la sua assenza
non esclude la comparsa della malattia la sua
presenza non determina necessariamente malattia
FATTORE DI RISCHIO
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Uso di check list per distinguere fisiologia e rischio
Da compilare prima di
entrare in sala parto
Uso di check list per distinguere fisiologia dal rischio
Da compilare prima di
uscire dalla sala parto
Per identificare le procedure e lrsquooperatore coinvolto in travaglio
Per identificare lrsquooperatore responsabile dellrsquoassistenza nel percorso
Regione Emilia Romagna 2016
Acta Obstet Gynecol Scand 2000 Oct79(10)854-60 Risk assessment at the end of pregnancy is a poor predictor for complications at delivery Berglund A1 Lindmark G
Acta Obstet Gynecol Scand 1999 Nov78(10)871-6 The usefulness of initial risk assessment as a predictor of pregnancy complications and premature delivery Berglund A1 Lindmark G
4000 donne
Lo stato iniziale di rischio presenta una bassa
predittivitagrave su complicanze in gravidanza e al parto
Nella cultura del
rischio crsquoegrave un
allargamento dei
confini del rischio
da parte degli
operatori
Cosa consideriamo a rischio in travagliohellip
Etagrave materna gt 35 gt 40 gt 45 BMI gt30 gt 35 gt 40 Oligoidramnios AFI lt 6 cm AFI lt5cm falda
max lt 27 se isolato
Ipotiroidismo
PMA
lt 20 20-24 25-29 30-34 35-39 40
N N N N N N
parto spontaneo 123 860 653 824 2395 815 4592 802 2763 789 443 723
assistenza
podalico
0 0 1 01 1 0 3 01 2 01 0 0
ventosa ostetrica 0 0 5 06 17 06 34 06 22 06 5 08
TC in travaglio 5 35 55 69 216 73 455 79 277 79 46 75
TC elettivo 11 77 53 67 228 78 478 83 364 104 100 163
totale
143
792
2940
5727
3504
613
MODALITAgrave DEL PARTO PER ETAgrave MATERNA Ospedale Monza 2000-2005
Oligoidramnios
679
Regular AFI
3264
OLIGOIDRAMNIOS ISOLATO
Decorso N
Fisiologico 2050 701
Patologico 873 299
Totale 2923 100
Tabella 2 ndash Patologia materna prevalente
Patologia materna N
Nessuna 2039 698
Diabete Pregestazionale 23 78
Diabete Gestastazionale 248 85
Ipertensione CronicaGestazionale 73 25
Preeclampsia 66 23
AnemiaPiastrinopenia 33 11
Epatopatia 46 16
Precedente chirurgia sullutero 356 122
Nefropatia 12 04
Patologia Tiroidea 175 60
Patologia Autoimmune 32 11
Cardiopatia 24 08
Isoimmunizzazione 5 02
Patologia Neurologica 18 06
Patologia Psichiatrica 19 07
HIV positivitagrave 5 02
Altro 206 71
Patologie materne concomitanti 129 44
Una donna puograve essere affetta da piugrave patologie
RISCHIO
00 0
Non vi sono evidenze sufficienti per
determinare se lo screening universale
per il diabete gestazionale o quale tipo
di screening possa migliorare gli esiti
materni o neonatali
Screening for gestational diabetes and subsequent
management for improving maternal and infant health
Cochrane 2014
Screening and subsequent management for thyroid dysfunction pre-
pregnancy and during pregnancy for improving maternal and infant health
Screening universale tiroide aumenta identificazione
di donne ipotiroidee
Nelle donne ipotiroidee trattate i dati non sono
sufficienti per dimostrare vantaggio su incidenza di
pre-eclampsia non vi egrave beneficio su parto
pretermine (56 vs 79) vi egrave una modesta riduzione
di LGA (OR13)
Cochrane Database for Systematic Reviews 2015
Nessuna linea guida raccomanda lo
screening universale della tiroide
Nessuna linea guida raccomanda la terapia nellrsquoipotiroidismo subclinico
Nel processo decisionale non vi egrave molta
differenza nelle procedure se il fattore di
rischio si presenta singolo o in
associazione a piugrave fattori
Nel processo decisionale poco conta la
gradazione di un fattore di rischio
Studio di coorte multicentrico 64030 donne gt 37 settimane feto singolo di vertice no preTC
Risultati Il tasso di TC egrave stato di 185 nel gruppo con diagnosi di
macrosomia con US 134 con diagnosi clinica 117 se non
veniva diagnosticata la macrosomia (Plt001)
La relazione tra diagnosi e TC era maggiore maggiore era il peso
fetale pur dopo aver controllato per gli effetti del peso fetale e altri
fattori associati a aumento di rischio di TC
Obstet Gynecol 2016 Sep128(3)487-94
Association of Recorded Estimated Fetal Weight and Cesarean Delivery in Attempted Vaginal Delivery at Term
Riconoscere fattore di rischio modifica percezione e conduzione degli operatori
Midwifery 2003 Dec19(4)298-309 Risk and risk assessment in pregnancy - do we scare because we care Stahl K1 Hundley V
Classificare donne a rischio e aumentare intensitagrave
di sorveglianza e cura non sempre migliora esiti
frequentemente aumenta livello di paura e ansia
materna
Ricaduta sulle donne
BJOG 2008 Apr115(5)560-9 Epub 2007 Sep 27
Models of intrapartum care and womens trade-offs in remote and rural
Scotland a mixed-methods study
Ricadute della cultura del rischio su donne sane
877 donne sane selezionate
Complessivamente le donne hanno espresso di preferire
di partorire in ospedale rispetto al midwifery unit o casa
per maggior percezione di sicurezza e di essere
disposte a fare fino a 2 ore di macchina per
raggiungere ospedale
Lrsquoanalisi qualitativa ha dimostrato eterogeneitagrave di
preferenze in funzione della propria esperienza stato di
rischio luogo geografico percezione di care e
circostanze famigliari
Quale dibattito in presenza di fattori di rischio
Il MACROSOMA come paradigma
CLASSIFICAZIONE MACROSOMIA bull grado 1 peso 4000 to 4499 g bull grado 2 peso 4500 to 4999 g bull grado 3 peso ge 5000 g
FATTORI DI RISCHIO
bull Precedente bambino acrosoma
bull Obesitagrave BMI gt35 eccessivo incremento materno di peso in gravidanza gt16 kg
bull Multiparitagrave
bull Feto maschio
bull Gravidanza post-termine
bull Etagrave materna gt40 anni
bull Diabete gestazionale pregestazionale se mal controllato
bull Etnia ispanica e afro-americana
bull Peso materno alla nascita maggiore di 4000 g
MORBIDITArsquo MATERNA CORRELATA
bull Travaglio prolungato
bull Parto operativo vaginale
bull Taglio cesareo
bull Lacerazioni di III e IV grado
bull Emorragia post partum
bull Rottura drsquoutero
MORBIDITArsquo FETALE CORRELATA
bull Distocia di spalle e traumi fetali e asfissia correlati
bull Ipoglicemia neonatale
bull Valutazione clinica
bull Valutazione ecografica bidimensionale CA - peso previsto
bull Studio volumetrico fetale ecografia 3D
bull Studio della massa grassa a livello dei tessuti molli valutazione
ecografica con misure specifiche di spessore dei tessuti molli
bull RMN studi incoraggianti MA esame costoso non sempre disponibile
bull Metodi combinati ecografia con specifici normogrammi pesati per
paritagrave etnia BBMI peso materno altezza materna e incremento
ponderale materno in gravidanza
DIAGNOSI DI MACROSOMIA IMPRECISIONE PESO FETALE
Attenzione
Studio randomizzato multicentrico (19 centri di 3 livello in Francia Svizzera e Belgio) Reclutamento 2002 ndash 2009 OB confronto induzione vs attesa in pz con feti LGA distocia di spalla e morbiditagrave materno-fetale Stima LGA in prima battuta valutazione con manovre di Leopold e LSF a 36-38 sg riconferma ecografica con formula di Hadlock inclusione se EFW gt 95deg centile Assegnazione random (11 pz) con computer centralizzato
Induzione tra 370 e 386 sg entro 3 gg dalla randomizzazione
Condotta di attesa fino al travaglio spontaneo o allrsquo insorgenza di altre condizioni che richiedono lrsquoinduzione (EG gt41 sg PROM)
LINEE GUIDA MACROSOMIA taglio cesareo elettivo
bull ACOG 2002 ruolo controverso TC elettivo nella sospetta
macrosomia riduce ma non elimina il rischio di trauma fetale
rispetto al parto vaginale
considerare TC se EFW gt 5000g o gt 4500g in pz diabetica se opto per TC incisione adeguata in considerazione del sospetto
di macrosomia
bull ROYAL COLLEGE TC elettivo puograve essere considerato per ridurre
rischi in pz diabetica con o senza tp farmacologica con EFW ge 4500 gr
bull RCOGNICE guideline macrosomia non riportata come indicazione al TC elettivo
Un fattore di rischio
clinico ecografia 3deg
trimestre in donna
sana produce a
cascata fattori di
rischio
Il MACROSOMA come paradigma
Ecografia 3deg trimestre routine
Dubbio LGA ripetizione ecografia
Effettuazione ripetuti controlli anche di 2deg livello
Si decide induzione per arrestare la crescita
La donna richiede analgesia
Aumenta probabilitagrave POV TC perdita ematica post partum
Si applica EFM
Induction
No
53
Epidural
No
39
Epidural
Yes
61
Induction
Yes
47
Epidural
No
22
Epidural
Yes
78
First-time mothers with term births (37-41
weeksrsquo gestation) who experienced labor
Cesarean
Yes
20
Cesarean
Yes
5
Cesarean
Yes
31
Cesarean
Yes
19
Cascade of interventions in first-time mothers with
term births who experienced labor
BirthByTheNumbersorg
In donna sana non si prende in considerazione
osservazione storia naturale e valutazione su larga scala
- effetto del movimento in travaglio
- effetto delle posture che ampliano i diametri
- effetto delle posture per ridurre probabilitagrave di distocia di
spalle
- come garantire in modo assoluto il contatto pelle a
pelle e lrsquoallattamento precoce per prevenire
ipoglicemia neonatale
Introduzione su larga scala di esercitazioni sistematiche su
distocia di spalle
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
INCIDENT REPORTING
FEEDBACK STAFF
IMPLEMENTAZIONE
CAMBIAMENTI AUDIT
Ciclo per la riduzione del rischio clinico
Lrsquoaudit su esiti avversi egrave in Italia la principale
fonte di discussione - formazione clinica
La formazione sullrsquoassistenza alla nascita
avviene associando il fattore di rischio con
gli esiti avversi
Percheacute non fare altrettanti audit su casi con
esito favorevole in presenza di fattori di
rischio
gt 5000 donne che hanno scelto parto a casa erano a laquo rischio aumentatoraquo
79774 donne a basso rischio
ma dallrsquoanalisi egrave emerso anche chehellip
Le categorie di rischio piugrave rappresentati a casa
40 anni
BMI gt 35
Peso neonato gt 4000 gt 4500
EG gt 42 settimane
Birthplace national prospective cohort study
Donne non completamente fisiologiche
laquohigher riskraquo che hanno programmato parto a
casa hanno avuto una ridotta mortalitagrave e
morbositagrave intrapartum o ricovero del neonato
per piugrave di 48 ore
Nelle donne che hanno partorito in ospedale egrave
aumentato in particolare il tasso di ricovero del
neonato
Maggior numero di ricoveri neonatali in ospedale dipende da
Condizione di rischio piugrave severa in ospedale
Attitudine laquoprecauzionaleraquo ospedaliera
Allungamento dei tempi di osservazione
Minor diagnositerapia a casa di condizioni quali lrsquoipoglicemia del neonato o le infezioni
Se ricovero il neonato lo separo dalla madre
Percheacute non fare formazione anche sui casi
che non presentano fattori di rischio
Esempio come fare counselling a donna a 41 settimane senza
fattori di rischio che non vuole essere indotta
Quali domande porre alla donna per valutare i
segni di salute
Quali sono i suoi comportamenti e i segni clinici
specifici che riflettono le modificazioni ormonali a
termine diversi dal post termine
La formazione solo sul rischio
come probabilitagrave negativa o
sugli errori potenzia il paradigma medicopatologico rispetto a
quello fisiologico
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
La centralizzazione dellrsquoassistenza
Al fine di evitare al massimo complicanze in presenza
di fattori di rischio si privilegia unrsquoorganizzazione che
centralizzi assistenza del rischio e piugrave in generale che
concentri i numeri di parti
Nei Centri di 2deg livello gli operatori hanno una bassa
percezione dellrsquoesistenza della normalitagrave
In tutti i Centri di 2deg livello si sente dire laquonon crsquoegrave
piugrave la fisiologiaraquohellip laquodove egrave finita la fisiologiaraquo
In ospedali di 2deg livello lrsquoassenza di rischio
allrsquoinizio del travaglio riguarda il 45-50 della
popolazione (Monza- Trento- Verona- Rimini)
In ospedali di 1deg livello lrsquoassenza di rischio
allrsquoinizio del travaglio riguarda il 60-65 della
popolazione (Alzano- Vipiteno- Carate)
12 travaglio fisiologico
Midwifery 2004 Mar20(1)61-71 The influence of maternity units intrapartum intervention rates and midwives risk perception for women suitable for midwifery-led care Mead MM1 Kornbrot D
9887 donne sane in travaglio spontaneo che hanno
partorito in Centri con 2 livelli assistenziali
Le ostetriche dei Centri di 2deg livello hanno percepito
piugrave a rischio le donne
In generale le ostetriche hanno sottostimato le
competenze della donna di progredire
normalmente e hanno sovrastimato i vantaggi degli
interventi tecnologici in particolare lrsquoepidurale
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Uso di procedure standardizzate per garantire sicurezza
Nelle linee guida NICE laquoIntrapartum careraquo la
sorveglianza per donne sane prevede
Controllo BCF ogni 15rsquo
Controllo delle contrazioni ogni 30rsquo
Controllo ogni ora del polso
Controllo ogni 4 ore di PA temperatura e
visita vaginale
Le azioni standardizzate riflettono logica
prescrittiva della patologia
Azioni standardizzate confermano la
normalitagrave o cercano lrsquoanormalitagrave
Modulare i controlli in funzione dei segni di salute promuove lrsquoosservazione competente
da parte degli operatori e crea
unrsquoaspettativa diversa da parte delle donne
Le linee guida riflettono la prospettiva culturale del tipo di ricerche su cui si basano
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Molte raccomandazioni nelle Linee Guida
sono fatte per consenso degli esperti e non
per la qualitagrave delle evidenze scientifiche
2007 J Obstet Gynaecol 2014 Nov
La visita vaginale ogni 2 ore era funzionale alla curva di Friedman
La visita vaginale ogni 4 ore egrave funzionale al modello di Zhang
Percheacute non modulare la frequenza delle
visite in funzione dei segni di salute
LA DONNA SMEMBRATA
etagrave
peso
dilatazione
cervice
portatrice di
fattore di rischio
portatrice di
corpo mobile
utero che si contrae
paritagrave
Anna Maria Rossetti
Anna Maria Rossetti
OSSERVAZIONE MULTIFATTORIALE PER UN EVENTO SISTEMICO
Attivare la capacitagrave di distinguere se le
manifestazioni e i tempi sono
- ESPRESSIONE DI BUONA FUNZIONE
stante le caratteristiche somatico
cliniche presentate dalla donna
- ALLONTANAMENTO dalla buona
funzione
Per una visione integrata
sistemica
tridimensionalehellip
Non solo Fattori di
Rischiohellip
hellip ma anche Fattori di Salute
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
hellipci adoperiamo per fare sopravvivere i neonati di
24-25 settimane che nel 20 dei casi presentano
esiti neuro-comportamentali significativi e non
riconosciamo ai genitori il diritto di limitare lrsquointensitagrave
delle cure di rianimazione prestatehellip
hellipma induciamo le donne a considerarsi
irresponsabili se quando il duo test egrave gt 1350 non
effettuano diagnosi prenatale per non fare nascere
bambini Downhellip
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
hellip consideriamo sicuro per le donne sane il parto in
ospedale e siamo diffidenti sulle case di maternitagrave (dimostrate piugrave che sicure da NICE 2012)
hellipe poi non vogliamo chiudere piccoli ospedali
che accolgono tutte le donne gt 34 settimane senza
criteri di selezione e eccedono nel ricorso al taglio
cesareo per la preoccupazione della scarsa
organizzazione della struttura hellip (in molti piccoli ospedali
tasso di TC egrave del 40-50 )
Una donna molto obesa ha un rischio aumentato di necessitare di
interventi ostetrici e quindi egrave opportuno che partorisca in ospedale
Quali interventi aumentano Accelerazione del travaglio essere
sottoposta a TC
Di quanto aumentano Del 15 Cioegrave se in un ospedale il 10 delle
donne viene sottoposto a TC in travaglio la grande obesa verragrave
sottoposta nellrsquo115 Ersquo molto di piugrave
Una donna nullipara sana ha un rischio piugrave alto di essere sottoposta
a interventi ostetrici di una donna multipara obesa o grande obesa
senza altri fattori di rischio Alle donne nullipare sane
viene raccomandato di partorire in Case di Maternitagrave percheacute le
multipare grandi obese devono partorire in ospedale
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
La cultura del rischio nellrsquoassistenza alla
nascita
Percepito
Indotto
Reale
In una popolazione SANA a basso rischio la
frequenza di alterazioni significative del BCF in
periodo dilatante in un setting (interferentehellip)
ospedaliero egrave stata del 2-3
Su 7000 nascite consecutive in una
popolazione selezionata a basso rischio in 1
caso il neonato ha avuto necessitagrave di rianimazione neonatale in modo imprevisto
Emergenze ostetriche nel basso rischio
dallrsquoesperienza dellrsquoospedale di Monza
La cultura del rischio non interessa solo la nascitahellip
RISK VIRTUAL OBJECT le preoccupazioni
attuali per una possibilitagrave futura di malattia
non importa quanto remota o improbabile
modellano le offerte in tema di salute nella
societagrave moderna
Heyman B (2010) Values and health risks
Sia gli operatori che le persone sono ormai
piugrave sensibili alla severitagrave di un possibile
danno remoto piuttosto che alla piugrave alta
probabilitagrave di normalitagrave attuale
RISKY SOCIETY
RISCHIO = PROBABILITAgrave X DANNO
hellipla dottrina dello 01
Dahlen 2010 159
La cultura del rischio non interessa solo la nascitahellip
Nei Paesi industrializzati lo
stato di salute egrave migliorato
ma abbiamo laquoincarnatoraquo
la speranza di vita con la
probabilitagrave di malattia
La lista delle condizioni ostetriche che
NON consentono parto a casa stilata
in Olanda nel 1973 comprendeva
39 condizioni
Nel 2003 comprendeva 143 condizioni
hellippiugrave che triplicata
Il rischio nella nascita
Il rischio egrave una componente integrale ed intrinseca
nella gravidanza come in tutte le esperienze di vita
Negli anni la natura dei rischi la loro percezione
culturale il ruolo degli attori coinvolti nellrsquoaffrontarli egrave
cambiato
I tempi cambianohellip
Pre-TC hellip PMA hellip grandi multiparehellip malformazioni
incompatibili con la vitahellip
Per il solo fatto di essere gravida la donna egrave
diventata oggetto di attento esame nella
logica medica del rischio presente e futuro
Esempio screening diabete gestazionale
Revisione sistematica sullrsquoimportanza dello screening
ha evidenziato come outcome principale
identificazione aumento di diabete di tipo 2 almeno
6 settimane dopo la nascita inteso come CGCOG
positiva
Bellamy Lancet 2009 3731773-9
Quale ricaduta ha effettuare un esame il cui outcome principale non egrave utile nellrsquoimmediato in gravidanza
Ersquo coerente con lrsquoaffermazione che laquola gravidanza non egrave
una malattiaraquo
Se una donna non si cura della propria salute averle
anticipato in gravidanza un problema futuro egrave il momento
ideale
Si considera un danno avere una CGCOG positiva futura
senza sintomi
hellip
Balestreri Andria 2013
Lrsquoaltra faccia della medaglia delle
laquobuone praticheraquo
per la gestione del rischio
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Nel linguaggio quotidiano utilizziamo i termini
pericolo e rischio nella stessa accezione
Attento egrave pericoloso Attento egrave rischioso
Nella lingua italiana sono spesso sinonimi
Nel linguaggio medico non possono e non
devono essere sinonimi
Rischio ndash pericolo
Il rischio egrave una misura di probabilitagrave che si verifichi un
evento avverso egrave un concetto statistico Il rischio di distacco di placenta egrave di 41000
Il pericolo prescinde dalla statistica e si riferisce a una
proprietagrave o qualitagrave intrinseca di un determinato fattore
che potenzialmente puograve causare danno evoca il
concetto di un danno (grave) Il pericolo del distacco di placenta egrave la morte del feto
Quindi il pericolo si riferisce a una condizione oggettiva
determinante un danno mentre il rischio si riferisce alla
possibilitagrave che si verifichi tale danno
QUALI RICADUTE SE SI USANO INDIFFERENTEMENTE I 2
TERMINI
Nel counselling ma anche tra operatori parlare di
rischio viene introiettato come parlare del pericolo
sottinteso al rischio
Il rischio non viene vissuto come proiezione statistica
di una probabilitagrave ma viene vissuto come
pericolodanno attuale
Il rischio di distacco di placenta egrave aumentato
=
Ho il pericolo attuale che mio figlioil feto muoia
La trasmissione del concetto di rischio presentato come
danno e non come probabilitagrave di dannohellip
Se sceglie il TC programmato lrsquoutero non si
rompehellip
Se aumenta troppo di peso suo figlio
diventa macrosomahellip
Il RISCHIO ASSOLUTO egrave la probabilitagrave attuale che
qualcosa capiti a una donna
Es Se il rischio assoluto di MEF a 41 settimane egrave di 04mille questo
significa che 410000 donne a 41 settimane sperimenteranno una
MEF
Il RISCHIO RELATIVO egrave la probabilitagrave che qualcosa
capiti a una donna in paragone a unrsquoaltra donna
Se si dice che il rischio di MEF a 42 settimane rispetto a 41 settimane
aumenta del 50 sembra molto Ma il rischio assoluto rimane
comunque basso 06mille vs 04mille
RISCHIO ASSOLUTO- RISCHIO RELATIVO
Citare aumenti di rischio senza specificare la frequenza
di base
ldquoI fattori di rischio per rottura drsquoutero in corso di parto vaginale dopo
cesareo sono
- numero pregressi TC il rischio aumenta da 3 a 5 volte per 1 o piugrave TC
pregressi
- lrsquointervallo fra i parti un intervallo inferiore a 12-18 mesi aumenta il rischio
di circa 3 volte
- decorso post-operatorio febbrile dopo i pregresso TC aumenta il rischio
di 3 volte
- etagrave materna avanzata e malformazioni uterine aumenta il rischio
- induzione del travaglio aumenta il rischio da 3 a 5 volte con ossitocina
da 10 a 15 volte con prostaglandine E2
- ossitocina per incrementare il travaglio aumenta il rischio in rapporto
alla precocitagrave di inizio della perfusione e del dosaggio
- il pregresso parto vaginale oltre al TC pregresso offre una protezione
senza annullare il rischiordquo
H Mangiagalli foglio informativo per le donne pre-TC
Un FATTORE DI RISCHIO egrave una specifica condizione che
risulta statisticamente associata ad una malattia
Un fattore di rischio non egrave un agente causale ma un
indicatore di probabilitagrave che lo stesso possa associarsi
ad una determinata condizione clinica la sua assenza
non esclude la comparsa della malattia la sua
presenza non determina necessariamente malattia
FATTORE DI RISCHIO
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Uso di check list per distinguere fisiologia e rischio
Da compilare prima di
entrare in sala parto
Uso di check list per distinguere fisiologia dal rischio
Da compilare prima di
uscire dalla sala parto
Per identificare le procedure e lrsquooperatore coinvolto in travaglio
Per identificare lrsquooperatore responsabile dellrsquoassistenza nel percorso
Regione Emilia Romagna 2016
Acta Obstet Gynecol Scand 2000 Oct79(10)854-60 Risk assessment at the end of pregnancy is a poor predictor for complications at delivery Berglund A1 Lindmark G
Acta Obstet Gynecol Scand 1999 Nov78(10)871-6 The usefulness of initial risk assessment as a predictor of pregnancy complications and premature delivery Berglund A1 Lindmark G
4000 donne
Lo stato iniziale di rischio presenta una bassa
predittivitagrave su complicanze in gravidanza e al parto
Nella cultura del
rischio crsquoegrave un
allargamento dei
confini del rischio
da parte degli
operatori
Cosa consideriamo a rischio in travagliohellip
Etagrave materna gt 35 gt 40 gt 45 BMI gt30 gt 35 gt 40 Oligoidramnios AFI lt 6 cm AFI lt5cm falda
max lt 27 se isolato
Ipotiroidismo
PMA
lt 20 20-24 25-29 30-34 35-39 40
N N N N N N
parto spontaneo 123 860 653 824 2395 815 4592 802 2763 789 443 723
assistenza
podalico
0 0 1 01 1 0 3 01 2 01 0 0
ventosa ostetrica 0 0 5 06 17 06 34 06 22 06 5 08
TC in travaglio 5 35 55 69 216 73 455 79 277 79 46 75
TC elettivo 11 77 53 67 228 78 478 83 364 104 100 163
totale
143
792
2940
5727
3504
613
MODALITAgrave DEL PARTO PER ETAgrave MATERNA Ospedale Monza 2000-2005
Oligoidramnios
679
Regular AFI
3264
OLIGOIDRAMNIOS ISOLATO
Decorso N
Fisiologico 2050 701
Patologico 873 299
Totale 2923 100
Tabella 2 ndash Patologia materna prevalente
Patologia materna N
Nessuna 2039 698
Diabete Pregestazionale 23 78
Diabete Gestastazionale 248 85
Ipertensione CronicaGestazionale 73 25
Preeclampsia 66 23
AnemiaPiastrinopenia 33 11
Epatopatia 46 16
Precedente chirurgia sullutero 356 122
Nefropatia 12 04
Patologia Tiroidea 175 60
Patologia Autoimmune 32 11
Cardiopatia 24 08
Isoimmunizzazione 5 02
Patologia Neurologica 18 06
Patologia Psichiatrica 19 07
HIV positivitagrave 5 02
Altro 206 71
Patologie materne concomitanti 129 44
Una donna puograve essere affetta da piugrave patologie
RISCHIO
00 0
Non vi sono evidenze sufficienti per
determinare se lo screening universale
per il diabete gestazionale o quale tipo
di screening possa migliorare gli esiti
materni o neonatali
Screening for gestational diabetes and subsequent
management for improving maternal and infant health
Cochrane 2014
Screening and subsequent management for thyroid dysfunction pre-
pregnancy and during pregnancy for improving maternal and infant health
Screening universale tiroide aumenta identificazione
di donne ipotiroidee
Nelle donne ipotiroidee trattate i dati non sono
sufficienti per dimostrare vantaggio su incidenza di
pre-eclampsia non vi egrave beneficio su parto
pretermine (56 vs 79) vi egrave una modesta riduzione
di LGA (OR13)
Cochrane Database for Systematic Reviews 2015
Nessuna linea guida raccomanda lo
screening universale della tiroide
Nessuna linea guida raccomanda la terapia nellrsquoipotiroidismo subclinico
Nel processo decisionale non vi egrave molta
differenza nelle procedure se il fattore di
rischio si presenta singolo o in
associazione a piugrave fattori
Nel processo decisionale poco conta la
gradazione di un fattore di rischio
Studio di coorte multicentrico 64030 donne gt 37 settimane feto singolo di vertice no preTC
Risultati Il tasso di TC egrave stato di 185 nel gruppo con diagnosi di
macrosomia con US 134 con diagnosi clinica 117 se non
veniva diagnosticata la macrosomia (Plt001)
La relazione tra diagnosi e TC era maggiore maggiore era il peso
fetale pur dopo aver controllato per gli effetti del peso fetale e altri
fattori associati a aumento di rischio di TC
Obstet Gynecol 2016 Sep128(3)487-94
Association of Recorded Estimated Fetal Weight and Cesarean Delivery in Attempted Vaginal Delivery at Term
Riconoscere fattore di rischio modifica percezione e conduzione degli operatori
Midwifery 2003 Dec19(4)298-309 Risk and risk assessment in pregnancy - do we scare because we care Stahl K1 Hundley V
Classificare donne a rischio e aumentare intensitagrave
di sorveglianza e cura non sempre migliora esiti
frequentemente aumenta livello di paura e ansia
materna
Ricaduta sulle donne
BJOG 2008 Apr115(5)560-9 Epub 2007 Sep 27
Models of intrapartum care and womens trade-offs in remote and rural
Scotland a mixed-methods study
Ricadute della cultura del rischio su donne sane
877 donne sane selezionate
Complessivamente le donne hanno espresso di preferire
di partorire in ospedale rispetto al midwifery unit o casa
per maggior percezione di sicurezza e di essere
disposte a fare fino a 2 ore di macchina per
raggiungere ospedale
Lrsquoanalisi qualitativa ha dimostrato eterogeneitagrave di
preferenze in funzione della propria esperienza stato di
rischio luogo geografico percezione di care e
circostanze famigliari
Quale dibattito in presenza di fattori di rischio
Il MACROSOMA come paradigma
CLASSIFICAZIONE MACROSOMIA bull grado 1 peso 4000 to 4499 g bull grado 2 peso 4500 to 4999 g bull grado 3 peso ge 5000 g
FATTORI DI RISCHIO
bull Precedente bambino acrosoma
bull Obesitagrave BMI gt35 eccessivo incremento materno di peso in gravidanza gt16 kg
bull Multiparitagrave
bull Feto maschio
bull Gravidanza post-termine
bull Etagrave materna gt40 anni
bull Diabete gestazionale pregestazionale se mal controllato
bull Etnia ispanica e afro-americana
bull Peso materno alla nascita maggiore di 4000 g
MORBIDITArsquo MATERNA CORRELATA
bull Travaglio prolungato
bull Parto operativo vaginale
bull Taglio cesareo
bull Lacerazioni di III e IV grado
bull Emorragia post partum
bull Rottura drsquoutero
MORBIDITArsquo FETALE CORRELATA
bull Distocia di spalle e traumi fetali e asfissia correlati
bull Ipoglicemia neonatale
bull Valutazione clinica
bull Valutazione ecografica bidimensionale CA - peso previsto
bull Studio volumetrico fetale ecografia 3D
bull Studio della massa grassa a livello dei tessuti molli valutazione
ecografica con misure specifiche di spessore dei tessuti molli
bull RMN studi incoraggianti MA esame costoso non sempre disponibile
bull Metodi combinati ecografia con specifici normogrammi pesati per
paritagrave etnia BBMI peso materno altezza materna e incremento
ponderale materno in gravidanza
DIAGNOSI DI MACROSOMIA IMPRECISIONE PESO FETALE
Attenzione
Studio randomizzato multicentrico (19 centri di 3 livello in Francia Svizzera e Belgio) Reclutamento 2002 ndash 2009 OB confronto induzione vs attesa in pz con feti LGA distocia di spalla e morbiditagrave materno-fetale Stima LGA in prima battuta valutazione con manovre di Leopold e LSF a 36-38 sg riconferma ecografica con formula di Hadlock inclusione se EFW gt 95deg centile Assegnazione random (11 pz) con computer centralizzato
Induzione tra 370 e 386 sg entro 3 gg dalla randomizzazione
Condotta di attesa fino al travaglio spontaneo o allrsquo insorgenza di altre condizioni che richiedono lrsquoinduzione (EG gt41 sg PROM)
LINEE GUIDA MACROSOMIA taglio cesareo elettivo
bull ACOG 2002 ruolo controverso TC elettivo nella sospetta
macrosomia riduce ma non elimina il rischio di trauma fetale
rispetto al parto vaginale
considerare TC se EFW gt 5000g o gt 4500g in pz diabetica se opto per TC incisione adeguata in considerazione del sospetto
di macrosomia
bull ROYAL COLLEGE TC elettivo puograve essere considerato per ridurre
rischi in pz diabetica con o senza tp farmacologica con EFW ge 4500 gr
bull RCOGNICE guideline macrosomia non riportata come indicazione al TC elettivo
Un fattore di rischio
clinico ecografia 3deg
trimestre in donna
sana produce a
cascata fattori di
rischio
Il MACROSOMA come paradigma
Ecografia 3deg trimestre routine
Dubbio LGA ripetizione ecografia
Effettuazione ripetuti controlli anche di 2deg livello
Si decide induzione per arrestare la crescita
La donna richiede analgesia
Aumenta probabilitagrave POV TC perdita ematica post partum
Si applica EFM
Induction
No
53
Epidural
No
39
Epidural
Yes
61
Induction
Yes
47
Epidural
No
22
Epidural
Yes
78
First-time mothers with term births (37-41
weeksrsquo gestation) who experienced labor
Cesarean
Yes
20
Cesarean
Yes
5
Cesarean
Yes
31
Cesarean
Yes
19
Cascade of interventions in first-time mothers with
term births who experienced labor
BirthByTheNumbersorg
In donna sana non si prende in considerazione
osservazione storia naturale e valutazione su larga scala
- effetto del movimento in travaglio
- effetto delle posture che ampliano i diametri
- effetto delle posture per ridurre probabilitagrave di distocia di
spalle
- come garantire in modo assoluto il contatto pelle a
pelle e lrsquoallattamento precoce per prevenire
ipoglicemia neonatale
Introduzione su larga scala di esercitazioni sistematiche su
distocia di spalle
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
INCIDENT REPORTING
FEEDBACK STAFF
IMPLEMENTAZIONE
CAMBIAMENTI AUDIT
Ciclo per la riduzione del rischio clinico
Lrsquoaudit su esiti avversi egrave in Italia la principale
fonte di discussione - formazione clinica
La formazione sullrsquoassistenza alla nascita
avviene associando il fattore di rischio con
gli esiti avversi
Percheacute non fare altrettanti audit su casi con
esito favorevole in presenza di fattori di
rischio
gt 5000 donne che hanno scelto parto a casa erano a laquo rischio aumentatoraquo
79774 donne a basso rischio
ma dallrsquoanalisi egrave emerso anche chehellip
Le categorie di rischio piugrave rappresentati a casa
40 anni
BMI gt 35
Peso neonato gt 4000 gt 4500
EG gt 42 settimane
Birthplace national prospective cohort study
Donne non completamente fisiologiche
laquohigher riskraquo che hanno programmato parto a
casa hanno avuto una ridotta mortalitagrave e
morbositagrave intrapartum o ricovero del neonato
per piugrave di 48 ore
Nelle donne che hanno partorito in ospedale egrave
aumentato in particolare il tasso di ricovero del
neonato
Maggior numero di ricoveri neonatali in ospedale dipende da
Condizione di rischio piugrave severa in ospedale
Attitudine laquoprecauzionaleraquo ospedaliera
Allungamento dei tempi di osservazione
Minor diagnositerapia a casa di condizioni quali lrsquoipoglicemia del neonato o le infezioni
Se ricovero il neonato lo separo dalla madre
Percheacute non fare formazione anche sui casi
che non presentano fattori di rischio
Esempio come fare counselling a donna a 41 settimane senza
fattori di rischio che non vuole essere indotta
Quali domande porre alla donna per valutare i
segni di salute
Quali sono i suoi comportamenti e i segni clinici
specifici che riflettono le modificazioni ormonali a
termine diversi dal post termine
La formazione solo sul rischio
come probabilitagrave negativa o
sugli errori potenzia il paradigma medicopatologico rispetto a
quello fisiologico
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
La centralizzazione dellrsquoassistenza
Al fine di evitare al massimo complicanze in presenza
di fattori di rischio si privilegia unrsquoorganizzazione che
centralizzi assistenza del rischio e piugrave in generale che
concentri i numeri di parti
Nei Centri di 2deg livello gli operatori hanno una bassa
percezione dellrsquoesistenza della normalitagrave
In tutti i Centri di 2deg livello si sente dire laquonon crsquoegrave
piugrave la fisiologiaraquohellip laquodove egrave finita la fisiologiaraquo
In ospedali di 2deg livello lrsquoassenza di rischio
allrsquoinizio del travaglio riguarda il 45-50 della
popolazione (Monza- Trento- Verona- Rimini)
In ospedali di 1deg livello lrsquoassenza di rischio
allrsquoinizio del travaglio riguarda il 60-65 della
popolazione (Alzano- Vipiteno- Carate)
12 travaglio fisiologico
Midwifery 2004 Mar20(1)61-71 The influence of maternity units intrapartum intervention rates and midwives risk perception for women suitable for midwifery-led care Mead MM1 Kornbrot D
9887 donne sane in travaglio spontaneo che hanno
partorito in Centri con 2 livelli assistenziali
Le ostetriche dei Centri di 2deg livello hanno percepito
piugrave a rischio le donne
In generale le ostetriche hanno sottostimato le
competenze della donna di progredire
normalmente e hanno sovrastimato i vantaggi degli
interventi tecnologici in particolare lrsquoepidurale
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Uso di procedure standardizzate per garantire sicurezza
Nelle linee guida NICE laquoIntrapartum careraquo la
sorveglianza per donne sane prevede
Controllo BCF ogni 15rsquo
Controllo delle contrazioni ogni 30rsquo
Controllo ogni ora del polso
Controllo ogni 4 ore di PA temperatura e
visita vaginale
Le azioni standardizzate riflettono logica
prescrittiva della patologia
Azioni standardizzate confermano la
normalitagrave o cercano lrsquoanormalitagrave
Modulare i controlli in funzione dei segni di salute promuove lrsquoosservazione competente
da parte degli operatori e crea
unrsquoaspettativa diversa da parte delle donne
Le linee guida riflettono la prospettiva culturale del tipo di ricerche su cui si basano
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Molte raccomandazioni nelle Linee Guida
sono fatte per consenso degli esperti e non
per la qualitagrave delle evidenze scientifiche
2007 J Obstet Gynaecol 2014 Nov
La visita vaginale ogni 2 ore era funzionale alla curva di Friedman
La visita vaginale ogni 4 ore egrave funzionale al modello di Zhang
Percheacute non modulare la frequenza delle
visite in funzione dei segni di salute
LA DONNA SMEMBRATA
etagrave
peso
dilatazione
cervice
portatrice di
fattore di rischio
portatrice di
corpo mobile
utero che si contrae
paritagrave
Anna Maria Rossetti
Anna Maria Rossetti
OSSERVAZIONE MULTIFATTORIALE PER UN EVENTO SISTEMICO
Attivare la capacitagrave di distinguere se le
manifestazioni e i tempi sono
- ESPRESSIONE DI BUONA FUNZIONE
stante le caratteristiche somatico
cliniche presentate dalla donna
- ALLONTANAMENTO dalla buona
funzione
Per una visione integrata
sistemica
tridimensionalehellip
Non solo Fattori di
Rischiohellip
hellip ma anche Fattori di Salute
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
hellipci adoperiamo per fare sopravvivere i neonati di
24-25 settimane che nel 20 dei casi presentano
esiti neuro-comportamentali significativi e non
riconosciamo ai genitori il diritto di limitare lrsquointensitagrave
delle cure di rianimazione prestatehellip
hellipma induciamo le donne a considerarsi
irresponsabili se quando il duo test egrave gt 1350 non
effettuano diagnosi prenatale per non fare nascere
bambini Downhellip
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
hellip consideriamo sicuro per le donne sane il parto in
ospedale e siamo diffidenti sulle case di maternitagrave (dimostrate piugrave che sicure da NICE 2012)
hellipe poi non vogliamo chiudere piccoli ospedali
che accolgono tutte le donne gt 34 settimane senza
criteri di selezione e eccedono nel ricorso al taglio
cesareo per la preoccupazione della scarsa
organizzazione della struttura hellip (in molti piccoli ospedali
tasso di TC egrave del 40-50 )
Una donna molto obesa ha un rischio aumentato di necessitare di
interventi ostetrici e quindi egrave opportuno che partorisca in ospedale
Quali interventi aumentano Accelerazione del travaglio essere
sottoposta a TC
Di quanto aumentano Del 15 Cioegrave se in un ospedale il 10 delle
donne viene sottoposto a TC in travaglio la grande obesa verragrave
sottoposta nellrsquo115 Ersquo molto di piugrave
Una donna nullipara sana ha un rischio piugrave alto di essere sottoposta
a interventi ostetrici di una donna multipara obesa o grande obesa
senza altri fattori di rischio Alle donne nullipare sane
viene raccomandato di partorire in Case di Maternitagrave percheacute le
multipare grandi obese devono partorire in ospedale
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
In una popolazione SANA a basso rischio la
frequenza di alterazioni significative del BCF in
periodo dilatante in un setting (interferentehellip)
ospedaliero egrave stata del 2-3
Su 7000 nascite consecutive in una
popolazione selezionata a basso rischio in 1
caso il neonato ha avuto necessitagrave di rianimazione neonatale in modo imprevisto
Emergenze ostetriche nel basso rischio
dallrsquoesperienza dellrsquoospedale di Monza
La cultura del rischio non interessa solo la nascitahellip
RISK VIRTUAL OBJECT le preoccupazioni
attuali per una possibilitagrave futura di malattia
non importa quanto remota o improbabile
modellano le offerte in tema di salute nella
societagrave moderna
Heyman B (2010) Values and health risks
Sia gli operatori che le persone sono ormai
piugrave sensibili alla severitagrave di un possibile
danno remoto piuttosto che alla piugrave alta
probabilitagrave di normalitagrave attuale
RISKY SOCIETY
RISCHIO = PROBABILITAgrave X DANNO
hellipla dottrina dello 01
Dahlen 2010 159
La cultura del rischio non interessa solo la nascitahellip
Nei Paesi industrializzati lo
stato di salute egrave migliorato
ma abbiamo laquoincarnatoraquo
la speranza di vita con la
probabilitagrave di malattia
La lista delle condizioni ostetriche che
NON consentono parto a casa stilata
in Olanda nel 1973 comprendeva
39 condizioni
Nel 2003 comprendeva 143 condizioni
hellippiugrave che triplicata
Il rischio nella nascita
Il rischio egrave una componente integrale ed intrinseca
nella gravidanza come in tutte le esperienze di vita
Negli anni la natura dei rischi la loro percezione
culturale il ruolo degli attori coinvolti nellrsquoaffrontarli egrave
cambiato
I tempi cambianohellip
Pre-TC hellip PMA hellip grandi multiparehellip malformazioni
incompatibili con la vitahellip
Per il solo fatto di essere gravida la donna egrave
diventata oggetto di attento esame nella
logica medica del rischio presente e futuro
Esempio screening diabete gestazionale
Revisione sistematica sullrsquoimportanza dello screening
ha evidenziato come outcome principale
identificazione aumento di diabete di tipo 2 almeno
6 settimane dopo la nascita inteso come CGCOG
positiva
Bellamy Lancet 2009 3731773-9
Quale ricaduta ha effettuare un esame il cui outcome principale non egrave utile nellrsquoimmediato in gravidanza
Ersquo coerente con lrsquoaffermazione che laquola gravidanza non egrave
una malattiaraquo
Se una donna non si cura della propria salute averle
anticipato in gravidanza un problema futuro egrave il momento
ideale
Si considera un danno avere una CGCOG positiva futura
senza sintomi
hellip
Balestreri Andria 2013
Lrsquoaltra faccia della medaglia delle
laquobuone praticheraquo
per la gestione del rischio
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Nel linguaggio quotidiano utilizziamo i termini
pericolo e rischio nella stessa accezione
Attento egrave pericoloso Attento egrave rischioso
Nella lingua italiana sono spesso sinonimi
Nel linguaggio medico non possono e non
devono essere sinonimi
Rischio ndash pericolo
Il rischio egrave una misura di probabilitagrave che si verifichi un
evento avverso egrave un concetto statistico Il rischio di distacco di placenta egrave di 41000
Il pericolo prescinde dalla statistica e si riferisce a una
proprietagrave o qualitagrave intrinseca di un determinato fattore
che potenzialmente puograve causare danno evoca il
concetto di un danno (grave) Il pericolo del distacco di placenta egrave la morte del feto
Quindi il pericolo si riferisce a una condizione oggettiva
determinante un danno mentre il rischio si riferisce alla
possibilitagrave che si verifichi tale danno
QUALI RICADUTE SE SI USANO INDIFFERENTEMENTE I 2
TERMINI
Nel counselling ma anche tra operatori parlare di
rischio viene introiettato come parlare del pericolo
sottinteso al rischio
Il rischio non viene vissuto come proiezione statistica
di una probabilitagrave ma viene vissuto come
pericolodanno attuale
Il rischio di distacco di placenta egrave aumentato
=
Ho il pericolo attuale che mio figlioil feto muoia
La trasmissione del concetto di rischio presentato come
danno e non come probabilitagrave di dannohellip
Se sceglie il TC programmato lrsquoutero non si
rompehellip
Se aumenta troppo di peso suo figlio
diventa macrosomahellip
Il RISCHIO ASSOLUTO egrave la probabilitagrave attuale che
qualcosa capiti a una donna
Es Se il rischio assoluto di MEF a 41 settimane egrave di 04mille questo
significa che 410000 donne a 41 settimane sperimenteranno una
MEF
Il RISCHIO RELATIVO egrave la probabilitagrave che qualcosa
capiti a una donna in paragone a unrsquoaltra donna
Se si dice che il rischio di MEF a 42 settimane rispetto a 41 settimane
aumenta del 50 sembra molto Ma il rischio assoluto rimane
comunque basso 06mille vs 04mille
RISCHIO ASSOLUTO- RISCHIO RELATIVO
Citare aumenti di rischio senza specificare la frequenza
di base
ldquoI fattori di rischio per rottura drsquoutero in corso di parto vaginale dopo
cesareo sono
- numero pregressi TC il rischio aumenta da 3 a 5 volte per 1 o piugrave TC
pregressi
- lrsquointervallo fra i parti un intervallo inferiore a 12-18 mesi aumenta il rischio
di circa 3 volte
- decorso post-operatorio febbrile dopo i pregresso TC aumenta il rischio
di 3 volte
- etagrave materna avanzata e malformazioni uterine aumenta il rischio
- induzione del travaglio aumenta il rischio da 3 a 5 volte con ossitocina
da 10 a 15 volte con prostaglandine E2
- ossitocina per incrementare il travaglio aumenta il rischio in rapporto
alla precocitagrave di inizio della perfusione e del dosaggio
- il pregresso parto vaginale oltre al TC pregresso offre una protezione
senza annullare il rischiordquo
H Mangiagalli foglio informativo per le donne pre-TC
Un FATTORE DI RISCHIO egrave una specifica condizione che
risulta statisticamente associata ad una malattia
Un fattore di rischio non egrave un agente causale ma un
indicatore di probabilitagrave che lo stesso possa associarsi
ad una determinata condizione clinica la sua assenza
non esclude la comparsa della malattia la sua
presenza non determina necessariamente malattia
FATTORE DI RISCHIO
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Uso di check list per distinguere fisiologia e rischio
Da compilare prima di
entrare in sala parto
Uso di check list per distinguere fisiologia dal rischio
Da compilare prima di
uscire dalla sala parto
Per identificare le procedure e lrsquooperatore coinvolto in travaglio
Per identificare lrsquooperatore responsabile dellrsquoassistenza nel percorso
Regione Emilia Romagna 2016
Acta Obstet Gynecol Scand 2000 Oct79(10)854-60 Risk assessment at the end of pregnancy is a poor predictor for complications at delivery Berglund A1 Lindmark G
Acta Obstet Gynecol Scand 1999 Nov78(10)871-6 The usefulness of initial risk assessment as a predictor of pregnancy complications and premature delivery Berglund A1 Lindmark G
4000 donne
Lo stato iniziale di rischio presenta una bassa
predittivitagrave su complicanze in gravidanza e al parto
Nella cultura del
rischio crsquoegrave un
allargamento dei
confini del rischio
da parte degli
operatori
Cosa consideriamo a rischio in travagliohellip
Etagrave materna gt 35 gt 40 gt 45 BMI gt30 gt 35 gt 40 Oligoidramnios AFI lt 6 cm AFI lt5cm falda
max lt 27 se isolato
Ipotiroidismo
PMA
lt 20 20-24 25-29 30-34 35-39 40
N N N N N N
parto spontaneo 123 860 653 824 2395 815 4592 802 2763 789 443 723
assistenza
podalico
0 0 1 01 1 0 3 01 2 01 0 0
ventosa ostetrica 0 0 5 06 17 06 34 06 22 06 5 08
TC in travaglio 5 35 55 69 216 73 455 79 277 79 46 75
TC elettivo 11 77 53 67 228 78 478 83 364 104 100 163
totale
143
792
2940
5727
3504
613
MODALITAgrave DEL PARTO PER ETAgrave MATERNA Ospedale Monza 2000-2005
Oligoidramnios
679
Regular AFI
3264
OLIGOIDRAMNIOS ISOLATO
Decorso N
Fisiologico 2050 701
Patologico 873 299
Totale 2923 100
Tabella 2 ndash Patologia materna prevalente
Patologia materna N
Nessuna 2039 698
Diabete Pregestazionale 23 78
Diabete Gestastazionale 248 85
Ipertensione CronicaGestazionale 73 25
Preeclampsia 66 23
AnemiaPiastrinopenia 33 11
Epatopatia 46 16
Precedente chirurgia sullutero 356 122
Nefropatia 12 04
Patologia Tiroidea 175 60
Patologia Autoimmune 32 11
Cardiopatia 24 08
Isoimmunizzazione 5 02
Patologia Neurologica 18 06
Patologia Psichiatrica 19 07
HIV positivitagrave 5 02
Altro 206 71
Patologie materne concomitanti 129 44
Una donna puograve essere affetta da piugrave patologie
RISCHIO
00 0
Non vi sono evidenze sufficienti per
determinare se lo screening universale
per il diabete gestazionale o quale tipo
di screening possa migliorare gli esiti
materni o neonatali
Screening for gestational diabetes and subsequent
management for improving maternal and infant health
Cochrane 2014
Screening and subsequent management for thyroid dysfunction pre-
pregnancy and during pregnancy for improving maternal and infant health
Screening universale tiroide aumenta identificazione
di donne ipotiroidee
Nelle donne ipotiroidee trattate i dati non sono
sufficienti per dimostrare vantaggio su incidenza di
pre-eclampsia non vi egrave beneficio su parto
pretermine (56 vs 79) vi egrave una modesta riduzione
di LGA (OR13)
Cochrane Database for Systematic Reviews 2015
Nessuna linea guida raccomanda lo
screening universale della tiroide
Nessuna linea guida raccomanda la terapia nellrsquoipotiroidismo subclinico
Nel processo decisionale non vi egrave molta
differenza nelle procedure se il fattore di
rischio si presenta singolo o in
associazione a piugrave fattori
Nel processo decisionale poco conta la
gradazione di un fattore di rischio
Studio di coorte multicentrico 64030 donne gt 37 settimane feto singolo di vertice no preTC
Risultati Il tasso di TC egrave stato di 185 nel gruppo con diagnosi di
macrosomia con US 134 con diagnosi clinica 117 se non
veniva diagnosticata la macrosomia (Plt001)
La relazione tra diagnosi e TC era maggiore maggiore era il peso
fetale pur dopo aver controllato per gli effetti del peso fetale e altri
fattori associati a aumento di rischio di TC
Obstet Gynecol 2016 Sep128(3)487-94
Association of Recorded Estimated Fetal Weight and Cesarean Delivery in Attempted Vaginal Delivery at Term
Riconoscere fattore di rischio modifica percezione e conduzione degli operatori
Midwifery 2003 Dec19(4)298-309 Risk and risk assessment in pregnancy - do we scare because we care Stahl K1 Hundley V
Classificare donne a rischio e aumentare intensitagrave
di sorveglianza e cura non sempre migliora esiti
frequentemente aumenta livello di paura e ansia
materna
Ricaduta sulle donne
BJOG 2008 Apr115(5)560-9 Epub 2007 Sep 27
Models of intrapartum care and womens trade-offs in remote and rural
Scotland a mixed-methods study
Ricadute della cultura del rischio su donne sane
877 donne sane selezionate
Complessivamente le donne hanno espresso di preferire
di partorire in ospedale rispetto al midwifery unit o casa
per maggior percezione di sicurezza e di essere
disposte a fare fino a 2 ore di macchina per
raggiungere ospedale
Lrsquoanalisi qualitativa ha dimostrato eterogeneitagrave di
preferenze in funzione della propria esperienza stato di
rischio luogo geografico percezione di care e
circostanze famigliari
Quale dibattito in presenza di fattori di rischio
Il MACROSOMA come paradigma
CLASSIFICAZIONE MACROSOMIA bull grado 1 peso 4000 to 4499 g bull grado 2 peso 4500 to 4999 g bull grado 3 peso ge 5000 g
FATTORI DI RISCHIO
bull Precedente bambino acrosoma
bull Obesitagrave BMI gt35 eccessivo incremento materno di peso in gravidanza gt16 kg
bull Multiparitagrave
bull Feto maschio
bull Gravidanza post-termine
bull Etagrave materna gt40 anni
bull Diabete gestazionale pregestazionale se mal controllato
bull Etnia ispanica e afro-americana
bull Peso materno alla nascita maggiore di 4000 g
MORBIDITArsquo MATERNA CORRELATA
bull Travaglio prolungato
bull Parto operativo vaginale
bull Taglio cesareo
bull Lacerazioni di III e IV grado
bull Emorragia post partum
bull Rottura drsquoutero
MORBIDITArsquo FETALE CORRELATA
bull Distocia di spalle e traumi fetali e asfissia correlati
bull Ipoglicemia neonatale
bull Valutazione clinica
bull Valutazione ecografica bidimensionale CA - peso previsto
bull Studio volumetrico fetale ecografia 3D
bull Studio della massa grassa a livello dei tessuti molli valutazione
ecografica con misure specifiche di spessore dei tessuti molli
bull RMN studi incoraggianti MA esame costoso non sempre disponibile
bull Metodi combinati ecografia con specifici normogrammi pesati per
paritagrave etnia BBMI peso materno altezza materna e incremento
ponderale materno in gravidanza
DIAGNOSI DI MACROSOMIA IMPRECISIONE PESO FETALE
Attenzione
Studio randomizzato multicentrico (19 centri di 3 livello in Francia Svizzera e Belgio) Reclutamento 2002 ndash 2009 OB confronto induzione vs attesa in pz con feti LGA distocia di spalla e morbiditagrave materno-fetale Stima LGA in prima battuta valutazione con manovre di Leopold e LSF a 36-38 sg riconferma ecografica con formula di Hadlock inclusione se EFW gt 95deg centile Assegnazione random (11 pz) con computer centralizzato
Induzione tra 370 e 386 sg entro 3 gg dalla randomizzazione
Condotta di attesa fino al travaglio spontaneo o allrsquo insorgenza di altre condizioni che richiedono lrsquoinduzione (EG gt41 sg PROM)
LINEE GUIDA MACROSOMIA taglio cesareo elettivo
bull ACOG 2002 ruolo controverso TC elettivo nella sospetta
macrosomia riduce ma non elimina il rischio di trauma fetale
rispetto al parto vaginale
considerare TC se EFW gt 5000g o gt 4500g in pz diabetica se opto per TC incisione adeguata in considerazione del sospetto
di macrosomia
bull ROYAL COLLEGE TC elettivo puograve essere considerato per ridurre
rischi in pz diabetica con o senza tp farmacologica con EFW ge 4500 gr
bull RCOGNICE guideline macrosomia non riportata come indicazione al TC elettivo
Un fattore di rischio
clinico ecografia 3deg
trimestre in donna
sana produce a
cascata fattori di
rischio
Il MACROSOMA come paradigma
Ecografia 3deg trimestre routine
Dubbio LGA ripetizione ecografia
Effettuazione ripetuti controlli anche di 2deg livello
Si decide induzione per arrestare la crescita
La donna richiede analgesia
Aumenta probabilitagrave POV TC perdita ematica post partum
Si applica EFM
Induction
No
53
Epidural
No
39
Epidural
Yes
61
Induction
Yes
47
Epidural
No
22
Epidural
Yes
78
First-time mothers with term births (37-41
weeksrsquo gestation) who experienced labor
Cesarean
Yes
20
Cesarean
Yes
5
Cesarean
Yes
31
Cesarean
Yes
19
Cascade of interventions in first-time mothers with
term births who experienced labor
BirthByTheNumbersorg
In donna sana non si prende in considerazione
osservazione storia naturale e valutazione su larga scala
- effetto del movimento in travaglio
- effetto delle posture che ampliano i diametri
- effetto delle posture per ridurre probabilitagrave di distocia di
spalle
- come garantire in modo assoluto il contatto pelle a
pelle e lrsquoallattamento precoce per prevenire
ipoglicemia neonatale
Introduzione su larga scala di esercitazioni sistematiche su
distocia di spalle
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
INCIDENT REPORTING
FEEDBACK STAFF
IMPLEMENTAZIONE
CAMBIAMENTI AUDIT
Ciclo per la riduzione del rischio clinico
Lrsquoaudit su esiti avversi egrave in Italia la principale
fonte di discussione - formazione clinica
La formazione sullrsquoassistenza alla nascita
avviene associando il fattore di rischio con
gli esiti avversi
Percheacute non fare altrettanti audit su casi con
esito favorevole in presenza di fattori di
rischio
gt 5000 donne che hanno scelto parto a casa erano a laquo rischio aumentatoraquo
79774 donne a basso rischio
ma dallrsquoanalisi egrave emerso anche chehellip
Le categorie di rischio piugrave rappresentati a casa
40 anni
BMI gt 35
Peso neonato gt 4000 gt 4500
EG gt 42 settimane
Birthplace national prospective cohort study
Donne non completamente fisiologiche
laquohigher riskraquo che hanno programmato parto a
casa hanno avuto una ridotta mortalitagrave e
morbositagrave intrapartum o ricovero del neonato
per piugrave di 48 ore
Nelle donne che hanno partorito in ospedale egrave
aumentato in particolare il tasso di ricovero del
neonato
Maggior numero di ricoveri neonatali in ospedale dipende da
Condizione di rischio piugrave severa in ospedale
Attitudine laquoprecauzionaleraquo ospedaliera
Allungamento dei tempi di osservazione
Minor diagnositerapia a casa di condizioni quali lrsquoipoglicemia del neonato o le infezioni
Se ricovero il neonato lo separo dalla madre
Percheacute non fare formazione anche sui casi
che non presentano fattori di rischio
Esempio come fare counselling a donna a 41 settimane senza
fattori di rischio che non vuole essere indotta
Quali domande porre alla donna per valutare i
segni di salute
Quali sono i suoi comportamenti e i segni clinici
specifici che riflettono le modificazioni ormonali a
termine diversi dal post termine
La formazione solo sul rischio
come probabilitagrave negativa o
sugli errori potenzia il paradigma medicopatologico rispetto a
quello fisiologico
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
La centralizzazione dellrsquoassistenza
Al fine di evitare al massimo complicanze in presenza
di fattori di rischio si privilegia unrsquoorganizzazione che
centralizzi assistenza del rischio e piugrave in generale che
concentri i numeri di parti
Nei Centri di 2deg livello gli operatori hanno una bassa
percezione dellrsquoesistenza della normalitagrave
In tutti i Centri di 2deg livello si sente dire laquonon crsquoegrave
piugrave la fisiologiaraquohellip laquodove egrave finita la fisiologiaraquo
In ospedali di 2deg livello lrsquoassenza di rischio
allrsquoinizio del travaglio riguarda il 45-50 della
popolazione (Monza- Trento- Verona- Rimini)
In ospedali di 1deg livello lrsquoassenza di rischio
allrsquoinizio del travaglio riguarda il 60-65 della
popolazione (Alzano- Vipiteno- Carate)
12 travaglio fisiologico
Midwifery 2004 Mar20(1)61-71 The influence of maternity units intrapartum intervention rates and midwives risk perception for women suitable for midwifery-led care Mead MM1 Kornbrot D
9887 donne sane in travaglio spontaneo che hanno
partorito in Centri con 2 livelli assistenziali
Le ostetriche dei Centri di 2deg livello hanno percepito
piugrave a rischio le donne
In generale le ostetriche hanno sottostimato le
competenze della donna di progredire
normalmente e hanno sovrastimato i vantaggi degli
interventi tecnologici in particolare lrsquoepidurale
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Uso di procedure standardizzate per garantire sicurezza
Nelle linee guida NICE laquoIntrapartum careraquo la
sorveglianza per donne sane prevede
Controllo BCF ogni 15rsquo
Controllo delle contrazioni ogni 30rsquo
Controllo ogni ora del polso
Controllo ogni 4 ore di PA temperatura e
visita vaginale
Le azioni standardizzate riflettono logica
prescrittiva della patologia
Azioni standardizzate confermano la
normalitagrave o cercano lrsquoanormalitagrave
Modulare i controlli in funzione dei segni di salute promuove lrsquoosservazione competente
da parte degli operatori e crea
unrsquoaspettativa diversa da parte delle donne
Le linee guida riflettono la prospettiva culturale del tipo di ricerche su cui si basano
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Molte raccomandazioni nelle Linee Guida
sono fatte per consenso degli esperti e non
per la qualitagrave delle evidenze scientifiche
2007 J Obstet Gynaecol 2014 Nov
La visita vaginale ogni 2 ore era funzionale alla curva di Friedman
La visita vaginale ogni 4 ore egrave funzionale al modello di Zhang
Percheacute non modulare la frequenza delle
visite in funzione dei segni di salute
LA DONNA SMEMBRATA
etagrave
peso
dilatazione
cervice
portatrice di
fattore di rischio
portatrice di
corpo mobile
utero che si contrae
paritagrave
Anna Maria Rossetti
Anna Maria Rossetti
OSSERVAZIONE MULTIFATTORIALE PER UN EVENTO SISTEMICO
Attivare la capacitagrave di distinguere se le
manifestazioni e i tempi sono
- ESPRESSIONE DI BUONA FUNZIONE
stante le caratteristiche somatico
cliniche presentate dalla donna
- ALLONTANAMENTO dalla buona
funzione
Per una visione integrata
sistemica
tridimensionalehellip
Non solo Fattori di
Rischiohellip
hellip ma anche Fattori di Salute
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
hellipci adoperiamo per fare sopravvivere i neonati di
24-25 settimane che nel 20 dei casi presentano
esiti neuro-comportamentali significativi e non
riconosciamo ai genitori il diritto di limitare lrsquointensitagrave
delle cure di rianimazione prestatehellip
hellipma induciamo le donne a considerarsi
irresponsabili se quando il duo test egrave gt 1350 non
effettuano diagnosi prenatale per non fare nascere
bambini Downhellip
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
hellip consideriamo sicuro per le donne sane il parto in
ospedale e siamo diffidenti sulle case di maternitagrave (dimostrate piugrave che sicure da NICE 2012)
hellipe poi non vogliamo chiudere piccoli ospedali
che accolgono tutte le donne gt 34 settimane senza
criteri di selezione e eccedono nel ricorso al taglio
cesareo per la preoccupazione della scarsa
organizzazione della struttura hellip (in molti piccoli ospedali
tasso di TC egrave del 40-50 )
Una donna molto obesa ha un rischio aumentato di necessitare di
interventi ostetrici e quindi egrave opportuno che partorisca in ospedale
Quali interventi aumentano Accelerazione del travaglio essere
sottoposta a TC
Di quanto aumentano Del 15 Cioegrave se in un ospedale il 10 delle
donne viene sottoposto a TC in travaglio la grande obesa verragrave
sottoposta nellrsquo115 Ersquo molto di piugrave
Una donna nullipara sana ha un rischio piugrave alto di essere sottoposta
a interventi ostetrici di una donna multipara obesa o grande obesa
senza altri fattori di rischio Alle donne nullipare sane
viene raccomandato di partorire in Case di Maternitagrave percheacute le
multipare grandi obese devono partorire in ospedale
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
La cultura del rischio non interessa solo la nascitahellip
RISK VIRTUAL OBJECT le preoccupazioni
attuali per una possibilitagrave futura di malattia
non importa quanto remota o improbabile
modellano le offerte in tema di salute nella
societagrave moderna
Heyman B (2010) Values and health risks
Sia gli operatori che le persone sono ormai
piugrave sensibili alla severitagrave di un possibile
danno remoto piuttosto che alla piugrave alta
probabilitagrave di normalitagrave attuale
RISKY SOCIETY
RISCHIO = PROBABILITAgrave X DANNO
hellipla dottrina dello 01
Dahlen 2010 159
La cultura del rischio non interessa solo la nascitahellip
Nei Paesi industrializzati lo
stato di salute egrave migliorato
ma abbiamo laquoincarnatoraquo
la speranza di vita con la
probabilitagrave di malattia
La lista delle condizioni ostetriche che
NON consentono parto a casa stilata
in Olanda nel 1973 comprendeva
39 condizioni
Nel 2003 comprendeva 143 condizioni
hellippiugrave che triplicata
Il rischio nella nascita
Il rischio egrave una componente integrale ed intrinseca
nella gravidanza come in tutte le esperienze di vita
Negli anni la natura dei rischi la loro percezione
culturale il ruolo degli attori coinvolti nellrsquoaffrontarli egrave
cambiato
I tempi cambianohellip
Pre-TC hellip PMA hellip grandi multiparehellip malformazioni
incompatibili con la vitahellip
Per il solo fatto di essere gravida la donna egrave
diventata oggetto di attento esame nella
logica medica del rischio presente e futuro
Esempio screening diabete gestazionale
Revisione sistematica sullrsquoimportanza dello screening
ha evidenziato come outcome principale
identificazione aumento di diabete di tipo 2 almeno
6 settimane dopo la nascita inteso come CGCOG
positiva
Bellamy Lancet 2009 3731773-9
Quale ricaduta ha effettuare un esame il cui outcome principale non egrave utile nellrsquoimmediato in gravidanza
Ersquo coerente con lrsquoaffermazione che laquola gravidanza non egrave
una malattiaraquo
Se una donna non si cura della propria salute averle
anticipato in gravidanza un problema futuro egrave il momento
ideale
Si considera un danno avere una CGCOG positiva futura
senza sintomi
hellip
Balestreri Andria 2013
Lrsquoaltra faccia della medaglia delle
laquobuone praticheraquo
per la gestione del rischio
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Nel linguaggio quotidiano utilizziamo i termini
pericolo e rischio nella stessa accezione
Attento egrave pericoloso Attento egrave rischioso
Nella lingua italiana sono spesso sinonimi
Nel linguaggio medico non possono e non
devono essere sinonimi
Rischio ndash pericolo
Il rischio egrave una misura di probabilitagrave che si verifichi un
evento avverso egrave un concetto statistico Il rischio di distacco di placenta egrave di 41000
Il pericolo prescinde dalla statistica e si riferisce a una
proprietagrave o qualitagrave intrinseca di un determinato fattore
che potenzialmente puograve causare danno evoca il
concetto di un danno (grave) Il pericolo del distacco di placenta egrave la morte del feto
Quindi il pericolo si riferisce a una condizione oggettiva
determinante un danno mentre il rischio si riferisce alla
possibilitagrave che si verifichi tale danno
QUALI RICADUTE SE SI USANO INDIFFERENTEMENTE I 2
TERMINI
Nel counselling ma anche tra operatori parlare di
rischio viene introiettato come parlare del pericolo
sottinteso al rischio
Il rischio non viene vissuto come proiezione statistica
di una probabilitagrave ma viene vissuto come
pericolodanno attuale
Il rischio di distacco di placenta egrave aumentato
=
Ho il pericolo attuale che mio figlioil feto muoia
La trasmissione del concetto di rischio presentato come
danno e non come probabilitagrave di dannohellip
Se sceglie il TC programmato lrsquoutero non si
rompehellip
Se aumenta troppo di peso suo figlio
diventa macrosomahellip
Il RISCHIO ASSOLUTO egrave la probabilitagrave attuale che
qualcosa capiti a una donna
Es Se il rischio assoluto di MEF a 41 settimane egrave di 04mille questo
significa che 410000 donne a 41 settimane sperimenteranno una
MEF
Il RISCHIO RELATIVO egrave la probabilitagrave che qualcosa
capiti a una donna in paragone a unrsquoaltra donna
Se si dice che il rischio di MEF a 42 settimane rispetto a 41 settimane
aumenta del 50 sembra molto Ma il rischio assoluto rimane
comunque basso 06mille vs 04mille
RISCHIO ASSOLUTO- RISCHIO RELATIVO
Citare aumenti di rischio senza specificare la frequenza
di base
ldquoI fattori di rischio per rottura drsquoutero in corso di parto vaginale dopo
cesareo sono
- numero pregressi TC il rischio aumenta da 3 a 5 volte per 1 o piugrave TC
pregressi
- lrsquointervallo fra i parti un intervallo inferiore a 12-18 mesi aumenta il rischio
di circa 3 volte
- decorso post-operatorio febbrile dopo i pregresso TC aumenta il rischio
di 3 volte
- etagrave materna avanzata e malformazioni uterine aumenta il rischio
- induzione del travaglio aumenta il rischio da 3 a 5 volte con ossitocina
da 10 a 15 volte con prostaglandine E2
- ossitocina per incrementare il travaglio aumenta il rischio in rapporto
alla precocitagrave di inizio della perfusione e del dosaggio
- il pregresso parto vaginale oltre al TC pregresso offre una protezione
senza annullare il rischiordquo
H Mangiagalli foglio informativo per le donne pre-TC
Un FATTORE DI RISCHIO egrave una specifica condizione che
risulta statisticamente associata ad una malattia
Un fattore di rischio non egrave un agente causale ma un
indicatore di probabilitagrave che lo stesso possa associarsi
ad una determinata condizione clinica la sua assenza
non esclude la comparsa della malattia la sua
presenza non determina necessariamente malattia
FATTORE DI RISCHIO
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Uso di check list per distinguere fisiologia e rischio
Da compilare prima di
entrare in sala parto
Uso di check list per distinguere fisiologia dal rischio
Da compilare prima di
uscire dalla sala parto
Per identificare le procedure e lrsquooperatore coinvolto in travaglio
Per identificare lrsquooperatore responsabile dellrsquoassistenza nel percorso
Regione Emilia Romagna 2016
Acta Obstet Gynecol Scand 2000 Oct79(10)854-60 Risk assessment at the end of pregnancy is a poor predictor for complications at delivery Berglund A1 Lindmark G
Acta Obstet Gynecol Scand 1999 Nov78(10)871-6 The usefulness of initial risk assessment as a predictor of pregnancy complications and premature delivery Berglund A1 Lindmark G
4000 donne
Lo stato iniziale di rischio presenta una bassa
predittivitagrave su complicanze in gravidanza e al parto
Nella cultura del
rischio crsquoegrave un
allargamento dei
confini del rischio
da parte degli
operatori
Cosa consideriamo a rischio in travagliohellip
Etagrave materna gt 35 gt 40 gt 45 BMI gt30 gt 35 gt 40 Oligoidramnios AFI lt 6 cm AFI lt5cm falda
max lt 27 se isolato
Ipotiroidismo
PMA
lt 20 20-24 25-29 30-34 35-39 40
N N N N N N
parto spontaneo 123 860 653 824 2395 815 4592 802 2763 789 443 723
assistenza
podalico
0 0 1 01 1 0 3 01 2 01 0 0
ventosa ostetrica 0 0 5 06 17 06 34 06 22 06 5 08
TC in travaglio 5 35 55 69 216 73 455 79 277 79 46 75
TC elettivo 11 77 53 67 228 78 478 83 364 104 100 163
totale
143
792
2940
5727
3504
613
MODALITAgrave DEL PARTO PER ETAgrave MATERNA Ospedale Monza 2000-2005
Oligoidramnios
679
Regular AFI
3264
OLIGOIDRAMNIOS ISOLATO
Decorso N
Fisiologico 2050 701
Patologico 873 299
Totale 2923 100
Tabella 2 ndash Patologia materna prevalente
Patologia materna N
Nessuna 2039 698
Diabete Pregestazionale 23 78
Diabete Gestastazionale 248 85
Ipertensione CronicaGestazionale 73 25
Preeclampsia 66 23
AnemiaPiastrinopenia 33 11
Epatopatia 46 16
Precedente chirurgia sullutero 356 122
Nefropatia 12 04
Patologia Tiroidea 175 60
Patologia Autoimmune 32 11
Cardiopatia 24 08
Isoimmunizzazione 5 02
Patologia Neurologica 18 06
Patologia Psichiatrica 19 07
HIV positivitagrave 5 02
Altro 206 71
Patologie materne concomitanti 129 44
Una donna puograve essere affetta da piugrave patologie
RISCHIO
00 0
Non vi sono evidenze sufficienti per
determinare se lo screening universale
per il diabete gestazionale o quale tipo
di screening possa migliorare gli esiti
materni o neonatali
Screening for gestational diabetes and subsequent
management for improving maternal and infant health
Cochrane 2014
Screening and subsequent management for thyroid dysfunction pre-
pregnancy and during pregnancy for improving maternal and infant health
Screening universale tiroide aumenta identificazione
di donne ipotiroidee
Nelle donne ipotiroidee trattate i dati non sono
sufficienti per dimostrare vantaggio su incidenza di
pre-eclampsia non vi egrave beneficio su parto
pretermine (56 vs 79) vi egrave una modesta riduzione
di LGA (OR13)
Cochrane Database for Systematic Reviews 2015
Nessuna linea guida raccomanda lo
screening universale della tiroide
Nessuna linea guida raccomanda la terapia nellrsquoipotiroidismo subclinico
Nel processo decisionale non vi egrave molta
differenza nelle procedure se il fattore di
rischio si presenta singolo o in
associazione a piugrave fattori
Nel processo decisionale poco conta la
gradazione di un fattore di rischio
Studio di coorte multicentrico 64030 donne gt 37 settimane feto singolo di vertice no preTC
Risultati Il tasso di TC egrave stato di 185 nel gruppo con diagnosi di
macrosomia con US 134 con diagnosi clinica 117 se non
veniva diagnosticata la macrosomia (Plt001)
La relazione tra diagnosi e TC era maggiore maggiore era il peso
fetale pur dopo aver controllato per gli effetti del peso fetale e altri
fattori associati a aumento di rischio di TC
Obstet Gynecol 2016 Sep128(3)487-94
Association of Recorded Estimated Fetal Weight and Cesarean Delivery in Attempted Vaginal Delivery at Term
Riconoscere fattore di rischio modifica percezione e conduzione degli operatori
Midwifery 2003 Dec19(4)298-309 Risk and risk assessment in pregnancy - do we scare because we care Stahl K1 Hundley V
Classificare donne a rischio e aumentare intensitagrave
di sorveglianza e cura non sempre migliora esiti
frequentemente aumenta livello di paura e ansia
materna
Ricaduta sulle donne
BJOG 2008 Apr115(5)560-9 Epub 2007 Sep 27
Models of intrapartum care and womens trade-offs in remote and rural
Scotland a mixed-methods study
Ricadute della cultura del rischio su donne sane
877 donne sane selezionate
Complessivamente le donne hanno espresso di preferire
di partorire in ospedale rispetto al midwifery unit o casa
per maggior percezione di sicurezza e di essere
disposte a fare fino a 2 ore di macchina per
raggiungere ospedale
Lrsquoanalisi qualitativa ha dimostrato eterogeneitagrave di
preferenze in funzione della propria esperienza stato di
rischio luogo geografico percezione di care e
circostanze famigliari
Quale dibattito in presenza di fattori di rischio
Il MACROSOMA come paradigma
CLASSIFICAZIONE MACROSOMIA bull grado 1 peso 4000 to 4499 g bull grado 2 peso 4500 to 4999 g bull grado 3 peso ge 5000 g
FATTORI DI RISCHIO
bull Precedente bambino acrosoma
bull Obesitagrave BMI gt35 eccessivo incremento materno di peso in gravidanza gt16 kg
bull Multiparitagrave
bull Feto maschio
bull Gravidanza post-termine
bull Etagrave materna gt40 anni
bull Diabete gestazionale pregestazionale se mal controllato
bull Etnia ispanica e afro-americana
bull Peso materno alla nascita maggiore di 4000 g
MORBIDITArsquo MATERNA CORRELATA
bull Travaglio prolungato
bull Parto operativo vaginale
bull Taglio cesareo
bull Lacerazioni di III e IV grado
bull Emorragia post partum
bull Rottura drsquoutero
MORBIDITArsquo FETALE CORRELATA
bull Distocia di spalle e traumi fetali e asfissia correlati
bull Ipoglicemia neonatale
bull Valutazione clinica
bull Valutazione ecografica bidimensionale CA - peso previsto
bull Studio volumetrico fetale ecografia 3D
bull Studio della massa grassa a livello dei tessuti molli valutazione
ecografica con misure specifiche di spessore dei tessuti molli
bull RMN studi incoraggianti MA esame costoso non sempre disponibile
bull Metodi combinati ecografia con specifici normogrammi pesati per
paritagrave etnia BBMI peso materno altezza materna e incremento
ponderale materno in gravidanza
DIAGNOSI DI MACROSOMIA IMPRECISIONE PESO FETALE
Attenzione
Studio randomizzato multicentrico (19 centri di 3 livello in Francia Svizzera e Belgio) Reclutamento 2002 ndash 2009 OB confronto induzione vs attesa in pz con feti LGA distocia di spalla e morbiditagrave materno-fetale Stima LGA in prima battuta valutazione con manovre di Leopold e LSF a 36-38 sg riconferma ecografica con formula di Hadlock inclusione se EFW gt 95deg centile Assegnazione random (11 pz) con computer centralizzato
Induzione tra 370 e 386 sg entro 3 gg dalla randomizzazione
Condotta di attesa fino al travaglio spontaneo o allrsquo insorgenza di altre condizioni che richiedono lrsquoinduzione (EG gt41 sg PROM)
LINEE GUIDA MACROSOMIA taglio cesareo elettivo
bull ACOG 2002 ruolo controverso TC elettivo nella sospetta
macrosomia riduce ma non elimina il rischio di trauma fetale
rispetto al parto vaginale
considerare TC se EFW gt 5000g o gt 4500g in pz diabetica se opto per TC incisione adeguata in considerazione del sospetto
di macrosomia
bull ROYAL COLLEGE TC elettivo puograve essere considerato per ridurre
rischi in pz diabetica con o senza tp farmacologica con EFW ge 4500 gr
bull RCOGNICE guideline macrosomia non riportata come indicazione al TC elettivo
Un fattore di rischio
clinico ecografia 3deg
trimestre in donna
sana produce a
cascata fattori di
rischio
Il MACROSOMA come paradigma
Ecografia 3deg trimestre routine
Dubbio LGA ripetizione ecografia
Effettuazione ripetuti controlli anche di 2deg livello
Si decide induzione per arrestare la crescita
La donna richiede analgesia
Aumenta probabilitagrave POV TC perdita ematica post partum
Si applica EFM
Induction
No
53
Epidural
No
39
Epidural
Yes
61
Induction
Yes
47
Epidural
No
22
Epidural
Yes
78
First-time mothers with term births (37-41
weeksrsquo gestation) who experienced labor
Cesarean
Yes
20
Cesarean
Yes
5
Cesarean
Yes
31
Cesarean
Yes
19
Cascade of interventions in first-time mothers with
term births who experienced labor
BirthByTheNumbersorg
In donna sana non si prende in considerazione
osservazione storia naturale e valutazione su larga scala
- effetto del movimento in travaglio
- effetto delle posture che ampliano i diametri
- effetto delle posture per ridurre probabilitagrave di distocia di
spalle
- come garantire in modo assoluto il contatto pelle a
pelle e lrsquoallattamento precoce per prevenire
ipoglicemia neonatale
Introduzione su larga scala di esercitazioni sistematiche su
distocia di spalle
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
INCIDENT REPORTING
FEEDBACK STAFF
IMPLEMENTAZIONE
CAMBIAMENTI AUDIT
Ciclo per la riduzione del rischio clinico
Lrsquoaudit su esiti avversi egrave in Italia la principale
fonte di discussione - formazione clinica
La formazione sullrsquoassistenza alla nascita
avviene associando il fattore di rischio con
gli esiti avversi
Percheacute non fare altrettanti audit su casi con
esito favorevole in presenza di fattori di
rischio
gt 5000 donne che hanno scelto parto a casa erano a laquo rischio aumentatoraquo
79774 donne a basso rischio
ma dallrsquoanalisi egrave emerso anche chehellip
Le categorie di rischio piugrave rappresentati a casa
40 anni
BMI gt 35
Peso neonato gt 4000 gt 4500
EG gt 42 settimane
Birthplace national prospective cohort study
Donne non completamente fisiologiche
laquohigher riskraquo che hanno programmato parto a
casa hanno avuto una ridotta mortalitagrave e
morbositagrave intrapartum o ricovero del neonato
per piugrave di 48 ore
Nelle donne che hanno partorito in ospedale egrave
aumentato in particolare il tasso di ricovero del
neonato
Maggior numero di ricoveri neonatali in ospedale dipende da
Condizione di rischio piugrave severa in ospedale
Attitudine laquoprecauzionaleraquo ospedaliera
Allungamento dei tempi di osservazione
Minor diagnositerapia a casa di condizioni quali lrsquoipoglicemia del neonato o le infezioni
Se ricovero il neonato lo separo dalla madre
Percheacute non fare formazione anche sui casi
che non presentano fattori di rischio
Esempio come fare counselling a donna a 41 settimane senza
fattori di rischio che non vuole essere indotta
Quali domande porre alla donna per valutare i
segni di salute
Quali sono i suoi comportamenti e i segni clinici
specifici che riflettono le modificazioni ormonali a
termine diversi dal post termine
La formazione solo sul rischio
come probabilitagrave negativa o
sugli errori potenzia il paradigma medicopatologico rispetto a
quello fisiologico
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
La centralizzazione dellrsquoassistenza
Al fine di evitare al massimo complicanze in presenza
di fattori di rischio si privilegia unrsquoorganizzazione che
centralizzi assistenza del rischio e piugrave in generale che
concentri i numeri di parti
Nei Centri di 2deg livello gli operatori hanno una bassa
percezione dellrsquoesistenza della normalitagrave
In tutti i Centri di 2deg livello si sente dire laquonon crsquoegrave
piugrave la fisiologiaraquohellip laquodove egrave finita la fisiologiaraquo
In ospedali di 2deg livello lrsquoassenza di rischio
allrsquoinizio del travaglio riguarda il 45-50 della
popolazione (Monza- Trento- Verona- Rimini)
In ospedali di 1deg livello lrsquoassenza di rischio
allrsquoinizio del travaglio riguarda il 60-65 della
popolazione (Alzano- Vipiteno- Carate)
12 travaglio fisiologico
Midwifery 2004 Mar20(1)61-71 The influence of maternity units intrapartum intervention rates and midwives risk perception for women suitable for midwifery-led care Mead MM1 Kornbrot D
9887 donne sane in travaglio spontaneo che hanno
partorito in Centri con 2 livelli assistenziali
Le ostetriche dei Centri di 2deg livello hanno percepito
piugrave a rischio le donne
In generale le ostetriche hanno sottostimato le
competenze della donna di progredire
normalmente e hanno sovrastimato i vantaggi degli
interventi tecnologici in particolare lrsquoepidurale
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Uso di procedure standardizzate per garantire sicurezza
Nelle linee guida NICE laquoIntrapartum careraquo la
sorveglianza per donne sane prevede
Controllo BCF ogni 15rsquo
Controllo delle contrazioni ogni 30rsquo
Controllo ogni ora del polso
Controllo ogni 4 ore di PA temperatura e
visita vaginale
Le azioni standardizzate riflettono logica
prescrittiva della patologia
Azioni standardizzate confermano la
normalitagrave o cercano lrsquoanormalitagrave
Modulare i controlli in funzione dei segni di salute promuove lrsquoosservazione competente
da parte degli operatori e crea
unrsquoaspettativa diversa da parte delle donne
Le linee guida riflettono la prospettiva culturale del tipo di ricerche su cui si basano
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Molte raccomandazioni nelle Linee Guida
sono fatte per consenso degli esperti e non
per la qualitagrave delle evidenze scientifiche
2007 J Obstet Gynaecol 2014 Nov
La visita vaginale ogni 2 ore era funzionale alla curva di Friedman
La visita vaginale ogni 4 ore egrave funzionale al modello di Zhang
Percheacute non modulare la frequenza delle
visite in funzione dei segni di salute
LA DONNA SMEMBRATA
etagrave
peso
dilatazione
cervice
portatrice di
fattore di rischio
portatrice di
corpo mobile
utero che si contrae
paritagrave
Anna Maria Rossetti
Anna Maria Rossetti
OSSERVAZIONE MULTIFATTORIALE PER UN EVENTO SISTEMICO
Attivare la capacitagrave di distinguere se le
manifestazioni e i tempi sono
- ESPRESSIONE DI BUONA FUNZIONE
stante le caratteristiche somatico
cliniche presentate dalla donna
- ALLONTANAMENTO dalla buona
funzione
Per una visione integrata
sistemica
tridimensionalehellip
Non solo Fattori di
Rischiohellip
hellip ma anche Fattori di Salute
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
hellipci adoperiamo per fare sopravvivere i neonati di
24-25 settimane che nel 20 dei casi presentano
esiti neuro-comportamentali significativi e non
riconosciamo ai genitori il diritto di limitare lrsquointensitagrave
delle cure di rianimazione prestatehellip
hellipma induciamo le donne a considerarsi
irresponsabili se quando il duo test egrave gt 1350 non
effettuano diagnosi prenatale per non fare nascere
bambini Downhellip
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
hellip consideriamo sicuro per le donne sane il parto in
ospedale e siamo diffidenti sulle case di maternitagrave (dimostrate piugrave che sicure da NICE 2012)
hellipe poi non vogliamo chiudere piccoli ospedali
che accolgono tutte le donne gt 34 settimane senza
criteri di selezione e eccedono nel ricorso al taglio
cesareo per la preoccupazione della scarsa
organizzazione della struttura hellip (in molti piccoli ospedali
tasso di TC egrave del 40-50 )
Una donna molto obesa ha un rischio aumentato di necessitare di
interventi ostetrici e quindi egrave opportuno che partorisca in ospedale
Quali interventi aumentano Accelerazione del travaglio essere
sottoposta a TC
Di quanto aumentano Del 15 Cioegrave se in un ospedale il 10 delle
donne viene sottoposto a TC in travaglio la grande obesa verragrave
sottoposta nellrsquo115 Ersquo molto di piugrave
Una donna nullipara sana ha un rischio piugrave alto di essere sottoposta
a interventi ostetrici di una donna multipara obesa o grande obesa
senza altri fattori di rischio Alle donne nullipare sane
viene raccomandato di partorire in Case di Maternitagrave percheacute le
multipare grandi obese devono partorire in ospedale
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
Sia gli operatori che le persone sono ormai
piugrave sensibili alla severitagrave di un possibile
danno remoto piuttosto che alla piugrave alta
probabilitagrave di normalitagrave attuale
RISKY SOCIETY
RISCHIO = PROBABILITAgrave X DANNO
hellipla dottrina dello 01
Dahlen 2010 159
La cultura del rischio non interessa solo la nascitahellip
Nei Paesi industrializzati lo
stato di salute egrave migliorato
ma abbiamo laquoincarnatoraquo
la speranza di vita con la
probabilitagrave di malattia
La lista delle condizioni ostetriche che
NON consentono parto a casa stilata
in Olanda nel 1973 comprendeva
39 condizioni
Nel 2003 comprendeva 143 condizioni
hellippiugrave che triplicata
Il rischio nella nascita
Il rischio egrave una componente integrale ed intrinseca
nella gravidanza come in tutte le esperienze di vita
Negli anni la natura dei rischi la loro percezione
culturale il ruolo degli attori coinvolti nellrsquoaffrontarli egrave
cambiato
I tempi cambianohellip
Pre-TC hellip PMA hellip grandi multiparehellip malformazioni
incompatibili con la vitahellip
Per il solo fatto di essere gravida la donna egrave
diventata oggetto di attento esame nella
logica medica del rischio presente e futuro
Esempio screening diabete gestazionale
Revisione sistematica sullrsquoimportanza dello screening
ha evidenziato come outcome principale
identificazione aumento di diabete di tipo 2 almeno
6 settimane dopo la nascita inteso come CGCOG
positiva
Bellamy Lancet 2009 3731773-9
Quale ricaduta ha effettuare un esame il cui outcome principale non egrave utile nellrsquoimmediato in gravidanza
Ersquo coerente con lrsquoaffermazione che laquola gravidanza non egrave
una malattiaraquo
Se una donna non si cura della propria salute averle
anticipato in gravidanza un problema futuro egrave il momento
ideale
Si considera un danno avere una CGCOG positiva futura
senza sintomi
hellip
Balestreri Andria 2013
Lrsquoaltra faccia della medaglia delle
laquobuone praticheraquo
per la gestione del rischio
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Nel linguaggio quotidiano utilizziamo i termini
pericolo e rischio nella stessa accezione
Attento egrave pericoloso Attento egrave rischioso
Nella lingua italiana sono spesso sinonimi
Nel linguaggio medico non possono e non
devono essere sinonimi
Rischio ndash pericolo
Il rischio egrave una misura di probabilitagrave che si verifichi un
evento avverso egrave un concetto statistico Il rischio di distacco di placenta egrave di 41000
Il pericolo prescinde dalla statistica e si riferisce a una
proprietagrave o qualitagrave intrinseca di un determinato fattore
che potenzialmente puograve causare danno evoca il
concetto di un danno (grave) Il pericolo del distacco di placenta egrave la morte del feto
Quindi il pericolo si riferisce a una condizione oggettiva
determinante un danno mentre il rischio si riferisce alla
possibilitagrave che si verifichi tale danno
QUALI RICADUTE SE SI USANO INDIFFERENTEMENTE I 2
TERMINI
Nel counselling ma anche tra operatori parlare di
rischio viene introiettato come parlare del pericolo
sottinteso al rischio
Il rischio non viene vissuto come proiezione statistica
di una probabilitagrave ma viene vissuto come
pericolodanno attuale
Il rischio di distacco di placenta egrave aumentato
=
Ho il pericolo attuale che mio figlioil feto muoia
La trasmissione del concetto di rischio presentato come
danno e non come probabilitagrave di dannohellip
Se sceglie il TC programmato lrsquoutero non si
rompehellip
Se aumenta troppo di peso suo figlio
diventa macrosomahellip
Il RISCHIO ASSOLUTO egrave la probabilitagrave attuale che
qualcosa capiti a una donna
Es Se il rischio assoluto di MEF a 41 settimane egrave di 04mille questo
significa che 410000 donne a 41 settimane sperimenteranno una
MEF
Il RISCHIO RELATIVO egrave la probabilitagrave che qualcosa
capiti a una donna in paragone a unrsquoaltra donna
Se si dice che il rischio di MEF a 42 settimane rispetto a 41 settimane
aumenta del 50 sembra molto Ma il rischio assoluto rimane
comunque basso 06mille vs 04mille
RISCHIO ASSOLUTO- RISCHIO RELATIVO
Citare aumenti di rischio senza specificare la frequenza
di base
ldquoI fattori di rischio per rottura drsquoutero in corso di parto vaginale dopo
cesareo sono
- numero pregressi TC il rischio aumenta da 3 a 5 volte per 1 o piugrave TC
pregressi
- lrsquointervallo fra i parti un intervallo inferiore a 12-18 mesi aumenta il rischio
di circa 3 volte
- decorso post-operatorio febbrile dopo i pregresso TC aumenta il rischio
di 3 volte
- etagrave materna avanzata e malformazioni uterine aumenta il rischio
- induzione del travaglio aumenta il rischio da 3 a 5 volte con ossitocina
da 10 a 15 volte con prostaglandine E2
- ossitocina per incrementare il travaglio aumenta il rischio in rapporto
alla precocitagrave di inizio della perfusione e del dosaggio
- il pregresso parto vaginale oltre al TC pregresso offre una protezione
senza annullare il rischiordquo
H Mangiagalli foglio informativo per le donne pre-TC
Un FATTORE DI RISCHIO egrave una specifica condizione che
risulta statisticamente associata ad una malattia
Un fattore di rischio non egrave un agente causale ma un
indicatore di probabilitagrave che lo stesso possa associarsi
ad una determinata condizione clinica la sua assenza
non esclude la comparsa della malattia la sua
presenza non determina necessariamente malattia
FATTORE DI RISCHIO
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Uso di check list per distinguere fisiologia e rischio
Da compilare prima di
entrare in sala parto
Uso di check list per distinguere fisiologia dal rischio
Da compilare prima di
uscire dalla sala parto
Per identificare le procedure e lrsquooperatore coinvolto in travaglio
Per identificare lrsquooperatore responsabile dellrsquoassistenza nel percorso
Regione Emilia Romagna 2016
Acta Obstet Gynecol Scand 2000 Oct79(10)854-60 Risk assessment at the end of pregnancy is a poor predictor for complications at delivery Berglund A1 Lindmark G
Acta Obstet Gynecol Scand 1999 Nov78(10)871-6 The usefulness of initial risk assessment as a predictor of pregnancy complications and premature delivery Berglund A1 Lindmark G
4000 donne
Lo stato iniziale di rischio presenta una bassa
predittivitagrave su complicanze in gravidanza e al parto
Nella cultura del
rischio crsquoegrave un
allargamento dei
confini del rischio
da parte degli
operatori
Cosa consideriamo a rischio in travagliohellip
Etagrave materna gt 35 gt 40 gt 45 BMI gt30 gt 35 gt 40 Oligoidramnios AFI lt 6 cm AFI lt5cm falda
max lt 27 se isolato
Ipotiroidismo
PMA
lt 20 20-24 25-29 30-34 35-39 40
N N N N N N
parto spontaneo 123 860 653 824 2395 815 4592 802 2763 789 443 723
assistenza
podalico
0 0 1 01 1 0 3 01 2 01 0 0
ventosa ostetrica 0 0 5 06 17 06 34 06 22 06 5 08
TC in travaglio 5 35 55 69 216 73 455 79 277 79 46 75
TC elettivo 11 77 53 67 228 78 478 83 364 104 100 163
totale
143
792
2940
5727
3504
613
MODALITAgrave DEL PARTO PER ETAgrave MATERNA Ospedale Monza 2000-2005
Oligoidramnios
679
Regular AFI
3264
OLIGOIDRAMNIOS ISOLATO
Decorso N
Fisiologico 2050 701
Patologico 873 299
Totale 2923 100
Tabella 2 ndash Patologia materna prevalente
Patologia materna N
Nessuna 2039 698
Diabete Pregestazionale 23 78
Diabete Gestastazionale 248 85
Ipertensione CronicaGestazionale 73 25
Preeclampsia 66 23
AnemiaPiastrinopenia 33 11
Epatopatia 46 16
Precedente chirurgia sullutero 356 122
Nefropatia 12 04
Patologia Tiroidea 175 60
Patologia Autoimmune 32 11
Cardiopatia 24 08
Isoimmunizzazione 5 02
Patologia Neurologica 18 06
Patologia Psichiatrica 19 07
HIV positivitagrave 5 02
Altro 206 71
Patologie materne concomitanti 129 44
Una donna puograve essere affetta da piugrave patologie
RISCHIO
00 0
Non vi sono evidenze sufficienti per
determinare se lo screening universale
per il diabete gestazionale o quale tipo
di screening possa migliorare gli esiti
materni o neonatali
Screening for gestational diabetes and subsequent
management for improving maternal and infant health
Cochrane 2014
Screening and subsequent management for thyroid dysfunction pre-
pregnancy and during pregnancy for improving maternal and infant health
Screening universale tiroide aumenta identificazione
di donne ipotiroidee
Nelle donne ipotiroidee trattate i dati non sono
sufficienti per dimostrare vantaggio su incidenza di
pre-eclampsia non vi egrave beneficio su parto
pretermine (56 vs 79) vi egrave una modesta riduzione
di LGA (OR13)
Cochrane Database for Systematic Reviews 2015
Nessuna linea guida raccomanda lo
screening universale della tiroide
Nessuna linea guida raccomanda la terapia nellrsquoipotiroidismo subclinico
Nel processo decisionale non vi egrave molta
differenza nelle procedure se il fattore di
rischio si presenta singolo o in
associazione a piugrave fattori
Nel processo decisionale poco conta la
gradazione di un fattore di rischio
Studio di coorte multicentrico 64030 donne gt 37 settimane feto singolo di vertice no preTC
Risultati Il tasso di TC egrave stato di 185 nel gruppo con diagnosi di
macrosomia con US 134 con diagnosi clinica 117 se non
veniva diagnosticata la macrosomia (Plt001)
La relazione tra diagnosi e TC era maggiore maggiore era il peso
fetale pur dopo aver controllato per gli effetti del peso fetale e altri
fattori associati a aumento di rischio di TC
Obstet Gynecol 2016 Sep128(3)487-94
Association of Recorded Estimated Fetal Weight and Cesarean Delivery in Attempted Vaginal Delivery at Term
Riconoscere fattore di rischio modifica percezione e conduzione degli operatori
Midwifery 2003 Dec19(4)298-309 Risk and risk assessment in pregnancy - do we scare because we care Stahl K1 Hundley V
Classificare donne a rischio e aumentare intensitagrave
di sorveglianza e cura non sempre migliora esiti
frequentemente aumenta livello di paura e ansia
materna
Ricaduta sulle donne
BJOG 2008 Apr115(5)560-9 Epub 2007 Sep 27
Models of intrapartum care and womens trade-offs in remote and rural
Scotland a mixed-methods study
Ricadute della cultura del rischio su donne sane
877 donne sane selezionate
Complessivamente le donne hanno espresso di preferire
di partorire in ospedale rispetto al midwifery unit o casa
per maggior percezione di sicurezza e di essere
disposte a fare fino a 2 ore di macchina per
raggiungere ospedale
Lrsquoanalisi qualitativa ha dimostrato eterogeneitagrave di
preferenze in funzione della propria esperienza stato di
rischio luogo geografico percezione di care e
circostanze famigliari
Quale dibattito in presenza di fattori di rischio
Il MACROSOMA come paradigma
CLASSIFICAZIONE MACROSOMIA bull grado 1 peso 4000 to 4499 g bull grado 2 peso 4500 to 4999 g bull grado 3 peso ge 5000 g
FATTORI DI RISCHIO
bull Precedente bambino acrosoma
bull Obesitagrave BMI gt35 eccessivo incremento materno di peso in gravidanza gt16 kg
bull Multiparitagrave
bull Feto maschio
bull Gravidanza post-termine
bull Etagrave materna gt40 anni
bull Diabete gestazionale pregestazionale se mal controllato
bull Etnia ispanica e afro-americana
bull Peso materno alla nascita maggiore di 4000 g
MORBIDITArsquo MATERNA CORRELATA
bull Travaglio prolungato
bull Parto operativo vaginale
bull Taglio cesareo
bull Lacerazioni di III e IV grado
bull Emorragia post partum
bull Rottura drsquoutero
MORBIDITArsquo FETALE CORRELATA
bull Distocia di spalle e traumi fetali e asfissia correlati
bull Ipoglicemia neonatale
bull Valutazione clinica
bull Valutazione ecografica bidimensionale CA - peso previsto
bull Studio volumetrico fetale ecografia 3D
bull Studio della massa grassa a livello dei tessuti molli valutazione
ecografica con misure specifiche di spessore dei tessuti molli
bull RMN studi incoraggianti MA esame costoso non sempre disponibile
bull Metodi combinati ecografia con specifici normogrammi pesati per
paritagrave etnia BBMI peso materno altezza materna e incremento
ponderale materno in gravidanza
DIAGNOSI DI MACROSOMIA IMPRECISIONE PESO FETALE
Attenzione
Studio randomizzato multicentrico (19 centri di 3 livello in Francia Svizzera e Belgio) Reclutamento 2002 ndash 2009 OB confronto induzione vs attesa in pz con feti LGA distocia di spalla e morbiditagrave materno-fetale Stima LGA in prima battuta valutazione con manovre di Leopold e LSF a 36-38 sg riconferma ecografica con formula di Hadlock inclusione se EFW gt 95deg centile Assegnazione random (11 pz) con computer centralizzato
Induzione tra 370 e 386 sg entro 3 gg dalla randomizzazione
Condotta di attesa fino al travaglio spontaneo o allrsquo insorgenza di altre condizioni che richiedono lrsquoinduzione (EG gt41 sg PROM)
LINEE GUIDA MACROSOMIA taglio cesareo elettivo
bull ACOG 2002 ruolo controverso TC elettivo nella sospetta
macrosomia riduce ma non elimina il rischio di trauma fetale
rispetto al parto vaginale
considerare TC se EFW gt 5000g o gt 4500g in pz diabetica se opto per TC incisione adeguata in considerazione del sospetto
di macrosomia
bull ROYAL COLLEGE TC elettivo puograve essere considerato per ridurre
rischi in pz diabetica con o senza tp farmacologica con EFW ge 4500 gr
bull RCOGNICE guideline macrosomia non riportata come indicazione al TC elettivo
Un fattore di rischio
clinico ecografia 3deg
trimestre in donna
sana produce a
cascata fattori di
rischio
Il MACROSOMA come paradigma
Ecografia 3deg trimestre routine
Dubbio LGA ripetizione ecografia
Effettuazione ripetuti controlli anche di 2deg livello
Si decide induzione per arrestare la crescita
La donna richiede analgesia
Aumenta probabilitagrave POV TC perdita ematica post partum
Si applica EFM
Induction
No
53
Epidural
No
39
Epidural
Yes
61
Induction
Yes
47
Epidural
No
22
Epidural
Yes
78
First-time mothers with term births (37-41
weeksrsquo gestation) who experienced labor
Cesarean
Yes
20
Cesarean
Yes
5
Cesarean
Yes
31
Cesarean
Yes
19
Cascade of interventions in first-time mothers with
term births who experienced labor
BirthByTheNumbersorg
In donna sana non si prende in considerazione
osservazione storia naturale e valutazione su larga scala
- effetto del movimento in travaglio
- effetto delle posture che ampliano i diametri
- effetto delle posture per ridurre probabilitagrave di distocia di
spalle
- come garantire in modo assoluto il contatto pelle a
pelle e lrsquoallattamento precoce per prevenire
ipoglicemia neonatale
Introduzione su larga scala di esercitazioni sistematiche su
distocia di spalle
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
INCIDENT REPORTING
FEEDBACK STAFF
IMPLEMENTAZIONE
CAMBIAMENTI AUDIT
Ciclo per la riduzione del rischio clinico
Lrsquoaudit su esiti avversi egrave in Italia la principale
fonte di discussione - formazione clinica
La formazione sullrsquoassistenza alla nascita
avviene associando il fattore di rischio con
gli esiti avversi
Percheacute non fare altrettanti audit su casi con
esito favorevole in presenza di fattori di
rischio
gt 5000 donne che hanno scelto parto a casa erano a laquo rischio aumentatoraquo
79774 donne a basso rischio
ma dallrsquoanalisi egrave emerso anche chehellip
Le categorie di rischio piugrave rappresentati a casa
40 anni
BMI gt 35
Peso neonato gt 4000 gt 4500
EG gt 42 settimane
Birthplace national prospective cohort study
Donne non completamente fisiologiche
laquohigher riskraquo che hanno programmato parto a
casa hanno avuto una ridotta mortalitagrave e
morbositagrave intrapartum o ricovero del neonato
per piugrave di 48 ore
Nelle donne che hanno partorito in ospedale egrave
aumentato in particolare il tasso di ricovero del
neonato
Maggior numero di ricoveri neonatali in ospedale dipende da
Condizione di rischio piugrave severa in ospedale
Attitudine laquoprecauzionaleraquo ospedaliera
Allungamento dei tempi di osservazione
Minor diagnositerapia a casa di condizioni quali lrsquoipoglicemia del neonato o le infezioni
Se ricovero il neonato lo separo dalla madre
Percheacute non fare formazione anche sui casi
che non presentano fattori di rischio
Esempio come fare counselling a donna a 41 settimane senza
fattori di rischio che non vuole essere indotta
Quali domande porre alla donna per valutare i
segni di salute
Quali sono i suoi comportamenti e i segni clinici
specifici che riflettono le modificazioni ormonali a
termine diversi dal post termine
La formazione solo sul rischio
come probabilitagrave negativa o
sugli errori potenzia il paradigma medicopatologico rispetto a
quello fisiologico
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
La centralizzazione dellrsquoassistenza
Al fine di evitare al massimo complicanze in presenza
di fattori di rischio si privilegia unrsquoorganizzazione che
centralizzi assistenza del rischio e piugrave in generale che
concentri i numeri di parti
Nei Centri di 2deg livello gli operatori hanno una bassa
percezione dellrsquoesistenza della normalitagrave
In tutti i Centri di 2deg livello si sente dire laquonon crsquoegrave
piugrave la fisiologiaraquohellip laquodove egrave finita la fisiologiaraquo
In ospedali di 2deg livello lrsquoassenza di rischio
allrsquoinizio del travaglio riguarda il 45-50 della
popolazione (Monza- Trento- Verona- Rimini)
In ospedali di 1deg livello lrsquoassenza di rischio
allrsquoinizio del travaglio riguarda il 60-65 della
popolazione (Alzano- Vipiteno- Carate)
12 travaglio fisiologico
Midwifery 2004 Mar20(1)61-71 The influence of maternity units intrapartum intervention rates and midwives risk perception for women suitable for midwifery-led care Mead MM1 Kornbrot D
9887 donne sane in travaglio spontaneo che hanno
partorito in Centri con 2 livelli assistenziali
Le ostetriche dei Centri di 2deg livello hanno percepito
piugrave a rischio le donne
In generale le ostetriche hanno sottostimato le
competenze della donna di progredire
normalmente e hanno sovrastimato i vantaggi degli
interventi tecnologici in particolare lrsquoepidurale
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Uso di procedure standardizzate per garantire sicurezza
Nelle linee guida NICE laquoIntrapartum careraquo la
sorveglianza per donne sane prevede
Controllo BCF ogni 15rsquo
Controllo delle contrazioni ogni 30rsquo
Controllo ogni ora del polso
Controllo ogni 4 ore di PA temperatura e
visita vaginale
Le azioni standardizzate riflettono logica
prescrittiva della patologia
Azioni standardizzate confermano la
normalitagrave o cercano lrsquoanormalitagrave
Modulare i controlli in funzione dei segni di salute promuove lrsquoosservazione competente
da parte degli operatori e crea
unrsquoaspettativa diversa da parte delle donne
Le linee guida riflettono la prospettiva culturale del tipo di ricerche su cui si basano
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Molte raccomandazioni nelle Linee Guida
sono fatte per consenso degli esperti e non
per la qualitagrave delle evidenze scientifiche
2007 J Obstet Gynaecol 2014 Nov
La visita vaginale ogni 2 ore era funzionale alla curva di Friedman
La visita vaginale ogni 4 ore egrave funzionale al modello di Zhang
Percheacute non modulare la frequenza delle
visite in funzione dei segni di salute
LA DONNA SMEMBRATA
etagrave
peso
dilatazione
cervice
portatrice di
fattore di rischio
portatrice di
corpo mobile
utero che si contrae
paritagrave
Anna Maria Rossetti
Anna Maria Rossetti
OSSERVAZIONE MULTIFATTORIALE PER UN EVENTO SISTEMICO
Attivare la capacitagrave di distinguere se le
manifestazioni e i tempi sono
- ESPRESSIONE DI BUONA FUNZIONE
stante le caratteristiche somatico
cliniche presentate dalla donna
- ALLONTANAMENTO dalla buona
funzione
Per una visione integrata
sistemica
tridimensionalehellip
Non solo Fattori di
Rischiohellip
hellip ma anche Fattori di Salute
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
hellipci adoperiamo per fare sopravvivere i neonati di
24-25 settimane che nel 20 dei casi presentano
esiti neuro-comportamentali significativi e non
riconosciamo ai genitori il diritto di limitare lrsquointensitagrave
delle cure di rianimazione prestatehellip
hellipma induciamo le donne a considerarsi
irresponsabili se quando il duo test egrave gt 1350 non
effettuano diagnosi prenatale per non fare nascere
bambini Downhellip
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
hellip consideriamo sicuro per le donne sane il parto in
ospedale e siamo diffidenti sulle case di maternitagrave (dimostrate piugrave che sicure da NICE 2012)
hellipe poi non vogliamo chiudere piccoli ospedali
che accolgono tutte le donne gt 34 settimane senza
criteri di selezione e eccedono nel ricorso al taglio
cesareo per la preoccupazione della scarsa
organizzazione della struttura hellip (in molti piccoli ospedali
tasso di TC egrave del 40-50 )
Una donna molto obesa ha un rischio aumentato di necessitare di
interventi ostetrici e quindi egrave opportuno che partorisca in ospedale
Quali interventi aumentano Accelerazione del travaglio essere
sottoposta a TC
Di quanto aumentano Del 15 Cioegrave se in un ospedale il 10 delle
donne viene sottoposto a TC in travaglio la grande obesa verragrave
sottoposta nellrsquo115 Ersquo molto di piugrave
Una donna nullipara sana ha un rischio piugrave alto di essere sottoposta
a interventi ostetrici di una donna multipara obesa o grande obesa
senza altri fattori di rischio Alle donne nullipare sane
viene raccomandato di partorire in Case di Maternitagrave percheacute le
multipare grandi obese devono partorire in ospedale
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
La cultura del rischio non interessa solo la nascitahellip
Nei Paesi industrializzati lo
stato di salute egrave migliorato
ma abbiamo laquoincarnatoraquo
la speranza di vita con la
probabilitagrave di malattia
La lista delle condizioni ostetriche che
NON consentono parto a casa stilata
in Olanda nel 1973 comprendeva
39 condizioni
Nel 2003 comprendeva 143 condizioni
hellippiugrave che triplicata
Il rischio nella nascita
Il rischio egrave una componente integrale ed intrinseca
nella gravidanza come in tutte le esperienze di vita
Negli anni la natura dei rischi la loro percezione
culturale il ruolo degli attori coinvolti nellrsquoaffrontarli egrave
cambiato
I tempi cambianohellip
Pre-TC hellip PMA hellip grandi multiparehellip malformazioni
incompatibili con la vitahellip
Per il solo fatto di essere gravida la donna egrave
diventata oggetto di attento esame nella
logica medica del rischio presente e futuro
Esempio screening diabete gestazionale
Revisione sistematica sullrsquoimportanza dello screening
ha evidenziato come outcome principale
identificazione aumento di diabete di tipo 2 almeno
6 settimane dopo la nascita inteso come CGCOG
positiva
Bellamy Lancet 2009 3731773-9
Quale ricaduta ha effettuare un esame il cui outcome principale non egrave utile nellrsquoimmediato in gravidanza
Ersquo coerente con lrsquoaffermazione che laquola gravidanza non egrave
una malattiaraquo
Se una donna non si cura della propria salute averle
anticipato in gravidanza un problema futuro egrave il momento
ideale
Si considera un danno avere una CGCOG positiva futura
senza sintomi
hellip
Balestreri Andria 2013
Lrsquoaltra faccia della medaglia delle
laquobuone praticheraquo
per la gestione del rischio
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Nel linguaggio quotidiano utilizziamo i termini
pericolo e rischio nella stessa accezione
Attento egrave pericoloso Attento egrave rischioso
Nella lingua italiana sono spesso sinonimi
Nel linguaggio medico non possono e non
devono essere sinonimi
Rischio ndash pericolo
Il rischio egrave una misura di probabilitagrave che si verifichi un
evento avverso egrave un concetto statistico Il rischio di distacco di placenta egrave di 41000
Il pericolo prescinde dalla statistica e si riferisce a una
proprietagrave o qualitagrave intrinseca di un determinato fattore
che potenzialmente puograve causare danno evoca il
concetto di un danno (grave) Il pericolo del distacco di placenta egrave la morte del feto
Quindi il pericolo si riferisce a una condizione oggettiva
determinante un danno mentre il rischio si riferisce alla
possibilitagrave che si verifichi tale danno
QUALI RICADUTE SE SI USANO INDIFFERENTEMENTE I 2
TERMINI
Nel counselling ma anche tra operatori parlare di
rischio viene introiettato come parlare del pericolo
sottinteso al rischio
Il rischio non viene vissuto come proiezione statistica
di una probabilitagrave ma viene vissuto come
pericolodanno attuale
Il rischio di distacco di placenta egrave aumentato
=
Ho il pericolo attuale che mio figlioil feto muoia
La trasmissione del concetto di rischio presentato come
danno e non come probabilitagrave di dannohellip
Se sceglie il TC programmato lrsquoutero non si
rompehellip
Se aumenta troppo di peso suo figlio
diventa macrosomahellip
Il RISCHIO ASSOLUTO egrave la probabilitagrave attuale che
qualcosa capiti a una donna
Es Se il rischio assoluto di MEF a 41 settimane egrave di 04mille questo
significa che 410000 donne a 41 settimane sperimenteranno una
MEF
Il RISCHIO RELATIVO egrave la probabilitagrave che qualcosa
capiti a una donna in paragone a unrsquoaltra donna
Se si dice che il rischio di MEF a 42 settimane rispetto a 41 settimane
aumenta del 50 sembra molto Ma il rischio assoluto rimane
comunque basso 06mille vs 04mille
RISCHIO ASSOLUTO- RISCHIO RELATIVO
Citare aumenti di rischio senza specificare la frequenza
di base
ldquoI fattori di rischio per rottura drsquoutero in corso di parto vaginale dopo
cesareo sono
- numero pregressi TC il rischio aumenta da 3 a 5 volte per 1 o piugrave TC
pregressi
- lrsquointervallo fra i parti un intervallo inferiore a 12-18 mesi aumenta il rischio
di circa 3 volte
- decorso post-operatorio febbrile dopo i pregresso TC aumenta il rischio
di 3 volte
- etagrave materna avanzata e malformazioni uterine aumenta il rischio
- induzione del travaglio aumenta il rischio da 3 a 5 volte con ossitocina
da 10 a 15 volte con prostaglandine E2
- ossitocina per incrementare il travaglio aumenta il rischio in rapporto
alla precocitagrave di inizio della perfusione e del dosaggio
- il pregresso parto vaginale oltre al TC pregresso offre una protezione
senza annullare il rischiordquo
H Mangiagalli foglio informativo per le donne pre-TC
Un FATTORE DI RISCHIO egrave una specifica condizione che
risulta statisticamente associata ad una malattia
Un fattore di rischio non egrave un agente causale ma un
indicatore di probabilitagrave che lo stesso possa associarsi
ad una determinata condizione clinica la sua assenza
non esclude la comparsa della malattia la sua
presenza non determina necessariamente malattia
FATTORE DI RISCHIO
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Uso di check list per distinguere fisiologia e rischio
Da compilare prima di
entrare in sala parto
Uso di check list per distinguere fisiologia dal rischio
Da compilare prima di
uscire dalla sala parto
Per identificare le procedure e lrsquooperatore coinvolto in travaglio
Per identificare lrsquooperatore responsabile dellrsquoassistenza nel percorso
Regione Emilia Romagna 2016
Acta Obstet Gynecol Scand 2000 Oct79(10)854-60 Risk assessment at the end of pregnancy is a poor predictor for complications at delivery Berglund A1 Lindmark G
Acta Obstet Gynecol Scand 1999 Nov78(10)871-6 The usefulness of initial risk assessment as a predictor of pregnancy complications and premature delivery Berglund A1 Lindmark G
4000 donne
Lo stato iniziale di rischio presenta una bassa
predittivitagrave su complicanze in gravidanza e al parto
Nella cultura del
rischio crsquoegrave un
allargamento dei
confini del rischio
da parte degli
operatori
Cosa consideriamo a rischio in travagliohellip
Etagrave materna gt 35 gt 40 gt 45 BMI gt30 gt 35 gt 40 Oligoidramnios AFI lt 6 cm AFI lt5cm falda
max lt 27 se isolato
Ipotiroidismo
PMA
lt 20 20-24 25-29 30-34 35-39 40
N N N N N N
parto spontaneo 123 860 653 824 2395 815 4592 802 2763 789 443 723
assistenza
podalico
0 0 1 01 1 0 3 01 2 01 0 0
ventosa ostetrica 0 0 5 06 17 06 34 06 22 06 5 08
TC in travaglio 5 35 55 69 216 73 455 79 277 79 46 75
TC elettivo 11 77 53 67 228 78 478 83 364 104 100 163
totale
143
792
2940
5727
3504
613
MODALITAgrave DEL PARTO PER ETAgrave MATERNA Ospedale Monza 2000-2005
Oligoidramnios
679
Regular AFI
3264
OLIGOIDRAMNIOS ISOLATO
Decorso N
Fisiologico 2050 701
Patologico 873 299
Totale 2923 100
Tabella 2 ndash Patologia materna prevalente
Patologia materna N
Nessuna 2039 698
Diabete Pregestazionale 23 78
Diabete Gestastazionale 248 85
Ipertensione CronicaGestazionale 73 25
Preeclampsia 66 23
AnemiaPiastrinopenia 33 11
Epatopatia 46 16
Precedente chirurgia sullutero 356 122
Nefropatia 12 04
Patologia Tiroidea 175 60
Patologia Autoimmune 32 11
Cardiopatia 24 08
Isoimmunizzazione 5 02
Patologia Neurologica 18 06
Patologia Psichiatrica 19 07
HIV positivitagrave 5 02
Altro 206 71
Patologie materne concomitanti 129 44
Una donna puograve essere affetta da piugrave patologie
RISCHIO
00 0
Non vi sono evidenze sufficienti per
determinare se lo screening universale
per il diabete gestazionale o quale tipo
di screening possa migliorare gli esiti
materni o neonatali
Screening for gestational diabetes and subsequent
management for improving maternal and infant health
Cochrane 2014
Screening and subsequent management for thyroid dysfunction pre-
pregnancy and during pregnancy for improving maternal and infant health
Screening universale tiroide aumenta identificazione
di donne ipotiroidee
Nelle donne ipotiroidee trattate i dati non sono
sufficienti per dimostrare vantaggio su incidenza di
pre-eclampsia non vi egrave beneficio su parto
pretermine (56 vs 79) vi egrave una modesta riduzione
di LGA (OR13)
Cochrane Database for Systematic Reviews 2015
Nessuna linea guida raccomanda lo
screening universale della tiroide
Nessuna linea guida raccomanda la terapia nellrsquoipotiroidismo subclinico
Nel processo decisionale non vi egrave molta
differenza nelle procedure se il fattore di
rischio si presenta singolo o in
associazione a piugrave fattori
Nel processo decisionale poco conta la
gradazione di un fattore di rischio
Studio di coorte multicentrico 64030 donne gt 37 settimane feto singolo di vertice no preTC
Risultati Il tasso di TC egrave stato di 185 nel gruppo con diagnosi di
macrosomia con US 134 con diagnosi clinica 117 se non
veniva diagnosticata la macrosomia (Plt001)
La relazione tra diagnosi e TC era maggiore maggiore era il peso
fetale pur dopo aver controllato per gli effetti del peso fetale e altri
fattori associati a aumento di rischio di TC
Obstet Gynecol 2016 Sep128(3)487-94
Association of Recorded Estimated Fetal Weight and Cesarean Delivery in Attempted Vaginal Delivery at Term
Riconoscere fattore di rischio modifica percezione e conduzione degli operatori
Midwifery 2003 Dec19(4)298-309 Risk and risk assessment in pregnancy - do we scare because we care Stahl K1 Hundley V
Classificare donne a rischio e aumentare intensitagrave
di sorveglianza e cura non sempre migliora esiti
frequentemente aumenta livello di paura e ansia
materna
Ricaduta sulle donne
BJOG 2008 Apr115(5)560-9 Epub 2007 Sep 27
Models of intrapartum care and womens trade-offs in remote and rural
Scotland a mixed-methods study
Ricadute della cultura del rischio su donne sane
877 donne sane selezionate
Complessivamente le donne hanno espresso di preferire
di partorire in ospedale rispetto al midwifery unit o casa
per maggior percezione di sicurezza e di essere
disposte a fare fino a 2 ore di macchina per
raggiungere ospedale
Lrsquoanalisi qualitativa ha dimostrato eterogeneitagrave di
preferenze in funzione della propria esperienza stato di
rischio luogo geografico percezione di care e
circostanze famigliari
Quale dibattito in presenza di fattori di rischio
Il MACROSOMA come paradigma
CLASSIFICAZIONE MACROSOMIA bull grado 1 peso 4000 to 4499 g bull grado 2 peso 4500 to 4999 g bull grado 3 peso ge 5000 g
FATTORI DI RISCHIO
bull Precedente bambino acrosoma
bull Obesitagrave BMI gt35 eccessivo incremento materno di peso in gravidanza gt16 kg
bull Multiparitagrave
bull Feto maschio
bull Gravidanza post-termine
bull Etagrave materna gt40 anni
bull Diabete gestazionale pregestazionale se mal controllato
bull Etnia ispanica e afro-americana
bull Peso materno alla nascita maggiore di 4000 g
MORBIDITArsquo MATERNA CORRELATA
bull Travaglio prolungato
bull Parto operativo vaginale
bull Taglio cesareo
bull Lacerazioni di III e IV grado
bull Emorragia post partum
bull Rottura drsquoutero
MORBIDITArsquo FETALE CORRELATA
bull Distocia di spalle e traumi fetali e asfissia correlati
bull Ipoglicemia neonatale
bull Valutazione clinica
bull Valutazione ecografica bidimensionale CA - peso previsto
bull Studio volumetrico fetale ecografia 3D
bull Studio della massa grassa a livello dei tessuti molli valutazione
ecografica con misure specifiche di spessore dei tessuti molli
bull RMN studi incoraggianti MA esame costoso non sempre disponibile
bull Metodi combinati ecografia con specifici normogrammi pesati per
paritagrave etnia BBMI peso materno altezza materna e incremento
ponderale materno in gravidanza
DIAGNOSI DI MACROSOMIA IMPRECISIONE PESO FETALE
Attenzione
Studio randomizzato multicentrico (19 centri di 3 livello in Francia Svizzera e Belgio) Reclutamento 2002 ndash 2009 OB confronto induzione vs attesa in pz con feti LGA distocia di spalla e morbiditagrave materno-fetale Stima LGA in prima battuta valutazione con manovre di Leopold e LSF a 36-38 sg riconferma ecografica con formula di Hadlock inclusione se EFW gt 95deg centile Assegnazione random (11 pz) con computer centralizzato
Induzione tra 370 e 386 sg entro 3 gg dalla randomizzazione
Condotta di attesa fino al travaglio spontaneo o allrsquo insorgenza di altre condizioni che richiedono lrsquoinduzione (EG gt41 sg PROM)
LINEE GUIDA MACROSOMIA taglio cesareo elettivo
bull ACOG 2002 ruolo controverso TC elettivo nella sospetta
macrosomia riduce ma non elimina il rischio di trauma fetale
rispetto al parto vaginale
considerare TC se EFW gt 5000g o gt 4500g in pz diabetica se opto per TC incisione adeguata in considerazione del sospetto
di macrosomia
bull ROYAL COLLEGE TC elettivo puograve essere considerato per ridurre
rischi in pz diabetica con o senza tp farmacologica con EFW ge 4500 gr
bull RCOGNICE guideline macrosomia non riportata come indicazione al TC elettivo
Un fattore di rischio
clinico ecografia 3deg
trimestre in donna
sana produce a
cascata fattori di
rischio
Il MACROSOMA come paradigma
Ecografia 3deg trimestre routine
Dubbio LGA ripetizione ecografia
Effettuazione ripetuti controlli anche di 2deg livello
Si decide induzione per arrestare la crescita
La donna richiede analgesia
Aumenta probabilitagrave POV TC perdita ematica post partum
Si applica EFM
Induction
No
53
Epidural
No
39
Epidural
Yes
61
Induction
Yes
47
Epidural
No
22
Epidural
Yes
78
First-time mothers with term births (37-41
weeksrsquo gestation) who experienced labor
Cesarean
Yes
20
Cesarean
Yes
5
Cesarean
Yes
31
Cesarean
Yes
19
Cascade of interventions in first-time mothers with
term births who experienced labor
BirthByTheNumbersorg
In donna sana non si prende in considerazione
osservazione storia naturale e valutazione su larga scala
- effetto del movimento in travaglio
- effetto delle posture che ampliano i diametri
- effetto delle posture per ridurre probabilitagrave di distocia di
spalle
- come garantire in modo assoluto il contatto pelle a
pelle e lrsquoallattamento precoce per prevenire
ipoglicemia neonatale
Introduzione su larga scala di esercitazioni sistematiche su
distocia di spalle
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
INCIDENT REPORTING
FEEDBACK STAFF
IMPLEMENTAZIONE
CAMBIAMENTI AUDIT
Ciclo per la riduzione del rischio clinico
Lrsquoaudit su esiti avversi egrave in Italia la principale
fonte di discussione - formazione clinica
La formazione sullrsquoassistenza alla nascita
avviene associando il fattore di rischio con
gli esiti avversi
Percheacute non fare altrettanti audit su casi con
esito favorevole in presenza di fattori di
rischio
gt 5000 donne che hanno scelto parto a casa erano a laquo rischio aumentatoraquo
79774 donne a basso rischio
ma dallrsquoanalisi egrave emerso anche chehellip
Le categorie di rischio piugrave rappresentati a casa
40 anni
BMI gt 35
Peso neonato gt 4000 gt 4500
EG gt 42 settimane
Birthplace national prospective cohort study
Donne non completamente fisiologiche
laquohigher riskraquo che hanno programmato parto a
casa hanno avuto una ridotta mortalitagrave e
morbositagrave intrapartum o ricovero del neonato
per piugrave di 48 ore
Nelle donne che hanno partorito in ospedale egrave
aumentato in particolare il tasso di ricovero del
neonato
Maggior numero di ricoveri neonatali in ospedale dipende da
Condizione di rischio piugrave severa in ospedale
Attitudine laquoprecauzionaleraquo ospedaliera
Allungamento dei tempi di osservazione
Minor diagnositerapia a casa di condizioni quali lrsquoipoglicemia del neonato o le infezioni
Se ricovero il neonato lo separo dalla madre
Percheacute non fare formazione anche sui casi
che non presentano fattori di rischio
Esempio come fare counselling a donna a 41 settimane senza
fattori di rischio che non vuole essere indotta
Quali domande porre alla donna per valutare i
segni di salute
Quali sono i suoi comportamenti e i segni clinici
specifici che riflettono le modificazioni ormonali a
termine diversi dal post termine
La formazione solo sul rischio
come probabilitagrave negativa o
sugli errori potenzia il paradigma medicopatologico rispetto a
quello fisiologico
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
La centralizzazione dellrsquoassistenza
Al fine di evitare al massimo complicanze in presenza
di fattori di rischio si privilegia unrsquoorganizzazione che
centralizzi assistenza del rischio e piugrave in generale che
concentri i numeri di parti
Nei Centri di 2deg livello gli operatori hanno una bassa
percezione dellrsquoesistenza della normalitagrave
In tutti i Centri di 2deg livello si sente dire laquonon crsquoegrave
piugrave la fisiologiaraquohellip laquodove egrave finita la fisiologiaraquo
In ospedali di 2deg livello lrsquoassenza di rischio
allrsquoinizio del travaglio riguarda il 45-50 della
popolazione (Monza- Trento- Verona- Rimini)
In ospedali di 1deg livello lrsquoassenza di rischio
allrsquoinizio del travaglio riguarda il 60-65 della
popolazione (Alzano- Vipiteno- Carate)
12 travaglio fisiologico
Midwifery 2004 Mar20(1)61-71 The influence of maternity units intrapartum intervention rates and midwives risk perception for women suitable for midwifery-led care Mead MM1 Kornbrot D
9887 donne sane in travaglio spontaneo che hanno
partorito in Centri con 2 livelli assistenziali
Le ostetriche dei Centri di 2deg livello hanno percepito
piugrave a rischio le donne
In generale le ostetriche hanno sottostimato le
competenze della donna di progredire
normalmente e hanno sovrastimato i vantaggi degli
interventi tecnologici in particolare lrsquoepidurale
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Uso di procedure standardizzate per garantire sicurezza
Nelle linee guida NICE laquoIntrapartum careraquo la
sorveglianza per donne sane prevede
Controllo BCF ogni 15rsquo
Controllo delle contrazioni ogni 30rsquo
Controllo ogni ora del polso
Controllo ogni 4 ore di PA temperatura e
visita vaginale
Le azioni standardizzate riflettono logica
prescrittiva della patologia
Azioni standardizzate confermano la
normalitagrave o cercano lrsquoanormalitagrave
Modulare i controlli in funzione dei segni di salute promuove lrsquoosservazione competente
da parte degli operatori e crea
unrsquoaspettativa diversa da parte delle donne
Le linee guida riflettono la prospettiva culturale del tipo di ricerche su cui si basano
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Molte raccomandazioni nelle Linee Guida
sono fatte per consenso degli esperti e non
per la qualitagrave delle evidenze scientifiche
2007 J Obstet Gynaecol 2014 Nov
La visita vaginale ogni 2 ore era funzionale alla curva di Friedman
La visita vaginale ogni 4 ore egrave funzionale al modello di Zhang
Percheacute non modulare la frequenza delle
visite in funzione dei segni di salute
LA DONNA SMEMBRATA
etagrave
peso
dilatazione
cervice
portatrice di
fattore di rischio
portatrice di
corpo mobile
utero che si contrae
paritagrave
Anna Maria Rossetti
Anna Maria Rossetti
OSSERVAZIONE MULTIFATTORIALE PER UN EVENTO SISTEMICO
Attivare la capacitagrave di distinguere se le
manifestazioni e i tempi sono
- ESPRESSIONE DI BUONA FUNZIONE
stante le caratteristiche somatico
cliniche presentate dalla donna
- ALLONTANAMENTO dalla buona
funzione
Per una visione integrata
sistemica
tridimensionalehellip
Non solo Fattori di
Rischiohellip
hellip ma anche Fattori di Salute
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
hellipci adoperiamo per fare sopravvivere i neonati di
24-25 settimane che nel 20 dei casi presentano
esiti neuro-comportamentali significativi e non
riconosciamo ai genitori il diritto di limitare lrsquointensitagrave
delle cure di rianimazione prestatehellip
hellipma induciamo le donne a considerarsi
irresponsabili se quando il duo test egrave gt 1350 non
effettuano diagnosi prenatale per non fare nascere
bambini Downhellip
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
hellip consideriamo sicuro per le donne sane il parto in
ospedale e siamo diffidenti sulle case di maternitagrave (dimostrate piugrave che sicure da NICE 2012)
hellipe poi non vogliamo chiudere piccoli ospedali
che accolgono tutte le donne gt 34 settimane senza
criteri di selezione e eccedono nel ricorso al taglio
cesareo per la preoccupazione della scarsa
organizzazione della struttura hellip (in molti piccoli ospedali
tasso di TC egrave del 40-50 )
Una donna molto obesa ha un rischio aumentato di necessitare di
interventi ostetrici e quindi egrave opportuno che partorisca in ospedale
Quali interventi aumentano Accelerazione del travaglio essere
sottoposta a TC
Di quanto aumentano Del 15 Cioegrave se in un ospedale il 10 delle
donne viene sottoposto a TC in travaglio la grande obesa verragrave
sottoposta nellrsquo115 Ersquo molto di piugrave
Una donna nullipara sana ha un rischio piugrave alto di essere sottoposta
a interventi ostetrici di una donna multipara obesa o grande obesa
senza altri fattori di rischio Alle donne nullipare sane
viene raccomandato di partorire in Case di Maternitagrave percheacute le
multipare grandi obese devono partorire in ospedale
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
La lista delle condizioni ostetriche che
NON consentono parto a casa stilata
in Olanda nel 1973 comprendeva
39 condizioni
Nel 2003 comprendeva 143 condizioni
hellippiugrave che triplicata
Il rischio nella nascita
Il rischio egrave una componente integrale ed intrinseca
nella gravidanza come in tutte le esperienze di vita
Negli anni la natura dei rischi la loro percezione
culturale il ruolo degli attori coinvolti nellrsquoaffrontarli egrave
cambiato
I tempi cambianohellip
Pre-TC hellip PMA hellip grandi multiparehellip malformazioni
incompatibili con la vitahellip
Per il solo fatto di essere gravida la donna egrave
diventata oggetto di attento esame nella
logica medica del rischio presente e futuro
Esempio screening diabete gestazionale
Revisione sistematica sullrsquoimportanza dello screening
ha evidenziato come outcome principale
identificazione aumento di diabete di tipo 2 almeno
6 settimane dopo la nascita inteso come CGCOG
positiva
Bellamy Lancet 2009 3731773-9
Quale ricaduta ha effettuare un esame il cui outcome principale non egrave utile nellrsquoimmediato in gravidanza
Ersquo coerente con lrsquoaffermazione che laquola gravidanza non egrave
una malattiaraquo
Se una donna non si cura della propria salute averle
anticipato in gravidanza un problema futuro egrave il momento
ideale
Si considera un danno avere una CGCOG positiva futura
senza sintomi
hellip
Balestreri Andria 2013
Lrsquoaltra faccia della medaglia delle
laquobuone praticheraquo
per la gestione del rischio
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Nel linguaggio quotidiano utilizziamo i termini
pericolo e rischio nella stessa accezione
Attento egrave pericoloso Attento egrave rischioso
Nella lingua italiana sono spesso sinonimi
Nel linguaggio medico non possono e non
devono essere sinonimi
Rischio ndash pericolo
Il rischio egrave una misura di probabilitagrave che si verifichi un
evento avverso egrave un concetto statistico Il rischio di distacco di placenta egrave di 41000
Il pericolo prescinde dalla statistica e si riferisce a una
proprietagrave o qualitagrave intrinseca di un determinato fattore
che potenzialmente puograve causare danno evoca il
concetto di un danno (grave) Il pericolo del distacco di placenta egrave la morte del feto
Quindi il pericolo si riferisce a una condizione oggettiva
determinante un danno mentre il rischio si riferisce alla
possibilitagrave che si verifichi tale danno
QUALI RICADUTE SE SI USANO INDIFFERENTEMENTE I 2
TERMINI
Nel counselling ma anche tra operatori parlare di
rischio viene introiettato come parlare del pericolo
sottinteso al rischio
Il rischio non viene vissuto come proiezione statistica
di una probabilitagrave ma viene vissuto come
pericolodanno attuale
Il rischio di distacco di placenta egrave aumentato
=
Ho il pericolo attuale che mio figlioil feto muoia
La trasmissione del concetto di rischio presentato come
danno e non come probabilitagrave di dannohellip
Se sceglie il TC programmato lrsquoutero non si
rompehellip
Se aumenta troppo di peso suo figlio
diventa macrosomahellip
Il RISCHIO ASSOLUTO egrave la probabilitagrave attuale che
qualcosa capiti a una donna
Es Se il rischio assoluto di MEF a 41 settimane egrave di 04mille questo
significa che 410000 donne a 41 settimane sperimenteranno una
MEF
Il RISCHIO RELATIVO egrave la probabilitagrave che qualcosa
capiti a una donna in paragone a unrsquoaltra donna
Se si dice che il rischio di MEF a 42 settimane rispetto a 41 settimane
aumenta del 50 sembra molto Ma il rischio assoluto rimane
comunque basso 06mille vs 04mille
RISCHIO ASSOLUTO- RISCHIO RELATIVO
Citare aumenti di rischio senza specificare la frequenza
di base
ldquoI fattori di rischio per rottura drsquoutero in corso di parto vaginale dopo
cesareo sono
- numero pregressi TC il rischio aumenta da 3 a 5 volte per 1 o piugrave TC
pregressi
- lrsquointervallo fra i parti un intervallo inferiore a 12-18 mesi aumenta il rischio
di circa 3 volte
- decorso post-operatorio febbrile dopo i pregresso TC aumenta il rischio
di 3 volte
- etagrave materna avanzata e malformazioni uterine aumenta il rischio
- induzione del travaglio aumenta il rischio da 3 a 5 volte con ossitocina
da 10 a 15 volte con prostaglandine E2
- ossitocina per incrementare il travaglio aumenta il rischio in rapporto
alla precocitagrave di inizio della perfusione e del dosaggio
- il pregresso parto vaginale oltre al TC pregresso offre una protezione
senza annullare il rischiordquo
H Mangiagalli foglio informativo per le donne pre-TC
Un FATTORE DI RISCHIO egrave una specifica condizione che
risulta statisticamente associata ad una malattia
Un fattore di rischio non egrave un agente causale ma un
indicatore di probabilitagrave che lo stesso possa associarsi
ad una determinata condizione clinica la sua assenza
non esclude la comparsa della malattia la sua
presenza non determina necessariamente malattia
FATTORE DI RISCHIO
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Uso di check list per distinguere fisiologia e rischio
Da compilare prima di
entrare in sala parto
Uso di check list per distinguere fisiologia dal rischio
Da compilare prima di
uscire dalla sala parto
Per identificare le procedure e lrsquooperatore coinvolto in travaglio
Per identificare lrsquooperatore responsabile dellrsquoassistenza nel percorso
Regione Emilia Romagna 2016
Acta Obstet Gynecol Scand 2000 Oct79(10)854-60 Risk assessment at the end of pregnancy is a poor predictor for complications at delivery Berglund A1 Lindmark G
Acta Obstet Gynecol Scand 1999 Nov78(10)871-6 The usefulness of initial risk assessment as a predictor of pregnancy complications and premature delivery Berglund A1 Lindmark G
4000 donne
Lo stato iniziale di rischio presenta una bassa
predittivitagrave su complicanze in gravidanza e al parto
Nella cultura del
rischio crsquoegrave un
allargamento dei
confini del rischio
da parte degli
operatori
Cosa consideriamo a rischio in travagliohellip
Etagrave materna gt 35 gt 40 gt 45 BMI gt30 gt 35 gt 40 Oligoidramnios AFI lt 6 cm AFI lt5cm falda
max lt 27 se isolato
Ipotiroidismo
PMA
lt 20 20-24 25-29 30-34 35-39 40
N N N N N N
parto spontaneo 123 860 653 824 2395 815 4592 802 2763 789 443 723
assistenza
podalico
0 0 1 01 1 0 3 01 2 01 0 0
ventosa ostetrica 0 0 5 06 17 06 34 06 22 06 5 08
TC in travaglio 5 35 55 69 216 73 455 79 277 79 46 75
TC elettivo 11 77 53 67 228 78 478 83 364 104 100 163
totale
143
792
2940
5727
3504
613
MODALITAgrave DEL PARTO PER ETAgrave MATERNA Ospedale Monza 2000-2005
Oligoidramnios
679
Regular AFI
3264
OLIGOIDRAMNIOS ISOLATO
Decorso N
Fisiologico 2050 701
Patologico 873 299
Totale 2923 100
Tabella 2 ndash Patologia materna prevalente
Patologia materna N
Nessuna 2039 698
Diabete Pregestazionale 23 78
Diabete Gestastazionale 248 85
Ipertensione CronicaGestazionale 73 25
Preeclampsia 66 23
AnemiaPiastrinopenia 33 11
Epatopatia 46 16
Precedente chirurgia sullutero 356 122
Nefropatia 12 04
Patologia Tiroidea 175 60
Patologia Autoimmune 32 11
Cardiopatia 24 08
Isoimmunizzazione 5 02
Patologia Neurologica 18 06
Patologia Psichiatrica 19 07
HIV positivitagrave 5 02
Altro 206 71
Patologie materne concomitanti 129 44
Una donna puograve essere affetta da piugrave patologie
RISCHIO
00 0
Non vi sono evidenze sufficienti per
determinare se lo screening universale
per il diabete gestazionale o quale tipo
di screening possa migliorare gli esiti
materni o neonatali
Screening for gestational diabetes and subsequent
management for improving maternal and infant health
Cochrane 2014
Screening and subsequent management for thyroid dysfunction pre-
pregnancy and during pregnancy for improving maternal and infant health
Screening universale tiroide aumenta identificazione
di donne ipotiroidee
Nelle donne ipotiroidee trattate i dati non sono
sufficienti per dimostrare vantaggio su incidenza di
pre-eclampsia non vi egrave beneficio su parto
pretermine (56 vs 79) vi egrave una modesta riduzione
di LGA (OR13)
Cochrane Database for Systematic Reviews 2015
Nessuna linea guida raccomanda lo
screening universale della tiroide
Nessuna linea guida raccomanda la terapia nellrsquoipotiroidismo subclinico
Nel processo decisionale non vi egrave molta
differenza nelle procedure se il fattore di
rischio si presenta singolo o in
associazione a piugrave fattori
Nel processo decisionale poco conta la
gradazione di un fattore di rischio
Studio di coorte multicentrico 64030 donne gt 37 settimane feto singolo di vertice no preTC
Risultati Il tasso di TC egrave stato di 185 nel gruppo con diagnosi di
macrosomia con US 134 con diagnosi clinica 117 se non
veniva diagnosticata la macrosomia (Plt001)
La relazione tra diagnosi e TC era maggiore maggiore era il peso
fetale pur dopo aver controllato per gli effetti del peso fetale e altri
fattori associati a aumento di rischio di TC
Obstet Gynecol 2016 Sep128(3)487-94
Association of Recorded Estimated Fetal Weight and Cesarean Delivery in Attempted Vaginal Delivery at Term
Riconoscere fattore di rischio modifica percezione e conduzione degli operatori
Midwifery 2003 Dec19(4)298-309 Risk and risk assessment in pregnancy - do we scare because we care Stahl K1 Hundley V
Classificare donne a rischio e aumentare intensitagrave
di sorveglianza e cura non sempre migliora esiti
frequentemente aumenta livello di paura e ansia
materna
Ricaduta sulle donne
BJOG 2008 Apr115(5)560-9 Epub 2007 Sep 27
Models of intrapartum care and womens trade-offs in remote and rural
Scotland a mixed-methods study
Ricadute della cultura del rischio su donne sane
877 donne sane selezionate
Complessivamente le donne hanno espresso di preferire
di partorire in ospedale rispetto al midwifery unit o casa
per maggior percezione di sicurezza e di essere
disposte a fare fino a 2 ore di macchina per
raggiungere ospedale
Lrsquoanalisi qualitativa ha dimostrato eterogeneitagrave di
preferenze in funzione della propria esperienza stato di
rischio luogo geografico percezione di care e
circostanze famigliari
Quale dibattito in presenza di fattori di rischio
Il MACROSOMA come paradigma
CLASSIFICAZIONE MACROSOMIA bull grado 1 peso 4000 to 4499 g bull grado 2 peso 4500 to 4999 g bull grado 3 peso ge 5000 g
FATTORI DI RISCHIO
bull Precedente bambino acrosoma
bull Obesitagrave BMI gt35 eccessivo incremento materno di peso in gravidanza gt16 kg
bull Multiparitagrave
bull Feto maschio
bull Gravidanza post-termine
bull Etagrave materna gt40 anni
bull Diabete gestazionale pregestazionale se mal controllato
bull Etnia ispanica e afro-americana
bull Peso materno alla nascita maggiore di 4000 g
MORBIDITArsquo MATERNA CORRELATA
bull Travaglio prolungato
bull Parto operativo vaginale
bull Taglio cesareo
bull Lacerazioni di III e IV grado
bull Emorragia post partum
bull Rottura drsquoutero
MORBIDITArsquo FETALE CORRELATA
bull Distocia di spalle e traumi fetali e asfissia correlati
bull Ipoglicemia neonatale
bull Valutazione clinica
bull Valutazione ecografica bidimensionale CA - peso previsto
bull Studio volumetrico fetale ecografia 3D
bull Studio della massa grassa a livello dei tessuti molli valutazione
ecografica con misure specifiche di spessore dei tessuti molli
bull RMN studi incoraggianti MA esame costoso non sempre disponibile
bull Metodi combinati ecografia con specifici normogrammi pesati per
paritagrave etnia BBMI peso materno altezza materna e incremento
ponderale materno in gravidanza
DIAGNOSI DI MACROSOMIA IMPRECISIONE PESO FETALE
Attenzione
Studio randomizzato multicentrico (19 centri di 3 livello in Francia Svizzera e Belgio) Reclutamento 2002 ndash 2009 OB confronto induzione vs attesa in pz con feti LGA distocia di spalla e morbiditagrave materno-fetale Stima LGA in prima battuta valutazione con manovre di Leopold e LSF a 36-38 sg riconferma ecografica con formula di Hadlock inclusione se EFW gt 95deg centile Assegnazione random (11 pz) con computer centralizzato
Induzione tra 370 e 386 sg entro 3 gg dalla randomizzazione
Condotta di attesa fino al travaglio spontaneo o allrsquo insorgenza di altre condizioni che richiedono lrsquoinduzione (EG gt41 sg PROM)
LINEE GUIDA MACROSOMIA taglio cesareo elettivo
bull ACOG 2002 ruolo controverso TC elettivo nella sospetta
macrosomia riduce ma non elimina il rischio di trauma fetale
rispetto al parto vaginale
considerare TC se EFW gt 5000g o gt 4500g in pz diabetica se opto per TC incisione adeguata in considerazione del sospetto
di macrosomia
bull ROYAL COLLEGE TC elettivo puograve essere considerato per ridurre
rischi in pz diabetica con o senza tp farmacologica con EFW ge 4500 gr
bull RCOGNICE guideline macrosomia non riportata come indicazione al TC elettivo
Un fattore di rischio
clinico ecografia 3deg
trimestre in donna
sana produce a
cascata fattori di
rischio
Il MACROSOMA come paradigma
Ecografia 3deg trimestre routine
Dubbio LGA ripetizione ecografia
Effettuazione ripetuti controlli anche di 2deg livello
Si decide induzione per arrestare la crescita
La donna richiede analgesia
Aumenta probabilitagrave POV TC perdita ematica post partum
Si applica EFM
Induction
No
53
Epidural
No
39
Epidural
Yes
61
Induction
Yes
47
Epidural
No
22
Epidural
Yes
78
First-time mothers with term births (37-41
weeksrsquo gestation) who experienced labor
Cesarean
Yes
20
Cesarean
Yes
5
Cesarean
Yes
31
Cesarean
Yes
19
Cascade of interventions in first-time mothers with
term births who experienced labor
BirthByTheNumbersorg
In donna sana non si prende in considerazione
osservazione storia naturale e valutazione su larga scala
- effetto del movimento in travaglio
- effetto delle posture che ampliano i diametri
- effetto delle posture per ridurre probabilitagrave di distocia di
spalle
- come garantire in modo assoluto il contatto pelle a
pelle e lrsquoallattamento precoce per prevenire
ipoglicemia neonatale
Introduzione su larga scala di esercitazioni sistematiche su
distocia di spalle
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
INCIDENT REPORTING
FEEDBACK STAFF
IMPLEMENTAZIONE
CAMBIAMENTI AUDIT
Ciclo per la riduzione del rischio clinico
Lrsquoaudit su esiti avversi egrave in Italia la principale
fonte di discussione - formazione clinica
La formazione sullrsquoassistenza alla nascita
avviene associando il fattore di rischio con
gli esiti avversi
Percheacute non fare altrettanti audit su casi con
esito favorevole in presenza di fattori di
rischio
gt 5000 donne che hanno scelto parto a casa erano a laquo rischio aumentatoraquo
79774 donne a basso rischio
ma dallrsquoanalisi egrave emerso anche chehellip
Le categorie di rischio piugrave rappresentati a casa
40 anni
BMI gt 35
Peso neonato gt 4000 gt 4500
EG gt 42 settimane
Birthplace national prospective cohort study
Donne non completamente fisiologiche
laquohigher riskraquo che hanno programmato parto a
casa hanno avuto una ridotta mortalitagrave e
morbositagrave intrapartum o ricovero del neonato
per piugrave di 48 ore
Nelle donne che hanno partorito in ospedale egrave
aumentato in particolare il tasso di ricovero del
neonato
Maggior numero di ricoveri neonatali in ospedale dipende da
Condizione di rischio piugrave severa in ospedale
Attitudine laquoprecauzionaleraquo ospedaliera
Allungamento dei tempi di osservazione
Minor diagnositerapia a casa di condizioni quali lrsquoipoglicemia del neonato o le infezioni
Se ricovero il neonato lo separo dalla madre
Percheacute non fare formazione anche sui casi
che non presentano fattori di rischio
Esempio come fare counselling a donna a 41 settimane senza
fattori di rischio che non vuole essere indotta
Quali domande porre alla donna per valutare i
segni di salute
Quali sono i suoi comportamenti e i segni clinici
specifici che riflettono le modificazioni ormonali a
termine diversi dal post termine
La formazione solo sul rischio
come probabilitagrave negativa o
sugli errori potenzia il paradigma medicopatologico rispetto a
quello fisiologico
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
La centralizzazione dellrsquoassistenza
Al fine di evitare al massimo complicanze in presenza
di fattori di rischio si privilegia unrsquoorganizzazione che
centralizzi assistenza del rischio e piugrave in generale che
concentri i numeri di parti
Nei Centri di 2deg livello gli operatori hanno una bassa
percezione dellrsquoesistenza della normalitagrave
In tutti i Centri di 2deg livello si sente dire laquonon crsquoegrave
piugrave la fisiologiaraquohellip laquodove egrave finita la fisiologiaraquo
In ospedali di 2deg livello lrsquoassenza di rischio
allrsquoinizio del travaglio riguarda il 45-50 della
popolazione (Monza- Trento- Verona- Rimini)
In ospedali di 1deg livello lrsquoassenza di rischio
allrsquoinizio del travaglio riguarda il 60-65 della
popolazione (Alzano- Vipiteno- Carate)
12 travaglio fisiologico
Midwifery 2004 Mar20(1)61-71 The influence of maternity units intrapartum intervention rates and midwives risk perception for women suitable for midwifery-led care Mead MM1 Kornbrot D
9887 donne sane in travaglio spontaneo che hanno
partorito in Centri con 2 livelli assistenziali
Le ostetriche dei Centri di 2deg livello hanno percepito
piugrave a rischio le donne
In generale le ostetriche hanno sottostimato le
competenze della donna di progredire
normalmente e hanno sovrastimato i vantaggi degli
interventi tecnologici in particolare lrsquoepidurale
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Uso di procedure standardizzate per garantire sicurezza
Nelle linee guida NICE laquoIntrapartum careraquo la
sorveglianza per donne sane prevede
Controllo BCF ogni 15rsquo
Controllo delle contrazioni ogni 30rsquo
Controllo ogni ora del polso
Controllo ogni 4 ore di PA temperatura e
visita vaginale
Le azioni standardizzate riflettono logica
prescrittiva della patologia
Azioni standardizzate confermano la
normalitagrave o cercano lrsquoanormalitagrave
Modulare i controlli in funzione dei segni di salute promuove lrsquoosservazione competente
da parte degli operatori e crea
unrsquoaspettativa diversa da parte delle donne
Le linee guida riflettono la prospettiva culturale del tipo di ricerche su cui si basano
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Molte raccomandazioni nelle Linee Guida
sono fatte per consenso degli esperti e non
per la qualitagrave delle evidenze scientifiche
2007 J Obstet Gynaecol 2014 Nov
La visita vaginale ogni 2 ore era funzionale alla curva di Friedman
La visita vaginale ogni 4 ore egrave funzionale al modello di Zhang
Percheacute non modulare la frequenza delle
visite in funzione dei segni di salute
LA DONNA SMEMBRATA
etagrave
peso
dilatazione
cervice
portatrice di
fattore di rischio
portatrice di
corpo mobile
utero che si contrae
paritagrave
Anna Maria Rossetti
Anna Maria Rossetti
OSSERVAZIONE MULTIFATTORIALE PER UN EVENTO SISTEMICO
Attivare la capacitagrave di distinguere se le
manifestazioni e i tempi sono
- ESPRESSIONE DI BUONA FUNZIONE
stante le caratteristiche somatico
cliniche presentate dalla donna
- ALLONTANAMENTO dalla buona
funzione
Per una visione integrata
sistemica
tridimensionalehellip
Non solo Fattori di
Rischiohellip
hellip ma anche Fattori di Salute
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
hellipci adoperiamo per fare sopravvivere i neonati di
24-25 settimane che nel 20 dei casi presentano
esiti neuro-comportamentali significativi e non
riconosciamo ai genitori il diritto di limitare lrsquointensitagrave
delle cure di rianimazione prestatehellip
hellipma induciamo le donne a considerarsi
irresponsabili se quando il duo test egrave gt 1350 non
effettuano diagnosi prenatale per non fare nascere
bambini Downhellip
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
hellip consideriamo sicuro per le donne sane il parto in
ospedale e siamo diffidenti sulle case di maternitagrave (dimostrate piugrave che sicure da NICE 2012)
hellipe poi non vogliamo chiudere piccoli ospedali
che accolgono tutte le donne gt 34 settimane senza
criteri di selezione e eccedono nel ricorso al taglio
cesareo per la preoccupazione della scarsa
organizzazione della struttura hellip (in molti piccoli ospedali
tasso di TC egrave del 40-50 )
Una donna molto obesa ha un rischio aumentato di necessitare di
interventi ostetrici e quindi egrave opportuno che partorisca in ospedale
Quali interventi aumentano Accelerazione del travaglio essere
sottoposta a TC
Di quanto aumentano Del 15 Cioegrave se in un ospedale il 10 delle
donne viene sottoposto a TC in travaglio la grande obesa verragrave
sottoposta nellrsquo115 Ersquo molto di piugrave
Una donna nullipara sana ha un rischio piugrave alto di essere sottoposta
a interventi ostetrici di una donna multipara obesa o grande obesa
senza altri fattori di rischio Alle donne nullipare sane
viene raccomandato di partorire in Case di Maternitagrave percheacute le
multipare grandi obese devono partorire in ospedale
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
Il rischio egrave una componente integrale ed intrinseca
nella gravidanza come in tutte le esperienze di vita
Negli anni la natura dei rischi la loro percezione
culturale il ruolo degli attori coinvolti nellrsquoaffrontarli egrave
cambiato
I tempi cambianohellip
Pre-TC hellip PMA hellip grandi multiparehellip malformazioni
incompatibili con la vitahellip
Per il solo fatto di essere gravida la donna egrave
diventata oggetto di attento esame nella
logica medica del rischio presente e futuro
Esempio screening diabete gestazionale
Revisione sistematica sullrsquoimportanza dello screening
ha evidenziato come outcome principale
identificazione aumento di diabete di tipo 2 almeno
6 settimane dopo la nascita inteso come CGCOG
positiva
Bellamy Lancet 2009 3731773-9
Quale ricaduta ha effettuare un esame il cui outcome principale non egrave utile nellrsquoimmediato in gravidanza
Ersquo coerente con lrsquoaffermazione che laquola gravidanza non egrave
una malattiaraquo
Se una donna non si cura della propria salute averle
anticipato in gravidanza un problema futuro egrave il momento
ideale
Si considera un danno avere una CGCOG positiva futura
senza sintomi
hellip
Balestreri Andria 2013
Lrsquoaltra faccia della medaglia delle
laquobuone praticheraquo
per la gestione del rischio
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Nel linguaggio quotidiano utilizziamo i termini
pericolo e rischio nella stessa accezione
Attento egrave pericoloso Attento egrave rischioso
Nella lingua italiana sono spesso sinonimi
Nel linguaggio medico non possono e non
devono essere sinonimi
Rischio ndash pericolo
Il rischio egrave una misura di probabilitagrave che si verifichi un
evento avverso egrave un concetto statistico Il rischio di distacco di placenta egrave di 41000
Il pericolo prescinde dalla statistica e si riferisce a una
proprietagrave o qualitagrave intrinseca di un determinato fattore
che potenzialmente puograve causare danno evoca il
concetto di un danno (grave) Il pericolo del distacco di placenta egrave la morte del feto
Quindi il pericolo si riferisce a una condizione oggettiva
determinante un danno mentre il rischio si riferisce alla
possibilitagrave che si verifichi tale danno
QUALI RICADUTE SE SI USANO INDIFFERENTEMENTE I 2
TERMINI
Nel counselling ma anche tra operatori parlare di
rischio viene introiettato come parlare del pericolo
sottinteso al rischio
Il rischio non viene vissuto come proiezione statistica
di una probabilitagrave ma viene vissuto come
pericolodanno attuale
Il rischio di distacco di placenta egrave aumentato
=
Ho il pericolo attuale che mio figlioil feto muoia
La trasmissione del concetto di rischio presentato come
danno e non come probabilitagrave di dannohellip
Se sceglie il TC programmato lrsquoutero non si
rompehellip
Se aumenta troppo di peso suo figlio
diventa macrosomahellip
Il RISCHIO ASSOLUTO egrave la probabilitagrave attuale che
qualcosa capiti a una donna
Es Se il rischio assoluto di MEF a 41 settimane egrave di 04mille questo
significa che 410000 donne a 41 settimane sperimenteranno una
MEF
Il RISCHIO RELATIVO egrave la probabilitagrave che qualcosa
capiti a una donna in paragone a unrsquoaltra donna
Se si dice che il rischio di MEF a 42 settimane rispetto a 41 settimane
aumenta del 50 sembra molto Ma il rischio assoluto rimane
comunque basso 06mille vs 04mille
RISCHIO ASSOLUTO- RISCHIO RELATIVO
Citare aumenti di rischio senza specificare la frequenza
di base
ldquoI fattori di rischio per rottura drsquoutero in corso di parto vaginale dopo
cesareo sono
- numero pregressi TC il rischio aumenta da 3 a 5 volte per 1 o piugrave TC
pregressi
- lrsquointervallo fra i parti un intervallo inferiore a 12-18 mesi aumenta il rischio
di circa 3 volte
- decorso post-operatorio febbrile dopo i pregresso TC aumenta il rischio
di 3 volte
- etagrave materna avanzata e malformazioni uterine aumenta il rischio
- induzione del travaglio aumenta il rischio da 3 a 5 volte con ossitocina
da 10 a 15 volte con prostaglandine E2
- ossitocina per incrementare il travaglio aumenta il rischio in rapporto
alla precocitagrave di inizio della perfusione e del dosaggio
- il pregresso parto vaginale oltre al TC pregresso offre una protezione
senza annullare il rischiordquo
H Mangiagalli foglio informativo per le donne pre-TC
Un FATTORE DI RISCHIO egrave una specifica condizione che
risulta statisticamente associata ad una malattia
Un fattore di rischio non egrave un agente causale ma un
indicatore di probabilitagrave che lo stesso possa associarsi
ad una determinata condizione clinica la sua assenza
non esclude la comparsa della malattia la sua
presenza non determina necessariamente malattia
FATTORE DI RISCHIO
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Uso di check list per distinguere fisiologia e rischio
Da compilare prima di
entrare in sala parto
Uso di check list per distinguere fisiologia dal rischio
Da compilare prima di
uscire dalla sala parto
Per identificare le procedure e lrsquooperatore coinvolto in travaglio
Per identificare lrsquooperatore responsabile dellrsquoassistenza nel percorso
Regione Emilia Romagna 2016
Acta Obstet Gynecol Scand 2000 Oct79(10)854-60 Risk assessment at the end of pregnancy is a poor predictor for complications at delivery Berglund A1 Lindmark G
Acta Obstet Gynecol Scand 1999 Nov78(10)871-6 The usefulness of initial risk assessment as a predictor of pregnancy complications and premature delivery Berglund A1 Lindmark G
4000 donne
Lo stato iniziale di rischio presenta una bassa
predittivitagrave su complicanze in gravidanza e al parto
Nella cultura del
rischio crsquoegrave un
allargamento dei
confini del rischio
da parte degli
operatori
Cosa consideriamo a rischio in travagliohellip
Etagrave materna gt 35 gt 40 gt 45 BMI gt30 gt 35 gt 40 Oligoidramnios AFI lt 6 cm AFI lt5cm falda
max lt 27 se isolato
Ipotiroidismo
PMA
lt 20 20-24 25-29 30-34 35-39 40
N N N N N N
parto spontaneo 123 860 653 824 2395 815 4592 802 2763 789 443 723
assistenza
podalico
0 0 1 01 1 0 3 01 2 01 0 0
ventosa ostetrica 0 0 5 06 17 06 34 06 22 06 5 08
TC in travaglio 5 35 55 69 216 73 455 79 277 79 46 75
TC elettivo 11 77 53 67 228 78 478 83 364 104 100 163
totale
143
792
2940
5727
3504
613
MODALITAgrave DEL PARTO PER ETAgrave MATERNA Ospedale Monza 2000-2005
Oligoidramnios
679
Regular AFI
3264
OLIGOIDRAMNIOS ISOLATO
Decorso N
Fisiologico 2050 701
Patologico 873 299
Totale 2923 100
Tabella 2 ndash Patologia materna prevalente
Patologia materna N
Nessuna 2039 698
Diabete Pregestazionale 23 78
Diabete Gestastazionale 248 85
Ipertensione CronicaGestazionale 73 25
Preeclampsia 66 23
AnemiaPiastrinopenia 33 11
Epatopatia 46 16
Precedente chirurgia sullutero 356 122
Nefropatia 12 04
Patologia Tiroidea 175 60
Patologia Autoimmune 32 11
Cardiopatia 24 08
Isoimmunizzazione 5 02
Patologia Neurologica 18 06
Patologia Psichiatrica 19 07
HIV positivitagrave 5 02
Altro 206 71
Patologie materne concomitanti 129 44
Una donna puograve essere affetta da piugrave patologie
RISCHIO
00 0
Non vi sono evidenze sufficienti per
determinare se lo screening universale
per il diabete gestazionale o quale tipo
di screening possa migliorare gli esiti
materni o neonatali
Screening for gestational diabetes and subsequent
management for improving maternal and infant health
Cochrane 2014
Screening and subsequent management for thyroid dysfunction pre-
pregnancy and during pregnancy for improving maternal and infant health
Screening universale tiroide aumenta identificazione
di donne ipotiroidee
Nelle donne ipotiroidee trattate i dati non sono
sufficienti per dimostrare vantaggio su incidenza di
pre-eclampsia non vi egrave beneficio su parto
pretermine (56 vs 79) vi egrave una modesta riduzione
di LGA (OR13)
Cochrane Database for Systematic Reviews 2015
Nessuna linea guida raccomanda lo
screening universale della tiroide
Nessuna linea guida raccomanda la terapia nellrsquoipotiroidismo subclinico
Nel processo decisionale non vi egrave molta
differenza nelle procedure se il fattore di
rischio si presenta singolo o in
associazione a piugrave fattori
Nel processo decisionale poco conta la
gradazione di un fattore di rischio
Studio di coorte multicentrico 64030 donne gt 37 settimane feto singolo di vertice no preTC
Risultati Il tasso di TC egrave stato di 185 nel gruppo con diagnosi di
macrosomia con US 134 con diagnosi clinica 117 se non
veniva diagnosticata la macrosomia (Plt001)
La relazione tra diagnosi e TC era maggiore maggiore era il peso
fetale pur dopo aver controllato per gli effetti del peso fetale e altri
fattori associati a aumento di rischio di TC
Obstet Gynecol 2016 Sep128(3)487-94
Association of Recorded Estimated Fetal Weight and Cesarean Delivery in Attempted Vaginal Delivery at Term
Riconoscere fattore di rischio modifica percezione e conduzione degli operatori
Midwifery 2003 Dec19(4)298-309 Risk and risk assessment in pregnancy - do we scare because we care Stahl K1 Hundley V
Classificare donne a rischio e aumentare intensitagrave
di sorveglianza e cura non sempre migliora esiti
frequentemente aumenta livello di paura e ansia
materna
Ricaduta sulle donne
BJOG 2008 Apr115(5)560-9 Epub 2007 Sep 27
Models of intrapartum care and womens trade-offs in remote and rural
Scotland a mixed-methods study
Ricadute della cultura del rischio su donne sane
877 donne sane selezionate
Complessivamente le donne hanno espresso di preferire
di partorire in ospedale rispetto al midwifery unit o casa
per maggior percezione di sicurezza e di essere
disposte a fare fino a 2 ore di macchina per
raggiungere ospedale
Lrsquoanalisi qualitativa ha dimostrato eterogeneitagrave di
preferenze in funzione della propria esperienza stato di
rischio luogo geografico percezione di care e
circostanze famigliari
Quale dibattito in presenza di fattori di rischio
Il MACROSOMA come paradigma
CLASSIFICAZIONE MACROSOMIA bull grado 1 peso 4000 to 4499 g bull grado 2 peso 4500 to 4999 g bull grado 3 peso ge 5000 g
FATTORI DI RISCHIO
bull Precedente bambino acrosoma
bull Obesitagrave BMI gt35 eccessivo incremento materno di peso in gravidanza gt16 kg
bull Multiparitagrave
bull Feto maschio
bull Gravidanza post-termine
bull Etagrave materna gt40 anni
bull Diabete gestazionale pregestazionale se mal controllato
bull Etnia ispanica e afro-americana
bull Peso materno alla nascita maggiore di 4000 g
MORBIDITArsquo MATERNA CORRELATA
bull Travaglio prolungato
bull Parto operativo vaginale
bull Taglio cesareo
bull Lacerazioni di III e IV grado
bull Emorragia post partum
bull Rottura drsquoutero
MORBIDITArsquo FETALE CORRELATA
bull Distocia di spalle e traumi fetali e asfissia correlati
bull Ipoglicemia neonatale
bull Valutazione clinica
bull Valutazione ecografica bidimensionale CA - peso previsto
bull Studio volumetrico fetale ecografia 3D
bull Studio della massa grassa a livello dei tessuti molli valutazione
ecografica con misure specifiche di spessore dei tessuti molli
bull RMN studi incoraggianti MA esame costoso non sempre disponibile
bull Metodi combinati ecografia con specifici normogrammi pesati per
paritagrave etnia BBMI peso materno altezza materna e incremento
ponderale materno in gravidanza
DIAGNOSI DI MACROSOMIA IMPRECISIONE PESO FETALE
Attenzione
Studio randomizzato multicentrico (19 centri di 3 livello in Francia Svizzera e Belgio) Reclutamento 2002 ndash 2009 OB confronto induzione vs attesa in pz con feti LGA distocia di spalla e morbiditagrave materno-fetale Stima LGA in prima battuta valutazione con manovre di Leopold e LSF a 36-38 sg riconferma ecografica con formula di Hadlock inclusione se EFW gt 95deg centile Assegnazione random (11 pz) con computer centralizzato
Induzione tra 370 e 386 sg entro 3 gg dalla randomizzazione
Condotta di attesa fino al travaglio spontaneo o allrsquo insorgenza di altre condizioni che richiedono lrsquoinduzione (EG gt41 sg PROM)
LINEE GUIDA MACROSOMIA taglio cesareo elettivo
bull ACOG 2002 ruolo controverso TC elettivo nella sospetta
macrosomia riduce ma non elimina il rischio di trauma fetale
rispetto al parto vaginale
considerare TC se EFW gt 5000g o gt 4500g in pz diabetica se opto per TC incisione adeguata in considerazione del sospetto
di macrosomia
bull ROYAL COLLEGE TC elettivo puograve essere considerato per ridurre
rischi in pz diabetica con o senza tp farmacologica con EFW ge 4500 gr
bull RCOGNICE guideline macrosomia non riportata come indicazione al TC elettivo
Un fattore di rischio
clinico ecografia 3deg
trimestre in donna
sana produce a
cascata fattori di
rischio
Il MACROSOMA come paradigma
Ecografia 3deg trimestre routine
Dubbio LGA ripetizione ecografia
Effettuazione ripetuti controlli anche di 2deg livello
Si decide induzione per arrestare la crescita
La donna richiede analgesia
Aumenta probabilitagrave POV TC perdita ematica post partum
Si applica EFM
Induction
No
53
Epidural
No
39
Epidural
Yes
61
Induction
Yes
47
Epidural
No
22
Epidural
Yes
78
First-time mothers with term births (37-41
weeksrsquo gestation) who experienced labor
Cesarean
Yes
20
Cesarean
Yes
5
Cesarean
Yes
31
Cesarean
Yes
19
Cascade of interventions in first-time mothers with
term births who experienced labor
BirthByTheNumbersorg
In donna sana non si prende in considerazione
osservazione storia naturale e valutazione su larga scala
- effetto del movimento in travaglio
- effetto delle posture che ampliano i diametri
- effetto delle posture per ridurre probabilitagrave di distocia di
spalle
- come garantire in modo assoluto il contatto pelle a
pelle e lrsquoallattamento precoce per prevenire
ipoglicemia neonatale
Introduzione su larga scala di esercitazioni sistematiche su
distocia di spalle
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
INCIDENT REPORTING
FEEDBACK STAFF
IMPLEMENTAZIONE
CAMBIAMENTI AUDIT
Ciclo per la riduzione del rischio clinico
Lrsquoaudit su esiti avversi egrave in Italia la principale
fonte di discussione - formazione clinica
La formazione sullrsquoassistenza alla nascita
avviene associando il fattore di rischio con
gli esiti avversi
Percheacute non fare altrettanti audit su casi con
esito favorevole in presenza di fattori di
rischio
gt 5000 donne che hanno scelto parto a casa erano a laquo rischio aumentatoraquo
79774 donne a basso rischio
ma dallrsquoanalisi egrave emerso anche chehellip
Le categorie di rischio piugrave rappresentati a casa
40 anni
BMI gt 35
Peso neonato gt 4000 gt 4500
EG gt 42 settimane
Birthplace national prospective cohort study
Donne non completamente fisiologiche
laquohigher riskraquo che hanno programmato parto a
casa hanno avuto una ridotta mortalitagrave e
morbositagrave intrapartum o ricovero del neonato
per piugrave di 48 ore
Nelle donne che hanno partorito in ospedale egrave
aumentato in particolare il tasso di ricovero del
neonato
Maggior numero di ricoveri neonatali in ospedale dipende da
Condizione di rischio piugrave severa in ospedale
Attitudine laquoprecauzionaleraquo ospedaliera
Allungamento dei tempi di osservazione
Minor diagnositerapia a casa di condizioni quali lrsquoipoglicemia del neonato o le infezioni
Se ricovero il neonato lo separo dalla madre
Percheacute non fare formazione anche sui casi
che non presentano fattori di rischio
Esempio come fare counselling a donna a 41 settimane senza
fattori di rischio che non vuole essere indotta
Quali domande porre alla donna per valutare i
segni di salute
Quali sono i suoi comportamenti e i segni clinici
specifici che riflettono le modificazioni ormonali a
termine diversi dal post termine
La formazione solo sul rischio
come probabilitagrave negativa o
sugli errori potenzia il paradigma medicopatologico rispetto a
quello fisiologico
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
La centralizzazione dellrsquoassistenza
Al fine di evitare al massimo complicanze in presenza
di fattori di rischio si privilegia unrsquoorganizzazione che
centralizzi assistenza del rischio e piugrave in generale che
concentri i numeri di parti
Nei Centri di 2deg livello gli operatori hanno una bassa
percezione dellrsquoesistenza della normalitagrave
In tutti i Centri di 2deg livello si sente dire laquonon crsquoegrave
piugrave la fisiologiaraquohellip laquodove egrave finita la fisiologiaraquo
In ospedali di 2deg livello lrsquoassenza di rischio
allrsquoinizio del travaglio riguarda il 45-50 della
popolazione (Monza- Trento- Verona- Rimini)
In ospedali di 1deg livello lrsquoassenza di rischio
allrsquoinizio del travaglio riguarda il 60-65 della
popolazione (Alzano- Vipiteno- Carate)
12 travaglio fisiologico
Midwifery 2004 Mar20(1)61-71 The influence of maternity units intrapartum intervention rates and midwives risk perception for women suitable for midwifery-led care Mead MM1 Kornbrot D
9887 donne sane in travaglio spontaneo che hanno
partorito in Centri con 2 livelli assistenziali
Le ostetriche dei Centri di 2deg livello hanno percepito
piugrave a rischio le donne
In generale le ostetriche hanno sottostimato le
competenze della donna di progredire
normalmente e hanno sovrastimato i vantaggi degli
interventi tecnologici in particolare lrsquoepidurale
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Uso di procedure standardizzate per garantire sicurezza
Nelle linee guida NICE laquoIntrapartum careraquo la
sorveglianza per donne sane prevede
Controllo BCF ogni 15rsquo
Controllo delle contrazioni ogni 30rsquo
Controllo ogni ora del polso
Controllo ogni 4 ore di PA temperatura e
visita vaginale
Le azioni standardizzate riflettono logica
prescrittiva della patologia
Azioni standardizzate confermano la
normalitagrave o cercano lrsquoanormalitagrave
Modulare i controlli in funzione dei segni di salute promuove lrsquoosservazione competente
da parte degli operatori e crea
unrsquoaspettativa diversa da parte delle donne
Le linee guida riflettono la prospettiva culturale del tipo di ricerche su cui si basano
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Molte raccomandazioni nelle Linee Guida
sono fatte per consenso degli esperti e non
per la qualitagrave delle evidenze scientifiche
2007 J Obstet Gynaecol 2014 Nov
La visita vaginale ogni 2 ore era funzionale alla curva di Friedman
La visita vaginale ogni 4 ore egrave funzionale al modello di Zhang
Percheacute non modulare la frequenza delle
visite in funzione dei segni di salute
LA DONNA SMEMBRATA
etagrave
peso
dilatazione
cervice
portatrice di
fattore di rischio
portatrice di
corpo mobile
utero che si contrae
paritagrave
Anna Maria Rossetti
Anna Maria Rossetti
OSSERVAZIONE MULTIFATTORIALE PER UN EVENTO SISTEMICO
Attivare la capacitagrave di distinguere se le
manifestazioni e i tempi sono
- ESPRESSIONE DI BUONA FUNZIONE
stante le caratteristiche somatico
cliniche presentate dalla donna
- ALLONTANAMENTO dalla buona
funzione
Per una visione integrata
sistemica
tridimensionalehellip
Non solo Fattori di
Rischiohellip
hellip ma anche Fattori di Salute
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
hellipci adoperiamo per fare sopravvivere i neonati di
24-25 settimane che nel 20 dei casi presentano
esiti neuro-comportamentali significativi e non
riconosciamo ai genitori il diritto di limitare lrsquointensitagrave
delle cure di rianimazione prestatehellip
hellipma induciamo le donne a considerarsi
irresponsabili se quando il duo test egrave gt 1350 non
effettuano diagnosi prenatale per non fare nascere
bambini Downhellip
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
hellip consideriamo sicuro per le donne sane il parto in
ospedale e siamo diffidenti sulle case di maternitagrave (dimostrate piugrave che sicure da NICE 2012)
hellipe poi non vogliamo chiudere piccoli ospedali
che accolgono tutte le donne gt 34 settimane senza
criteri di selezione e eccedono nel ricorso al taglio
cesareo per la preoccupazione della scarsa
organizzazione della struttura hellip (in molti piccoli ospedali
tasso di TC egrave del 40-50 )
Una donna molto obesa ha un rischio aumentato di necessitare di
interventi ostetrici e quindi egrave opportuno che partorisca in ospedale
Quali interventi aumentano Accelerazione del travaglio essere
sottoposta a TC
Di quanto aumentano Del 15 Cioegrave se in un ospedale il 10 delle
donne viene sottoposto a TC in travaglio la grande obesa verragrave
sottoposta nellrsquo115 Ersquo molto di piugrave
Una donna nullipara sana ha un rischio piugrave alto di essere sottoposta
a interventi ostetrici di una donna multipara obesa o grande obesa
senza altri fattori di rischio Alle donne nullipare sane
viene raccomandato di partorire in Case di Maternitagrave percheacute le
multipare grandi obese devono partorire in ospedale
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
Per il solo fatto di essere gravida la donna egrave
diventata oggetto di attento esame nella
logica medica del rischio presente e futuro
Esempio screening diabete gestazionale
Revisione sistematica sullrsquoimportanza dello screening
ha evidenziato come outcome principale
identificazione aumento di diabete di tipo 2 almeno
6 settimane dopo la nascita inteso come CGCOG
positiva
Bellamy Lancet 2009 3731773-9
Quale ricaduta ha effettuare un esame il cui outcome principale non egrave utile nellrsquoimmediato in gravidanza
Ersquo coerente con lrsquoaffermazione che laquola gravidanza non egrave
una malattiaraquo
Se una donna non si cura della propria salute averle
anticipato in gravidanza un problema futuro egrave il momento
ideale
Si considera un danno avere una CGCOG positiva futura
senza sintomi
hellip
Balestreri Andria 2013
Lrsquoaltra faccia della medaglia delle
laquobuone praticheraquo
per la gestione del rischio
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Nel linguaggio quotidiano utilizziamo i termini
pericolo e rischio nella stessa accezione
Attento egrave pericoloso Attento egrave rischioso
Nella lingua italiana sono spesso sinonimi
Nel linguaggio medico non possono e non
devono essere sinonimi
Rischio ndash pericolo
Il rischio egrave una misura di probabilitagrave che si verifichi un
evento avverso egrave un concetto statistico Il rischio di distacco di placenta egrave di 41000
Il pericolo prescinde dalla statistica e si riferisce a una
proprietagrave o qualitagrave intrinseca di un determinato fattore
che potenzialmente puograve causare danno evoca il
concetto di un danno (grave) Il pericolo del distacco di placenta egrave la morte del feto
Quindi il pericolo si riferisce a una condizione oggettiva
determinante un danno mentre il rischio si riferisce alla
possibilitagrave che si verifichi tale danno
QUALI RICADUTE SE SI USANO INDIFFERENTEMENTE I 2
TERMINI
Nel counselling ma anche tra operatori parlare di
rischio viene introiettato come parlare del pericolo
sottinteso al rischio
Il rischio non viene vissuto come proiezione statistica
di una probabilitagrave ma viene vissuto come
pericolodanno attuale
Il rischio di distacco di placenta egrave aumentato
=
Ho il pericolo attuale che mio figlioil feto muoia
La trasmissione del concetto di rischio presentato come
danno e non come probabilitagrave di dannohellip
Se sceglie il TC programmato lrsquoutero non si
rompehellip
Se aumenta troppo di peso suo figlio
diventa macrosomahellip
Il RISCHIO ASSOLUTO egrave la probabilitagrave attuale che
qualcosa capiti a una donna
Es Se il rischio assoluto di MEF a 41 settimane egrave di 04mille questo
significa che 410000 donne a 41 settimane sperimenteranno una
MEF
Il RISCHIO RELATIVO egrave la probabilitagrave che qualcosa
capiti a una donna in paragone a unrsquoaltra donna
Se si dice che il rischio di MEF a 42 settimane rispetto a 41 settimane
aumenta del 50 sembra molto Ma il rischio assoluto rimane
comunque basso 06mille vs 04mille
RISCHIO ASSOLUTO- RISCHIO RELATIVO
Citare aumenti di rischio senza specificare la frequenza
di base
ldquoI fattori di rischio per rottura drsquoutero in corso di parto vaginale dopo
cesareo sono
- numero pregressi TC il rischio aumenta da 3 a 5 volte per 1 o piugrave TC
pregressi
- lrsquointervallo fra i parti un intervallo inferiore a 12-18 mesi aumenta il rischio
di circa 3 volte
- decorso post-operatorio febbrile dopo i pregresso TC aumenta il rischio
di 3 volte
- etagrave materna avanzata e malformazioni uterine aumenta il rischio
- induzione del travaglio aumenta il rischio da 3 a 5 volte con ossitocina
da 10 a 15 volte con prostaglandine E2
- ossitocina per incrementare il travaglio aumenta il rischio in rapporto
alla precocitagrave di inizio della perfusione e del dosaggio
- il pregresso parto vaginale oltre al TC pregresso offre una protezione
senza annullare il rischiordquo
H Mangiagalli foglio informativo per le donne pre-TC
Un FATTORE DI RISCHIO egrave una specifica condizione che
risulta statisticamente associata ad una malattia
Un fattore di rischio non egrave un agente causale ma un
indicatore di probabilitagrave che lo stesso possa associarsi
ad una determinata condizione clinica la sua assenza
non esclude la comparsa della malattia la sua
presenza non determina necessariamente malattia
FATTORE DI RISCHIO
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Uso di check list per distinguere fisiologia e rischio
Da compilare prima di
entrare in sala parto
Uso di check list per distinguere fisiologia dal rischio
Da compilare prima di
uscire dalla sala parto
Per identificare le procedure e lrsquooperatore coinvolto in travaglio
Per identificare lrsquooperatore responsabile dellrsquoassistenza nel percorso
Regione Emilia Romagna 2016
Acta Obstet Gynecol Scand 2000 Oct79(10)854-60 Risk assessment at the end of pregnancy is a poor predictor for complications at delivery Berglund A1 Lindmark G
Acta Obstet Gynecol Scand 1999 Nov78(10)871-6 The usefulness of initial risk assessment as a predictor of pregnancy complications and premature delivery Berglund A1 Lindmark G
4000 donne
Lo stato iniziale di rischio presenta una bassa
predittivitagrave su complicanze in gravidanza e al parto
Nella cultura del
rischio crsquoegrave un
allargamento dei
confini del rischio
da parte degli
operatori
Cosa consideriamo a rischio in travagliohellip
Etagrave materna gt 35 gt 40 gt 45 BMI gt30 gt 35 gt 40 Oligoidramnios AFI lt 6 cm AFI lt5cm falda
max lt 27 se isolato
Ipotiroidismo
PMA
lt 20 20-24 25-29 30-34 35-39 40
N N N N N N
parto spontaneo 123 860 653 824 2395 815 4592 802 2763 789 443 723
assistenza
podalico
0 0 1 01 1 0 3 01 2 01 0 0
ventosa ostetrica 0 0 5 06 17 06 34 06 22 06 5 08
TC in travaglio 5 35 55 69 216 73 455 79 277 79 46 75
TC elettivo 11 77 53 67 228 78 478 83 364 104 100 163
totale
143
792
2940
5727
3504
613
MODALITAgrave DEL PARTO PER ETAgrave MATERNA Ospedale Monza 2000-2005
Oligoidramnios
679
Regular AFI
3264
OLIGOIDRAMNIOS ISOLATO
Decorso N
Fisiologico 2050 701
Patologico 873 299
Totale 2923 100
Tabella 2 ndash Patologia materna prevalente
Patologia materna N
Nessuna 2039 698
Diabete Pregestazionale 23 78
Diabete Gestastazionale 248 85
Ipertensione CronicaGestazionale 73 25
Preeclampsia 66 23
AnemiaPiastrinopenia 33 11
Epatopatia 46 16
Precedente chirurgia sullutero 356 122
Nefropatia 12 04
Patologia Tiroidea 175 60
Patologia Autoimmune 32 11
Cardiopatia 24 08
Isoimmunizzazione 5 02
Patologia Neurologica 18 06
Patologia Psichiatrica 19 07
HIV positivitagrave 5 02
Altro 206 71
Patologie materne concomitanti 129 44
Una donna puograve essere affetta da piugrave patologie
RISCHIO
00 0
Non vi sono evidenze sufficienti per
determinare se lo screening universale
per il diabete gestazionale o quale tipo
di screening possa migliorare gli esiti
materni o neonatali
Screening for gestational diabetes and subsequent
management for improving maternal and infant health
Cochrane 2014
Screening and subsequent management for thyroid dysfunction pre-
pregnancy and during pregnancy for improving maternal and infant health
Screening universale tiroide aumenta identificazione
di donne ipotiroidee
Nelle donne ipotiroidee trattate i dati non sono
sufficienti per dimostrare vantaggio su incidenza di
pre-eclampsia non vi egrave beneficio su parto
pretermine (56 vs 79) vi egrave una modesta riduzione
di LGA (OR13)
Cochrane Database for Systematic Reviews 2015
Nessuna linea guida raccomanda lo
screening universale della tiroide
Nessuna linea guida raccomanda la terapia nellrsquoipotiroidismo subclinico
Nel processo decisionale non vi egrave molta
differenza nelle procedure se il fattore di
rischio si presenta singolo o in
associazione a piugrave fattori
Nel processo decisionale poco conta la
gradazione di un fattore di rischio
Studio di coorte multicentrico 64030 donne gt 37 settimane feto singolo di vertice no preTC
Risultati Il tasso di TC egrave stato di 185 nel gruppo con diagnosi di
macrosomia con US 134 con diagnosi clinica 117 se non
veniva diagnosticata la macrosomia (Plt001)
La relazione tra diagnosi e TC era maggiore maggiore era il peso
fetale pur dopo aver controllato per gli effetti del peso fetale e altri
fattori associati a aumento di rischio di TC
Obstet Gynecol 2016 Sep128(3)487-94
Association of Recorded Estimated Fetal Weight and Cesarean Delivery in Attempted Vaginal Delivery at Term
Riconoscere fattore di rischio modifica percezione e conduzione degli operatori
Midwifery 2003 Dec19(4)298-309 Risk and risk assessment in pregnancy - do we scare because we care Stahl K1 Hundley V
Classificare donne a rischio e aumentare intensitagrave
di sorveglianza e cura non sempre migliora esiti
frequentemente aumenta livello di paura e ansia
materna
Ricaduta sulle donne
BJOG 2008 Apr115(5)560-9 Epub 2007 Sep 27
Models of intrapartum care and womens trade-offs in remote and rural
Scotland a mixed-methods study
Ricadute della cultura del rischio su donne sane
877 donne sane selezionate
Complessivamente le donne hanno espresso di preferire
di partorire in ospedale rispetto al midwifery unit o casa
per maggior percezione di sicurezza e di essere
disposte a fare fino a 2 ore di macchina per
raggiungere ospedale
Lrsquoanalisi qualitativa ha dimostrato eterogeneitagrave di
preferenze in funzione della propria esperienza stato di
rischio luogo geografico percezione di care e
circostanze famigliari
Quale dibattito in presenza di fattori di rischio
Il MACROSOMA come paradigma
CLASSIFICAZIONE MACROSOMIA bull grado 1 peso 4000 to 4499 g bull grado 2 peso 4500 to 4999 g bull grado 3 peso ge 5000 g
FATTORI DI RISCHIO
bull Precedente bambino acrosoma
bull Obesitagrave BMI gt35 eccessivo incremento materno di peso in gravidanza gt16 kg
bull Multiparitagrave
bull Feto maschio
bull Gravidanza post-termine
bull Etagrave materna gt40 anni
bull Diabete gestazionale pregestazionale se mal controllato
bull Etnia ispanica e afro-americana
bull Peso materno alla nascita maggiore di 4000 g
MORBIDITArsquo MATERNA CORRELATA
bull Travaglio prolungato
bull Parto operativo vaginale
bull Taglio cesareo
bull Lacerazioni di III e IV grado
bull Emorragia post partum
bull Rottura drsquoutero
MORBIDITArsquo FETALE CORRELATA
bull Distocia di spalle e traumi fetali e asfissia correlati
bull Ipoglicemia neonatale
bull Valutazione clinica
bull Valutazione ecografica bidimensionale CA - peso previsto
bull Studio volumetrico fetale ecografia 3D
bull Studio della massa grassa a livello dei tessuti molli valutazione
ecografica con misure specifiche di spessore dei tessuti molli
bull RMN studi incoraggianti MA esame costoso non sempre disponibile
bull Metodi combinati ecografia con specifici normogrammi pesati per
paritagrave etnia BBMI peso materno altezza materna e incremento
ponderale materno in gravidanza
DIAGNOSI DI MACROSOMIA IMPRECISIONE PESO FETALE
Attenzione
Studio randomizzato multicentrico (19 centri di 3 livello in Francia Svizzera e Belgio) Reclutamento 2002 ndash 2009 OB confronto induzione vs attesa in pz con feti LGA distocia di spalla e morbiditagrave materno-fetale Stima LGA in prima battuta valutazione con manovre di Leopold e LSF a 36-38 sg riconferma ecografica con formula di Hadlock inclusione se EFW gt 95deg centile Assegnazione random (11 pz) con computer centralizzato
Induzione tra 370 e 386 sg entro 3 gg dalla randomizzazione
Condotta di attesa fino al travaglio spontaneo o allrsquo insorgenza di altre condizioni che richiedono lrsquoinduzione (EG gt41 sg PROM)
LINEE GUIDA MACROSOMIA taglio cesareo elettivo
bull ACOG 2002 ruolo controverso TC elettivo nella sospetta
macrosomia riduce ma non elimina il rischio di trauma fetale
rispetto al parto vaginale
considerare TC se EFW gt 5000g o gt 4500g in pz diabetica se opto per TC incisione adeguata in considerazione del sospetto
di macrosomia
bull ROYAL COLLEGE TC elettivo puograve essere considerato per ridurre
rischi in pz diabetica con o senza tp farmacologica con EFW ge 4500 gr
bull RCOGNICE guideline macrosomia non riportata come indicazione al TC elettivo
Un fattore di rischio
clinico ecografia 3deg
trimestre in donna
sana produce a
cascata fattori di
rischio
Il MACROSOMA come paradigma
Ecografia 3deg trimestre routine
Dubbio LGA ripetizione ecografia
Effettuazione ripetuti controlli anche di 2deg livello
Si decide induzione per arrestare la crescita
La donna richiede analgesia
Aumenta probabilitagrave POV TC perdita ematica post partum
Si applica EFM
Induction
No
53
Epidural
No
39
Epidural
Yes
61
Induction
Yes
47
Epidural
No
22
Epidural
Yes
78
First-time mothers with term births (37-41
weeksrsquo gestation) who experienced labor
Cesarean
Yes
20
Cesarean
Yes
5
Cesarean
Yes
31
Cesarean
Yes
19
Cascade of interventions in first-time mothers with
term births who experienced labor
BirthByTheNumbersorg
In donna sana non si prende in considerazione
osservazione storia naturale e valutazione su larga scala
- effetto del movimento in travaglio
- effetto delle posture che ampliano i diametri
- effetto delle posture per ridurre probabilitagrave di distocia di
spalle
- come garantire in modo assoluto il contatto pelle a
pelle e lrsquoallattamento precoce per prevenire
ipoglicemia neonatale
Introduzione su larga scala di esercitazioni sistematiche su
distocia di spalle
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
INCIDENT REPORTING
FEEDBACK STAFF
IMPLEMENTAZIONE
CAMBIAMENTI AUDIT
Ciclo per la riduzione del rischio clinico
Lrsquoaudit su esiti avversi egrave in Italia la principale
fonte di discussione - formazione clinica
La formazione sullrsquoassistenza alla nascita
avviene associando il fattore di rischio con
gli esiti avversi
Percheacute non fare altrettanti audit su casi con
esito favorevole in presenza di fattori di
rischio
gt 5000 donne che hanno scelto parto a casa erano a laquo rischio aumentatoraquo
79774 donne a basso rischio
ma dallrsquoanalisi egrave emerso anche chehellip
Le categorie di rischio piugrave rappresentati a casa
40 anni
BMI gt 35
Peso neonato gt 4000 gt 4500
EG gt 42 settimane
Birthplace national prospective cohort study
Donne non completamente fisiologiche
laquohigher riskraquo che hanno programmato parto a
casa hanno avuto una ridotta mortalitagrave e
morbositagrave intrapartum o ricovero del neonato
per piugrave di 48 ore
Nelle donne che hanno partorito in ospedale egrave
aumentato in particolare il tasso di ricovero del
neonato
Maggior numero di ricoveri neonatali in ospedale dipende da
Condizione di rischio piugrave severa in ospedale
Attitudine laquoprecauzionaleraquo ospedaliera
Allungamento dei tempi di osservazione
Minor diagnositerapia a casa di condizioni quali lrsquoipoglicemia del neonato o le infezioni
Se ricovero il neonato lo separo dalla madre
Percheacute non fare formazione anche sui casi
che non presentano fattori di rischio
Esempio come fare counselling a donna a 41 settimane senza
fattori di rischio che non vuole essere indotta
Quali domande porre alla donna per valutare i
segni di salute
Quali sono i suoi comportamenti e i segni clinici
specifici che riflettono le modificazioni ormonali a
termine diversi dal post termine
La formazione solo sul rischio
come probabilitagrave negativa o
sugli errori potenzia il paradigma medicopatologico rispetto a
quello fisiologico
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
La centralizzazione dellrsquoassistenza
Al fine di evitare al massimo complicanze in presenza
di fattori di rischio si privilegia unrsquoorganizzazione che
centralizzi assistenza del rischio e piugrave in generale che
concentri i numeri di parti
Nei Centri di 2deg livello gli operatori hanno una bassa
percezione dellrsquoesistenza della normalitagrave
In tutti i Centri di 2deg livello si sente dire laquonon crsquoegrave
piugrave la fisiologiaraquohellip laquodove egrave finita la fisiologiaraquo
In ospedali di 2deg livello lrsquoassenza di rischio
allrsquoinizio del travaglio riguarda il 45-50 della
popolazione (Monza- Trento- Verona- Rimini)
In ospedali di 1deg livello lrsquoassenza di rischio
allrsquoinizio del travaglio riguarda il 60-65 della
popolazione (Alzano- Vipiteno- Carate)
12 travaglio fisiologico
Midwifery 2004 Mar20(1)61-71 The influence of maternity units intrapartum intervention rates and midwives risk perception for women suitable for midwifery-led care Mead MM1 Kornbrot D
9887 donne sane in travaglio spontaneo che hanno
partorito in Centri con 2 livelli assistenziali
Le ostetriche dei Centri di 2deg livello hanno percepito
piugrave a rischio le donne
In generale le ostetriche hanno sottostimato le
competenze della donna di progredire
normalmente e hanno sovrastimato i vantaggi degli
interventi tecnologici in particolare lrsquoepidurale
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Uso di procedure standardizzate per garantire sicurezza
Nelle linee guida NICE laquoIntrapartum careraquo la
sorveglianza per donne sane prevede
Controllo BCF ogni 15rsquo
Controllo delle contrazioni ogni 30rsquo
Controllo ogni ora del polso
Controllo ogni 4 ore di PA temperatura e
visita vaginale
Le azioni standardizzate riflettono logica
prescrittiva della patologia
Azioni standardizzate confermano la
normalitagrave o cercano lrsquoanormalitagrave
Modulare i controlli in funzione dei segni di salute promuove lrsquoosservazione competente
da parte degli operatori e crea
unrsquoaspettativa diversa da parte delle donne
Le linee guida riflettono la prospettiva culturale del tipo di ricerche su cui si basano
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Molte raccomandazioni nelle Linee Guida
sono fatte per consenso degli esperti e non
per la qualitagrave delle evidenze scientifiche
2007 J Obstet Gynaecol 2014 Nov
La visita vaginale ogni 2 ore era funzionale alla curva di Friedman
La visita vaginale ogni 4 ore egrave funzionale al modello di Zhang
Percheacute non modulare la frequenza delle
visite in funzione dei segni di salute
LA DONNA SMEMBRATA
etagrave
peso
dilatazione
cervice
portatrice di
fattore di rischio
portatrice di
corpo mobile
utero che si contrae
paritagrave
Anna Maria Rossetti
Anna Maria Rossetti
OSSERVAZIONE MULTIFATTORIALE PER UN EVENTO SISTEMICO
Attivare la capacitagrave di distinguere se le
manifestazioni e i tempi sono
- ESPRESSIONE DI BUONA FUNZIONE
stante le caratteristiche somatico
cliniche presentate dalla donna
- ALLONTANAMENTO dalla buona
funzione
Per una visione integrata
sistemica
tridimensionalehellip
Non solo Fattori di
Rischiohellip
hellip ma anche Fattori di Salute
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
hellipci adoperiamo per fare sopravvivere i neonati di
24-25 settimane che nel 20 dei casi presentano
esiti neuro-comportamentali significativi e non
riconosciamo ai genitori il diritto di limitare lrsquointensitagrave
delle cure di rianimazione prestatehellip
hellipma induciamo le donne a considerarsi
irresponsabili se quando il duo test egrave gt 1350 non
effettuano diagnosi prenatale per non fare nascere
bambini Downhellip
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
hellip consideriamo sicuro per le donne sane il parto in
ospedale e siamo diffidenti sulle case di maternitagrave (dimostrate piugrave che sicure da NICE 2012)
hellipe poi non vogliamo chiudere piccoli ospedali
che accolgono tutte le donne gt 34 settimane senza
criteri di selezione e eccedono nel ricorso al taglio
cesareo per la preoccupazione della scarsa
organizzazione della struttura hellip (in molti piccoli ospedali
tasso di TC egrave del 40-50 )
Una donna molto obesa ha un rischio aumentato di necessitare di
interventi ostetrici e quindi egrave opportuno che partorisca in ospedale
Quali interventi aumentano Accelerazione del travaglio essere
sottoposta a TC
Di quanto aumentano Del 15 Cioegrave se in un ospedale il 10 delle
donne viene sottoposto a TC in travaglio la grande obesa verragrave
sottoposta nellrsquo115 Ersquo molto di piugrave
Una donna nullipara sana ha un rischio piugrave alto di essere sottoposta
a interventi ostetrici di una donna multipara obesa o grande obesa
senza altri fattori di rischio Alle donne nullipare sane
viene raccomandato di partorire in Case di Maternitagrave percheacute le
multipare grandi obese devono partorire in ospedale
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
Quale ricaduta ha effettuare un esame il cui outcome principale non egrave utile nellrsquoimmediato in gravidanza
Ersquo coerente con lrsquoaffermazione che laquola gravidanza non egrave
una malattiaraquo
Se una donna non si cura della propria salute averle
anticipato in gravidanza un problema futuro egrave il momento
ideale
Si considera un danno avere una CGCOG positiva futura
senza sintomi
hellip
Balestreri Andria 2013
Lrsquoaltra faccia della medaglia delle
laquobuone praticheraquo
per la gestione del rischio
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Nel linguaggio quotidiano utilizziamo i termini
pericolo e rischio nella stessa accezione
Attento egrave pericoloso Attento egrave rischioso
Nella lingua italiana sono spesso sinonimi
Nel linguaggio medico non possono e non
devono essere sinonimi
Rischio ndash pericolo
Il rischio egrave una misura di probabilitagrave che si verifichi un
evento avverso egrave un concetto statistico Il rischio di distacco di placenta egrave di 41000
Il pericolo prescinde dalla statistica e si riferisce a una
proprietagrave o qualitagrave intrinseca di un determinato fattore
che potenzialmente puograve causare danno evoca il
concetto di un danno (grave) Il pericolo del distacco di placenta egrave la morte del feto
Quindi il pericolo si riferisce a una condizione oggettiva
determinante un danno mentre il rischio si riferisce alla
possibilitagrave che si verifichi tale danno
QUALI RICADUTE SE SI USANO INDIFFERENTEMENTE I 2
TERMINI
Nel counselling ma anche tra operatori parlare di
rischio viene introiettato come parlare del pericolo
sottinteso al rischio
Il rischio non viene vissuto come proiezione statistica
di una probabilitagrave ma viene vissuto come
pericolodanno attuale
Il rischio di distacco di placenta egrave aumentato
=
Ho il pericolo attuale che mio figlioil feto muoia
La trasmissione del concetto di rischio presentato come
danno e non come probabilitagrave di dannohellip
Se sceglie il TC programmato lrsquoutero non si
rompehellip
Se aumenta troppo di peso suo figlio
diventa macrosomahellip
Il RISCHIO ASSOLUTO egrave la probabilitagrave attuale che
qualcosa capiti a una donna
Es Se il rischio assoluto di MEF a 41 settimane egrave di 04mille questo
significa che 410000 donne a 41 settimane sperimenteranno una
MEF
Il RISCHIO RELATIVO egrave la probabilitagrave che qualcosa
capiti a una donna in paragone a unrsquoaltra donna
Se si dice che il rischio di MEF a 42 settimane rispetto a 41 settimane
aumenta del 50 sembra molto Ma il rischio assoluto rimane
comunque basso 06mille vs 04mille
RISCHIO ASSOLUTO- RISCHIO RELATIVO
Citare aumenti di rischio senza specificare la frequenza
di base
ldquoI fattori di rischio per rottura drsquoutero in corso di parto vaginale dopo
cesareo sono
- numero pregressi TC il rischio aumenta da 3 a 5 volte per 1 o piugrave TC
pregressi
- lrsquointervallo fra i parti un intervallo inferiore a 12-18 mesi aumenta il rischio
di circa 3 volte
- decorso post-operatorio febbrile dopo i pregresso TC aumenta il rischio
di 3 volte
- etagrave materna avanzata e malformazioni uterine aumenta il rischio
- induzione del travaglio aumenta il rischio da 3 a 5 volte con ossitocina
da 10 a 15 volte con prostaglandine E2
- ossitocina per incrementare il travaglio aumenta il rischio in rapporto
alla precocitagrave di inizio della perfusione e del dosaggio
- il pregresso parto vaginale oltre al TC pregresso offre una protezione
senza annullare il rischiordquo
H Mangiagalli foglio informativo per le donne pre-TC
Un FATTORE DI RISCHIO egrave una specifica condizione che
risulta statisticamente associata ad una malattia
Un fattore di rischio non egrave un agente causale ma un
indicatore di probabilitagrave che lo stesso possa associarsi
ad una determinata condizione clinica la sua assenza
non esclude la comparsa della malattia la sua
presenza non determina necessariamente malattia
FATTORE DI RISCHIO
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Uso di check list per distinguere fisiologia e rischio
Da compilare prima di
entrare in sala parto
Uso di check list per distinguere fisiologia dal rischio
Da compilare prima di
uscire dalla sala parto
Per identificare le procedure e lrsquooperatore coinvolto in travaglio
Per identificare lrsquooperatore responsabile dellrsquoassistenza nel percorso
Regione Emilia Romagna 2016
Acta Obstet Gynecol Scand 2000 Oct79(10)854-60 Risk assessment at the end of pregnancy is a poor predictor for complications at delivery Berglund A1 Lindmark G
Acta Obstet Gynecol Scand 1999 Nov78(10)871-6 The usefulness of initial risk assessment as a predictor of pregnancy complications and premature delivery Berglund A1 Lindmark G
4000 donne
Lo stato iniziale di rischio presenta una bassa
predittivitagrave su complicanze in gravidanza e al parto
Nella cultura del
rischio crsquoegrave un
allargamento dei
confini del rischio
da parte degli
operatori
Cosa consideriamo a rischio in travagliohellip
Etagrave materna gt 35 gt 40 gt 45 BMI gt30 gt 35 gt 40 Oligoidramnios AFI lt 6 cm AFI lt5cm falda
max lt 27 se isolato
Ipotiroidismo
PMA
lt 20 20-24 25-29 30-34 35-39 40
N N N N N N
parto spontaneo 123 860 653 824 2395 815 4592 802 2763 789 443 723
assistenza
podalico
0 0 1 01 1 0 3 01 2 01 0 0
ventosa ostetrica 0 0 5 06 17 06 34 06 22 06 5 08
TC in travaglio 5 35 55 69 216 73 455 79 277 79 46 75
TC elettivo 11 77 53 67 228 78 478 83 364 104 100 163
totale
143
792
2940
5727
3504
613
MODALITAgrave DEL PARTO PER ETAgrave MATERNA Ospedale Monza 2000-2005
Oligoidramnios
679
Regular AFI
3264
OLIGOIDRAMNIOS ISOLATO
Decorso N
Fisiologico 2050 701
Patologico 873 299
Totale 2923 100
Tabella 2 ndash Patologia materna prevalente
Patologia materna N
Nessuna 2039 698
Diabete Pregestazionale 23 78
Diabete Gestastazionale 248 85
Ipertensione CronicaGestazionale 73 25
Preeclampsia 66 23
AnemiaPiastrinopenia 33 11
Epatopatia 46 16
Precedente chirurgia sullutero 356 122
Nefropatia 12 04
Patologia Tiroidea 175 60
Patologia Autoimmune 32 11
Cardiopatia 24 08
Isoimmunizzazione 5 02
Patologia Neurologica 18 06
Patologia Psichiatrica 19 07
HIV positivitagrave 5 02
Altro 206 71
Patologie materne concomitanti 129 44
Una donna puograve essere affetta da piugrave patologie
RISCHIO
00 0
Non vi sono evidenze sufficienti per
determinare se lo screening universale
per il diabete gestazionale o quale tipo
di screening possa migliorare gli esiti
materni o neonatali
Screening for gestational diabetes and subsequent
management for improving maternal and infant health
Cochrane 2014
Screening and subsequent management for thyroid dysfunction pre-
pregnancy and during pregnancy for improving maternal and infant health
Screening universale tiroide aumenta identificazione
di donne ipotiroidee
Nelle donne ipotiroidee trattate i dati non sono
sufficienti per dimostrare vantaggio su incidenza di
pre-eclampsia non vi egrave beneficio su parto
pretermine (56 vs 79) vi egrave una modesta riduzione
di LGA (OR13)
Cochrane Database for Systematic Reviews 2015
Nessuna linea guida raccomanda lo
screening universale della tiroide
Nessuna linea guida raccomanda la terapia nellrsquoipotiroidismo subclinico
Nel processo decisionale non vi egrave molta
differenza nelle procedure se il fattore di
rischio si presenta singolo o in
associazione a piugrave fattori
Nel processo decisionale poco conta la
gradazione di un fattore di rischio
Studio di coorte multicentrico 64030 donne gt 37 settimane feto singolo di vertice no preTC
Risultati Il tasso di TC egrave stato di 185 nel gruppo con diagnosi di
macrosomia con US 134 con diagnosi clinica 117 se non
veniva diagnosticata la macrosomia (Plt001)
La relazione tra diagnosi e TC era maggiore maggiore era il peso
fetale pur dopo aver controllato per gli effetti del peso fetale e altri
fattori associati a aumento di rischio di TC
Obstet Gynecol 2016 Sep128(3)487-94
Association of Recorded Estimated Fetal Weight and Cesarean Delivery in Attempted Vaginal Delivery at Term
Riconoscere fattore di rischio modifica percezione e conduzione degli operatori
Midwifery 2003 Dec19(4)298-309 Risk and risk assessment in pregnancy - do we scare because we care Stahl K1 Hundley V
Classificare donne a rischio e aumentare intensitagrave
di sorveglianza e cura non sempre migliora esiti
frequentemente aumenta livello di paura e ansia
materna
Ricaduta sulle donne
BJOG 2008 Apr115(5)560-9 Epub 2007 Sep 27
Models of intrapartum care and womens trade-offs in remote and rural
Scotland a mixed-methods study
Ricadute della cultura del rischio su donne sane
877 donne sane selezionate
Complessivamente le donne hanno espresso di preferire
di partorire in ospedale rispetto al midwifery unit o casa
per maggior percezione di sicurezza e di essere
disposte a fare fino a 2 ore di macchina per
raggiungere ospedale
Lrsquoanalisi qualitativa ha dimostrato eterogeneitagrave di
preferenze in funzione della propria esperienza stato di
rischio luogo geografico percezione di care e
circostanze famigliari
Quale dibattito in presenza di fattori di rischio
Il MACROSOMA come paradigma
CLASSIFICAZIONE MACROSOMIA bull grado 1 peso 4000 to 4499 g bull grado 2 peso 4500 to 4999 g bull grado 3 peso ge 5000 g
FATTORI DI RISCHIO
bull Precedente bambino acrosoma
bull Obesitagrave BMI gt35 eccessivo incremento materno di peso in gravidanza gt16 kg
bull Multiparitagrave
bull Feto maschio
bull Gravidanza post-termine
bull Etagrave materna gt40 anni
bull Diabete gestazionale pregestazionale se mal controllato
bull Etnia ispanica e afro-americana
bull Peso materno alla nascita maggiore di 4000 g
MORBIDITArsquo MATERNA CORRELATA
bull Travaglio prolungato
bull Parto operativo vaginale
bull Taglio cesareo
bull Lacerazioni di III e IV grado
bull Emorragia post partum
bull Rottura drsquoutero
MORBIDITArsquo FETALE CORRELATA
bull Distocia di spalle e traumi fetali e asfissia correlati
bull Ipoglicemia neonatale
bull Valutazione clinica
bull Valutazione ecografica bidimensionale CA - peso previsto
bull Studio volumetrico fetale ecografia 3D
bull Studio della massa grassa a livello dei tessuti molli valutazione
ecografica con misure specifiche di spessore dei tessuti molli
bull RMN studi incoraggianti MA esame costoso non sempre disponibile
bull Metodi combinati ecografia con specifici normogrammi pesati per
paritagrave etnia BBMI peso materno altezza materna e incremento
ponderale materno in gravidanza
DIAGNOSI DI MACROSOMIA IMPRECISIONE PESO FETALE
Attenzione
Studio randomizzato multicentrico (19 centri di 3 livello in Francia Svizzera e Belgio) Reclutamento 2002 ndash 2009 OB confronto induzione vs attesa in pz con feti LGA distocia di spalla e morbiditagrave materno-fetale Stima LGA in prima battuta valutazione con manovre di Leopold e LSF a 36-38 sg riconferma ecografica con formula di Hadlock inclusione se EFW gt 95deg centile Assegnazione random (11 pz) con computer centralizzato
Induzione tra 370 e 386 sg entro 3 gg dalla randomizzazione
Condotta di attesa fino al travaglio spontaneo o allrsquo insorgenza di altre condizioni che richiedono lrsquoinduzione (EG gt41 sg PROM)
LINEE GUIDA MACROSOMIA taglio cesareo elettivo
bull ACOG 2002 ruolo controverso TC elettivo nella sospetta
macrosomia riduce ma non elimina il rischio di trauma fetale
rispetto al parto vaginale
considerare TC se EFW gt 5000g o gt 4500g in pz diabetica se opto per TC incisione adeguata in considerazione del sospetto
di macrosomia
bull ROYAL COLLEGE TC elettivo puograve essere considerato per ridurre
rischi in pz diabetica con o senza tp farmacologica con EFW ge 4500 gr
bull RCOGNICE guideline macrosomia non riportata come indicazione al TC elettivo
Un fattore di rischio
clinico ecografia 3deg
trimestre in donna
sana produce a
cascata fattori di
rischio
Il MACROSOMA come paradigma
Ecografia 3deg trimestre routine
Dubbio LGA ripetizione ecografia
Effettuazione ripetuti controlli anche di 2deg livello
Si decide induzione per arrestare la crescita
La donna richiede analgesia
Aumenta probabilitagrave POV TC perdita ematica post partum
Si applica EFM
Induction
No
53
Epidural
No
39
Epidural
Yes
61
Induction
Yes
47
Epidural
No
22
Epidural
Yes
78
First-time mothers with term births (37-41
weeksrsquo gestation) who experienced labor
Cesarean
Yes
20
Cesarean
Yes
5
Cesarean
Yes
31
Cesarean
Yes
19
Cascade of interventions in first-time mothers with
term births who experienced labor
BirthByTheNumbersorg
In donna sana non si prende in considerazione
osservazione storia naturale e valutazione su larga scala
- effetto del movimento in travaglio
- effetto delle posture che ampliano i diametri
- effetto delle posture per ridurre probabilitagrave di distocia di
spalle
- come garantire in modo assoluto il contatto pelle a
pelle e lrsquoallattamento precoce per prevenire
ipoglicemia neonatale
Introduzione su larga scala di esercitazioni sistematiche su
distocia di spalle
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
INCIDENT REPORTING
FEEDBACK STAFF
IMPLEMENTAZIONE
CAMBIAMENTI AUDIT
Ciclo per la riduzione del rischio clinico
Lrsquoaudit su esiti avversi egrave in Italia la principale
fonte di discussione - formazione clinica
La formazione sullrsquoassistenza alla nascita
avviene associando il fattore di rischio con
gli esiti avversi
Percheacute non fare altrettanti audit su casi con
esito favorevole in presenza di fattori di
rischio
gt 5000 donne che hanno scelto parto a casa erano a laquo rischio aumentatoraquo
79774 donne a basso rischio
ma dallrsquoanalisi egrave emerso anche chehellip
Le categorie di rischio piugrave rappresentati a casa
40 anni
BMI gt 35
Peso neonato gt 4000 gt 4500
EG gt 42 settimane
Birthplace national prospective cohort study
Donne non completamente fisiologiche
laquohigher riskraquo che hanno programmato parto a
casa hanno avuto una ridotta mortalitagrave e
morbositagrave intrapartum o ricovero del neonato
per piugrave di 48 ore
Nelle donne che hanno partorito in ospedale egrave
aumentato in particolare il tasso di ricovero del
neonato
Maggior numero di ricoveri neonatali in ospedale dipende da
Condizione di rischio piugrave severa in ospedale
Attitudine laquoprecauzionaleraquo ospedaliera
Allungamento dei tempi di osservazione
Minor diagnositerapia a casa di condizioni quali lrsquoipoglicemia del neonato o le infezioni
Se ricovero il neonato lo separo dalla madre
Percheacute non fare formazione anche sui casi
che non presentano fattori di rischio
Esempio come fare counselling a donna a 41 settimane senza
fattori di rischio che non vuole essere indotta
Quali domande porre alla donna per valutare i
segni di salute
Quali sono i suoi comportamenti e i segni clinici
specifici che riflettono le modificazioni ormonali a
termine diversi dal post termine
La formazione solo sul rischio
come probabilitagrave negativa o
sugli errori potenzia il paradigma medicopatologico rispetto a
quello fisiologico
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
La centralizzazione dellrsquoassistenza
Al fine di evitare al massimo complicanze in presenza
di fattori di rischio si privilegia unrsquoorganizzazione che
centralizzi assistenza del rischio e piugrave in generale che
concentri i numeri di parti
Nei Centri di 2deg livello gli operatori hanno una bassa
percezione dellrsquoesistenza della normalitagrave
In tutti i Centri di 2deg livello si sente dire laquonon crsquoegrave
piugrave la fisiologiaraquohellip laquodove egrave finita la fisiologiaraquo
In ospedali di 2deg livello lrsquoassenza di rischio
allrsquoinizio del travaglio riguarda il 45-50 della
popolazione (Monza- Trento- Verona- Rimini)
In ospedali di 1deg livello lrsquoassenza di rischio
allrsquoinizio del travaglio riguarda il 60-65 della
popolazione (Alzano- Vipiteno- Carate)
12 travaglio fisiologico
Midwifery 2004 Mar20(1)61-71 The influence of maternity units intrapartum intervention rates and midwives risk perception for women suitable for midwifery-led care Mead MM1 Kornbrot D
9887 donne sane in travaglio spontaneo che hanno
partorito in Centri con 2 livelli assistenziali
Le ostetriche dei Centri di 2deg livello hanno percepito
piugrave a rischio le donne
In generale le ostetriche hanno sottostimato le
competenze della donna di progredire
normalmente e hanno sovrastimato i vantaggi degli
interventi tecnologici in particolare lrsquoepidurale
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Uso di procedure standardizzate per garantire sicurezza
Nelle linee guida NICE laquoIntrapartum careraquo la
sorveglianza per donne sane prevede
Controllo BCF ogni 15rsquo
Controllo delle contrazioni ogni 30rsquo
Controllo ogni ora del polso
Controllo ogni 4 ore di PA temperatura e
visita vaginale
Le azioni standardizzate riflettono logica
prescrittiva della patologia
Azioni standardizzate confermano la
normalitagrave o cercano lrsquoanormalitagrave
Modulare i controlli in funzione dei segni di salute promuove lrsquoosservazione competente
da parte degli operatori e crea
unrsquoaspettativa diversa da parte delle donne
Le linee guida riflettono la prospettiva culturale del tipo di ricerche su cui si basano
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Molte raccomandazioni nelle Linee Guida
sono fatte per consenso degli esperti e non
per la qualitagrave delle evidenze scientifiche
2007 J Obstet Gynaecol 2014 Nov
La visita vaginale ogni 2 ore era funzionale alla curva di Friedman
La visita vaginale ogni 4 ore egrave funzionale al modello di Zhang
Percheacute non modulare la frequenza delle
visite in funzione dei segni di salute
LA DONNA SMEMBRATA
etagrave
peso
dilatazione
cervice
portatrice di
fattore di rischio
portatrice di
corpo mobile
utero che si contrae
paritagrave
Anna Maria Rossetti
Anna Maria Rossetti
OSSERVAZIONE MULTIFATTORIALE PER UN EVENTO SISTEMICO
Attivare la capacitagrave di distinguere se le
manifestazioni e i tempi sono
- ESPRESSIONE DI BUONA FUNZIONE
stante le caratteristiche somatico
cliniche presentate dalla donna
- ALLONTANAMENTO dalla buona
funzione
Per una visione integrata
sistemica
tridimensionalehellip
Non solo Fattori di
Rischiohellip
hellip ma anche Fattori di Salute
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
hellipci adoperiamo per fare sopravvivere i neonati di
24-25 settimane che nel 20 dei casi presentano
esiti neuro-comportamentali significativi e non
riconosciamo ai genitori il diritto di limitare lrsquointensitagrave
delle cure di rianimazione prestatehellip
hellipma induciamo le donne a considerarsi
irresponsabili se quando il duo test egrave gt 1350 non
effettuano diagnosi prenatale per non fare nascere
bambini Downhellip
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
hellip consideriamo sicuro per le donne sane il parto in
ospedale e siamo diffidenti sulle case di maternitagrave (dimostrate piugrave che sicure da NICE 2012)
hellipe poi non vogliamo chiudere piccoli ospedali
che accolgono tutte le donne gt 34 settimane senza
criteri di selezione e eccedono nel ricorso al taglio
cesareo per la preoccupazione della scarsa
organizzazione della struttura hellip (in molti piccoli ospedali
tasso di TC egrave del 40-50 )
Una donna molto obesa ha un rischio aumentato di necessitare di
interventi ostetrici e quindi egrave opportuno che partorisca in ospedale
Quali interventi aumentano Accelerazione del travaglio essere
sottoposta a TC
Di quanto aumentano Del 15 Cioegrave se in un ospedale il 10 delle
donne viene sottoposto a TC in travaglio la grande obesa verragrave
sottoposta nellrsquo115 Ersquo molto di piugrave
Una donna nullipara sana ha un rischio piugrave alto di essere sottoposta
a interventi ostetrici di una donna multipara obesa o grande obesa
senza altri fattori di rischio Alle donne nullipare sane
viene raccomandato di partorire in Case di Maternitagrave percheacute le
multipare grandi obese devono partorire in ospedale
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
Balestreri Andria 2013
Lrsquoaltra faccia della medaglia delle
laquobuone praticheraquo
per la gestione del rischio
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Nel linguaggio quotidiano utilizziamo i termini
pericolo e rischio nella stessa accezione
Attento egrave pericoloso Attento egrave rischioso
Nella lingua italiana sono spesso sinonimi
Nel linguaggio medico non possono e non
devono essere sinonimi
Rischio ndash pericolo
Il rischio egrave una misura di probabilitagrave che si verifichi un
evento avverso egrave un concetto statistico Il rischio di distacco di placenta egrave di 41000
Il pericolo prescinde dalla statistica e si riferisce a una
proprietagrave o qualitagrave intrinseca di un determinato fattore
che potenzialmente puograve causare danno evoca il
concetto di un danno (grave) Il pericolo del distacco di placenta egrave la morte del feto
Quindi il pericolo si riferisce a una condizione oggettiva
determinante un danno mentre il rischio si riferisce alla
possibilitagrave che si verifichi tale danno
QUALI RICADUTE SE SI USANO INDIFFERENTEMENTE I 2
TERMINI
Nel counselling ma anche tra operatori parlare di
rischio viene introiettato come parlare del pericolo
sottinteso al rischio
Il rischio non viene vissuto come proiezione statistica
di una probabilitagrave ma viene vissuto come
pericolodanno attuale
Il rischio di distacco di placenta egrave aumentato
=
Ho il pericolo attuale che mio figlioil feto muoia
La trasmissione del concetto di rischio presentato come
danno e non come probabilitagrave di dannohellip
Se sceglie il TC programmato lrsquoutero non si
rompehellip
Se aumenta troppo di peso suo figlio
diventa macrosomahellip
Il RISCHIO ASSOLUTO egrave la probabilitagrave attuale che
qualcosa capiti a una donna
Es Se il rischio assoluto di MEF a 41 settimane egrave di 04mille questo
significa che 410000 donne a 41 settimane sperimenteranno una
MEF
Il RISCHIO RELATIVO egrave la probabilitagrave che qualcosa
capiti a una donna in paragone a unrsquoaltra donna
Se si dice che il rischio di MEF a 42 settimane rispetto a 41 settimane
aumenta del 50 sembra molto Ma il rischio assoluto rimane
comunque basso 06mille vs 04mille
RISCHIO ASSOLUTO- RISCHIO RELATIVO
Citare aumenti di rischio senza specificare la frequenza
di base
ldquoI fattori di rischio per rottura drsquoutero in corso di parto vaginale dopo
cesareo sono
- numero pregressi TC il rischio aumenta da 3 a 5 volte per 1 o piugrave TC
pregressi
- lrsquointervallo fra i parti un intervallo inferiore a 12-18 mesi aumenta il rischio
di circa 3 volte
- decorso post-operatorio febbrile dopo i pregresso TC aumenta il rischio
di 3 volte
- etagrave materna avanzata e malformazioni uterine aumenta il rischio
- induzione del travaglio aumenta il rischio da 3 a 5 volte con ossitocina
da 10 a 15 volte con prostaglandine E2
- ossitocina per incrementare il travaglio aumenta il rischio in rapporto
alla precocitagrave di inizio della perfusione e del dosaggio
- il pregresso parto vaginale oltre al TC pregresso offre una protezione
senza annullare il rischiordquo
H Mangiagalli foglio informativo per le donne pre-TC
Un FATTORE DI RISCHIO egrave una specifica condizione che
risulta statisticamente associata ad una malattia
Un fattore di rischio non egrave un agente causale ma un
indicatore di probabilitagrave che lo stesso possa associarsi
ad una determinata condizione clinica la sua assenza
non esclude la comparsa della malattia la sua
presenza non determina necessariamente malattia
FATTORE DI RISCHIO
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Uso di check list per distinguere fisiologia e rischio
Da compilare prima di
entrare in sala parto
Uso di check list per distinguere fisiologia dal rischio
Da compilare prima di
uscire dalla sala parto
Per identificare le procedure e lrsquooperatore coinvolto in travaglio
Per identificare lrsquooperatore responsabile dellrsquoassistenza nel percorso
Regione Emilia Romagna 2016
Acta Obstet Gynecol Scand 2000 Oct79(10)854-60 Risk assessment at the end of pregnancy is a poor predictor for complications at delivery Berglund A1 Lindmark G
Acta Obstet Gynecol Scand 1999 Nov78(10)871-6 The usefulness of initial risk assessment as a predictor of pregnancy complications and premature delivery Berglund A1 Lindmark G
4000 donne
Lo stato iniziale di rischio presenta una bassa
predittivitagrave su complicanze in gravidanza e al parto
Nella cultura del
rischio crsquoegrave un
allargamento dei
confini del rischio
da parte degli
operatori
Cosa consideriamo a rischio in travagliohellip
Etagrave materna gt 35 gt 40 gt 45 BMI gt30 gt 35 gt 40 Oligoidramnios AFI lt 6 cm AFI lt5cm falda
max lt 27 se isolato
Ipotiroidismo
PMA
lt 20 20-24 25-29 30-34 35-39 40
N N N N N N
parto spontaneo 123 860 653 824 2395 815 4592 802 2763 789 443 723
assistenza
podalico
0 0 1 01 1 0 3 01 2 01 0 0
ventosa ostetrica 0 0 5 06 17 06 34 06 22 06 5 08
TC in travaglio 5 35 55 69 216 73 455 79 277 79 46 75
TC elettivo 11 77 53 67 228 78 478 83 364 104 100 163
totale
143
792
2940
5727
3504
613
MODALITAgrave DEL PARTO PER ETAgrave MATERNA Ospedale Monza 2000-2005
Oligoidramnios
679
Regular AFI
3264
OLIGOIDRAMNIOS ISOLATO
Decorso N
Fisiologico 2050 701
Patologico 873 299
Totale 2923 100
Tabella 2 ndash Patologia materna prevalente
Patologia materna N
Nessuna 2039 698
Diabete Pregestazionale 23 78
Diabete Gestastazionale 248 85
Ipertensione CronicaGestazionale 73 25
Preeclampsia 66 23
AnemiaPiastrinopenia 33 11
Epatopatia 46 16
Precedente chirurgia sullutero 356 122
Nefropatia 12 04
Patologia Tiroidea 175 60
Patologia Autoimmune 32 11
Cardiopatia 24 08
Isoimmunizzazione 5 02
Patologia Neurologica 18 06
Patologia Psichiatrica 19 07
HIV positivitagrave 5 02
Altro 206 71
Patologie materne concomitanti 129 44
Una donna puograve essere affetta da piugrave patologie
RISCHIO
00 0
Non vi sono evidenze sufficienti per
determinare se lo screening universale
per il diabete gestazionale o quale tipo
di screening possa migliorare gli esiti
materni o neonatali
Screening for gestational diabetes and subsequent
management for improving maternal and infant health
Cochrane 2014
Screening and subsequent management for thyroid dysfunction pre-
pregnancy and during pregnancy for improving maternal and infant health
Screening universale tiroide aumenta identificazione
di donne ipotiroidee
Nelle donne ipotiroidee trattate i dati non sono
sufficienti per dimostrare vantaggio su incidenza di
pre-eclampsia non vi egrave beneficio su parto
pretermine (56 vs 79) vi egrave una modesta riduzione
di LGA (OR13)
Cochrane Database for Systematic Reviews 2015
Nessuna linea guida raccomanda lo
screening universale della tiroide
Nessuna linea guida raccomanda la terapia nellrsquoipotiroidismo subclinico
Nel processo decisionale non vi egrave molta
differenza nelle procedure se il fattore di
rischio si presenta singolo o in
associazione a piugrave fattori
Nel processo decisionale poco conta la
gradazione di un fattore di rischio
Studio di coorte multicentrico 64030 donne gt 37 settimane feto singolo di vertice no preTC
Risultati Il tasso di TC egrave stato di 185 nel gruppo con diagnosi di
macrosomia con US 134 con diagnosi clinica 117 se non
veniva diagnosticata la macrosomia (Plt001)
La relazione tra diagnosi e TC era maggiore maggiore era il peso
fetale pur dopo aver controllato per gli effetti del peso fetale e altri
fattori associati a aumento di rischio di TC
Obstet Gynecol 2016 Sep128(3)487-94
Association of Recorded Estimated Fetal Weight and Cesarean Delivery in Attempted Vaginal Delivery at Term
Riconoscere fattore di rischio modifica percezione e conduzione degli operatori
Midwifery 2003 Dec19(4)298-309 Risk and risk assessment in pregnancy - do we scare because we care Stahl K1 Hundley V
Classificare donne a rischio e aumentare intensitagrave
di sorveglianza e cura non sempre migliora esiti
frequentemente aumenta livello di paura e ansia
materna
Ricaduta sulle donne
BJOG 2008 Apr115(5)560-9 Epub 2007 Sep 27
Models of intrapartum care and womens trade-offs in remote and rural
Scotland a mixed-methods study
Ricadute della cultura del rischio su donne sane
877 donne sane selezionate
Complessivamente le donne hanno espresso di preferire
di partorire in ospedale rispetto al midwifery unit o casa
per maggior percezione di sicurezza e di essere
disposte a fare fino a 2 ore di macchina per
raggiungere ospedale
Lrsquoanalisi qualitativa ha dimostrato eterogeneitagrave di
preferenze in funzione della propria esperienza stato di
rischio luogo geografico percezione di care e
circostanze famigliari
Quale dibattito in presenza di fattori di rischio
Il MACROSOMA come paradigma
CLASSIFICAZIONE MACROSOMIA bull grado 1 peso 4000 to 4499 g bull grado 2 peso 4500 to 4999 g bull grado 3 peso ge 5000 g
FATTORI DI RISCHIO
bull Precedente bambino acrosoma
bull Obesitagrave BMI gt35 eccessivo incremento materno di peso in gravidanza gt16 kg
bull Multiparitagrave
bull Feto maschio
bull Gravidanza post-termine
bull Etagrave materna gt40 anni
bull Diabete gestazionale pregestazionale se mal controllato
bull Etnia ispanica e afro-americana
bull Peso materno alla nascita maggiore di 4000 g
MORBIDITArsquo MATERNA CORRELATA
bull Travaglio prolungato
bull Parto operativo vaginale
bull Taglio cesareo
bull Lacerazioni di III e IV grado
bull Emorragia post partum
bull Rottura drsquoutero
MORBIDITArsquo FETALE CORRELATA
bull Distocia di spalle e traumi fetali e asfissia correlati
bull Ipoglicemia neonatale
bull Valutazione clinica
bull Valutazione ecografica bidimensionale CA - peso previsto
bull Studio volumetrico fetale ecografia 3D
bull Studio della massa grassa a livello dei tessuti molli valutazione
ecografica con misure specifiche di spessore dei tessuti molli
bull RMN studi incoraggianti MA esame costoso non sempre disponibile
bull Metodi combinati ecografia con specifici normogrammi pesati per
paritagrave etnia BBMI peso materno altezza materna e incremento
ponderale materno in gravidanza
DIAGNOSI DI MACROSOMIA IMPRECISIONE PESO FETALE
Attenzione
Studio randomizzato multicentrico (19 centri di 3 livello in Francia Svizzera e Belgio) Reclutamento 2002 ndash 2009 OB confronto induzione vs attesa in pz con feti LGA distocia di spalla e morbiditagrave materno-fetale Stima LGA in prima battuta valutazione con manovre di Leopold e LSF a 36-38 sg riconferma ecografica con formula di Hadlock inclusione se EFW gt 95deg centile Assegnazione random (11 pz) con computer centralizzato
Induzione tra 370 e 386 sg entro 3 gg dalla randomizzazione
Condotta di attesa fino al travaglio spontaneo o allrsquo insorgenza di altre condizioni che richiedono lrsquoinduzione (EG gt41 sg PROM)
LINEE GUIDA MACROSOMIA taglio cesareo elettivo
bull ACOG 2002 ruolo controverso TC elettivo nella sospetta
macrosomia riduce ma non elimina il rischio di trauma fetale
rispetto al parto vaginale
considerare TC se EFW gt 5000g o gt 4500g in pz diabetica se opto per TC incisione adeguata in considerazione del sospetto
di macrosomia
bull ROYAL COLLEGE TC elettivo puograve essere considerato per ridurre
rischi in pz diabetica con o senza tp farmacologica con EFW ge 4500 gr
bull RCOGNICE guideline macrosomia non riportata come indicazione al TC elettivo
Un fattore di rischio
clinico ecografia 3deg
trimestre in donna
sana produce a
cascata fattori di
rischio
Il MACROSOMA come paradigma
Ecografia 3deg trimestre routine
Dubbio LGA ripetizione ecografia
Effettuazione ripetuti controlli anche di 2deg livello
Si decide induzione per arrestare la crescita
La donna richiede analgesia
Aumenta probabilitagrave POV TC perdita ematica post partum
Si applica EFM
Induction
No
53
Epidural
No
39
Epidural
Yes
61
Induction
Yes
47
Epidural
No
22
Epidural
Yes
78
First-time mothers with term births (37-41
weeksrsquo gestation) who experienced labor
Cesarean
Yes
20
Cesarean
Yes
5
Cesarean
Yes
31
Cesarean
Yes
19
Cascade of interventions in first-time mothers with
term births who experienced labor
BirthByTheNumbersorg
In donna sana non si prende in considerazione
osservazione storia naturale e valutazione su larga scala
- effetto del movimento in travaglio
- effetto delle posture che ampliano i diametri
- effetto delle posture per ridurre probabilitagrave di distocia di
spalle
- come garantire in modo assoluto il contatto pelle a
pelle e lrsquoallattamento precoce per prevenire
ipoglicemia neonatale
Introduzione su larga scala di esercitazioni sistematiche su
distocia di spalle
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
INCIDENT REPORTING
FEEDBACK STAFF
IMPLEMENTAZIONE
CAMBIAMENTI AUDIT
Ciclo per la riduzione del rischio clinico
Lrsquoaudit su esiti avversi egrave in Italia la principale
fonte di discussione - formazione clinica
La formazione sullrsquoassistenza alla nascita
avviene associando il fattore di rischio con
gli esiti avversi
Percheacute non fare altrettanti audit su casi con
esito favorevole in presenza di fattori di
rischio
gt 5000 donne che hanno scelto parto a casa erano a laquo rischio aumentatoraquo
79774 donne a basso rischio
ma dallrsquoanalisi egrave emerso anche chehellip
Le categorie di rischio piugrave rappresentati a casa
40 anni
BMI gt 35
Peso neonato gt 4000 gt 4500
EG gt 42 settimane
Birthplace national prospective cohort study
Donne non completamente fisiologiche
laquohigher riskraquo che hanno programmato parto a
casa hanno avuto una ridotta mortalitagrave e
morbositagrave intrapartum o ricovero del neonato
per piugrave di 48 ore
Nelle donne che hanno partorito in ospedale egrave
aumentato in particolare il tasso di ricovero del
neonato
Maggior numero di ricoveri neonatali in ospedale dipende da
Condizione di rischio piugrave severa in ospedale
Attitudine laquoprecauzionaleraquo ospedaliera
Allungamento dei tempi di osservazione
Minor diagnositerapia a casa di condizioni quali lrsquoipoglicemia del neonato o le infezioni
Se ricovero il neonato lo separo dalla madre
Percheacute non fare formazione anche sui casi
che non presentano fattori di rischio
Esempio come fare counselling a donna a 41 settimane senza
fattori di rischio che non vuole essere indotta
Quali domande porre alla donna per valutare i
segni di salute
Quali sono i suoi comportamenti e i segni clinici
specifici che riflettono le modificazioni ormonali a
termine diversi dal post termine
La formazione solo sul rischio
come probabilitagrave negativa o
sugli errori potenzia il paradigma medicopatologico rispetto a
quello fisiologico
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
La centralizzazione dellrsquoassistenza
Al fine di evitare al massimo complicanze in presenza
di fattori di rischio si privilegia unrsquoorganizzazione che
centralizzi assistenza del rischio e piugrave in generale che
concentri i numeri di parti
Nei Centri di 2deg livello gli operatori hanno una bassa
percezione dellrsquoesistenza della normalitagrave
In tutti i Centri di 2deg livello si sente dire laquonon crsquoegrave
piugrave la fisiologiaraquohellip laquodove egrave finita la fisiologiaraquo
In ospedali di 2deg livello lrsquoassenza di rischio
allrsquoinizio del travaglio riguarda il 45-50 della
popolazione (Monza- Trento- Verona- Rimini)
In ospedali di 1deg livello lrsquoassenza di rischio
allrsquoinizio del travaglio riguarda il 60-65 della
popolazione (Alzano- Vipiteno- Carate)
12 travaglio fisiologico
Midwifery 2004 Mar20(1)61-71 The influence of maternity units intrapartum intervention rates and midwives risk perception for women suitable for midwifery-led care Mead MM1 Kornbrot D
9887 donne sane in travaglio spontaneo che hanno
partorito in Centri con 2 livelli assistenziali
Le ostetriche dei Centri di 2deg livello hanno percepito
piugrave a rischio le donne
In generale le ostetriche hanno sottostimato le
competenze della donna di progredire
normalmente e hanno sovrastimato i vantaggi degli
interventi tecnologici in particolare lrsquoepidurale
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Uso di procedure standardizzate per garantire sicurezza
Nelle linee guida NICE laquoIntrapartum careraquo la
sorveglianza per donne sane prevede
Controllo BCF ogni 15rsquo
Controllo delle contrazioni ogni 30rsquo
Controllo ogni ora del polso
Controllo ogni 4 ore di PA temperatura e
visita vaginale
Le azioni standardizzate riflettono logica
prescrittiva della patologia
Azioni standardizzate confermano la
normalitagrave o cercano lrsquoanormalitagrave
Modulare i controlli in funzione dei segni di salute promuove lrsquoosservazione competente
da parte degli operatori e crea
unrsquoaspettativa diversa da parte delle donne
Le linee guida riflettono la prospettiva culturale del tipo di ricerche su cui si basano
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Molte raccomandazioni nelle Linee Guida
sono fatte per consenso degli esperti e non
per la qualitagrave delle evidenze scientifiche
2007 J Obstet Gynaecol 2014 Nov
La visita vaginale ogni 2 ore era funzionale alla curva di Friedman
La visita vaginale ogni 4 ore egrave funzionale al modello di Zhang
Percheacute non modulare la frequenza delle
visite in funzione dei segni di salute
LA DONNA SMEMBRATA
etagrave
peso
dilatazione
cervice
portatrice di
fattore di rischio
portatrice di
corpo mobile
utero che si contrae
paritagrave
Anna Maria Rossetti
Anna Maria Rossetti
OSSERVAZIONE MULTIFATTORIALE PER UN EVENTO SISTEMICO
Attivare la capacitagrave di distinguere se le
manifestazioni e i tempi sono
- ESPRESSIONE DI BUONA FUNZIONE
stante le caratteristiche somatico
cliniche presentate dalla donna
- ALLONTANAMENTO dalla buona
funzione
Per una visione integrata
sistemica
tridimensionalehellip
Non solo Fattori di
Rischiohellip
hellip ma anche Fattori di Salute
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
hellipci adoperiamo per fare sopravvivere i neonati di
24-25 settimane che nel 20 dei casi presentano
esiti neuro-comportamentali significativi e non
riconosciamo ai genitori il diritto di limitare lrsquointensitagrave
delle cure di rianimazione prestatehellip
hellipma induciamo le donne a considerarsi
irresponsabili se quando il duo test egrave gt 1350 non
effettuano diagnosi prenatale per non fare nascere
bambini Downhellip
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
hellip consideriamo sicuro per le donne sane il parto in
ospedale e siamo diffidenti sulle case di maternitagrave (dimostrate piugrave che sicure da NICE 2012)
hellipe poi non vogliamo chiudere piccoli ospedali
che accolgono tutte le donne gt 34 settimane senza
criteri di selezione e eccedono nel ricorso al taglio
cesareo per la preoccupazione della scarsa
organizzazione della struttura hellip (in molti piccoli ospedali
tasso di TC egrave del 40-50 )
Una donna molto obesa ha un rischio aumentato di necessitare di
interventi ostetrici e quindi egrave opportuno che partorisca in ospedale
Quali interventi aumentano Accelerazione del travaglio essere
sottoposta a TC
Di quanto aumentano Del 15 Cioegrave se in un ospedale il 10 delle
donne viene sottoposto a TC in travaglio la grande obesa verragrave
sottoposta nellrsquo115 Ersquo molto di piugrave
Una donna nullipara sana ha un rischio piugrave alto di essere sottoposta
a interventi ostetrici di una donna multipara obesa o grande obesa
senza altri fattori di rischio Alle donne nullipare sane
viene raccomandato di partorire in Case di Maternitagrave percheacute le
multipare grandi obese devono partorire in ospedale
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
Lrsquoaltra faccia della medaglia delle
laquobuone praticheraquo
per la gestione del rischio
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Nel linguaggio quotidiano utilizziamo i termini
pericolo e rischio nella stessa accezione
Attento egrave pericoloso Attento egrave rischioso
Nella lingua italiana sono spesso sinonimi
Nel linguaggio medico non possono e non
devono essere sinonimi
Rischio ndash pericolo
Il rischio egrave una misura di probabilitagrave che si verifichi un
evento avverso egrave un concetto statistico Il rischio di distacco di placenta egrave di 41000
Il pericolo prescinde dalla statistica e si riferisce a una
proprietagrave o qualitagrave intrinseca di un determinato fattore
che potenzialmente puograve causare danno evoca il
concetto di un danno (grave) Il pericolo del distacco di placenta egrave la morte del feto
Quindi il pericolo si riferisce a una condizione oggettiva
determinante un danno mentre il rischio si riferisce alla
possibilitagrave che si verifichi tale danno
QUALI RICADUTE SE SI USANO INDIFFERENTEMENTE I 2
TERMINI
Nel counselling ma anche tra operatori parlare di
rischio viene introiettato come parlare del pericolo
sottinteso al rischio
Il rischio non viene vissuto come proiezione statistica
di una probabilitagrave ma viene vissuto come
pericolodanno attuale
Il rischio di distacco di placenta egrave aumentato
=
Ho il pericolo attuale che mio figlioil feto muoia
La trasmissione del concetto di rischio presentato come
danno e non come probabilitagrave di dannohellip
Se sceglie il TC programmato lrsquoutero non si
rompehellip
Se aumenta troppo di peso suo figlio
diventa macrosomahellip
Il RISCHIO ASSOLUTO egrave la probabilitagrave attuale che
qualcosa capiti a una donna
Es Se il rischio assoluto di MEF a 41 settimane egrave di 04mille questo
significa che 410000 donne a 41 settimane sperimenteranno una
MEF
Il RISCHIO RELATIVO egrave la probabilitagrave che qualcosa
capiti a una donna in paragone a unrsquoaltra donna
Se si dice che il rischio di MEF a 42 settimane rispetto a 41 settimane
aumenta del 50 sembra molto Ma il rischio assoluto rimane
comunque basso 06mille vs 04mille
RISCHIO ASSOLUTO- RISCHIO RELATIVO
Citare aumenti di rischio senza specificare la frequenza
di base
ldquoI fattori di rischio per rottura drsquoutero in corso di parto vaginale dopo
cesareo sono
- numero pregressi TC il rischio aumenta da 3 a 5 volte per 1 o piugrave TC
pregressi
- lrsquointervallo fra i parti un intervallo inferiore a 12-18 mesi aumenta il rischio
di circa 3 volte
- decorso post-operatorio febbrile dopo i pregresso TC aumenta il rischio
di 3 volte
- etagrave materna avanzata e malformazioni uterine aumenta il rischio
- induzione del travaglio aumenta il rischio da 3 a 5 volte con ossitocina
da 10 a 15 volte con prostaglandine E2
- ossitocina per incrementare il travaglio aumenta il rischio in rapporto
alla precocitagrave di inizio della perfusione e del dosaggio
- il pregresso parto vaginale oltre al TC pregresso offre una protezione
senza annullare il rischiordquo
H Mangiagalli foglio informativo per le donne pre-TC
Un FATTORE DI RISCHIO egrave una specifica condizione che
risulta statisticamente associata ad una malattia
Un fattore di rischio non egrave un agente causale ma un
indicatore di probabilitagrave che lo stesso possa associarsi
ad una determinata condizione clinica la sua assenza
non esclude la comparsa della malattia la sua
presenza non determina necessariamente malattia
FATTORE DI RISCHIO
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Uso di check list per distinguere fisiologia e rischio
Da compilare prima di
entrare in sala parto
Uso di check list per distinguere fisiologia dal rischio
Da compilare prima di
uscire dalla sala parto
Per identificare le procedure e lrsquooperatore coinvolto in travaglio
Per identificare lrsquooperatore responsabile dellrsquoassistenza nel percorso
Regione Emilia Romagna 2016
Acta Obstet Gynecol Scand 2000 Oct79(10)854-60 Risk assessment at the end of pregnancy is a poor predictor for complications at delivery Berglund A1 Lindmark G
Acta Obstet Gynecol Scand 1999 Nov78(10)871-6 The usefulness of initial risk assessment as a predictor of pregnancy complications and premature delivery Berglund A1 Lindmark G
4000 donne
Lo stato iniziale di rischio presenta una bassa
predittivitagrave su complicanze in gravidanza e al parto
Nella cultura del
rischio crsquoegrave un
allargamento dei
confini del rischio
da parte degli
operatori
Cosa consideriamo a rischio in travagliohellip
Etagrave materna gt 35 gt 40 gt 45 BMI gt30 gt 35 gt 40 Oligoidramnios AFI lt 6 cm AFI lt5cm falda
max lt 27 se isolato
Ipotiroidismo
PMA
lt 20 20-24 25-29 30-34 35-39 40
N N N N N N
parto spontaneo 123 860 653 824 2395 815 4592 802 2763 789 443 723
assistenza
podalico
0 0 1 01 1 0 3 01 2 01 0 0
ventosa ostetrica 0 0 5 06 17 06 34 06 22 06 5 08
TC in travaglio 5 35 55 69 216 73 455 79 277 79 46 75
TC elettivo 11 77 53 67 228 78 478 83 364 104 100 163
totale
143
792
2940
5727
3504
613
MODALITAgrave DEL PARTO PER ETAgrave MATERNA Ospedale Monza 2000-2005
Oligoidramnios
679
Regular AFI
3264
OLIGOIDRAMNIOS ISOLATO
Decorso N
Fisiologico 2050 701
Patologico 873 299
Totale 2923 100
Tabella 2 ndash Patologia materna prevalente
Patologia materna N
Nessuna 2039 698
Diabete Pregestazionale 23 78
Diabete Gestastazionale 248 85
Ipertensione CronicaGestazionale 73 25
Preeclampsia 66 23
AnemiaPiastrinopenia 33 11
Epatopatia 46 16
Precedente chirurgia sullutero 356 122
Nefropatia 12 04
Patologia Tiroidea 175 60
Patologia Autoimmune 32 11
Cardiopatia 24 08
Isoimmunizzazione 5 02
Patologia Neurologica 18 06
Patologia Psichiatrica 19 07
HIV positivitagrave 5 02
Altro 206 71
Patologie materne concomitanti 129 44
Una donna puograve essere affetta da piugrave patologie
RISCHIO
00 0
Non vi sono evidenze sufficienti per
determinare se lo screening universale
per il diabete gestazionale o quale tipo
di screening possa migliorare gli esiti
materni o neonatali
Screening for gestational diabetes and subsequent
management for improving maternal and infant health
Cochrane 2014
Screening and subsequent management for thyroid dysfunction pre-
pregnancy and during pregnancy for improving maternal and infant health
Screening universale tiroide aumenta identificazione
di donne ipotiroidee
Nelle donne ipotiroidee trattate i dati non sono
sufficienti per dimostrare vantaggio su incidenza di
pre-eclampsia non vi egrave beneficio su parto
pretermine (56 vs 79) vi egrave una modesta riduzione
di LGA (OR13)
Cochrane Database for Systematic Reviews 2015
Nessuna linea guida raccomanda lo
screening universale della tiroide
Nessuna linea guida raccomanda la terapia nellrsquoipotiroidismo subclinico
Nel processo decisionale non vi egrave molta
differenza nelle procedure se il fattore di
rischio si presenta singolo o in
associazione a piugrave fattori
Nel processo decisionale poco conta la
gradazione di un fattore di rischio
Studio di coorte multicentrico 64030 donne gt 37 settimane feto singolo di vertice no preTC
Risultati Il tasso di TC egrave stato di 185 nel gruppo con diagnosi di
macrosomia con US 134 con diagnosi clinica 117 se non
veniva diagnosticata la macrosomia (Plt001)
La relazione tra diagnosi e TC era maggiore maggiore era il peso
fetale pur dopo aver controllato per gli effetti del peso fetale e altri
fattori associati a aumento di rischio di TC
Obstet Gynecol 2016 Sep128(3)487-94
Association of Recorded Estimated Fetal Weight and Cesarean Delivery in Attempted Vaginal Delivery at Term
Riconoscere fattore di rischio modifica percezione e conduzione degli operatori
Midwifery 2003 Dec19(4)298-309 Risk and risk assessment in pregnancy - do we scare because we care Stahl K1 Hundley V
Classificare donne a rischio e aumentare intensitagrave
di sorveglianza e cura non sempre migliora esiti
frequentemente aumenta livello di paura e ansia
materna
Ricaduta sulle donne
BJOG 2008 Apr115(5)560-9 Epub 2007 Sep 27
Models of intrapartum care and womens trade-offs in remote and rural
Scotland a mixed-methods study
Ricadute della cultura del rischio su donne sane
877 donne sane selezionate
Complessivamente le donne hanno espresso di preferire
di partorire in ospedale rispetto al midwifery unit o casa
per maggior percezione di sicurezza e di essere
disposte a fare fino a 2 ore di macchina per
raggiungere ospedale
Lrsquoanalisi qualitativa ha dimostrato eterogeneitagrave di
preferenze in funzione della propria esperienza stato di
rischio luogo geografico percezione di care e
circostanze famigliari
Quale dibattito in presenza di fattori di rischio
Il MACROSOMA come paradigma
CLASSIFICAZIONE MACROSOMIA bull grado 1 peso 4000 to 4499 g bull grado 2 peso 4500 to 4999 g bull grado 3 peso ge 5000 g
FATTORI DI RISCHIO
bull Precedente bambino acrosoma
bull Obesitagrave BMI gt35 eccessivo incremento materno di peso in gravidanza gt16 kg
bull Multiparitagrave
bull Feto maschio
bull Gravidanza post-termine
bull Etagrave materna gt40 anni
bull Diabete gestazionale pregestazionale se mal controllato
bull Etnia ispanica e afro-americana
bull Peso materno alla nascita maggiore di 4000 g
MORBIDITArsquo MATERNA CORRELATA
bull Travaglio prolungato
bull Parto operativo vaginale
bull Taglio cesareo
bull Lacerazioni di III e IV grado
bull Emorragia post partum
bull Rottura drsquoutero
MORBIDITArsquo FETALE CORRELATA
bull Distocia di spalle e traumi fetali e asfissia correlati
bull Ipoglicemia neonatale
bull Valutazione clinica
bull Valutazione ecografica bidimensionale CA - peso previsto
bull Studio volumetrico fetale ecografia 3D
bull Studio della massa grassa a livello dei tessuti molli valutazione
ecografica con misure specifiche di spessore dei tessuti molli
bull RMN studi incoraggianti MA esame costoso non sempre disponibile
bull Metodi combinati ecografia con specifici normogrammi pesati per
paritagrave etnia BBMI peso materno altezza materna e incremento
ponderale materno in gravidanza
DIAGNOSI DI MACROSOMIA IMPRECISIONE PESO FETALE
Attenzione
Studio randomizzato multicentrico (19 centri di 3 livello in Francia Svizzera e Belgio) Reclutamento 2002 ndash 2009 OB confronto induzione vs attesa in pz con feti LGA distocia di spalla e morbiditagrave materno-fetale Stima LGA in prima battuta valutazione con manovre di Leopold e LSF a 36-38 sg riconferma ecografica con formula di Hadlock inclusione se EFW gt 95deg centile Assegnazione random (11 pz) con computer centralizzato
Induzione tra 370 e 386 sg entro 3 gg dalla randomizzazione
Condotta di attesa fino al travaglio spontaneo o allrsquo insorgenza di altre condizioni che richiedono lrsquoinduzione (EG gt41 sg PROM)
LINEE GUIDA MACROSOMIA taglio cesareo elettivo
bull ACOG 2002 ruolo controverso TC elettivo nella sospetta
macrosomia riduce ma non elimina il rischio di trauma fetale
rispetto al parto vaginale
considerare TC se EFW gt 5000g o gt 4500g in pz diabetica se opto per TC incisione adeguata in considerazione del sospetto
di macrosomia
bull ROYAL COLLEGE TC elettivo puograve essere considerato per ridurre
rischi in pz diabetica con o senza tp farmacologica con EFW ge 4500 gr
bull RCOGNICE guideline macrosomia non riportata come indicazione al TC elettivo
Un fattore di rischio
clinico ecografia 3deg
trimestre in donna
sana produce a
cascata fattori di
rischio
Il MACROSOMA come paradigma
Ecografia 3deg trimestre routine
Dubbio LGA ripetizione ecografia
Effettuazione ripetuti controlli anche di 2deg livello
Si decide induzione per arrestare la crescita
La donna richiede analgesia
Aumenta probabilitagrave POV TC perdita ematica post partum
Si applica EFM
Induction
No
53
Epidural
No
39
Epidural
Yes
61
Induction
Yes
47
Epidural
No
22
Epidural
Yes
78
First-time mothers with term births (37-41
weeksrsquo gestation) who experienced labor
Cesarean
Yes
20
Cesarean
Yes
5
Cesarean
Yes
31
Cesarean
Yes
19
Cascade of interventions in first-time mothers with
term births who experienced labor
BirthByTheNumbersorg
In donna sana non si prende in considerazione
osservazione storia naturale e valutazione su larga scala
- effetto del movimento in travaglio
- effetto delle posture che ampliano i diametri
- effetto delle posture per ridurre probabilitagrave di distocia di
spalle
- come garantire in modo assoluto il contatto pelle a
pelle e lrsquoallattamento precoce per prevenire
ipoglicemia neonatale
Introduzione su larga scala di esercitazioni sistematiche su
distocia di spalle
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
INCIDENT REPORTING
FEEDBACK STAFF
IMPLEMENTAZIONE
CAMBIAMENTI AUDIT
Ciclo per la riduzione del rischio clinico
Lrsquoaudit su esiti avversi egrave in Italia la principale
fonte di discussione - formazione clinica
La formazione sullrsquoassistenza alla nascita
avviene associando il fattore di rischio con
gli esiti avversi
Percheacute non fare altrettanti audit su casi con
esito favorevole in presenza di fattori di
rischio
gt 5000 donne che hanno scelto parto a casa erano a laquo rischio aumentatoraquo
79774 donne a basso rischio
ma dallrsquoanalisi egrave emerso anche chehellip
Le categorie di rischio piugrave rappresentati a casa
40 anni
BMI gt 35
Peso neonato gt 4000 gt 4500
EG gt 42 settimane
Birthplace national prospective cohort study
Donne non completamente fisiologiche
laquohigher riskraquo che hanno programmato parto a
casa hanno avuto una ridotta mortalitagrave e
morbositagrave intrapartum o ricovero del neonato
per piugrave di 48 ore
Nelle donne che hanno partorito in ospedale egrave
aumentato in particolare il tasso di ricovero del
neonato
Maggior numero di ricoveri neonatali in ospedale dipende da
Condizione di rischio piugrave severa in ospedale
Attitudine laquoprecauzionaleraquo ospedaliera
Allungamento dei tempi di osservazione
Minor diagnositerapia a casa di condizioni quali lrsquoipoglicemia del neonato o le infezioni
Se ricovero il neonato lo separo dalla madre
Percheacute non fare formazione anche sui casi
che non presentano fattori di rischio
Esempio come fare counselling a donna a 41 settimane senza
fattori di rischio che non vuole essere indotta
Quali domande porre alla donna per valutare i
segni di salute
Quali sono i suoi comportamenti e i segni clinici
specifici che riflettono le modificazioni ormonali a
termine diversi dal post termine
La formazione solo sul rischio
come probabilitagrave negativa o
sugli errori potenzia il paradigma medicopatologico rispetto a
quello fisiologico
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
La centralizzazione dellrsquoassistenza
Al fine di evitare al massimo complicanze in presenza
di fattori di rischio si privilegia unrsquoorganizzazione che
centralizzi assistenza del rischio e piugrave in generale che
concentri i numeri di parti
Nei Centri di 2deg livello gli operatori hanno una bassa
percezione dellrsquoesistenza della normalitagrave
In tutti i Centri di 2deg livello si sente dire laquonon crsquoegrave
piugrave la fisiologiaraquohellip laquodove egrave finita la fisiologiaraquo
In ospedali di 2deg livello lrsquoassenza di rischio
allrsquoinizio del travaglio riguarda il 45-50 della
popolazione (Monza- Trento- Verona- Rimini)
In ospedali di 1deg livello lrsquoassenza di rischio
allrsquoinizio del travaglio riguarda il 60-65 della
popolazione (Alzano- Vipiteno- Carate)
12 travaglio fisiologico
Midwifery 2004 Mar20(1)61-71 The influence of maternity units intrapartum intervention rates and midwives risk perception for women suitable for midwifery-led care Mead MM1 Kornbrot D
9887 donne sane in travaglio spontaneo che hanno
partorito in Centri con 2 livelli assistenziali
Le ostetriche dei Centri di 2deg livello hanno percepito
piugrave a rischio le donne
In generale le ostetriche hanno sottostimato le
competenze della donna di progredire
normalmente e hanno sovrastimato i vantaggi degli
interventi tecnologici in particolare lrsquoepidurale
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Uso di procedure standardizzate per garantire sicurezza
Nelle linee guida NICE laquoIntrapartum careraquo la
sorveglianza per donne sane prevede
Controllo BCF ogni 15rsquo
Controllo delle contrazioni ogni 30rsquo
Controllo ogni ora del polso
Controllo ogni 4 ore di PA temperatura e
visita vaginale
Le azioni standardizzate riflettono logica
prescrittiva della patologia
Azioni standardizzate confermano la
normalitagrave o cercano lrsquoanormalitagrave
Modulare i controlli in funzione dei segni di salute promuove lrsquoosservazione competente
da parte degli operatori e crea
unrsquoaspettativa diversa da parte delle donne
Le linee guida riflettono la prospettiva culturale del tipo di ricerche su cui si basano
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Molte raccomandazioni nelle Linee Guida
sono fatte per consenso degli esperti e non
per la qualitagrave delle evidenze scientifiche
2007 J Obstet Gynaecol 2014 Nov
La visita vaginale ogni 2 ore era funzionale alla curva di Friedman
La visita vaginale ogni 4 ore egrave funzionale al modello di Zhang
Percheacute non modulare la frequenza delle
visite in funzione dei segni di salute
LA DONNA SMEMBRATA
etagrave
peso
dilatazione
cervice
portatrice di
fattore di rischio
portatrice di
corpo mobile
utero che si contrae
paritagrave
Anna Maria Rossetti
Anna Maria Rossetti
OSSERVAZIONE MULTIFATTORIALE PER UN EVENTO SISTEMICO
Attivare la capacitagrave di distinguere se le
manifestazioni e i tempi sono
- ESPRESSIONE DI BUONA FUNZIONE
stante le caratteristiche somatico
cliniche presentate dalla donna
- ALLONTANAMENTO dalla buona
funzione
Per una visione integrata
sistemica
tridimensionalehellip
Non solo Fattori di
Rischiohellip
hellip ma anche Fattori di Salute
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
hellipci adoperiamo per fare sopravvivere i neonati di
24-25 settimane che nel 20 dei casi presentano
esiti neuro-comportamentali significativi e non
riconosciamo ai genitori il diritto di limitare lrsquointensitagrave
delle cure di rianimazione prestatehellip
hellipma induciamo le donne a considerarsi
irresponsabili se quando il duo test egrave gt 1350 non
effettuano diagnosi prenatale per non fare nascere
bambini Downhellip
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
hellip consideriamo sicuro per le donne sane il parto in
ospedale e siamo diffidenti sulle case di maternitagrave (dimostrate piugrave che sicure da NICE 2012)
hellipe poi non vogliamo chiudere piccoli ospedali
che accolgono tutte le donne gt 34 settimane senza
criteri di selezione e eccedono nel ricorso al taglio
cesareo per la preoccupazione della scarsa
organizzazione della struttura hellip (in molti piccoli ospedali
tasso di TC egrave del 40-50 )
Una donna molto obesa ha un rischio aumentato di necessitare di
interventi ostetrici e quindi egrave opportuno che partorisca in ospedale
Quali interventi aumentano Accelerazione del travaglio essere
sottoposta a TC
Di quanto aumentano Del 15 Cioegrave se in un ospedale il 10 delle
donne viene sottoposto a TC in travaglio la grande obesa verragrave
sottoposta nellrsquo115 Ersquo molto di piugrave
Una donna nullipara sana ha un rischio piugrave alto di essere sottoposta
a interventi ostetrici di una donna multipara obesa o grande obesa
senza altri fattori di rischio Alle donne nullipare sane
viene raccomandato di partorire in Case di Maternitagrave percheacute le
multipare grandi obese devono partorire in ospedale
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Nel linguaggio quotidiano utilizziamo i termini
pericolo e rischio nella stessa accezione
Attento egrave pericoloso Attento egrave rischioso
Nella lingua italiana sono spesso sinonimi
Nel linguaggio medico non possono e non
devono essere sinonimi
Rischio ndash pericolo
Il rischio egrave una misura di probabilitagrave che si verifichi un
evento avverso egrave un concetto statistico Il rischio di distacco di placenta egrave di 41000
Il pericolo prescinde dalla statistica e si riferisce a una
proprietagrave o qualitagrave intrinseca di un determinato fattore
che potenzialmente puograve causare danno evoca il
concetto di un danno (grave) Il pericolo del distacco di placenta egrave la morte del feto
Quindi il pericolo si riferisce a una condizione oggettiva
determinante un danno mentre il rischio si riferisce alla
possibilitagrave che si verifichi tale danno
QUALI RICADUTE SE SI USANO INDIFFERENTEMENTE I 2
TERMINI
Nel counselling ma anche tra operatori parlare di
rischio viene introiettato come parlare del pericolo
sottinteso al rischio
Il rischio non viene vissuto come proiezione statistica
di una probabilitagrave ma viene vissuto come
pericolodanno attuale
Il rischio di distacco di placenta egrave aumentato
=
Ho il pericolo attuale che mio figlioil feto muoia
La trasmissione del concetto di rischio presentato come
danno e non come probabilitagrave di dannohellip
Se sceglie il TC programmato lrsquoutero non si
rompehellip
Se aumenta troppo di peso suo figlio
diventa macrosomahellip
Il RISCHIO ASSOLUTO egrave la probabilitagrave attuale che
qualcosa capiti a una donna
Es Se il rischio assoluto di MEF a 41 settimane egrave di 04mille questo
significa che 410000 donne a 41 settimane sperimenteranno una
MEF
Il RISCHIO RELATIVO egrave la probabilitagrave che qualcosa
capiti a una donna in paragone a unrsquoaltra donna
Se si dice che il rischio di MEF a 42 settimane rispetto a 41 settimane
aumenta del 50 sembra molto Ma il rischio assoluto rimane
comunque basso 06mille vs 04mille
RISCHIO ASSOLUTO- RISCHIO RELATIVO
Citare aumenti di rischio senza specificare la frequenza
di base
ldquoI fattori di rischio per rottura drsquoutero in corso di parto vaginale dopo
cesareo sono
- numero pregressi TC il rischio aumenta da 3 a 5 volte per 1 o piugrave TC
pregressi
- lrsquointervallo fra i parti un intervallo inferiore a 12-18 mesi aumenta il rischio
di circa 3 volte
- decorso post-operatorio febbrile dopo i pregresso TC aumenta il rischio
di 3 volte
- etagrave materna avanzata e malformazioni uterine aumenta il rischio
- induzione del travaglio aumenta il rischio da 3 a 5 volte con ossitocina
da 10 a 15 volte con prostaglandine E2
- ossitocina per incrementare il travaglio aumenta il rischio in rapporto
alla precocitagrave di inizio della perfusione e del dosaggio
- il pregresso parto vaginale oltre al TC pregresso offre una protezione
senza annullare il rischiordquo
H Mangiagalli foglio informativo per le donne pre-TC
Un FATTORE DI RISCHIO egrave una specifica condizione che
risulta statisticamente associata ad una malattia
Un fattore di rischio non egrave un agente causale ma un
indicatore di probabilitagrave che lo stesso possa associarsi
ad una determinata condizione clinica la sua assenza
non esclude la comparsa della malattia la sua
presenza non determina necessariamente malattia
FATTORE DI RISCHIO
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Uso di check list per distinguere fisiologia e rischio
Da compilare prima di
entrare in sala parto
Uso di check list per distinguere fisiologia dal rischio
Da compilare prima di
uscire dalla sala parto
Per identificare le procedure e lrsquooperatore coinvolto in travaglio
Per identificare lrsquooperatore responsabile dellrsquoassistenza nel percorso
Regione Emilia Romagna 2016
Acta Obstet Gynecol Scand 2000 Oct79(10)854-60 Risk assessment at the end of pregnancy is a poor predictor for complications at delivery Berglund A1 Lindmark G
Acta Obstet Gynecol Scand 1999 Nov78(10)871-6 The usefulness of initial risk assessment as a predictor of pregnancy complications and premature delivery Berglund A1 Lindmark G
4000 donne
Lo stato iniziale di rischio presenta una bassa
predittivitagrave su complicanze in gravidanza e al parto
Nella cultura del
rischio crsquoegrave un
allargamento dei
confini del rischio
da parte degli
operatori
Cosa consideriamo a rischio in travagliohellip
Etagrave materna gt 35 gt 40 gt 45 BMI gt30 gt 35 gt 40 Oligoidramnios AFI lt 6 cm AFI lt5cm falda
max lt 27 se isolato
Ipotiroidismo
PMA
lt 20 20-24 25-29 30-34 35-39 40
N N N N N N
parto spontaneo 123 860 653 824 2395 815 4592 802 2763 789 443 723
assistenza
podalico
0 0 1 01 1 0 3 01 2 01 0 0
ventosa ostetrica 0 0 5 06 17 06 34 06 22 06 5 08
TC in travaglio 5 35 55 69 216 73 455 79 277 79 46 75
TC elettivo 11 77 53 67 228 78 478 83 364 104 100 163
totale
143
792
2940
5727
3504
613
MODALITAgrave DEL PARTO PER ETAgrave MATERNA Ospedale Monza 2000-2005
Oligoidramnios
679
Regular AFI
3264
OLIGOIDRAMNIOS ISOLATO
Decorso N
Fisiologico 2050 701
Patologico 873 299
Totale 2923 100
Tabella 2 ndash Patologia materna prevalente
Patologia materna N
Nessuna 2039 698
Diabete Pregestazionale 23 78
Diabete Gestastazionale 248 85
Ipertensione CronicaGestazionale 73 25
Preeclampsia 66 23
AnemiaPiastrinopenia 33 11
Epatopatia 46 16
Precedente chirurgia sullutero 356 122
Nefropatia 12 04
Patologia Tiroidea 175 60
Patologia Autoimmune 32 11
Cardiopatia 24 08
Isoimmunizzazione 5 02
Patologia Neurologica 18 06
Patologia Psichiatrica 19 07
HIV positivitagrave 5 02
Altro 206 71
Patologie materne concomitanti 129 44
Una donna puograve essere affetta da piugrave patologie
RISCHIO
00 0
Non vi sono evidenze sufficienti per
determinare se lo screening universale
per il diabete gestazionale o quale tipo
di screening possa migliorare gli esiti
materni o neonatali
Screening for gestational diabetes and subsequent
management for improving maternal and infant health
Cochrane 2014
Screening and subsequent management for thyroid dysfunction pre-
pregnancy and during pregnancy for improving maternal and infant health
Screening universale tiroide aumenta identificazione
di donne ipotiroidee
Nelle donne ipotiroidee trattate i dati non sono
sufficienti per dimostrare vantaggio su incidenza di
pre-eclampsia non vi egrave beneficio su parto
pretermine (56 vs 79) vi egrave una modesta riduzione
di LGA (OR13)
Cochrane Database for Systematic Reviews 2015
Nessuna linea guida raccomanda lo
screening universale della tiroide
Nessuna linea guida raccomanda la terapia nellrsquoipotiroidismo subclinico
Nel processo decisionale non vi egrave molta
differenza nelle procedure se il fattore di
rischio si presenta singolo o in
associazione a piugrave fattori
Nel processo decisionale poco conta la
gradazione di un fattore di rischio
Studio di coorte multicentrico 64030 donne gt 37 settimane feto singolo di vertice no preTC
Risultati Il tasso di TC egrave stato di 185 nel gruppo con diagnosi di
macrosomia con US 134 con diagnosi clinica 117 se non
veniva diagnosticata la macrosomia (Plt001)
La relazione tra diagnosi e TC era maggiore maggiore era il peso
fetale pur dopo aver controllato per gli effetti del peso fetale e altri
fattori associati a aumento di rischio di TC
Obstet Gynecol 2016 Sep128(3)487-94
Association of Recorded Estimated Fetal Weight and Cesarean Delivery in Attempted Vaginal Delivery at Term
Riconoscere fattore di rischio modifica percezione e conduzione degli operatori
Midwifery 2003 Dec19(4)298-309 Risk and risk assessment in pregnancy - do we scare because we care Stahl K1 Hundley V
Classificare donne a rischio e aumentare intensitagrave
di sorveglianza e cura non sempre migliora esiti
frequentemente aumenta livello di paura e ansia
materna
Ricaduta sulle donne
BJOG 2008 Apr115(5)560-9 Epub 2007 Sep 27
Models of intrapartum care and womens trade-offs in remote and rural
Scotland a mixed-methods study
Ricadute della cultura del rischio su donne sane
877 donne sane selezionate
Complessivamente le donne hanno espresso di preferire
di partorire in ospedale rispetto al midwifery unit o casa
per maggior percezione di sicurezza e di essere
disposte a fare fino a 2 ore di macchina per
raggiungere ospedale
Lrsquoanalisi qualitativa ha dimostrato eterogeneitagrave di
preferenze in funzione della propria esperienza stato di
rischio luogo geografico percezione di care e
circostanze famigliari
Quale dibattito in presenza di fattori di rischio
Il MACROSOMA come paradigma
CLASSIFICAZIONE MACROSOMIA bull grado 1 peso 4000 to 4499 g bull grado 2 peso 4500 to 4999 g bull grado 3 peso ge 5000 g
FATTORI DI RISCHIO
bull Precedente bambino acrosoma
bull Obesitagrave BMI gt35 eccessivo incremento materno di peso in gravidanza gt16 kg
bull Multiparitagrave
bull Feto maschio
bull Gravidanza post-termine
bull Etagrave materna gt40 anni
bull Diabete gestazionale pregestazionale se mal controllato
bull Etnia ispanica e afro-americana
bull Peso materno alla nascita maggiore di 4000 g
MORBIDITArsquo MATERNA CORRELATA
bull Travaglio prolungato
bull Parto operativo vaginale
bull Taglio cesareo
bull Lacerazioni di III e IV grado
bull Emorragia post partum
bull Rottura drsquoutero
MORBIDITArsquo FETALE CORRELATA
bull Distocia di spalle e traumi fetali e asfissia correlati
bull Ipoglicemia neonatale
bull Valutazione clinica
bull Valutazione ecografica bidimensionale CA - peso previsto
bull Studio volumetrico fetale ecografia 3D
bull Studio della massa grassa a livello dei tessuti molli valutazione
ecografica con misure specifiche di spessore dei tessuti molli
bull RMN studi incoraggianti MA esame costoso non sempre disponibile
bull Metodi combinati ecografia con specifici normogrammi pesati per
paritagrave etnia BBMI peso materno altezza materna e incremento
ponderale materno in gravidanza
DIAGNOSI DI MACROSOMIA IMPRECISIONE PESO FETALE
Attenzione
Studio randomizzato multicentrico (19 centri di 3 livello in Francia Svizzera e Belgio) Reclutamento 2002 ndash 2009 OB confronto induzione vs attesa in pz con feti LGA distocia di spalla e morbiditagrave materno-fetale Stima LGA in prima battuta valutazione con manovre di Leopold e LSF a 36-38 sg riconferma ecografica con formula di Hadlock inclusione se EFW gt 95deg centile Assegnazione random (11 pz) con computer centralizzato
Induzione tra 370 e 386 sg entro 3 gg dalla randomizzazione
Condotta di attesa fino al travaglio spontaneo o allrsquo insorgenza di altre condizioni che richiedono lrsquoinduzione (EG gt41 sg PROM)
LINEE GUIDA MACROSOMIA taglio cesareo elettivo
bull ACOG 2002 ruolo controverso TC elettivo nella sospetta
macrosomia riduce ma non elimina il rischio di trauma fetale
rispetto al parto vaginale
considerare TC se EFW gt 5000g o gt 4500g in pz diabetica se opto per TC incisione adeguata in considerazione del sospetto
di macrosomia
bull ROYAL COLLEGE TC elettivo puograve essere considerato per ridurre
rischi in pz diabetica con o senza tp farmacologica con EFW ge 4500 gr
bull RCOGNICE guideline macrosomia non riportata come indicazione al TC elettivo
Un fattore di rischio
clinico ecografia 3deg
trimestre in donna
sana produce a
cascata fattori di
rischio
Il MACROSOMA come paradigma
Ecografia 3deg trimestre routine
Dubbio LGA ripetizione ecografia
Effettuazione ripetuti controlli anche di 2deg livello
Si decide induzione per arrestare la crescita
La donna richiede analgesia
Aumenta probabilitagrave POV TC perdita ematica post partum
Si applica EFM
Induction
No
53
Epidural
No
39
Epidural
Yes
61
Induction
Yes
47
Epidural
No
22
Epidural
Yes
78
First-time mothers with term births (37-41
weeksrsquo gestation) who experienced labor
Cesarean
Yes
20
Cesarean
Yes
5
Cesarean
Yes
31
Cesarean
Yes
19
Cascade of interventions in first-time mothers with
term births who experienced labor
BirthByTheNumbersorg
In donna sana non si prende in considerazione
osservazione storia naturale e valutazione su larga scala
- effetto del movimento in travaglio
- effetto delle posture che ampliano i diametri
- effetto delle posture per ridurre probabilitagrave di distocia di
spalle
- come garantire in modo assoluto il contatto pelle a
pelle e lrsquoallattamento precoce per prevenire
ipoglicemia neonatale
Introduzione su larga scala di esercitazioni sistematiche su
distocia di spalle
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
INCIDENT REPORTING
FEEDBACK STAFF
IMPLEMENTAZIONE
CAMBIAMENTI AUDIT
Ciclo per la riduzione del rischio clinico
Lrsquoaudit su esiti avversi egrave in Italia la principale
fonte di discussione - formazione clinica
La formazione sullrsquoassistenza alla nascita
avviene associando il fattore di rischio con
gli esiti avversi
Percheacute non fare altrettanti audit su casi con
esito favorevole in presenza di fattori di
rischio
gt 5000 donne che hanno scelto parto a casa erano a laquo rischio aumentatoraquo
79774 donne a basso rischio
ma dallrsquoanalisi egrave emerso anche chehellip
Le categorie di rischio piugrave rappresentati a casa
40 anni
BMI gt 35
Peso neonato gt 4000 gt 4500
EG gt 42 settimane
Birthplace national prospective cohort study
Donne non completamente fisiologiche
laquohigher riskraquo che hanno programmato parto a
casa hanno avuto una ridotta mortalitagrave e
morbositagrave intrapartum o ricovero del neonato
per piugrave di 48 ore
Nelle donne che hanno partorito in ospedale egrave
aumentato in particolare il tasso di ricovero del
neonato
Maggior numero di ricoveri neonatali in ospedale dipende da
Condizione di rischio piugrave severa in ospedale
Attitudine laquoprecauzionaleraquo ospedaliera
Allungamento dei tempi di osservazione
Minor diagnositerapia a casa di condizioni quali lrsquoipoglicemia del neonato o le infezioni
Se ricovero il neonato lo separo dalla madre
Percheacute non fare formazione anche sui casi
che non presentano fattori di rischio
Esempio come fare counselling a donna a 41 settimane senza
fattori di rischio che non vuole essere indotta
Quali domande porre alla donna per valutare i
segni di salute
Quali sono i suoi comportamenti e i segni clinici
specifici che riflettono le modificazioni ormonali a
termine diversi dal post termine
La formazione solo sul rischio
come probabilitagrave negativa o
sugli errori potenzia il paradigma medicopatologico rispetto a
quello fisiologico
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
La centralizzazione dellrsquoassistenza
Al fine di evitare al massimo complicanze in presenza
di fattori di rischio si privilegia unrsquoorganizzazione che
centralizzi assistenza del rischio e piugrave in generale che
concentri i numeri di parti
Nei Centri di 2deg livello gli operatori hanno una bassa
percezione dellrsquoesistenza della normalitagrave
In tutti i Centri di 2deg livello si sente dire laquonon crsquoegrave
piugrave la fisiologiaraquohellip laquodove egrave finita la fisiologiaraquo
In ospedali di 2deg livello lrsquoassenza di rischio
allrsquoinizio del travaglio riguarda il 45-50 della
popolazione (Monza- Trento- Verona- Rimini)
In ospedali di 1deg livello lrsquoassenza di rischio
allrsquoinizio del travaglio riguarda il 60-65 della
popolazione (Alzano- Vipiteno- Carate)
12 travaglio fisiologico
Midwifery 2004 Mar20(1)61-71 The influence of maternity units intrapartum intervention rates and midwives risk perception for women suitable for midwifery-led care Mead MM1 Kornbrot D
9887 donne sane in travaglio spontaneo che hanno
partorito in Centri con 2 livelli assistenziali
Le ostetriche dei Centri di 2deg livello hanno percepito
piugrave a rischio le donne
In generale le ostetriche hanno sottostimato le
competenze della donna di progredire
normalmente e hanno sovrastimato i vantaggi degli
interventi tecnologici in particolare lrsquoepidurale
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Uso di procedure standardizzate per garantire sicurezza
Nelle linee guida NICE laquoIntrapartum careraquo la
sorveglianza per donne sane prevede
Controllo BCF ogni 15rsquo
Controllo delle contrazioni ogni 30rsquo
Controllo ogni ora del polso
Controllo ogni 4 ore di PA temperatura e
visita vaginale
Le azioni standardizzate riflettono logica
prescrittiva della patologia
Azioni standardizzate confermano la
normalitagrave o cercano lrsquoanormalitagrave
Modulare i controlli in funzione dei segni di salute promuove lrsquoosservazione competente
da parte degli operatori e crea
unrsquoaspettativa diversa da parte delle donne
Le linee guida riflettono la prospettiva culturale del tipo di ricerche su cui si basano
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Molte raccomandazioni nelle Linee Guida
sono fatte per consenso degli esperti e non
per la qualitagrave delle evidenze scientifiche
2007 J Obstet Gynaecol 2014 Nov
La visita vaginale ogni 2 ore era funzionale alla curva di Friedman
La visita vaginale ogni 4 ore egrave funzionale al modello di Zhang
Percheacute non modulare la frequenza delle
visite in funzione dei segni di salute
LA DONNA SMEMBRATA
etagrave
peso
dilatazione
cervice
portatrice di
fattore di rischio
portatrice di
corpo mobile
utero che si contrae
paritagrave
Anna Maria Rossetti
Anna Maria Rossetti
OSSERVAZIONE MULTIFATTORIALE PER UN EVENTO SISTEMICO
Attivare la capacitagrave di distinguere se le
manifestazioni e i tempi sono
- ESPRESSIONE DI BUONA FUNZIONE
stante le caratteristiche somatico
cliniche presentate dalla donna
- ALLONTANAMENTO dalla buona
funzione
Per una visione integrata
sistemica
tridimensionalehellip
Non solo Fattori di
Rischiohellip
hellip ma anche Fattori di Salute
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
hellipci adoperiamo per fare sopravvivere i neonati di
24-25 settimane che nel 20 dei casi presentano
esiti neuro-comportamentali significativi e non
riconosciamo ai genitori il diritto di limitare lrsquointensitagrave
delle cure di rianimazione prestatehellip
hellipma induciamo le donne a considerarsi
irresponsabili se quando il duo test egrave gt 1350 non
effettuano diagnosi prenatale per non fare nascere
bambini Downhellip
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
hellip consideriamo sicuro per le donne sane il parto in
ospedale e siamo diffidenti sulle case di maternitagrave (dimostrate piugrave che sicure da NICE 2012)
hellipe poi non vogliamo chiudere piccoli ospedali
che accolgono tutte le donne gt 34 settimane senza
criteri di selezione e eccedono nel ricorso al taglio
cesareo per la preoccupazione della scarsa
organizzazione della struttura hellip (in molti piccoli ospedali
tasso di TC egrave del 40-50 )
Una donna molto obesa ha un rischio aumentato di necessitare di
interventi ostetrici e quindi egrave opportuno che partorisca in ospedale
Quali interventi aumentano Accelerazione del travaglio essere
sottoposta a TC
Di quanto aumentano Del 15 Cioegrave se in un ospedale il 10 delle
donne viene sottoposto a TC in travaglio la grande obesa verragrave
sottoposta nellrsquo115 Ersquo molto di piugrave
Una donna nullipara sana ha un rischio piugrave alto di essere sottoposta
a interventi ostetrici di una donna multipara obesa o grande obesa
senza altri fattori di rischio Alle donne nullipare sane
viene raccomandato di partorire in Case di Maternitagrave percheacute le
multipare grandi obese devono partorire in ospedale
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
Nel linguaggio quotidiano utilizziamo i termini
pericolo e rischio nella stessa accezione
Attento egrave pericoloso Attento egrave rischioso
Nella lingua italiana sono spesso sinonimi
Nel linguaggio medico non possono e non
devono essere sinonimi
Rischio ndash pericolo
Il rischio egrave una misura di probabilitagrave che si verifichi un
evento avverso egrave un concetto statistico Il rischio di distacco di placenta egrave di 41000
Il pericolo prescinde dalla statistica e si riferisce a una
proprietagrave o qualitagrave intrinseca di un determinato fattore
che potenzialmente puograve causare danno evoca il
concetto di un danno (grave) Il pericolo del distacco di placenta egrave la morte del feto
Quindi il pericolo si riferisce a una condizione oggettiva
determinante un danno mentre il rischio si riferisce alla
possibilitagrave che si verifichi tale danno
QUALI RICADUTE SE SI USANO INDIFFERENTEMENTE I 2
TERMINI
Nel counselling ma anche tra operatori parlare di
rischio viene introiettato come parlare del pericolo
sottinteso al rischio
Il rischio non viene vissuto come proiezione statistica
di una probabilitagrave ma viene vissuto come
pericolodanno attuale
Il rischio di distacco di placenta egrave aumentato
=
Ho il pericolo attuale che mio figlioil feto muoia
La trasmissione del concetto di rischio presentato come
danno e non come probabilitagrave di dannohellip
Se sceglie il TC programmato lrsquoutero non si
rompehellip
Se aumenta troppo di peso suo figlio
diventa macrosomahellip
Il RISCHIO ASSOLUTO egrave la probabilitagrave attuale che
qualcosa capiti a una donna
Es Se il rischio assoluto di MEF a 41 settimane egrave di 04mille questo
significa che 410000 donne a 41 settimane sperimenteranno una
MEF
Il RISCHIO RELATIVO egrave la probabilitagrave che qualcosa
capiti a una donna in paragone a unrsquoaltra donna
Se si dice che il rischio di MEF a 42 settimane rispetto a 41 settimane
aumenta del 50 sembra molto Ma il rischio assoluto rimane
comunque basso 06mille vs 04mille
RISCHIO ASSOLUTO- RISCHIO RELATIVO
Citare aumenti di rischio senza specificare la frequenza
di base
ldquoI fattori di rischio per rottura drsquoutero in corso di parto vaginale dopo
cesareo sono
- numero pregressi TC il rischio aumenta da 3 a 5 volte per 1 o piugrave TC
pregressi
- lrsquointervallo fra i parti un intervallo inferiore a 12-18 mesi aumenta il rischio
di circa 3 volte
- decorso post-operatorio febbrile dopo i pregresso TC aumenta il rischio
di 3 volte
- etagrave materna avanzata e malformazioni uterine aumenta il rischio
- induzione del travaglio aumenta il rischio da 3 a 5 volte con ossitocina
da 10 a 15 volte con prostaglandine E2
- ossitocina per incrementare il travaglio aumenta il rischio in rapporto
alla precocitagrave di inizio della perfusione e del dosaggio
- il pregresso parto vaginale oltre al TC pregresso offre una protezione
senza annullare il rischiordquo
H Mangiagalli foglio informativo per le donne pre-TC
Un FATTORE DI RISCHIO egrave una specifica condizione che
risulta statisticamente associata ad una malattia
Un fattore di rischio non egrave un agente causale ma un
indicatore di probabilitagrave che lo stesso possa associarsi
ad una determinata condizione clinica la sua assenza
non esclude la comparsa della malattia la sua
presenza non determina necessariamente malattia
FATTORE DI RISCHIO
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Uso di check list per distinguere fisiologia e rischio
Da compilare prima di
entrare in sala parto
Uso di check list per distinguere fisiologia dal rischio
Da compilare prima di
uscire dalla sala parto
Per identificare le procedure e lrsquooperatore coinvolto in travaglio
Per identificare lrsquooperatore responsabile dellrsquoassistenza nel percorso
Regione Emilia Romagna 2016
Acta Obstet Gynecol Scand 2000 Oct79(10)854-60 Risk assessment at the end of pregnancy is a poor predictor for complications at delivery Berglund A1 Lindmark G
Acta Obstet Gynecol Scand 1999 Nov78(10)871-6 The usefulness of initial risk assessment as a predictor of pregnancy complications and premature delivery Berglund A1 Lindmark G
4000 donne
Lo stato iniziale di rischio presenta una bassa
predittivitagrave su complicanze in gravidanza e al parto
Nella cultura del
rischio crsquoegrave un
allargamento dei
confini del rischio
da parte degli
operatori
Cosa consideriamo a rischio in travagliohellip
Etagrave materna gt 35 gt 40 gt 45 BMI gt30 gt 35 gt 40 Oligoidramnios AFI lt 6 cm AFI lt5cm falda
max lt 27 se isolato
Ipotiroidismo
PMA
lt 20 20-24 25-29 30-34 35-39 40
N N N N N N
parto spontaneo 123 860 653 824 2395 815 4592 802 2763 789 443 723
assistenza
podalico
0 0 1 01 1 0 3 01 2 01 0 0
ventosa ostetrica 0 0 5 06 17 06 34 06 22 06 5 08
TC in travaglio 5 35 55 69 216 73 455 79 277 79 46 75
TC elettivo 11 77 53 67 228 78 478 83 364 104 100 163
totale
143
792
2940
5727
3504
613
MODALITAgrave DEL PARTO PER ETAgrave MATERNA Ospedale Monza 2000-2005
Oligoidramnios
679
Regular AFI
3264
OLIGOIDRAMNIOS ISOLATO
Decorso N
Fisiologico 2050 701
Patologico 873 299
Totale 2923 100
Tabella 2 ndash Patologia materna prevalente
Patologia materna N
Nessuna 2039 698
Diabete Pregestazionale 23 78
Diabete Gestastazionale 248 85
Ipertensione CronicaGestazionale 73 25
Preeclampsia 66 23
AnemiaPiastrinopenia 33 11
Epatopatia 46 16
Precedente chirurgia sullutero 356 122
Nefropatia 12 04
Patologia Tiroidea 175 60
Patologia Autoimmune 32 11
Cardiopatia 24 08
Isoimmunizzazione 5 02
Patologia Neurologica 18 06
Patologia Psichiatrica 19 07
HIV positivitagrave 5 02
Altro 206 71
Patologie materne concomitanti 129 44
Una donna puograve essere affetta da piugrave patologie
RISCHIO
00 0
Non vi sono evidenze sufficienti per
determinare se lo screening universale
per il diabete gestazionale o quale tipo
di screening possa migliorare gli esiti
materni o neonatali
Screening for gestational diabetes and subsequent
management for improving maternal and infant health
Cochrane 2014
Screening and subsequent management for thyroid dysfunction pre-
pregnancy and during pregnancy for improving maternal and infant health
Screening universale tiroide aumenta identificazione
di donne ipotiroidee
Nelle donne ipotiroidee trattate i dati non sono
sufficienti per dimostrare vantaggio su incidenza di
pre-eclampsia non vi egrave beneficio su parto
pretermine (56 vs 79) vi egrave una modesta riduzione
di LGA (OR13)
Cochrane Database for Systematic Reviews 2015
Nessuna linea guida raccomanda lo
screening universale della tiroide
Nessuna linea guida raccomanda la terapia nellrsquoipotiroidismo subclinico
Nel processo decisionale non vi egrave molta
differenza nelle procedure se il fattore di
rischio si presenta singolo o in
associazione a piugrave fattori
Nel processo decisionale poco conta la
gradazione di un fattore di rischio
Studio di coorte multicentrico 64030 donne gt 37 settimane feto singolo di vertice no preTC
Risultati Il tasso di TC egrave stato di 185 nel gruppo con diagnosi di
macrosomia con US 134 con diagnosi clinica 117 se non
veniva diagnosticata la macrosomia (Plt001)
La relazione tra diagnosi e TC era maggiore maggiore era il peso
fetale pur dopo aver controllato per gli effetti del peso fetale e altri
fattori associati a aumento di rischio di TC
Obstet Gynecol 2016 Sep128(3)487-94
Association of Recorded Estimated Fetal Weight and Cesarean Delivery in Attempted Vaginal Delivery at Term
Riconoscere fattore di rischio modifica percezione e conduzione degli operatori
Midwifery 2003 Dec19(4)298-309 Risk and risk assessment in pregnancy - do we scare because we care Stahl K1 Hundley V
Classificare donne a rischio e aumentare intensitagrave
di sorveglianza e cura non sempre migliora esiti
frequentemente aumenta livello di paura e ansia
materna
Ricaduta sulle donne
BJOG 2008 Apr115(5)560-9 Epub 2007 Sep 27
Models of intrapartum care and womens trade-offs in remote and rural
Scotland a mixed-methods study
Ricadute della cultura del rischio su donne sane
877 donne sane selezionate
Complessivamente le donne hanno espresso di preferire
di partorire in ospedale rispetto al midwifery unit o casa
per maggior percezione di sicurezza e di essere
disposte a fare fino a 2 ore di macchina per
raggiungere ospedale
Lrsquoanalisi qualitativa ha dimostrato eterogeneitagrave di
preferenze in funzione della propria esperienza stato di
rischio luogo geografico percezione di care e
circostanze famigliari
Quale dibattito in presenza di fattori di rischio
Il MACROSOMA come paradigma
CLASSIFICAZIONE MACROSOMIA bull grado 1 peso 4000 to 4499 g bull grado 2 peso 4500 to 4999 g bull grado 3 peso ge 5000 g
FATTORI DI RISCHIO
bull Precedente bambino acrosoma
bull Obesitagrave BMI gt35 eccessivo incremento materno di peso in gravidanza gt16 kg
bull Multiparitagrave
bull Feto maschio
bull Gravidanza post-termine
bull Etagrave materna gt40 anni
bull Diabete gestazionale pregestazionale se mal controllato
bull Etnia ispanica e afro-americana
bull Peso materno alla nascita maggiore di 4000 g
MORBIDITArsquo MATERNA CORRELATA
bull Travaglio prolungato
bull Parto operativo vaginale
bull Taglio cesareo
bull Lacerazioni di III e IV grado
bull Emorragia post partum
bull Rottura drsquoutero
MORBIDITArsquo FETALE CORRELATA
bull Distocia di spalle e traumi fetali e asfissia correlati
bull Ipoglicemia neonatale
bull Valutazione clinica
bull Valutazione ecografica bidimensionale CA - peso previsto
bull Studio volumetrico fetale ecografia 3D
bull Studio della massa grassa a livello dei tessuti molli valutazione
ecografica con misure specifiche di spessore dei tessuti molli
bull RMN studi incoraggianti MA esame costoso non sempre disponibile
bull Metodi combinati ecografia con specifici normogrammi pesati per
paritagrave etnia BBMI peso materno altezza materna e incremento
ponderale materno in gravidanza
DIAGNOSI DI MACROSOMIA IMPRECISIONE PESO FETALE
Attenzione
Studio randomizzato multicentrico (19 centri di 3 livello in Francia Svizzera e Belgio) Reclutamento 2002 ndash 2009 OB confronto induzione vs attesa in pz con feti LGA distocia di spalla e morbiditagrave materno-fetale Stima LGA in prima battuta valutazione con manovre di Leopold e LSF a 36-38 sg riconferma ecografica con formula di Hadlock inclusione se EFW gt 95deg centile Assegnazione random (11 pz) con computer centralizzato
Induzione tra 370 e 386 sg entro 3 gg dalla randomizzazione
Condotta di attesa fino al travaglio spontaneo o allrsquo insorgenza di altre condizioni che richiedono lrsquoinduzione (EG gt41 sg PROM)
LINEE GUIDA MACROSOMIA taglio cesareo elettivo
bull ACOG 2002 ruolo controverso TC elettivo nella sospetta
macrosomia riduce ma non elimina il rischio di trauma fetale
rispetto al parto vaginale
considerare TC se EFW gt 5000g o gt 4500g in pz diabetica se opto per TC incisione adeguata in considerazione del sospetto
di macrosomia
bull ROYAL COLLEGE TC elettivo puograve essere considerato per ridurre
rischi in pz diabetica con o senza tp farmacologica con EFW ge 4500 gr
bull RCOGNICE guideline macrosomia non riportata come indicazione al TC elettivo
Un fattore di rischio
clinico ecografia 3deg
trimestre in donna
sana produce a
cascata fattori di
rischio
Il MACROSOMA come paradigma
Ecografia 3deg trimestre routine
Dubbio LGA ripetizione ecografia
Effettuazione ripetuti controlli anche di 2deg livello
Si decide induzione per arrestare la crescita
La donna richiede analgesia
Aumenta probabilitagrave POV TC perdita ematica post partum
Si applica EFM
Induction
No
53
Epidural
No
39
Epidural
Yes
61
Induction
Yes
47
Epidural
No
22
Epidural
Yes
78
First-time mothers with term births (37-41
weeksrsquo gestation) who experienced labor
Cesarean
Yes
20
Cesarean
Yes
5
Cesarean
Yes
31
Cesarean
Yes
19
Cascade of interventions in first-time mothers with
term births who experienced labor
BirthByTheNumbersorg
In donna sana non si prende in considerazione
osservazione storia naturale e valutazione su larga scala
- effetto del movimento in travaglio
- effetto delle posture che ampliano i diametri
- effetto delle posture per ridurre probabilitagrave di distocia di
spalle
- come garantire in modo assoluto il contatto pelle a
pelle e lrsquoallattamento precoce per prevenire
ipoglicemia neonatale
Introduzione su larga scala di esercitazioni sistematiche su
distocia di spalle
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
INCIDENT REPORTING
FEEDBACK STAFF
IMPLEMENTAZIONE
CAMBIAMENTI AUDIT
Ciclo per la riduzione del rischio clinico
Lrsquoaudit su esiti avversi egrave in Italia la principale
fonte di discussione - formazione clinica
La formazione sullrsquoassistenza alla nascita
avviene associando il fattore di rischio con
gli esiti avversi
Percheacute non fare altrettanti audit su casi con
esito favorevole in presenza di fattori di
rischio
gt 5000 donne che hanno scelto parto a casa erano a laquo rischio aumentatoraquo
79774 donne a basso rischio
ma dallrsquoanalisi egrave emerso anche chehellip
Le categorie di rischio piugrave rappresentati a casa
40 anni
BMI gt 35
Peso neonato gt 4000 gt 4500
EG gt 42 settimane
Birthplace national prospective cohort study
Donne non completamente fisiologiche
laquohigher riskraquo che hanno programmato parto a
casa hanno avuto una ridotta mortalitagrave e
morbositagrave intrapartum o ricovero del neonato
per piugrave di 48 ore
Nelle donne che hanno partorito in ospedale egrave
aumentato in particolare il tasso di ricovero del
neonato
Maggior numero di ricoveri neonatali in ospedale dipende da
Condizione di rischio piugrave severa in ospedale
Attitudine laquoprecauzionaleraquo ospedaliera
Allungamento dei tempi di osservazione
Minor diagnositerapia a casa di condizioni quali lrsquoipoglicemia del neonato o le infezioni
Se ricovero il neonato lo separo dalla madre
Percheacute non fare formazione anche sui casi
che non presentano fattori di rischio
Esempio come fare counselling a donna a 41 settimane senza
fattori di rischio che non vuole essere indotta
Quali domande porre alla donna per valutare i
segni di salute
Quali sono i suoi comportamenti e i segni clinici
specifici che riflettono le modificazioni ormonali a
termine diversi dal post termine
La formazione solo sul rischio
come probabilitagrave negativa o
sugli errori potenzia il paradigma medicopatologico rispetto a
quello fisiologico
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
La centralizzazione dellrsquoassistenza
Al fine di evitare al massimo complicanze in presenza
di fattori di rischio si privilegia unrsquoorganizzazione che
centralizzi assistenza del rischio e piugrave in generale che
concentri i numeri di parti
Nei Centri di 2deg livello gli operatori hanno una bassa
percezione dellrsquoesistenza della normalitagrave
In tutti i Centri di 2deg livello si sente dire laquonon crsquoegrave
piugrave la fisiologiaraquohellip laquodove egrave finita la fisiologiaraquo
In ospedali di 2deg livello lrsquoassenza di rischio
allrsquoinizio del travaglio riguarda il 45-50 della
popolazione (Monza- Trento- Verona- Rimini)
In ospedali di 1deg livello lrsquoassenza di rischio
allrsquoinizio del travaglio riguarda il 60-65 della
popolazione (Alzano- Vipiteno- Carate)
12 travaglio fisiologico
Midwifery 2004 Mar20(1)61-71 The influence of maternity units intrapartum intervention rates and midwives risk perception for women suitable for midwifery-led care Mead MM1 Kornbrot D
9887 donne sane in travaglio spontaneo che hanno
partorito in Centri con 2 livelli assistenziali
Le ostetriche dei Centri di 2deg livello hanno percepito
piugrave a rischio le donne
In generale le ostetriche hanno sottostimato le
competenze della donna di progredire
normalmente e hanno sovrastimato i vantaggi degli
interventi tecnologici in particolare lrsquoepidurale
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Uso di procedure standardizzate per garantire sicurezza
Nelle linee guida NICE laquoIntrapartum careraquo la
sorveglianza per donne sane prevede
Controllo BCF ogni 15rsquo
Controllo delle contrazioni ogni 30rsquo
Controllo ogni ora del polso
Controllo ogni 4 ore di PA temperatura e
visita vaginale
Le azioni standardizzate riflettono logica
prescrittiva della patologia
Azioni standardizzate confermano la
normalitagrave o cercano lrsquoanormalitagrave
Modulare i controlli in funzione dei segni di salute promuove lrsquoosservazione competente
da parte degli operatori e crea
unrsquoaspettativa diversa da parte delle donne
Le linee guida riflettono la prospettiva culturale del tipo di ricerche su cui si basano
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Molte raccomandazioni nelle Linee Guida
sono fatte per consenso degli esperti e non
per la qualitagrave delle evidenze scientifiche
2007 J Obstet Gynaecol 2014 Nov
La visita vaginale ogni 2 ore era funzionale alla curva di Friedman
La visita vaginale ogni 4 ore egrave funzionale al modello di Zhang
Percheacute non modulare la frequenza delle
visite in funzione dei segni di salute
LA DONNA SMEMBRATA
etagrave
peso
dilatazione
cervice
portatrice di
fattore di rischio
portatrice di
corpo mobile
utero che si contrae
paritagrave
Anna Maria Rossetti
Anna Maria Rossetti
OSSERVAZIONE MULTIFATTORIALE PER UN EVENTO SISTEMICO
Attivare la capacitagrave di distinguere se le
manifestazioni e i tempi sono
- ESPRESSIONE DI BUONA FUNZIONE
stante le caratteristiche somatico
cliniche presentate dalla donna
- ALLONTANAMENTO dalla buona
funzione
Per una visione integrata
sistemica
tridimensionalehellip
Non solo Fattori di
Rischiohellip
hellip ma anche Fattori di Salute
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
hellipci adoperiamo per fare sopravvivere i neonati di
24-25 settimane che nel 20 dei casi presentano
esiti neuro-comportamentali significativi e non
riconosciamo ai genitori il diritto di limitare lrsquointensitagrave
delle cure di rianimazione prestatehellip
hellipma induciamo le donne a considerarsi
irresponsabili se quando il duo test egrave gt 1350 non
effettuano diagnosi prenatale per non fare nascere
bambini Downhellip
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
hellip consideriamo sicuro per le donne sane il parto in
ospedale e siamo diffidenti sulle case di maternitagrave (dimostrate piugrave che sicure da NICE 2012)
hellipe poi non vogliamo chiudere piccoli ospedali
che accolgono tutte le donne gt 34 settimane senza
criteri di selezione e eccedono nel ricorso al taglio
cesareo per la preoccupazione della scarsa
organizzazione della struttura hellip (in molti piccoli ospedali
tasso di TC egrave del 40-50 )
Una donna molto obesa ha un rischio aumentato di necessitare di
interventi ostetrici e quindi egrave opportuno che partorisca in ospedale
Quali interventi aumentano Accelerazione del travaglio essere
sottoposta a TC
Di quanto aumentano Del 15 Cioegrave se in un ospedale il 10 delle
donne viene sottoposto a TC in travaglio la grande obesa verragrave
sottoposta nellrsquo115 Ersquo molto di piugrave
Una donna nullipara sana ha un rischio piugrave alto di essere sottoposta
a interventi ostetrici di una donna multipara obesa o grande obesa
senza altri fattori di rischio Alle donne nullipare sane
viene raccomandato di partorire in Case di Maternitagrave percheacute le
multipare grandi obese devono partorire in ospedale
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
Rischio ndash pericolo
Il rischio egrave una misura di probabilitagrave che si verifichi un
evento avverso egrave un concetto statistico Il rischio di distacco di placenta egrave di 41000
Il pericolo prescinde dalla statistica e si riferisce a una
proprietagrave o qualitagrave intrinseca di un determinato fattore
che potenzialmente puograve causare danno evoca il
concetto di un danno (grave) Il pericolo del distacco di placenta egrave la morte del feto
Quindi il pericolo si riferisce a una condizione oggettiva
determinante un danno mentre il rischio si riferisce alla
possibilitagrave che si verifichi tale danno
QUALI RICADUTE SE SI USANO INDIFFERENTEMENTE I 2
TERMINI
Nel counselling ma anche tra operatori parlare di
rischio viene introiettato come parlare del pericolo
sottinteso al rischio
Il rischio non viene vissuto come proiezione statistica
di una probabilitagrave ma viene vissuto come
pericolodanno attuale
Il rischio di distacco di placenta egrave aumentato
=
Ho il pericolo attuale che mio figlioil feto muoia
La trasmissione del concetto di rischio presentato come
danno e non come probabilitagrave di dannohellip
Se sceglie il TC programmato lrsquoutero non si
rompehellip
Se aumenta troppo di peso suo figlio
diventa macrosomahellip
Il RISCHIO ASSOLUTO egrave la probabilitagrave attuale che
qualcosa capiti a una donna
Es Se il rischio assoluto di MEF a 41 settimane egrave di 04mille questo
significa che 410000 donne a 41 settimane sperimenteranno una
MEF
Il RISCHIO RELATIVO egrave la probabilitagrave che qualcosa
capiti a una donna in paragone a unrsquoaltra donna
Se si dice che il rischio di MEF a 42 settimane rispetto a 41 settimane
aumenta del 50 sembra molto Ma il rischio assoluto rimane
comunque basso 06mille vs 04mille
RISCHIO ASSOLUTO- RISCHIO RELATIVO
Citare aumenti di rischio senza specificare la frequenza
di base
ldquoI fattori di rischio per rottura drsquoutero in corso di parto vaginale dopo
cesareo sono
- numero pregressi TC il rischio aumenta da 3 a 5 volte per 1 o piugrave TC
pregressi
- lrsquointervallo fra i parti un intervallo inferiore a 12-18 mesi aumenta il rischio
di circa 3 volte
- decorso post-operatorio febbrile dopo i pregresso TC aumenta il rischio
di 3 volte
- etagrave materna avanzata e malformazioni uterine aumenta il rischio
- induzione del travaglio aumenta il rischio da 3 a 5 volte con ossitocina
da 10 a 15 volte con prostaglandine E2
- ossitocina per incrementare il travaglio aumenta il rischio in rapporto
alla precocitagrave di inizio della perfusione e del dosaggio
- il pregresso parto vaginale oltre al TC pregresso offre una protezione
senza annullare il rischiordquo
H Mangiagalli foglio informativo per le donne pre-TC
Un FATTORE DI RISCHIO egrave una specifica condizione che
risulta statisticamente associata ad una malattia
Un fattore di rischio non egrave un agente causale ma un
indicatore di probabilitagrave che lo stesso possa associarsi
ad una determinata condizione clinica la sua assenza
non esclude la comparsa della malattia la sua
presenza non determina necessariamente malattia
FATTORE DI RISCHIO
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Uso di check list per distinguere fisiologia e rischio
Da compilare prima di
entrare in sala parto
Uso di check list per distinguere fisiologia dal rischio
Da compilare prima di
uscire dalla sala parto
Per identificare le procedure e lrsquooperatore coinvolto in travaglio
Per identificare lrsquooperatore responsabile dellrsquoassistenza nel percorso
Regione Emilia Romagna 2016
Acta Obstet Gynecol Scand 2000 Oct79(10)854-60 Risk assessment at the end of pregnancy is a poor predictor for complications at delivery Berglund A1 Lindmark G
Acta Obstet Gynecol Scand 1999 Nov78(10)871-6 The usefulness of initial risk assessment as a predictor of pregnancy complications and premature delivery Berglund A1 Lindmark G
4000 donne
Lo stato iniziale di rischio presenta una bassa
predittivitagrave su complicanze in gravidanza e al parto
Nella cultura del
rischio crsquoegrave un
allargamento dei
confini del rischio
da parte degli
operatori
Cosa consideriamo a rischio in travagliohellip
Etagrave materna gt 35 gt 40 gt 45 BMI gt30 gt 35 gt 40 Oligoidramnios AFI lt 6 cm AFI lt5cm falda
max lt 27 se isolato
Ipotiroidismo
PMA
lt 20 20-24 25-29 30-34 35-39 40
N N N N N N
parto spontaneo 123 860 653 824 2395 815 4592 802 2763 789 443 723
assistenza
podalico
0 0 1 01 1 0 3 01 2 01 0 0
ventosa ostetrica 0 0 5 06 17 06 34 06 22 06 5 08
TC in travaglio 5 35 55 69 216 73 455 79 277 79 46 75
TC elettivo 11 77 53 67 228 78 478 83 364 104 100 163
totale
143
792
2940
5727
3504
613
MODALITAgrave DEL PARTO PER ETAgrave MATERNA Ospedale Monza 2000-2005
Oligoidramnios
679
Regular AFI
3264
OLIGOIDRAMNIOS ISOLATO
Decorso N
Fisiologico 2050 701
Patologico 873 299
Totale 2923 100
Tabella 2 ndash Patologia materna prevalente
Patologia materna N
Nessuna 2039 698
Diabete Pregestazionale 23 78
Diabete Gestastazionale 248 85
Ipertensione CronicaGestazionale 73 25
Preeclampsia 66 23
AnemiaPiastrinopenia 33 11
Epatopatia 46 16
Precedente chirurgia sullutero 356 122
Nefropatia 12 04
Patologia Tiroidea 175 60
Patologia Autoimmune 32 11
Cardiopatia 24 08
Isoimmunizzazione 5 02
Patologia Neurologica 18 06
Patologia Psichiatrica 19 07
HIV positivitagrave 5 02
Altro 206 71
Patologie materne concomitanti 129 44
Una donna puograve essere affetta da piugrave patologie
RISCHIO
00 0
Non vi sono evidenze sufficienti per
determinare se lo screening universale
per il diabete gestazionale o quale tipo
di screening possa migliorare gli esiti
materni o neonatali
Screening for gestational diabetes and subsequent
management for improving maternal and infant health
Cochrane 2014
Screening and subsequent management for thyroid dysfunction pre-
pregnancy and during pregnancy for improving maternal and infant health
Screening universale tiroide aumenta identificazione
di donne ipotiroidee
Nelle donne ipotiroidee trattate i dati non sono
sufficienti per dimostrare vantaggio su incidenza di
pre-eclampsia non vi egrave beneficio su parto
pretermine (56 vs 79) vi egrave una modesta riduzione
di LGA (OR13)
Cochrane Database for Systematic Reviews 2015
Nessuna linea guida raccomanda lo
screening universale della tiroide
Nessuna linea guida raccomanda la terapia nellrsquoipotiroidismo subclinico
Nel processo decisionale non vi egrave molta
differenza nelle procedure se il fattore di
rischio si presenta singolo o in
associazione a piugrave fattori
Nel processo decisionale poco conta la
gradazione di un fattore di rischio
Studio di coorte multicentrico 64030 donne gt 37 settimane feto singolo di vertice no preTC
Risultati Il tasso di TC egrave stato di 185 nel gruppo con diagnosi di
macrosomia con US 134 con diagnosi clinica 117 se non
veniva diagnosticata la macrosomia (Plt001)
La relazione tra diagnosi e TC era maggiore maggiore era il peso
fetale pur dopo aver controllato per gli effetti del peso fetale e altri
fattori associati a aumento di rischio di TC
Obstet Gynecol 2016 Sep128(3)487-94
Association of Recorded Estimated Fetal Weight and Cesarean Delivery in Attempted Vaginal Delivery at Term
Riconoscere fattore di rischio modifica percezione e conduzione degli operatori
Midwifery 2003 Dec19(4)298-309 Risk and risk assessment in pregnancy - do we scare because we care Stahl K1 Hundley V
Classificare donne a rischio e aumentare intensitagrave
di sorveglianza e cura non sempre migliora esiti
frequentemente aumenta livello di paura e ansia
materna
Ricaduta sulle donne
BJOG 2008 Apr115(5)560-9 Epub 2007 Sep 27
Models of intrapartum care and womens trade-offs in remote and rural
Scotland a mixed-methods study
Ricadute della cultura del rischio su donne sane
877 donne sane selezionate
Complessivamente le donne hanno espresso di preferire
di partorire in ospedale rispetto al midwifery unit o casa
per maggior percezione di sicurezza e di essere
disposte a fare fino a 2 ore di macchina per
raggiungere ospedale
Lrsquoanalisi qualitativa ha dimostrato eterogeneitagrave di
preferenze in funzione della propria esperienza stato di
rischio luogo geografico percezione di care e
circostanze famigliari
Quale dibattito in presenza di fattori di rischio
Il MACROSOMA come paradigma
CLASSIFICAZIONE MACROSOMIA bull grado 1 peso 4000 to 4499 g bull grado 2 peso 4500 to 4999 g bull grado 3 peso ge 5000 g
FATTORI DI RISCHIO
bull Precedente bambino acrosoma
bull Obesitagrave BMI gt35 eccessivo incremento materno di peso in gravidanza gt16 kg
bull Multiparitagrave
bull Feto maschio
bull Gravidanza post-termine
bull Etagrave materna gt40 anni
bull Diabete gestazionale pregestazionale se mal controllato
bull Etnia ispanica e afro-americana
bull Peso materno alla nascita maggiore di 4000 g
MORBIDITArsquo MATERNA CORRELATA
bull Travaglio prolungato
bull Parto operativo vaginale
bull Taglio cesareo
bull Lacerazioni di III e IV grado
bull Emorragia post partum
bull Rottura drsquoutero
MORBIDITArsquo FETALE CORRELATA
bull Distocia di spalle e traumi fetali e asfissia correlati
bull Ipoglicemia neonatale
bull Valutazione clinica
bull Valutazione ecografica bidimensionale CA - peso previsto
bull Studio volumetrico fetale ecografia 3D
bull Studio della massa grassa a livello dei tessuti molli valutazione
ecografica con misure specifiche di spessore dei tessuti molli
bull RMN studi incoraggianti MA esame costoso non sempre disponibile
bull Metodi combinati ecografia con specifici normogrammi pesati per
paritagrave etnia BBMI peso materno altezza materna e incremento
ponderale materno in gravidanza
DIAGNOSI DI MACROSOMIA IMPRECISIONE PESO FETALE
Attenzione
Studio randomizzato multicentrico (19 centri di 3 livello in Francia Svizzera e Belgio) Reclutamento 2002 ndash 2009 OB confronto induzione vs attesa in pz con feti LGA distocia di spalla e morbiditagrave materno-fetale Stima LGA in prima battuta valutazione con manovre di Leopold e LSF a 36-38 sg riconferma ecografica con formula di Hadlock inclusione se EFW gt 95deg centile Assegnazione random (11 pz) con computer centralizzato
Induzione tra 370 e 386 sg entro 3 gg dalla randomizzazione
Condotta di attesa fino al travaglio spontaneo o allrsquo insorgenza di altre condizioni che richiedono lrsquoinduzione (EG gt41 sg PROM)
LINEE GUIDA MACROSOMIA taglio cesareo elettivo
bull ACOG 2002 ruolo controverso TC elettivo nella sospetta
macrosomia riduce ma non elimina il rischio di trauma fetale
rispetto al parto vaginale
considerare TC se EFW gt 5000g o gt 4500g in pz diabetica se opto per TC incisione adeguata in considerazione del sospetto
di macrosomia
bull ROYAL COLLEGE TC elettivo puograve essere considerato per ridurre
rischi in pz diabetica con o senza tp farmacologica con EFW ge 4500 gr
bull RCOGNICE guideline macrosomia non riportata come indicazione al TC elettivo
Un fattore di rischio
clinico ecografia 3deg
trimestre in donna
sana produce a
cascata fattori di
rischio
Il MACROSOMA come paradigma
Ecografia 3deg trimestre routine
Dubbio LGA ripetizione ecografia
Effettuazione ripetuti controlli anche di 2deg livello
Si decide induzione per arrestare la crescita
La donna richiede analgesia
Aumenta probabilitagrave POV TC perdita ematica post partum
Si applica EFM
Induction
No
53
Epidural
No
39
Epidural
Yes
61
Induction
Yes
47
Epidural
No
22
Epidural
Yes
78
First-time mothers with term births (37-41
weeksrsquo gestation) who experienced labor
Cesarean
Yes
20
Cesarean
Yes
5
Cesarean
Yes
31
Cesarean
Yes
19
Cascade of interventions in first-time mothers with
term births who experienced labor
BirthByTheNumbersorg
In donna sana non si prende in considerazione
osservazione storia naturale e valutazione su larga scala
- effetto del movimento in travaglio
- effetto delle posture che ampliano i diametri
- effetto delle posture per ridurre probabilitagrave di distocia di
spalle
- come garantire in modo assoluto il contatto pelle a
pelle e lrsquoallattamento precoce per prevenire
ipoglicemia neonatale
Introduzione su larga scala di esercitazioni sistematiche su
distocia di spalle
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
INCIDENT REPORTING
FEEDBACK STAFF
IMPLEMENTAZIONE
CAMBIAMENTI AUDIT
Ciclo per la riduzione del rischio clinico
Lrsquoaudit su esiti avversi egrave in Italia la principale
fonte di discussione - formazione clinica
La formazione sullrsquoassistenza alla nascita
avviene associando il fattore di rischio con
gli esiti avversi
Percheacute non fare altrettanti audit su casi con
esito favorevole in presenza di fattori di
rischio
gt 5000 donne che hanno scelto parto a casa erano a laquo rischio aumentatoraquo
79774 donne a basso rischio
ma dallrsquoanalisi egrave emerso anche chehellip
Le categorie di rischio piugrave rappresentati a casa
40 anni
BMI gt 35
Peso neonato gt 4000 gt 4500
EG gt 42 settimane
Birthplace national prospective cohort study
Donne non completamente fisiologiche
laquohigher riskraquo che hanno programmato parto a
casa hanno avuto una ridotta mortalitagrave e
morbositagrave intrapartum o ricovero del neonato
per piugrave di 48 ore
Nelle donne che hanno partorito in ospedale egrave
aumentato in particolare il tasso di ricovero del
neonato
Maggior numero di ricoveri neonatali in ospedale dipende da
Condizione di rischio piugrave severa in ospedale
Attitudine laquoprecauzionaleraquo ospedaliera
Allungamento dei tempi di osservazione
Minor diagnositerapia a casa di condizioni quali lrsquoipoglicemia del neonato o le infezioni
Se ricovero il neonato lo separo dalla madre
Percheacute non fare formazione anche sui casi
che non presentano fattori di rischio
Esempio come fare counselling a donna a 41 settimane senza
fattori di rischio che non vuole essere indotta
Quali domande porre alla donna per valutare i
segni di salute
Quali sono i suoi comportamenti e i segni clinici
specifici che riflettono le modificazioni ormonali a
termine diversi dal post termine
La formazione solo sul rischio
come probabilitagrave negativa o
sugli errori potenzia il paradigma medicopatologico rispetto a
quello fisiologico
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
La centralizzazione dellrsquoassistenza
Al fine di evitare al massimo complicanze in presenza
di fattori di rischio si privilegia unrsquoorganizzazione che
centralizzi assistenza del rischio e piugrave in generale che
concentri i numeri di parti
Nei Centri di 2deg livello gli operatori hanno una bassa
percezione dellrsquoesistenza della normalitagrave
In tutti i Centri di 2deg livello si sente dire laquonon crsquoegrave
piugrave la fisiologiaraquohellip laquodove egrave finita la fisiologiaraquo
In ospedali di 2deg livello lrsquoassenza di rischio
allrsquoinizio del travaglio riguarda il 45-50 della
popolazione (Monza- Trento- Verona- Rimini)
In ospedali di 1deg livello lrsquoassenza di rischio
allrsquoinizio del travaglio riguarda il 60-65 della
popolazione (Alzano- Vipiteno- Carate)
12 travaglio fisiologico
Midwifery 2004 Mar20(1)61-71 The influence of maternity units intrapartum intervention rates and midwives risk perception for women suitable for midwifery-led care Mead MM1 Kornbrot D
9887 donne sane in travaglio spontaneo che hanno
partorito in Centri con 2 livelli assistenziali
Le ostetriche dei Centri di 2deg livello hanno percepito
piugrave a rischio le donne
In generale le ostetriche hanno sottostimato le
competenze della donna di progredire
normalmente e hanno sovrastimato i vantaggi degli
interventi tecnologici in particolare lrsquoepidurale
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Uso di procedure standardizzate per garantire sicurezza
Nelle linee guida NICE laquoIntrapartum careraquo la
sorveglianza per donne sane prevede
Controllo BCF ogni 15rsquo
Controllo delle contrazioni ogni 30rsquo
Controllo ogni ora del polso
Controllo ogni 4 ore di PA temperatura e
visita vaginale
Le azioni standardizzate riflettono logica
prescrittiva della patologia
Azioni standardizzate confermano la
normalitagrave o cercano lrsquoanormalitagrave
Modulare i controlli in funzione dei segni di salute promuove lrsquoosservazione competente
da parte degli operatori e crea
unrsquoaspettativa diversa da parte delle donne
Le linee guida riflettono la prospettiva culturale del tipo di ricerche su cui si basano
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Molte raccomandazioni nelle Linee Guida
sono fatte per consenso degli esperti e non
per la qualitagrave delle evidenze scientifiche
2007 J Obstet Gynaecol 2014 Nov
La visita vaginale ogni 2 ore era funzionale alla curva di Friedman
La visita vaginale ogni 4 ore egrave funzionale al modello di Zhang
Percheacute non modulare la frequenza delle
visite in funzione dei segni di salute
LA DONNA SMEMBRATA
etagrave
peso
dilatazione
cervice
portatrice di
fattore di rischio
portatrice di
corpo mobile
utero che si contrae
paritagrave
Anna Maria Rossetti
Anna Maria Rossetti
OSSERVAZIONE MULTIFATTORIALE PER UN EVENTO SISTEMICO
Attivare la capacitagrave di distinguere se le
manifestazioni e i tempi sono
- ESPRESSIONE DI BUONA FUNZIONE
stante le caratteristiche somatico
cliniche presentate dalla donna
- ALLONTANAMENTO dalla buona
funzione
Per una visione integrata
sistemica
tridimensionalehellip
Non solo Fattori di
Rischiohellip
hellip ma anche Fattori di Salute
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
hellipci adoperiamo per fare sopravvivere i neonati di
24-25 settimane che nel 20 dei casi presentano
esiti neuro-comportamentali significativi e non
riconosciamo ai genitori il diritto di limitare lrsquointensitagrave
delle cure di rianimazione prestatehellip
hellipma induciamo le donne a considerarsi
irresponsabili se quando il duo test egrave gt 1350 non
effettuano diagnosi prenatale per non fare nascere
bambini Downhellip
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
hellip consideriamo sicuro per le donne sane il parto in
ospedale e siamo diffidenti sulle case di maternitagrave (dimostrate piugrave che sicure da NICE 2012)
hellipe poi non vogliamo chiudere piccoli ospedali
che accolgono tutte le donne gt 34 settimane senza
criteri di selezione e eccedono nel ricorso al taglio
cesareo per la preoccupazione della scarsa
organizzazione della struttura hellip (in molti piccoli ospedali
tasso di TC egrave del 40-50 )
Una donna molto obesa ha un rischio aumentato di necessitare di
interventi ostetrici e quindi egrave opportuno che partorisca in ospedale
Quali interventi aumentano Accelerazione del travaglio essere
sottoposta a TC
Di quanto aumentano Del 15 Cioegrave se in un ospedale il 10 delle
donne viene sottoposto a TC in travaglio la grande obesa verragrave
sottoposta nellrsquo115 Ersquo molto di piugrave
Una donna nullipara sana ha un rischio piugrave alto di essere sottoposta
a interventi ostetrici di una donna multipara obesa o grande obesa
senza altri fattori di rischio Alle donne nullipare sane
viene raccomandato di partorire in Case di Maternitagrave percheacute le
multipare grandi obese devono partorire in ospedale
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
QUALI RICADUTE SE SI USANO INDIFFERENTEMENTE I 2
TERMINI
Nel counselling ma anche tra operatori parlare di
rischio viene introiettato come parlare del pericolo
sottinteso al rischio
Il rischio non viene vissuto come proiezione statistica
di una probabilitagrave ma viene vissuto come
pericolodanno attuale
Il rischio di distacco di placenta egrave aumentato
=
Ho il pericolo attuale che mio figlioil feto muoia
La trasmissione del concetto di rischio presentato come
danno e non come probabilitagrave di dannohellip
Se sceglie il TC programmato lrsquoutero non si
rompehellip
Se aumenta troppo di peso suo figlio
diventa macrosomahellip
Il RISCHIO ASSOLUTO egrave la probabilitagrave attuale che
qualcosa capiti a una donna
Es Se il rischio assoluto di MEF a 41 settimane egrave di 04mille questo
significa che 410000 donne a 41 settimane sperimenteranno una
MEF
Il RISCHIO RELATIVO egrave la probabilitagrave che qualcosa
capiti a una donna in paragone a unrsquoaltra donna
Se si dice che il rischio di MEF a 42 settimane rispetto a 41 settimane
aumenta del 50 sembra molto Ma il rischio assoluto rimane
comunque basso 06mille vs 04mille
RISCHIO ASSOLUTO- RISCHIO RELATIVO
Citare aumenti di rischio senza specificare la frequenza
di base
ldquoI fattori di rischio per rottura drsquoutero in corso di parto vaginale dopo
cesareo sono
- numero pregressi TC il rischio aumenta da 3 a 5 volte per 1 o piugrave TC
pregressi
- lrsquointervallo fra i parti un intervallo inferiore a 12-18 mesi aumenta il rischio
di circa 3 volte
- decorso post-operatorio febbrile dopo i pregresso TC aumenta il rischio
di 3 volte
- etagrave materna avanzata e malformazioni uterine aumenta il rischio
- induzione del travaglio aumenta il rischio da 3 a 5 volte con ossitocina
da 10 a 15 volte con prostaglandine E2
- ossitocina per incrementare il travaglio aumenta il rischio in rapporto
alla precocitagrave di inizio della perfusione e del dosaggio
- il pregresso parto vaginale oltre al TC pregresso offre una protezione
senza annullare il rischiordquo
H Mangiagalli foglio informativo per le donne pre-TC
Un FATTORE DI RISCHIO egrave una specifica condizione che
risulta statisticamente associata ad una malattia
Un fattore di rischio non egrave un agente causale ma un
indicatore di probabilitagrave che lo stesso possa associarsi
ad una determinata condizione clinica la sua assenza
non esclude la comparsa della malattia la sua
presenza non determina necessariamente malattia
FATTORE DI RISCHIO
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Uso di check list per distinguere fisiologia e rischio
Da compilare prima di
entrare in sala parto
Uso di check list per distinguere fisiologia dal rischio
Da compilare prima di
uscire dalla sala parto
Per identificare le procedure e lrsquooperatore coinvolto in travaglio
Per identificare lrsquooperatore responsabile dellrsquoassistenza nel percorso
Regione Emilia Romagna 2016
Acta Obstet Gynecol Scand 2000 Oct79(10)854-60 Risk assessment at the end of pregnancy is a poor predictor for complications at delivery Berglund A1 Lindmark G
Acta Obstet Gynecol Scand 1999 Nov78(10)871-6 The usefulness of initial risk assessment as a predictor of pregnancy complications and premature delivery Berglund A1 Lindmark G
4000 donne
Lo stato iniziale di rischio presenta una bassa
predittivitagrave su complicanze in gravidanza e al parto
Nella cultura del
rischio crsquoegrave un
allargamento dei
confini del rischio
da parte degli
operatori
Cosa consideriamo a rischio in travagliohellip
Etagrave materna gt 35 gt 40 gt 45 BMI gt30 gt 35 gt 40 Oligoidramnios AFI lt 6 cm AFI lt5cm falda
max lt 27 se isolato
Ipotiroidismo
PMA
lt 20 20-24 25-29 30-34 35-39 40
N N N N N N
parto spontaneo 123 860 653 824 2395 815 4592 802 2763 789 443 723
assistenza
podalico
0 0 1 01 1 0 3 01 2 01 0 0
ventosa ostetrica 0 0 5 06 17 06 34 06 22 06 5 08
TC in travaglio 5 35 55 69 216 73 455 79 277 79 46 75
TC elettivo 11 77 53 67 228 78 478 83 364 104 100 163
totale
143
792
2940
5727
3504
613
MODALITAgrave DEL PARTO PER ETAgrave MATERNA Ospedale Monza 2000-2005
Oligoidramnios
679
Regular AFI
3264
OLIGOIDRAMNIOS ISOLATO
Decorso N
Fisiologico 2050 701
Patologico 873 299
Totale 2923 100
Tabella 2 ndash Patologia materna prevalente
Patologia materna N
Nessuna 2039 698
Diabete Pregestazionale 23 78
Diabete Gestastazionale 248 85
Ipertensione CronicaGestazionale 73 25
Preeclampsia 66 23
AnemiaPiastrinopenia 33 11
Epatopatia 46 16
Precedente chirurgia sullutero 356 122
Nefropatia 12 04
Patologia Tiroidea 175 60
Patologia Autoimmune 32 11
Cardiopatia 24 08
Isoimmunizzazione 5 02
Patologia Neurologica 18 06
Patologia Psichiatrica 19 07
HIV positivitagrave 5 02
Altro 206 71
Patologie materne concomitanti 129 44
Una donna puograve essere affetta da piugrave patologie
RISCHIO
00 0
Non vi sono evidenze sufficienti per
determinare se lo screening universale
per il diabete gestazionale o quale tipo
di screening possa migliorare gli esiti
materni o neonatali
Screening for gestational diabetes and subsequent
management for improving maternal and infant health
Cochrane 2014
Screening and subsequent management for thyroid dysfunction pre-
pregnancy and during pregnancy for improving maternal and infant health
Screening universale tiroide aumenta identificazione
di donne ipotiroidee
Nelle donne ipotiroidee trattate i dati non sono
sufficienti per dimostrare vantaggio su incidenza di
pre-eclampsia non vi egrave beneficio su parto
pretermine (56 vs 79) vi egrave una modesta riduzione
di LGA (OR13)
Cochrane Database for Systematic Reviews 2015
Nessuna linea guida raccomanda lo
screening universale della tiroide
Nessuna linea guida raccomanda la terapia nellrsquoipotiroidismo subclinico
Nel processo decisionale non vi egrave molta
differenza nelle procedure se il fattore di
rischio si presenta singolo o in
associazione a piugrave fattori
Nel processo decisionale poco conta la
gradazione di un fattore di rischio
Studio di coorte multicentrico 64030 donne gt 37 settimane feto singolo di vertice no preTC
Risultati Il tasso di TC egrave stato di 185 nel gruppo con diagnosi di
macrosomia con US 134 con diagnosi clinica 117 se non
veniva diagnosticata la macrosomia (Plt001)
La relazione tra diagnosi e TC era maggiore maggiore era il peso
fetale pur dopo aver controllato per gli effetti del peso fetale e altri
fattori associati a aumento di rischio di TC
Obstet Gynecol 2016 Sep128(3)487-94
Association of Recorded Estimated Fetal Weight and Cesarean Delivery in Attempted Vaginal Delivery at Term
Riconoscere fattore di rischio modifica percezione e conduzione degli operatori
Midwifery 2003 Dec19(4)298-309 Risk and risk assessment in pregnancy - do we scare because we care Stahl K1 Hundley V
Classificare donne a rischio e aumentare intensitagrave
di sorveglianza e cura non sempre migliora esiti
frequentemente aumenta livello di paura e ansia
materna
Ricaduta sulle donne
BJOG 2008 Apr115(5)560-9 Epub 2007 Sep 27
Models of intrapartum care and womens trade-offs in remote and rural
Scotland a mixed-methods study
Ricadute della cultura del rischio su donne sane
877 donne sane selezionate
Complessivamente le donne hanno espresso di preferire
di partorire in ospedale rispetto al midwifery unit o casa
per maggior percezione di sicurezza e di essere
disposte a fare fino a 2 ore di macchina per
raggiungere ospedale
Lrsquoanalisi qualitativa ha dimostrato eterogeneitagrave di
preferenze in funzione della propria esperienza stato di
rischio luogo geografico percezione di care e
circostanze famigliari
Quale dibattito in presenza di fattori di rischio
Il MACROSOMA come paradigma
CLASSIFICAZIONE MACROSOMIA bull grado 1 peso 4000 to 4499 g bull grado 2 peso 4500 to 4999 g bull grado 3 peso ge 5000 g
FATTORI DI RISCHIO
bull Precedente bambino acrosoma
bull Obesitagrave BMI gt35 eccessivo incremento materno di peso in gravidanza gt16 kg
bull Multiparitagrave
bull Feto maschio
bull Gravidanza post-termine
bull Etagrave materna gt40 anni
bull Diabete gestazionale pregestazionale se mal controllato
bull Etnia ispanica e afro-americana
bull Peso materno alla nascita maggiore di 4000 g
MORBIDITArsquo MATERNA CORRELATA
bull Travaglio prolungato
bull Parto operativo vaginale
bull Taglio cesareo
bull Lacerazioni di III e IV grado
bull Emorragia post partum
bull Rottura drsquoutero
MORBIDITArsquo FETALE CORRELATA
bull Distocia di spalle e traumi fetali e asfissia correlati
bull Ipoglicemia neonatale
bull Valutazione clinica
bull Valutazione ecografica bidimensionale CA - peso previsto
bull Studio volumetrico fetale ecografia 3D
bull Studio della massa grassa a livello dei tessuti molli valutazione
ecografica con misure specifiche di spessore dei tessuti molli
bull RMN studi incoraggianti MA esame costoso non sempre disponibile
bull Metodi combinati ecografia con specifici normogrammi pesati per
paritagrave etnia BBMI peso materno altezza materna e incremento
ponderale materno in gravidanza
DIAGNOSI DI MACROSOMIA IMPRECISIONE PESO FETALE
Attenzione
Studio randomizzato multicentrico (19 centri di 3 livello in Francia Svizzera e Belgio) Reclutamento 2002 ndash 2009 OB confronto induzione vs attesa in pz con feti LGA distocia di spalla e morbiditagrave materno-fetale Stima LGA in prima battuta valutazione con manovre di Leopold e LSF a 36-38 sg riconferma ecografica con formula di Hadlock inclusione se EFW gt 95deg centile Assegnazione random (11 pz) con computer centralizzato
Induzione tra 370 e 386 sg entro 3 gg dalla randomizzazione
Condotta di attesa fino al travaglio spontaneo o allrsquo insorgenza di altre condizioni che richiedono lrsquoinduzione (EG gt41 sg PROM)
LINEE GUIDA MACROSOMIA taglio cesareo elettivo
bull ACOG 2002 ruolo controverso TC elettivo nella sospetta
macrosomia riduce ma non elimina il rischio di trauma fetale
rispetto al parto vaginale
considerare TC se EFW gt 5000g o gt 4500g in pz diabetica se opto per TC incisione adeguata in considerazione del sospetto
di macrosomia
bull ROYAL COLLEGE TC elettivo puograve essere considerato per ridurre
rischi in pz diabetica con o senza tp farmacologica con EFW ge 4500 gr
bull RCOGNICE guideline macrosomia non riportata come indicazione al TC elettivo
Un fattore di rischio
clinico ecografia 3deg
trimestre in donna
sana produce a
cascata fattori di
rischio
Il MACROSOMA come paradigma
Ecografia 3deg trimestre routine
Dubbio LGA ripetizione ecografia
Effettuazione ripetuti controlli anche di 2deg livello
Si decide induzione per arrestare la crescita
La donna richiede analgesia
Aumenta probabilitagrave POV TC perdita ematica post partum
Si applica EFM
Induction
No
53
Epidural
No
39
Epidural
Yes
61
Induction
Yes
47
Epidural
No
22
Epidural
Yes
78
First-time mothers with term births (37-41
weeksrsquo gestation) who experienced labor
Cesarean
Yes
20
Cesarean
Yes
5
Cesarean
Yes
31
Cesarean
Yes
19
Cascade of interventions in first-time mothers with
term births who experienced labor
BirthByTheNumbersorg
In donna sana non si prende in considerazione
osservazione storia naturale e valutazione su larga scala
- effetto del movimento in travaglio
- effetto delle posture che ampliano i diametri
- effetto delle posture per ridurre probabilitagrave di distocia di
spalle
- come garantire in modo assoluto il contatto pelle a
pelle e lrsquoallattamento precoce per prevenire
ipoglicemia neonatale
Introduzione su larga scala di esercitazioni sistematiche su
distocia di spalle
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
INCIDENT REPORTING
FEEDBACK STAFF
IMPLEMENTAZIONE
CAMBIAMENTI AUDIT
Ciclo per la riduzione del rischio clinico
Lrsquoaudit su esiti avversi egrave in Italia la principale
fonte di discussione - formazione clinica
La formazione sullrsquoassistenza alla nascita
avviene associando il fattore di rischio con
gli esiti avversi
Percheacute non fare altrettanti audit su casi con
esito favorevole in presenza di fattori di
rischio
gt 5000 donne che hanno scelto parto a casa erano a laquo rischio aumentatoraquo
79774 donne a basso rischio
ma dallrsquoanalisi egrave emerso anche chehellip
Le categorie di rischio piugrave rappresentati a casa
40 anni
BMI gt 35
Peso neonato gt 4000 gt 4500
EG gt 42 settimane
Birthplace national prospective cohort study
Donne non completamente fisiologiche
laquohigher riskraquo che hanno programmato parto a
casa hanno avuto una ridotta mortalitagrave e
morbositagrave intrapartum o ricovero del neonato
per piugrave di 48 ore
Nelle donne che hanno partorito in ospedale egrave
aumentato in particolare il tasso di ricovero del
neonato
Maggior numero di ricoveri neonatali in ospedale dipende da
Condizione di rischio piugrave severa in ospedale
Attitudine laquoprecauzionaleraquo ospedaliera
Allungamento dei tempi di osservazione
Minor diagnositerapia a casa di condizioni quali lrsquoipoglicemia del neonato o le infezioni
Se ricovero il neonato lo separo dalla madre
Percheacute non fare formazione anche sui casi
che non presentano fattori di rischio
Esempio come fare counselling a donna a 41 settimane senza
fattori di rischio che non vuole essere indotta
Quali domande porre alla donna per valutare i
segni di salute
Quali sono i suoi comportamenti e i segni clinici
specifici che riflettono le modificazioni ormonali a
termine diversi dal post termine
La formazione solo sul rischio
come probabilitagrave negativa o
sugli errori potenzia il paradigma medicopatologico rispetto a
quello fisiologico
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
La centralizzazione dellrsquoassistenza
Al fine di evitare al massimo complicanze in presenza
di fattori di rischio si privilegia unrsquoorganizzazione che
centralizzi assistenza del rischio e piugrave in generale che
concentri i numeri di parti
Nei Centri di 2deg livello gli operatori hanno una bassa
percezione dellrsquoesistenza della normalitagrave
In tutti i Centri di 2deg livello si sente dire laquonon crsquoegrave
piugrave la fisiologiaraquohellip laquodove egrave finita la fisiologiaraquo
In ospedali di 2deg livello lrsquoassenza di rischio
allrsquoinizio del travaglio riguarda il 45-50 della
popolazione (Monza- Trento- Verona- Rimini)
In ospedali di 1deg livello lrsquoassenza di rischio
allrsquoinizio del travaglio riguarda il 60-65 della
popolazione (Alzano- Vipiteno- Carate)
12 travaglio fisiologico
Midwifery 2004 Mar20(1)61-71 The influence of maternity units intrapartum intervention rates and midwives risk perception for women suitable for midwifery-led care Mead MM1 Kornbrot D
9887 donne sane in travaglio spontaneo che hanno
partorito in Centri con 2 livelli assistenziali
Le ostetriche dei Centri di 2deg livello hanno percepito
piugrave a rischio le donne
In generale le ostetriche hanno sottostimato le
competenze della donna di progredire
normalmente e hanno sovrastimato i vantaggi degli
interventi tecnologici in particolare lrsquoepidurale
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Uso di procedure standardizzate per garantire sicurezza
Nelle linee guida NICE laquoIntrapartum careraquo la
sorveglianza per donne sane prevede
Controllo BCF ogni 15rsquo
Controllo delle contrazioni ogni 30rsquo
Controllo ogni ora del polso
Controllo ogni 4 ore di PA temperatura e
visita vaginale
Le azioni standardizzate riflettono logica
prescrittiva della patologia
Azioni standardizzate confermano la
normalitagrave o cercano lrsquoanormalitagrave
Modulare i controlli in funzione dei segni di salute promuove lrsquoosservazione competente
da parte degli operatori e crea
unrsquoaspettativa diversa da parte delle donne
Le linee guida riflettono la prospettiva culturale del tipo di ricerche su cui si basano
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Molte raccomandazioni nelle Linee Guida
sono fatte per consenso degli esperti e non
per la qualitagrave delle evidenze scientifiche
2007 J Obstet Gynaecol 2014 Nov
La visita vaginale ogni 2 ore era funzionale alla curva di Friedman
La visita vaginale ogni 4 ore egrave funzionale al modello di Zhang
Percheacute non modulare la frequenza delle
visite in funzione dei segni di salute
LA DONNA SMEMBRATA
etagrave
peso
dilatazione
cervice
portatrice di
fattore di rischio
portatrice di
corpo mobile
utero che si contrae
paritagrave
Anna Maria Rossetti
Anna Maria Rossetti
OSSERVAZIONE MULTIFATTORIALE PER UN EVENTO SISTEMICO
Attivare la capacitagrave di distinguere se le
manifestazioni e i tempi sono
- ESPRESSIONE DI BUONA FUNZIONE
stante le caratteristiche somatico
cliniche presentate dalla donna
- ALLONTANAMENTO dalla buona
funzione
Per una visione integrata
sistemica
tridimensionalehellip
Non solo Fattori di
Rischiohellip
hellip ma anche Fattori di Salute
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
hellipci adoperiamo per fare sopravvivere i neonati di
24-25 settimane che nel 20 dei casi presentano
esiti neuro-comportamentali significativi e non
riconosciamo ai genitori il diritto di limitare lrsquointensitagrave
delle cure di rianimazione prestatehellip
hellipma induciamo le donne a considerarsi
irresponsabili se quando il duo test egrave gt 1350 non
effettuano diagnosi prenatale per non fare nascere
bambini Downhellip
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
hellip consideriamo sicuro per le donne sane il parto in
ospedale e siamo diffidenti sulle case di maternitagrave (dimostrate piugrave che sicure da NICE 2012)
hellipe poi non vogliamo chiudere piccoli ospedali
che accolgono tutte le donne gt 34 settimane senza
criteri di selezione e eccedono nel ricorso al taglio
cesareo per la preoccupazione della scarsa
organizzazione della struttura hellip (in molti piccoli ospedali
tasso di TC egrave del 40-50 )
Una donna molto obesa ha un rischio aumentato di necessitare di
interventi ostetrici e quindi egrave opportuno che partorisca in ospedale
Quali interventi aumentano Accelerazione del travaglio essere
sottoposta a TC
Di quanto aumentano Del 15 Cioegrave se in un ospedale il 10 delle
donne viene sottoposto a TC in travaglio la grande obesa verragrave
sottoposta nellrsquo115 Ersquo molto di piugrave
Una donna nullipara sana ha un rischio piugrave alto di essere sottoposta
a interventi ostetrici di una donna multipara obesa o grande obesa
senza altri fattori di rischio Alle donne nullipare sane
viene raccomandato di partorire in Case di Maternitagrave percheacute le
multipare grandi obese devono partorire in ospedale
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
La trasmissione del concetto di rischio presentato come
danno e non come probabilitagrave di dannohellip
Se sceglie il TC programmato lrsquoutero non si
rompehellip
Se aumenta troppo di peso suo figlio
diventa macrosomahellip
Il RISCHIO ASSOLUTO egrave la probabilitagrave attuale che
qualcosa capiti a una donna
Es Se il rischio assoluto di MEF a 41 settimane egrave di 04mille questo
significa che 410000 donne a 41 settimane sperimenteranno una
MEF
Il RISCHIO RELATIVO egrave la probabilitagrave che qualcosa
capiti a una donna in paragone a unrsquoaltra donna
Se si dice che il rischio di MEF a 42 settimane rispetto a 41 settimane
aumenta del 50 sembra molto Ma il rischio assoluto rimane
comunque basso 06mille vs 04mille
RISCHIO ASSOLUTO- RISCHIO RELATIVO
Citare aumenti di rischio senza specificare la frequenza
di base
ldquoI fattori di rischio per rottura drsquoutero in corso di parto vaginale dopo
cesareo sono
- numero pregressi TC il rischio aumenta da 3 a 5 volte per 1 o piugrave TC
pregressi
- lrsquointervallo fra i parti un intervallo inferiore a 12-18 mesi aumenta il rischio
di circa 3 volte
- decorso post-operatorio febbrile dopo i pregresso TC aumenta il rischio
di 3 volte
- etagrave materna avanzata e malformazioni uterine aumenta il rischio
- induzione del travaglio aumenta il rischio da 3 a 5 volte con ossitocina
da 10 a 15 volte con prostaglandine E2
- ossitocina per incrementare il travaglio aumenta il rischio in rapporto
alla precocitagrave di inizio della perfusione e del dosaggio
- il pregresso parto vaginale oltre al TC pregresso offre una protezione
senza annullare il rischiordquo
H Mangiagalli foglio informativo per le donne pre-TC
Un FATTORE DI RISCHIO egrave una specifica condizione che
risulta statisticamente associata ad una malattia
Un fattore di rischio non egrave un agente causale ma un
indicatore di probabilitagrave che lo stesso possa associarsi
ad una determinata condizione clinica la sua assenza
non esclude la comparsa della malattia la sua
presenza non determina necessariamente malattia
FATTORE DI RISCHIO
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Uso di check list per distinguere fisiologia e rischio
Da compilare prima di
entrare in sala parto
Uso di check list per distinguere fisiologia dal rischio
Da compilare prima di
uscire dalla sala parto
Per identificare le procedure e lrsquooperatore coinvolto in travaglio
Per identificare lrsquooperatore responsabile dellrsquoassistenza nel percorso
Regione Emilia Romagna 2016
Acta Obstet Gynecol Scand 2000 Oct79(10)854-60 Risk assessment at the end of pregnancy is a poor predictor for complications at delivery Berglund A1 Lindmark G
Acta Obstet Gynecol Scand 1999 Nov78(10)871-6 The usefulness of initial risk assessment as a predictor of pregnancy complications and premature delivery Berglund A1 Lindmark G
4000 donne
Lo stato iniziale di rischio presenta una bassa
predittivitagrave su complicanze in gravidanza e al parto
Nella cultura del
rischio crsquoegrave un
allargamento dei
confini del rischio
da parte degli
operatori
Cosa consideriamo a rischio in travagliohellip
Etagrave materna gt 35 gt 40 gt 45 BMI gt30 gt 35 gt 40 Oligoidramnios AFI lt 6 cm AFI lt5cm falda
max lt 27 se isolato
Ipotiroidismo
PMA
lt 20 20-24 25-29 30-34 35-39 40
N N N N N N
parto spontaneo 123 860 653 824 2395 815 4592 802 2763 789 443 723
assistenza
podalico
0 0 1 01 1 0 3 01 2 01 0 0
ventosa ostetrica 0 0 5 06 17 06 34 06 22 06 5 08
TC in travaglio 5 35 55 69 216 73 455 79 277 79 46 75
TC elettivo 11 77 53 67 228 78 478 83 364 104 100 163
totale
143
792
2940
5727
3504
613
MODALITAgrave DEL PARTO PER ETAgrave MATERNA Ospedale Monza 2000-2005
Oligoidramnios
679
Regular AFI
3264
OLIGOIDRAMNIOS ISOLATO
Decorso N
Fisiologico 2050 701
Patologico 873 299
Totale 2923 100
Tabella 2 ndash Patologia materna prevalente
Patologia materna N
Nessuna 2039 698
Diabete Pregestazionale 23 78
Diabete Gestastazionale 248 85
Ipertensione CronicaGestazionale 73 25
Preeclampsia 66 23
AnemiaPiastrinopenia 33 11
Epatopatia 46 16
Precedente chirurgia sullutero 356 122
Nefropatia 12 04
Patologia Tiroidea 175 60
Patologia Autoimmune 32 11
Cardiopatia 24 08
Isoimmunizzazione 5 02
Patologia Neurologica 18 06
Patologia Psichiatrica 19 07
HIV positivitagrave 5 02
Altro 206 71
Patologie materne concomitanti 129 44
Una donna puograve essere affetta da piugrave patologie
RISCHIO
00 0
Non vi sono evidenze sufficienti per
determinare se lo screening universale
per il diabete gestazionale o quale tipo
di screening possa migliorare gli esiti
materni o neonatali
Screening for gestational diabetes and subsequent
management for improving maternal and infant health
Cochrane 2014
Screening and subsequent management for thyroid dysfunction pre-
pregnancy and during pregnancy for improving maternal and infant health
Screening universale tiroide aumenta identificazione
di donne ipotiroidee
Nelle donne ipotiroidee trattate i dati non sono
sufficienti per dimostrare vantaggio su incidenza di
pre-eclampsia non vi egrave beneficio su parto
pretermine (56 vs 79) vi egrave una modesta riduzione
di LGA (OR13)
Cochrane Database for Systematic Reviews 2015
Nessuna linea guida raccomanda lo
screening universale della tiroide
Nessuna linea guida raccomanda la terapia nellrsquoipotiroidismo subclinico
Nel processo decisionale non vi egrave molta
differenza nelle procedure se il fattore di
rischio si presenta singolo o in
associazione a piugrave fattori
Nel processo decisionale poco conta la
gradazione di un fattore di rischio
Studio di coorte multicentrico 64030 donne gt 37 settimane feto singolo di vertice no preTC
Risultati Il tasso di TC egrave stato di 185 nel gruppo con diagnosi di
macrosomia con US 134 con diagnosi clinica 117 se non
veniva diagnosticata la macrosomia (Plt001)
La relazione tra diagnosi e TC era maggiore maggiore era il peso
fetale pur dopo aver controllato per gli effetti del peso fetale e altri
fattori associati a aumento di rischio di TC
Obstet Gynecol 2016 Sep128(3)487-94
Association of Recorded Estimated Fetal Weight and Cesarean Delivery in Attempted Vaginal Delivery at Term
Riconoscere fattore di rischio modifica percezione e conduzione degli operatori
Midwifery 2003 Dec19(4)298-309 Risk and risk assessment in pregnancy - do we scare because we care Stahl K1 Hundley V
Classificare donne a rischio e aumentare intensitagrave
di sorveglianza e cura non sempre migliora esiti
frequentemente aumenta livello di paura e ansia
materna
Ricaduta sulle donne
BJOG 2008 Apr115(5)560-9 Epub 2007 Sep 27
Models of intrapartum care and womens trade-offs in remote and rural
Scotland a mixed-methods study
Ricadute della cultura del rischio su donne sane
877 donne sane selezionate
Complessivamente le donne hanno espresso di preferire
di partorire in ospedale rispetto al midwifery unit o casa
per maggior percezione di sicurezza e di essere
disposte a fare fino a 2 ore di macchina per
raggiungere ospedale
Lrsquoanalisi qualitativa ha dimostrato eterogeneitagrave di
preferenze in funzione della propria esperienza stato di
rischio luogo geografico percezione di care e
circostanze famigliari
Quale dibattito in presenza di fattori di rischio
Il MACROSOMA come paradigma
CLASSIFICAZIONE MACROSOMIA bull grado 1 peso 4000 to 4499 g bull grado 2 peso 4500 to 4999 g bull grado 3 peso ge 5000 g
FATTORI DI RISCHIO
bull Precedente bambino acrosoma
bull Obesitagrave BMI gt35 eccessivo incremento materno di peso in gravidanza gt16 kg
bull Multiparitagrave
bull Feto maschio
bull Gravidanza post-termine
bull Etagrave materna gt40 anni
bull Diabete gestazionale pregestazionale se mal controllato
bull Etnia ispanica e afro-americana
bull Peso materno alla nascita maggiore di 4000 g
MORBIDITArsquo MATERNA CORRELATA
bull Travaglio prolungato
bull Parto operativo vaginale
bull Taglio cesareo
bull Lacerazioni di III e IV grado
bull Emorragia post partum
bull Rottura drsquoutero
MORBIDITArsquo FETALE CORRELATA
bull Distocia di spalle e traumi fetali e asfissia correlati
bull Ipoglicemia neonatale
bull Valutazione clinica
bull Valutazione ecografica bidimensionale CA - peso previsto
bull Studio volumetrico fetale ecografia 3D
bull Studio della massa grassa a livello dei tessuti molli valutazione
ecografica con misure specifiche di spessore dei tessuti molli
bull RMN studi incoraggianti MA esame costoso non sempre disponibile
bull Metodi combinati ecografia con specifici normogrammi pesati per
paritagrave etnia BBMI peso materno altezza materna e incremento
ponderale materno in gravidanza
DIAGNOSI DI MACROSOMIA IMPRECISIONE PESO FETALE
Attenzione
Studio randomizzato multicentrico (19 centri di 3 livello in Francia Svizzera e Belgio) Reclutamento 2002 ndash 2009 OB confronto induzione vs attesa in pz con feti LGA distocia di spalla e morbiditagrave materno-fetale Stima LGA in prima battuta valutazione con manovre di Leopold e LSF a 36-38 sg riconferma ecografica con formula di Hadlock inclusione se EFW gt 95deg centile Assegnazione random (11 pz) con computer centralizzato
Induzione tra 370 e 386 sg entro 3 gg dalla randomizzazione
Condotta di attesa fino al travaglio spontaneo o allrsquo insorgenza di altre condizioni che richiedono lrsquoinduzione (EG gt41 sg PROM)
LINEE GUIDA MACROSOMIA taglio cesareo elettivo
bull ACOG 2002 ruolo controverso TC elettivo nella sospetta
macrosomia riduce ma non elimina il rischio di trauma fetale
rispetto al parto vaginale
considerare TC se EFW gt 5000g o gt 4500g in pz diabetica se opto per TC incisione adeguata in considerazione del sospetto
di macrosomia
bull ROYAL COLLEGE TC elettivo puograve essere considerato per ridurre
rischi in pz diabetica con o senza tp farmacologica con EFW ge 4500 gr
bull RCOGNICE guideline macrosomia non riportata come indicazione al TC elettivo
Un fattore di rischio
clinico ecografia 3deg
trimestre in donna
sana produce a
cascata fattori di
rischio
Il MACROSOMA come paradigma
Ecografia 3deg trimestre routine
Dubbio LGA ripetizione ecografia
Effettuazione ripetuti controlli anche di 2deg livello
Si decide induzione per arrestare la crescita
La donna richiede analgesia
Aumenta probabilitagrave POV TC perdita ematica post partum
Si applica EFM
Induction
No
53
Epidural
No
39
Epidural
Yes
61
Induction
Yes
47
Epidural
No
22
Epidural
Yes
78
First-time mothers with term births (37-41
weeksrsquo gestation) who experienced labor
Cesarean
Yes
20
Cesarean
Yes
5
Cesarean
Yes
31
Cesarean
Yes
19
Cascade of interventions in first-time mothers with
term births who experienced labor
BirthByTheNumbersorg
In donna sana non si prende in considerazione
osservazione storia naturale e valutazione su larga scala
- effetto del movimento in travaglio
- effetto delle posture che ampliano i diametri
- effetto delle posture per ridurre probabilitagrave di distocia di
spalle
- come garantire in modo assoluto il contatto pelle a
pelle e lrsquoallattamento precoce per prevenire
ipoglicemia neonatale
Introduzione su larga scala di esercitazioni sistematiche su
distocia di spalle
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
INCIDENT REPORTING
FEEDBACK STAFF
IMPLEMENTAZIONE
CAMBIAMENTI AUDIT
Ciclo per la riduzione del rischio clinico
Lrsquoaudit su esiti avversi egrave in Italia la principale
fonte di discussione - formazione clinica
La formazione sullrsquoassistenza alla nascita
avviene associando il fattore di rischio con
gli esiti avversi
Percheacute non fare altrettanti audit su casi con
esito favorevole in presenza di fattori di
rischio
gt 5000 donne che hanno scelto parto a casa erano a laquo rischio aumentatoraquo
79774 donne a basso rischio
ma dallrsquoanalisi egrave emerso anche chehellip
Le categorie di rischio piugrave rappresentati a casa
40 anni
BMI gt 35
Peso neonato gt 4000 gt 4500
EG gt 42 settimane
Birthplace national prospective cohort study
Donne non completamente fisiologiche
laquohigher riskraquo che hanno programmato parto a
casa hanno avuto una ridotta mortalitagrave e
morbositagrave intrapartum o ricovero del neonato
per piugrave di 48 ore
Nelle donne che hanno partorito in ospedale egrave
aumentato in particolare il tasso di ricovero del
neonato
Maggior numero di ricoveri neonatali in ospedale dipende da
Condizione di rischio piugrave severa in ospedale
Attitudine laquoprecauzionaleraquo ospedaliera
Allungamento dei tempi di osservazione
Minor diagnositerapia a casa di condizioni quali lrsquoipoglicemia del neonato o le infezioni
Se ricovero il neonato lo separo dalla madre
Percheacute non fare formazione anche sui casi
che non presentano fattori di rischio
Esempio come fare counselling a donna a 41 settimane senza
fattori di rischio che non vuole essere indotta
Quali domande porre alla donna per valutare i
segni di salute
Quali sono i suoi comportamenti e i segni clinici
specifici che riflettono le modificazioni ormonali a
termine diversi dal post termine
La formazione solo sul rischio
come probabilitagrave negativa o
sugli errori potenzia il paradigma medicopatologico rispetto a
quello fisiologico
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
La centralizzazione dellrsquoassistenza
Al fine di evitare al massimo complicanze in presenza
di fattori di rischio si privilegia unrsquoorganizzazione che
centralizzi assistenza del rischio e piugrave in generale che
concentri i numeri di parti
Nei Centri di 2deg livello gli operatori hanno una bassa
percezione dellrsquoesistenza della normalitagrave
In tutti i Centri di 2deg livello si sente dire laquonon crsquoegrave
piugrave la fisiologiaraquohellip laquodove egrave finita la fisiologiaraquo
In ospedali di 2deg livello lrsquoassenza di rischio
allrsquoinizio del travaglio riguarda il 45-50 della
popolazione (Monza- Trento- Verona- Rimini)
In ospedali di 1deg livello lrsquoassenza di rischio
allrsquoinizio del travaglio riguarda il 60-65 della
popolazione (Alzano- Vipiteno- Carate)
12 travaglio fisiologico
Midwifery 2004 Mar20(1)61-71 The influence of maternity units intrapartum intervention rates and midwives risk perception for women suitable for midwifery-led care Mead MM1 Kornbrot D
9887 donne sane in travaglio spontaneo che hanno
partorito in Centri con 2 livelli assistenziali
Le ostetriche dei Centri di 2deg livello hanno percepito
piugrave a rischio le donne
In generale le ostetriche hanno sottostimato le
competenze della donna di progredire
normalmente e hanno sovrastimato i vantaggi degli
interventi tecnologici in particolare lrsquoepidurale
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Uso di procedure standardizzate per garantire sicurezza
Nelle linee guida NICE laquoIntrapartum careraquo la
sorveglianza per donne sane prevede
Controllo BCF ogni 15rsquo
Controllo delle contrazioni ogni 30rsquo
Controllo ogni ora del polso
Controllo ogni 4 ore di PA temperatura e
visita vaginale
Le azioni standardizzate riflettono logica
prescrittiva della patologia
Azioni standardizzate confermano la
normalitagrave o cercano lrsquoanormalitagrave
Modulare i controlli in funzione dei segni di salute promuove lrsquoosservazione competente
da parte degli operatori e crea
unrsquoaspettativa diversa da parte delle donne
Le linee guida riflettono la prospettiva culturale del tipo di ricerche su cui si basano
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Molte raccomandazioni nelle Linee Guida
sono fatte per consenso degli esperti e non
per la qualitagrave delle evidenze scientifiche
2007 J Obstet Gynaecol 2014 Nov
La visita vaginale ogni 2 ore era funzionale alla curva di Friedman
La visita vaginale ogni 4 ore egrave funzionale al modello di Zhang
Percheacute non modulare la frequenza delle
visite in funzione dei segni di salute
LA DONNA SMEMBRATA
etagrave
peso
dilatazione
cervice
portatrice di
fattore di rischio
portatrice di
corpo mobile
utero che si contrae
paritagrave
Anna Maria Rossetti
Anna Maria Rossetti
OSSERVAZIONE MULTIFATTORIALE PER UN EVENTO SISTEMICO
Attivare la capacitagrave di distinguere se le
manifestazioni e i tempi sono
- ESPRESSIONE DI BUONA FUNZIONE
stante le caratteristiche somatico
cliniche presentate dalla donna
- ALLONTANAMENTO dalla buona
funzione
Per una visione integrata
sistemica
tridimensionalehellip
Non solo Fattori di
Rischiohellip
hellip ma anche Fattori di Salute
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
hellipci adoperiamo per fare sopravvivere i neonati di
24-25 settimane che nel 20 dei casi presentano
esiti neuro-comportamentali significativi e non
riconosciamo ai genitori il diritto di limitare lrsquointensitagrave
delle cure di rianimazione prestatehellip
hellipma induciamo le donne a considerarsi
irresponsabili se quando il duo test egrave gt 1350 non
effettuano diagnosi prenatale per non fare nascere
bambini Downhellip
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
hellip consideriamo sicuro per le donne sane il parto in
ospedale e siamo diffidenti sulle case di maternitagrave (dimostrate piugrave che sicure da NICE 2012)
hellipe poi non vogliamo chiudere piccoli ospedali
che accolgono tutte le donne gt 34 settimane senza
criteri di selezione e eccedono nel ricorso al taglio
cesareo per la preoccupazione della scarsa
organizzazione della struttura hellip (in molti piccoli ospedali
tasso di TC egrave del 40-50 )
Una donna molto obesa ha un rischio aumentato di necessitare di
interventi ostetrici e quindi egrave opportuno che partorisca in ospedale
Quali interventi aumentano Accelerazione del travaglio essere
sottoposta a TC
Di quanto aumentano Del 15 Cioegrave se in un ospedale il 10 delle
donne viene sottoposto a TC in travaglio la grande obesa verragrave
sottoposta nellrsquo115 Ersquo molto di piugrave
Una donna nullipara sana ha un rischio piugrave alto di essere sottoposta
a interventi ostetrici di una donna multipara obesa o grande obesa
senza altri fattori di rischio Alle donne nullipare sane
viene raccomandato di partorire in Case di Maternitagrave percheacute le
multipare grandi obese devono partorire in ospedale
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
Il RISCHIO ASSOLUTO egrave la probabilitagrave attuale che
qualcosa capiti a una donna
Es Se il rischio assoluto di MEF a 41 settimane egrave di 04mille questo
significa che 410000 donne a 41 settimane sperimenteranno una
MEF
Il RISCHIO RELATIVO egrave la probabilitagrave che qualcosa
capiti a una donna in paragone a unrsquoaltra donna
Se si dice che il rischio di MEF a 42 settimane rispetto a 41 settimane
aumenta del 50 sembra molto Ma il rischio assoluto rimane
comunque basso 06mille vs 04mille
RISCHIO ASSOLUTO- RISCHIO RELATIVO
Citare aumenti di rischio senza specificare la frequenza
di base
ldquoI fattori di rischio per rottura drsquoutero in corso di parto vaginale dopo
cesareo sono
- numero pregressi TC il rischio aumenta da 3 a 5 volte per 1 o piugrave TC
pregressi
- lrsquointervallo fra i parti un intervallo inferiore a 12-18 mesi aumenta il rischio
di circa 3 volte
- decorso post-operatorio febbrile dopo i pregresso TC aumenta il rischio
di 3 volte
- etagrave materna avanzata e malformazioni uterine aumenta il rischio
- induzione del travaglio aumenta il rischio da 3 a 5 volte con ossitocina
da 10 a 15 volte con prostaglandine E2
- ossitocina per incrementare il travaglio aumenta il rischio in rapporto
alla precocitagrave di inizio della perfusione e del dosaggio
- il pregresso parto vaginale oltre al TC pregresso offre una protezione
senza annullare il rischiordquo
H Mangiagalli foglio informativo per le donne pre-TC
Un FATTORE DI RISCHIO egrave una specifica condizione che
risulta statisticamente associata ad una malattia
Un fattore di rischio non egrave un agente causale ma un
indicatore di probabilitagrave che lo stesso possa associarsi
ad una determinata condizione clinica la sua assenza
non esclude la comparsa della malattia la sua
presenza non determina necessariamente malattia
FATTORE DI RISCHIO
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Uso di check list per distinguere fisiologia e rischio
Da compilare prima di
entrare in sala parto
Uso di check list per distinguere fisiologia dal rischio
Da compilare prima di
uscire dalla sala parto
Per identificare le procedure e lrsquooperatore coinvolto in travaglio
Per identificare lrsquooperatore responsabile dellrsquoassistenza nel percorso
Regione Emilia Romagna 2016
Acta Obstet Gynecol Scand 2000 Oct79(10)854-60 Risk assessment at the end of pregnancy is a poor predictor for complications at delivery Berglund A1 Lindmark G
Acta Obstet Gynecol Scand 1999 Nov78(10)871-6 The usefulness of initial risk assessment as a predictor of pregnancy complications and premature delivery Berglund A1 Lindmark G
4000 donne
Lo stato iniziale di rischio presenta una bassa
predittivitagrave su complicanze in gravidanza e al parto
Nella cultura del
rischio crsquoegrave un
allargamento dei
confini del rischio
da parte degli
operatori
Cosa consideriamo a rischio in travagliohellip
Etagrave materna gt 35 gt 40 gt 45 BMI gt30 gt 35 gt 40 Oligoidramnios AFI lt 6 cm AFI lt5cm falda
max lt 27 se isolato
Ipotiroidismo
PMA
lt 20 20-24 25-29 30-34 35-39 40
N N N N N N
parto spontaneo 123 860 653 824 2395 815 4592 802 2763 789 443 723
assistenza
podalico
0 0 1 01 1 0 3 01 2 01 0 0
ventosa ostetrica 0 0 5 06 17 06 34 06 22 06 5 08
TC in travaglio 5 35 55 69 216 73 455 79 277 79 46 75
TC elettivo 11 77 53 67 228 78 478 83 364 104 100 163
totale
143
792
2940
5727
3504
613
MODALITAgrave DEL PARTO PER ETAgrave MATERNA Ospedale Monza 2000-2005
Oligoidramnios
679
Regular AFI
3264
OLIGOIDRAMNIOS ISOLATO
Decorso N
Fisiologico 2050 701
Patologico 873 299
Totale 2923 100
Tabella 2 ndash Patologia materna prevalente
Patologia materna N
Nessuna 2039 698
Diabete Pregestazionale 23 78
Diabete Gestastazionale 248 85
Ipertensione CronicaGestazionale 73 25
Preeclampsia 66 23
AnemiaPiastrinopenia 33 11
Epatopatia 46 16
Precedente chirurgia sullutero 356 122
Nefropatia 12 04
Patologia Tiroidea 175 60
Patologia Autoimmune 32 11
Cardiopatia 24 08
Isoimmunizzazione 5 02
Patologia Neurologica 18 06
Patologia Psichiatrica 19 07
HIV positivitagrave 5 02
Altro 206 71
Patologie materne concomitanti 129 44
Una donna puograve essere affetta da piugrave patologie
RISCHIO
00 0
Non vi sono evidenze sufficienti per
determinare se lo screening universale
per il diabete gestazionale o quale tipo
di screening possa migliorare gli esiti
materni o neonatali
Screening for gestational diabetes and subsequent
management for improving maternal and infant health
Cochrane 2014
Screening and subsequent management for thyroid dysfunction pre-
pregnancy and during pregnancy for improving maternal and infant health
Screening universale tiroide aumenta identificazione
di donne ipotiroidee
Nelle donne ipotiroidee trattate i dati non sono
sufficienti per dimostrare vantaggio su incidenza di
pre-eclampsia non vi egrave beneficio su parto
pretermine (56 vs 79) vi egrave una modesta riduzione
di LGA (OR13)
Cochrane Database for Systematic Reviews 2015
Nessuna linea guida raccomanda lo
screening universale della tiroide
Nessuna linea guida raccomanda la terapia nellrsquoipotiroidismo subclinico
Nel processo decisionale non vi egrave molta
differenza nelle procedure se il fattore di
rischio si presenta singolo o in
associazione a piugrave fattori
Nel processo decisionale poco conta la
gradazione di un fattore di rischio
Studio di coorte multicentrico 64030 donne gt 37 settimane feto singolo di vertice no preTC
Risultati Il tasso di TC egrave stato di 185 nel gruppo con diagnosi di
macrosomia con US 134 con diagnosi clinica 117 se non
veniva diagnosticata la macrosomia (Plt001)
La relazione tra diagnosi e TC era maggiore maggiore era il peso
fetale pur dopo aver controllato per gli effetti del peso fetale e altri
fattori associati a aumento di rischio di TC
Obstet Gynecol 2016 Sep128(3)487-94
Association of Recorded Estimated Fetal Weight and Cesarean Delivery in Attempted Vaginal Delivery at Term
Riconoscere fattore di rischio modifica percezione e conduzione degli operatori
Midwifery 2003 Dec19(4)298-309 Risk and risk assessment in pregnancy - do we scare because we care Stahl K1 Hundley V
Classificare donne a rischio e aumentare intensitagrave
di sorveglianza e cura non sempre migliora esiti
frequentemente aumenta livello di paura e ansia
materna
Ricaduta sulle donne
BJOG 2008 Apr115(5)560-9 Epub 2007 Sep 27
Models of intrapartum care and womens trade-offs in remote and rural
Scotland a mixed-methods study
Ricadute della cultura del rischio su donne sane
877 donne sane selezionate
Complessivamente le donne hanno espresso di preferire
di partorire in ospedale rispetto al midwifery unit o casa
per maggior percezione di sicurezza e di essere
disposte a fare fino a 2 ore di macchina per
raggiungere ospedale
Lrsquoanalisi qualitativa ha dimostrato eterogeneitagrave di
preferenze in funzione della propria esperienza stato di
rischio luogo geografico percezione di care e
circostanze famigliari
Quale dibattito in presenza di fattori di rischio
Il MACROSOMA come paradigma
CLASSIFICAZIONE MACROSOMIA bull grado 1 peso 4000 to 4499 g bull grado 2 peso 4500 to 4999 g bull grado 3 peso ge 5000 g
FATTORI DI RISCHIO
bull Precedente bambino acrosoma
bull Obesitagrave BMI gt35 eccessivo incremento materno di peso in gravidanza gt16 kg
bull Multiparitagrave
bull Feto maschio
bull Gravidanza post-termine
bull Etagrave materna gt40 anni
bull Diabete gestazionale pregestazionale se mal controllato
bull Etnia ispanica e afro-americana
bull Peso materno alla nascita maggiore di 4000 g
MORBIDITArsquo MATERNA CORRELATA
bull Travaglio prolungato
bull Parto operativo vaginale
bull Taglio cesareo
bull Lacerazioni di III e IV grado
bull Emorragia post partum
bull Rottura drsquoutero
MORBIDITArsquo FETALE CORRELATA
bull Distocia di spalle e traumi fetali e asfissia correlati
bull Ipoglicemia neonatale
bull Valutazione clinica
bull Valutazione ecografica bidimensionale CA - peso previsto
bull Studio volumetrico fetale ecografia 3D
bull Studio della massa grassa a livello dei tessuti molli valutazione
ecografica con misure specifiche di spessore dei tessuti molli
bull RMN studi incoraggianti MA esame costoso non sempre disponibile
bull Metodi combinati ecografia con specifici normogrammi pesati per
paritagrave etnia BBMI peso materno altezza materna e incremento
ponderale materno in gravidanza
DIAGNOSI DI MACROSOMIA IMPRECISIONE PESO FETALE
Attenzione
Studio randomizzato multicentrico (19 centri di 3 livello in Francia Svizzera e Belgio) Reclutamento 2002 ndash 2009 OB confronto induzione vs attesa in pz con feti LGA distocia di spalla e morbiditagrave materno-fetale Stima LGA in prima battuta valutazione con manovre di Leopold e LSF a 36-38 sg riconferma ecografica con formula di Hadlock inclusione se EFW gt 95deg centile Assegnazione random (11 pz) con computer centralizzato
Induzione tra 370 e 386 sg entro 3 gg dalla randomizzazione
Condotta di attesa fino al travaglio spontaneo o allrsquo insorgenza di altre condizioni che richiedono lrsquoinduzione (EG gt41 sg PROM)
LINEE GUIDA MACROSOMIA taglio cesareo elettivo
bull ACOG 2002 ruolo controverso TC elettivo nella sospetta
macrosomia riduce ma non elimina il rischio di trauma fetale
rispetto al parto vaginale
considerare TC se EFW gt 5000g o gt 4500g in pz diabetica se opto per TC incisione adeguata in considerazione del sospetto
di macrosomia
bull ROYAL COLLEGE TC elettivo puograve essere considerato per ridurre
rischi in pz diabetica con o senza tp farmacologica con EFW ge 4500 gr
bull RCOGNICE guideline macrosomia non riportata come indicazione al TC elettivo
Un fattore di rischio
clinico ecografia 3deg
trimestre in donna
sana produce a
cascata fattori di
rischio
Il MACROSOMA come paradigma
Ecografia 3deg trimestre routine
Dubbio LGA ripetizione ecografia
Effettuazione ripetuti controlli anche di 2deg livello
Si decide induzione per arrestare la crescita
La donna richiede analgesia
Aumenta probabilitagrave POV TC perdita ematica post partum
Si applica EFM
Induction
No
53
Epidural
No
39
Epidural
Yes
61
Induction
Yes
47
Epidural
No
22
Epidural
Yes
78
First-time mothers with term births (37-41
weeksrsquo gestation) who experienced labor
Cesarean
Yes
20
Cesarean
Yes
5
Cesarean
Yes
31
Cesarean
Yes
19
Cascade of interventions in first-time mothers with
term births who experienced labor
BirthByTheNumbersorg
In donna sana non si prende in considerazione
osservazione storia naturale e valutazione su larga scala
- effetto del movimento in travaglio
- effetto delle posture che ampliano i diametri
- effetto delle posture per ridurre probabilitagrave di distocia di
spalle
- come garantire in modo assoluto il contatto pelle a
pelle e lrsquoallattamento precoce per prevenire
ipoglicemia neonatale
Introduzione su larga scala di esercitazioni sistematiche su
distocia di spalle
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
INCIDENT REPORTING
FEEDBACK STAFF
IMPLEMENTAZIONE
CAMBIAMENTI AUDIT
Ciclo per la riduzione del rischio clinico
Lrsquoaudit su esiti avversi egrave in Italia la principale
fonte di discussione - formazione clinica
La formazione sullrsquoassistenza alla nascita
avviene associando il fattore di rischio con
gli esiti avversi
Percheacute non fare altrettanti audit su casi con
esito favorevole in presenza di fattori di
rischio
gt 5000 donne che hanno scelto parto a casa erano a laquo rischio aumentatoraquo
79774 donne a basso rischio
ma dallrsquoanalisi egrave emerso anche chehellip
Le categorie di rischio piugrave rappresentati a casa
40 anni
BMI gt 35
Peso neonato gt 4000 gt 4500
EG gt 42 settimane
Birthplace national prospective cohort study
Donne non completamente fisiologiche
laquohigher riskraquo che hanno programmato parto a
casa hanno avuto una ridotta mortalitagrave e
morbositagrave intrapartum o ricovero del neonato
per piugrave di 48 ore
Nelle donne che hanno partorito in ospedale egrave
aumentato in particolare il tasso di ricovero del
neonato
Maggior numero di ricoveri neonatali in ospedale dipende da
Condizione di rischio piugrave severa in ospedale
Attitudine laquoprecauzionaleraquo ospedaliera
Allungamento dei tempi di osservazione
Minor diagnositerapia a casa di condizioni quali lrsquoipoglicemia del neonato o le infezioni
Se ricovero il neonato lo separo dalla madre
Percheacute non fare formazione anche sui casi
che non presentano fattori di rischio
Esempio come fare counselling a donna a 41 settimane senza
fattori di rischio che non vuole essere indotta
Quali domande porre alla donna per valutare i
segni di salute
Quali sono i suoi comportamenti e i segni clinici
specifici che riflettono le modificazioni ormonali a
termine diversi dal post termine
La formazione solo sul rischio
come probabilitagrave negativa o
sugli errori potenzia il paradigma medicopatologico rispetto a
quello fisiologico
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
La centralizzazione dellrsquoassistenza
Al fine di evitare al massimo complicanze in presenza
di fattori di rischio si privilegia unrsquoorganizzazione che
centralizzi assistenza del rischio e piugrave in generale che
concentri i numeri di parti
Nei Centri di 2deg livello gli operatori hanno una bassa
percezione dellrsquoesistenza della normalitagrave
In tutti i Centri di 2deg livello si sente dire laquonon crsquoegrave
piugrave la fisiologiaraquohellip laquodove egrave finita la fisiologiaraquo
In ospedali di 2deg livello lrsquoassenza di rischio
allrsquoinizio del travaglio riguarda il 45-50 della
popolazione (Monza- Trento- Verona- Rimini)
In ospedali di 1deg livello lrsquoassenza di rischio
allrsquoinizio del travaglio riguarda il 60-65 della
popolazione (Alzano- Vipiteno- Carate)
12 travaglio fisiologico
Midwifery 2004 Mar20(1)61-71 The influence of maternity units intrapartum intervention rates and midwives risk perception for women suitable for midwifery-led care Mead MM1 Kornbrot D
9887 donne sane in travaglio spontaneo che hanno
partorito in Centri con 2 livelli assistenziali
Le ostetriche dei Centri di 2deg livello hanno percepito
piugrave a rischio le donne
In generale le ostetriche hanno sottostimato le
competenze della donna di progredire
normalmente e hanno sovrastimato i vantaggi degli
interventi tecnologici in particolare lrsquoepidurale
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Uso di procedure standardizzate per garantire sicurezza
Nelle linee guida NICE laquoIntrapartum careraquo la
sorveglianza per donne sane prevede
Controllo BCF ogni 15rsquo
Controllo delle contrazioni ogni 30rsquo
Controllo ogni ora del polso
Controllo ogni 4 ore di PA temperatura e
visita vaginale
Le azioni standardizzate riflettono logica
prescrittiva della patologia
Azioni standardizzate confermano la
normalitagrave o cercano lrsquoanormalitagrave
Modulare i controlli in funzione dei segni di salute promuove lrsquoosservazione competente
da parte degli operatori e crea
unrsquoaspettativa diversa da parte delle donne
Le linee guida riflettono la prospettiva culturale del tipo di ricerche su cui si basano
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Molte raccomandazioni nelle Linee Guida
sono fatte per consenso degli esperti e non
per la qualitagrave delle evidenze scientifiche
2007 J Obstet Gynaecol 2014 Nov
La visita vaginale ogni 2 ore era funzionale alla curva di Friedman
La visita vaginale ogni 4 ore egrave funzionale al modello di Zhang
Percheacute non modulare la frequenza delle
visite in funzione dei segni di salute
LA DONNA SMEMBRATA
etagrave
peso
dilatazione
cervice
portatrice di
fattore di rischio
portatrice di
corpo mobile
utero che si contrae
paritagrave
Anna Maria Rossetti
Anna Maria Rossetti
OSSERVAZIONE MULTIFATTORIALE PER UN EVENTO SISTEMICO
Attivare la capacitagrave di distinguere se le
manifestazioni e i tempi sono
- ESPRESSIONE DI BUONA FUNZIONE
stante le caratteristiche somatico
cliniche presentate dalla donna
- ALLONTANAMENTO dalla buona
funzione
Per una visione integrata
sistemica
tridimensionalehellip
Non solo Fattori di
Rischiohellip
hellip ma anche Fattori di Salute
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
hellipci adoperiamo per fare sopravvivere i neonati di
24-25 settimane che nel 20 dei casi presentano
esiti neuro-comportamentali significativi e non
riconosciamo ai genitori il diritto di limitare lrsquointensitagrave
delle cure di rianimazione prestatehellip
hellipma induciamo le donne a considerarsi
irresponsabili se quando il duo test egrave gt 1350 non
effettuano diagnosi prenatale per non fare nascere
bambini Downhellip
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
hellip consideriamo sicuro per le donne sane il parto in
ospedale e siamo diffidenti sulle case di maternitagrave (dimostrate piugrave che sicure da NICE 2012)
hellipe poi non vogliamo chiudere piccoli ospedali
che accolgono tutte le donne gt 34 settimane senza
criteri di selezione e eccedono nel ricorso al taglio
cesareo per la preoccupazione della scarsa
organizzazione della struttura hellip (in molti piccoli ospedali
tasso di TC egrave del 40-50 )
Una donna molto obesa ha un rischio aumentato di necessitare di
interventi ostetrici e quindi egrave opportuno che partorisca in ospedale
Quali interventi aumentano Accelerazione del travaglio essere
sottoposta a TC
Di quanto aumentano Del 15 Cioegrave se in un ospedale il 10 delle
donne viene sottoposto a TC in travaglio la grande obesa verragrave
sottoposta nellrsquo115 Ersquo molto di piugrave
Una donna nullipara sana ha un rischio piugrave alto di essere sottoposta
a interventi ostetrici di una donna multipara obesa o grande obesa
senza altri fattori di rischio Alle donne nullipare sane
viene raccomandato di partorire in Case di Maternitagrave percheacute le
multipare grandi obese devono partorire in ospedale
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
Citare aumenti di rischio senza specificare la frequenza
di base
ldquoI fattori di rischio per rottura drsquoutero in corso di parto vaginale dopo
cesareo sono
- numero pregressi TC il rischio aumenta da 3 a 5 volte per 1 o piugrave TC
pregressi
- lrsquointervallo fra i parti un intervallo inferiore a 12-18 mesi aumenta il rischio
di circa 3 volte
- decorso post-operatorio febbrile dopo i pregresso TC aumenta il rischio
di 3 volte
- etagrave materna avanzata e malformazioni uterine aumenta il rischio
- induzione del travaglio aumenta il rischio da 3 a 5 volte con ossitocina
da 10 a 15 volte con prostaglandine E2
- ossitocina per incrementare il travaglio aumenta il rischio in rapporto
alla precocitagrave di inizio della perfusione e del dosaggio
- il pregresso parto vaginale oltre al TC pregresso offre una protezione
senza annullare il rischiordquo
H Mangiagalli foglio informativo per le donne pre-TC
Un FATTORE DI RISCHIO egrave una specifica condizione che
risulta statisticamente associata ad una malattia
Un fattore di rischio non egrave un agente causale ma un
indicatore di probabilitagrave che lo stesso possa associarsi
ad una determinata condizione clinica la sua assenza
non esclude la comparsa della malattia la sua
presenza non determina necessariamente malattia
FATTORE DI RISCHIO
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Uso di check list per distinguere fisiologia e rischio
Da compilare prima di
entrare in sala parto
Uso di check list per distinguere fisiologia dal rischio
Da compilare prima di
uscire dalla sala parto
Per identificare le procedure e lrsquooperatore coinvolto in travaglio
Per identificare lrsquooperatore responsabile dellrsquoassistenza nel percorso
Regione Emilia Romagna 2016
Acta Obstet Gynecol Scand 2000 Oct79(10)854-60 Risk assessment at the end of pregnancy is a poor predictor for complications at delivery Berglund A1 Lindmark G
Acta Obstet Gynecol Scand 1999 Nov78(10)871-6 The usefulness of initial risk assessment as a predictor of pregnancy complications and premature delivery Berglund A1 Lindmark G
4000 donne
Lo stato iniziale di rischio presenta una bassa
predittivitagrave su complicanze in gravidanza e al parto
Nella cultura del
rischio crsquoegrave un
allargamento dei
confini del rischio
da parte degli
operatori
Cosa consideriamo a rischio in travagliohellip
Etagrave materna gt 35 gt 40 gt 45 BMI gt30 gt 35 gt 40 Oligoidramnios AFI lt 6 cm AFI lt5cm falda
max lt 27 se isolato
Ipotiroidismo
PMA
lt 20 20-24 25-29 30-34 35-39 40
N N N N N N
parto spontaneo 123 860 653 824 2395 815 4592 802 2763 789 443 723
assistenza
podalico
0 0 1 01 1 0 3 01 2 01 0 0
ventosa ostetrica 0 0 5 06 17 06 34 06 22 06 5 08
TC in travaglio 5 35 55 69 216 73 455 79 277 79 46 75
TC elettivo 11 77 53 67 228 78 478 83 364 104 100 163
totale
143
792
2940
5727
3504
613
MODALITAgrave DEL PARTO PER ETAgrave MATERNA Ospedale Monza 2000-2005
Oligoidramnios
679
Regular AFI
3264
OLIGOIDRAMNIOS ISOLATO
Decorso N
Fisiologico 2050 701
Patologico 873 299
Totale 2923 100
Tabella 2 ndash Patologia materna prevalente
Patologia materna N
Nessuna 2039 698
Diabete Pregestazionale 23 78
Diabete Gestastazionale 248 85
Ipertensione CronicaGestazionale 73 25
Preeclampsia 66 23
AnemiaPiastrinopenia 33 11
Epatopatia 46 16
Precedente chirurgia sullutero 356 122
Nefropatia 12 04
Patologia Tiroidea 175 60
Patologia Autoimmune 32 11
Cardiopatia 24 08
Isoimmunizzazione 5 02
Patologia Neurologica 18 06
Patologia Psichiatrica 19 07
HIV positivitagrave 5 02
Altro 206 71
Patologie materne concomitanti 129 44
Una donna puograve essere affetta da piugrave patologie
RISCHIO
00 0
Non vi sono evidenze sufficienti per
determinare se lo screening universale
per il diabete gestazionale o quale tipo
di screening possa migliorare gli esiti
materni o neonatali
Screening for gestational diabetes and subsequent
management for improving maternal and infant health
Cochrane 2014
Screening and subsequent management for thyroid dysfunction pre-
pregnancy and during pregnancy for improving maternal and infant health
Screening universale tiroide aumenta identificazione
di donne ipotiroidee
Nelle donne ipotiroidee trattate i dati non sono
sufficienti per dimostrare vantaggio su incidenza di
pre-eclampsia non vi egrave beneficio su parto
pretermine (56 vs 79) vi egrave una modesta riduzione
di LGA (OR13)
Cochrane Database for Systematic Reviews 2015
Nessuna linea guida raccomanda lo
screening universale della tiroide
Nessuna linea guida raccomanda la terapia nellrsquoipotiroidismo subclinico
Nel processo decisionale non vi egrave molta
differenza nelle procedure se il fattore di
rischio si presenta singolo o in
associazione a piugrave fattori
Nel processo decisionale poco conta la
gradazione di un fattore di rischio
Studio di coorte multicentrico 64030 donne gt 37 settimane feto singolo di vertice no preTC
Risultati Il tasso di TC egrave stato di 185 nel gruppo con diagnosi di
macrosomia con US 134 con diagnosi clinica 117 se non
veniva diagnosticata la macrosomia (Plt001)
La relazione tra diagnosi e TC era maggiore maggiore era il peso
fetale pur dopo aver controllato per gli effetti del peso fetale e altri
fattori associati a aumento di rischio di TC
Obstet Gynecol 2016 Sep128(3)487-94
Association of Recorded Estimated Fetal Weight and Cesarean Delivery in Attempted Vaginal Delivery at Term
Riconoscere fattore di rischio modifica percezione e conduzione degli operatori
Midwifery 2003 Dec19(4)298-309 Risk and risk assessment in pregnancy - do we scare because we care Stahl K1 Hundley V
Classificare donne a rischio e aumentare intensitagrave
di sorveglianza e cura non sempre migliora esiti
frequentemente aumenta livello di paura e ansia
materna
Ricaduta sulle donne
BJOG 2008 Apr115(5)560-9 Epub 2007 Sep 27
Models of intrapartum care and womens trade-offs in remote and rural
Scotland a mixed-methods study
Ricadute della cultura del rischio su donne sane
877 donne sane selezionate
Complessivamente le donne hanno espresso di preferire
di partorire in ospedale rispetto al midwifery unit o casa
per maggior percezione di sicurezza e di essere
disposte a fare fino a 2 ore di macchina per
raggiungere ospedale
Lrsquoanalisi qualitativa ha dimostrato eterogeneitagrave di
preferenze in funzione della propria esperienza stato di
rischio luogo geografico percezione di care e
circostanze famigliari
Quale dibattito in presenza di fattori di rischio
Il MACROSOMA come paradigma
CLASSIFICAZIONE MACROSOMIA bull grado 1 peso 4000 to 4499 g bull grado 2 peso 4500 to 4999 g bull grado 3 peso ge 5000 g
FATTORI DI RISCHIO
bull Precedente bambino acrosoma
bull Obesitagrave BMI gt35 eccessivo incremento materno di peso in gravidanza gt16 kg
bull Multiparitagrave
bull Feto maschio
bull Gravidanza post-termine
bull Etagrave materna gt40 anni
bull Diabete gestazionale pregestazionale se mal controllato
bull Etnia ispanica e afro-americana
bull Peso materno alla nascita maggiore di 4000 g
MORBIDITArsquo MATERNA CORRELATA
bull Travaglio prolungato
bull Parto operativo vaginale
bull Taglio cesareo
bull Lacerazioni di III e IV grado
bull Emorragia post partum
bull Rottura drsquoutero
MORBIDITArsquo FETALE CORRELATA
bull Distocia di spalle e traumi fetali e asfissia correlati
bull Ipoglicemia neonatale
bull Valutazione clinica
bull Valutazione ecografica bidimensionale CA - peso previsto
bull Studio volumetrico fetale ecografia 3D
bull Studio della massa grassa a livello dei tessuti molli valutazione
ecografica con misure specifiche di spessore dei tessuti molli
bull RMN studi incoraggianti MA esame costoso non sempre disponibile
bull Metodi combinati ecografia con specifici normogrammi pesati per
paritagrave etnia BBMI peso materno altezza materna e incremento
ponderale materno in gravidanza
DIAGNOSI DI MACROSOMIA IMPRECISIONE PESO FETALE
Attenzione
Studio randomizzato multicentrico (19 centri di 3 livello in Francia Svizzera e Belgio) Reclutamento 2002 ndash 2009 OB confronto induzione vs attesa in pz con feti LGA distocia di spalla e morbiditagrave materno-fetale Stima LGA in prima battuta valutazione con manovre di Leopold e LSF a 36-38 sg riconferma ecografica con formula di Hadlock inclusione se EFW gt 95deg centile Assegnazione random (11 pz) con computer centralizzato
Induzione tra 370 e 386 sg entro 3 gg dalla randomizzazione
Condotta di attesa fino al travaglio spontaneo o allrsquo insorgenza di altre condizioni che richiedono lrsquoinduzione (EG gt41 sg PROM)
LINEE GUIDA MACROSOMIA taglio cesareo elettivo
bull ACOG 2002 ruolo controverso TC elettivo nella sospetta
macrosomia riduce ma non elimina il rischio di trauma fetale
rispetto al parto vaginale
considerare TC se EFW gt 5000g o gt 4500g in pz diabetica se opto per TC incisione adeguata in considerazione del sospetto
di macrosomia
bull ROYAL COLLEGE TC elettivo puograve essere considerato per ridurre
rischi in pz diabetica con o senza tp farmacologica con EFW ge 4500 gr
bull RCOGNICE guideline macrosomia non riportata come indicazione al TC elettivo
Un fattore di rischio
clinico ecografia 3deg
trimestre in donna
sana produce a
cascata fattori di
rischio
Il MACROSOMA come paradigma
Ecografia 3deg trimestre routine
Dubbio LGA ripetizione ecografia
Effettuazione ripetuti controlli anche di 2deg livello
Si decide induzione per arrestare la crescita
La donna richiede analgesia
Aumenta probabilitagrave POV TC perdita ematica post partum
Si applica EFM
Induction
No
53
Epidural
No
39
Epidural
Yes
61
Induction
Yes
47
Epidural
No
22
Epidural
Yes
78
First-time mothers with term births (37-41
weeksrsquo gestation) who experienced labor
Cesarean
Yes
20
Cesarean
Yes
5
Cesarean
Yes
31
Cesarean
Yes
19
Cascade of interventions in first-time mothers with
term births who experienced labor
BirthByTheNumbersorg
In donna sana non si prende in considerazione
osservazione storia naturale e valutazione su larga scala
- effetto del movimento in travaglio
- effetto delle posture che ampliano i diametri
- effetto delle posture per ridurre probabilitagrave di distocia di
spalle
- come garantire in modo assoluto il contatto pelle a
pelle e lrsquoallattamento precoce per prevenire
ipoglicemia neonatale
Introduzione su larga scala di esercitazioni sistematiche su
distocia di spalle
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
INCIDENT REPORTING
FEEDBACK STAFF
IMPLEMENTAZIONE
CAMBIAMENTI AUDIT
Ciclo per la riduzione del rischio clinico
Lrsquoaudit su esiti avversi egrave in Italia la principale
fonte di discussione - formazione clinica
La formazione sullrsquoassistenza alla nascita
avviene associando il fattore di rischio con
gli esiti avversi
Percheacute non fare altrettanti audit su casi con
esito favorevole in presenza di fattori di
rischio
gt 5000 donne che hanno scelto parto a casa erano a laquo rischio aumentatoraquo
79774 donne a basso rischio
ma dallrsquoanalisi egrave emerso anche chehellip
Le categorie di rischio piugrave rappresentati a casa
40 anni
BMI gt 35
Peso neonato gt 4000 gt 4500
EG gt 42 settimane
Birthplace national prospective cohort study
Donne non completamente fisiologiche
laquohigher riskraquo che hanno programmato parto a
casa hanno avuto una ridotta mortalitagrave e
morbositagrave intrapartum o ricovero del neonato
per piugrave di 48 ore
Nelle donne che hanno partorito in ospedale egrave
aumentato in particolare il tasso di ricovero del
neonato
Maggior numero di ricoveri neonatali in ospedale dipende da
Condizione di rischio piugrave severa in ospedale
Attitudine laquoprecauzionaleraquo ospedaliera
Allungamento dei tempi di osservazione
Minor diagnositerapia a casa di condizioni quali lrsquoipoglicemia del neonato o le infezioni
Se ricovero il neonato lo separo dalla madre
Percheacute non fare formazione anche sui casi
che non presentano fattori di rischio
Esempio come fare counselling a donna a 41 settimane senza
fattori di rischio che non vuole essere indotta
Quali domande porre alla donna per valutare i
segni di salute
Quali sono i suoi comportamenti e i segni clinici
specifici che riflettono le modificazioni ormonali a
termine diversi dal post termine
La formazione solo sul rischio
come probabilitagrave negativa o
sugli errori potenzia il paradigma medicopatologico rispetto a
quello fisiologico
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
La centralizzazione dellrsquoassistenza
Al fine di evitare al massimo complicanze in presenza
di fattori di rischio si privilegia unrsquoorganizzazione che
centralizzi assistenza del rischio e piugrave in generale che
concentri i numeri di parti
Nei Centri di 2deg livello gli operatori hanno una bassa
percezione dellrsquoesistenza della normalitagrave
In tutti i Centri di 2deg livello si sente dire laquonon crsquoegrave
piugrave la fisiologiaraquohellip laquodove egrave finita la fisiologiaraquo
In ospedali di 2deg livello lrsquoassenza di rischio
allrsquoinizio del travaglio riguarda il 45-50 della
popolazione (Monza- Trento- Verona- Rimini)
In ospedali di 1deg livello lrsquoassenza di rischio
allrsquoinizio del travaglio riguarda il 60-65 della
popolazione (Alzano- Vipiteno- Carate)
12 travaglio fisiologico
Midwifery 2004 Mar20(1)61-71 The influence of maternity units intrapartum intervention rates and midwives risk perception for women suitable for midwifery-led care Mead MM1 Kornbrot D
9887 donne sane in travaglio spontaneo che hanno
partorito in Centri con 2 livelli assistenziali
Le ostetriche dei Centri di 2deg livello hanno percepito
piugrave a rischio le donne
In generale le ostetriche hanno sottostimato le
competenze della donna di progredire
normalmente e hanno sovrastimato i vantaggi degli
interventi tecnologici in particolare lrsquoepidurale
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Uso di procedure standardizzate per garantire sicurezza
Nelle linee guida NICE laquoIntrapartum careraquo la
sorveglianza per donne sane prevede
Controllo BCF ogni 15rsquo
Controllo delle contrazioni ogni 30rsquo
Controllo ogni ora del polso
Controllo ogni 4 ore di PA temperatura e
visita vaginale
Le azioni standardizzate riflettono logica
prescrittiva della patologia
Azioni standardizzate confermano la
normalitagrave o cercano lrsquoanormalitagrave
Modulare i controlli in funzione dei segni di salute promuove lrsquoosservazione competente
da parte degli operatori e crea
unrsquoaspettativa diversa da parte delle donne
Le linee guida riflettono la prospettiva culturale del tipo di ricerche su cui si basano
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Molte raccomandazioni nelle Linee Guida
sono fatte per consenso degli esperti e non
per la qualitagrave delle evidenze scientifiche
2007 J Obstet Gynaecol 2014 Nov
La visita vaginale ogni 2 ore era funzionale alla curva di Friedman
La visita vaginale ogni 4 ore egrave funzionale al modello di Zhang
Percheacute non modulare la frequenza delle
visite in funzione dei segni di salute
LA DONNA SMEMBRATA
etagrave
peso
dilatazione
cervice
portatrice di
fattore di rischio
portatrice di
corpo mobile
utero che si contrae
paritagrave
Anna Maria Rossetti
Anna Maria Rossetti
OSSERVAZIONE MULTIFATTORIALE PER UN EVENTO SISTEMICO
Attivare la capacitagrave di distinguere se le
manifestazioni e i tempi sono
- ESPRESSIONE DI BUONA FUNZIONE
stante le caratteristiche somatico
cliniche presentate dalla donna
- ALLONTANAMENTO dalla buona
funzione
Per una visione integrata
sistemica
tridimensionalehellip
Non solo Fattori di
Rischiohellip
hellip ma anche Fattori di Salute
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
hellipci adoperiamo per fare sopravvivere i neonati di
24-25 settimane che nel 20 dei casi presentano
esiti neuro-comportamentali significativi e non
riconosciamo ai genitori il diritto di limitare lrsquointensitagrave
delle cure di rianimazione prestatehellip
hellipma induciamo le donne a considerarsi
irresponsabili se quando il duo test egrave gt 1350 non
effettuano diagnosi prenatale per non fare nascere
bambini Downhellip
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
hellip consideriamo sicuro per le donne sane il parto in
ospedale e siamo diffidenti sulle case di maternitagrave (dimostrate piugrave che sicure da NICE 2012)
hellipe poi non vogliamo chiudere piccoli ospedali
che accolgono tutte le donne gt 34 settimane senza
criteri di selezione e eccedono nel ricorso al taglio
cesareo per la preoccupazione della scarsa
organizzazione della struttura hellip (in molti piccoli ospedali
tasso di TC egrave del 40-50 )
Una donna molto obesa ha un rischio aumentato di necessitare di
interventi ostetrici e quindi egrave opportuno che partorisca in ospedale
Quali interventi aumentano Accelerazione del travaglio essere
sottoposta a TC
Di quanto aumentano Del 15 Cioegrave se in un ospedale il 10 delle
donne viene sottoposto a TC in travaglio la grande obesa verragrave
sottoposta nellrsquo115 Ersquo molto di piugrave
Una donna nullipara sana ha un rischio piugrave alto di essere sottoposta
a interventi ostetrici di una donna multipara obesa o grande obesa
senza altri fattori di rischio Alle donne nullipare sane
viene raccomandato di partorire in Case di Maternitagrave percheacute le
multipare grandi obese devono partorire in ospedale
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
Un FATTORE DI RISCHIO egrave una specifica condizione che
risulta statisticamente associata ad una malattia
Un fattore di rischio non egrave un agente causale ma un
indicatore di probabilitagrave che lo stesso possa associarsi
ad una determinata condizione clinica la sua assenza
non esclude la comparsa della malattia la sua
presenza non determina necessariamente malattia
FATTORE DI RISCHIO
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Uso di check list per distinguere fisiologia e rischio
Da compilare prima di
entrare in sala parto
Uso di check list per distinguere fisiologia dal rischio
Da compilare prima di
uscire dalla sala parto
Per identificare le procedure e lrsquooperatore coinvolto in travaglio
Per identificare lrsquooperatore responsabile dellrsquoassistenza nel percorso
Regione Emilia Romagna 2016
Acta Obstet Gynecol Scand 2000 Oct79(10)854-60 Risk assessment at the end of pregnancy is a poor predictor for complications at delivery Berglund A1 Lindmark G
Acta Obstet Gynecol Scand 1999 Nov78(10)871-6 The usefulness of initial risk assessment as a predictor of pregnancy complications and premature delivery Berglund A1 Lindmark G
4000 donne
Lo stato iniziale di rischio presenta una bassa
predittivitagrave su complicanze in gravidanza e al parto
Nella cultura del
rischio crsquoegrave un
allargamento dei
confini del rischio
da parte degli
operatori
Cosa consideriamo a rischio in travagliohellip
Etagrave materna gt 35 gt 40 gt 45 BMI gt30 gt 35 gt 40 Oligoidramnios AFI lt 6 cm AFI lt5cm falda
max lt 27 se isolato
Ipotiroidismo
PMA
lt 20 20-24 25-29 30-34 35-39 40
N N N N N N
parto spontaneo 123 860 653 824 2395 815 4592 802 2763 789 443 723
assistenza
podalico
0 0 1 01 1 0 3 01 2 01 0 0
ventosa ostetrica 0 0 5 06 17 06 34 06 22 06 5 08
TC in travaglio 5 35 55 69 216 73 455 79 277 79 46 75
TC elettivo 11 77 53 67 228 78 478 83 364 104 100 163
totale
143
792
2940
5727
3504
613
MODALITAgrave DEL PARTO PER ETAgrave MATERNA Ospedale Monza 2000-2005
Oligoidramnios
679
Regular AFI
3264
OLIGOIDRAMNIOS ISOLATO
Decorso N
Fisiologico 2050 701
Patologico 873 299
Totale 2923 100
Tabella 2 ndash Patologia materna prevalente
Patologia materna N
Nessuna 2039 698
Diabete Pregestazionale 23 78
Diabete Gestastazionale 248 85
Ipertensione CronicaGestazionale 73 25
Preeclampsia 66 23
AnemiaPiastrinopenia 33 11
Epatopatia 46 16
Precedente chirurgia sullutero 356 122
Nefropatia 12 04
Patologia Tiroidea 175 60
Patologia Autoimmune 32 11
Cardiopatia 24 08
Isoimmunizzazione 5 02
Patologia Neurologica 18 06
Patologia Psichiatrica 19 07
HIV positivitagrave 5 02
Altro 206 71
Patologie materne concomitanti 129 44
Una donna puograve essere affetta da piugrave patologie
RISCHIO
00 0
Non vi sono evidenze sufficienti per
determinare se lo screening universale
per il diabete gestazionale o quale tipo
di screening possa migliorare gli esiti
materni o neonatali
Screening for gestational diabetes and subsequent
management for improving maternal and infant health
Cochrane 2014
Screening and subsequent management for thyroid dysfunction pre-
pregnancy and during pregnancy for improving maternal and infant health
Screening universale tiroide aumenta identificazione
di donne ipotiroidee
Nelle donne ipotiroidee trattate i dati non sono
sufficienti per dimostrare vantaggio su incidenza di
pre-eclampsia non vi egrave beneficio su parto
pretermine (56 vs 79) vi egrave una modesta riduzione
di LGA (OR13)
Cochrane Database for Systematic Reviews 2015
Nessuna linea guida raccomanda lo
screening universale della tiroide
Nessuna linea guida raccomanda la terapia nellrsquoipotiroidismo subclinico
Nel processo decisionale non vi egrave molta
differenza nelle procedure se il fattore di
rischio si presenta singolo o in
associazione a piugrave fattori
Nel processo decisionale poco conta la
gradazione di un fattore di rischio
Studio di coorte multicentrico 64030 donne gt 37 settimane feto singolo di vertice no preTC
Risultati Il tasso di TC egrave stato di 185 nel gruppo con diagnosi di
macrosomia con US 134 con diagnosi clinica 117 se non
veniva diagnosticata la macrosomia (Plt001)
La relazione tra diagnosi e TC era maggiore maggiore era il peso
fetale pur dopo aver controllato per gli effetti del peso fetale e altri
fattori associati a aumento di rischio di TC
Obstet Gynecol 2016 Sep128(3)487-94
Association of Recorded Estimated Fetal Weight and Cesarean Delivery in Attempted Vaginal Delivery at Term
Riconoscere fattore di rischio modifica percezione e conduzione degli operatori
Midwifery 2003 Dec19(4)298-309 Risk and risk assessment in pregnancy - do we scare because we care Stahl K1 Hundley V
Classificare donne a rischio e aumentare intensitagrave
di sorveglianza e cura non sempre migliora esiti
frequentemente aumenta livello di paura e ansia
materna
Ricaduta sulle donne
BJOG 2008 Apr115(5)560-9 Epub 2007 Sep 27
Models of intrapartum care and womens trade-offs in remote and rural
Scotland a mixed-methods study
Ricadute della cultura del rischio su donne sane
877 donne sane selezionate
Complessivamente le donne hanno espresso di preferire
di partorire in ospedale rispetto al midwifery unit o casa
per maggior percezione di sicurezza e di essere
disposte a fare fino a 2 ore di macchina per
raggiungere ospedale
Lrsquoanalisi qualitativa ha dimostrato eterogeneitagrave di
preferenze in funzione della propria esperienza stato di
rischio luogo geografico percezione di care e
circostanze famigliari
Quale dibattito in presenza di fattori di rischio
Il MACROSOMA come paradigma
CLASSIFICAZIONE MACROSOMIA bull grado 1 peso 4000 to 4499 g bull grado 2 peso 4500 to 4999 g bull grado 3 peso ge 5000 g
FATTORI DI RISCHIO
bull Precedente bambino acrosoma
bull Obesitagrave BMI gt35 eccessivo incremento materno di peso in gravidanza gt16 kg
bull Multiparitagrave
bull Feto maschio
bull Gravidanza post-termine
bull Etagrave materna gt40 anni
bull Diabete gestazionale pregestazionale se mal controllato
bull Etnia ispanica e afro-americana
bull Peso materno alla nascita maggiore di 4000 g
MORBIDITArsquo MATERNA CORRELATA
bull Travaglio prolungato
bull Parto operativo vaginale
bull Taglio cesareo
bull Lacerazioni di III e IV grado
bull Emorragia post partum
bull Rottura drsquoutero
MORBIDITArsquo FETALE CORRELATA
bull Distocia di spalle e traumi fetali e asfissia correlati
bull Ipoglicemia neonatale
bull Valutazione clinica
bull Valutazione ecografica bidimensionale CA - peso previsto
bull Studio volumetrico fetale ecografia 3D
bull Studio della massa grassa a livello dei tessuti molli valutazione
ecografica con misure specifiche di spessore dei tessuti molli
bull RMN studi incoraggianti MA esame costoso non sempre disponibile
bull Metodi combinati ecografia con specifici normogrammi pesati per
paritagrave etnia BBMI peso materno altezza materna e incremento
ponderale materno in gravidanza
DIAGNOSI DI MACROSOMIA IMPRECISIONE PESO FETALE
Attenzione
Studio randomizzato multicentrico (19 centri di 3 livello in Francia Svizzera e Belgio) Reclutamento 2002 ndash 2009 OB confronto induzione vs attesa in pz con feti LGA distocia di spalla e morbiditagrave materno-fetale Stima LGA in prima battuta valutazione con manovre di Leopold e LSF a 36-38 sg riconferma ecografica con formula di Hadlock inclusione se EFW gt 95deg centile Assegnazione random (11 pz) con computer centralizzato
Induzione tra 370 e 386 sg entro 3 gg dalla randomizzazione
Condotta di attesa fino al travaglio spontaneo o allrsquo insorgenza di altre condizioni che richiedono lrsquoinduzione (EG gt41 sg PROM)
LINEE GUIDA MACROSOMIA taglio cesareo elettivo
bull ACOG 2002 ruolo controverso TC elettivo nella sospetta
macrosomia riduce ma non elimina il rischio di trauma fetale
rispetto al parto vaginale
considerare TC se EFW gt 5000g o gt 4500g in pz diabetica se opto per TC incisione adeguata in considerazione del sospetto
di macrosomia
bull ROYAL COLLEGE TC elettivo puograve essere considerato per ridurre
rischi in pz diabetica con o senza tp farmacologica con EFW ge 4500 gr
bull RCOGNICE guideline macrosomia non riportata come indicazione al TC elettivo
Un fattore di rischio
clinico ecografia 3deg
trimestre in donna
sana produce a
cascata fattori di
rischio
Il MACROSOMA come paradigma
Ecografia 3deg trimestre routine
Dubbio LGA ripetizione ecografia
Effettuazione ripetuti controlli anche di 2deg livello
Si decide induzione per arrestare la crescita
La donna richiede analgesia
Aumenta probabilitagrave POV TC perdita ematica post partum
Si applica EFM
Induction
No
53
Epidural
No
39
Epidural
Yes
61
Induction
Yes
47
Epidural
No
22
Epidural
Yes
78
First-time mothers with term births (37-41
weeksrsquo gestation) who experienced labor
Cesarean
Yes
20
Cesarean
Yes
5
Cesarean
Yes
31
Cesarean
Yes
19
Cascade of interventions in first-time mothers with
term births who experienced labor
BirthByTheNumbersorg
In donna sana non si prende in considerazione
osservazione storia naturale e valutazione su larga scala
- effetto del movimento in travaglio
- effetto delle posture che ampliano i diametri
- effetto delle posture per ridurre probabilitagrave di distocia di
spalle
- come garantire in modo assoluto il contatto pelle a
pelle e lrsquoallattamento precoce per prevenire
ipoglicemia neonatale
Introduzione su larga scala di esercitazioni sistematiche su
distocia di spalle
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
INCIDENT REPORTING
FEEDBACK STAFF
IMPLEMENTAZIONE
CAMBIAMENTI AUDIT
Ciclo per la riduzione del rischio clinico
Lrsquoaudit su esiti avversi egrave in Italia la principale
fonte di discussione - formazione clinica
La formazione sullrsquoassistenza alla nascita
avviene associando il fattore di rischio con
gli esiti avversi
Percheacute non fare altrettanti audit su casi con
esito favorevole in presenza di fattori di
rischio
gt 5000 donne che hanno scelto parto a casa erano a laquo rischio aumentatoraquo
79774 donne a basso rischio
ma dallrsquoanalisi egrave emerso anche chehellip
Le categorie di rischio piugrave rappresentati a casa
40 anni
BMI gt 35
Peso neonato gt 4000 gt 4500
EG gt 42 settimane
Birthplace national prospective cohort study
Donne non completamente fisiologiche
laquohigher riskraquo che hanno programmato parto a
casa hanno avuto una ridotta mortalitagrave e
morbositagrave intrapartum o ricovero del neonato
per piugrave di 48 ore
Nelle donne che hanno partorito in ospedale egrave
aumentato in particolare il tasso di ricovero del
neonato
Maggior numero di ricoveri neonatali in ospedale dipende da
Condizione di rischio piugrave severa in ospedale
Attitudine laquoprecauzionaleraquo ospedaliera
Allungamento dei tempi di osservazione
Minor diagnositerapia a casa di condizioni quali lrsquoipoglicemia del neonato o le infezioni
Se ricovero il neonato lo separo dalla madre
Percheacute non fare formazione anche sui casi
che non presentano fattori di rischio
Esempio come fare counselling a donna a 41 settimane senza
fattori di rischio che non vuole essere indotta
Quali domande porre alla donna per valutare i
segni di salute
Quali sono i suoi comportamenti e i segni clinici
specifici che riflettono le modificazioni ormonali a
termine diversi dal post termine
La formazione solo sul rischio
come probabilitagrave negativa o
sugli errori potenzia il paradigma medicopatologico rispetto a
quello fisiologico
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
La centralizzazione dellrsquoassistenza
Al fine di evitare al massimo complicanze in presenza
di fattori di rischio si privilegia unrsquoorganizzazione che
centralizzi assistenza del rischio e piugrave in generale che
concentri i numeri di parti
Nei Centri di 2deg livello gli operatori hanno una bassa
percezione dellrsquoesistenza della normalitagrave
In tutti i Centri di 2deg livello si sente dire laquonon crsquoegrave
piugrave la fisiologiaraquohellip laquodove egrave finita la fisiologiaraquo
In ospedali di 2deg livello lrsquoassenza di rischio
allrsquoinizio del travaglio riguarda il 45-50 della
popolazione (Monza- Trento- Verona- Rimini)
In ospedali di 1deg livello lrsquoassenza di rischio
allrsquoinizio del travaglio riguarda il 60-65 della
popolazione (Alzano- Vipiteno- Carate)
12 travaglio fisiologico
Midwifery 2004 Mar20(1)61-71 The influence of maternity units intrapartum intervention rates and midwives risk perception for women suitable for midwifery-led care Mead MM1 Kornbrot D
9887 donne sane in travaglio spontaneo che hanno
partorito in Centri con 2 livelli assistenziali
Le ostetriche dei Centri di 2deg livello hanno percepito
piugrave a rischio le donne
In generale le ostetriche hanno sottostimato le
competenze della donna di progredire
normalmente e hanno sovrastimato i vantaggi degli
interventi tecnologici in particolare lrsquoepidurale
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Uso di procedure standardizzate per garantire sicurezza
Nelle linee guida NICE laquoIntrapartum careraquo la
sorveglianza per donne sane prevede
Controllo BCF ogni 15rsquo
Controllo delle contrazioni ogni 30rsquo
Controllo ogni ora del polso
Controllo ogni 4 ore di PA temperatura e
visita vaginale
Le azioni standardizzate riflettono logica
prescrittiva della patologia
Azioni standardizzate confermano la
normalitagrave o cercano lrsquoanormalitagrave
Modulare i controlli in funzione dei segni di salute promuove lrsquoosservazione competente
da parte degli operatori e crea
unrsquoaspettativa diversa da parte delle donne
Le linee guida riflettono la prospettiva culturale del tipo di ricerche su cui si basano
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Molte raccomandazioni nelle Linee Guida
sono fatte per consenso degli esperti e non
per la qualitagrave delle evidenze scientifiche
2007 J Obstet Gynaecol 2014 Nov
La visita vaginale ogni 2 ore era funzionale alla curva di Friedman
La visita vaginale ogni 4 ore egrave funzionale al modello di Zhang
Percheacute non modulare la frequenza delle
visite in funzione dei segni di salute
LA DONNA SMEMBRATA
etagrave
peso
dilatazione
cervice
portatrice di
fattore di rischio
portatrice di
corpo mobile
utero che si contrae
paritagrave
Anna Maria Rossetti
Anna Maria Rossetti
OSSERVAZIONE MULTIFATTORIALE PER UN EVENTO SISTEMICO
Attivare la capacitagrave di distinguere se le
manifestazioni e i tempi sono
- ESPRESSIONE DI BUONA FUNZIONE
stante le caratteristiche somatico
cliniche presentate dalla donna
- ALLONTANAMENTO dalla buona
funzione
Per una visione integrata
sistemica
tridimensionalehellip
Non solo Fattori di
Rischiohellip
hellip ma anche Fattori di Salute
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
hellipci adoperiamo per fare sopravvivere i neonati di
24-25 settimane che nel 20 dei casi presentano
esiti neuro-comportamentali significativi e non
riconosciamo ai genitori il diritto di limitare lrsquointensitagrave
delle cure di rianimazione prestatehellip
hellipma induciamo le donne a considerarsi
irresponsabili se quando il duo test egrave gt 1350 non
effettuano diagnosi prenatale per non fare nascere
bambini Downhellip
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
hellip consideriamo sicuro per le donne sane il parto in
ospedale e siamo diffidenti sulle case di maternitagrave (dimostrate piugrave che sicure da NICE 2012)
hellipe poi non vogliamo chiudere piccoli ospedali
che accolgono tutte le donne gt 34 settimane senza
criteri di selezione e eccedono nel ricorso al taglio
cesareo per la preoccupazione della scarsa
organizzazione della struttura hellip (in molti piccoli ospedali
tasso di TC egrave del 40-50 )
Una donna molto obesa ha un rischio aumentato di necessitare di
interventi ostetrici e quindi egrave opportuno che partorisca in ospedale
Quali interventi aumentano Accelerazione del travaglio essere
sottoposta a TC
Di quanto aumentano Del 15 Cioegrave se in un ospedale il 10 delle
donne viene sottoposto a TC in travaglio la grande obesa verragrave
sottoposta nellrsquo115 Ersquo molto di piugrave
Una donna nullipara sana ha un rischio piugrave alto di essere sottoposta
a interventi ostetrici di una donna multipara obesa o grande obesa
senza altri fattori di rischio Alle donne nullipare sane
viene raccomandato di partorire in Case di Maternitagrave percheacute le
multipare grandi obese devono partorire in ospedale
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Uso di check list per distinguere fisiologia e rischio
Da compilare prima di
entrare in sala parto
Uso di check list per distinguere fisiologia dal rischio
Da compilare prima di
uscire dalla sala parto
Per identificare le procedure e lrsquooperatore coinvolto in travaglio
Per identificare lrsquooperatore responsabile dellrsquoassistenza nel percorso
Regione Emilia Romagna 2016
Acta Obstet Gynecol Scand 2000 Oct79(10)854-60 Risk assessment at the end of pregnancy is a poor predictor for complications at delivery Berglund A1 Lindmark G
Acta Obstet Gynecol Scand 1999 Nov78(10)871-6 The usefulness of initial risk assessment as a predictor of pregnancy complications and premature delivery Berglund A1 Lindmark G
4000 donne
Lo stato iniziale di rischio presenta una bassa
predittivitagrave su complicanze in gravidanza e al parto
Nella cultura del
rischio crsquoegrave un
allargamento dei
confini del rischio
da parte degli
operatori
Cosa consideriamo a rischio in travagliohellip
Etagrave materna gt 35 gt 40 gt 45 BMI gt30 gt 35 gt 40 Oligoidramnios AFI lt 6 cm AFI lt5cm falda
max lt 27 se isolato
Ipotiroidismo
PMA
lt 20 20-24 25-29 30-34 35-39 40
N N N N N N
parto spontaneo 123 860 653 824 2395 815 4592 802 2763 789 443 723
assistenza
podalico
0 0 1 01 1 0 3 01 2 01 0 0
ventosa ostetrica 0 0 5 06 17 06 34 06 22 06 5 08
TC in travaglio 5 35 55 69 216 73 455 79 277 79 46 75
TC elettivo 11 77 53 67 228 78 478 83 364 104 100 163
totale
143
792
2940
5727
3504
613
MODALITAgrave DEL PARTO PER ETAgrave MATERNA Ospedale Monza 2000-2005
Oligoidramnios
679
Regular AFI
3264
OLIGOIDRAMNIOS ISOLATO
Decorso N
Fisiologico 2050 701
Patologico 873 299
Totale 2923 100
Tabella 2 ndash Patologia materna prevalente
Patologia materna N
Nessuna 2039 698
Diabete Pregestazionale 23 78
Diabete Gestastazionale 248 85
Ipertensione CronicaGestazionale 73 25
Preeclampsia 66 23
AnemiaPiastrinopenia 33 11
Epatopatia 46 16
Precedente chirurgia sullutero 356 122
Nefropatia 12 04
Patologia Tiroidea 175 60
Patologia Autoimmune 32 11
Cardiopatia 24 08
Isoimmunizzazione 5 02
Patologia Neurologica 18 06
Patologia Psichiatrica 19 07
HIV positivitagrave 5 02
Altro 206 71
Patologie materne concomitanti 129 44
Una donna puograve essere affetta da piugrave patologie
RISCHIO
00 0
Non vi sono evidenze sufficienti per
determinare se lo screening universale
per il diabete gestazionale o quale tipo
di screening possa migliorare gli esiti
materni o neonatali
Screening for gestational diabetes and subsequent
management for improving maternal and infant health
Cochrane 2014
Screening and subsequent management for thyroid dysfunction pre-
pregnancy and during pregnancy for improving maternal and infant health
Screening universale tiroide aumenta identificazione
di donne ipotiroidee
Nelle donne ipotiroidee trattate i dati non sono
sufficienti per dimostrare vantaggio su incidenza di
pre-eclampsia non vi egrave beneficio su parto
pretermine (56 vs 79) vi egrave una modesta riduzione
di LGA (OR13)
Cochrane Database for Systematic Reviews 2015
Nessuna linea guida raccomanda lo
screening universale della tiroide
Nessuna linea guida raccomanda la terapia nellrsquoipotiroidismo subclinico
Nel processo decisionale non vi egrave molta
differenza nelle procedure se il fattore di
rischio si presenta singolo o in
associazione a piugrave fattori
Nel processo decisionale poco conta la
gradazione di un fattore di rischio
Studio di coorte multicentrico 64030 donne gt 37 settimane feto singolo di vertice no preTC
Risultati Il tasso di TC egrave stato di 185 nel gruppo con diagnosi di
macrosomia con US 134 con diagnosi clinica 117 se non
veniva diagnosticata la macrosomia (Plt001)
La relazione tra diagnosi e TC era maggiore maggiore era il peso
fetale pur dopo aver controllato per gli effetti del peso fetale e altri
fattori associati a aumento di rischio di TC
Obstet Gynecol 2016 Sep128(3)487-94
Association of Recorded Estimated Fetal Weight and Cesarean Delivery in Attempted Vaginal Delivery at Term
Riconoscere fattore di rischio modifica percezione e conduzione degli operatori
Midwifery 2003 Dec19(4)298-309 Risk and risk assessment in pregnancy - do we scare because we care Stahl K1 Hundley V
Classificare donne a rischio e aumentare intensitagrave
di sorveglianza e cura non sempre migliora esiti
frequentemente aumenta livello di paura e ansia
materna
Ricaduta sulle donne
BJOG 2008 Apr115(5)560-9 Epub 2007 Sep 27
Models of intrapartum care and womens trade-offs in remote and rural
Scotland a mixed-methods study
Ricadute della cultura del rischio su donne sane
877 donne sane selezionate
Complessivamente le donne hanno espresso di preferire
di partorire in ospedale rispetto al midwifery unit o casa
per maggior percezione di sicurezza e di essere
disposte a fare fino a 2 ore di macchina per
raggiungere ospedale
Lrsquoanalisi qualitativa ha dimostrato eterogeneitagrave di
preferenze in funzione della propria esperienza stato di
rischio luogo geografico percezione di care e
circostanze famigliari
Quale dibattito in presenza di fattori di rischio
Il MACROSOMA come paradigma
CLASSIFICAZIONE MACROSOMIA bull grado 1 peso 4000 to 4499 g bull grado 2 peso 4500 to 4999 g bull grado 3 peso ge 5000 g
FATTORI DI RISCHIO
bull Precedente bambino acrosoma
bull Obesitagrave BMI gt35 eccessivo incremento materno di peso in gravidanza gt16 kg
bull Multiparitagrave
bull Feto maschio
bull Gravidanza post-termine
bull Etagrave materna gt40 anni
bull Diabete gestazionale pregestazionale se mal controllato
bull Etnia ispanica e afro-americana
bull Peso materno alla nascita maggiore di 4000 g
MORBIDITArsquo MATERNA CORRELATA
bull Travaglio prolungato
bull Parto operativo vaginale
bull Taglio cesareo
bull Lacerazioni di III e IV grado
bull Emorragia post partum
bull Rottura drsquoutero
MORBIDITArsquo FETALE CORRELATA
bull Distocia di spalle e traumi fetali e asfissia correlati
bull Ipoglicemia neonatale
bull Valutazione clinica
bull Valutazione ecografica bidimensionale CA - peso previsto
bull Studio volumetrico fetale ecografia 3D
bull Studio della massa grassa a livello dei tessuti molli valutazione
ecografica con misure specifiche di spessore dei tessuti molli
bull RMN studi incoraggianti MA esame costoso non sempre disponibile
bull Metodi combinati ecografia con specifici normogrammi pesati per
paritagrave etnia BBMI peso materno altezza materna e incremento
ponderale materno in gravidanza
DIAGNOSI DI MACROSOMIA IMPRECISIONE PESO FETALE
Attenzione
Studio randomizzato multicentrico (19 centri di 3 livello in Francia Svizzera e Belgio) Reclutamento 2002 ndash 2009 OB confronto induzione vs attesa in pz con feti LGA distocia di spalla e morbiditagrave materno-fetale Stima LGA in prima battuta valutazione con manovre di Leopold e LSF a 36-38 sg riconferma ecografica con formula di Hadlock inclusione se EFW gt 95deg centile Assegnazione random (11 pz) con computer centralizzato
Induzione tra 370 e 386 sg entro 3 gg dalla randomizzazione
Condotta di attesa fino al travaglio spontaneo o allrsquo insorgenza di altre condizioni che richiedono lrsquoinduzione (EG gt41 sg PROM)
LINEE GUIDA MACROSOMIA taglio cesareo elettivo
bull ACOG 2002 ruolo controverso TC elettivo nella sospetta
macrosomia riduce ma non elimina il rischio di trauma fetale
rispetto al parto vaginale
considerare TC se EFW gt 5000g o gt 4500g in pz diabetica se opto per TC incisione adeguata in considerazione del sospetto
di macrosomia
bull ROYAL COLLEGE TC elettivo puograve essere considerato per ridurre
rischi in pz diabetica con o senza tp farmacologica con EFW ge 4500 gr
bull RCOGNICE guideline macrosomia non riportata come indicazione al TC elettivo
Un fattore di rischio
clinico ecografia 3deg
trimestre in donna
sana produce a
cascata fattori di
rischio
Il MACROSOMA come paradigma
Ecografia 3deg trimestre routine
Dubbio LGA ripetizione ecografia
Effettuazione ripetuti controlli anche di 2deg livello
Si decide induzione per arrestare la crescita
La donna richiede analgesia
Aumenta probabilitagrave POV TC perdita ematica post partum
Si applica EFM
Induction
No
53
Epidural
No
39
Epidural
Yes
61
Induction
Yes
47
Epidural
No
22
Epidural
Yes
78
First-time mothers with term births (37-41
weeksrsquo gestation) who experienced labor
Cesarean
Yes
20
Cesarean
Yes
5
Cesarean
Yes
31
Cesarean
Yes
19
Cascade of interventions in first-time mothers with
term births who experienced labor
BirthByTheNumbersorg
In donna sana non si prende in considerazione
osservazione storia naturale e valutazione su larga scala
- effetto del movimento in travaglio
- effetto delle posture che ampliano i diametri
- effetto delle posture per ridurre probabilitagrave di distocia di
spalle
- come garantire in modo assoluto il contatto pelle a
pelle e lrsquoallattamento precoce per prevenire
ipoglicemia neonatale
Introduzione su larga scala di esercitazioni sistematiche su
distocia di spalle
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
INCIDENT REPORTING
FEEDBACK STAFF
IMPLEMENTAZIONE
CAMBIAMENTI AUDIT
Ciclo per la riduzione del rischio clinico
Lrsquoaudit su esiti avversi egrave in Italia la principale
fonte di discussione - formazione clinica
La formazione sullrsquoassistenza alla nascita
avviene associando il fattore di rischio con
gli esiti avversi
Percheacute non fare altrettanti audit su casi con
esito favorevole in presenza di fattori di
rischio
gt 5000 donne che hanno scelto parto a casa erano a laquo rischio aumentatoraquo
79774 donne a basso rischio
ma dallrsquoanalisi egrave emerso anche chehellip
Le categorie di rischio piugrave rappresentati a casa
40 anni
BMI gt 35
Peso neonato gt 4000 gt 4500
EG gt 42 settimane
Birthplace national prospective cohort study
Donne non completamente fisiologiche
laquohigher riskraquo che hanno programmato parto a
casa hanno avuto una ridotta mortalitagrave e
morbositagrave intrapartum o ricovero del neonato
per piugrave di 48 ore
Nelle donne che hanno partorito in ospedale egrave
aumentato in particolare il tasso di ricovero del
neonato
Maggior numero di ricoveri neonatali in ospedale dipende da
Condizione di rischio piugrave severa in ospedale
Attitudine laquoprecauzionaleraquo ospedaliera
Allungamento dei tempi di osservazione
Minor diagnositerapia a casa di condizioni quali lrsquoipoglicemia del neonato o le infezioni
Se ricovero il neonato lo separo dalla madre
Percheacute non fare formazione anche sui casi
che non presentano fattori di rischio
Esempio come fare counselling a donna a 41 settimane senza
fattori di rischio che non vuole essere indotta
Quali domande porre alla donna per valutare i
segni di salute
Quali sono i suoi comportamenti e i segni clinici
specifici che riflettono le modificazioni ormonali a
termine diversi dal post termine
La formazione solo sul rischio
come probabilitagrave negativa o
sugli errori potenzia il paradigma medicopatologico rispetto a
quello fisiologico
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
La centralizzazione dellrsquoassistenza
Al fine di evitare al massimo complicanze in presenza
di fattori di rischio si privilegia unrsquoorganizzazione che
centralizzi assistenza del rischio e piugrave in generale che
concentri i numeri di parti
Nei Centri di 2deg livello gli operatori hanno una bassa
percezione dellrsquoesistenza della normalitagrave
In tutti i Centri di 2deg livello si sente dire laquonon crsquoegrave
piugrave la fisiologiaraquohellip laquodove egrave finita la fisiologiaraquo
In ospedali di 2deg livello lrsquoassenza di rischio
allrsquoinizio del travaglio riguarda il 45-50 della
popolazione (Monza- Trento- Verona- Rimini)
In ospedali di 1deg livello lrsquoassenza di rischio
allrsquoinizio del travaglio riguarda il 60-65 della
popolazione (Alzano- Vipiteno- Carate)
12 travaglio fisiologico
Midwifery 2004 Mar20(1)61-71 The influence of maternity units intrapartum intervention rates and midwives risk perception for women suitable for midwifery-led care Mead MM1 Kornbrot D
9887 donne sane in travaglio spontaneo che hanno
partorito in Centri con 2 livelli assistenziali
Le ostetriche dei Centri di 2deg livello hanno percepito
piugrave a rischio le donne
In generale le ostetriche hanno sottostimato le
competenze della donna di progredire
normalmente e hanno sovrastimato i vantaggi degli
interventi tecnologici in particolare lrsquoepidurale
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Uso di procedure standardizzate per garantire sicurezza
Nelle linee guida NICE laquoIntrapartum careraquo la
sorveglianza per donne sane prevede
Controllo BCF ogni 15rsquo
Controllo delle contrazioni ogni 30rsquo
Controllo ogni ora del polso
Controllo ogni 4 ore di PA temperatura e
visita vaginale
Le azioni standardizzate riflettono logica
prescrittiva della patologia
Azioni standardizzate confermano la
normalitagrave o cercano lrsquoanormalitagrave
Modulare i controlli in funzione dei segni di salute promuove lrsquoosservazione competente
da parte degli operatori e crea
unrsquoaspettativa diversa da parte delle donne
Le linee guida riflettono la prospettiva culturale del tipo di ricerche su cui si basano
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Molte raccomandazioni nelle Linee Guida
sono fatte per consenso degli esperti e non
per la qualitagrave delle evidenze scientifiche
2007 J Obstet Gynaecol 2014 Nov
La visita vaginale ogni 2 ore era funzionale alla curva di Friedman
La visita vaginale ogni 4 ore egrave funzionale al modello di Zhang
Percheacute non modulare la frequenza delle
visite in funzione dei segni di salute
LA DONNA SMEMBRATA
etagrave
peso
dilatazione
cervice
portatrice di
fattore di rischio
portatrice di
corpo mobile
utero che si contrae
paritagrave
Anna Maria Rossetti
Anna Maria Rossetti
OSSERVAZIONE MULTIFATTORIALE PER UN EVENTO SISTEMICO
Attivare la capacitagrave di distinguere se le
manifestazioni e i tempi sono
- ESPRESSIONE DI BUONA FUNZIONE
stante le caratteristiche somatico
cliniche presentate dalla donna
- ALLONTANAMENTO dalla buona
funzione
Per una visione integrata
sistemica
tridimensionalehellip
Non solo Fattori di
Rischiohellip
hellip ma anche Fattori di Salute
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
hellipci adoperiamo per fare sopravvivere i neonati di
24-25 settimane che nel 20 dei casi presentano
esiti neuro-comportamentali significativi e non
riconosciamo ai genitori il diritto di limitare lrsquointensitagrave
delle cure di rianimazione prestatehellip
hellipma induciamo le donne a considerarsi
irresponsabili se quando il duo test egrave gt 1350 non
effettuano diagnosi prenatale per non fare nascere
bambini Downhellip
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
hellip consideriamo sicuro per le donne sane il parto in
ospedale e siamo diffidenti sulle case di maternitagrave (dimostrate piugrave che sicure da NICE 2012)
hellipe poi non vogliamo chiudere piccoli ospedali
che accolgono tutte le donne gt 34 settimane senza
criteri di selezione e eccedono nel ricorso al taglio
cesareo per la preoccupazione della scarsa
organizzazione della struttura hellip (in molti piccoli ospedali
tasso di TC egrave del 40-50 )
Una donna molto obesa ha un rischio aumentato di necessitare di
interventi ostetrici e quindi egrave opportuno che partorisca in ospedale
Quali interventi aumentano Accelerazione del travaglio essere
sottoposta a TC
Di quanto aumentano Del 15 Cioegrave se in un ospedale il 10 delle
donne viene sottoposto a TC in travaglio la grande obesa verragrave
sottoposta nellrsquo115 Ersquo molto di piugrave
Una donna nullipara sana ha un rischio piugrave alto di essere sottoposta
a interventi ostetrici di una donna multipara obesa o grande obesa
senza altri fattori di rischio Alle donne nullipare sane
viene raccomandato di partorire in Case di Maternitagrave percheacute le
multipare grandi obese devono partorire in ospedale
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
Uso di check list per distinguere fisiologia e rischio
Da compilare prima di
entrare in sala parto
Uso di check list per distinguere fisiologia dal rischio
Da compilare prima di
uscire dalla sala parto
Per identificare le procedure e lrsquooperatore coinvolto in travaglio
Per identificare lrsquooperatore responsabile dellrsquoassistenza nel percorso
Regione Emilia Romagna 2016
Acta Obstet Gynecol Scand 2000 Oct79(10)854-60 Risk assessment at the end of pregnancy is a poor predictor for complications at delivery Berglund A1 Lindmark G
Acta Obstet Gynecol Scand 1999 Nov78(10)871-6 The usefulness of initial risk assessment as a predictor of pregnancy complications and premature delivery Berglund A1 Lindmark G
4000 donne
Lo stato iniziale di rischio presenta una bassa
predittivitagrave su complicanze in gravidanza e al parto
Nella cultura del
rischio crsquoegrave un
allargamento dei
confini del rischio
da parte degli
operatori
Cosa consideriamo a rischio in travagliohellip
Etagrave materna gt 35 gt 40 gt 45 BMI gt30 gt 35 gt 40 Oligoidramnios AFI lt 6 cm AFI lt5cm falda
max lt 27 se isolato
Ipotiroidismo
PMA
lt 20 20-24 25-29 30-34 35-39 40
N N N N N N
parto spontaneo 123 860 653 824 2395 815 4592 802 2763 789 443 723
assistenza
podalico
0 0 1 01 1 0 3 01 2 01 0 0
ventosa ostetrica 0 0 5 06 17 06 34 06 22 06 5 08
TC in travaglio 5 35 55 69 216 73 455 79 277 79 46 75
TC elettivo 11 77 53 67 228 78 478 83 364 104 100 163
totale
143
792
2940
5727
3504
613
MODALITAgrave DEL PARTO PER ETAgrave MATERNA Ospedale Monza 2000-2005
Oligoidramnios
679
Regular AFI
3264
OLIGOIDRAMNIOS ISOLATO
Decorso N
Fisiologico 2050 701
Patologico 873 299
Totale 2923 100
Tabella 2 ndash Patologia materna prevalente
Patologia materna N
Nessuna 2039 698
Diabete Pregestazionale 23 78
Diabete Gestastazionale 248 85
Ipertensione CronicaGestazionale 73 25
Preeclampsia 66 23
AnemiaPiastrinopenia 33 11
Epatopatia 46 16
Precedente chirurgia sullutero 356 122
Nefropatia 12 04
Patologia Tiroidea 175 60
Patologia Autoimmune 32 11
Cardiopatia 24 08
Isoimmunizzazione 5 02
Patologia Neurologica 18 06
Patologia Psichiatrica 19 07
HIV positivitagrave 5 02
Altro 206 71
Patologie materne concomitanti 129 44
Una donna puograve essere affetta da piugrave patologie
RISCHIO
00 0
Non vi sono evidenze sufficienti per
determinare se lo screening universale
per il diabete gestazionale o quale tipo
di screening possa migliorare gli esiti
materni o neonatali
Screening for gestational diabetes and subsequent
management for improving maternal and infant health
Cochrane 2014
Screening and subsequent management for thyroid dysfunction pre-
pregnancy and during pregnancy for improving maternal and infant health
Screening universale tiroide aumenta identificazione
di donne ipotiroidee
Nelle donne ipotiroidee trattate i dati non sono
sufficienti per dimostrare vantaggio su incidenza di
pre-eclampsia non vi egrave beneficio su parto
pretermine (56 vs 79) vi egrave una modesta riduzione
di LGA (OR13)
Cochrane Database for Systematic Reviews 2015
Nessuna linea guida raccomanda lo
screening universale della tiroide
Nessuna linea guida raccomanda la terapia nellrsquoipotiroidismo subclinico
Nel processo decisionale non vi egrave molta
differenza nelle procedure se il fattore di
rischio si presenta singolo o in
associazione a piugrave fattori
Nel processo decisionale poco conta la
gradazione di un fattore di rischio
Studio di coorte multicentrico 64030 donne gt 37 settimane feto singolo di vertice no preTC
Risultati Il tasso di TC egrave stato di 185 nel gruppo con diagnosi di
macrosomia con US 134 con diagnosi clinica 117 se non
veniva diagnosticata la macrosomia (Plt001)
La relazione tra diagnosi e TC era maggiore maggiore era il peso
fetale pur dopo aver controllato per gli effetti del peso fetale e altri
fattori associati a aumento di rischio di TC
Obstet Gynecol 2016 Sep128(3)487-94
Association of Recorded Estimated Fetal Weight and Cesarean Delivery in Attempted Vaginal Delivery at Term
Riconoscere fattore di rischio modifica percezione e conduzione degli operatori
Midwifery 2003 Dec19(4)298-309 Risk and risk assessment in pregnancy - do we scare because we care Stahl K1 Hundley V
Classificare donne a rischio e aumentare intensitagrave
di sorveglianza e cura non sempre migliora esiti
frequentemente aumenta livello di paura e ansia
materna
Ricaduta sulle donne
BJOG 2008 Apr115(5)560-9 Epub 2007 Sep 27
Models of intrapartum care and womens trade-offs in remote and rural
Scotland a mixed-methods study
Ricadute della cultura del rischio su donne sane
877 donne sane selezionate
Complessivamente le donne hanno espresso di preferire
di partorire in ospedale rispetto al midwifery unit o casa
per maggior percezione di sicurezza e di essere
disposte a fare fino a 2 ore di macchina per
raggiungere ospedale
Lrsquoanalisi qualitativa ha dimostrato eterogeneitagrave di
preferenze in funzione della propria esperienza stato di
rischio luogo geografico percezione di care e
circostanze famigliari
Quale dibattito in presenza di fattori di rischio
Il MACROSOMA come paradigma
CLASSIFICAZIONE MACROSOMIA bull grado 1 peso 4000 to 4499 g bull grado 2 peso 4500 to 4999 g bull grado 3 peso ge 5000 g
FATTORI DI RISCHIO
bull Precedente bambino acrosoma
bull Obesitagrave BMI gt35 eccessivo incremento materno di peso in gravidanza gt16 kg
bull Multiparitagrave
bull Feto maschio
bull Gravidanza post-termine
bull Etagrave materna gt40 anni
bull Diabete gestazionale pregestazionale se mal controllato
bull Etnia ispanica e afro-americana
bull Peso materno alla nascita maggiore di 4000 g
MORBIDITArsquo MATERNA CORRELATA
bull Travaglio prolungato
bull Parto operativo vaginale
bull Taglio cesareo
bull Lacerazioni di III e IV grado
bull Emorragia post partum
bull Rottura drsquoutero
MORBIDITArsquo FETALE CORRELATA
bull Distocia di spalle e traumi fetali e asfissia correlati
bull Ipoglicemia neonatale
bull Valutazione clinica
bull Valutazione ecografica bidimensionale CA - peso previsto
bull Studio volumetrico fetale ecografia 3D
bull Studio della massa grassa a livello dei tessuti molli valutazione
ecografica con misure specifiche di spessore dei tessuti molli
bull RMN studi incoraggianti MA esame costoso non sempre disponibile
bull Metodi combinati ecografia con specifici normogrammi pesati per
paritagrave etnia BBMI peso materno altezza materna e incremento
ponderale materno in gravidanza
DIAGNOSI DI MACROSOMIA IMPRECISIONE PESO FETALE
Attenzione
Studio randomizzato multicentrico (19 centri di 3 livello in Francia Svizzera e Belgio) Reclutamento 2002 ndash 2009 OB confronto induzione vs attesa in pz con feti LGA distocia di spalla e morbiditagrave materno-fetale Stima LGA in prima battuta valutazione con manovre di Leopold e LSF a 36-38 sg riconferma ecografica con formula di Hadlock inclusione se EFW gt 95deg centile Assegnazione random (11 pz) con computer centralizzato
Induzione tra 370 e 386 sg entro 3 gg dalla randomizzazione
Condotta di attesa fino al travaglio spontaneo o allrsquo insorgenza di altre condizioni che richiedono lrsquoinduzione (EG gt41 sg PROM)
LINEE GUIDA MACROSOMIA taglio cesareo elettivo
bull ACOG 2002 ruolo controverso TC elettivo nella sospetta
macrosomia riduce ma non elimina il rischio di trauma fetale
rispetto al parto vaginale
considerare TC se EFW gt 5000g o gt 4500g in pz diabetica se opto per TC incisione adeguata in considerazione del sospetto
di macrosomia
bull ROYAL COLLEGE TC elettivo puograve essere considerato per ridurre
rischi in pz diabetica con o senza tp farmacologica con EFW ge 4500 gr
bull RCOGNICE guideline macrosomia non riportata come indicazione al TC elettivo
Un fattore di rischio
clinico ecografia 3deg
trimestre in donna
sana produce a
cascata fattori di
rischio
Il MACROSOMA come paradigma
Ecografia 3deg trimestre routine
Dubbio LGA ripetizione ecografia
Effettuazione ripetuti controlli anche di 2deg livello
Si decide induzione per arrestare la crescita
La donna richiede analgesia
Aumenta probabilitagrave POV TC perdita ematica post partum
Si applica EFM
Induction
No
53
Epidural
No
39
Epidural
Yes
61
Induction
Yes
47
Epidural
No
22
Epidural
Yes
78
First-time mothers with term births (37-41
weeksrsquo gestation) who experienced labor
Cesarean
Yes
20
Cesarean
Yes
5
Cesarean
Yes
31
Cesarean
Yes
19
Cascade of interventions in first-time mothers with
term births who experienced labor
BirthByTheNumbersorg
In donna sana non si prende in considerazione
osservazione storia naturale e valutazione su larga scala
- effetto del movimento in travaglio
- effetto delle posture che ampliano i diametri
- effetto delle posture per ridurre probabilitagrave di distocia di
spalle
- come garantire in modo assoluto il contatto pelle a
pelle e lrsquoallattamento precoce per prevenire
ipoglicemia neonatale
Introduzione su larga scala di esercitazioni sistematiche su
distocia di spalle
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
INCIDENT REPORTING
FEEDBACK STAFF
IMPLEMENTAZIONE
CAMBIAMENTI AUDIT
Ciclo per la riduzione del rischio clinico
Lrsquoaudit su esiti avversi egrave in Italia la principale
fonte di discussione - formazione clinica
La formazione sullrsquoassistenza alla nascita
avviene associando il fattore di rischio con
gli esiti avversi
Percheacute non fare altrettanti audit su casi con
esito favorevole in presenza di fattori di
rischio
gt 5000 donne che hanno scelto parto a casa erano a laquo rischio aumentatoraquo
79774 donne a basso rischio
ma dallrsquoanalisi egrave emerso anche chehellip
Le categorie di rischio piugrave rappresentati a casa
40 anni
BMI gt 35
Peso neonato gt 4000 gt 4500
EG gt 42 settimane
Birthplace national prospective cohort study
Donne non completamente fisiologiche
laquohigher riskraquo che hanno programmato parto a
casa hanno avuto una ridotta mortalitagrave e
morbositagrave intrapartum o ricovero del neonato
per piugrave di 48 ore
Nelle donne che hanno partorito in ospedale egrave
aumentato in particolare il tasso di ricovero del
neonato
Maggior numero di ricoveri neonatali in ospedale dipende da
Condizione di rischio piugrave severa in ospedale
Attitudine laquoprecauzionaleraquo ospedaliera
Allungamento dei tempi di osservazione
Minor diagnositerapia a casa di condizioni quali lrsquoipoglicemia del neonato o le infezioni
Se ricovero il neonato lo separo dalla madre
Percheacute non fare formazione anche sui casi
che non presentano fattori di rischio
Esempio come fare counselling a donna a 41 settimane senza
fattori di rischio che non vuole essere indotta
Quali domande porre alla donna per valutare i
segni di salute
Quali sono i suoi comportamenti e i segni clinici
specifici che riflettono le modificazioni ormonali a
termine diversi dal post termine
La formazione solo sul rischio
come probabilitagrave negativa o
sugli errori potenzia il paradigma medicopatologico rispetto a
quello fisiologico
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
La centralizzazione dellrsquoassistenza
Al fine di evitare al massimo complicanze in presenza
di fattori di rischio si privilegia unrsquoorganizzazione che
centralizzi assistenza del rischio e piugrave in generale che
concentri i numeri di parti
Nei Centri di 2deg livello gli operatori hanno una bassa
percezione dellrsquoesistenza della normalitagrave
In tutti i Centri di 2deg livello si sente dire laquonon crsquoegrave
piugrave la fisiologiaraquohellip laquodove egrave finita la fisiologiaraquo
In ospedali di 2deg livello lrsquoassenza di rischio
allrsquoinizio del travaglio riguarda il 45-50 della
popolazione (Monza- Trento- Verona- Rimini)
In ospedali di 1deg livello lrsquoassenza di rischio
allrsquoinizio del travaglio riguarda il 60-65 della
popolazione (Alzano- Vipiteno- Carate)
12 travaglio fisiologico
Midwifery 2004 Mar20(1)61-71 The influence of maternity units intrapartum intervention rates and midwives risk perception for women suitable for midwifery-led care Mead MM1 Kornbrot D
9887 donne sane in travaglio spontaneo che hanno
partorito in Centri con 2 livelli assistenziali
Le ostetriche dei Centri di 2deg livello hanno percepito
piugrave a rischio le donne
In generale le ostetriche hanno sottostimato le
competenze della donna di progredire
normalmente e hanno sovrastimato i vantaggi degli
interventi tecnologici in particolare lrsquoepidurale
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Uso di procedure standardizzate per garantire sicurezza
Nelle linee guida NICE laquoIntrapartum careraquo la
sorveglianza per donne sane prevede
Controllo BCF ogni 15rsquo
Controllo delle contrazioni ogni 30rsquo
Controllo ogni ora del polso
Controllo ogni 4 ore di PA temperatura e
visita vaginale
Le azioni standardizzate riflettono logica
prescrittiva della patologia
Azioni standardizzate confermano la
normalitagrave o cercano lrsquoanormalitagrave
Modulare i controlli in funzione dei segni di salute promuove lrsquoosservazione competente
da parte degli operatori e crea
unrsquoaspettativa diversa da parte delle donne
Le linee guida riflettono la prospettiva culturale del tipo di ricerche su cui si basano
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Molte raccomandazioni nelle Linee Guida
sono fatte per consenso degli esperti e non
per la qualitagrave delle evidenze scientifiche
2007 J Obstet Gynaecol 2014 Nov
La visita vaginale ogni 2 ore era funzionale alla curva di Friedman
La visita vaginale ogni 4 ore egrave funzionale al modello di Zhang
Percheacute non modulare la frequenza delle
visite in funzione dei segni di salute
LA DONNA SMEMBRATA
etagrave
peso
dilatazione
cervice
portatrice di
fattore di rischio
portatrice di
corpo mobile
utero che si contrae
paritagrave
Anna Maria Rossetti
Anna Maria Rossetti
OSSERVAZIONE MULTIFATTORIALE PER UN EVENTO SISTEMICO
Attivare la capacitagrave di distinguere se le
manifestazioni e i tempi sono
- ESPRESSIONE DI BUONA FUNZIONE
stante le caratteristiche somatico
cliniche presentate dalla donna
- ALLONTANAMENTO dalla buona
funzione
Per una visione integrata
sistemica
tridimensionalehellip
Non solo Fattori di
Rischiohellip
hellip ma anche Fattori di Salute
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
hellipci adoperiamo per fare sopravvivere i neonati di
24-25 settimane che nel 20 dei casi presentano
esiti neuro-comportamentali significativi e non
riconosciamo ai genitori il diritto di limitare lrsquointensitagrave
delle cure di rianimazione prestatehellip
hellipma induciamo le donne a considerarsi
irresponsabili se quando il duo test egrave gt 1350 non
effettuano diagnosi prenatale per non fare nascere
bambini Downhellip
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
hellip consideriamo sicuro per le donne sane il parto in
ospedale e siamo diffidenti sulle case di maternitagrave (dimostrate piugrave che sicure da NICE 2012)
hellipe poi non vogliamo chiudere piccoli ospedali
che accolgono tutte le donne gt 34 settimane senza
criteri di selezione e eccedono nel ricorso al taglio
cesareo per la preoccupazione della scarsa
organizzazione della struttura hellip (in molti piccoli ospedali
tasso di TC egrave del 40-50 )
Una donna molto obesa ha un rischio aumentato di necessitare di
interventi ostetrici e quindi egrave opportuno che partorisca in ospedale
Quali interventi aumentano Accelerazione del travaglio essere
sottoposta a TC
Di quanto aumentano Del 15 Cioegrave se in un ospedale il 10 delle
donne viene sottoposto a TC in travaglio la grande obesa verragrave
sottoposta nellrsquo115 Ersquo molto di piugrave
Una donna nullipara sana ha un rischio piugrave alto di essere sottoposta
a interventi ostetrici di una donna multipara obesa o grande obesa
senza altri fattori di rischio Alle donne nullipare sane
viene raccomandato di partorire in Case di Maternitagrave percheacute le
multipare grandi obese devono partorire in ospedale
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
Uso di check list per distinguere fisiologia dal rischio
Da compilare prima di
uscire dalla sala parto
Per identificare le procedure e lrsquooperatore coinvolto in travaglio
Per identificare lrsquooperatore responsabile dellrsquoassistenza nel percorso
Regione Emilia Romagna 2016
Acta Obstet Gynecol Scand 2000 Oct79(10)854-60 Risk assessment at the end of pregnancy is a poor predictor for complications at delivery Berglund A1 Lindmark G
Acta Obstet Gynecol Scand 1999 Nov78(10)871-6 The usefulness of initial risk assessment as a predictor of pregnancy complications and premature delivery Berglund A1 Lindmark G
4000 donne
Lo stato iniziale di rischio presenta una bassa
predittivitagrave su complicanze in gravidanza e al parto
Nella cultura del
rischio crsquoegrave un
allargamento dei
confini del rischio
da parte degli
operatori
Cosa consideriamo a rischio in travagliohellip
Etagrave materna gt 35 gt 40 gt 45 BMI gt30 gt 35 gt 40 Oligoidramnios AFI lt 6 cm AFI lt5cm falda
max lt 27 se isolato
Ipotiroidismo
PMA
lt 20 20-24 25-29 30-34 35-39 40
N N N N N N
parto spontaneo 123 860 653 824 2395 815 4592 802 2763 789 443 723
assistenza
podalico
0 0 1 01 1 0 3 01 2 01 0 0
ventosa ostetrica 0 0 5 06 17 06 34 06 22 06 5 08
TC in travaglio 5 35 55 69 216 73 455 79 277 79 46 75
TC elettivo 11 77 53 67 228 78 478 83 364 104 100 163
totale
143
792
2940
5727
3504
613
MODALITAgrave DEL PARTO PER ETAgrave MATERNA Ospedale Monza 2000-2005
Oligoidramnios
679
Regular AFI
3264
OLIGOIDRAMNIOS ISOLATO
Decorso N
Fisiologico 2050 701
Patologico 873 299
Totale 2923 100
Tabella 2 ndash Patologia materna prevalente
Patologia materna N
Nessuna 2039 698
Diabete Pregestazionale 23 78
Diabete Gestastazionale 248 85
Ipertensione CronicaGestazionale 73 25
Preeclampsia 66 23
AnemiaPiastrinopenia 33 11
Epatopatia 46 16
Precedente chirurgia sullutero 356 122
Nefropatia 12 04
Patologia Tiroidea 175 60
Patologia Autoimmune 32 11
Cardiopatia 24 08
Isoimmunizzazione 5 02
Patologia Neurologica 18 06
Patologia Psichiatrica 19 07
HIV positivitagrave 5 02
Altro 206 71
Patologie materne concomitanti 129 44
Una donna puograve essere affetta da piugrave patologie
RISCHIO
00 0
Non vi sono evidenze sufficienti per
determinare se lo screening universale
per il diabete gestazionale o quale tipo
di screening possa migliorare gli esiti
materni o neonatali
Screening for gestational diabetes and subsequent
management for improving maternal and infant health
Cochrane 2014
Screening and subsequent management for thyroid dysfunction pre-
pregnancy and during pregnancy for improving maternal and infant health
Screening universale tiroide aumenta identificazione
di donne ipotiroidee
Nelle donne ipotiroidee trattate i dati non sono
sufficienti per dimostrare vantaggio su incidenza di
pre-eclampsia non vi egrave beneficio su parto
pretermine (56 vs 79) vi egrave una modesta riduzione
di LGA (OR13)
Cochrane Database for Systematic Reviews 2015
Nessuna linea guida raccomanda lo
screening universale della tiroide
Nessuna linea guida raccomanda la terapia nellrsquoipotiroidismo subclinico
Nel processo decisionale non vi egrave molta
differenza nelle procedure se il fattore di
rischio si presenta singolo o in
associazione a piugrave fattori
Nel processo decisionale poco conta la
gradazione di un fattore di rischio
Studio di coorte multicentrico 64030 donne gt 37 settimane feto singolo di vertice no preTC
Risultati Il tasso di TC egrave stato di 185 nel gruppo con diagnosi di
macrosomia con US 134 con diagnosi clinica 117 se non
veniva diagnosticata la macrosomia (Plt001)
La relazione tra diagnosi e TC era maggiore maggiore era il peso
fetale pur dopo aver controllato per gli effetti del peso fetale e altri
fattori associati a aumento di rischio di TC
Obstet Gynecol 2016 Sep128(3)487-94
Association of Recorded Estimated Fetal Weight and Cesarean Delivery in Attempted Vaginal Delivery at Term
Riconoscere fattore di rischio modifica percezione e conduzione degli operatori
Midwifery 2003 Dec19(4)298-309 Risk and risk assessment in pregnancy - do we scare because we care Stahl K1 Hundley V
Classificare donne a rischio e aumentare intensitagrave
di sorveglianza e cura non sempre migliora esiti
frequentemente aumenta livello di paura e ansia
materna
Ricaduta sulle donne
BJOG 2008 Apr115(5)560-9 Epub 2007 Sep 27
Models of intrapartum care and womens trade-offs in remote and rural
Scotland a mixed-methods study
Ricadute della cultura del rischio su donne sane
877 donne sane selezionate
Complessivamente le donne hanno espresso di preferire
di partorire in ospedale rispetto al midwifery unit o casa
per maggior percezione di sicurezza e di essere
disposte a fare fino a 2 ore di macchina per
raggiungere ospedale
Lrsquoanalisi qualitativa ha dimostrato eterogeneitagrave di
preferenze in funzione della propria esperienza stato di
rischio luogo geografico percezione di care e
circostanze famigliari
Quale dibattito in presenza di fattori di rischio
Il MACROSOMA come paradigma
CLASSIFICAZIONE MACROSOMIA bull grado 1 peso 4000 to 4499 g bull grado 2 peso 4500 to 4999 g bull grado 3 peso ge 5000 g
FATTORI DI RISCHIO
bull Precedente bambino acrosoma
bull Obesitagrave BMI gt35 eccessivo incremento materno di peso in gravidanza gt16 kg
bull Multiparitagrave
bull Feto maschio
bull Gravidanza post-termine
bull Etagrave materna gt40 anni
bull Diabete gestazionale pregestazionale se mal controllato
bull Etnia ispanica e afro-americana
bull Peso materno alla nascita maggiore di 4000 g
MORBIDITArsquo MATERNA CORRELATA
bull Travaglio prolungato
bull Parto operativo vaginale
bull Taglio cesareo
bull Lacerazioni di III e IV grado
bull Emorragia post partum
bull Rottura drsquoutero
MORBIDITArsquo FETALE CORRELATA
bull Distocia di spalle e traumi fetali e asfissia correlati
bull Ipoglicemia neonatale
bull Valutazione clinica
bull Valutazione ecografica bidimensionale CA - peso previsto
bull Studio volumetrico fetale ecografia 3D
bull Studio della massa grassa a livello dei tessuti molli valutazione
ecografica con misure specifiche di spessore dei tessuti molli
bull RMN studi incoraggianti MA esame costoso non sempre disponibile
bull Metodi combinati ecografia con specifici normogrammi pesati per
paritagrave etnia BBMI peso materno altezza materna e incremento
ponderale materno in gravidanza
DIAGNOSI DI MACROSOMIA IMPRECISIONE PESO FETALE
Attenzione
Studio randomizzato multicentrico (19 centri di 3 livello in Francia Svizzera e Belgio) Reclutamento 2002 ndash 2009 OB confronto induzione vs attesa in pz con feti LGA distocia di spalla e morbiditagrave materno-fetale Stima LGA in prima battuta valutazione con manovre di Leopold e LSF a 36-38 sg riconferma ecografica con formula di Hadlock inclusione se EFW gt 95deg centile Assegnazione random (11 pz) con computer centralizzato
Induzione tra 370 e 386 sg entro 3 gg dalla randomizzazione
Condotta di attesa fino al travaglio spontaneo o allrsquo insorgenza di altre condizioni che richiedono lrsquoinduzione (EG gt41 sg PROM)
LINEE GUIDA MACROSOMIA taglio cesareo elettivo
bull ACOG 2002 ruolo controverso TC elettivo nella sospetta
macrosomia riduce ma non elimina il rischio di trauma fetale
rispetto al parto vaginale
considerare TC se EFW gt 5000g o gt 4500g in pz diabetica se opto per TC incisione adeguata in considerazione del sospetto
di macrosomia
bull ROYAL COLLEGE TC elettivo puograve essere considerato per ridurre
rischi in pz diabetica con o senza tp farmacologica con EFW ge 4500 gr
bull RCOGNICE guideline macrosomia non riportata come indicazione al TC elettivo
Un fattore di rischio
clinico ecografia 3deg
trimestre in donna
sana produce a
cascata fattori di
rischio
Il MACROSOMA come paradigma
Ecografia 3deg trimestre routine
Dubbio LGA ripetizione ecografia
Effettuazione ripetuti controlli anche di 2deg livello
Si decide induzione per arrestare la crescita
La donna richiede analgesia
Aumenta probabilitagrave POV TC perdita ematica post partum
Si applica EFM
Induction
No
53
Epidural
No
39
Epidural
Yes
61
Induction
Yes
47
Epidural
No
22
Epidural
Yes
78
First-time mothers with term births (37-41
weeksrsquo gestation) who experienced labor
Cesarean
Yes
20
Cesarean
Yes
5
Cesarean
Yes
31
Cesarean
Yes
19
Cascade of interventions in first-time mothers with
term births who experienced labor
BirthByTheNumbersorg
In donna sana non si prende in considerazione
osservazione storia naturale e valutazione su larga scala
- effetto del movimento in travaglio
- effetto delle posture che ampliano i diametri
- effetto delle posture per ridurre probabilitagrave di distocia di
spalle
- come garantire in modo assoluto il contatto pelle a
pelle e lrsquoallattamento precoce per prevenire
ipoglicemia neonatale
Introduzione su larga scala di esercitazioni sistematiche su
distocia di spalle
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
INCIDENT REPORTING
FEEDBACK STAFF
IMPLEMENTAZIONE
CAMBIAMENTI AUDIT
Ciclo per la riduzione del rischio clinico
Lrsquoaudit su esiti avversi egrave in Italia la principale
fonte di discussione - formazione clinica
La formazione sullrsquoassistenza alla nascita
avviene associando il fattore di rischio con
gli esiti avversi
Percheacute non fare altrettanti audit su casi con
esito favorevole in presenza di fattori di
rischio
gt 5000 donne che hanno scelto parto a casa erano a laquo rischio aumentatoraquo
79774 donne a basso rischio
ma dallrsquoanalisi egrave emerso anche chehellip
Le categorie di rischio piugrave rappresentati a casa
40 anni
BMI gt 35
Peso neonato gt 4000 gt 4500
EG gt 42 settimane
Birthplace national prospective cohort study
Donne non completamente fisiologiche
laquohigher riskraquo che hanno programmato parto a
casa hanno avuto una ridotta mortalitagrave e
morbositagrave intrapartum o ricovero del neonato
per piugrave di 48 ore
Nelle donne che hanno partorito in ospedale egrave
aumentato in particolare il tasso di ricovero del
neonato
Maggior numero di ricoveri neonatali in ospedale dipende da
Condizione di rischio piugrave severa in ospedale
Attitudine laquoprecauzionaleraquo ospedaliera
Allungamento dei tempi di osservazione
Minor diagnositerapia a casa di condizioni quali lrsquoipoglicemia del neonato o le infezioni
Se ricovero il neonato lo separo dalla madre
Percheacute non fare formazione anche sui casi
che non presentano fattori di rischio
Esempio come fare counselling a donna a 41 settimane senza
fattori di rischio che non vuole essere indotta
Quali domande porre alla donna per valutare i
segni di salute
Quali sono i suoi comportamenti e i segni clinici
specifici che riflettono le modificazioni ormonali a
termine diversi dal post termine
La formazione solo sul rischio
come probabilitagrave negativa o
sugli errori potenzia il paradigma medicopatologico rispetto a
quello fisiologico
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
La centralizzazione dellrsquoassistenza
Al fine di evitare al massimo complicanze in presenza
di fattori di rischio si privilegia unrsquoorganizzazione che
centralizzi assistenza del rischio e piugrave in generale che
concentri i numeri di parti
Nei Centri di 2deg livello gli operatori hanno una bassa
percezione dellrsquoesistenza della normalitagrave
In tutti i Centri di 2deg livello si sente dire laquonon crsquoegrave
piugrave la fisiologiaraquohellip laquodove egrave finita la fisiologiaraquo
In ospedali di 2deg livello lrsquoassenza di rischio
allrsquoinizio del travaglio riguarda il 45-50 della
popolazione (Monza- Trento- Verona- Rimini)
In ospedali di 1deg livello lrsquoassenza di rischio
allrsquoinizio del travaglio riguarda il 60-65 della
popolazione (Alzano- Vipiteno- Carate)
12 travaglio fisiologico
Midwifery 2004 Mar20(1)61-71 The influence of maternity units intrapartum intervention rates and midwives risk perception for women suitable for midwifery-led care Mead MM1 Kornbrot D
9887 donne sane in travaglio spontaneo che hanno
partorito in Centri con 2 livelli assistenziali
Le ostetriche dei Centri di 2deg livello hanno percepito
piugrave a rischio le donne
In generale le ostetriche hanno sottostimato le
competenze della donna di progredire
normalmente e hanno sovrastimato i vantaggi degli
interventi tecnologici in particolare lrsquoepidurale
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Uso di procedure standardizzate per garantire sicurezza
Nelle linee guida NICE laquoIntrapartum careraquo la
sorveglianza per donne sane prevede
Controllo BCF ogni 15rsquo
Controllo delle contrazioni ogni 30rsquo
Controllo ogni ora del polso
Controllo ogni 4 ore di PA temperatura e
visita vaginale
Le azioni standardizzate riflettono logica
prescrittiva della patologia
Azioni standardizzate confermano la
normalitagrave o cercano lrsquoanormalitagrave
Modulare i controlli in funzione dei segni di salute promuove lrsquoosservazione competente
da parte degli operatori e crea
unrsquoaspettativa diversa da parte delle donne
Le linee guida riflettono la prospettiva culturale del tipo di ricerche su cui si basano
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Molte raccomandazioni nelle Linee Guida
sono fatte per consenso degli esperti e non
per la qualitagrave delle evidenze scientifiche
2007 J Obstet Gynaecol 2014 Nov
La visita vaginale ogni 2 ore era funzionale alla curva di Friedman
La visita vaginale ogni 4 ore egrave funzionale al modello di Zhang
Percheacute non modulare la frequenza delle
visite in funzione dei segni di salute
LA DONNA SMEMBRATA
etagrave
peso
dilatazione
cervice
portatrice di
fattore di rischio
portatrice di
corpo mobile
utero che si contrae
paritagrave
Anna Maria Rossetti
Anna Maria Rossetti
OSSERVAZIONE MULTIFATTORIALE PER UN EVENTO SISTEMICO
Attivare la capacitagrave di distinguere se le
manifestazioni e i tempi sono
- ESPRESSIONE DI BUONA FUNZIONE
stante le caratteristiche somatico
cliniche presentate dalla donna
- ALLONTANAMENTO dalla buona
funzione
Per una visione integrata
sistemica
tridimensionalehellip
Non solo Fattori di
Rischiohellip
hellip ma anche Fattori di Salute
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
hellipci adoperiamo per fare sopravvivere i neonati di
24-25 settimane che nel 20 dei casi presentano
esiti neuro-comportamentali significativi e non
riconosciamo ai genitori il diritto di limitare lrsquointensitagrave
delle cure di rianimazione prestatehellip
hellipma induciamo le donne a considerarsi
irresponsabili se quando il duo test egrave gt 1350 non
effettuano diagnosi prenatale per non fare nascere
bambini Downhellip
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
hellip consideriamo sicuro per le donne sane il parto in
ospedale e siamo diffidenti sulle case di maternitagrave (dimostrate piugrave che sicure da NICE 2012)
hellipe poi non vogliamo chiudere piccoli ospedali
che accolgono tutte le donne gt 34 settimane senza
criteri di selezione e eccedono nel ricorso al taglio
cesareo per la preoccupazione della scarsa
organizzazione della struttura hellip (in molti piccoli ospedali
tasso di TC egrave del 40-50 )
Una donna molto obesa ha un rischio aumentato di necessitare di
interventi ostetrici e quindi egrave opportuno che partorisca in ospedale
Quali interventi aumentano Accelerazione del travaglio essere
sottoposta a TC
Di quanto aumentano Del 15 Cioegrave se in un ospedale il 10 delle
donne viene sottoposto a TC in travaglio la grande obesa verragrave
sottoposta nellrsquo115 Ersquo molto di piugrave
Una donna nullipara sana ha un rischio piugrave alto di essere sottoposta
a interventi ostetrici di una donna multipara obesa o grande obesa
senza altri fattori di rischio Alle donne nullipare sane
viene raccomandato di partorire in Case di Maternitagrave percheacute le
multipare grandi obese devono partorire in ospedale
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
Per identificare le procedure e lrsquooperatore coinvolto in travaglio
Per identificare lrsquooperatore responsabile dellrsquoassistenza nel percorso
Regione Emilia Romagna 2016
Acta Obstet Gynecol Scand 2000 Oct79(10)854-60 Risk assessment at the end of pregnancy is a poor predictor for complications at delivery Berglund A1 Lindmark G
Acta Obstet Gynecol Scand 1999 Nov78(10)871-6 The usefulness of initial risk assessment as a predictor of pregnancy complications and premature delivery Berglund A1 Lindmark G
4000 donne
Lo stato iniziale di rischio presenta una bassa
predittivitagrave su complicanze in gravidanza e al parto
Nella cultura del
rischio crsquoegrave un
allargamento dei
confini del rischio
da parte degli
operatori
Cosa consideriamo a rischio in travagliohellip
Etagrave materna gt 35 gt 40 gt 45 BMI gt30 gt 35 gt 40 Oligoidramnios AFI lt 6 cm AFI lt5cm falda
max lt 27 se isolato
Ipotiroidismo
PMA
lt 20 20-24 25-29 30-34 35-39 40
N N N N N N
parto spontaneo 123 860 653 824 2395 815 4592 802 2763 789 443 723
assistenza
podalico
0 0 1 01 1 0 3 01 2 01 0 0
ventosa ostetrica 0 0 5 06 17 06 34 06 22 06 5 08
TC in travaglio 5 35 55 69 216 73 455 79 277 79 46 75
TC elettivo 11 77 53 67 228 78 478 83 364 104 100 163
totale
143
792
2940
5727
3504
613
MODALITAgrave DEL PARTO PER ETAgrave MATERNA Ospedale Monza 2000-2005
Oligoidramnios
679
Regular AFI
3264
OLIGOIDRAMNIOS ISOLATO
Decorso N
Fisiologico 2050 701
Patologico 873 299
Totale 2923 100
Tabella 2 ndash Patologia materna prevalente
Patologia materna N
Nessuna 2039 698
Diabete Pregestazionale 23 78
Diabete Gestastazionale 248 85
Ipertensione CronicaGestazionale 73 25
Preeclampsia 66 23
AnemiaPiastrinopenia 33 11
Epatopatia 46 16
Precedente chirurgia sullutero 356 122
Nefropatia 12 04
Patologia Tiroidea 175 60
Patologia Autoimmune 32 11
Cardiopatia 24 08
Isoimmunizzazione 5 02
Patologia Neurologica 18 06
Patologia Psichiatrica 19 07
HIV positivitagrave 5 02
Altro 206 71
Patologie materne concomitanti 129 44
Una donna puograve essere affetta da piugrave patologie
RISCHIO
00 0
Non vi sono evidenze sufficienti per
determinare se lo screening universale
per il diabete gestazionale o quale tipo
di screening possa migliorare gli esiti
materni o neonatali
Screening for gestational diabetes and subsequent
management for improving maternal and infant health
Cochrane 2014
Screening and subsequent management for thyroid dysfunction pre-
pregnancy and during pregnancy for improving maternal and infant health
Screening universale tiroide aumenta identificazione
di donne ipotiroidee
Nelle donne ipotiroidee trattate i dati non sono
sufficienti per dimostrare vantaggio su incidenza di
pre-eclampsia non vi egrave beneficio su parto
pretermine (56 vs 79) vi egrave una modesta riduzione
di LGA (OR13)
Cochrane Database for Systematic Reviews 2015
Nessuna linea guida raccomanda lo
screening universale della tiroide
Nessuna linea guida raccomanda la terapia nellrsquoipotiroidismo subclinico
Nel processo decisionale non vi egrave molta
differenza nelle procedure se il fattore di
rischio si presenta singolo o in
associazione a piugrave fattori
Nel processo decisionale poco conta la
gradazione di un fattore di rischio
Studio di coorte multicentrico 64030 donne gt 37 settimane feto singolo di vertice no preTC
Risultati Il tasso di TC egrave stato di 185 nel gruppo con diagnosi di
macrosomia con US 134 con diagnosi clinica 117 se non
veniva diagnosticata la macrosomia (Plt001)
La relazione tra diagnosi e TC era maggiore maggiore era il peso
fetale pur dopo aver controllato per gli effetti del peso fetale e altri
fattori associati a aumento di rischio di TC
Obstet Gynecol 2016 Sep128(3)487-94
Association of Recorded Estimated Fetal Weight and Cesarean Delivery in Attempted Vaginal Delivery at Term
Riconoscere fattore di rischio modifica percezione e conduzione degli operatori
Midwifery 2003 Dec19(4)298-309 Risk and risk assessment in pregnancy - do we scare because we care Stahl K1 Hundley V
Classificare donne a rischio e aumentare intensitagrave
di sorveglianza e cura non sempre migliora esiti
frequentemente aumenta livello di paura e ansia
materna
Ricaduta sulle donne
BJOG 2008 Apr115(5)560-9 Epub 2007 Sep 27
Models of intrapartum care and womens trade-offs in remote and rural
Scotland a mixed-methods study
Ricadute della cultura del rischio su donne sane
877 donne sane selezionate
Complessivamente le donne hanno espresso di preferire
di partorire in ospedale rispetto al midwifery unit o casa
per maggior percezione di sicurezza e di essere
disposte a fare fino a 2 ore di macchina per
raggiungere ospedale
Lrsquoanalisi qualitativa ha dimostrato eterogeneitagrave di
preferenze in funzione della propria esperienza stato di
rischio luogo geografico percezione di care e
circostanze famigliari
Quale dibattito in presenza di fattori di rischio
Il MACROSOMA come paradigma
CLASSIFICAZIONE MACROSOMIA bull grado 1 peso 4000 to 4499 g bull grado 2 peso 4500 to 4999 g bull grado 3 peso ge 5000 g
FATTORI DI RISCHIO
bull Precedente bambino acrosoma
bull Obesitagrave BMI gt35 eccessivo incremento materno di peso in gravidanza gt16 kg
bull Multiparitagrave
bull Feto maschio
bull Gravidanza post-termine
bull Etagrave materna gt40 anni
bull Diabete gestazionale pregestazionale se mal controllato
bull Etnia ispanica e afro-americana
bull Peso materno alla nascita maggiore di 4000 g
MORBIDITArsquo MATERNA CORRELATA
bull Travaglio prolungato
bull Parto operativo vaginale
bull Taglio cesareo
bull Lacerazioni di III e IV grado
bull Emorragia post partum
bull Rottura drsquoutero
MORBIDITArsquo FETALE CORRELATA
bull Distocia di spalle e traumi fetali e asfissia correlati
bull Ipoglicemia neonatale
bull Valutazione clinica
bull Valutazione ecografica bidimensionale CA - peso previsto
bull Studio volumetrico fetale ecografia 3D
bull Studio della massa grassa a livello dei tessuti molli valutazione
ecografica con misure specifiche di spessore dei tessuti molli
bull RMN studi incoraggianti MA esame costoso non sempre disponibile
bull Metodi combinati ecografia con specifici normogrammi pesati per
paritagrave etnia BBMI peso materno altezza materna e incremento
ponderale materno in gravidanza
DIAGNOSI DI MACROSOMIA IMPRECISIONE PESO FETALE
Attenzione
Studio randomizzato multicentrico (19 centri di 3 livello in Francia Svizzera e Belgio) Reclutamento 2002 ndash 2009 OB confronto induzione vs attesa in pz con feti LGA distocia di spalla e morbiditagrave materno-fetale Stima LGA in prima battuta valutazione con manovre di Leopold e LSF a 36-38 sg riconferma ecografica con formula di Hadlock inclusione se EFW gt 95deg centile Assegnazione random (11 pz) con computer centralizzato
Induzione tra 370 e 386 sg entro 3 gg dalla randomizzazione
Condotta di attesa fino al travaglio spontaneo o allrsquo insorgenza di altre condizioni che richiedono lrsquoinduzione (EG gt41 sg PROM)
LINEE GUIDA MACROSOMIA taglio cesareo elettivo
bull ACOG 2002 ruolo controverso TC elettivo nella sospetta
macrosomia riduce ma non elimina il rischio di trauma fetale
rispetto al parto vaginale
considerare TC se EFW gt 5000g o gt 4500g in pz diabetica se opto per TC incisione adeguata in considerazione del sospetto
di macrosomia
bull ROYAL COLLEGE TC elettivo puograve essere considerato per ridurre
rischi in pz diabetica con o senza tp farmacologica con EFW ge 4500 gr
bull RCOGNICE guideline macrosomia non riportata come indicazione al TC elettivo
Un fattore di rischio
clinico ecografia 3deg
trimestre in donna
sana produce a
cascata fattori di
rischio
Il MACROSOMA come paradigma
Ecografia 3deg trimestre routine
Dubbio LGA ripetizione ecografia
Effettuazione ripetuti controlli anche di 2deg livello
Si decide induzione per arrestare la crescita
La donna richiede analgesia
Aumenta probabilitagrave POV TC perdita ematica post partum
Si applica EFM
Induction
No
53
Epidural
No
39
Epidural
Yes
61
Induction
Yes
47
Epidural
No
22
Epidural
Yes
78
First-time mothers with term births (37-41
weeksrsquo gestation) who experienced labor
Cesarean
Yes
20
Cesarean
Yes
5
Cesarean
Yes
31
Cesarean
Yes
19
Cascade of interventions in first-time mothers with
term births who experienced labor
BirthByTheNumbersorg
In donna sana non si prende in considerazione
osservazione storia naturale e valutazione su larga scala
- effetto del movimento in travaglio
- effetto delle posture che ampliano i diametri
- effetto delle posture per ridurre probabilitagrave di distocia di
spalle
- come garantire in modo assoluto il contatto pelle a
pelle e lrsquoallattamento precoce per prevenire
ipoglicemia neonatale
Introduzione su larga scala di esercitazioni sistematiche su
distocia di spalle
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
INCIDENT REPORTING
FEEDBACK STAFF
IMPLEMENTAZIONE
CAMBIAMENTI AUDIT
Ciclo per la riduzione del rischio clinico
Lrsquoaudit su esiti avversi egrave in Italia la principale
fonte di discussione - formazione clinica
La formazione sullrsquoassistenza alla nascita
avviene associando il fattore di rischio con
gli esiti avversi
Percheacute non fare altrettanti audit su casi con
esito favorevole in presenza di fattori di
rischio
gt 5000 donne che hanno scelto parto a casa erano a laquo rischio aumentatoraquo
79774 donne a basso rischio
ma dallrsquoanalisi egrave emerso anche chehellip
Le categorie di rischio piugrave rappresentati a casa
40 anni
BMI gt 35
Peso neonato gt 4000 gt 4500
EG gt 42 settimane
Birthplace national prospective cohort study
Donne non completamente fisiologiche
laquohigher riskraquo che hanno programmato parto a
casa hanno avuto una ridotta mortalitagrave e
morbositagrave intrapartum o ricovero del neonato
per piugrave di 48 ore
Nelle donne che hanno partorito in ospedale egrave
aumentato in particolare il tasso di ricovero del
neonato
Maggior numero di ricoveri neonatali in ospedale dipende da
Condizione di rischio piugrave severa in ospedale
Attitudine laquoprecauzionaleraquo ospedaliera
Allungamento dei tempi di osservazione
Minor diagnositerapia a casa di condizioni quali lrsquoipoglicemia del neonato o le infezioni
Se ricovero il neonato lo separo dalla madre
Percheacute non fare formazione anche sui casi
che non presentano fattori di rischio
Esempio come fare counselling a donna a 41 settimane senza
fattori di rischio che non vuole essere indotta
Quali domande porre alla donna per valutare i
segni di salute
Quali sono i suoi comportamenti e i segni clinici
specifici che riflettono le modificazioni ormonali a
termine diversi dal post termine
La formazione solo sul rischio
come probabilitagrave negativa o
sugli errori potenzia il paradigma medicopatologico rispetto a
quello fisiologico
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
La centralizzazione dellrsquoassistenza
Al fine di evitare al massimo complicanze in presenza
di fattori di rischio si privilegia unrsquoorganizzazione che
centralizzi assistenza del rischio e piugrave in generale che
concentri i numeri di parti
Nei Centri di 2deg livello gli operatori hanno una bassa
percezione dellrsquoesistenza della normalitagrave
In tutti i Centri di 2deg livello si sente dire laquonon crsquoegrave
piugrave la fisiologiaraquohellip laquodove egrave finita la fisiologiaraquo
In ospedali di 2deg livello lrsquoassenza di rischio
allrsquoinizio del travaglio riguarda il 45-50 della
popolazione (Monza- Trento- Verona- Rimini)
In ospedali di 1deg livello lrsquoassenza di rischio
allrsquoinizio del travaglio riguarda il 60-65 della
popolazione (Alzano- Vipiteno- Carate)
12 travaglio fisiologico
Midwifery 2004 Mar20(1)61-71 The influence of maternity units intrapartum intervention rates and midwives risk perception for women suitable for midwifery-led care Mead MM1 Kornbrot D
9887 donne sane in travaglio spontaneo che hanno
partorito in Centri con 2 livelli assistenziali
Le ostetriche dei Centri di 2deg livello hanno percepito
piugrave a rischio le donne
In generale le ostetriche hanno sottostimato le
competenze della donna di progredire
normalmente e hanno sovrastimato i vantaggi degli
interventi tecnologici in particolare lrsquoepidurale
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Uso di procedure standardizzate per garantire sicurezza
Nelle linee guida NICE laquoIntrapartum careraquo la
sorveglianza per donne sane prevede
Controllo BCF ogni 15rsquo
Controllo delle contrazioni ogni 30rsquo
Controllo ogni ora del polso
Controllo ogni 4 ore di PA temperatura e
visita vaginale
Le azioni standardizzate riflettono logica
prescrittiva della patologia
Azioni standardizzate confermano la
normalitagrave o cercano lrsquoanormalitagrave
Modulare i controlli in funzione dei segni di salute promuove lrsquoosservazione competente
da parte degli operatori e crea
unrsquoaspettativa diversa da parte delle donne
Le linee guida riflettono la prospettiva culturale del tipo di ricerche su cui si basano
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Molte raccomandazioni nelle Linee Guida
sono fatte per consenso degli esperti e non
per la qualitagrave delle evidenze scientifiche
2007 J Obstet Gynaecol 2014 Nov
La visita vaginale ogni 2 ore era funzionale alla curva di Friedman
La visita vaginale ogni 4 ore egrave funzionale al modello di Zhang
Percheacute non modulare la frequenza delle
visite in funzione dei segni di salute
LA DONNA SMEMBRATA
etagrave
peso
dilatazione
cervice
portatrice di
fattore di rischio
portatrice di
corpo mobile
utero che si contrae
paritagrave
Anna Maria Rossetti
Anna Maria Rossetti
OSSERVAZIONE MULTIFATTORIALE PER UN EVENTO SISTEMICO
Attivare la capacitagrave di distinguere se le
manifestazioni e i tempi sono
- ESPRESSIONE DI BUONA FUNZIONE
stante le caratteristiche somatico
cliniche presentate dalla donna
- ALLONTANAMENTO dalla buona
funzione
Per una visione integrata
sistemica
tridimensionalehellip
Non solo Fattori di
Rischiohellip
hellip ma anche Fattori di Salute
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
hellipci adoperiamo per fare sopravvivere i neonati di
24-25 settimane che nel 20 dei casi presentano
esiti neuro-comportamentali significativi e non
riconosciamo ai genitori il diritto di limitare lrsquointensitagrave
delle cure di rianimazione prestatehellip
hellipma induciamo le donne a considerarsi
irresponsabili se quando il duo test egrave gt 1350 non
effettuano diagnosi prenatale per non fare nascere
bambini Downhellip
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
hellip consideriamo sicuro per le donne sane il parto in
ospedale e siamo diffidenti sulle case di maternitagrave (dimostrate piugrave che sicure da NICE 2012)
hellipe poi non vogliamo chiudere piccoli ospedali
che accolgono tutte le donne gt 34 settimane senza
criteri di selezione e eccedono nel ricorso al taglio
cesareo per la preoccupazione della scarsa
organizzazione della struttura hellip (in molti piccoli ospedali
tasso di TC egrave del 40-50 )
Una donna molto obesa ha un rischio aumentato di necessitare di
interventi ostetrici e quindi egrave opportuno che partorisca in ospedale
Quali interventi aumentano Accelerazione del travaglio essere
sottoposta a TC
Di quanto aumentano Del 15 Cioegrave se in un ospedale il 10 delle
donne viene sottoposto a TC in travaglio la grande obesa verragrave
sottoposta nellrsquo115 Ersquo molto di piugrave
Una donna nullipara sana ha un rischio piugrave alto di essere sottoposta
a interventi ostetrici di una donna multipara obesa o grande obesa
senza altri fattori di rischio Alle donne nullipare sane
viene raccomandato di partorire in Case di Maternitagrave percheacute le
multipare grandi obese devono partorire in ospedale
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
Per identificare lrsquooperatore responsabile dellrsquoassistenza nel percorso
Regione Emilia Romagna 2016
Acta Obstet Gynecol Scand 2000 Oct79(10)854-60 Risk assessment at the end of pregnancy is a poor predictor for complications at delivery Berglund A1 Lindmark G
Acta Obstet Gynecol Scand 1999 Nov78(10)871-6 The usefulness of initial risk assessment as a predictor of pregnancy complications and premature delivery Berglund A1 Lindmark G
4000 donne
Lo stato iniziale di rischio presenta una bassa
predittivitagrave su complicanze in gravidanza e al parto
Nella cultura del
rischio crsquoegrave un
allargamento dei
confini del rischio
da parte degli
operatori
Cosa consideriamo a rischio in travagliohellip
Etagrave materna gt 35 gt 40 gt 45 BMI gt30 gt 35 gt 40 Oligoidramnios AFI lt 6 cm AFI lt5cm falda
max lt 27 se isolato
Ipotiroidismo
PMA
lt 20 20-24 25-29 30-34 35-39 40
N N N N N N
parto spontaneo 123 860 653 824 2395 815 4592 802 2763 789 443 723
assistenza
podalico
0 0 1 01 1 0 3 01 2 01 0 0
ventosa ostetrica 0 0 5 06 17 06 34 06 22 06 5 08
TC in travaglio 5 35 55 69 216 73 455 79 277 79 46 75
TC elettivo 11 77 53 67 228 78 478 83 364 104 100 163
totale
143
792
2940
5727
3504
613
MODALITAgrave DEL PARTO PER ETAgrave MATERNA Ospedale Monza 2000-2005
Oligoidramnios
679
Regular AFI
3264
OLIGOIDRAMNIOS ISOLATO
Decorso N
Fisiologico 2050 701
Patologico 873 299
Totale 2923 100
Tabella 2 ndash Patologia materna prevalente
Patologia materna N
Nessuna 2039 698
Diabete Pregestazionale 23 78
Diabete Gestastazionale 248 85
Ipertensione CronicaGestazionale 73 25
Preeclampsia 66 23
AnemiaPiastrinopenia 33 11
Epatopatia 46 16
Precedente chirurgia sullutero 356 122
Nefropatia 12 04
Patologia Tiroidea 175 60
Patologia Autoimmune 32 11
Cardiopatia 24 08
Isoimmunizzazione 5 02
Patologia Neurologica 18 06
Patologia Psichiatrica 19 07
HIV positivitagrave 5 02
Altro 206 71
Patologie materne concomitanti 129 44
Una donna puograve essere affetta da piugrave patologie
RISCHIO
00 0
Non vi sono evidenze sufficienti per
determinare se lo screening universale
per il diabete gestazionale o quale tipo
di screening possa migliorare gli esiti
materni o neonatali
Screening for gestational diabetes and subsequent
management for improving maternal and infant health
Cochrane 2014
Screening and subsequent management for thyroid dysfunction pre-
pregnancy and during pregnancy for improving maternal and infant health
Screening universale tiroide aumenta identificazione
di donne ipotiroidee
Nelle donne ipotiroidee trattate i dati non sono
sufficienti per dimostrare vantaggio su incidenza di
pre-eclampsia non vi egrave beneficio su parto
pretermine (56 vs 79) vi egrave una modesta riduzione
di LGA (OR13)
Cochrane Database for Systematic Reviews 2015
Nessuna linea guida raccomanda lo
screening universale della tiroide
Nessuna linea guida raccomanda la terapia nellrsquoipotiroidismo subclinico
Nel processo decisionale non vi egrave molta
differenza nelle procedure se il fattore di
rischio si presenta singolo o in
associazione a piugrave fattori
Nel processo decisionale poco conta la
gradazione di un fattore di rischio
Studio di coorte multicentrico 64030 donne gt 37 settimane feto singolo di vertice no preTC
Risultati Il tasso di TC egrave stato di 185 nel gruppo con diagnosi di
macrosomia con US 134 con diagnosi clinica 117 se non
veniva diagnosticata la macrosomia (Plt001)
La relazione tra diagnosi e TC era maggiore maggiore era il peso
fetale pur dopo aver controllato per gli effetti del peso fetale e altri
fattori associati a aumento di rischio di TC
Obstet Gynecol 2016 Sep128(3)487-94
Association of Recorded Estimated Fetal Weight and Cesarean Delivery in Attempted Vaginal Delivery at Term
Riconoscere fattore di rischio modifica percezione e conduzione degli operatori
Midwifery 2003 Dec19(4)298-309 Risk and risk assessment in pregnancy - do we scare because we care Stahl K1 Hundley V
Classificare donne a rischio e aumentare intensitagrave
di sorveglianza e cura non sempre migliora esiti
frequentemente aumenta livello di paura e ansia
materna
Ricaduta sulle donne
BJOG 2008 Apr115(5)560-9 Epub 2007 Sep 27
Models of intrapartum care and womens trade-offs in remote and rural
Scotland a mixed-methods study
Ricadute della cultura del rischio su donne sane
877 donne sane selezionate
Complessivamente le donne hanno espresso di preferire
di partorire in ospedale rispetto al midwifery unit o casa
per maggior percezione di sicurezza e di essere
disposte a fare fino a 2 ore di macchina per
raggiungere ospedale
Lrsquoanalisi qualitativa ha dimostrato eterogeneitagrave di
preferenze in funzione della propria esperienza stato di
rischio luogo geografico percezione di care e
circostanze famigliari
Quale dibattito in presenza di fattori di rischio
Il MACROSOMA come paradigma
CLASSIFICAZIONE MACROSOMIA bull grado 1 peso 4000 to 4499 g bull grado 2 peso 4500 to 4999 g bull grado 3 peso ge 5000 g
FATTORI DI RISCHIO
bull Precedente bambino acrosoma
bull Obesitagrave BMI gt35 eccessivo incremento materno di peso in gravidanza gt16 kg
bull Multiparitagrave
bull Feto maschio
bull Gravidanza post-termine
bull Etagrave materna gt40 anni
bull Diabete gestazionale pregestazionale se mal controllato
bull Etnia ispanica e afro-americana
bull Peso materno alla nascita maggiore di 4000 g
MORBIDITArsquo MATERNA CORRELATA
bull Travaglio prolungato
bull Parto operativo vaginale
bull Taglio cesareo
bull Lacerazioni di III e IV grado
bull Emorragia post partum
bull Rottura drsquoutero
MORBIDITArsquo FETALE CORRELATA
bull Distocia di spalle e traumi fetali e asfissia correlati
bull Ipoglicemia neonatale
bull Valutazione clinica
bull Valutazione ecografica bidimensionale CA - peso previsto
bull Studio volumetrico fetale ecografia 3D
bull Studio della massa grassa a livello dei tessuti molli valutazione
ecografica con misure specifiche di spessore dei tessuti molli
bull RMN studi incoraggianti MA esame costoso non sempre disponibile
bull Metodi combinati ecografia con specifici normogrammi pesati per
paritagrave etnia BBMI peso materno altezza materna e incremento
ponderale materno in gravidanza
DIAGNOSI DI MACROSOMIA IMPRECISIONE PESO FETALE
Attenzione
Studio randomizzato multicentrico (19 centri di 3 livello in Francia Svizzera e Belgio) Reclutamento 2002 ndash 2009 OB confronto induzione vs attesa in pz con feti LGA distocia di spalla e morbiditagrave materno-fetale Stima LGA in prima battuta valutazione con manovre di Leopold e LSF a 36-38 sg riconferma ecografica con formula di Hadlock inclusione se EFW gt 95deg centile Assegnazione random (11 pz) con computer centralizzato
Induzione tra 370 e 386 sg entro 3 gg dalla randomizzazione
Condotta di attesa fino al travaglio spontaneo o allrsquo insorgenza di altre condizioni che richiedono lrsquoinduzione (EG gt41 sg PROM)
LINEE GUIDA MACROSOMIA taglio cesareo elettivo
bull ACOG 2002 ruolo controverso TC elettivo nella sospetta
macrosomia riduce ma non elimina il rischio di trauma fetale
rispetto al parto vaginale
considerare TC se EFW gt 5000g o gt 4500g in pz diabetica se opto per TC incisione adeguata in considerazione del sospetto
di macrosomia
bull ROYAL COLLEGE TC elettivo puograve essere considerato per ridurre
rischi in pz diabetica con o senza tp farmacologica con EFW ge 4500 gr
bull RCOGNICE guideline macrosomia non riportata come indicazione al TC elettivo
Un fattore di rischio
clinico ecografia 3deg
trimestre in donna
sana produce a
cascata fattori di
rischio
Il MACROSOMA come paradigma
Ecografia 3deg trimestre routine
Dubbio LGA ripetizione ecografia
Effettuazione ripetuti controlli anche di 2deg livello
Si decide induzione per arrestare la crescita
La donna richiede analgesia
Aumenta probabilitagrave POV TC perdita ematica post partum
Si applica EFM
Induction
No
53
Epidural
No
39
Epidural
Yes
61
Induction
Yes
47
Epidural
No
22
Epidural
Yes
78
First-time mothers with term births (37-41
weeksrsquo gestation) who experienced labor
Cesarean
Yes
20
Cesarean
Yes
5
Cesarean
Yes
31
Cesarean
Yes
19
Cascade of interventions in first-time mothers with
term births who experienced labor
BirthByTheNumbersorg
In donna sana non si prende in considerazione
osservazione storia naturale e valutazione su larga scala
- effetto del movimento in travaglio
- effetto delle posture che ampliano i diametri
- effetto delle posture per ridurre probabilitagrave di distocia di
spalle
- come garantire in modo assoluto il contatto pelle a
pelle e lrsquoallattamento precoce per prevenire
ipoglicemia neonatale
Introduzione su larga scala di esercitazioni sistematiche su
distocia di spalle
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
INCIDENT REPORTING
FEEDBACK STAFF
IMPLEMENTAZIONE
CAMBIAMENTI AUDIT
Ciclo per la riduzione del rischio clinico
Lrsquoaudit su esiti avversi egrave in Italia la principale
fonte di discussione - formazione clinica
La formazione sullrsquoassistenza alla nascita
avviene associando il fattore di rischio con
gli esiti avversi
Percheacute non fare altrettanti audit su casi con
esito favorevole in presenza di fattori di
rischio
gt 5000 donne che hanno scelto parto a casa erano a laquo rischio aumentatoraquo
79774 donne a basso rischio
ma dallrsquoanalisi egrave emerso anche chehellip
Le categorie di rischio piugrave rappresentati a casa
40 anni
BMI gt 35
Peso neonato gt 4000 gt 4500
EG gt 42 settimane
Birthplace national prospective cohort study
Donne non completamente fisiologiche
laquohigher riskraquo che hanno programmato parto a
casa hanno avuto una ridotta mortalitagrave e
morbositagrave intrapartum o ricovero del neonato
per piugrave di 48 ore
Nelle donne che hanno partorito in ospedale egrave
aumentato in particolare il tasso di ricovero del
neonato
Maggior numero di ricoveri neonatali in ospedale dipende da
Condizione di rischio piugrave severa in ospedale
Attitudine laquoprecauzionaleraquo ospedaliera
Allungamento dei tempi di osservazione
Minor diagnositerapia a casa di condizioni quali lrsquoipoglicemia del neonato o le infezioni
Se ricovero il neonato lo separo dalla madre
Percheacute non fare formazione anche sui casi
che non presentano fattori di rischio
Esempio come fare counselling a donna a 41 settimane senza
fattori di rischio che non vuole essere indotta
Quali domande porre alla donna per valutare i
segni di salute
Quali sono i suoi comportamenti e i segni clinici
specifici che riflettono le modificazioni ormonali a
termine diversi dal post termine
La formazione solo sul rischio
come probabilitagrave negativa o
sugli errori potenzia il paradigma medicopatologico rispetto a
quello fisiologico
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
La centralizzazione dellrsquoassistenza
Al fine di evitare al massimo complicanze in presenza
di fattori di rischio si privilegia unrsquoorganizzazione che
centralizzi assistenza del rischio e piugrave in generale che
concentri i numeri di parti
Nei Centri di 2deg livello gli operatori hanno una bassa
percezione dellrsquoesistenza della normalitagrave
In tutti i Centri di 2deg livello si sente dire laquonon crsquoegrave
piugrave la fisiologiaraquohellip laquodove egrave finita la fisiologiaraquo
In ospedali di 2deg livello lrsquoassenza di rischio
allrsquoinizio del travaglio riguarda il 45-50 della
popolazione (Monza- Trento- Verona- Rimini)
In ospedali di 1deg livello lrsquoassenza di rischio
allrsquoinizio del travaglio riguarda il 60-65 della
popolazione (Alzano- Vipiteno- Carate)
12 travaglio fisiologico
Midwifery 2004 Mar20(1)61-71 The influence of maternity units intrapartum intervention rates and midwives risk perception for women suitable for midwifery-led care Mead MM1 Kornbrot D
9887 donne sane in travaglio spontaneo che hanno
partorito in Centri con 2 livelli assistenziali
Le ostetriche dei Centri di 2deg livello hanno percepito
piugrave a rischio le donne
In generale le ostetriche hanno sottostimato le
competenze della donna di progredire
normalmente e hanno sovrastimato i vantaggi degli
interventi tecnologici in particolare lrsquoepidurale
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Uso di procedure standardizzate per garantire sicurezza
Nelle linee guida NICE laquoIntrapartum careraquo la
sorveglianza per donne sane prevede
Controllo BCF ogni 15rsquo
Controllo delle contrazioni ogni 30rsquo
Controllo ogni ora del polso
Controllo ogni 4 ore di PA temperatura e
visita vaginale
Le azioni standardizzate riflettono logica
prescrittiva della patologia
Azioni standardizzate confermano la
normalitagrave o cercano lrsquoanormalitagrave
Modulare i controlli in funzione dei segni di salute promuove lrsquoosservazione competente
da parte degli operatori e crea
unrsquoaspettativa diversa da parte delle donne
Le linee guida riflettono la prospettiva culturale del tipo di ricerche su cui si basano
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Molte raccomandazioni nelle Linee Guida
sono fatte per consenso degli esperti e non
per la qualitagrave delle evidenze scientifiche
2007 J Obstet Gynaecol 2014 Nov
La visita vaginale ogni 2 ore era funzionale alla curva di Friedman
La visita vaginale ogni 4 ore egrave funzionale al modello di Zhang
Percheacute non modulare la frequenza delle
visite in funzione dei segni di salute
LA DONNA SMEMBRATA
etagrave
peso
dilatazione
cervice
portatrice di
fattore di rischio
portatrice di
corpo mobile
utero che si contrae
paritagrave
Anna Maria Rossetti
Anna Maria Rossetti
OSSERVAZIONE MULTIFATTORIALE PER UN EVENTO SISTEMICO
Attivare la capacitagrave di distinguere se le
manifestazioni e i tempi sono
- ESPRESSIONE DI BUONA FUNZIONE
stante le caratteristiche somatico
cliniche presentate dalla donna
- ALLONTANAMENTO dalla buona
funzione
Per una visione integrata
sistemica
tridimensionalehellip
Non solo Fattori di
Rischiohellip
hellip ma anche Fattori di Salute
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
hellipci adoperiamo per fare sopravvivere i neonati di
24-25 settimane che nel 20 dei casi presentano
esiti neuro-comportamentali significativi e non
riconosciamo ai genitori il diritto di limitare lrsquointensitagrave
delle cure di rianimazione prestatehellip
hellipma induciamo le donne a considerarsi
irresponsabili se quando il duo test egrave gt 1350 non
effettuano diagnosi prenatale per non fare nascere
bambini Downhellip
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
hellip consideriamo sicuro per le donne sane il parto in
ospedale e siamo diffidenti sulle case di maternitagrave (dimostrate piugrave che sicure da NICE 2012)
hellipe poi non vogliamo chiudere piccoli ospedali
che accolgono tutte le donne gt 34 settimane senza
criteri di selezione e eccedono nel ricorso al taglio
cesareo per la preoccupazione della scarsa
organizzazione della struttura hellip (in molti piccoli ospedali
tasso di TC egrave del 40-50 )
Una donna molto obesa ha un rischio aumentato di necessitare di
interventi ostetrici e quindi egrave opportuno che partorisca in ospedale
Quali interventi aumentano Accelerazione del travaglio essere
sottoposta a TC
Di quanto aumentano Del 15 Cioegrave se in un ospedale il 10 delle
donne viene sottoposto a TC in travaglio la grande obesa verragrave
sottoposta nellrsquo115 Ersquo molto di piugrave
Una donna nullipara sana ha un rischio piugrave alto di essere sottoposta
a interventi ostetrici di una donna multipara obesa o grande obesa
senza altri fattori di rischio Alle donne nullipare sane
viene raccomandato di partorire in Case di Maternitagrave percheacute le
multipare grandi obese devono partorire in ospedale
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
Acta Obstet Gynecol Scand 2000 Oct79(10)854-60 Risk assessment at the end of pregnancy is a poor predictor for complications at delivery Berglund A1 Lindmark G
Acta Obstet Gynecol Scand 1999 Nov78(10)871-6 The usefulness of initial risk assessment as a predictor of pregnancy complications and premature delivery Berglund A1 Lindmark G
4000 donne
Lo stato iniziale di rischio presenta una bassa
predittivitagrave su complicanze in gravidanza e al parto
Nella cultura del
rischio crsquoegrave un
allargamento dei
confini del rischio
da parte degli
operatori
Cosa consideriamo a rischio in travagliohellip
Etagrave materna gt 35 gt 40 gt 45 BMI gt30 gt 35 gt 40 Oligoidramnios AFI lt 6 cm AFI lt5cm falda
max lt 27 se isolato
Ipotiroidismo
PMA
lt 20 20-24 25-29 30-34 35-39 40
N N N N N N
parto spontaneo 123 860 653 824 2395 815 4592 802 2763 789 443 723
assistenza
podalico
0 0 1 01 1 0 3 01 2 01 0 0
ventosa ostetrica 0 0 5 06 17 06 34 06 22 06 5 08
TC in travaglio 5 35 55 69 216 73 455 79 277 79 46 75
TC elettivo 11 77 53 67 228 78 478 83 364 104 100 163
totale
143
792
2940
5727
3504
613
MODALITAgrave DEL PARTO PER ETAgrave MATERNA Ospedale Monza 2000-2005
Oligoidramnios
679
Regular AFI
3264
OLIGOIDRAMNIOS ISOLATO
Decorso N
Fisiologico 2050 701
Patologico 873 299
Totale 2923 100
Tabella 2 ndash Patologia materna prevalente
Patologia materna N
Nessuna 2039 698
Diabete Pregestazionale 23 78
Diabete Gestastazionale 248 85
Ipertensione CronicaGestazionale 73 25
Preeclampsia 66 23
AnemiaPiastrinopenia 33 11
Epatopatia 46 16
Precedente chirurgia sullutero 356 122
Nefropatia 12 04
Patologia Tiroidea 175 60
Patologia Autoimmune 32 11
Cardiopatia 24 08
Isoimmunizzazione 5 02
Patologia Neurologica 18 06
Patologia Psichiatrica 19 07
HIV positivitagrave 5 02
Altro 206 71
Patologie materne concomitanti 129 44
Una donna puograve essere affetta da piugrave patologie
RISCHIO
00 0
Non vi sono evidenze sufficienti per
determinare se lo screening universale
per il diabete gestazionale o quale tipo
di screening possa migliorare gli esiti
materni o neonatali
Screening for gestational diabetes and subsequent
management for improving maternal and infant health
Cochrane 2014
Screening and subsequent management for thyroid dysfunction pre-
pregnancy and during pregnancy for improving maternal and infant health
Screening universale tiroide aumenta identificazione
di donne ipotiroidee
Nelle donne ipotiroidee trattate i dati non sono
sufficienti per dimostrare vantaggio su incidenza di
pre-eclampsia non vi egrave beneficio su parto
pretermine (56 vs 79) vi egrave una modesta riduzione
di LGA (OR13)
Cochrane Database for Systematic Reviews 2015
Nessuna linea guida raccomanda lo
screening universale della tiroide
Nessuna linea guida raccomanda la terapia nellrsquoipotiroidismo subclinico
Nel processo decisionale non vi egrave molta
differenza nelle procedure se il fattore di
rischio si presenta singolo o in
associazione a piugrave fattori
Nel processo decisionale poco conta la
gradazione di un fattore di rischio
Studio di coorte multicentrico 64030 donne gt 37 settimane feto singolo di vertice no preTC
Risultati Il tasso di TC egrave stato di 185 nel gruppo con diagnosi di
macrosomia con US 134 con diagnosi clinica 117 se non
veniva diagnosticata la macrosomia (Plt001)
La relazione tra diagnosi e TC era maggiore maggiore era il peso
fetale pur dopo aver controllato per gli effetti del peso fetale e altri
fattori associati a aumento di rischio di TC
Obstet Gynecol 2016 Sep128(3)487-94
Association of Recorded Estimated Fetal Weight and Cesarean Delivery in Attempted Vaginal Delivery at Term
Riconoscere fattore di rischio modifica percezione e conduzione degli operatori
Midwifery 2003 Dec19(4)298-309 Risk and risk assessment in pregnancy - do we scare because we care Stahl K1 Hundley V
Classificare donne a rischio e aumentare intensitagrave
di sorveglianza e cura non sempre migliora esiti
frequentemente aumenta livello di paura e ansia
materna
Ricaduta sulle donne
BJOG 2008 Apr115(5)560-9 Epub 2007 Sep 27
Models of intrapartum care and womens trade-offs in remote and rural
Scotland a mixed-methods study
Ricadute della cultura del rischio su donne sane
877 donne sane selezionate
Complessivamente le donne hanno espresso di preferire
di partorire in ospedale rispetto al midwifery unit o casa
per maggior percezione di sicurezza e di essere
disposte a fare fino a 2 ore di macchina per
raggiungere ospedale
Lrsquoanalisi qualitativa ha dimostrato eterogeneitagrave di
preferenze in funzione della propria esperienza stato di
rischio luogo geografico percezione di care e
circostanze famigliari
Quale dibattito in presenza di fattori di rischio
Il MACROSOMA come paradigma
CLASSIFICAZIONE MACROSOMIA bull grado 1 peso 4000 to 4499 g bull grado 2 peso 4500 to 4999 g bull grado 3 peso ge 5000 g
FATTORI DI RISCHIO
bull Precedente bambino acrosoma
bull Obesitagrave BMI gt35 eccessivo incremento materno di peso in gravidanza gt16 kg
bull Multiparitagrave
bull Feto maschio
bull Gravidanza post-termine
bull Etagrave materna gt40 anni
bull Diabete gestazionale pregestazionale se mal controllato
bull Etnia ispanica e afro-americana
bull Peso materno alla nascita maggiore di 4000 g
MORBIDITArsquo MATERNA CORRELATA
bull Travaglio prolungato
bull Parto operativo vaginale
bull Taglio cesareo
bull Lacerazioni di III e IV grado
bull Emorragia post partum
bull Rottura drsquoutero
MORBIDITArsquo FETALE CORRELATA
bull Distocia di spalle e traumi fetali e asfissia correlati
bull Ipoglicemia neonatale
bull Valutazione clinica
bull Valutazione ecografica bidimensionale CA - peso previsto
bull Studio volumetrico fetale ecografia 3D
bull Studio della massa grassa a livello dei tessuti molli valutazione
ecografica con misure specifiche di spessore dei tessuti molli
bull RMN studi incoraggianti MA esame costoso non sempre disponibile
bull Metodi combinati ecografia con specifici normogrammi pesati per
paritagrave etnia BBMI peso materno altezza materna e incremento
ponderale materno in gravidanza
DIAGNOSI DI MACROSOMIA IMPRECISIONE PESO FETALE
Attenzione
Studio randomizzato multicentrico (19 centri di 3 livello in Francia Svizzera e Belgio) Reclutamento 2002 ndash 2009 OB confronto induzione vs attesa in pz con feti LGA distocia di spalla e morbiditagrave materno-fetale Stima LGA in prima battuta valutazione con manovre di Leopold e LSF a 36-38 sg riconferma ecografica con formula di Hadlock inclusione se EFW gt 95deg centile Assegnazione random (11 pz) con computer centralizzato
Induzione tra 370 e 386 sg entro 3 gg dalla randomizzazione
Condotta di attesa fino al travaglio spontaneo o allrsquo insorgenza di altre condizioni che richiedono lrsquoinduzione (EG gt41 sg PROM)
LINEE GUIDA MACROSOMIA taglio cesareo elettivo
bull ACOG 2002 ruolo controverso TC elettivo nella sospetta
macrosomia riduce ma non elimina il rischio di trauma fetale
rispetto al parto vaginale
considerare TC se EFW gt 5000g o gt 4500g in pz diabetica se opto per TC incisione adeguata in considerazione del sospetto
di macrosomia
bull ROYAL COLLEGE TC elettivo puograve essere considerato per ridurre
rischi in pz diabetica con o senza tp farmacologica con EFW ge 4500 gr
bull RCOGNICE guideline macrosomia non riportata come indicazione al TC elettivo
Un fattore di rischio
clinico ecografia 3deg
trimestre in donna
sana produce a
cascata fattori di
rischio
Il MACROSOMA come paradigma
Ecografia 3deg trimestre routine
Dubbio LGA ripetizione ecografia
Effettuazione ripetuti controlli anche di 2deg livello
Si decide induzione per arrestare la crescita
La donna richiede analgesia
Aumenta probabilitagrave POV TC perdita ematica post partum
Si applica EFM
Induction
No
53
Epidural
No
39
Epidural
Yes
61
Induction
Yes
47
Epidural
No
22
Epidural
Yes
78
First-time mothers with term births (37-41
weeksrsquo gestation) who experienced labor
Cesarean
Yes
20
Cesarean
Yes
5
Cesarean
Yes
31
Cesarean
Yes
19
Cascade of interventions in first-time mothers with
term births who experienced labor
BirthByTheNumbersorg
In donna sana non si prende in considerazione
osservazione storia naturale e valutazione su larga scala
- effetto del movimento in travaglio
- effetto delle posture che ampliano i diametri
- effetto delle posture per ridurre probabilitagrave di distocia di
spalle
- come garantire in modo assoluto il contatto pelle a
pelle e lrsquoallattamento precoce per prevenire
ipoglicemia neonatale
Introduzione su larga scala di esercitazioni sistematiche su
distocia di spalle
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
INCIDENT REPORTING
FEEDBACK STAFF
IMPLEMENTAZIONE
CAMBIAMENTI AUDIT
Ciclo per la riduzione del rischio clinico
Lrsquoaudit su esiti avversi egrave in Italia la principale
fonte di discussione - formazione clinica
La formazione sullrsquoassistenza alla nascita
avviene associando il fattore di rischio con
gli esiti avversi
Percheacute non fare altrettanti audit su casi con
esito favorevole in presenza di fattori di
rischio
gt 5000 donne che hanno scelto parto a casa erano a laquo rischio aumentatoraquo
79774 donne a basso rischio
ma dallrsquoanalisi egrave emerso anche chehellip
Le categorie di rischio piugrave rappresentati a casa
40 anni
BMI gt 35
Peso neonato gt 4000 gt 4500
EG gt 42 settimane
Birthplace national prospective cohort study
Donne non completamente fisiologiche
laquohigher riskraquo che hanno programmato parto a
casa hanno avuto una ridotta mortalitagrave e
morbositagrave intrapartum o ricovero del neonato
per piugrave di 48 ore
Nelle donne che hanno partorito in ospedale egrave
aumentato in particolare il tasso di ricovero del
neonato
Maggior numero di ricoveri neonatali in ospedale dipende da
Condizione di rischio piugrave severa in ospedale
Attitudine laquoprecauzionaleraquo ospedaliera
Allungamento dei tempi di osservazione
Minor diagnositerapia a casa di condizioni quali lrsquoipoglicemia del neonato o le infezioni
Se ricovero il neonato lo separo dalla madre
Percheacute non fare formazione anche sui casi
che non presentano fattori di rischio
Esempio come fare counselling a donna a 41 settimane senza
fattori di rischio che non vuole essere indotta
Quali domande porre alla donna per valutare i
segni di salute
Quali sono i suoi comportamenti e i segni clinici
specifici che riflettono le modificazioni ormonali a
termine diversi dal post termine
La formazione solo sul rischio
come probabilitagrave negativa o
sugli errori potenzia il paradigma medicopatologico rispetto a
quello fisiologico
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
La centralizzazione dellrsquoassistenza
Al fine di evitare al massimo complicanze in presenza
di fattori di rischio si privilegia unrsquoorganizzazione che
centralizzi assistenza del rischio e piugrave in generale che
concentri i numeri di parti
Nei Centri di 2deg livello gli operatori hanno una bassa
percezione dellrsquoesistenza della normalitagrave
In tutti i Centri di 2deg livello si sente dire laquonon crsquoegrave
piugrave la fisiologiaraquohellip laquodove egrave finita la fisiologiaraquo
In ospedali di 2deg livello lrsquoassenza di rischio
allrsquoinizio del travaglio riguarda il 45-50 della
popolazione (Monza- Trento- Verona- Rimini)
In ospedali di 1deg livello lrsquoassenza di rischio
allrsquoinizio del travaglio riguarda il 60-65 della
popolazione (Alzano- Vipiteno- Carate)
12 travaglio fisiologico
Midwifery 2004 Mar20(1)61-71 The influence of maternity units intrapartum intervention rates and midwives risk perception for women suitable for midwifery-led care Mead MM1 Kornbrot D
9887 donne sane in travaglio spontaneo che hanno
partorito in Centri con 2 livelli assistenziali
Le ostetriche dei Centri di 2deg livello hanno percepito
piugrave a rischio le donne
In generale le ostetriche hanno sottostimato le
competenze della donna di progredire
normalmente e hanno sovrastimato i vantaggi degli
interventi tecnologici in particolare lrsquoepidurale
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Uso di procedure standardizzate per garantire sicurezza
Nelle linee guida NICE laquoIntrapartum careraquo la
sorveglianza per donne sane prevede
Controllo BCF ogni 15rsquo
Controllo delle contrazioni ogni 30rsquo
Controllo ogni ora del polso
Controllo ogni 4 ore di PA temperatura e
visita vaginale
Le azioni standardizzate riflettono logica
prescrittiva della patologia
Azioni standardizzate confermano la
normalitagrave o cercano lrsquoanormalitagrave
Modulare i controlli in funzione dei segni di salute promuove lrsquoosservazione competente
da parte degli operatori e crea
unrsquoaspettativa diversa da parte delle donne
Le linee guida riflettono la prospettiva culturale del tipo di ricerche su cui si basano
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Molte raccomandazioni nelle Linee Guida
sono fatte per consenso degli esperti e non
per la qualitagrave delle evidenze scientifiche
2007 J Obstet Gynaecol 2014 Nov
La visita vaginale ogni 2 ore era funzionale alla curva di Friedman
La visita vaginale ogni 4 ore egrave funzionale al modello di Zhang
Percheacute non modulare la frequenza delle
visite in funzione dei segni di salute
LA DONNA SMEMBRATA
etagrave
peso
dilatazione
cervice
portatrice di
fattore di rischio
portatrice di
corpo mobile
utero che si contrae
paritagrave
Anna Maria Rossetti
Anna Maria Rossetti
OSSERVAZIONE MULTIFATTORIALE PER UN EVENTO SISTEMICO
Attivare la capacitagrave di distinguere se le
manifestazioni e i tempi sono
- ESPRESSIONE DI BUONA FUNZIONE
stante le caratteristiche somatico
cliniche presentate dalla donna
- ALLONTANAMENTO dalla buona
funzione
Per una visione integrata
sistemica
tridimensionalehellip
Non solo Fattori di
Rischiohellip
hellip ma anche Fattori di Salute
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
hellipci adoperiamo per fare sopravvivere i neonati di
24-25 settimane che nel 20 dei casi presentano
esiti neuro-comportamentali significativi e non
riconosciamo ai genitori il diritto di limitare lrsquointensitagrave
delle cure di rianimazione prestatehellip
hellipma induciamo le donne a considerarsi
irresponsabili se quando il duo test egrave gt 1350 non
effettuano diagnosi prenatale per non fare nascere
bambini Downhellip
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
hellip consideriamo sicuro per le donne sane il parto in
ospedale e siamo diffidenti sulle case di maternitagrave (dimostrate piugrave che sicure da NICE 2012)
hellipe poi non vogliamo chiudere piccoli ospedali
che accolgono tutte le donne gt 34 settimane senza
criteri di selezione e eccedono nel ricorso al taglio
cesareo per la preoccupazione della scarsa
organizzazione della struttura hellip (in molti piccoli ospedali
tasso di TC egrave del 40-50 )
Una donna molto obesa ha un rischio aumentato di necessitare di
interventi ostetrici e quindi egrave opportuno che partorisca in ospedale
Quali interventi aumentano Accelerazione del travaglio essere
sottoposta a TC
Di quanto aumentano Del 15 Cioegrave se in un ospedale il 10 delle
donne viene sottoposto a TC in travaglio la grande obesa verragrave
sottoposta nellrsquo115 Ersquo molto di piugrave
Una donna nullipara sana ha un rischio piugrave alto di essere sottoposta
a interventi ostetrici di una donna multipara obesa o grande obesa
senza altri fattori di rischio Alle donne nullipare sane
viene raccomandato di partorire in Case di Maternitagrave percheacute le
multipare grandi obese devono partorire in ospedale
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
Nella cultura del
rischio crsquoegrave un
allargamento dei
confini del rischio
da parte degli
operatori
Cosa consideriamo a rischio in travagliohellip
Etagrave materna gt 35 gt 40 gt 45 BMI gt30 gt 35 gt 40 Oligoidramnios AFI lt 6 cm AFI lt5cm falda
max lt 27 se isolato
Ipotiroidismo
PMA
lt 20 20-24 25-29 30-34 35-39 40
N N N N N N
parto spontaneo 123 860 653 824 2395 815 4592 802 2763 789 443 723
assistenza
podalico
0 0 1 01 1 0 3 01 2 01 0 0
ventosa ostetrica 0 0 5 06 17 06 34 06 22 06 5 08
TC in travaglio 5 35 55 69 216 73 455 79 277 79 46 75
TC elettivo 11 77 53 67 228 78 478 83 364 104 100 163
totale
143
792
2940
5727
3504
613
MODALITAgrave DEL PARTO PER ETAgrave MATERNA Ospedale Monza 2000-2005
Oligoidramnios
679
Regular AFI
3264
OLIGOIDRAMNIOS ISOLATO
Decorso N
Fisiologico 2050 701
Patologico 873 299
Totale 2923 100
Tabella 2 ndash Patologia materna prevalente
Patologia materna N
Nessuna 2039 698
Diabete Pregestazionale 23 78
Diabete Gestastazionale 248 85
Ipertensione CronicaGestazionale 73 25
Preeclampsia 66 23
AnemiaPiastrinopenia 33 11
Epatopatia 46 16
Precedente chirurgia sullutero 356 122
Nefropatia 12 04
Patologia Tiroidea 175 60
Patologia Autoimmune 32 11
Cardiopatia 24 08
Isoimmunizzazione 5 02
Patologia Neurologica 18 06
Patologia Psichiatrica 19 07
HIV positivitagrave 5 02
Altro 206 71
Patologie materne concomitanti 129 44
Una donna puograve essere affetta da piugrave patologie
RISCHIO
00 0
Non vi sono evidenze sufficienti per
determinare se lo screening universale
per il diabete gestazionale o quale tipo
di screening possa migliorare gli esiti
materni o neonatali
Screening for gestational diabetes and subsequent
management for improving maternal and infant health
Cochrane 2014
Screening and subsequent management for thyroid dysfunction pre-
pregnancy and during pregnancy for improving maternal and infant health
Screening universale tiroide aumenta identificazione
di donne ipotiroidee
Nelle donne ipotiroidee trattate i dati non sono
sufficienti per dimostrare vantaggio su incidenza di
pre-eclampsia non vi egrave beneficio su parto
pretermine (56 vs 79) vi egrave una modesta riduzione
di LGA (OR13)
Cochrane Database for Systematic Reviews 2015
Nessuna linea guida raccomanda lo
screening universale della tiroide
Nessuna linea guida raccomanda la terapia nellrsquoipotiroidismo subclinico
Nel processo decisionale non vi egrave molta
differenza nelle procedure se il fattore di
rischio si presenta singolo o in
associazione a piugrave fattori
Nel processo decisionale poco conta la
gradazione di un fattore di rischio
Studio di coorte multicentrico 64030 donne gt 37 settimane feto singolo di vertice no preTC
Risultati Il tasso di TC egrave stato di 185 nel gruppo con diagnosi di
macrosomia con US 134 con diagnosi clinica 117 se non
veniva diagnosticata la macrosomia (Plt001)
La relazione tra diagnosi e TC era maggiore maggiore era il peso
fetale pur dopo aver controllato per gli effetti del peso fetale e altri
fattori associati a aumento di rischio di TC
Obstet Gynecol 2016 Sep128(3)487-94
Association of Recorded Estimated Fetal Weight and Cesarean Delivery in Attempted Vaginal Delivery at Term
Riconoscere fattore di rischio modifica percezione e conduzione degli operatori
Midwifery 2003 Dec19(4)298-309 Risk and risk assessment in pregnancy - do we scare because we care Stahl K1 Hundley V
Classificare donne a rischio e aumentare intensitagrave
di sorveglianza e cura non sempre migliora esiti
frequentemente aumenta livello di paura e ansia
materna
Ricaduta sulle donne
BJOG 2008 Apr115(5)560-9 Epub 2007 Sep 27
Models of intrapartum care and womens trade-offs in remote and rural
Scotland a mixed-methods study
Ricadute della cultura del rischio su donne sane
877 donne sane selezionate
Complessivamente le donne hanno espresso di preferire
di partorire in ospedale rispetto al midwifery unit o casa
per maggior percezione di sicurezza e di essere
disposte a fare fino a 2 ore di macchina per
raggiungere ospedale
Lrsquoanalisi qualitativa ha dimostrato eterogeneitagrave di
preferenze in funzione della propria esperienza stato di
rischio luogo geografico percezione di care e
circostanze famigliari
Quale dibattito in presenza di fattori di rischio
Il MACROSOMA come paradigma
CLASSIFICAZIONE MACROSOMIA bull grado 1 peso 4000 to 4499 g bull grado 2 peso 4500 to 4999 g bull grado 3 peso ge 5000 g
FATTORI DI RISCHIO
bull Precedente bambino acrosoma
bull Obesitagrave BMI gt35 eccessivo incremento materno di peso in gravidanza gt16 kg
bull Multiparitagrave
bull Feto maschio
bull Gravidanza post-termine
bull Etagrave materna gt40 anni
bull Diabete gestazionale pregestazionale se mal controllato
bull Etnia ispanica e afro-americana
bull Peso materno alla nascita maggiore di 4000 g
MORBIDITArsquo MATERNA CORRELATA
bull Travaglio prolungato
bull Parto operativo vaginale
bull Taglio cesareo
bull Lacerazioni di III e IV grado
bull Emorragia post partum
bull Rottura drsquoutero
MORBIDITArsquo FETALE CORRELATA
bull Distocia di spalle e traumi fetali e asfissia correlati
bull Ipoglicemia neonatale
bull Valutazione clinica
bull Valutazione ecografica bidimensionale CA - peso previsto
bull Studio volumetrico fetale ecografia 3D
bull Studio della massa grassa a livello dei tessuti molli valutazione
ecografica con misure specifiche di spessore dei tessuti molli
bull RMN studi incoraggianti MA esame costoso non sempre disponibile
bull Metodi combinati ecografia con specifici normogrammi pesati per
paritagrave etnia BBMI peso materno altezza materna e incremento
ponderale materno in gravidanza
DIAGNOSI DI MACROSOMIA IMPRECISIONE PESO FETALE
Attenzione
Studio randomizzato multicentrico (19 centri di 3 livello in Francia Svizzera e Belgio) Reclutamento 2002 ndash 2009 OB confronto induzione vs attesa in pz con feti LGA distocia di spalla e morbiditagrave materno-fetale Stima LGA in prima battuta valutazione con manovre di Leopold e LSF a 36-38 sg riconferma ecografica con formula di Hadlock inclusione se EFW gt 95deg centile Assegnazione random (11 pz) con computer centralizzato
Induzione tra 370 e 386 sg entro 3 gg dalla randomizzazione
Condotta di attesa fino al travaglio spontaneo o allrsquo insorgenza di altre condizioni che richiedono lrsquoinduzione (EG gt41 sg PROM)
LINEE GUIDA MACROSOMIA taglio cesareo elettivo
bull ACOG 2002 ruolo controverso TC elettivo nella sospetta
macrosomia riduce ma non elimina il rischio di trauma fetale
rispetto al parto vaginale
considerare TC se EFW gt 5000g o gt 4500g in pz diabetica se opto per TC incisione adeguata in considerazione del sospetto
di macrosomia
bull ROYAL COLLEGE TC elettivo puograve essere considerato per ridurre
rischi in pz diabetica con o senza tp farmacologica con EFW ge 4500 gr
bull RCOGNICE guideline macrosomia non riportata come indicazione al TC elettivo
Un fattore di rischio
clinico ecografia 3deg
trimestre in donna
sana produce a
cascata fattori di
rischio
Il MACROSOMA come paradigma
Ecografia 3deg trimestre routine
Dubbio LGA ripetizione ecografia
Effettuazione ripetuti controlli anche di 2deg livello
Si decide induzione per arrestare la crescita
La donna richiede analgesia
Aumenta probabilitagrave POV TC perdita ematica post partum
Si applica EFM
Induction
No
53
Epidural
No
39
Epidural
Yes
61
Induction
Yes
47
Epidural
No
22
Epidural
Yes
78
First-time mothers with term births (37-41
weeksrsquo gestation) who experienced labor
Cesarean
Yes
20
Cesarean
Yes
5
Cesarean
Yes
31
Cesarean
Yes
19
Cascade of interventions in first-time mothers with
term births who experienced labor
BirthByTheNumbersorg
In donna sana non si prende in considerazione
osservazione storia naturale e valutazione su larga scala
- effetto del movimento in travaglio
- effetto delle posture che ampliano i diametri
- effetto delle posture per ridurre probabilitagrave di distocia di
spalle
- come garantire in modo assoluto il contatto pelle a
pelle e lrsquoallattamento precoce per prevenire
ipoglicemia neonatale
Introduzione su larga scala di esercitazioni sistematiche su
distocia di spalle
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
INCIDENT REPORTING
FEEDBACK STAFF
IMPLEMENTAZIONE
CAMBIAMENTI AUDIT
Ciclo per la riduzione del rischio clinico
Lrsquoaudit su esiti avversi egrave in Italia la principale
fonte di discussione - formazione clinica
La formazione sullrsquoassistenza alla nascita
avviene associando il fattore di rischio con
gli esiti avversi
Percheacute non fare altrettanti audit su casi con
esito favorevole in presenza di fattori di
rischio
gt 5000 donne che hanno scelto parto a casa erano a laquo rischio aumentatoraquo
79774 donne a basso rischio
ma dallrsquoanalisi egrave emerso anche chehellip
Le categorie di rischio piugrave rappresentati a casa
40 anni
BMI gt 35
Peso neonato gt 4000 gt 4500
EG gt 42 settimane
Birthplace national prospective cohort study
Donne non completamente fisiologiche
laquohigher riskraquo che hanno programmato parto a
casa hanno avuto una ridotta mortalitagrave e
morbositagrave intrapartum o ricovero del neonato
per piugrave di 48 ore
Nelle donne che hanno partorito in ospedale egrave
aumentato in particolare il tasso di ricovero del
neonato
Maggior numero di ricoveri neonatali in ospedale dipende da
Condizione di rischio piugrave severa in ospedale
Attitudine laquoprecauzionaleraquo ospedaliera
Allungamento dei tempi di osservazione
Minor diagnositerapia a casa di condizioni quali lrsquoipoglicemia del neonato o le infezioni
Se ricovero il neonato lo separo dalla madre
Percheacute non fare formazione anche sui casi
che non presentano fattori di rischio
Esempio come fare counselling a donna a 41 settimane senza
fattori di rischio che non vuole essere indotta
Quali domande porre alla donna per valutare i
segni di salute
Quali sono i suoi comportamenti e i segni clinici
specifici che riflettono le modificazioni ormonali a
termine diversi dal post termine
La formazione solo sul rischio
come probabilitagrave negativa o
sugli errori potenzia il paradigma medicopatologico rispetto a
quello fisiologico
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
La centralizzazione dellrsquoassistenza
Al fine di evitare al massimo complicanze in presenza
di fattori di rischio si privilegia unrsquoorganizzazione che
centralizzi assistenza del rischio e piugrave in generale che
concentri i numeri di parti
Nei Centri di 2deg livello gli operatori hanno una bassa
percezione dellrsquoesistenza della normalitagrave
In tutti i Centri di 2deg livello si sente dire laquonon crsquoegrave
piugrave la fisiologiaraquohellip laquodove egrave finita la fisiologiaraquo
In ospedali di 2deg livello lrsquoassenza di rischio
allrsquoinizio del travaglio riguarda il 45-50 della
popolazione (Monza- Trento- Verona- Rimini)
In ospedali di 1deg livello lrsquoassenza di rischio
allrsquoinizio del travaglio riguarda il 60-65 della
popolazione (Alzano- Vipiteno- Carate)
12 travaglio fisiologico
Midwifery 2004 Mar20(1)61-71 The influence of maternity units intrapartum intervention rates and midwives risk perception for women suitable for midwifery-led care Mead MM1 Kornbrot D
9887 donne sane in travaglio spontaneo che hanno
partorito in Centri con 2 livelli assistenziali
Le ostetriche dei Centri di 2deg livello hanno percepito
piugrave a rischio le donne
In generale le ostetriche hanno sottostimato le
competenze della donna di progredire
normalmente e hanno sovrastimato i vantaggi degli
interventi tecnologici in particolare lrsquoepidurale
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Uso di procedure standardizzate per garantire sicurezza
Nelle linee guida NICE laquoIntrapartum careraquo la
sorveglianza per donne sane prevede
Controllo BCF ogni 15rsquo
Controllo delle contrazioni ogni 30rsquo
Controllo ogni ora del polso
Controllo ogni 4 ore di PA temperatura e
visita vaginale
Le azioni standardizzate riflettono logica
prescrittiva della patologia
Azioni standardizzate confermano la
normalitagrave o cercano lrsquoanormalitagrave
Modulare i controlli in funzione dei segni di salute promuove lrsquoosservazione competente
da parte degli operatori e crea
unrsquoaspettativa diversa da parte delle donne
Le linee guida riflettono la prospettiva culturale del tipo di ricerche su cui si basano
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Molte raccomandazioni nelle Linee Guida
sono fatte per consenso degli esperti e non
per la qualitagrave delle evidenze scientifiche
2007 J Obstet Gynaecol 2014 Nov
La visita vaginale ogni 2 ore era funzionale alla curva di Friedman
La visita vaginale ogni 4 ore egrave funzionale al modello di Zhang
Percheacute non modulare la frequenza delle
visite in funzione dei segni di salute
LA DONNA SMEMBRATA
etagrave
peso
dilatazione
cervice
portatrice di
fattore di rischio
portatrice di
corpo mobile
utero che si contrae
paritagrave
Anna Maria Rossetti
Anna Maria Rossetti
OSSERVAZIONE MULTIFATTORIALE PER UN EVENTO SISTEMICO
Attivare la capacitagrave di distinguere se le
manifestazioni e i tempi sono
- ESPRESSIONE DI BUONA FUNZIONE
stante le caratteristiche somatico
cliniche presentate dalla donna
- ALLONTANAMENTO dalla buona
funzione
Per una visione integrata
sistemica
tridimensionalehellip
Non solo Fattori di
Rischiohellip
hellip ma anche Fattori di Salute
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
hellipci adoperiamo per fare sopravvivere i neonati di
24-25 settimane che nel 20 dei casi presentano
esiti neuro-comportamentali significativi e non
riconosciamo ai genitori il diritto di limitare lrsquointensitagrave
delle cure di rianimazione prestatehellip
hellipma induciamo le donne a considerarsi
irresponsabili se quando il duo test egrave gt 1350 non
effettuano diagnosi prenatale per non fare nascere
bambini Downhellip
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
hellip consideriamo sicuro per le donne sane il parto in
ospedale e siamo diffidenti sulle case di maternitagrave (dimostrate piugrave che sicure da NICE 2012)
hellipe poi non vogliamo chiudere piccoli ospedali
che accolgono tutte le donne gt 34 settimane senza
criteri di selezione e eccedono nel ricorso al taglio
cesareo per la preoccupazione della scarsa
organizzazione della struttura hellip (in molti piccoli ospedali
tasso di TC egrave del 40-50 )
Una donna molto obesa ha un rischio aumentato di necessitare di
interventi ostetrici e quindi egrave opportuno che partorisca in ospedale
Quali interventi aumentano Accelerazione del travaglio essere
sottoposta a TC
Di quanto aumentano Del 15 Cioegrave se in un ospedale il 10 delle
donne viene sottoposto a TC in travaglio la grande obesa verragrave
sottoposta nellrsquo115 Ersquo molto di piugrave
Una donna nullipara sana ha un rischio piugrave alto di essere sottoposta
a interventi ostetrici di una donna multipara obesa o grande obesa
senza altri fattori di rischio Alle donne nullipare sane
viene raccomandato di partorire in Case di Maternitagrave percheacute le
multipare grandi obese devono partorire in ospedale
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
Cosa consideriamo a rischio in travagliohellip
Etagrave materna gt 35 gt 40 gt 45 BMI gt30 gt 35 gt 40 Oligoidramnios AFI lt 6 cm AFI lt5cm falda
max lt 27 se isolato
Ipotiroidismo
PMA
lt 20 20-24 25-29 30-34 35-39 40
N N N N N N
parto spontaneo 123 860 653 824 2395 815 4592 802 2763 789 443 723
assistenza
podalico
0 0 1 01 1 0 3 01 2 01 0 0
ventosa ostetrica 0 0 5 06 17 06 34 06 22 06 5 08
TC in travaglio 5 35 55 69 216 73 455 79 277 79 46 75
TC elettivo 11 77 53 67 228 78 478 83 364 104 100 163
totale
143
792
2940
5727
3504
613
MODALITAgrave DEL PARTO PER ETAgrave MATERNA Ospedale Monza 2000-2005
Oligoidramnios
679
Regular AFI
3264
OLIGOIDRAMNIOS ISOLATO
Decorso N
Fisiologico 2050 701
Patologico 873 299
Totale 2923 100
Tabella 2 ndash Patologia materna prevalente
Patologia materna N
Nessuna 2039 698
Diabete Pregestazionale 23 78
Diabete Gestastazionale 248 85
Ipertensione CronicaGestazionale 73 25
Preeclampsia 66 23
AnemiaPiastrinopenia 33 11
Epatopatia 46 16
Precedente chirurgia sullutero 356 122
Nefropatia 12 04
Patologia Tiroidea 175 60
Patologia Autoimmune 32 11
Cardiopatia 24 08
Isoimmunizzazione 5 02
Patologia Neurologica 18 06
Patologia Psichiatrica 19 07
HIV positivitagrave 5 02
Altro 206 71
Patologie materne concomitanti 129 44
Una donna puograve essere affetta da piugrave patologie
RISCHIO
00 0
Non vi sono evidenze sufficienti per
determinare se lo screening universale
per il diabete gestazionale o quale tipo
di screening possa migliorare gli esiti
materni o neonatali
Screening for gestational diabetes and subsequent
management for improving maternal and infant health
Cochrane 2014
Screening and subsequent management for thyroid dysfunction pre-
pregnancy and during pregnancy for improving maternal and infant health
Screening universale tiroide aumenta identificazione
di donne ipotiroidee
Nelle donne ipotiroidee trattate i dati non sono
sufficienti per dimostrare vantaggio su incidenza di
pre-eclampsia non vi egrave beneficio su parto
pretermine (56 vs 79) vi egrave una modesta riduzione
di LGA (OR13)
Cochrane Database for Systematic Reviews 2015
Nessuna linea guida raccomanda lo
screening universale della tiroide
Nessuna linea guida raccomanda la terapia nellrsquoipotiroidismo subclinico
Nel processo decisionale non vi egrave molta
differenza nelle procedure se il fattore di
rischio si presenta singolo o in
associazione a piugrave fattori
Nel processo decisionale poco conta la
gradazione di un fattore di rischio
Studio di coorte multicentrico 64030 donne gt 37 settimane feto singolo di vertice no preTC
Risultati Il tasso di TC egrave stato di 185 nel gruppo con diagnosi di
macrosomia con US 134 con diagnosi clinica 117 se non
veniva diagnosticata la macrosomia (Plt001)
La relazione tra diagnosi e TC era maggiore maggiore era il peso
fetale pur dopo aver controllato per gli effetti del peso fetale e altri
fattori associati a aumento di rischio di TC
Obstet Gynecol 2016 Sep128(3)487-94
Association of Recorded Estimated Fetal Weight and Cesarean Delivery in Attempted Vaginal Delivery at Term
Riconoscere fattore di rischio modifica percezione e conduzione degli operatori
Midwifery 2003 Dec19(4)298-309 Risk and risk assessment in pregnancy - do we scare because we care Stahl K1 Hundley V
Classificare donne a rischio e aumentare intensitagrave
di sorveglianza e cura non sempre migliora esiti
frequentemente aumenta livello di paura e ansia
materna
Ricaduta sulle donne
BJOG 2008 Apr115(5)560-9 Epub 2007 Sep 27
Models of intrapartum care and womens trade-offs in remote and rural
Scotland a mixed-methods study
Ricadute della cultura del rischio su donne sane
877 donne sane selezionate
Complessivamente le donne hanno espresso di preferire
di partorire in ospedale rispetto al midwifery unit o casa
per maggior percezione di sicurezza e di essere
disposte a fare fino a 2 ore di macchina per
raggiungere ospedale
Lrsquoanalisi qualitativa ha dimostrato eterogeneitagrave di
preferenze in funzione della propria esperienza stato di
rischio luogo geografico percezione di care e
circostanze famigliari
Quale dibattito in presenza di fattori di rischio
Il MACROSOMA come paradigma
CLASSIFICAZIONE MACROSOMIA bull grado 1 peso 4000 to 4499 g bull grado 2 peso 4500 to 4999 g bull grado 3 peso ge 5000 g
FATTORI DI RISCHIO
bull Precedente bambino acrosoma
bull Obesitagrave BMI gt35 eccessivo incremento materno di peso in gravidanza gt16 kg
bull Multiparitagrave
bull Feto maschio
bull Gravidanza post-termine
bull Etagrave materna gt40 anni
bull Diabete gestazionale pregestazionale se mal controllato
bull Etnia ispanica e afro-americana
bull Peso materno alla nascita maggiore di 4000 g
MORBIDITArsquo MATERNA CORRELATA
bull Travaglio prolungato
bull Parto operativo vaginale
bull Taglio cesareo
bull Lacerazioni di III e IV grado
bull Emorragia post partum
bull Rottura drsquoutero
MORBIDITArsquo FETALE CORRELATA
bull Distocia di spalle e traumi fetali e asfissia correlati
bull Ipoglicemia neonatale
bull Valutazione clinica
bull Valutazione ecografica bidimensionale CA - peso previsto
bull Studio volumetrico fetale ecografia 3D
bull Studio della massa grassa a livello dei tessuti molli valutazione
ecografica con misure specifiche di spessore dei tessuti molli
bull RMN studi incoraggianti MA esame costoso non sempre disponibile
bull Metodi combinati ecografia con specifici normogrammi pesati per
paritagrave etnia BBMI peso materno altezza materna e incremento
ponderale materno in gravidanza
DIAGNOSI DI MACROSOMIA IMPRECISIONE PESO FETALE
Attenzione
Studio randomizzato multicentrico (19 centri di 3 livello in Francia Svizzera e Belgio) Reclutamento 2002 ndash 2009 OB confronto induzione vs attesa in pz con feti LGA distocia di spalla e morbiditagrave materno-fetale Stima LGA in prima battuta valutazione con manovre di Leopold e LSF a 36-38 sg riconferma ecografica con formula di Hadlock inclusione se EFW gt 95deg centile Assegnazione random (11 pz) con computer centralizzato
Induzione tra 370 e 386 sg entro 3 gg dalla randomizzazione
Condotta di attesa fino al travaglio spontaneo o allrsquo insorgenza di altre condizioni che richiedono lrsquoinduzione (EG gt41 sg PROM)
LINEE GUIDA MACROSOMIA taglio cesareo elettivo
bull ACOG 2002 ruolo controverso TC elettivo nella sospetta
macrosomia riduce ma non elimina il rischio di trauma fetale
rispetto al parto vaginale
considerare TC se EFW gt 5000g o gt 4500g in pz diabetica se opto per TC incisione adeguata in considerazione del sospetto
di macrosomia
bull ROYAL COLLEGE TC elettivo puograve essere considerato per ridurre
rischi in pz diabetica con o senza tp farmacologica con EFW ge 4500 gr
bull RCOGNICE guideline macrosomia non riportata come indicazione al TC elettivo
Un fattore di rischio
clinico ecografia 3deg
trimestre in donna
sana produce a
cascata fattori di
rischio
Il MACROSOMA come paradigma
Ecografia 3deg trimestre routine
Dubbio LGA ripetizione ecografia
Effettuazione ripetuti controlli anche di 2deg livello
Si decide induzione per arrestare la crescita
La donna richiede analgesia
Aumenta probabilitagrave POV TC perdita ematica post partum
Si applica EFM
Induction
No
53
Epidural
No
39
Epidural
Yes
61
Induction
Yes
47
Epidural
No
22
Epidural
Yes
78
First-time mothers with term births (37-41
weeksrsquo gestation) who experienced labor
Cesarean
Yes
20
Cesarean
Yes
5
Cesarean
Yes
31
Cesarean
Yes
19
Cascade of interventions in first-time mothers with
term births who experienced labor
BirthByTheNumbersorg
In donna sana non si prende in considerazione
osservazione storia naturale e valutazione su larga scala
- effetto del movimento in travaglio
- effetto delle posture che ampliano i diametri
- effetto delle posture per ridurre probabilitagrave di distocia di
spalle
- come garantire in modo assoluto il contatto pelle a
pelle e lrsquoallattamento precoce per prevenire
ipoglicemia neonatale
Introduzione su larga scala di esercitazioni sistematiche su
distocia di spalle
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
INCIDENT REPORTING
FEEDBACK STAFF
IMPLEMENTAZIONE
CAMBIAMENTI AUDIT
Ciclo per la riduzione del rischio clinico
Lrsquoaudit su esiti avversi egrave in Italia la principale
fonte di discussione - formazione clinica
La formazione sullrsquoassistenza alla nascita
avviene associando il fattore di rischio con
gli esiti avversi
Percheacute non fare altrettanti audit su casi con
esito favorevole in presenza di fattori di
rischio
gt 5000 donne che hanno scelto parto a casa erano a laquo rischio aumentatoraquo
79774 donne a basso rischio
ma dallrsquoanalisi egrave emerso anche chehellip
Le categorie di rischio piugrave rappresentati a casa
40 anni
BMI gt 35
Peso neonato gt 4000 gt 4500
EG gt 42 settimane
Birthplace national prospective cohort study
Donne non completamente fisiologiche
laquohigher riskraquo che hanno programmato parto a
casa hanno avuto una ridotta mortalitagrave e
morbositagrave intrapartum o ricovero del neonato
per piugrave di 48 ore
Nelle donne che hanno partorito in ospedale egrave
aumentato in particolare il tasso di ricovero del
neonato
Maggior numero di ricoveri neonatali in ospedale dipende da
Condizione di rischio piugrave severa in ospedale
Attitudine laquoprecauzionaleraquo ospedaliera
Allungamento dei tempi di osservazione
Minor diagnositerapia a casa di condizioni quali lrsquoipoglicemia del neonato o le infezioni
Se ricovero il neonato lo separo dalla madre
Percheacute non fare formazione anche sui casi
che non presentano fattori di rischio
Esempio come fare counselling a donna a 41 settimane senza
fattori di rischio che non vuole essere indotta
Quali domande porre alla donna per valutare i
segni di salute
Quali sono i suoi comportamenti e i segni clinici
specifici che riflettono le modificazioni ormonali a
termine diversi dal post termine
La formazione solo sul rischio
come probabilitagrave negativa o
sugli errori potenzia il paradigma medicopatologico rispetto a
quello fisiologico
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
La centralizzazione dellrsquoassistenza
Al fine di evitare al massimo complicanze in presenza
di fattori di rischio si privilegia unrsquoorganizzazione che
centralizzi assistenza del rischio e piugrave in generale che
concentri i numeri di parti
Nei Centri di 2deg livello gli operatori hanno una bassa
percezione dellrsquoesistenza della normalitagrave
In tutti i Centri di 2deg livello si sente dire laquonon crsquoegrave
piugrave la fisiologiaraquohellip laquodove egrave finita la fisiologiaraquo
In ospedali di 2deg livello lrsquoassenza di rischio
allrsquoinizio del travaglio riguarda il 45-50 della
popolazione (Monza- Trento- Verona- Rimini)
In ospedali di 1deg livello lrsquoassenza di rischio
allrsquoinizio del travaglio riguarda il 60-65 della
popolazione (Alzano- Vipiteno- Carate)
12 travaglio fisiologico
Midwifery 2004 Mar20(1)61-71 The influence of maternity units intrapartum intervention rates and midwives risk perception for women suitable for midwifery-led care Mead MM1 Kornbrot D
9887 donne sane in travaglio spontaneo che hanno
partorito in Centri con 2 livelli assistenziali
Le ostetriche dei Centri di 2deg livello hanno percepito
piugrave a rischio le donne
In generale le ostetriche hanno sottostimato le
competenze della donna di progredire
normalmente e hanno sovrastimato i vantaggi degli
interventi tecnologici in particolare lrsquoepidurale
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Uso di procedure standardizzate per garantire sicurezza
Nelle linee guida NICE laquoIntrapartum careraquo la
sorveglianza per donne sane prevede
Controllo BCF ogni 15rsquo
Controllo delle contrazioni ogni 30rsquo
Controllo ogni ora del polso
Controllo ogni 4 ore di PA temperatura e
visita vaginale
Le azioni standardizzate riflettono logica
prescrittiva della patologia
Azioni standardizzate confermano la
normalitagrave o cercano lrsquoanormalitagrave
Modulare i controlli in funzione dei segni di salute promuove lrsquoosservazione competente
da parte degli operatori e crea
unrsquoaspettativa diversa da parte delle donne
Le linee guida riflettono la prospettiva culturale del tipo di ricerche su cui si basano
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Molte raccomandazioni nelle Linee Guida
sono fatte per consenso degli esperti e non
per la qualitagrave delle evidenze scientifiche
2007 J Obstet Gynaecol 2014 Nov
La visita vaginale ogni 2 ore era funzionale alla curva di Friedman
La visita vaginale ogni 4 ore egrave funzionale al modello di Zhang
Percheacute non modulare la frequenza delle
visite in funzione dei segni di salute
LA DONNA SMEMBRATA
etagrave
peso
dilatazione
cervice
portatrice di
fattore di rischio
portatrice di
corpo mobile
utero che si contrae
paritagrave
Anna Maria Rossetti
Anna Maria Rossetti
OSSERVAZIONE MULTIFATTORIALE PER UN EVENTO SISTEMICO
Attivare la capacitagrave di distinguere se le
manifestazioni e i tempi sono
- ESPRESSIONE DI BUONA FUNZIONE
stante le caratteristiche somatico
cliniche presentate dalla donna
- ALLONTANAMENTO dalla buona
funzione
Per una visione integrata
sistemica
tridimensionalehellip
Non solo Fattori di
Rischiohellip
hellip ma anche Fattori di Salute
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
hellipci adoperiamo per fare sopravvivere i neonati di
24-25 settimane che nel 20 dei casi presentano
esiti neuro-comportamentali significativi e non
riconosciamo ai genitori il diritto di limitare lrsquointensitagrave
delle cure di rianimazione prestatehellip
hellipma induciamo le donne a considerarsi
irresponsabili se quando il duo test egrave gt 1350 non
effettuano diagnosi prenatale per non fare nascere
bambini Downhellip
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
hellip consideriamo sicuro per le donne sane il parto in
ospedale e siamo diffidenti sulle case di maternitagrave (dimostrate piugrave che sicure da NICE 2012)
hellipe poi non vogliamo chiudere piccoli ospedali
che accolgono tutte le donne gt 34 settimane senza
criteri di selezione e eccedono nel ricorso al taglio
cesareo per la preoccupazione della scarsa
organizzazione della struttura hellip (in molti piccoli ospedali
tasso di TC egrave del 40-50 )
Una donna molto obesa ha un rischio aumentato di necessitare di
interventi ostetrici e quindi egrave opportuno che partorisca in ospedale
Quali interventi aumentano Accelerazione del travaglio essere
sottoposta a TC
Di quanto aumentano Del 15 Cioegrave se in un ospedale il 10 delle
donne viene sottoposto a TC in travaglio la grande obesa verragrave
sottoposta nellrsquo115 Ersquo molto di piugrave
Una donna nullipara sana ha un rischio piugrave alto di essere sottoposta
a interventi ostetrici di una donna multipara obesa o grande obesa
senza altri fattori di rischio Alle donne nullipare sane
viene raccomandato di partorire in Case di Maternitagrave percheacute le
multipare grandi obese devono partorire in ospedale
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
lt 20 20-24 25-29 30-34 35-39 40
N N N N N N
parto spontaneo 123 860 653 824 2395 815 4592 802 2763 789 443 723
assistenza
podalico
0 0 1 01 1 0 3 01 2 01 0 0
ventosa ostetrica 0 0 5 06 17 06 34 06 22 06 5 08
TC in travaglio 5 35 55 69 216 73 455 79 277 79 46 75
TC elettivo 11 77 53 67 228 78 478 83 364 104 100 163
totale
143
792
2940
5727
3504
613
MODALITAgrave DEL PARTO PER ETAgrave MATERNA Ospedale Monza 2000-2005
Oligoidramnios
679
Regular AFI
3264
OLIGOIDRAMNIOS ISOLATO
Decorso N
Fisiologico 2050 701
Patologico 873 299
Totale 2923 100
Tabella 2 ndash Patologia materna prevalente
Patologia materna N
Nessuna 2039 698
Diabete Pregestazionale 23 78
Diabete Gestastazionale 248 85
Ipertensione CronicaGestazionale 73 25
Preeclampsia 66 23
AnemiaPiastrinopenia 33 11
Epatopatia 46 16
Precedente chirurgia sullutero 356 122
Nefropatia 12 04
Patologia Tiroidea 175 60
Patologia Autoimmune 32 11
Cardiopatia 24 08
Isoimmunizzazione 5 02
Patologia Neurologica 18 06
Patologia Psichiatrica 19 07
HIV positivitagrave 5 02
Altro 206 71
Patologie materne concomitanti 129 44
Una donna puograve essere affetta da piugrave patologie
RISCHIO
00 0
Non vi sono evidenze sufficienti per
determinare se lo screening universale
per il diabete gestazionale o quale tipo
di screening possa migliorare gli esiti
materni o neonatali
Screening for gestational diabetes and subsequent
management for improving maternal and infant health
Cochrane 2014
Screening and subsequent management for thyroid dysfunction pre-
pregnancy and during pregnancy for improving maternal and infant health
Screening universale tiroide aumenta identificazione
di donne ipotiroidee
Nelle donne ipotiroidee trattate i dati non sono
sufficienti per dimostrare vantaggio su incidenza di
pre-eclampsia non vi egrave beneficio su parto
pretermine (56 vs 79) vi egrave una modesta riduzione
di LGA (OR13)
Cochrane Database for Systematic Reviews 2015
Nessuna linea guida raccomanda lo
screening universale della tiroide
Nessuna linea guida raccomanda la terapia nellrsquoipotiroidismo subclinico
Nel processo decisionale non vi egrave molta
differenza nelle procedure se il fattore di
rischio si presenta singolo o in
associazione a piugrave fattori
Nel processo decisionale poco conta la
gradazione di un fattore di rischio
Studio di coorte multicentrico 64030 donne gt 37 settimane feto singolo di vertice no preTC
Risultati Il tasso di TC egrave stato di 185 nel gruppo con diagnosi di
macrosomia con US 134 con diagnosi clinica 117 se non
veniva diagnosticata la macrosomia (Plt001)
La relazione tra diagnosi e TC era maggiore maggiore era il peso
fetale pur dopo aver controllato per gli effetti del peso fetale e altri
fattori associati a aumento di rischio di TC
Obstet Gynecol 2016 Sep128(3)487-94
Association of Recorded Estimated Fetal Weight and Cesarean Delivery in Attempted Vaginal Delivery at Term
Riconoscere fattore di rischio modifica percezione e conduzione degli operatori
Midwifery 2003 Dec19(4)298-309 Risk and risk assessment in pregnancy - do we scare because we care Stahl K1 Hundley V
Classificare donne a rischio e aumentare intensitagrave
di sorveglianza e cura non sempre migliora esiti
frequentemente aumenta livello di paura e ansia
materna
Ricaduta sulle donne
BJOG 2008 Apr115(5)560-9 Epub 2007 Sep 27
Models of intrapartum care and womens trade-offs in remote and rural
Scotland a mixed-methods study
Ricadute della cultura del rischio su donne sane
877 donne sane selezionate
Complessivamente le donne hanno espresso di preferire
di partorire in ospedale rispetto al midwifery unit o casa
per maggior percezione di sicurezza e di essere
disposte a fare fino a 2 ore di macchina per
raggiungere ospedale
Lrsquoanalisi qualitativa ha dimostrato eterogeneitagrave di
preferenze in funzione della propria esperienza stato di
rischio luogo geografico percezione di care e
circostanze famigliari
Quale dibattito in presenza di fattori di rischio
Il MACROSOMA come paradigma
CLASSIFICAZIONE MACROSOMIA bull grado 1 peso 4000 to 4499 g bull grado 2 peso 4500 to 4999 g bull grado 3 peso ge 5000 g
FATTORI DI RISCHIO
bull Precedente bambino acrosoma
bull Obesitagrave BMI gt35 eccessivo incremento materno di peso in gravidanza gt16 kg
bull Multiparitagrave
bull Feto maschio
bull Gravidanza post-termine
bull Etagrave materna gt40 anni
bull Diabete gestazionale pregestazionale se mal controllato
bull Etnia ispanica e afro-americana
bull Peso materno alla nascita maggiore di 4000 g
MORBIDITArsquo MATERNA CORRELATA
bull Travaglio prolungato
bull Parto operativo vaginale
bull Taglio cesareo
bull Lacerazioni di III e IV grado
bull Emorragia post partum
bull Rottura drsquoutero
MORBIDITArsquo FETALE CORRELATA
bull Distocia di spalle e traumi fetali e asfissia correlati
bull Ipoglicemia neonatale
bull Valutazione clinica
bull Valutazione ecografica bidimensionale CA - peso previsto
bull Studio volumetrico fetale ecografia 3D
bull Studio della massa grassa a livello dei tessuti molli valutazione
ecografica con misure specifiche di spessore dei tessuti molli
bull RMN studi incoraggianti MA esame costoso non sempre disponibile
bull Metodi combinati ecografia con specifici normogrammi pesati per
paritagrave etnia BBMI peso materno altezza materna e incremento
ponderale materno in gravidanza
DIAGNOSI DI MACROSOMIA IMPRECISIONE PESO FETALE
Attenzione
Studio randomizzato multicentrico (19 centri di 3 livello in Francia Svizzera e Belgio) Reclutamento 2002 ndash 2009 OB confronto induzione vs attesa in pz con feti LGA distocia di spalla e morbiditagrave materno-fetale Stima LGA in prima battuta valutazione con manovre di Leopold e LSF a 36-38 sg riconferma ecografica con formula di Hadlock inclusione se EFW gt 95deg centile Assegnazione random (11 pz) con computer centralizzato
Induzione tra 370 e 386 sg entro 3 gg dalla randomizzazione
Condotta di attesa fino al travaglio spontaneo o allrsquo insorgenza di altre condizioni che richiedono lrsquoinduzione (EG gt41 sg PROM)
LINEE GUIDA MACROSOMIA taglio cesareo elettivo
bull ACOG 2002 ruolo controverso TC elettivo nella sospetta
macrosomia riduce ma non elimina il rischio di trauma fetale
rispetto al parto vaginale
considerare TC se EFW gt 5000g o gt 4500g in pz diabetica se opto per TC incisione adeguata in considerazione del sospetto
di macrosomia
bull ROYAL COLLEGE TC elettivo puograve essere considerato per ridurre
rischi in pz diabetica con o senza tp farmacologica con EFW ge 4500 gr
bull RCOGNICE guideline macrosomia non riportata come indicazione al TC elettivo
Un fattore di rischio
clinico ecografia 3deg
trimestre in donna
sana produce a
cascata fattori di
rischio
Il MACROSOMA come paradigma
Ecografia 3deg trimestre routine
Dubbio LGA ripetizione ecografia
Effettuazione ripetuti controlli anche di 2deg livello
Si decide induzione per arrestare la crescita
La donna richiede analgesia
Aumenta probabilitagrave POV TC perdita ematica post partum
Si applica EFM
Induction
No
53
Epidural
No
39
Epidural
Yes
61
Induction
Yes
47
Epidural
No
22
Epidural
Yes
78
First-time mothers with term births (37-41
weeksrsquo gestation) who experienced labor
Cesarean
Yes
20
Cesarean
Yes
5
Cesarean
Yes
31
Cesarean
Yes
19
Cascade of interventions in first-time mothers with
term births who experienced labor
BirthByTheNumbersorg
In donna sana non si prende in considerazione
osservazione storia naturale e valutazione su larga scala
- effetto del movimento in travaglio
- effetto delle posture che ampliano i diametri
- effetto delle posture per ridurre probabilitagrave di distocia di
spalle
- come garantire in modo assoluto il contatto pelle a
pelle e lrsquoallattamento precoce per prevenire
ipoglicemia neonatale
Introduzione su larga scala di esercitazioni sistematiche su
distocia di spalle
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
INCIDENT REPORTING
FEEDBACK STAFF
IMPLEMENTAZIONE
CAMBIAMENTI AUDIT
Ciclo per la riduzione del rischio clinico
Lrsquoaudit su esiti avversi egrave in Italia la principale
fonte di discussione - formazione clinica
La formazione sullrsquoassistenza alla nascita
avviene associando il fattore di rischio con
gli esiti avversi
Percheacute non fare altrettanti audit su casi con
esito favorevole in presenza di fattori di
rischio
gt 5000 donne che hanno scelto parto a casa erano a laquo rischio aumentatoraquo
79774 donne a basso rischio
ma dallrsquoanalisi egrave emerso anche chehellip
Le categorie di rischio piugrave rappresentati a casa
40 anni
BMI gt 35
Peso neonato gt 4000 gt 4500
EG gt 42 settimane
Birthplace national prospective cohort study
Donne non completamente fisiologiche
laquohigher riskraquo che hanno programmato parto a
casa hanno avuto una ridotta mortalitagrave e
morbositagrave intrapartum o ricovero del neonato
per piugrave di 48 ore
Nelle donne che hanno partorito in ospedale egrave
aumentato in particolare il tasso di ricovero del
neonato
Maggior numero di ricoveri neonatali in ospedale dipende da
Condizione di rischio piugrave severa in ospedale
Attitudine laquoprecauzionaleraquo ospedaliera
Allungamento dei tempi di osservazione
Minor diagnositerapia a casa di condizioni quali lrsquoipoglicemia del neonato o le infezioni
Se ricovero il neonato lo separo dalla madre
Percheacute non fare formazione anche sui casi
che non presentano fattori di rischio
Esempio come fare counselling a donna a 41 settimane senza
fattori di rischio che non vuole essere indotta
Quali domande porre alla donna per valutare i
segni di salute
Quali sono i suoi comportamenti e i segni clinici
specifici che riflettono le modificazioni ormonali a
termine diversi dal post termine
La formazione solo sul rischio
come probabilitagrave negativa o
sugli errori potenzia il paradigma medicopatologico rispetto a
quello fisiologico
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
La centralizzazione dellrsquoassistenza
Al fine di evitare al massimo complicanze in presenza
di fattori di rischio si privilegia unrsquoorganizzazione che
centralizzi assistenza del rischio e piugrave in generale che
concentri i numeri di parti
Nei Centri di 2deg livello gli operatori hanno una bassa
percezione dellrsquoesistenza della normalitagrave
In tutti i Centri di 2deg livello si sente dire laquonon crsquoegrave
piugrave la fisiologiaraquohellip laquodove egrave finita la fisiologiaraquo
In ospedali di 2deg livello lrsquoassenza di rischio
allrsquoinizio del travaglio riguarda il 45-50 della
popolazione (Monza- Trento- Verona- Rimini)
In ospedali di 1deg livello lrsquoassenza di rischio
allrsquoinizio del travaglio riguarda il 60-65 della
popolazione (Alzano- Vipiteno- Carate)
12 travaglio fisiologico
Midwifery 2004 Mar20(1)61-71 The influence of maternity units intrapartum intervention rates and midwives risk perception for women suitable for midwifery-led care Mead MM1 Kornbrot D
9887 donne sane in travaglio spontaneo che hanno
partorito in Centri con 2 livelli assistenziali
Le ostetriche dei Centri di 2deg livello hanno percepito
piugrave a rischio le donne
In generale le ostetriche hanno sottostimato le
competenze della donna di progredire
normalmente e hanno sovrastimato i vantaggi degli
interventi tecnologici in particolare lrsquoepidurale
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Uso di procedure standardizzate per garantire sicurezza
Nelle linee guida NICE laquoIntrapartum careraquo la
sorveglianza per donne sane prevede
Controllo BCF ogni 15rsquo
Controllo delle contrazioni ogni 30rsquo
Controllo ogni ora del polso
Controllo ogni 4 ore di PA temperatura e
visita vaginale
Le azioni standardizzate riflettono logica
prescrittiva della patologia
Azioni standardizzate confermano la
normalitagrave o cercano lrsquoanormalitagrave
Modulare i controlli in funzione dei segni di salute promuove lrsquoosservazione competente
da parte degli operatori e crea
unrsquoaspettativa diversa da parte delle donne
Le linee guida riflettono la prospettiva culturale del tipo di ricerche su cui si basano
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Molte raccomandazioni nelle Linee Guida
sono fatte per consenso degli esperti e non
per la qualitagrave delle evidenze scientifiche
2007 J Obstet Gynaecol 2014 Nov
La visita vaginale ogni 2 ore era funzionale alla curva di Friedman
La visita vaginale ogni 4 ore egrave funzionale al modello di Zhang
Percheacute non modulare la frequenza delle
visite in funzione dei segni di salute
LA DONNA SMEMBRATA
etagrave
peso
dilatazione
cervice
portatrice di
fattore di rischio
portatrice di
corpo mobile
utero che si contrae
paritagrave
Anna Maria Rossetti
Anna Maria Rossetti
OSSERVAZIONE MULTIFATTORIALE PER UN EVENTO SISTEMICO
Attivare la capacitagrave di distinguere se le
manifestazioni e i tempi sono
- ESPRESSIONE DI BUONA FUNZIONE
stante le caratteristiche somatico
cliniche presentate dalla donna
- ALLONTANAMENTO dalla buona
funzione
Per una visione integrata
sistemica
tridimensionalehellip
Non solo Fattori di
Rischiohellip
hellip ma anche Fattori di Salute
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
hellipci adoperiamo per fare sopravvivere i neonati di
24-25 settimane che nel 20 dei casi presentano
esiti neuro-comportamentali significativi e non
riconosciamo ai genitori il diritto di limitare lrsquointensitagrave
delle cure di rianimazione prestatehellip
hellipma induciamo le donne a considerarsi
irresponsabili se quando il duo test egrave gt 1350 non
effettuano diagnosi prenatale per non fare nascere
bambini Downhellip
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
hellip consideriamo sicuro per le donne sane il parto in
ospedale e siamo diffidenti sulle case di maternitagrave (dimostrate piugrave che sicure da NICE 2012)
hellipe poi non vogliamo chiudere piccoli ospedali
che accolgono tutte le donne gt 34 settimane senza
criteri di selezione e eccedono nel ricorso al taglio
cesareo per la preoccupazione della scarsa
organizzazione della struttura hellip (in molti piccoli ospedali
tasso di TC egrave del 40-50 )
Una donna molto obesa ha un rischio aumentato di necessitare di
interventi ostetrici e quindi egrave opportuno che partorisca in ospedale
Quali interventi aumentano Accelerazione del travaglio essere
sottoposta a TC
Di quanto aumentano Del 15 Cioegrave se in un ospedale il 10 delle
donne viene sottoposto a TC in travaglio la grande obesa verragrave
sottoposta nellrsquo115 Ersquo molto di piugrave
Una donna nullipara sana ha un rischio piugrave alto di essere sottoposta
a interventi ostetrici di una donna multipara obesa o grande obesa
senza altri fattori di rischio Alle donne nullipare sane
viene raccomandato di partorire in Case di Maternitagrave percheacute le
multipare grandi obese devono partorire in ospedale
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
Oligoidramnios
679
Regular AFI
3264
OLIGOIDRAMNIOS ISOLATO
Decorso N
Fisiologico 2050 701
Patologico 873 299
Totale 2923 100
Tabella 2 ndash Patologia materna prevalente
Patologia materna N
Nessuna 2039 698
Diabete Pregestazionale 23 78
Diabete Gestastazionale 248 85
Ipertensione CronicaGestazionale 73 25
Preeclampsia 66 23
AnemiaPiastrinopenia 33 11
Epatopatia 46 16
Precedente chirurgia sullutero 356 122
Nefropatia 12 04
Patologia Tiroidea 175 60
Patologia Autoimmune 32 11
Cardiopatia 24 08
Isoimmunizzazione 5 02
Patologia Neurologica 18 06
Patologia Psichiatrica 19 07
HIV positivitagrave 5 02
Altro 206 71
Patologie materne concomitanti 129 44
Una donna puograve essere affetta da piugrave patologie
RISCHIO
00 0
Non vi sono evidenze sufficienti per
determinare se lo screening universale
per il diabete gestazionale o quale tipo
di screening possa migliorare gli esiti
materni o neonatali
Screening for gestational diabetes and subsequent
management for improving maternal and infant health
Cochrane 2014
Screening and subsequent management for thyroid dysfunction pre-
pregnancy and during pregnancy for improving maternal and infant health
Screening universale tiroide aumenta identificazione
di donne ipotiroidee
Nelle donne ipotiroidee trattate i dati non sono
sufficienti per dimostrare vantaggio su incidenza di
pre-eclampsia non vi egrave beneficio su parto
pretermine (56 vs 79) vi egrave una modesta riduzione
di LGA (OR13)
Cochrane Database for Systematic Reviews 2015
Nessuna linea guida raccomanda lo
screening universale della tiroide
Nessuna linea guida raccomanda la terapia nellrsquoipotiroidismo subclinico
Nel processo decisionale non vi egrave molta
differenza nelle procedure se il fattore di
rischio si presenta singolo o in
associazione a piugrave fattori
Nel processo decisionale poco conta la
gradazione di un fattore di rischio
Studio di coorte multicentrico 64030 donne gt 37 settimane feto singolo di vertice no preTC
Risultati Il tasso di TC egrave stato di 185 nel gruppo con diagnosi di
macrosomia con US 134 con diagnosi clinica 117 se non
veniva diagnosticata la macrosomia (Plt001)
La relazione tra diagnosi e TC era maggiore maggiore era il peso
fetale pur dopo aver controllato per gli effetti del peso fetale e altri
fattori associati a aumento di rischio di TC
Obstet Gynecol 2016 Sep128(3)487-94
Association of Recorded Estimated Fetal Weight and Cesarean Delivery in Attempted Vaginal Delivery at Term
Riconoscere fattore di rischio modifica percezione e conduzione degli operatori
Midwifery 2003 Dec19(4)298-309 Risk and risk assessment in pregnancy - do we scare because we care Stahl K1 Hundley V
Classificare donne a rischio e aumentare intensitagrave
di sorveglianza e cura non sempre migliora esiti
frequentemente aumenta livello di paura e ansia
materna
Ricaduta sulle donne
BJOG 2008 Apr115(5)560-9 Epub 2007 Sep 27
Models of intrapartum care and womens trade-offs in remote and rural
Scotland a mixed-methods study
Ricadute della cultura del rischio su donne sane
877 donne sane selezionate
Complessivamente le donne hanno espresso di preferire
di partorire in ospedale rispetto al midwifery unit o casa
per maggior percezione di sicurezza e di essere
disposte a fare fino a 2 ore di macchina per
raggiungere ospedale
Lrsquoanalisi qualitativa ha dimostrato eterogeneitagrave di
preferenze in funzione della propria esperienza stato di
rischio luogo geografico percezione di care e
circostanze famigliari
Quale dibattito in presenza di fattori di rischio
Il MACROSOMA come paradigma
CLASSIFICAZIONE MACROSOMIA bull grado 1 peso 4000 to 4499 g bull grado 2 peso 4500 to 4999 g bull grado 3 peso ge 5000 g
FATTORI DI RISCHIO
bull Precedente bambino acrosoma
bull Obesitagrave BMI gt35 eccessivo incremento materno di peso in gravidanza gt16 kg
bull Multiparitagrave
bull Feto maschio
bull Gravidanza post-termine
bull Etagrave materna gt40 anni
bull Diabete gestazionale pregestazionale se mal controllato
bull Etnia ispanica e afro-americana
bull Peso materno alla nascita maggiore di 4000 g
MORBIDITArsquo MATERNA CORRELATA
bull Travaglio prolungato
bull Parto operativo vaginale
bull Taglio cesareo
bull Lacerazioni di III e IV grado
bull Emorragia post partum
bull Rottura drsquoutero
MORBIDITArsquo FETALE CORRELATA
bull Distocia di spalle e traumi fetali e asfissia correlati
bull Ipoglicemia neonatale
bull Valutazione clinica
bull Valutazione ecografica bidimensionale CA - peso previsto
bull Studio volumetrico fetale ecografia 3D
bull Studio della massa grassa a livello dei tessuti molli valutazione
ecografica con misure specifiche di spessore dei tessuti molli
bull RMN studi incoraggianti MA esame costoso non sempre disponibile
bull Metodi combinati ecografia con specifici normogrammi pesati per
paritagrave etnia BBMI peso materno altezza materna e incremento
ponderale materno in gravidanza
DIAGNOSI DI MACROSOMIA IMPRECISIONE PESO FETALE
Attenzione
Studio randomizzato multicentrico (19 centri di 3 livello in Francia Svizzera e Belgio) Reclutamento 2002 ndash 2009 OB confronto induzione vs attesa in pz con feti LGA distocia di spalla e morbiditagrave materno-fetale Stima LGA in prima battuta valutazione con manovre di Leopold e LSF a 36-38 sg riconferma ecografica con formula di Hadlock inclusione se EFW gt 95deg centile Assegnazione random (11 pz) con computer centralizzato
Induzione tra 370 e 386 sg entro 3 gg dalla randomizzazione
Condotta di attesa fino al travaglio spontaneo o allrsquo insorgenza di altre condizioni che richiedono lrsquoinduzione (EG gt41 sg PROM)
LINEE GUIDA MACROSOMIA taglio cesareo elettivo
bull ACOG 2002 ruolo controverso TC elettivo nella sospetta
macrosomia riduce ma non elimina il rischio di trauma fetale
rispetto al parto vaginale
considerare TC se EFW gt 5000g o gt 4500g in pz diabetica se opto per TC incisione adeguata in considerazione del sospetto
di macrosomia
bull ROYAL COLLEGE TC elettivo puograve essere considerato per ridurre
rischi in pz diabetica con o senza tp farmacologica con EFW ge 4500 gr
bull RCOGNICE guideline macrosomia non riportata come indicazione al TC elettivo
Un fattore di rischio
clinico ecografia 3deg
trimestre in donna
sana produce a
cascata fattori di
rischio
Il MACROSOMA come paradigma
Ecografia 3deg trimestre routine
Dubbio LGA ripetizione ecografia
Effettuazione ripetuti controlli anche di 2deg livello
Si decide induzione per arrestare la crescita
La donna richiede analgesia
Aumenta probabilitagrave POV TC perdita ematica post partum
Si applica EFM
Induction
No
53
Epidural
No
39
Epidural
Yes
61
Induction
Yes
47
Epidural
No
22
Epidural
Yes
78
First-time mothers with term births (37-41
weeksrsquo gestation) who experienced labor
Cesarean
Yes
20
Cesarean
Yes
5
Cesarean
Yes
31
Cesarean
Yes
19
Cascade of interventions in first-time mothers with
term births who experienced labor
BirthByTheNumbersorg
In donna sana non si prende in considerazione
osservazione storia naturale e valutazione su larga scala
- effetto del movimento in travaglio
- effetto delle posture che ampliano i diametri
- effetto delle posture per ridurre probabilitagrave di distocia di
spalle
- come garantire in modo assoluto il contatto pelle a
pelle e lrsquoallattamento precoce per prevenire
ipoglicemia neonatale
Introduzione su larga scala di esercitazioni sistematiche su
distocia di spalle
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
INCIDENT REPORTING
FEEDBACK STAFF
IMPLEMENTAZIONE
CAMBIAMENTI AUDIT
Ciclo per la riduzione del rischio clinico
Lrsquoaudit su esiti avversi egrave in Italia la principale
fonte di discussione - formazione clinica
La formazione sullrsquoassistenza alla nascita
avviene associando il fattore di rischio con
gli esiti avversi
Percheacute non fare altrettanti audit su casi con
esito favorevole in presenza di fattori di
rischio
gt 5000 donne che hanno scelto parto a casa erano a laquo rischio aumentatoraquo
79774 donne a basso rischio
ma dallrsquoanalisi egrave emerso anche chehellip
Le categorie di rischio piugrave rappresentati a casa
40 anni
BMI gt 35
Peso neonato gt 4000 gt 4500
EG gt 42 settimane
Birthplace national prospective cohort study
Donne non completamente fisiologiche
laquohigher riskraquo che hanno programmato parto a
casa hanno avuto una ridotta mortalitagrave e
morbositagrave intrapartum o ricovero del neonato
per piugrave di 48 ore
Nelle donne che hanno partorito in ospedale egrave
aumentato in particolare il tasso di ricovero del
neonato
Maggior numero di ricoveri neonatali in ospedale dipende da
Condizione di rischio piugrave severa in ospedale
Attitudine laquoprecauzionaleraquo ospedaliera
Allungamento dei tempi di osservazione
Minor diagnositerapia a casa di condizioni quali lrsquoipoglicemia del neonato o le infezioni
Se ricovero il neonato lo separo dalla madre
Percheacute non fare formazione anche sui casi
che non presentano fattori di rischio
Esempio come fare counselling a donna a 41 settimane senza
fattori di rischio che non vuole essere indotta
Quali domande porre alla donna per valutare i
segni di salute
Quali sono i suoi comportamenti e i segni clinici
specifici che riflettono le modificazioni ormonali a
termine diversi dal post termine
La formazione solo sul rischio
come probabilitagrave negativa o
sugli errori potenzia il paradigma medicopatologico rispetto a
quello fisiologico
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
La centralizzazione dellrsquoassistenza
Al fine di evitare al massimo complicanze in presenza
di fattori di rischio si privilegia unrsquoorganizzazione che
centralizzi assistenza del rischio e piugrave in generale che
concentri i numeri di parti
Nei Centri di 2deg livello gli operatori hanno una bassa
percezione dellrsquoesistenza della normalitagrave
In tutti i Centri di 2deg livello si sente dire laquonon crsquoegrave
piugrave la fisiologiaraquohellip laquodove egrave finita la fisiologiaraquo
In ospedali di 2deg livello lrsquoassenza di rischio
allrsquoinizio del travaglio riguarda il 45-50 della
popolazione (Monza- Trento- Verona- Rimini)
In ospedali di 1deg livello lrsquoassenza di rischio
allrsquoinizio del travaglio riguarda il 60-65 della
popolazione (Alzano- Vipiteno- Carate)
12 travaglio fisiologico
Midwifery 2004 Mar20(1)61-71 The influence of maternity units intrapartum intervention rates and midwives risk perception for women suitable for midwifery-led care Mead MM1 Kornbrot D
9887 donne sane in travaglio spontaneo che hanno
partorito in Centri con 2 livelli assistenziali
Le ostetriche dei Centri di 2deg livello hanno percepito
piugrave a rischio le donne
In generale le ostetriche hanno sottostimato le
competenze della donna di progredire
normalmente e hanno sovrastimato i vantaggi degli
interventi tecnologici in particolare lrsquoepidurale
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Uso di procedure standardizzate per garantire sicurezza
Nelle linee guida NICE laquoIntrapartum careraquo la
sorveglianza per donne sane prevede
Controllo BCF ogni 15rsquo
Controllo delle contrazioni ogni 30rsquo
Controllo ogni ora del polso
Controllo ogni 4 ore di PA temperatura e
visita vaginale
Le azioni standardizzate riflettono logica
prescrittiva della patologia
Azioni standardizzate confermano la
normalitagrave o cercano lrsquoanormalitagrave
Modulare i controlli in funzione dei segni di salute promuove lrsquoosservazione competente
da parte degli operatori e crea
unrsquoaspettativa diversa da parte delle donne
Le linee guida riflettono la prospettiva culturale del tipo di ricerche su cui si basano
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Molte raccomandazioni nelle Linee Guida
sono fatte per consenso degli esperti e non
per la qualitagrave delle evidenze scientifiche
2007 J Obstet Gynaecol 2014 Nov
La visita vaginale ogni 2 ore era funzionale alla curva di Friedman
La visita vaginale ogni 4 ore egrave funzionale al modello di Zhang
Percheacute non modulare la frequenza delle
visite in funzione dei segni di salute
LA DONNA SMEMBRATA
etagrave
peso
dilatazione
cervice
portatrice di
fattore di rischio
portatrice di
corpo mobile
utero che si contrae
paritagrave
Anna Maria Rossetti
Anna Maria Rossetti
OSSERVAZIONE MULTIFATTORIALE PER UN EVENTO SISTEMICO
Attivare la capacitagrave di distinguere se le
manifestazioni e i tempi sono
- ESPRESSIONE DI BUONA FUNZIONE
stante le caratteristiche somatico
cliniche presentate dalla donna
- ALLONTANAMENTO dalla buona
funzione
Per una visione integrata
sistemica
tridimensionalehellip
Non solo Fattori di
Rischiohellip
hellip ma anche Fattori di Salute
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
hellipci adoperiamo per fare sopravvivere i neonati di
24-25 settimane che nel 20 dei casi presentano
esiti neuro-comportamentali significativi e non
riconosciamo ai genitori il diritto di limitare lrsquointensitagrave
delle cure di rianimazione prestatehellip
hellipma induciamo le donne a considerarsi
irresponsabili se quando il duo test egrave gt 1350 non
effettuano diagnosi prenatale per non fare nascere
bambini Downhellip
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
hellip consideriamo sicuro per le donne sane il parto in
ospedale e siamo diffidenti sulle case di maternitagrave (dimostrate piugrave che sicure da NICE 2012)
hellipe poi non vogliamo chiudere piccoli ospedali
che accolgono tutte le donne gt 34 settimane senza
criteri di selezione e eccedono nel ricorso al taglio
cesareo per la preoccupazione della scarsa
organizzazione della struttura hellip (in molti piccoli ospedali
tasso di TC egrave del 40-50 )
Una donna molto obesa ha un rischio aumentato di necessitare di
interventi ostetrici e quindi egrave opportuno che partorisca in ospedale
Quali interventi aumentano Accelerazione del travaglio essere
sottoposta a TC
Di quanto aumentano Del 15 Cioegrave se in un ospedale il 10 delle
donne viene sottoposto a TC in travaglio la grande obesa verragrave
sottoposta nellrsquo115 Ersquo molto di piugrave
Una donna nullipara sana ha un rischio piugrave alto di essere sottoposta
a interventi ostetrici di una donna multipara obesa o grande obesa
senza altri fattori di rischio Alle donne nullipare sane
viene raccomandato di partorire in Case di Maternitagrave percheacute le
multipare grandi obese devono partorire in ospedale
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
Decorso N
Fisiologico 2050 701
Patologico 873 299
Totale 2923 100
Tabella 2 ndash Patologia materna prevalente
Patologia materna N
Nessuna 2039 698
Diabete Pregestazionale 23 78
Diabete Gestastazionale 248 85
Ipertensione CronicaGestazionale 73 25
Preeclampsia 66 23
AnemiaPiastrinopenia 33 11
Epatopatia 46 16
Precedente chirurgia sullutero 356 122
Nefropatia 12 04
Patologia Tiroidea 175 60
Patologia Autoimmune 32 11
Cardiopatia 24 08
Isoimmunizzazione 5 02
Patologia Neurologica 18 06
Patologia Psichiatrica 19 07
HIV positivitagrave 5 02
Altro 206 71
Patologie materne concomitanti 129 44
Una donna puograve essere affetta da piugrave patologie
RISCHIO
00 0
Non vi sono evidenze sufficienti per
determinare se lo screening universale
per il diabete gestazionale o quale tipo
di screening possa migliorare gli esiti
materni o neonatali
Screening for gestational diabetes and subsequent
management for improving maternal and infant health
Cochrane 2014
Screening and subsequent management for thyroid dysfunction pre-
pregnancy and during pregnancy for improving maternal and infant health
Screening universale tiroide aumenta identificazione
di donne ipotiroidee
Nelle donne ipotiroidee trattate i dati non sono
sufficienti per dimostrare vantaggio su incidenza di
pre-eclampsia non vi egrave beneficio su parto
pretermine (56 vs 79) vi egrave una modesta riduzione
di LGA (OR13)
Cochrane Database for Systematic Reviews 2015
Nessuna linea guida raccomanda lo
screening universale della tiroide
Nessuna linea guida raccomanda la terapia nellrsquoipotiroidismo subclinico
Nel processo decisionale non vi egrave molta
differenza nelle procedure se il fattore di
rischio si presenta singolo o in
associazione a piugrave fattori
Nel processo decisionale poco conta la
gradazione di un fattore di rischio
Studio di coorte multicentrico 64030 donne gt 37 settimane feto singolo di vertice no preTC
Risultati Il tasso di TC egrave stato di 185 nel gruppo con diagnosi di
macrosomia con US 134 con diagnosi clinica 117 se non
veniva diagnosticata la macrosomia (Plt001)
La relazione tra diagnosi e TC era maggiore maggiore era il peso
fetale pur dopo aver controllato per gli effetti del peso fetale e altri
fattori associati a aumento di rischio di TC
Obstet Gynecol 2016 Sep128(3)487-94
Association of Recorded Estimated Fetal Weight and Cesarean Delivery in Attempted Vaginal Delivery at Term
Riconoscere fattore di rischio modifica percezione e conduzione degli operatori
Midwifery 2003 Dec19(4)298-309 Risk and risk assessment in pregnancy - do we scare because we care Stahl K1 Hundley V
Classificare donne a rischio e aumentare intensitagrave
di sorveglianza e cura non sempre migliora esiti
frequentemente aumenta livello di paura e ansia
materna
Ricaduta sulle donne
BJOG 2008 Apr115(5)560-9 Epub 2007 Sep 27
Models of intrapartum care and womens trade-offs in remote and rural
Scotland a mixed-methods study
Ricadute della cultura del rischio su donne sane
877 donne sane selezionate
Complessivamente le donne hanno espresso di preferire
di partorire in ospedale rispetto al midwifery unit o casa
per maggior percezione di sicurezza e di essere
disposte a fare fino a 2 ore di macchina per
raggiungere ospedale
Lrsquoanalisi qualitativa ha dimostrato eterogeneitagrave di
preferenze in funzione della propria esperienza stato di
rischio luogo geografico percezione di care e
circostanze famigliari
Quale dibattito in presenza di fattori di rischio
Il MACROSOMA come paradigma
CLASSIFICAZIONE MACROSOMIA bull grado 1 peso 4000 to 4499 g bull grado 2 peso 4500 to 4999 g bull grado 3 peso ge 5000 g
FATTORI DI RISCHIO
bull Precedente bambino acrosoma
bull Obesitagrave BMI gt35 eccessivo incremento materno di peso in gravidanza gt16 kg
bull Multiparitagrave
bull Feto maschio
bull Gravidanza post-termine
bull Etagrave materna gt40 anni
bull Diabete gestazionale pregestazionale se mal controllato
bull Etnia ispanica e afro-americana
bull Peso materno alla nascita maggiore di 4000 g
MORBIDITArsquo MATERNA CORRELATA
bull Travaglio prolungato
bull Parto operativo vaginale
bull Taglio cesareo
bull Lacerazioni di III e IV grado
bull Emorragia post partum
bull Rottura drsquoutero
MORBIDITArsquo FETALE CORRELATA
bull Distocia di spalle e traumi fetali e asfissia correlati
bull Ipoglicemia neonatale
bull Valutazione clinica
bull Valutazione ecografica bidimensionale CA - peso previsto
bull Studio volumetrico fetale ecografia 3D
bull Studio della massa grassa a livello dei tessuti molli valutazione
ecografica con misure specifiche di spessore dei tessuti molli
bull RMN studi incoraggianti MA esame costoso non sempre disponibile
bull Metodi combinati ecografia con specifici normogrammi pesati per
paritagrave etnia BBMI peso materno altezza materna e incremento
ponderale materno in gravidanza
DIAGNOSI DI MACROSOMIA IMPRECISIONE PESO FETALE
Attenzione
Studio randomizzato multicentrico (19 centri di 3 livello in Francia Svizzera e Belgio) Reclutamento 2002 ndash 2009 OB confronto induzione vs attesa in pz con feti LGA distocia di spalla e morbiditagrave materno-fetale Stima LGA in prima battuta valutazione con manovre di Leopold e LSF a 36-38 sg riconferma ecografica con formula di Hadlock inclusione se EFW gt 95deg centile Assegnazione random (11 pz) con computer centralizzato
Induzione tra 370 e 386 sg entro 3 gg dalla randomizzazione
Condotta di attesa fino al travaglio spontaneo o allrsquo insorgenza di altre condizioni che richiedono lrsquoinduzione (EG gt41 sg PROM)
LINEE GUIDA MACROSOMIA taglio cesareo elettivo
bull ACOG 2002 ruolo controverso TC elettivo nella sospetta
macrosomia riduce ma non elimina il rischio di trauma fetale
rispetto al parto vaginale
considerare TC se EFW gt 5000g o gt 4500g in pz diabetica se opto per TC incisione adeguata in considerazione del sospetto
di macrosomia
bull ROYAL COLLEGE TC elettivo puograve essere considerato per ridurre
rischi in pz diabetica con o senza tp farmacologica con EFW ge 4500 gr
bull RCOGNICE guideline macrosomia non riportata come indicazione al TC elettivo
Un fattore di rischio
clinico ecografia 3deg
trimestre in donna
sana produce a
cascata fattori di
rischio
Il MACROSOMA come paradigma
Ecografia 3deg trimestre routine
Dubbio LGA ripetizione ecografia
Effettuazione ripetuti controlli anche di 2deg livello
Si decide induzione per arrestare la crescita
La donna richiede analgesia
Aumenta probabilitagrave POV TC perdita ematica post partum
Si applica EFM
Induction
No
53
Epidural
No
39
Epidural
Yes
61
Induction
Yes
47
Epidural
No
22
Epidural
Yes
78
First-time mothers with term births (37-41
weeksrsquo gestation) who experienced labor
Cesarean
Yes
20
Cesarean
Yes
5
Cesarean
Yes
31
Cesarean
Yes
19
Cascade of interventions in first-time mothers with
term births who experienced labor
BirthByTheNumbersorg
In donna sana non si prende in considerazione
osservazione storia naturale e valutazione su larga scala
- effetto del movimento in travaglio
- effetto delle posture che ampliano i diametri
- effetto delle posture per ridurre probabilitagrave di distocia di
spalle
- come garantire in modo assoluto il contatto pelle a
pelle e lrsquoallattamento precoce per prevenire
ipoglicemia neonatale
Introduzione su larga scala di esercitazioni sistematiche su
distocia di spalle
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
INCIDENT REPORTING
FEEDBACK STAFF
IMPLEMENTAZIONE
CAMBIAMENTI AUDIT
Ciclo per la riduzione del rischio clinico
Lrsquoaudit su esiti avversi egrave in Italia la principale
fonte di discussione - formazione clinica
La formazione sullrsquoassistenza alla nascita
avviene associando il fattore di rischio con
gli esiti avversi
Percheacute non fare altrettanti audit su casi con
esito favorevole in presenza di fattori di
rischio
gt 5000 donne che hanno scelto parto a casa erano a laquo rischio aumentatoraquo
79774 donne a basso rischio
ma dallrsquoanalisi egrave emerso anche chehellip
Le categorie di rischio piugrave rappresentati a casa
40 anni
BMI gt 35
Peso neonato gt 4000 gt 4500
EG gt 42 settimane
Birthplace national prospective cohort study
Donne non completamente fisiologiche
laquohigher riskraquo che hanno programmato parto a
casa hanno avuto una ridotta mortalitagrave e
morbositagrave intrapartum o ricovero del neonato
per piugrave di 48 ore
Nelle donne che hanno partorito in ospedale egrave
aumentato in particolare il tasso di ricovero del
neonato
Maggior numero di ricoveri neonatali in ospedale dipende da
Condizione di rischio piugrave severa in ospedale
Attitudine laquoprecauzionaleraquo ospedaliera
Allungamento dei tempi di osservazione
Minor diagnositerapia a casa di condizioni quali lrsquoipoglicemia del neonato o le infezioni
Se ricovero il neonato lo separo dalla madre
Percheacute non fare formazione anche sui casi
che non presentano fattori di rischio
Esempio come fare counselling a donna a 41 settimane senza
fattori di rischio che non vuole essere indotta
Quali domande porre alla donna per valutare i
segni di salute
Quali sono i suoi comportamenti e i segni clinici
specifici che riflettono le modificazioni ormonali a
termine diversi dal post termine
La formazione solo sul rischio
come probabilitagrave negativa o
sugli errori potenzia il paradigma medicopatologico rispetto a
quello fisiologico
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
La centralizzazione dellrsquoassistenza
Al fine di evitare al massimo complicanze in presenza
di fattori di rischio si privilegia unrsquoorganizzazione che
centralizzi assistenza del rischio e piugrave in generale che
concentri i numeri di parti
Nei Centri di 2deg livello gli operatori hanno una bassa
percezione dellrsquoesistenza della normalitagrave
In tutti i Centri di 2deg livello si sente dire laquonon crsquoegrave
piugrave la fisiologiaraquohellip laquodove egrave finita la fisiologiaraquo
In ospedali di 2deg livello lrsquoassenza di rischio
allrsquoinizio del travaglio riguarda il 45-50 della
popolazione (Monza- Trento- Verona- Rimini)
In ospedali di 1deg livello lrsquoassenza di rischio
allrsquoinizio del travaglio riguarda il 60-65 della
popolazione (Alzano- Vipiteno- Carate)
12 travaglio fisiologico
Midwifery 2004 Mar20(1)61-71 The influence of maternity units intrapartum intervention rates and midwives risk perception for women suitable for midwifery-led care Mead MM1 Kornbrot D
9887 donne sane in travaglio spontaneo che hanno
partorito in Centri con 2 livelli assistenziali
Le ostetriche dei Centri di 2deg livello hanno percepito
piugrave a rischio le donne
In generale le ostetriche hanno sottostimato le
competenze della donna di progredire
normalmente e hanno sovrastimato i vantaggi degli
interventi tecnologici in particolare lrsquoepidurale
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Uso di procedure standardizzate per garantire sicurezza
Nelle linee guida NICE laquoIntrapartum careraquo la
sorveglianza per donne sane prevede
Controllo BCF ogni 15rsquo
Controllo delle contrazioni ogni 30rsquo
Controllo ogni ora del polso
Controllo ogni 4 ore di PA temperatura e
visita vaginale
Le azioni standardizzate riflettono logica
prescrittiva della patologia
Azioni standardizzate confermano la
normalitagrave o cercano lrsquoanormalitagrave
Modulare i controlli in funzione dei segni di salute promuove lrsquoosservazione competente
da parte degli operatori e crea
unrsquoaspettativa diversa da parte delle donne
Le linee guida riflettono la prospettiva culturale del tipo di ricerche su cui si basano
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Molte raccomandazioni nelle Linee Guida
sono fatte per consenso degli esperti e non
per la qualitagrave delle evidenze scientifiche
2007 J Obstet Gynaecol 2014 Nov
La visita vaginale ogni 2 ore era funzionale alla curva di Friedman
La visita vaginale ogni 4 ore egrave funzionale al modello di Zhang
Percheacute non modulare la frequenza delle
visite in funzione dei segni di salute
LA DONNA SMEMBRATA
etagrave
peso
dilatazione
cervice
portatrice di
fattore di rischio
portatrice di
corpo mobile
utero che si contrae
paritagrave
Anna Maria Rossetti
Anna Maria Rossetti
OSSERVAZIONE MULTIFATTORIALE PER UN EVENTO SISTEMICO
Attivare la capacitagrave di distinguere se le
manifestazioni e i tempi sono
- ESPRESSIONE DI BUONA FUNZIONE
stante le caratteristiche somatico
cliniche presentate dalla donna
- ALLONTANAMENTO dalla buona
funzione
Per una visione integrata
sistemica
tridimensionalehellip
Non solo Fattori di
Rischiohellip
hellip ma anche Fattori di Salute
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
hellipci adoperiamo per fare sopravvivere i neonati di
24-25 settimane che nel 20 dei casi presentano
esiti neuro-comportamentali significativi e non
riconosciamo ai genitori il diritto di limitare lrsquointensitagrave
delle cure di rianimazione prestatehellip
hellipma induciamo le donne a considerarsi
irresponsabili se quando il duo test egrave gt 1350 non
effettuano diagnosi prenatale per non fare nascere
bambini Downhellip
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
hellip consideriamo sicuro per le donne sane il parto in
ospedale e siamo diffidenti sulle case di maternitagrave (dimostrate piugrave che sicure da NICE 2012)
hellipe poi non vogliamo chiudere piccoli ospedali
che accolgono tutte le donne gt 34 settimane senza
criteri di selezione e eccedono nel ricorso al taglio
cesareo per la preoccupazione della scarsa
organizzazione della struttura hellip (in molti piccoli ospedali
tasso di TC egrave del 40-50 )
Una donna molto obesa ha un rischio aumentato di necessitare di
interventi ostetrici e quindi egrave opportuno che partorisca in ospedale
Quali interventi aumentano Accelerazione del travaglio essere
sottoposta a TC
Di quanto aumentano Del 15 Cioegrave se in un ospedale il 10 delle
donne viene sottoposto a TC in travaglio la grande obesa verragrave
sottoposta nellrsquo115 Ersquo molto di piugrave
Una donna nullipara sana ha un rischio piugrave alto di essere sottoposta
a interventi ostetrici di una donna multipara obesa o grande obesa
senza altri fattori di rischio Alle donne nullipare sane
viene raccomandato di partorire in Case di Maternitagrave percheacute le
multipare grandi obese devono partorire in ospedale
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
Non vi sono evidenze sufficienti per
determinare se lo screening universale
per il diabete gestazionale o quale tipo
di screening possa migliorare gli esiti
materni o neonatali
Screening for gestational diabetes and subsequent
management for improving maternal and infant health
Cochrane 2014
Screening and subsequent management for thyroid dysfunction pre-
pregnancy and during pregnancy for improving maternal and infant health
Screening universale tiroide aumenta identificazione
di donne ipotiroidee
Nelle donne ipotiroidee trattate i dati non sono
sufficienti per dimostrare vantaggio su incidenza di
pre-eclampsia non vi egrave beneficio su parto
pretermine (56 vs 79) vi egrave una modesta riduzione
di LGA (OR13)
Cochrane Database for Systematic Reviews 2015
Nessuna linea guida raccomanda lo
screening universale della tiroide
Nessuna linea guida raccomanda la terapia nellrsquoipotiroidismo subclinico
Nel processo decisionale non vi egrave molta
differenza nelle procedure se il fattore di
rischio si presenta singolo o in
associazione a piugrave fattori
Nel processo decisionale poco conta la
gradazione di un fattore di rischio
Studio di coorte multicentrico 64030 donne gt 37 settimane feto singolo di vertice no preTC
Risultati Il tasso di TC egrave stato di 185 nel gruppo con diagnosi di
macrosomia con US 134 con diagnosi clinica 117 se non
veniva diagnosticata la macrosomia (Plt001)
La relazione tra diagnosi e TC era maggiore maggiore era il peso
fetale pur dopo aver controllato per gli effetti del peso fetale e altri
fattori associati a aumento di rischio di TC
Obstet Gynecol 2016 Sep128(3)487-94
Association of Recorded Estimated Fetal Weight and Cesarean Delivery in Attempted Vaginal Delivery at Term
Riconoscere fattore di rischio modifica percezione e conduzione degli operatori
Midwifery 2003 Dec19(4)298-309 Risk and risk assessment in pregnancy - do we scare because we care Stahl K1 Hundley V
Classificare donne a rischio e aumentare intensitagrave
di sorveglianza e cura non sempre migliora esiti
frequentemente aumenta livello di paura e ansia
materna
Ricaduta sulle donne
BJOG 2008 Apr115(5)560-9 Epub 2007 Sep 27
Models of intrapartum care and womens trade-offs in remote and rural
Scotland a mixed-methods study
Ricadute della cultura del rischio su donne sane
877 donne sane selezionate
Complessivamente le donne hanno espresso di preferire
di partorire in ospedale rispetto al midwifery unit o casa
per maggior percezione di sicurezza e di essere
disposte a fare fino a 2 ore di macchina per
raggiungere ospedale
Lrsquoanalisi qualitativa ha dimostrato eterogeneitagrave di
preferenze in funzione della propria esperienza stato di
rischio luogo geografico percezione di care e
circostanze famigliari
Quale dibattito in presenza di fattori di rischio
Il MACROSOMA come paradigma
CLASSIFICAZIONE MACROSOMIA bull grado 1 peso 4000 to 4499 g bull grado 2 peso 4500 to 4999 g bull grado 3 peso ge 5000 g
FATTORI DI RISCHIO
bull Precedente bambino acrosoma
bull Obesitagrave BMI gt35 eccessivo incremento materno di peso in gravidanza gt16 kg
bull Multiparitagrave
bull Feto maschio
bull Gravidanza post-termine
bull Etagrave materna gt40 anni
bull Diabete gestazionale pregestazionale se mal controllato
bull Etnia ispanica e afro-americana
bull Peso materno alla nascita maggiore di 4000 g
MORBIDITArsquo MATERNA CORRELATA
bull Travaglio prolungato
bull Parto operativo vaginale
bull Taglio cesareo
bull Lacerazioni di III e IV grado
bull Emorragia post partum
bull Rottura drsquoutero
MORBIDITArsquo FETALE CORRELATA
bull Distocia di spalle e traumi fetali e asfissia correlati
bull Ipoglicemia neonatale
bull Valutazione clinica
bull Valutazione ecografica bidimensionale CA - peso previsto
bull Studio volumetrico fetale ecografia 3D
bull Studio della massa grassa a livello dei tessuti molli valutazione
ecografica con misure specifiche di spessore dei tessuti molli
bull RMN studi incoraggianti MA esame costoso non sempre disponibile
bull Metodi combinati ecografia con specifici normogrammi pesati per
paritagrave etnia BBMI peso materno altezza materna e incremento
ponderale materno in gravidanza
DIAGNOSI DI MACROSOMIA IMPRECISIONE PESO FETALE
Attenzione
Studio randomizzato multicentrico (19 centri di 3 livello in Francia Svizzera e Belgio) Reclutamento 2002 ndash 2009 OB confronto induzione vs attesa in pz con feti LGA distocia di spalla e morbiditagrave materno-fetale Stima LGA in prima battuta valutazione con manovre di Leopold e LSF a 36-38 sg riconferma ecografica con formula di Hadlock inclusione se EFW gt 95deg centile Assegnazione random (11 pz) con computer centralizzato
Induzione tra 370 e 386 sg entro 3 gg dalla randomizzazione
Condotta di attesa fino al travaglio spontaneo o allrsquo insorgenza di altre condizioni che richiedono lrsquoinduzione (EG gt41 sg PROM)
LINEE GUIDA MACROSOMIA taglio cesareo elettivo
bull ACOG 2002 ruolo controverso TC elettivo nella sospetta
macrosomia riduce ma non elimina il rischio di trauma fetale
rispetto al parto vaginale
considerare TC se EFW gt 5000g o gt 4500g in pz diabetica se opto per TC incisione adeguata in considerazione del sospetto
di macrosomia
bull ROYAL COLLEGE TC elettivo puograve essere considerato per ridurre
rischi in pz diabetica con o senza tp farmacologica con EFW ge 4500 gr
bull RCOGNICE guideline macrosomia non riportata come indicazione al TC elettivo
Un fattore di rischio
clinico ecografia 3deg
trimestre in donna
sana produce a
cascata fattori di
rischio
Il MACROSOMA come paradigma
Ecografia 3deg trimestre routine
Dubbio LGA ripetizione ecografia
Effettuazione ripetuti controlli anche di 2deg livello
Si decide induzione per arrestare la crescita
La donna richiede analgesia
Aumenta probabilitagrave POV TC perdita ematica post partum
Si applica EFM
Induction
No
53
Epidural
No
39
Epidural
Yes
61
Induction
Yes
47
Epidural
No
22
Epidural
Yes
78
First-time mothers with term births (37-41
weeksrsquo gestation) who experienced labor
Cesarean
Yes
20
Cesarean
Yes
5
Cesarean
Yes
31
Cesarean
Yes
19
Cascade of interventions in first-time mothers with
term births who experienced labor
BirthByTheNumbersorg
In donna sana non si prende in considerazione
osservazione storia naturale e valutazione su larga scala
- effetto del movimento in travaglio
- effetto delle posture che ampliano i diametri
- effetto delle posture per ridurre probabilitagrave di distocia di
spalle
- come garantire in modo assoluto il contatto pelle a
pelle e lrsquoallattamento precoce per prevenire
ipoglicemia neonatale
Introduzione su larga scala di esercitazioni sistematiche su
distocia di spalle
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
INCIDENT REPORTING
FEEDBACK STAFF
IMPLEMENTAZIONE
CAMBIAMENTI AUDIT
Ciclo per la riduzione del rischio clinico
Lrsquoaudit su esiti avversi egrave in Italia la principale
fonte di discussione - formazione clinica
La formazione sullrsquoassistenza alla nascita
avviene associando il fattore di rischio con
gli esiti avversi
Percheacute non fare altrettanti audit su casi con
esito favorevole in presenza di fattori di
rischio
gt 5000 donne che hanno scelto parto a casa erano a laquo rischio aumentatoraquo
79774 donne a basso rischio
ma dallrsquoanalisi egrave emerso anche chehellip
Le categorie di rischio piugrave rappresentati a casa
40 anni
BMI gt 35
Peso neonato gt 4000 gt 4500
EG gt 42 settimane
Birthplace national prospective cohort study
Donne non completamente fisiologiche
laquohigher riskraquo che hanno programmato parto a
casa hanno avuto una ridotta mortalitagrave e
morbositagrave intrapartum o ricovero del neonato
per piugrave di 48 ore
Nelle donne che hanno partorito in ospedale egrave
aumentato in particolare il tasso di ricovero del
neonato
Maggior numero di ricoveri neonatali in ospedale dipende da
Condizione di rischio piugrave severa in ospedale
Attitudine laquoprecauzionaleraquo ospedaliera
Allungamento dei tempi di osservazione
Minor diagnositerapia a casa di condizioni quali lrsquoipoglicemia del neonato o le infezioni
Se ricovero il neonato lo separo dalla madre
Percheacute non fare formazione anche sui casi
che non presentano fattori di rischio
Esempio come fare counselling a donna a 41 settimane senza
fattori di rischio che non vuole essere indotta
Quali domande porre alla donna per valutare i
segni di salute
Quali sono i suoi comportamenti e i segni clinici
specifici che riflettono le modificazioni ormonali a
termine diversi dal post termine
La formazione solo sul rischio
come probabilitagrave negativa o
sugli errori potenzia il paradigma medicopatologico rispetto a
quello fisiologico
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
La centralizzazione dellrsquoassistenza
Al fine di evitare al massimo complicanze in presenza
di fattori di rischio si privilegia unrsquoorganizzazione che
centralizzi assistenza del rischio e piugrave in generale che
concentri i numeri di parti
Nei Centri di 2deg livello gli operatori hanno una bassa
percezione dellrsquoesistenza della normalitagrave
In tutti i Centri di 2deg livello si sente dire laquonon crsquoegrave
piugrave la fisiologiaraquohellip laquodove egrave finita la fisiologiaraquo
In ospedali di 2deg livello lrsquoassenza di rischio
allrsquoinizio del travaglio riguarda il 45-50 della
popolazione (Monza- Trento- Verona- Rimini)
In ospedali di 1deg livello lrsquoassenza di rischio
allrsquoinizio del travaglio riguarda il 60-65 della
popolazione (Alzano- Vipiteno- Carate)
12 travaglio fisiologico
Midwifery 2004 Mar20(1)61-71 The influence of maternity units intrapartum intervention rates and midwives risk perception for women suitable for midwifery-led care Mead MM1 Kornbrot D
9887 donne sane in travaglio spontaneo che hanno
partorito in Centri con 2 livelli assistenziali
Le ostetriche dei Centri di 2deg livello hanno percepito
piugrave a rischio le donne
In generale le ostetriche hanno sottostimato le
competenze della donna di progredire
normalmente e hanno sovrastimato i vantaggi degli
interventi tecnologici in particolare lrsquoepidurale
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Uso di procedure standardizzate per garantire sicurezza
Nelle linee guida NICE laquoIntrapartum careraquo la
sorveglianza per donne sane prevede
Controllo BCF ogni 15rsquo
Controllo delle contrazioni ogni 30rsquo
Controllo ogni ora del polso
Controllo ogni 4 ore di PA temperatura e
visita vaginale
Le azioni standardizzate riflettono logica
prescrittiva della patologia
Azioni standardizzate confermano la
normalitagrave o cercano lrsquoanormalitagrave
Modulare i controlli in funzione dei segni di salute promuove lrsquoosservazione competente
da parte degli operatori e crea
unrsquoaspettativa diversa da parte delle donne
Le linee guida riflettono la prospettiva culturale del tipo di ricerche su cui si basano
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Molte raccomandazioni nelle Linee Guida
sono fatte per consenso degli esperti e non
per la qualitagrave delle evidenze scientifiche
2007 J Obstet Gynaecol 2014 Nov
La visita vaginale ogni 2 ore era funzionale alla curva di Friedman
La visita vaginale ogni 4 ore egrave funzionale al modello di Zhang
Percheacute non modulare la frequenza delle
visite in funzione dei segni di salute
LA DONNA SMEMBRATA
etagrave
peso
dilatazione
cervice
portatrice di
fattore di rischio
portatrice di
corpo mobile
utero che si contrae
paritagrave
Anna Maria Rossetti
Anna Maria Rossetti
OSSERVAZIONE MULTIFATTORIALE PER UN EVENTO SISTEMICO
Attivare la capacitagrave di distinguere se le
manifestazioni e i tempi sono
- ESPRESSIONE DI BUONA FUNZIONE
stante le caratteristiche somatico
cliniche presentate dalla donna
- ALLONTANAMENTO dalla buona
funzione
Per una visione integrata
sistemica
tridimensionalehellip
Non solo Fattori di
Rischiohellip
hellip ma anche Fattori di Salute
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
hellipci adoperiamo per fare sopravvivere i neonati di
24-25 settimane che nel 20 dei casi presentano
esiti neuro-comportamentali significativi e non
riconosciamo ai genitori il diritto di limitare lrsquointensitagrave
delle cure di rianimazione prestatehellip
hellipma induciamo le donne a considerarsi
irresponsabili se quando il duo test egrave gt 1350 non
effettuano diagnosi prenatale per non fare nascere
bambini Downhellip
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
hellip consideriamo sicuro per le donne sane il parto in
ospedale e siamo diffidenti sulle case di maternitagrave (dimostrate piugrave che sicure da NICE 2012)
hellipe poi non vogliamo chiudere piccoli ospedali
che accolgono tutte le donne gt 34 settimane senza
criteri di selezione e eccedono nel ricorso al taglio
cesareo per la preoccupazione della scarsa
organizzazione della struttura hellip (in molti piccoli ospedali
tasso di TC egrave del 40-50 )
Una donna molto obesa ha un rischio aumentato di necessitare di
interventi ostetrici e quindi egrave opportuno che partorisca in ospedale
Quali interventi aumentano Accelerazione del travaglio essere
sottoposta a TC
Di quanto aumentano Del 15 Cioegrave se in un ospedale il 10 delle
donne viene sottoposto a TC in travaglio la grande obesa verragrave
sottoposta nellrsquo115 Ersquo molto di piugrave
Una donna nullipara sana ha un rischio piugrave alto di essere sottoposta
a interventi ostetrici di una donna multipara obesa o grande obesa
senza altri fattori di rischio Alle donne nullipare sane
viene raccomandato di partorire in Case di Maternitagrave percheacute le
multipare grandi obese devono partorire in ospedale
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
Screening and subsequent management for thyroid dysfunction pre-
pregnancy and during pregnancy for improving maternal and infant health
Screening universale tiroide aumenta identificazione
di donne ipotiroidee
Nelle donne ipotiroidee trattate i dati non sono
sufficienti per dimostrare vantaggio su incidenza di
pre-eclampsia non vi egrave beneficio su parto
pretermine (56 vs 79) vi egrave una modesta riduzione
di LGA (OR13)
Cochrane Database for Systematic Reviews 2015
Nessuna linea guida raccomanda lo
screening universale della tiroide
Nessuna linea guida raccomanda la terapia nellrsquoipotiroidismo subclinico
Nel processo decisionale non vi egrave molta
differenza nelle procedure se il fattore di
rischio si presenta singolo o in
associazione a piugrave fattori
Nel processo decisionale poco conta la
gradazione di un fattore di rischio
Studio di coorte multicentrico 64030 donne gt 37 settimane feto singolo di vertice no preTC
Risultati Il tasso di TC egrave stato di 185 nel gruppo con diagnosi di
macrosomia con US 134 con diagnosi clinica 117 se non
veniva diagnosticata la macrosomia (Plt001)
La relazione tra diagnosi e TC era maggiore maggiore era il peso
fetale pur dopo aver controllato per gli effetti del peso fetale e altri
fattori associati a aumento di rischio di TC
Obstet Gynecol 2016 Sep128(3)487-94
Association of Recorded Estimated Fetal Weight and Cesarean Delivery in Attempted Vaginal Delivery at Term
Riconoscere fattore di rischio modifica percezione e conduzione degli operatori
Midwifery 2003 Dec19(4)298-309 Risk and risk assessment in pregnancy - do we scare because we care Stahl K1 Hundley V
Classificare donne a rischio e aumentare intensitagrave
di sorveglianza e cura non sempre migliora esiti
frequentemente aumenta livello di paura e ansia
materna
Ricaduta sulle donne
BJOG 2008 Apr115(5)560-9 Epub 2007 Sep 27
Models of intrapartum care and womens trade-offs in remote and rural
Scotland a mixed-methods study
Ricadute della cultura del rischio su donne sane
877 donne sane selezionate
Complessivamente le donne hanno espresso di preferire
di partorire in ospedale rispetto al midwifery unit o casa
per maggior percezione di sicurezza e di essere
disposte a fare fino a 2 ore di macchina per
raggiungere ospedale
Lrsquoanalisi qualitativa ha dimostrato eterogeneitagrave di
preferenze in funzione della propria esperienza stato di
rischio luogo geografico percezione di care e
circostanze famigliari
Quale dibattito in presenza di fattori di rischio
Il MACROSOMA come paradigma
CLASSIFICAZIONE MACROSOMIA bull grado 1 peso 4000 to 4499 g bull grado 2 peso 4500 to 4999 g bull grado 3 peso ge 5000 g
FATTORI DI RISCHIO
bull Precedente bambino acrosoma
bull Obesitagrave BMI gt35 eccessivo incremento materno di peso in gravidanza gt16 kg
bull Multiparitagrave
bull Feto maschio
bull Gravidanza post-termine
bull Etagrave materna gt40 anni
bull Diabete gestazionale pregestazionale se mal controllato
bull Etnia ispanica e afro-americana
bull Peso materno alla nascita maggiore di 4000 g
MORBIDITArsquo MATERNA CORRELATA
bull Travaglio prolungato
bull Parto operativo vaginale
bull Taglio cesareo
bull Lacerazioni di III e IV grado
bull Emorragia post partum
bull Rottura drsquoutero
MORBIDITArsquo FETALE CORRELATA
bull Distocia di spalle e traumi fetali e asfissia correlati
bull Ipoglicemia neonatale
bull Valutazione clinica
bull Valutazione ecografica bidimensionale CA - peso previsto
bull Studio volumetrico fetale ecografia 3D
bull Studio della massa grassa a livello dei tessuti molli valutazione
ecografica con misure specifiche di spessore dei tessuti molli
bull RMN studi incoraggianti MA esame costoso non sempre disponibile
bull Metodi combinati ecografia con specifici normogrammi pesati per
paritagrave etnia BBMI peso materno altezza materna e incremento
ponderale materno in gravidanza
DIAGNOSI DI MACROSOMIA IMPRECISIONE PESO FETALE
Attenzione
Studio randomizzato multicentrico (19 centri di 3 livello in Francia Svizzera e Belgio) Reclutamento 2002 ndash 2009 OB confronto induzione vs attesa in pz con feti LGA distocia di spalla e morbiditagrave materno-fetale Stima LGA in prima battuta valutazione con manovre di Leopold e LSF a 36-38 sg riconferma ecografica con formula di Hadlock inclusione se EFW gt 95deg centile Assegnazione random (11 pz) con computer centralizzato
Induzione tra 370 e 386 sg entro 3 gg dalla randomizzazione
Condotta di attesa fino al travaglio spontaneo o allrsquo insorgenza di altre condizioni che richiedono lrsquoinduzione (EG gt41 sg PROM)
LINEE GUIDA MACROSOMIA taglio cesareo elettivo
bull ACOG 2002 ruolo controverso TC elettivo nella sospetta
macrosomia riduce ma non elimina il rischio di trauma fetale
rispetto al parto vaginale
considerare TC se EFW gt 5000g o gt 4500g in pz diabetica se opto per TC incisione adeguata in considerazione del sospetto
di macrosomia
bull ROYAL COLLEGE TC elettivo puograve essere considerato per ridurre
rischi in pz diabetica con o senza tp farmacologica con EFW ge 4500 gr
bull RCOGNICE guideline macrosomia non riportata come indicazione al TC elettivo
Un fattore di rischio
clinico ecografia 3deg
trimestre in donna
sana produce a
cascata fattori di
rischio
Il MACROSOMA come paradigma
Ecografia 3deg trimestre routine
Dubbio LGA ripetizione ecografia
Effettuazione ripetuti controlli anche di 2deg livello
Si decide induzione per arrestare la crescita
La donna richiede analgesia
Aumenta probabilitagrave POV TC perdita ematica post partum
Si applica EFM
Induction
No
53
Epidural
No
39
Epidural
Yes
61
Induction
Yes
47
Epidural
No
22
Epidural
Yes
78
First-time mothers with term births (37-41
weeksrsquo gestation) who experienced labor
Cesarean
Yes
20
Cesarean
Yes
5
Cesarean
Yes
31
Cesarean
Yes
19
Cascade of interventions in first-time mothers with
term births who experienced labor
BirthByTheNumbersorg
In donna sana non si prende in considerazione
osservazione storia naturale e valutazione su larga scala
- effetto del movimento in travaglio
- effetto delle posture che ampliano i diametri
- effetto delle posture per ridurre probabilitagrave di distocia di
spalle
- come garantire in modo assoluto il contatto pelle a
pelle e lrsquoallattamento precoce per prevenire
ipoglicemia neonatale
Introduzione su larga scala di esercitazioni sistematiche su
distocia di spalle
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
INCIDENT REPORTING
FEEDBACK STAFF
IMPLEMENTAZIONE
CAMBIAMENTI AUDIT
Ciclo per la riduzione del rischio clinico
Lrsquoaudit su esiti avversi egrave in Italia la principale
fonte di discussione - formazione clinica
La formazione sullrsquoassistenza alla nascita
avviene associando il fattore di rischio con
gli esiti avversi
Percheacute non fare altrettanti audit su casi con
esito favorevole in presenza di fattori di
rischio
gt 5000 donne che hanno scelto parto a casa erano a laquo rischio aumentatoraquo
79774 donne a basso rischio
ma dallrsquoanalisi egrave emerso anche chehellip
Le categorie di rischio piugrave rappresentati a casa
40 anni
BMI gt 35
Peso neonato gt 4000 gt 4500
EG gt 42 settimane
Birthplace national prospective cohort study
Donne non completamente fisiologiche
laquohigher riskraquo che hanno programmato parto a
casa hanno avuto una ridotta mortalitagrave e
morbositagrave intrapartum o ricovero del neonato
per piugrave di 48 ore
Nelle donne che hanno partorito in ospedale egrave
aumentato in particolare il tasso di ricovero del
neonato
Maggior numero di ricoveri neonatali in ospedale dipende da
Condizione di rischio piugrave severa in ospedale
Attitudine laquoprecauzionaleraquo ospedaliera
Allungamento dei tempi di osservazione
Minor diagnositerapia a casa di condizioni quali lrsquoipoglicemia del neonato o le infezioni
Se ricovero il neonato lo separo dalla madre
Percheacute non fare formazione anche sui casi
che non presentano fattori di rischio
Esempio come fare counselling a donna a 41 settimane senza
fattori di rischio che non vuole essere indotta
Quali domande porre alla donna per valutare i
segni di salute
Quali sono i suoi comportamenti e i segni clinici
specifici che riflettono le modificazioni ormonali a
termine diversi dal post termine
La formazione solo sul rischio
come probabilitagrave negativa o
sugli errori potenzia il paradigma medicopatologico rispetto a
quello fisiologico
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
La centralizzazione dellrsquoassistenza
Al fine di evitare al massimo complicanze in presenza
di fattori di rischio si privilegia unrsquoorganizzazione che
centralizzi assistenza del rischio e piugrave in generale che
concentri i numeri di parti
Nei Centri di 2deg livello gli operatori hanno una bassa
percezione dellrsquoesistenza della normalitagrave
In tutti i Centri di 2deg livello si sente dire laquonon crsquoegrave
piugrave la fisiologiaraquohellip laquodove egrave finita la fisiologiaraquo
In ospedali di 2deg livello lrsquoassenza di rischio
allrsquoinizio del travaglio riguarda il 45-50 della
popolazione (Monza- Trento- Verona- Rimini)
In ospedali di 1deg livello lrsquoassenza di rischio
allrsquoinizio del travaglio riguarda il 60-65 della
popolazione (Alzano- Vipiteno- Carate)
12 travaglio fisiologico
Midwifery 2004 Mar20(1)61-71 The influence of maternity units intrapartum intervention rates and midwives risk perception for women suitable for midwifery-led care Mead MM1 Kornbrot D
9887 donne sane in travaglio spontaneo che hanno
partorito in Centri con 2 livelli assistenziali
Le ostetriche dei Centri di 2deg livello hanno percepito
piugrave a rischio le donne
In generale le ostetriche hanno sottostimato le
competenze della donna di progredire
normalmente e hanno sovrastimato i vantaggi degli
interventi tecnologici in particolare lrsquoepidurale
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Uso di procedure standardizzate per garantire sicurezza
Nelle linee guida NICE laquoIntrapartum careraquo la
sorveglianza per donne sane prevede
Controllo BCF ogni 15rsquo
Controllo delle contrazioni ogni 30rsquo
Controllo ogni ora del polso
Controllo ogni 4 ore di PA temperatura e
visita vaginale
Le azioni standardizzate riflettono logica
prescrittiva della patologia
Azioni standardizzate confermano la
normalitagrave o cercano lrsquoanormalitagrave
Modulare i controlli in funzione dei segni di salute promuove lrsquoosservazione competente
da parte degli operatori e crea
unrsquoaspettativa diversa da parte delle donne
Le linee guida riflettono la prospettiva culturale del tipo di ricerche su cui si basano
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Molte raccomandazioni nelle Linee Guida
sono fatte per consenso degli esperti e non
per la qualitagrave delle evidenze scientifiche
2007 J Obstet Gynaecol 2014 Nov
La visita vaginale ogni 2 ore era funzionale alla curva di Friedman
La visita vaginale ogni 4 ore egrave funzionale al modello di Zhang
Percheacute non modulare la frequenza delle
visite in funzione dei segni di salute
LA DONNA SMEMBRATA
etagrave
peso
dilatazione
cervice
portatrice di
fattore di rischio
portatrice di
corpo mobile
utero che si contrae
paritagrave
Anna Maria Rossetti
Anna Maria Rossetti
OSSERVAZIONE MULTIFATTORIALE PER UN EVENTO SISTEMICO
Attivare la capacitagrave di distinguere se le
manifestazioni e i tempi sono
- ESPRESSIONE DI BUONA FUNZIONE
stante le caratteristiche somatico
cliniche presentate dalla donna
- ALLONTANAMENTO dalla buona
funzione
Per una visione integrata
sistemica
tridimensionalehellip
Non solo Fattori di
Rischiohellip
hellip ma anche Fattori di Salute
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
hellipci adoperiamo per fare sopravvivere i neonati di
24-25 settimane che nel 20 dei casi presentano
esiti neuro-comportamentali significativi e non
riconosciamo ai genitori il diritto di limitare lrsquointensitagrave
delle cure di rianimazione prestatehellip
hellipma induciamo le donne a considerarsi
irresponsabili se quando il duo test egrave gt 1350 non
effettuano diagnosi prenatale per non fare nascere
bambini Downhellip
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
hellip consideriamo sicuro per le donne sane il parto in
ospedale e siamo diffidenti sulle case di maternitagrave (dimostrate piugrave che sicure da NICE 2012)
hellipe poi non vogliamo chiudere piccoli ospedali
che accolgono tutte le donne gt 34 settimane senza
criteri di selezione e eccedono nel ricorso al taglio
cesareo per la preoccupazione della scarsa
organizzazione della struttura hellip (in molti piccoli ospedali
tasso di TC egrave del 40-50 )
Una donna molto obesa ha un rischio aumentato di necessitare di
interventi ostetrici e quindi egrave opportuno che partorisca in ospedale
Quali interventi aumentano Accelerazione del travaglio essere
sottoposta a TC
Di quanto aumentano Del 15 Cioegrave se in un ospedale il 10 delle
donne viene sottoposto a TC in travaglio la grande obesa verragrave
sottoposta nellrsquo115 Ersquo molto di piugrave
Una donna nullipara sana ha un rischio piugrave alto di essere sottoposta
a interventi ostetrici di una donna multipara obesa o grande obesa
senza altri fattori di rischio Alle donne nullipare sane
viene raccomandato di partorire in Case di Maternitagrave percheacute le
multipare grandi obese devono partorire in ospedale
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
Nessuna linea guida raccomanda lo
screening universale della tiroide
Nessuna linea guida raccomanda la terapia nellrsquoipotiroidismo subclinico
Nel processo decisionale non vi egrave molta
differenza nelle procedure se il fattore di
rischio si presenta singolo o in
associazione a piugrave fattori
Nel processo decisionale poco conta la
gradazione di un fattore di rischio
Studio di coorte multicentrico 64030 donne gt 37 settimane feto singolo di vertice no preTC
Risultati Il tasso di TC egrave stato di 185 nel gruppo con diagnosi di
macrosomia con US 134 con diagnosi clinica 117 se non
veniva diagnosticata la macrosomia (Plt001)
La relazione tra diagnosi e TC era maggiore maggiore era il peso
fetale pur dopo aver controllato per gli effetti del peso fetale e altri
fattori associati a aumento di rischio di TC
Obstet Gynecol 2016 Sep128(3)487-94
Association of Recorded Estimated Fetal Weight and Cesarean Delivery in Attempted Vaginal Delivery at Term
Riconoscere fattore di rischio modifica percezione e conduzione degli operatori
Midwifery 2003 Dec19(4)298-309 Risk and risk assessment in pregnancy - do we scare because we care Stahl K1 Hundley V
Classificare donne a rischio e aumentare intensitagrave
di sorveglianza e cura non sempre migliora esiti
frequentemente aumenta livello di paura e ansia
materna
Ricaduta sulle donne
BJOG 2008 Apr115(5)560-9 Epub 2007 Sep 27
Models of intrapartum care and womens trade-offs in remote and rural
Scotland a mixed-methods study
Ricadute della cultura del rischio su donne sane
877 donne sane selezionate
Complessivamente le donne hanno espresso di preferire
di partorire in ospedale rispetto al midwifery unit o casa
per maggior percezione di sicurezza e di essere
disposte a fare fino a 2 ore di macchina per
raggiungere ospedale
Lrsquoanalisi qualitativa ha dimostrato eterogeneitagrave di
preferenze in funzione della propria esperienza stato di
rischio luogo geografico percezione di care e
circostanze famigliari
Quale dibattito in presenza di fattori di rischio
Il MACROSOMA come paradigma
CLASSIFICAZIONE MACROSOMIA bull grado 1 peso 4000 to 4499 g bull grado 2 peso 4500 to 4999 g bull grado 3 peso ge 5000 g
FATTORI DI RISCHIO
bull Precedente bambino acrosoma
bull Obesitagrave BMI gt35 eccessivo incremento materno di peso in gravidanza gt16 kg
bull Multiparitagrave
bull Feto maschio
bull Gravidanza post-termine
bull Etagrave materna gt40 anni
bull Diabete gestazionale pregestazionale se mal controllato
bull Etnia ispanica e afro-americana
bull Peso materno alla nascita maggiore di 4000 g
MORBIDITArsquo MATERNA CORRELATA
bull Travaglio prolungato
bull Parto operativo vaginale
bull Taglio cesareo
bull Lacerazioni di III e IV grado
bull Emorragia post partum
bull Rottura drsquoutero
MORBIDITArsquo FETALE CORRELATA
bull Distocia di spalle e traumi fetali e asfissia correlati
bull Ipoglicemia neonatale
bull Valutazione clinica
bull Valutazione ecografica bidimensionale CA - peso previsto
bull Studio volumetrico fetale ecografia 3D
bull Studio della massa grassa a livello dei tessuti molli valutazione
ecografica con misure specifiche di spessore dei tessuti molli
bull RMN studi incoraggianti MA esame costoso non sempre disponibile
bull Metodi combinati ecografia con specifici normogrammi pesati per
paritagrave etnia BBMI peso materno altezza materna e incremento
ponderale materno in gravidanza
DIAGNOSI DI MACROSOMIA IMPRECISIONE PESO FETALE
Attenzione
Studio randomizzato multicentrico (19 centri di 3 livello in Francia Svizzera e Belgio) Reclutamento 2002 ndash 2009 OB confronto induzione vs attesa in pz con feti LGA distocia di spalla e morbiditagrave materno-fetale Stima LGA in prima battuta valutazione con manovre di Leopold e LSF a 36-38 sg riconferma ecografica con formula di Hadlock inclusione se EFW gt 95deg centile Assegnazione random (11 pz) con computer centralizzato
Induzione tra 370 e 386 sg entro 3 gg dalla randomizzazione
Condotta di attesa fino al travaglio spontaneo o allrsquo insorgenza di altre condizioni che richiedono lrsquoinduzione (EG gt41 sg PROM)
LINEE GUIDA MACROSOMIA taglio cesareo elettivo
bull ACOG 2002 ruolo controverso TC elettivo nella sospetta
macrosomia riduce ma non elimina il rischio di trauma fetale
rispetto al parto vaginale
considerare TC se EFW gt 5000g o gt 4500g in pz diabetica se opto per TC incisione adeguata in considerazione del sospetto
di macrosomia
bull ROYAL COLLEGE TC elettivo puograve essere considerato per ridurre
rischi in pz diabetica con o senza tp farmacologica con EFW ge 4500 gr
bull RCOGNICE guideline macrosomia non riportata come indicazione al TC elettivo
Un fattore di rischio
clinico ecografia 3deg
trimestre in donna
sana produce a
cascata fattori di
rischio
Il MACROSOMA come paradigma
Ecografia 3deg trimestre routine
Dubbio LGA ripetizione ecografia
Effettuazione ripetuti controlli anche di 2deg livello
Si decide induzione per arrestare la crescita
La donna richiede analgesia
Aumenta probabilitagrave POV TC perdita ematica post partum
Si applica EFM
Induction
No
53
Epidural
No
39
Epidural
Yes
61
Induction
Yes
47
Epidural
No
22
Epidural
Yes
78
First-time mothers with term births (37-41
weeksrsquo gestation) who experienced labor
Cesarean
Yes
20
Cesarean
Yes
5
Cesarean
Yes
31
Cesarean
Yes
19
Cascade of interventions in first-time mothers with
term births who experienced labor
BirthByTheNumbersorg
In donna sana non si prende in considerazione
osservazione storia naturale e valutazione su larga scala
- effetto del movimento in travaglio
- effetto delle posture che ampliano i diametri
- effetto delle posture per ridurre probabilitagrave di distocia di
spalle
- come garantire in modo assoluto il contatto pelle a
pelle e lrsquoallattamento precoce per prevenire
ipoglicemia neonatale
Introduzione su larga scala di esercitazioni sistematiche su
distocia di spalle
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
INCIDENT REPORTING
FEEDBACK STAFF
IMPLEMENTAZIONE
CAMBIAMENTI AUDIT
Ciclo per la riduzione del rischio clinico
Lrsquoaudit su esiti avversi egrave in Italia la principale
fonte di discussione - formazione clinica
La formazione sullrsquoassistenza alla nascita
avviene associando il fattore di rischio con
gli esiti avversi
Percheacute non fare altrettanti audit su casi con
esito favorevole in presenza di fattori di
rischio
gt 5000 donne che hanno scelto parto a casa erano a laquo rischio aumentatoraquo
79774 donne a basso rischio
ma dallrsquoanalisi egrave emerso anche chehellip
Le categorie di rischio piugrave rappresentati a casa
40 anni
BMI gt 35
Peso neonato gt 4000 gt 4500
EG gt 42 settimane
Birthplace national prospective cohort study
Donne non completamente fisiologiche
laquohigher riskraquo che hanno programmato parto a
casa hanno avuto una ridotta mortalitagrave e
morbositagrave intrapartum o ricovero del neonato
per piugrave di 48 ore
Nelle donne che hanno partorito in ospedale egrave
aumentato in particolare il tasso di ricovero del
neonato
Maggior numero di ricoveri neonatali in ospedale dipende da
Condizione di rischio piugrave severa in ospedale
Attitudine laquoprecauzionaleraquo ospedaliera
Allungamento dei tempi di osservazione
Minor diagnositerapia a casa di condizioni quali lrsquoipoglicemia del neonato o le infezioni
Se ricovero il neonato lo separo dalla madre
Percheacute non fare formazione anche sui casi
che non presentano fattori di rischio
Esempio come fare counselling a donna a 41 settimane senza
fattori di rischio che non vuole essere indotta
Quali domande porre alla donna per valutare i
segni di salute
Quali sono i suoi comportamenti e i segni clinici
specifici che riflettono le modificazioni ormonali a
termine diversi dal post termine
La formazione solo sul rischio
come probabilitagrave negativa o
sugli errori potenzia il paradigma medicopatologico rispetto a
quello fisiologico
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
La centralizzazione dellrsquoassistenza
Al fine di evitare al massimo complicanze in presenza
di fattori di rischio si privilegia unrsquoorganizzazione che
centralizzi assistenza del rischio e piugrave in generale che
concentri i numeri di parti
Nei Centri di 2deg livello gli operatori hanno una bassa
percezione dellrsquoesistenza della normalitagrave
In tutti i Centri di 2deg livello si sente dire laquonon crsquoegrave
piugrave la fisiologiaraquohellip laquodove egrave finita la fisiologiaraquo
In ospedali di 2deg livello lrsquoassenza di rischio
allrsquoinizio del travaglio riguarda il 45-50 della
popolazione (Monza- Trento- Verona- Rimini)
In ospedali di 1deg livello lrsquoassenza di rischio
allrsquoinizio del travaglio riguarda il 60-65 della
popolazione (Alzano- Vipiteno- Carate)
12 travaglio fisiologico
Midwifery 2004 Mar20(1)61-71 The influence of maternity units intrapartum intervention rates and midwives risk perception for women suitable for midwifery-led care Mead MM1 Kornbrot D
9887 donne sane in travaglio spontaneo che hanno
partorito in Centri con 2 livelli assistenziali
Le ostetriche dei Centri di 2deg livello hanno percepito
piugrave a rischio le donne
In generale le ostetriche hanno sottostimato le
competenze della donna di progredire
normalmente e hanno sovrastimato i vantaggi degli
interventi tecnologici in particolare lrsquoepidurale
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Uso di procedure standardizzate per garantire sicurezza
Nelle linee guida NICE laquoIntrapartum careraquo la
sorveglianza per donne sane prevede
Controllo BCF ogni 15rsquo
Controllo delle contrazioni ogni 30rsquo
Controllo ogni ora del polso
Controllo ogni 4 ore di PA temperatura e
visita vaginale
Le azioni standardizzate riflettono logica
prescrittiva della patologia
Azioni standardizzate confermano la
normalitagrave o cercano lrsquoanormalitagrave
Modulare i controlli in funzione dei segni di salute promuove lrsquoosservazione competente
da parte degli operatori e crea
unrsquoaspettativa diversa da parte delle donne
Le linee guida riflettono la prospettiva culturale del tipo di ricerche su cui si basano
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Molte raccomandazioni nelle Linee Guida
sono fatte per consenso degli esperti e non
per la qualitagrave delle evidenze scientifiche
2007 J Obstet Gynaecol 2014 Nov
La visita vaginale ogni 2 ore era funzionale alla curva di Friedman
La visita vaginale ogni 4 ore egrave funzionale al modello di Zhang
Percheacute non modulare la frequenza delle
visite in funzione dei segni di salute
LA DONNA SMEMBRATA
etagrave
peso
dilatazione
cervice
portatrice di
fattore di rischio
portatrice di
corpo mobile
utero che si contrae
paritagrave
Anna Maria Rossetti
Anna Maria Rossetti
OSSERVAZIONE MULTIFATTORIALE PER UN EVENTO SISTEMICO
Attivare la capacitagrave di distinguere se le
manifestazioni e i tempi sono
- ESPRESSIONE DI BUONA FUNZIONE
stante le caratteristiche somatico
cliniche presentate dalla donna
- ALLONTANAMENTO dalla buona
funzione
Per una visione integrata
sistemica
tridimensionalehellip
Non solo Fattori di
Rischiohellip
hellip ma anche Fattori di Salute
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
hellipci adoperiamo per fare sopravvivere i neonati di
24-25 settimane che nel 20 dei casi presentano
esiti neuro-comportamentali significativi e non
riconosciamo ai genitori il diritto di limitare lrsquointensitagrave
delle cure di rianimazione prestatehellip
hellipma induciamo le donne a considerarsi
irresponsabili se quando il duo test egrave gt 1350 non
effettuano diagnosi prenatale per non fare nascere
bambini Downhellip
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
hellip consideriamo sicuro per le donne sane il parto in
ospedale e siamo diffidenti sulle case di maternitagrave (dimostrate piugrave che sicure da NICE 2012)
hellipe poi non vogliamo chiudere piccoli ospedali
che accolgono tutte le donne gt 34 settimane senza
criteri di selezione e eccedono nel ricorso al taglio
cesareo per la preoccupazione della scarsa
organizzazione della struttura hellip (in molti piccoli ospedali
tasso di TC egrave del 40-50 )
Una donna molto obesa ha un rischio aumentato di necessitare di
interventi ostetrici e quindi egrave opportuno che partorisca in ospedale
Quali interventi aumentano Accelerazione del travaglio essere
sottoposta a TC
Di quanto aumentano Del 15 Cioegrave se in un ospedale il 10 delle
donne viene sottoposto a TC in travaglio la grande obesa verragrave
sottoposta nellrsquo115 Ersquo molto di piugrave
Una donna nullipara sana ha un rischio piugrave alto di essere sottoposta
a interventi ostetrici di una donna multipara obesa o grande obesa
senza altri fattori di rischio Alle donne nullipare sane
viene raccomandato di partorire in Case di Maternitagrave percheacute le
multipare grandi obese devono partorire in ospedale
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
Nel processo decisionale non vi egrave molta
differenza nelle procedure se il fattore di
rischio si presenta singolo o in
associazione a piugrave fattori
Nel processo decisionale poco conta la
gradazione di un fattore di rischio
Studio di coorte multicentrico 64030 donne gt 37 settimane feto singolo di vertice no preTC
Risultati Il tasso di TC egrave stato di 185 nel gruppo con diagnosi di
macrosomia con US 134 con diagnosi clinica 117 se non
veniva diagnosticata la macrosomia (Plt001)
La relazione tra diagnosi e TC era maggiore maggiore era il peso
fetale pur dopo aver controllato per gli effetti del peso fetale e altri
fattori associati a aumento di rischio di TC
Obstet Gynecol 2016 Sep128(3)487-94
Association of Recorded Estimated Fetal Weight and Cesarean Delivery in Attempted Vaginal Delivery at Term
Riconoscere fattore di rischio modifica percezione e conduzione degli operatori
Midwifery 2003 Dec19(4)298-309 Risk and risk assessment in pregnancy - do we scare because we care Stahl K1 Hundley V
Classificare donne a rischio e aumentare intensitagrave
di sorveglianza e cura non sempre migliora esiti
frequentemente aumenta livello di paura e ansia
materna
Ricaduta sulle donne
BJOG 2008 Apr115(5)560-9 Epub 2007 Sep 27
Models of intrapartum care and womens trade-offs in remote and rural
Scotland a mixed-methods study
Ricadute della cultura del rischio su donne sane
877 donne sane selezionate
Complessivamente le donne hanno espresso di preferire
di partorire in ospedale rispetto al midwifery unit o casa
per maggior percezione di sicurezza e di essere
disposte a fare fino a 2 ore di macchina per
raggiungere ospedale
Lrsquoanalisi qualitativa ha dimostrato eterogeneitagrave di
preferenze in funzione della propria esperienza stato di
rischio luogo geografico percezione di care e
circostanze famigliari
Quale dibattito in presenza di fattori di rischio
Il MACROSOMA come paradigma
CLASSIFICAZIONE MACROSOMIA bull grado 1 peso 4000 to 4499 g bull grado 2 peso 4500 to 4999 g bull grado 3 peso ge 5000 g
FATTORI DI RISCHIO
bull Precedente bambino acrosoma
bull Obesitagrave BMI gt35 eccessivo incremento materno di peso in gravidanza gt16 kg
bull Multiparitagrave
bull Feto maschio
bull Gravidanza post-termine
bull Etagrave materna gt40 anni
bull Diabete gestazionale pregestazionale se mal controllato
bull Etnia ispanica e afro-americana
bull Peso materno alla nascita maggiore di 4000 g
MORBIDITArsquo MATERNA CORRELATA
bull Travaglio prolungato
bull Parto operativo vaginale
bull Taglio cesareo
bull Lacerazioni di III e IV grado
bull Emorragia post partum
bull Rottura drsquoutero
MORBIDITArsquo FETALE CORRELATA
bull Distocia di spalle e traumi fetali e asfissia correlati
bull Ipoglicemia neonatale
bull Valutazione clinica
bull Valutazione ecografica bidimensionale CA - peso previsto
bull Studio volumetrico fetale ecografia 3D
bull Studio della massa grassa a livello dei tessuti molli valutazione
ecografica con misure specifiche di spessore dei tessuti molli
bull RMN studi incoraggianti MA esame costoso non sempre disponibile
bull Metodi combinati ecografia con specifici normogrammi pesati per
paritagrave etnia BBMI peso materno altezza materna e incremento
ponderale materno in gravidanza
DIAGNOSI DI MACROSOMIA IMPRECISIONE PESO FETALE
Attenzione
Studio randomizzato multicentrico (19 centri di 3 livello in Francia Svizzera e Belgio) Reclutamento 2002 ndash 2009 OB confronto induzione vs attesa in pz con feti LGA distocia di spalla e morbiditagrave materno-fetale Stima LGA in prima battuta valutazione con manovre di Leopold e LSF a 36-38 sg riconferma ecografica con formula di Hadlock inclusione se EFW gt 95deg centile Assegnazione random (11 pz) con computer centralizzato
Induzione tra 370 e 386 sg entro 3 gg dalla randomizzazione
Condotta di attesa fino al travaglio spontaneo o allrsquo insorgenza di altre condizioni che richiedono lrsquoinduzione (EG gt41 sg PROM)
LINEE GUIDA MACROSOMIA taglio cesareo elettivo
bull ACOG 2002 ruolo controverso TC elettivo nella sospetta
macrosomia riduce ma non elimina il rischio di trauma fetale
rispetto al parto vaginale
considerare TC se EFW gt 5000g o gt 4500g in pz diabetica se opto per TC incisione adeguata in considerazione del sospetto
di macrosomia
bull ROYAL COLLEGE TC elettivo puograve essere considerato per ridurre
rischi in pz diabetica con o senza tp farmacologica con EFW ge 4500 gr
bull RCOGNICE guideline macrosomia non riportata come indicazione al TC elettivo
Un fattore di rischio
clinico ecografia 3deg
trimestre in donna
sana produce a
cascata fattori di
rischio
Il MACROSOMA come paradigma
Ecografia 3deg trimestre routine
Dubbio LGA ripetizione ecografia
Effettuazione ripetuti controlli anche di 2deg livello
Si decide induzione per arrestare la crescita
La donna richiede analgesia
Aumenta probabilitagrave POV TC perdita ematica post partum
Si applica EFM
Induction
No
53
Epidural
No
39
Epidural
Yes
61
Induction
Yes
47
Epidural
No
22
Epidural
Yes
78
First-time mothers with term births (37-41
weeksrsquo gestation) who experienced labor
Cesarean
Yes
20
Cesarean
Yes
5
Cesarean
Yes
31
Cesarean
Yes
19
Cascade of interventions in first-time mothers with
term births who experienced labor
BirthByTheNumbersorg
In donna sana non si prende in considerazione
osservazione storia naturale e valutazione su larga scala
- effetto del movimento in travaglio
- effetto delle posture che ampliano i diametri
- effetto delle posture per ridurre probabilitagrave di distocia di
spalle
- come garantire in modo assoluto il contatto pelle a
pelle e lrsquoallattamento precoce per prevenire
ipoglicemia neonatale
Introduzione su larga scala di esercitazioni sistematiche su
distocia di spalle
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
INCIDENT REPORTING
FEEDBACK STAFF
IMPLEMENTAZIONE
CAMBIAMENTI AUDIT
Ciclo per la riduzione del rischio clinico
Lrsquoaudit su esiti avversi egrave in Italia la principale
fonte di discussione - formazione clinica
La formazione sullrsquoassistenza alla nascita
avviene associando il fattore di rischio con
gli esiti avversi
Percheacute non fare altrettanti audit su casi con
esito favorevole in presenza di fattori di
rischio
gt 5000 donne che hanno scelto parto a casa erano a laquo rischio aumentatoraquo
79774 donne a basso rischio
ma dallrsquoanalisi egrave emerso anche chehellip
Le categorie di rischio piugrave rappresentati a casa
40 anni
BMI gt 35
Peso neonato gt 4000 gt 4500
EG gt 42 settimane
Birthplace national prospective cohort study
Donne non completamente fisiologiche
laquohigher riskraquo che hanno programmato parto a
casa hanno avuto una ridotta mortalitagrave e
morbositagrave intrapartum o ricovero del neonato
per piugrave di 48 ore
Nelle donne che hanno partorito in ospedale egrave
aumentato in particolare il tasso di ricovero del
neonato
Maggior numero di ricoveri neonatali in ospedale dipende da
Condizione di rischio piugrave severa in ospedale
Attitudine laquoprecauzionaleraquo ospedaliera
Allungamento dei tempi di osservazione
Minor diagnositerapia a casa di condizioni quali lrsquoipoglicemia del neonato o le infezioni
Se ricovero il neonato lo separo dalla madre
Percheacute non fare formazione anche sui casi
che non presentano fattori di rischio
Esempio come fare counselling a donna a 41 settimane senza
fattori di rischio che non vuole essere indotta
Quali domande porre alla donna per valutare i
segni di salute
Quali sono i suoi comportamenti e i segni clinici
specifici che riflettono le modificazioni ormonali a
termine diversi dal post termine
La formazione solo sul rischio
come probabilitagrave negativa o
sugli errori potenzia il paradigma medicopatologico rispetto a
quello fisiologico
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
La centralizzazione dellrsquoassistenza
Al fine di evitare al massimo complicanze in presenza
di fattori di rischio si privilegia unrsquoorganizzazione che
centralizzi assistenza del rischio e piugrave in generale che
concentri i numeri di parti
Nei Centri di 2deg livello gli operatori hanno una bassa
percezione dellrsquoesistenza della normalitagrave
In tutti i Centri di 2deg livello si sente dire laquonon crsquoegrave
piugrave la fisiologiaraquohellip laquodove egrave finita la fisiologiaraquo
In ospedali di 2deg livello lrsquoassenza di rischio
allrsquoinizio del travaglio riguarda il 45-50 della
popolazione (Monza- Trento- Verona- Rimini)
In ospedali di 1deg livello lrsquoassenza di rischio
allrsquoinizio del travaglio riguarda il 60-65 della
popolazione (Alzano- Vipiteno- Carate)
12 travaglio fisiologico
Midwifery 2004 Mar20(1)61-71 The influence of maternity units intrapartum intervention rates and midwives risk perception for women suitable for midwifery-led care Mead MM1 Kornbrot D
9887 donne sane in travaglio spontaneo che hanno
partorito in Centri con 2 livelli assistenziali
Le ostetriche dei Centri di 2deg livello hanno percepito
piugrave a rischio le donne
In generale le ostetriche hanno sottostimato le
competenze della donna di progredire
normalmente e hanno sovrastimato i vantaggi degli
interventi tecnologici in particolare lrsquoepidurale
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Uso di procedure standardizzate per garantire sicurezza
Nelle linee guida NICE laquoIntrapartum careraquo la
sorveglianza per donne sane prevede
Controllo BCF ogni 15rsquo
Controllo delle contrazioni ogni 30rsquo
Controllo ogni ora del polso
Controllo ogni 4 ore di PA temperatura e
visita vaginale
Le azioni standardizzate riflettono logica
prescrittiva della patologia
Azioni standardizzate confermano la
normalitagrave o cercano lrsquoanormalitagrave
Modulare i controlli in funzione dei segni di salute promuove lrsquoosservazione competente
da parte degli operatori e crea
unrsquoaspettativa diversa da parte delle donne
Le linee guida riflettono la prospettiva culturale del tipo di ricerche su cui si basano
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Molte raccomandazioni nelle Linee Guida
sono fatte per consenso degli esperti e non
per la qualitagrave delle evidenze scientifiche
2007 J Obstet Gynaecol 2014 Nov
La visita vaginale ogni 2 ore era funzionale alla curva di Friedman
La visita vaginale ogni 4 ore egrave funzionale al modello di Zhang
Percheacute non modulare la frequenza delle
visite in funzione dei segni di salute
LA DONNA SMEMBRATA
etagrave
peso
dilatazione
cervice
portatrice di
fattore di rischio
portatrice di
corpo mobile
utero che si contrae
paritagrave
Anna Maria Rossetti
Anna Maria Rossetti
OSSERVAZIONE MULTIFATTORIALE PER UN EVENTO SISTEMICO
Attivare la capacitagrave di distinguere se le
manifestazioni e i tempi sono
- ESPRESSIONE DI BUONA FUNZIONE
stante le caratteristiche somatico
cliniche presentate dalla donna
- ALLONTANAMENTO dalla buona
funzione
Per una visione integrata
sistemica
tridimensionalehellip
Non solo Fattori di
Rischiohellip
hellip ma anche Fattori di Salute
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
hellipci adoperiamo per fare sopravvivere i neonati di
24-25 settimane che nel 20 dei casi presentano
esiti neuro-comportamentali significativi e non
riconosciamo ai genitori il diritto di limitare lrsquointensitagrave
delle cure di rianimazione prestatehellip
hellipma induciamo le donne a considerarsi
irresponsabili se quando il duo test egrave gt 1350 non
effettuano diagnosi prenatale per non fare nascere
bambini Downhellip
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
hellip consideriamo sicuro per le donne sane il parto in
ospedale e siamo diffidenti sulle case di maternitagrave (dimostrate piugrave che sicure da NICE 2012)
hellipe poi non vogliamo chiudere piccoli ospedali
che accolgono tutte le donne gt 34 settimane senza
criteri di selezione e eccedono nel ricorso al taglio
cesareo per la preoccupazione della scarsa
organizzazione della struttura hellip (in molti piccoli ospedali
tasso di TC egrave del 40-50 )
Una donna molto obesa ha un rischio aumentato di necessitare di
interventi ostetrici e quindi egrave opportuno che partorisca in ospedale
Quali interventi aumentano Accelerazione del travaglio essere
sottoposta a TC
Di quanto aumentano Del 15 Cioegrave se in un ospedale il 10 delle
donne viene sottoposto a TC in travaglio la grande obesa verragrave
sottoposta nellrsquo115 Ersquo molto di piugrave
Una donna nullipara sana ha un rischio piugrave alto di essere sottoposta
a interventi ostetrici di una donna multipara obesa o grande obesa
senza altri fattori di rischio Alle donne nullipare sane
viene raccomandato di partorire in Case di Maternitagrave percheacute le
multipare grandi obese devono partorire in ospedale
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
Studio di coorte multicentrico 64030 donne gt 37 settimane feto singolo di vertice no preTC
Risultati Il tasso di TC egrave stato di 185 nel gruppo con diagnosi di
macrosomia con US 134 con diagnosi clinica 117 se non
veniva diagnosticata la macrosomia (Plt001)
La relazione tra diagnosi e TC era maggiore maggiore era il peso
fetale pur dopo aver controllato per gli effetti del peso fetale e altri
fattori associati a aumento di rischio di TC
Obstet Gynecol 2016 Sep128(3)487-94
Association of Recorded Estimated Fetal Weight and Cesarean Delivery in Attempted Vaginal Delivery at Term
Riconoscere fattore di rischio modifica percezione e conduzione degli operatori
Midwifery 2003 Dec19(4)298-309 Risk and risk assessment in pregnancy - do we scare because we care Stahl K1 Hundley V
Classificare donne a rischio e aumentare intensitagrave
di sorveglianza e cura non sempre migliora esiti
frequentemente aumenta livello di paura e ansia
materna
Ricaduta sulle donne
BJOG 2008 Apr115(5)560-9 Epub 2007 Sep 27
Models of intrapartum care and womens trade-offs in remote and rural
Scotland a mixed-methods study
Ricadute della cultura del rischio su donne sane
877 donne sane selezionate
Complessivamente le donne hanno espresso di preferire
di partorire in ospedale rispetto al midwifery unit o casa
per maggior percezione di sicurezza e di essere
disposte a fare fino a 2 ore di macchina per
raggiungere ospedale
Lrsquoanalisi qualitativa ha dimostrato eterogeneitagrave di
preferenze in funzione della propria esperienza stato di
rischio luogo geografico percezione di care e
circostanze famigliari
Quale dibattito in presenza di fattori di rischio
Il MACROSOMA come paradigma
CLASSIFICAZIONE MACROSOMIA bull grado 1 peso 4000 to 4499 g bull grado 2 peso 4500 to 4999 g bull grado 3 peso ge 5000 g
FATTORI DI RISCHIO
bull Precedente bambino acrosoma
bull Obesitagrave BMI gt35 eccessivo incremento materno di peso in gravidanza gt16 kg
bull Multiparitagrave
bull Feto maschio
bull Gravidanza post-termine
bull Etagrave materna gt40 anni
bull Diabete gestazionale pregestazionale se mal controllato
bull Etnia ispanica e afro-americana
bull Peso materno alla nascita maggiore di 4000 g
MORBIDITArsquo MATERNA CORRELATA
bull Travaglio prolungato
bull Parto operativo vaginale
bull Taglio cesareo
bull Lacerazioni di III e IV grado
bull Emorragia post partum
bull Rottura drsquoutero
MORBIDITArsquo FETALE CORRELATA
bull Distocia di spalle e traumi fetali e asfissia correlati
bull Ipoglicemia neonatale
bull Valutazione clinica
bull Valutazione ecografica bidimensionale CA - peso previsto
bull Studio volumetrico fetale ecografia 3D
bull Studio della massa grassa a livello dei tessuti molli valutazione
ecografica con misure specifiche di spessore dei tessuti molli
bull RMN studi incoraggianti MA esame costoso non sempre disponibile
bull Metodi combinati ecografia con specifici normogrammi pesati per
paritagrave etnia BBMI peso materno altezza materna e incremento
ponderale materno in gravidanza
DIAGNOSI DI MACROSOMIA IMPRECISIONE PESO FETALE
Attenzione
Studio randomizzato multicentrico (19 centri di 3 livello in Francia Svizzera e Belgio) Reclutamento 2002 ndash 2009 OB confronto induzione vs attesa in pz con feti LGA distocia di spalla e morbiditagrave materno-fetale Stima LGA in prima battuta valutazione con manovre di Leopold e LSF a 36-38 sg riconferma ecografica con formula di Hadlock inclusione se EFW gt 95deg centile Assegnazione random (11 pz) con computer centralizzato
Induzione tra 370 e 386 sg entro 3 gg dalla randomizzazione
Condotta di attesa fino al travaglio spontaneo o allrsquo insorgenza di altre condizioni che richiedono lrsquoinduzione (EG gt41 sg PROM)
LINEE GUIDA MACROSOMIA taglio cesareo elettivo
bull ACOG 2002 ruolo controverso TC elettivo nella sospetta
macrosomia riduce ma non elimina il rischio di trauma fetale
rispetto al parto vaginale
considerare TC se EFW gt 5000g o gt 4500g in pz diabetica se opto per TC incisione adeguata in considerazione del sospetto
di macrosomia
bull ROYAL COLLEGE TC elettivo puograve essere considerato per ridurre
rischi in pz diabetica con o senza tp farmacologica con EFW ge 4500 gr
bull RCOGNICE guideline macrosomia non riportata come indicazione al TC elettivo
Un fattore di rischio
clinico ecografia 3deg
trimestre in donna
sana produce a
cascata fattori di
rischio
Il MACROSOMA come paradigma
Ecografia 3deg trimestre routine
Dubbio LGA ripetizione ecografia
Effettuazione ripetuti controlli anche di 2deg livello
Si decide induzione per arrestare la crescita
La donna richiede analgesia
Aumenta probabilitagrave POV TC perdita ematica post partum
Si applica EFM
Induction
No
53
Epidural
No
39
Epidural
Yes
61
Induction
Yes
47
Epidural
No
22
Epidural
Yes
78
First-time mothers with term births (37-41
weeksrsquo gestation) who experienced labor
Cesarean
Yes
20
Cesarean
Yes
5
Cesarean
Yes
31
Cesarean
Yes
19
Cascade of interventions in first-time mothers with
term births who experienced labor
BirthByTheNumbersorg
In donna sana non si prende in considerazione
osservazione storia naturale e valutazione su larga scala
- effetto del movimento in travaglio
- effetto delle posture che ampliano i diametri
- effetto delle posture per ridurre probabilitagrave di distocia di
spalle
- come garantire in modo assoluto il contatto pelle a
pelle e lrsquoallattamento precoce per prevenire
ipoglicemia neonatale
Introduzione su larga scala di esercitazioni sistematiche su
distocia di spalle
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
INCIDENT REPORTING
FEEDBACK STAFF
IMPLEMENTAZIONE
CAMBIAMENTI AUDIT
Ciclo per la riduzione del rischio clinico
Lrsquoaudit su esiti avversi egrave in Italia la principale
fonte di discussione - formazione clinica
La formazione sullrsquoassistenza alla nascita
avviene associando il fattore di rischio con
gli esiti avversi
Percheacute non fare altrettanti audit su casi con
esito favorevole in presenza di fattori di
rischio
gt 5000 donne che hanno scelto parto a casa erano a laquo rischio aumentatoraquo
79774 donne a basso rischio
ma dallrsquoanalisi egrave emerso anche chehellip
Le categorie di rischio piugrave rappresentati a casa
40 anni
BMI gt 35
Peso neonato gt 4000 gt 4500
EG gt 42 settimane
Birthplace national prospective cohort study
Donne non completamente fisiologiche
laquohigher riskraquo che hanno programmato parto a
casa hanno avuto una ridotta mortalitagrave e
morbositagrave intrapartum o ricovero del neonato
per piugrave di 48 ore
Nelle donne che hanno partorito in ospedale egrave
aumentato in particolare il tasso di ricovero del
neonato
Maggior numero di ricoveri neonatali in ospedale dipende da
Condizione di rischio piugrave severa in ospedale
Attitudine laquoprecauzionaleraquo ospedaliera
Allungamento dei tempi di osservazione
Minor diagnositerapia a casa di condizioni quali lrsquoipoglicemia del neonato o le infezioni
Se ricovero il neonato lo separo dalla madre
Percheacute non fare formazione anche sui casi
che non presentano fattori di rischio
Esempio come fare counselling a donna a 41 settimane senza
fattori di rischio che non vuole essere indotta
Quali domande porre alla donna per valutare i
segni di salute
Quali sono i suoi comportamenti e i segni clinici
specifici che riflettono le modificazioni ormonali a
termine diversi dal post termine
La formazione solo sul rischio
come probabilitagrave negativa o
sugli errori potenzia il paradigma medicopatologico rispetto a
quello fisiologico
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
La centralizzazione dellrsquoassistenza
Al fine di evitare al massimo complicanze in presenza
di fattori di rischio si privilegia unrsquoorganizzazione che
centralizzi assistenza del rischio e piugrave in generale che
concentri i numeri di parti
Nei Centri di 2deg livello gli operatori hanno una bassa
percezione dellrsquoesistenza della normalitagrave
In tutti i Centri di 2deg livello si sente dire laquonon crsquoegrave
piugrave la fisiologiaraquohellip laquodove egrave finita la fisiologiaraquo
In ospedali di 2deg livello lrsquoassenza di rischio
allrsquoinizio del travaglio riguarda il 45-50 della
popolazione (Monza- Trento- Verona- Rimini)
In ospedali di 1deg livello lrsquoassenza di rischio
allrsquoinizio del travaglio riguarda il 60-65 della
popolazione (Alzano- Vipiteno- Carate)
12 travaglio fisiologico
Midwifery 2004 Mar20(1)61-71 The influence of maternity units intrapartum intervention rates and midwives risk perception for women suitable for midwifery-led care Mead MM1 Kornbrot D
9887 donne sane in travaglio spontaneo che hanno
partorito in Centri con 2 livelli assistenziali
Le ostetriche dei Centri di 2deg livello hanno percepito
piugrave a rischio le donne
In generale le ostetriche hanno sottostimato le
competenze della donna di progredire
normalmente e hanno sovrastimato i vantaggi degli
interventi tecnologici in particolare lrsquoepidurale
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Uso di procedure standardizzate per garantire sicurezza
Nelle linee guida NICE laquoIntrapartum careraquo la
sorveglianza per donne sane prevede
Controllo BCF ogni 15rsquo
Controllo delle contrazioni ogni 30rsquo
Controllo ogni ora del polso
Controllo ogni 4 ore di PA temperatura e
visita vaginale
Le azioni standardizzate riflettono logica
prescrittiva della patologia
Azioni standardizzate confermano la
normalitagrave o cercano lrsquoanormalitagrave
Modulare i controlli in funzione dei segni di salute promuove lrsquoosservazione competente
da parte degli operatori e crea
unrsquoaspettativa diversa da parte delle donne
Le linee guida riflettono la prospettiva culturale del tipo di ricerche su cui si basano
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Molte raccomandazioni nelle Linee Guida
sono fatte per consenso degli esperti e non
per la qualitagrave delle evidenze scientifiche
2007 J Obstet Gynaecol 2014 Nov
La visita vaginale ogni 2 ore era funzionale alla curva di Friedman
La visita vaginale ogni 4 ore egrave funzionale al modello di Zhang
Percheacute non modulare la frequenza delle
visite in funzione dei segni di salute
LA DONNA SMEMBRATA
etagrave
peso
dilatazione
cervice
portatrice di
fattore di rischio
portatrice di
corpo mobile
utero che si contrae
paritagrave
Anna Maria Rossetti
Anna Maria Rossetti
OSSERVAZIONE MULTIFATTORIALE PER UN EVENTO SISTEMICO
Attivare la capacitagrave di distinguere se le
manifestazioni e i tempi sono
- ESPRESSIONE DI BUONA FUNZIONE
stante le caratteristiche somatico
cliniche presentate dalla donna
- ALLONTANAMENTO dalla buona
funzione
Per una visione integrata
sistemica
tridimensionalehellip
Non solo Fattori di
Rischiohellip
hellip ma anche Fattori di Salute
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
hellipci adoperiamo per fare sopravvivere i neonati di
24-25 settimane che nel 20 dei casi presentano
esiti neuro-comportamentali significativi e non
riconosciamo ai genitori il diritto di limitare lrsquointensitagrave
delle cure di rianimazione prestatehellip
hellipma induciamo le donne a considerarsi
irresponsabili se quando il duo test egrave gt 1350 non
effettuano diagnosi prenatale per non fare nascere
bambini Downhellip
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
hellip consideriamo sicuro per le donne sane il parto in
ospedale e siamo diffidenti sulle case di maternitagrave (dimostrate piugrave che sicure da NICE 2012)
hellipe poi non vogliamo chiudere piccoli ospedali
che accolgono tutte le donne gt 34 settimane senza
criteri di selezione e eccedono nel ricorso al taglio
cesareo per la preoccupazione della scarsa
organizzazione della struttura hellip (in molti piccoli ospedali
tasso di TC egrave del 40-50 )
Una donna molto obesa ha un rischio aumentato di necessitare di
interventi ostetrici e quindi egrave opportuno che partorisca in ospedale
Quali interventi aumentano Accelerazione del travaglio essere
sottoposta a TC
Di quanto aumentano Del 15 Cioegrave se in un ospedale il 10 delle
donne viene sottoposto a TC in travaglio la grande obesa verragrave
sottoposta nellrsquo115 Ersquo molto di piugrave
Una donna nullipara sana ha un rischio piugrave alto di essere sottoposta
a interventi ostetrici di una donna multipara obesa o grande obesa
senza altri fattori di rischio Alle donne nullipare sane
viene raccomandato di partorire in Case di Maternitagrave percheacute le
multipare grandi obese devono partorire in ospedale
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
Midwifery 2003 Dec19(4)298-309 Risk and risk assessment in pregnancy - do we scare because we care Stahl K1 Hundley V
Classificare donne a rischio e aumentare intensitagrave
di sorveglianza e cura non sempre migliora esiti
frequentemente aumenta livello di paura e ansia
materna
Ricaduta sulle donne
BJOG 2008 Apr115(5)560-9 Epub 2007 Sep 27
Models of intrapartum care and womens trade-offs in remote and rural
Scotland a mixed-methods study
Ricadute della cultura del rischio su donne sane
877 donne sane selezionate
Complessivamente le donne hanno espresso di preferire
di partorire in ospedale rispetto al midwifery unit o casa
per maggior percezione di sicurezza e di essere
disposte a fare fino a 2 ore di macchina per
raggiungere ospedale
Lrsquoanalisi qualitativa ha dimostrato eterogeneitagrave di
preferenze in funzione della propria esperienza stato di
rischio luogo geografico percezione di care e
circostanze famigliari
Quale dibattito in presenza di fattori di rischio
Il MACROSOMA come paradigma
CLASSIFICAZIONE MACROSOMIA bull grado 1 peso 4000 to 4499 g bull grado 2 peso 4500 to 4999 g bull grado 3 peso ge 5000 g
FATTORI DI RISCHIO
bull Precedente bambino acrosoma
bull Obesitagrave BMI gt35 eccessivo incremento materno di peso in gravidanza gt16 kg
bull Multiparitagrave
bull Feto maschio
bull Gravidanza post-termine
bull Etagrave materna gt40 anni
bull Diabete gestazionale pregestazionale se mal controllato
bull Etnia ispanica e afro-americana
bull Peso materno alla nascita maggiore di 4000 g
MORBIDITArsquo MATERNA CORRELATA
bull Travaglio prolungato
bull Parto operativo vaginale
bull Taglio cesareo
bull Lacerazioni di III e IV grado
bull Emorragia post partum
bull Rottura drsquoutero
MORBIDITArsquo FETALE CORRELATA
bull Distocia di spalle e traumi fetali e asfissia correlati
bull Ipoglicemia neonatale
bull Valutazione clinica
bull Valutazione ecografica bidimensionale CA - peso previsto
bull Studio volumetrico fetale ecografia 3D
bull Studio della massa grassa a livello dei tessuti molli valutazione
ecografica con misure specifiche di spessore dei tessuti molli
bull RMN studi incoraggianti MA esame costoso non sempre disponibile
bull Metodi combinati ecografia con specifici normogrammi pesati per
paritagrave etnia BBMI peso materno altezza materna e incremento
ponderale materno in gravidanza
DIAGNOSI DI MACROSOMIA IMPRECISIONE PESO FETALE
Attenzione
Studio randomizzato multicentrico (19 centri di 3 livello in Francia Svizzera e Belgio) Reclutamento 2002 ndash 2009 OB confronto induzione vs attesa in pz con feti LGA distocia di spalla e morbiditagrave materno-fetale Stima LGA in prima battuta valutazione con manovre di Leopold e LSF a 36-38 sg riconferma ecografica con formula di Hadlock inclusione se EFW gt 95deg centile Assegnazione random (11 pz) con computer centralizzato
Induzione tra 370 e 386 sg entro 3 gg dalla randomizzazione
Condotta di attesa fino al travaglio spontaneo o allrsquo insorgenza di altre condizioni che richiedono lrsquoinduzione (EG gt41 sg PROM)
LINEE GUIDA MACROSOMIA taglio cesareo elettivo
bull ACOG 2002 ruolo controverso TC elettivo nella sospetta
macrosomia riduce ma non elimina il rischio di trauma fetale
rispetto al parto vaginale
considerare TC se EFW gt 5000g o gt 4500g in pz diabetica se opto per TC incisione adeguata in considerazione del sospetto
di macrosomia
bull ROYAL COLLEGE TC elettivo puograve essere considerato per ridurre
rischi in pz diabetica con o senza tp farmacologica con EFW ge 4500 gr
bull RCOGNICE guideline macrosomia non riportata come indicazione al TC elettivo
Un fattore di rischio
clinico ecografia 3deg
trimestre in donna
sana produce a
cascata fattori di
rischio
Il MACROSOMA come paradigma
Ecografia 3deg trimestre routine
Dubbio LGA ripetizione ecografia
Effettuazione ripetuti controlli anche di 2deg livello
Si decide induzione per arrestare la crescita
La donna richiede analgesia
Aumenta probabilitagrave POV TC perdita ematica post partum
Si applica EFM
Induction
No
53
Epidural
No
39
Epidural
Yes
61
Induction
Yes
47
Epidural
No
22
Epidural
Yes
78
First-time mothers with term births (37-41
weeksrsquo gestation) who experienced labor
Cesarean
Yes
20
Cesarean
Yes
5
Cesarean
Yes
31
Cesarean
Yes
19
Cascade of interventions in first-time mothers with
term births who experienced labor
BirthByTheNumbersorg
In donna sana non si prende in considerazione
osservazione storia naturale e valutazione su larga scala
- effetto del movimento in travaglio
- effetto delle posture che ampliano i diametri
- effetto delle posture per ridurre probabilitagrave di distocia di
spalle
- come garantire in modo assoluto il contatto pelle a
pelle e lrsquoallattamento precoce per prevenire
ipoglicemia neonatale
Introduzione su larga scala di esercitazioni sistematiche su
distocia di spalle
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
INCIDENT REPORTING
FEEDBACK STAFF
IMPLEMENTAZIONE
CAMBIAMENTI AUDIT
Ciclo per la riduzione del rischio clinico
Lrsquoaudit su esiti avversi egrave in Italia la principale
fonte di discussione - formazione clinica
La formazione sullrsquoassistenza alla nascita
avviene associando il fattore di rischio con
gli esiti avversi
Percheacute non fare altrettanti audit su casi con
esito favorevole in presenza di fattori di
rischio
gt 5000 donne che hanno scelto parto a casa erano a laquo rischio aumentatoraquo
79774 donne a basso rischio
ma dallrsquoanalisi egrave emerso anche chehellip
Le categorie di rischio piugrave rappresentati a casa
40 anni
BMI gt 35
Peso neonato gt 4000 gt 4500
EG gt 42 settimane
Birthplace national prospective cohort study
Donne non completamente fisiologiche
laquohigher riskraquo che hanno programmato parto a
casa hanno avuto una ridotta mortalitagrave e
morbositagrave intrapartum o ricovero del neonato
per piugrave di 48 ore
Nelle donne che hanno partorito in ospedale egrave
aumentato in particolare il tasso di ricovero del
neonato
Maggior numero di ricoveri neonatali in ospedale dipende da
Condizione di rischio piugrave severa in ospedale
Attitudine laquoprecauzionaleraquo ospedaliera
Allungamento dei tempi di osservazione
Minor diagnositerapia a casa di condizioni quali lrsquoipoglicemia del neonato o le infezioni
Se ricovero il neonato lo separo dalla madre
Percheacute non fare formazione anche sui casi
che non presentano fattori di rischio
Esempio come fare counselling a donna a 41 settimane senza
fattori di rischio che non vuole essere indotta
Quali domande porre alla donna per valutare i
segni di salute
Quali sono i suoi comportamenti e i segni clinici
specifici che riflettono le modificazioni ormonali a
termine diversi dal post termine
La formazione solo sul rischio
come probabilitagrave negativa o
sugli errori potenzia il paradigma medicopatologico rispetto a
quello fisiologico
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
La centralizzazione dellrsquoassistenza
Al fine di evitare al massimo complicanze in presenza
di fattori di rischio si privilegia unrsquoorganizzazione che
centralizzi assistenza del rischio e piugrave in generale che
concentri i numeri di parti
Nei Centri di 2deg livello gli operatori hanno una bassa
percezione dellrsquoesistenza della normalitagrave
In tutti i Centri di 2deg livello si sente dire laquonon crsquoegrave
piugrave la fisiologiaraquohellip laquodove egrave finita la fisiologiaraquo
In ospedali di 2deg livello lrsquoassenza di rischio
allrsquoinizio del travaglio riguarda il 45-50 della
popolazione (Monza- Trento- Verona- Rimini)
In ospedali di 1deg livello lrsquoassenza di rischio
allrsquoinizio del travaglio riguarda il 60-65 della
popolazione (Alzano- Vipiteno- Carate)
12 travaglio fisiologico
Midwifery 2004 Mar20(1)61-71 The influence of maternity units intrapartum intervention rates and midwives risk perception for women suitable for midwifery-led care Mead MM1 Kornbrot D
9887 donne sane in travaglio spontaneo che hanno
partorito in Centri con 2 livelli assistenziali
Le ostetriche dei Centri di 2deg livello hanno percepito
piugrave a rischio le donne
In generale le ostetriche hanno sottostimato le
competenze della donna di progredire
normalmente e hanno sovrastimato i vantaggi degli
interventi tecnologici in particolare lrsquoepidurale
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Uso di procedure standardizzate per garantire sicurezza
Nelle linee guida NICE laquoIntrapartum careraquo la
sorveglianza per donne sane prevede
Controllo BCF ogni 15rsquo
Controllo delle contrazioni ogni 30rsquo
Controllo ogni ora del polso
Controllo ogni 4 ore di PA temperatura e
visita vaginale
Le azioni standardizzate riflettono logica
prescrittiva della patologia
Azioni standardizzate confermano la
normalitagrave o cercano lrsquoanormalitagrave
Modulare i controlli in funzione dei segni di salute promuove lrsquoosservazione competente
da parte degli operatori e crea
unrsquoaspettativa diversa da parte delle donne
Le linee guida riflettono la prospettiva culturale del tipo di ricerche su cui si basano
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Molte raccomandazioni nelle Linee Guida
sono fatte per consenso degli esperti e non
per la qualitagrave delle evidenze scientifiche
2007 J Obstet Gynaecol 2014 Nov
La visita vaginale ogni 2 ore era funzionale alla curva di Friedman
La visita vaginale ogni 4 ore egrave funzionale al modello di Zhang
Percheacute non modulare la frequenza delle
visite in funzione dei segni di salute
LA DONNA SMEMBRATA
etagrave
peso
dilatazione
cervice
portatrice di
fattore di rischio
portatrice di
corpo mobile
utero che si contrae
paritagrave
Anna Maria Rossetti
Anna Maria Rossetti
OSSERVAZIONE MULTIFATTORIALE PER UN EVENTO SISTEMICO
Attivare la capacitagrave di distinguere se le
manifestazioni e i tempi sono
- ESPRESSIONE DI BUONA FUNZIONE
stante le caratteristiche somatico
cliniche presentate dalla donna
- ALLONTANAMENTO dalla buona
funzione
Per una visione integrata
sistemica
tridimensionalehellip
Non solo Fattori di
Rischiohellip
hellip ma anche Fattori di Salute
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
hellipci adoperiamo per fare sopravvivere i neonati di
24-25 settimane che nel 20 dei casi presentano
esiti neuro-comportamentali significativi e non
riconosciamo ai genitori il diritto di limitare lrsquointensitagrave
delle cure di rianimazione prestatehellip
hellipma induciamo le donne a considerarsi
irresponsabili se quando il duo test egrave gt 1350 non
effettuano diagnosi prenatale per non fare nascere
bambini Downhellip
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
hellip consideriamo sicuro per le donne sane il parto in
ospedale e siamo diffidenti sulle case di maternitagrave (dimostrate piugrave che sicure da NICE 2012)
hellipe poi non vogliamo chiudere piccoli ospedali
che accolgono tutte le donne gt 34 settimane senza
criteri di selezione e eccedono nel ricorso al taglio
cesareo per la preoccupazione della scarsa
organizzazione della struttura hellip (in molti piccoli ospedali
tasso di TC egrave del 40-50 )
Una donna molto obesa ha un rischio aumentato di necessitare di
interventi ostetrici e quindi egrave opportuno che partorisca in ospedale
Quali interventi aumentano Accelerazione del travaglio essere
sottoposta a TC
Di quanto aumentano Del 15 Cioegrave se in un ospedale il 10 delle
donne viene sottoposto a TC in travaglio la grande obesa verragrave
sottoposta nellrsquo115 Ersquo molto di piugrave
Una donna nullipara sana ha un rischio piugrave alto di essere sottoposta
a interventi ostetrici di una donna multipara obesa o grande obesa
senza altri fattori di rischio Alle donne nullipare sane
viene raccomandato di partorire in Case di Maternitagrave percheacute le
multipare grandi obese devono partorire in ospedale
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
BJOG 2008 Apr115(5)560-9 Epub 2007 Sep 27
Models of intrapartum care and womens trade-offs in remote and rural
Scotland a mixed-methods study
Ricadute della cultura del rischio su donne sane
877 donne sane selezionate
Complessivamente le donne hanno espresso di preferire
di partorire in ospedale rispetto al midwifery unit o casa
per maggior percezione di sicurezza e di essere
disposte a fare fino a 2 ore di macchina per
raggiungere ospedale
Lrsquoanalisi qualitativa ha dimostrato eterogeneitagrave di
preferenze in funzione della propria esperienza stato di
rischio luogo geografico percezione di care e
circostanze famigliari
Quale dibattito in presenza di fattori di rischio
Il MACROSOMA come paradigma
CLASSIFICAZIONE MACROSOMIA bull grado 1 peso 4000 to 4499 g bull grado 2 peso 4500 to 4999 g bull grado 3 peso ge 5000 g
FATTORI DI RISCHIO
bull Precedente bambino acrosoma
bull Obesitagrave BMI gt35 eccessivo incremento materno di peso in gravidanza gt16 kg
bull Multiparitagrave
bull Feto maschio
bull Gravidanza post-termine
bull Etagrave materna gt40 anni
bull Diabete gestazionale pregestazionale se mal controllato
bull Etnia ispanica e afro-americana
bull Peso materno alla nascita maggiore di 4000 g
MORBIDITArsquo MATERNA CORRELATA
bull Travaglio prolungato
bull Parto operativo vaginale
bull Taglio cesareo
bull Lacerazioni di III e IV grado
bull Emorragia post partum
bull Rottura drsquoutero
MORBIDITArsquo FETALE CORRELATA
bull Distocia di spalle e traumi fetali e asfissia correlati
bull Ipoglicemia neonatale
bull Valutazione clinica
bull Valutazione ecografica bidimensionale CA - peso previsto
bull Studio volumetrico fetale ecografia 3D
bull Studio della massa grassa a livello dei tessuti molli valutazione
ecografica con misure specifiche di spessore dei tessuti molli
bull RMN studi incoraggianti MA esame costoso non sempre disponibile
bull Metodi combinati ecografia con specifici normogrammi pesati per
paritagrave etnia BBMI peso materno altezza materna e incremento
ponderale materno in gravidanza
DIAGNOSI DI MACROSOMIA IMPRECISIONE PESO FETALE
Attenzione
Studio randomizzato multicentrico (19 centri di 3 livello in Francia Svizzera e Belgio) Reclutamento 2002 ndash 2009 OB confronto induzione vs attesa in pz con feti LGA distocia di spalla e morbiditagrave materno-fetale Stima LGA in prima battuta valutazione con manovre di Leopold e LSF a 36-38 sg riconferma ecografica con formula di Hadlock inclusione se EFW gt 95deg centile Assegnazione random (11 pz) con computer centralizzato
Induzione tra 370 e 386 sg entro 3 gg dalla randomizzazione
Condotta di attesa fino al travaglio spontaneo o allrsquo insorgenza di altre condizioni che richiedono lrsquoinduzione (EG gt41 sg PROM)
LINEE GUIDA MACROSOMIA taglio cesareo elettivo
bull ACOG 2002 ruolo controverso TC elettivo nella sospetta
macrosomia riduce ma non elimina il rischio di trauma fetale
rispetto al parto vaginale
considerare TC se EFW gt 5000g o gt 4500g in pz diabetica se opto per TC incisione adeguata in considerazione del sospetto
di macrosomia
bull ROYAL COLLEGE TC elettivo puograve essere considerato per ridurre
rischi in pz diabetica con o senza tp farmacologica con EFW ge 4500 gr
bull RCOGNICE guideline macrosomia non riportata come indicazione al TC elettivo
Un fattore di rischio
clinico ecografia 3deg
trimestre in donna
sana produce a
cascata fattori di
rischio
Il MACROSOMA come paradigma
Ecografia 3deg trimestre routine
Dubbio LGA ripetizione ecografia
Effettuazione ripetuti controlli anche di 2deg livello
Si decide induzione per arrestare la crescita
La donna richiede analgesia
Aumenta probabilitagrave POV TC perdita ematica post partum
Si applica EFM
Induction
No
53
Epidural
No
39
Epidural
Yes
61
Induction
Yes
47
Epidural
No
22
Epidural
Yes
78
First-time mothers with term births (37-41
weeksrsquo gestation) who experienced labor
Cesarean
Yes
20
Cesarean
Yes
5
Cesarean
Yes
31
Cesarean
Yes
19
Cascade of interventions in first-time mothers with
term births who experienced labor
BirthByTheNumbersorg
In donna sana non si prende in considerazione
osservazione storia naturale e valutazione su larga scala
- effetto del movimento in travaglio
- effetto delle posture che ampliano i diametri
- effetto delle posture per ridurre probabilitagrave di distocia di
spalle
- come garantire in modo assoluto il contatto pelle a
pelle e lrsquoallattamento precoce per prevenire
ipoglicemia neonatale
Introduzione su larga scala di esercitazioni sistematiche su
distocia di spalle
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
INCIDENT REPORTING
FEEDBACK STAFF
IMPLEMENTAZIONE
CAMBIAMENTI AUDIT
Ciclo per la riduzione del rischio clinico
Lrsquoaudit su esiti avversi egrave in Italia la principale
fonte di discussione - formazione clinica
La formazione sullrsquoassistenza alla nascita
avviene associando il fattore di rischio con
gli esiti avversi
Percheacute non fare altrettanti audit su casi con
esito favorevole in presenza di fattori di
rischio
gt 5000 donne che hanno scelto parto a casa erano a laquo rischio aumentatoraquo
79774 donne a basso rischio
ma dallrsquoanalisi egrave emerso anche chehellip
Le categorie di rischio piugrave rappresentati a casa
40 anni
BMI gt 35
Peso neonato gt 4000 gt 4500
EG gt 42 settimane
Birthplace national prospective cohort study
Donne non completamente fisiologiche
laquohigher riskraquo che hanno programmato parto a
casa hanno avuto una ridotta mortalitagrave e
morbositagrave intrapartum o ricovero del neonato
per piugrave di 48 ore
Nelle donne che hanno partorito in ospedale egrave
aumentato in particolare il tasso di ricovero del
neonato
Maggior numero di ricoveri neonatali in ospedale dipende da
Condizione di rischio piugrave severa in ospedale
Attitudine laquoprecauzionaleraquo ospedaliera
Allungamento dei tempi di osservazione
Minor diagnositerapia a casa di condizioni quali lrsquoipoglicemia del neonato o le infezioni
Se ricovero il neonato lo separo dalla madre
Percheacute non fare formazione anche sui casi
che non presentano fattori di rischio
Esempio come fare counselling a donna a 41 settimane senza
fattori di rischio che non vuole essere indotta
Quali domande porre alla donna per valutare i
segni di salute
Quali sono i suoi comportamenti e i segni clinici
specifici che riflettono le modificazioni ormonali a
termine diversi dal post termine
La formazione solo sul rischio
come probabilitagrave negativa o
sugli errori potenzia il paradigma medicopatologico rispetto a
quello fisiologico
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
La centralizzazione dellrsquoassistenza
Al fine di evitare al massimo complicanze in presenza
di fattori di rischio si privilegia unrsquoorganizzazione che
centralizzi assistenza del rischio e piugrave in generale che
concentri i numeri di parti
Nei Centri di 2deg livello gli operatori hanno una bassa
percezione dellrsquoesistenza della normalitagrave
In tutti i Centri di 2deg livello si sente dire laquonon crsquoegrave
piugrave la fisiologiaraquohellip laquodove egrave finita la fisiologiaraquo
In ospedali di 2deg livello lrsquoassenza di rischio
allrsquoinizio del travaglio riguarda il 45-50 della
popolazione (Monza- Trento- Verona- Rimini)
In ospedali di 1deg livello lrsquoassenza di rischio
allrsquoinizio del travaglio riguarda il 60-65 della
popolazione (Alzano- Vipiteno- Carate)
12 travaglio fisiologico
Midwifery 2004 Mar20(1)61-71 The influence of maternity units intrapartum intervention rates and midwives risk perception for women suitable for midwifery-led care Mead MM1 Kornbrot D
9887 donne sane in travaglio spontaneo che hanno
partorito in Centri con 2 livelli assistenziali
Le ostetriche dei Centri di 2deg livello hanno percepito
piugrave a rischio le donne
In generale le ostetriche hanno sottostimato le
competenze della donna di progredire
normalmente e hanno sovrastimato i vantaggi degli
interventi tecnologici in particolare lrsquoepidurale
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Uso di procedure standardizzate per garantire sicurezza
Nelle linee guida NICE laquoIntrapartum careraquo la
sorveglianza per donne sane prevede
Controllo BCF ogni 15rsquo
Controllo delle contrazioni ogni 30rsquo
Controllo ogni ora del polso
Controllo ogni 4 ore di PA temperatura e
visita vaginale
Le azioni standardizzate riflettono logica
prescrittiva della patologia
Azioni standardizzate confermano la
normalitagrave o cercano lrsquoanormalitagrave
Modulare i controlli in funzione dei segni di salute promuove lrsquoosservazione competente
da parte degli operatori e crea
unrsquoaspettativa diversa da parte delle donne
Le linee guida riflettono la prospettiva culturale del tipo di ricerche su cui si basano
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Molte raccomandazioni nelle Linee Guida
sono fatte per consenso degli esperti e non
per la qualitagrave delle evidenze scientifiche
2007 J Obstet Gynaecol 2014 Nov
La visita vaginale ogni 2 ore era funzionale alla curva di Friedman
La visita vaginale ogni 4 ore egrave funzionale al modello di Zhang
Percheacute non modulare la frequenza delle
visite in funzione dei segni di salute
LA DONNA SMEMBRATA
etagrave
peso
dilatazione
cervice
portatrice di
fattore di rischio
portatrice di
corpo mobile
utero che si contrae
paritagrave
Anna Maria Rossetti
Anna Maria Rossetti
OSSERVAZIONE MULTIFATTORIALE PER UN EVENTO SISTEMICO
Attivare la capacitagrave di distinguere se le
manifestazioni e i tempi sono
- ESPRESSIONE DI BUONA FUNZIONE
stante le caratteristiche somatico
cliniche presentate dalla donna
- ALLONTANAMENTO dalla buona
funzione
Per una visione integrata
sistemica
tridimensionalehellip
Non solo Fattori di
Rischiohellip
hellip ma anche Fattori di Salute
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
hellipci adoperiamo per fare sopravvivere i neonati di
24-25 settimane che nel 20 dei casi presentano
esiti neuro-comportamentali significativi e non
riconosciamo ai genitori il diritto di limitare lrsquointensitagrave
delle cure di rianimazione prestatehellip
hellipma induciamo le donne a considerarsi
irresponsabili se quando il duo test egrave gt 1350 non
effettuano diagnosi prenatale per non fare nascere
bambini Downhellip
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
hellip consideriamo sicuro per le donne sane il parto in
ospedale e siamo diffidenti sulle case di maternitagrave (dimostrate piugrave che sicure da NICE 2012)
hellipe poi non vogliamo chiudere piccoli ospedali
che accolgono tutte le donne gt 34 settimane senza
criteri di selezione e eccedono nel ricorso al taglio
cesareo per la preoccupazione della scarsa
organizzazione della struttura hellip (in molti piccoli ospedali
tasso di TC egrave del 40-50 )
Una donna molto obesa ha un rischio aumentato di necessitare di
interventi ostetrici e quindi egrave opportuno che partorisca in ospedale
Quali interventi aumentano Accelerazione del travaglio essere
sottoposta a TC
Di quanto aumentano Del 15 Cioegrave se in un ospedale il 10 delle
donne viene sottoposto a TC in travaglio la grande obesa verragrave
sottoposta nellrsquo115 Ersquo molto di piugrave
Una donna nullipara sana ha un rischio piugrave alto di essere sottoposta
a interventi ostetrici di una donna multipara obesa o grande obesa
senza altri fattori di rischio Alle donne nullipare sane
viene raccomandato di partorire in Case di Maternitagrave percheacute le
multipare grandi obese devono partorire in ospedale
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
Quale dibattito in presenza di fattori di rischio
Il MACROSOMA come paradigma
CLASSIFICAZIONE MACROSOMIA bull grado 1 peso 4000 to 4499 g bull grado 2 peso 4500 to 4999 g bull grado 3 peso ge 5000 g
FATTORI DI RISCHIO
bull Precedente bambino acrosoma
bull Obesitagrave BMI gt35 eccessivo incremento materno di peso in gravidanza gt16 kg
bull Multiparitagrave
bull Feto maschio
bull Gravidanza post-termine
bull Etagrave materna gt40 anni
bull Diabete gestazionale pregestazionale se mal controllato
bull Etnia ispanica e afro-americana
bull Peso materno alla nascita maggiore di 4000 g
MORBIDITArsquo MATERNA CORRELATA
bull Travaglio prolungato
bull Parto operativo vaginale
bull Taglio cesareo
bull Lacerazioni di III e IV grado
bull Emorragia post partum
bull Rottura drsquoutero
MORBIDITArsquo FETALE CORRELATA
bull Distocia di spalle e traumi fetali e asfissia correlati
bull Ipoglicemia neonatale
bull Valutazione clinica
bull Valutazione ecografica bidimensionale CA - peso previsto
bull Studio volumetrico fetale ecografia 3D
bull Studio della massa grassa a livello dei tessuti molli valutazione
ecografica con misure specifiche di spessore dei tessuti molli
bull RMN studi incoraggianti MA esame costoso non sempre disponibile
bull Metodi combinati ecografia con specifici normogrammi pesati per
paritagrave etnia BBMI peso materno altezza materna e incremento
ponderale materno in gravidanza
DIAGNOSI DI MACROSOMIA IMPRECISIONE PESO FETALE
Attenzione
Studio randomizzato multicentrico (19 centri di 3 livello in Francia Svizzera e Belgio) Reclutamento 2002 ndash 2009 OB confronto induzione vs attesa in pz con feti LGA distocia di spalla e morbiditagrave materno-fetale Stima LGA in prima battuta valutazione con manovre di Leopold e LSF a 36-38 sg riconferma ecografica con formula di Hadlock inclusione se EFW gt 95deg centile Assegnazione random (11 pz) con computer centralizzato
Induzione tra 370 e 386 sg entro 3 gg dalla randomizzazione
Condotta di attesa fino al travaglio spontaneo o allrsquo insorgenza di altre condizioni che richiedono lrsquoinduzione (EG gt41 sg PROM)
LINEE GUIDA MACROSOMIA taglio cesareo elettivo
bull ACOG 2002 ruolo controverso TC elettivo nella sospetta
macrosomia riduce ma non elimina il rischio di trauma fetale
rispetto al parto vaginale
considerare TC se EFW gt 5000g o gt 4500g in pz diabetica se opto per TC incisione adeguata in considerazione del sospetto
di macrosomia
bull ROYAL COLLEGE TC elettivo puograve essere considerato per ridurre
rischi in pz diabetica con o senza tp farmacologica con EFW ge 4500 gr
bull RCOGNICE guideline macrosomia non riportata come indicazione al TC elettivo
Un fattore di rischio
clinico ecografia 3deg
trimestre in donna
sana produce a
cascata fattori di
rischio
Il MACROSOMA come paradigma
Ecografia 3deg trimestre routine
Dubbio LGA ripetizione ecografia
Effettuazione ripetuti controlli anche di 2deg livello
Si decide induzione per arrestare la crescita
La donna richiede analgesia
Aumenta probabilitagrave POV TC perdita ematica post partum
Si applica EFM
Induction
No
53
Epidural
No
39
Epidural
Yes
61
Induction
Yes
47
Epidural
No
22
Epidural
Yes
78
First-time mothers with term births (37-41
weeksrsquo gestation) who experienced labor
Cesarean
Yes
20
Cesarean
Yes
5
Cesarean
Yes
31
Cesarean
Yes
19
Cascade of interventions in first-time mothers with
term births who experienced labor
BirthByTheNumbersorg
In donna sana non si prende in considerazione
osservazione storia naturale e valutazione su larga scala
- effetto del movimento in travaglio
- effetto delle posture che ampliano i diametri
- effetto delle posture per ridurre probabilitagrave di distocia di
spalle
- come garantire in modo assoluto il contatto pelle a
pelle e lrsquoallattamento precoce per prevenire
ipoglicemia neonatale
Introduzione su larga scala di esercitazioni sistematiche su
distocia di spalle
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
INCIDENT REPORTING
FEEDBACK STAFF
IMPLEMENTAZIONE
CAMBIAMENTI AUDIT
Ciclo per la riduzione del rischio clinico
Lrsquoaudit su esiti avversi egrave in Italia la principale
fonte di discussione - formazione clinica
La formazione sullrsquoassistenza alla nascita
avviene associando il fattore di rischio con
gli esiti avversi
Percheacute non fare altrettanti audit su casi con
esito favorevole in presenza di fattori di
rischio
gt 5000 donne che hanno scelto parto a casa erano a laquo rischio aumentatoraquo
79774 donne a basso rischio
ma dallrsquoanalisi egrave emerso anche chehellip
Le categorie di rischio piugrave rappresentati a casa
40 anni
BMI gt 35
Peso neonato gt 4000 gt 4500
EG gt 42 settimane
Birthplace national prospective cohort study
Donne non completamente fisiologiche
laquohigher riskraquo che hanno programmato parto a
casa hanno avuto una ridotta mortalitagrave e
morbositagrave intrapartum o ricovero del neonato
per piugrave di 48 ore
Nelle donne che hanno partorito in ospedale egrave
aumentato in particolare il tasso di ricovero del
neonato
Maggior numero di ricoveri neonatali in ospedale dipende da
Condizione di rischio piugrave severa in ospedale
Attitudine laquoprecauzionaleraquo ospedaliera
Allungamento dei tempi di osservazione
Minor diagnositerapia a casa di condizioni quali lrsquoipoglicemia del neonato o le infezioni
Se ricovero il neonato lo separo dalla madre
Percheacute non fare formazione anche sui casi
che non presentano fattori di rischio
Esempio come fare counselling a donna a 41 settimane senza
fattori di rischio che non vuole essere indotta
Quali domande porre alla donna per valutare i
segni di salute
Quali sono i suoi comportamenti e i segni clinici
specifici che riflettono le modificazioni ormonali a
termine diversi dal post termine
La formazione solo sul rischio
come probabilitagrave negativa o
sugli errori potenzia il paradigma medicopatologico rispetto a
quello fisiologico
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
La centralizzazione dellrsquoassistenza
Al fine di evitare al massimo complicanze in presenza
di fattori di rischio si privilegia unrsquoorganizzazione che
centralizzi assistenza del rischio e piugrave in generale che
concentri i numeri di parti
Nei Centri di 2deg livello gli operatori hanno una bassa
percezione dellrsquoesistenza della normalitagrave
In tutti i Centri di 2deg livello si sente dire laquonon crsquoegrave
piugrave la fisiologiaraquohellip laquodove egrave finita la fisiologiaraquo
In ospedali di 2deg livello lrsquoassenza di rischio
allrsquoinizio del travaglio riguarda il 45-50 della
popolazione (Monza- Trento- Verona- Rimini)
In ospedali di 1deg livello lrsquoassenza di rischio
allrsquoinizio del travaglio riguarda il 60-65 della
popolazione (Alzano- Vipiteno- Carate)
12 travaglio fisiologico
Midwifery 2004 Mar20(1)61-71 The influence of maternity units intrapartum intervention rates and midwives risk perception for women suitable for midwifery-led care Mead MM1 Kornbrot D
9887 donne sane in travaglio spontaneo che hanno
partorito in Centri con 2 livelli assistenziali
Le ostetriche dei Centri di 2deg livello hanno percepito
piugrave a rischio le donne
In generale le ostetriche hanno sottostimato le
competenze della donna di progredire
normalmente e hanno sovrastimato i vantaggi degli
interventi tecnologici in particolare lrsquoepidurale
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Uso di procedure standardizzate per garantire sicurezza
Nelle linee guida NICE laquoIntrapartum careraquo la
sorveglianza per donne sane prevede
Controllo BCF ogni 15rsquo
Controllo delle contrazioni ogni 30rsquo
Controllo ogni ora del polso
Controllo ogni 4 ore di PA temperatura e
visita vaginale
Le azioni standardizzate riflettono logica
prescrittiva della patologia
Azioni standardizzate confermano la
normalitagrave o cercano lrsquoanormalitagrave
Modulare i controlli in funzione dei segni di salute promuove lrsquoosservazione competente
da parte degli operatori e crea
unrsquoaspettativa diversa da parte delle donne
Le linee guida riflettono la prospettiva culturale del tipo di ricerche su cui si basano
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Molte raccomandazioni nelle Linee Guida
sono fatte per consenso degli esperti e non
per la qualitagrave delle evidenze scientifiche
2007 J Obstet Gynaecol 2014 Nov
La visita vaginale ogni 2 ore era funzionale alla curva di Friedman
La visita vaginale ogni 4 ore egrave funzionale al modello di Zhang
Percheacute non modulare la frequenza delle
visite in funzione dei segni di salute
LA DONNA SMEMBRATA
etagrave
peso
dilatazione
cervice
portatrice di
fattore di rischio
portatrice di
corpo mobile
utero che si contrae
paritagrave
Anna Maria Rossetti
Anna Maria Rossetti
OSSERVAZIONE MULTIFATTORIALE PER UN EVENTO SISTEMICO
Attivare la capacitagrave di distinguere se le
manifestazioni e i tempi sono
- ESPRESSIONE DI BUONA FUNZIONE
stante le caratteristiche somatico
cliniche presentate dalla donna
- ALLONTANAMENTO dalla buona
funzione
Per una visione integrata
sistemica
tridimensionalehellip
Non solo Fattori di
Rischiohellip
hellip ma anche Fattori di Salute
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
hellipci adoperiamo per fare sopravvivere i neonati di
24-25 settimane che nel 20 dei casi presentano
esiti neuro-comportamentali significativi e non
riconosciamo ai genitori il diritto di limitare lrsquointensitagrave
delle cure di rianimazione prestatehellip
hellipma induciamo le donne a considerarsi
irresponsabili se quando il duo test egrave gt 1350 non
effettuano diagnosi prenatale per non fare nascere
bambini Downhellip
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
hellip consideriamo sicuro per le donne sane il parto in
ospedale e siamo diffidenti sulle case di maternitagrave (dimostrate piugrave che sicure da NICE 2012)
hellipe poi non vogliamo chiudere piccoli ospedali
che accolgono tutte le donne gt 34 settimane senza
criteri di selezione e eccedono nel ricorso al taglio
cesareo per la preoccupazione della scarsa
organizzazione della struttura hellip (in molti piccoli ospedali
tasso di TC egrave del 40-50 )
Una donna molto obesa ha un rischio aumentato di necessitare di
interventi ostetrici e quindi egrave opportuno che partorisca in ospedale
Quali interventi aumentano Accelerazione del travaglio essere
sottoposta a TC
Di quanto aumentano Del 15 Cioegrave se in un ospedale il 10 delle
donne viene sottoposto a TC in travaglio la grande obesa verragrave
sottoposta nellrsquo115 Ersquo molto di piugrave
Una donna nullipara sana ha un rischio piugrave alto di essere sottoposta
a interventi ostetrici di una donna multipara obesa o grande obesa
senza altri fattori di rischio Alle donne nullipare sane
viene raccomandato di partorire in Case di Maternitagrave percheacute le
multipare grandi obese devono partorire in ospedale
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
bull Valutazione clinica
bull Valutazione ecografica bidimensionale CA - peso previsto
bull Studio volumetrico fetale ecografia 3D
bull Studio della massa grassa a livello dei tessuti molli valutazione
ecografica con misure specifiche di spessore dei tessuti molli
bull RMN studi incoraggianti MA esame costoso non sempre disponibile
bull Metodi combinati ecografia con specifici normogrammi pesati per
paritagrave etnia BBMI peso materno altezza materna e incremento
ponderale materno in gravidanza
DIAGNOSI DI MACROSOMIA IMPRECISIONE PESO FETALE
Attenzione
Studio randomizzato multicentrico (19 centri di 3 livello in Francia Svizzera e Belgio) Reclutamento 2002 ndash 2009 OB confronto induzione vs attesa in pz con feti LGA distocia di spalla e morbiditagrave materno-fetale Stima LGA in prima battuta valutazione con manovre di Leopold e LSF a 36-38 sg riconferma ecografica con formula di Hadlock inclusione se EFW gt 95deg centile Assegnazione random (11 pz) con computer centralizzato
Induzione tra 370 e 386 sg entro 3 gg dalla randomizzazione
Condotta di attesa fino al travaglio spontaneo o allrsquo insorgenza di altre condizioni che richiedono lrsquoinduzione (EG gt41 sg PROM)
LINEE GUIDA MACROSOMIA taglio cesareo elettivo
bull ACOG 2002 ruolo controverso TC elettivo nella sospetta
macrosomia riduce ma non elimina il rischio di trauma fetale
rispetto al parto vaginale
considerare TC se EFW gt 5000g o gt 4500g in pz diabetica se opto per TC incisione adeguata in considerazione del sospetto
di macrosomia
bull ROYAL COLLEGE TC elettivo puograve essere considerato per ridurre
rischi in pz diabetica con o senza tp farmacologica con EFW ge 4500 gr
bull RCOGNICE guideline macrosomia non riportata come indicazione al TC elettivo
Un fattore di rischio
clinico ecografia 3deg
trimestre in donna
sana produce a
cascata fattori di
rischio
Il MACROSOMA come paradigma
Ecografia 3deg trimestre routine
Dubbio LGA ripetizione ecografia
Effettuazione ripetuti controlli anche di 2deg livello
Si decide induzione per arrestare la crescita
La donna richiede analgesia
Aumenta probabilitagrave POV TC perdita ematica post partum
Si applica EFM
Induction
No
53
Epidural
No
39
Epidural
Yes
61
Induction
Yes
47
Epidural
No
22
Epidural
Yes
78
First-time mothers with term births (37-41
weeksrsquo gestation) who experienced labor
Cesarean
Yes
20
Cesarean
Yes
5
Cesarean
Yes
31
Cesarean
Yes
19
Cascade of interventions in first-time mothers with
term births who experienced labor
BirthByTheNumbersorg
In donna sana non si prende in considerazione
osservazione storia naturale e valutazione su larga scala
- effetto del movimento in travaglio
- effetto delle posture che ampliano i diametri
- effetto delle posture per ridurre probabilitagrave di distocia di
spalle
- come garantire in modo assoluto il contatto pelle a
pelle e lrsquoallattamento precoce per prevenire
ipoglicemia neonatale
Introduzione su larga scala di esercitazioni sistematiche su
distocia di spalle
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
INCIDENT REPORTING
FEEDBACK STAFF
IMPLEMENTAZIONE
CAMBIAMENTI AUDIT
Ciclo per la riduzione del rischio clinico
Lrsquoaudit su esiti avversi egrave in Italia la principale
fonte di discussione - formazione clinica
La formazione sullrsquoassistenza alla nascita
avviene associando il fattore di rischio con
gli esiti avversi
Percheacute non fare altrettanti audit su casi con
esito favorevole in presenza di fattori di
rischio
gt 5000 donne che hanno scelto parto a casa erano a laquo rischio aumentatoraquo
79774 donne a basso rischio
ma dallrsquoanalisi egrave emerso anche chehellip
Le categorie di rischio piugrave rappresentati a casa
40 anni
BMI gt 35
Peso neonato gt 4000 gt 4500
EG gt 42 settimane
Birthplace national prospective cohort study
Donne non completamente fisiologiche
laquohigher riskraquo che hanno programmato parto a
casa hanno avuto una ridotta mortalitagrave e
morbositagrave intrapartum o ricovero del neonato
per piugrave di 48 ore
Nelle donne che hanno partorito in ospedale egrave
aumentato in particolare il tasso di ricovero del
neonato
Maggior numero di ricoveri neonatali in ospedale dipende da
Condizione di rischio piugrave severa in ospedale
Attitudine laquoprecauzionaleraquo ospedaliera
Allungamento dei tempi di osservazione
Minor diagnositerapia a casa di condizioni quali lrsquoipoglicemia del neonato o le infezioni
Se ricovero il neonato lo separo dalla madre
Percheacute non fare formazione anche sui casi
che non presentano fattori di rischio
Esempio come fare counselling a donna a 41 settimane senza
fattori di rischio che non vuole essere indotta
Quali domande porre alla donna per valutare i
segni di salute
Quali sono i suoi comportamenti e i segni clinici
specifici che riflettono le modificazioni ormonali a
termine diversi dal post termine
La formazione solo sul rischio
come probabilitagrave negativa o
sugli errori potenzia il paradigma medicopatologico rispetto a
quello fisiologico
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
La centralizzazione dellrsquoassistenza
Al fine di evitare al massimo complicanze in presenza
di fattori di rischio si privilegia unrsquoorganizzazione che
centralizzi assistenza del rischio e piugrave in generale che
concentri i numeri di parti
Nei Centri di 2deg livello gli operatori hanno una bassa
percezione dellrsquoesistenza della normalitagrave
In tutti i Centri di 2deg livello si sente dire laquonon crsquoegrave
piugrave la fisiologiaraquohellip laquodove egrave finita la fisiologiaraquo
In ospedali di 2deg livello lrsquoassenza di rischio
allrsquoinizio del travaglio riguarda il 45-50 della
popolazione (Monza- Trento- Verona- Rimini)
In ospedali di 1deg livello lrsquoassenza di rischio
allrsquoinizio del travaglio riguarda il 60-65 della
popolazione (Alzano- Vipiteno- Carate)
12 travaglio fisiologico
Midwifery 2004 Mar20(1)61-71 The influence of maternity units intrapartum intervention rates and midwives risk perception for women suitable for midwifery-led care Mead MM1 Kornbrot D
9887 donne sane in travaglio spontaneo che hanno
partorito in Centri con 2 livelli assistenziali
Le ostetriche dei Centri di 2deg livello hanno percepito
piugrave a rischio le donne
In generale le ostetriche hanno sottostimato le
competenze della donna di progredire
normalmente e hanno sovrastimato i vantaggi degli
interventi tecnologici in particolare lrsquoepidurale
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Uso di procedure standardizzate per garantire sicurezza
Nelle linee guida NICE laquoIntrapartum careraquo la
sorveglianza per donne sane prevede
Controllo BCF ogni 15rsquo
Controllo delle contrazioni ogni 30rsquo
Controllo ogni ora del polso
Controllo ogni 4 ore di PA temperatura e
visita vaginale
Le azioni standardizzate riflettono logica
prescrittiva della patologia
Azioni standardizzate confermano la
normalitagrave o cercano lrsquoanormalitagrave
Modulare i controlli in funzione dei segni di salute promuove lrsquoosservazione competente
da parte degli operatori e crea
unrsquoaspettativa diversa da parte delle donne
Le linee guida riflettono la prospettiva culturale del tipo di ricerche su cui si basano
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Molte raccomandazioni nelle Linee Guida
sono fatte per consenso degli esperti e non
per la qualitagrave delle evidenze scientifiche
2007 J Obstet Gynaecol 2014 Nov
La visita vaginale ogni 2 ore era funzionale alla curva di Friedman
La visita vaginale ogni 4 ore egrave funzionale al modello di Zhang
Percheacute non modulare la frequenza delle
visite in funzione dei segni di salute
LA DONNA SMEMBRATA
etagrave
peso
dilatazione
cervice
portatrice di
fattore di rischio
portatrice di
corpo mobile
utero che si contrae
paritagrave
Anna Maria Rossetti
Anna Maria Rossetti
OSSERVAZIONE MULTIFATTORIALE PER UN EVENTO SISTEMICO
Attivare la capacitagrave di distinguere se le
manifestazioni e i tempi sono
- ESPRESSIONE DI BUONA FUNZIONE
stante le caratteristiche somatico
cliniche presentate dalla donna
- ALLONTANAMENTO dalla buona
funzione
Per una visione integrata
sistemica
tridimensionalehellip
Non solo Fattori di
Rischiohellip
hellip ma anche Fattori di Salute
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
hellipci adoperiamo per fare sopravvivere i neonati di
24-25 settimane che nel 20 dei casi presentano
esiti neuro-comportamentali significativi e non
riconosciamo ai genitori il diritto di limitare lrsquointensitagrave
delle cure di rianimazione prestatehellip
hellipma induciamo le donne a considerarsi
irresponsabili se quando il duo test egrave gt 1350 non
effettuano diagnosi prenatale per non fare nascere
bambini Downhellip
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
hellip consideriamo sicuro per le donne sane il parto in
ospedale e siamo diffidenti sulle case di maternitagrave (dimostrate piugrave che sicure da NICE 2012)
hellipe poi non vogliamo chiudere piccoli ospedali
che accolgono tutte le donne gt 34 settimane senza
criteri di selezione e eccedono nel ricorso al taglio
cesareo per la preoccupazione della scarsa
organizzazione della struttura hellip (in molti piccoli ospedali
tasso di TC egrave del 40-50 )
Una donna molto obesa ha un rischio aumentato di necessitare di
interventi ostetrici e quindi egrave opportuno che partorisca in ospedale
Quali interventi aumentano Accelerazione del travaglio essere
sottoposta a TC
Di quanto aumentano Del 15 Cioegrave se in un ospedale il 10 delle
donne viene sottoposto a TC in travaglio la grande obesa verragrave
sottoposta nellrsquo115 Ersquo molto di piugrave
Una donna nullipara sana ha un rischio piugrave alto di essere sottoposta
a interventi ostetrici di una donna multipara obesa o grande obesa
senza altri fattori di rischio Alle donne nullipare sane
viene raccomandato di partorire in Case di Maternitagrave percheacute le
multipare grandi obese devono partorire in ospedale
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
Studio randomizzato multicentrico (19 centri di 3 livello in Francia Svizzera e Belgio) Reclutamento 2002 ndash 2009 OB confronto induzione vs attesa in pz con feti LGA distocia di spalla e morbiditagrave materno-fetale Stima LGA in prima battuta valutazione con manovre di Leopold e LSF a 36-38 sg riconferma ecografica con formula di Hadlock inclusione se EFW gt 95deg centile Assegnazione random (11 pz) con computer centralizzato
Induzione tra 370 e 386 sg entro 3 gg dalla randomizzazione
Condotta di attesa fino al travaglio spontaneo o allrsquo insorgenza di altre condizioni che richiedono lrsquoinduzione (EG gt41 sg PROM)
LINEE GUIDA MACROSOMIA taglio cesareo elettivo
bull ACOG 2002 ruolo controverso TC elettivo nella sospetta
macrosomia riduce ma non elimina il rischio di trauma fetale
rispetto al parto vaginale
considerare TC se EFW gt 5000g o gt 4500g in pz diabetica se opto per TC incisione adeguata in considerazione del sospetto
di macrosomia
bull ROYAL COLLEGE TC elettivo puograve essere considerato per ridurre
rischi in pz diabetica con o senza tp farmacologica con EFW ge 4500 gr
bull RCOGNICE guideline macrosomia non riportata come indicazione al TC elettivo
Un fattore di rischio
clinico ecografia 3deg
trimestre in donna
sana produce a
cascata fattori di
rischio
Il MACROSOMA come paradigma
Ecografia 3deg trimestre routine
Dubbio LGA ripetizione ecografia
Effettuazione ripetuti controlli anche di 2deg livello
Si decide induzione per arrestare la crescita
La donna richiede analgesia
Aumenta probabilitagrave POV TC perdita ematica post partum
Si applica EFM
Induction
No
53
Epidural
No
39
Epidural
Yes
61
Induction
Yes
47
Epidural
No
22
Epidural
Yes
78
First-time mothers with term births (37-41
weeksrsquo gestation) who experienced labor
Cesarean
Yes
20
Cesarean
Yes
5
Cesarean
Yes
31
Cesarean
Yes
19
Cascade of interventions in first-time mothers with
term births who experienced labor
BirthByTheNumbersorg
In donna sana non si prende in considerazione
osservazione storia naturale e valutazione su larga scala
- effetto del movimento in travaglio
- effetto delle posture che ampliano i diametri
- effetto delle posture per ridurre probabilitagrave di distocia di
spalle
- come garantire in modo assoluto il contatto pelle a
pelle e lrsquoallattamento precoce per prevenire
ipoglicemia neonatale
Introduzione su larga scala di esercitazioni sistematiche su
distocia di spalle
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
INCIDENT REPORTING
FEEDBACK STAFF
IMPLEMENTAZIONE
CAMBIAMENTI AUDIT
Ciclo per la riduzione del rischio clinico
Lrsquoaudit su esiti avversi egrave in Italia la principale
fonte di discussione - formazione clinica
La formazione sullrsquoassistenza alla nascita
avviene associando il fattore di rischio con
gli esiti avversi
Percheacute non fare altrettanti audit su casi con
esito favorevole in presenza di fattori di
rischio
gt 5000 donne che hanno scelto parto a casa erano a laquo rischio aumentatoraquo
79774 donne a basso rischio
ma dallrsquoanalisi egrave emerso anche chehellip
Le categorie di rischio piugrave rappresentati a casa
40 anni
BMI gt 35
Peso neonato gt 4000 gt 4500
EG gt 42 settimane
Birthplace national prospective cohort study
Donne non completamente fisiologiche
laquohigher riskraquo che hanno programmato parto a
casa hanno avuto una ridotta mortalitagrave e
morbositagrave intrapartum o ricovero del neonato
per piugrave di 48 ore
Nelle donne che hanno partorito in ospedale egrave
aumentato in particolare il tasso di ricovero del
neonato
Maggior numero di ricoveri neonatali in ospedale dipende da
Condizione di rischio piugrave severa in ospedale
Attitudine laquoprecauzionaleraquo ospedaliera
Allungamento dei tempi di osservazione
Minor diagnositerapia a casa di condizioni quali lrsquoipoglicemia del neonato o le infezioni
Se ricovero il neonato lo separo dalla madre
Percheacute non fare formazione anche sui casi
che non presentano fattori di rischio
Esempio come fare counselling a donna a 41 settimane senza
fattori di rischio che non vuole essere indotta
Quali domande porre alla donna per valutare i
segni di salute
Quali sono i suoi comportamenti e i segni clinici
specifici che riflettono le modificazioni ormonali a
termine diversi dal post termine
La formazione solo sul rischio
come probabilitagrave negativa o
sugli errori potenzia il paradigma medicopatologico rispetto a
quello fisiologico
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
La centralizzazione dellrsquoassistenza
Al fine di evitare al massimo complicanze in presenza
di fattori di rischio si privilegia unrsquoorganizzazione che
centralizzi assistenza del rischio e piugrave in generale che
concentri i numeri di parti
Nei Centri di 2deg livello gli operatori hanno una bassa
percezione dellrsquoesistenza della normalitagrave
In tutti i Centri di 2deg livello si sente dire laquonon crsquoegrave
piugrave la fisiologiaraquohellip laquodove egrave finita la fisiologiaraquo
In ospedali di 2deg livello lrsquoassenza di rischio
allrsquoinizio del travaglio riguarda il 45-50 della
popolazione (Monza- Trento- Verona- Rimini)
In ospedali di 1deg livello lrsquoassenza di rischio
allrsquoinizio del travaglio riguarda il 60-65 della
popolazione (Alzano- Vipiteno- Carate)
12 travaglio fisiologico
Midwifery 2004 Mar20(1)61-71 The influence of maternity units intrapartum intervention rates and midwives risk perception for women suitable for midwifery-led care Mead MM1 Kornbrot D
9887 donne sane in travaglio spontaneo che hanno
partorito in Centri con 2 livelli assistenziali
Le ostetriche dei Centri di 2deg livello hanno percepito
piugrave a rischio le donne
In generale le ostetriche hanno sottostimato le
competenze della donna di progredire
normalmente e hanno sovrastimato i vantaggi degli
interventi tecnologici in particolare lrsquoepidurale
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Uso di procedure standardizzate per garantire sicurezza
Nelle linee guida NICE laquoIntrapartum careraquo la
sorveglianza per donne sane prevede
Controllo BCF ogni 15rsquo
Controllo delle contrazioni ogni 30rsquo
Controllo ogni ora del polso
Controllo ogni 4 ore di PA temperatura e
visita vaginale
Le azioni standardizzate riflettono logica
prescrittiva della patologia
Azioni standardizzate confermano la
normalitagrave o cercano lrsquoanormalitagrave
Modulare i controlli in funzione dei segni di salute promuove lrsquoosservazione competente
da parte degli operatori e crea
unrsquoaspettativa diversa da parte delle donne
Le linee guida riflettono la prospettiva culturale del tipo di ricerche su cui si basano
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Molte raccomandazioni nelle Linee Guida
sono fatte per consenso degli esperti e non
per la qualitagrave delle evidenze scientifiche
2007 J Obstet Gynaecol 2014 Nov
La visita vaginale ogni 2 ore era funzionale alla curva di Friedman
La visita vaginale ogni 4 ore egrave funzionale al modello di Zhang
Percheacute non modulare la frequenza delle
visite in funzione dei segni di salute
LA DONNA SMEMBRATA
etagrave
peso
dilatazione
cervice
portatrice di
fattore di rischio
portatrice di
corpo mobile
utero che si contrae
paritagrave
Anna Maria Rossetti
Anna Maria Rossetti
OSSERVAZIONE MULTIFATTORIALE PER UN EVENTO SISTEMICO
Attivare la capacitagrave di distinguere se le
manifestazioni e i tempi sono
- ESPRESSIONE DI BUONA FUNZIONE
stante le caratteristiche somatico
cliniche presentate dalla donna
- ALLONTANAMENTO dalla buona
funzione
Per una visione integrata
sistemica
tridimensionalehellip
Non solo Fattori di
Rischiohellip
hellip ma anche Fattori di Salute
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
hellipci adoperiamo per fare sopravvivere i neonati di
24-25 settimane che nel 20 dei casi presentano
esiti neuro-comportamentali significativi e non
riconosciamo ai genitori il diritto di limitare lrsquointensitagrave
delle cure di rianimazione prestatehellip
hellipma induciamo le donne a considerarsi
irresponsabili se quando il duo test egrave gt 1350 non
effettuano diagnosi prenatale per non fare nascere
bambini Downhellip
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
hellip consideriamo sicuro per le donne sane il parto in
ospedale e siamo diffidenti sulle case di maternitagrave (dimostrate piugrave che sicure da NICE 2012)
hellipe poi non vogliamo chiudere piccoli ospedali
che accolgono tutte le donne gt 34 settimane senza
criteri di selezione e eccedono nel ricorso al taglio
cesareo per la preoccupazione della scarsa
organizzazione della struttura hellip (in molti piccoli ospedali
tasso di TC egrave del 40-50 )
Una donna molto obesa ha un rischio aumentato di necessitare di
interventi ostetrici e quindi egrave opportuno che partorisca in ospedale
Quali interventi aumentano Accelerazione del travaglio essere
sottoposta a TC
Di quanto aumentano Del 15 Cioegrave se in un ospedale il 10 delle
donne viene sottoposto a TC in travaglio la grande obesa verragrave
sottoposta nellrsquo115 Ersquo molto di piugrave
Una donna nullipara sana ha un rischio piugrave alto di essere sottoposta
a interventi ostetrici di una donna multipara obesa o grande obesa
senza altri fattori di rischio Alle donne nullipare sane
viene raccomandato di partorire in Case di Maternitagrave percheacute le
multipare grandi obese devono partorire in ospedale
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
LINEE GUIDA MACROSOMIA taglio cesareo elettivo
bull ACOG 2002 ruolo controverso TC elettivo nella sospetta
macrosomia riduce ma non elimina il rischio di trauma fetale
rispetto al parto vaginale
considerare TC se EFW gt 5000g o gt 4500g in pz diabetica se opto per TC incisione adeguata in considerazione del sospetto
di macrosomia
bull ROYAL COLLEGE TC elettivo puograve essere considerato per ridurre
rischi in pz diabetica con o senza tp farmacologica con EFW ge 4500 gr
bull RCOGNICE guideline macrosomia non riportata come indicazione al TC elettivo
Un fattore di rischio
clinico ecografia 3deg
trimestre in donna
sana produce a
cascata fattori di
rischio
Il MACROSOMA come paradigma
Ecografia 3deg trimestre routine
Dubbio LGA ripetizione ecografia
Effettuazione ripetuti controlli anche di 2deg livello
Si decide induzione per arrestare la crescita
La donna richiede analgesia
Aumenta probabilitagrave POV TC perdita ematica post partum
Si applica EFM
Induction
No
53
Epidural
No
39
Epidural
Yes
61
Induction
Yes
47
Epidural
No
22
Epidural
Yes
78
First-time mothers with term births (37-41
weeksrsquo gestation) who experienced labor
Cesarean
Yes
20
Cesarean
Yes
5
Cesarean
Yes
31
Cesarean
Yes
19
Cascade of interventions in first-time mothers with
term births who experienced labor
BirthByTheNumbersorg
In donna sana non si prende in considerazione
osservazione storia naturale e valutazione su larga scala
- effetto del movimento in travaglio
- effetto delle posture che ampliano i diametri
- effetto delle posture per ridurre probabilitagrave di distocia di
spalle
- come garantire in modo assoluto il contatto pelle a
pelle e lrsquoallattamento precoce per prevenire
ipoglicemia neonatale
Introduzione su larga scala di esercitazioni sistematiche su
distocia di spalle
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
INCIDENT REPORTING
FEEDBACK STAFF
IMPLEMENTAZIONE
CAMBIAMENTI AUDIT
Ciclo per la riduzione del rischio clinico
Lrsquoaudit su esiti avversi egrave in Italia la principale
fonte di discussione - formazione clinica
La formazione sullrsquoassistenza alla nascita
avviene associando il fattore di rischio con
gli esiti avversi
Percheacute non fare altrettanti audit su casi con
esito favorevole in presenza di fattori di
rischio
gt 5000 donne che hanno scelto parto a casa erano a laquo rischio aumentatoraquo
79774 donne a basso rischio
ma dallrsquoanalisi egrave emerso anche chehellip
Le categorie di rischio piugrave rappresentati a casa
40 anni
BMI gt 35
Peso neonato gt 4000 gt 4500
EG gt 42 settimane
Birthplace national prospective cohort study
Donne non completamente fisiologiche
laquohigher riskraquo che hanno programmato parto a
casa hanno avuto una ridotta mortalitagrave e
morbositagrave intrapartum o ricovero del neonato
per piugrave di 48 ore
Nelle donne che hanno partorito in ospedale egrave
aumentato in particolare il tasso di ricovero del
neonato
Maggior numero di ricoveri neonatali in ospedale dipende da
Condizione di rischio piugrave severa in ospedale
Attitudine laquoprecauzionaleraquo ospedaliera
Allungamento dei tempi di osservazione
Minor diagnositerapia a casa di condizioni quali lrsquoipoglicemia del neonato o le infezioni
Se ricovero il neonato lo separo dalla madre
Percheacute non fare formazione anche sui casi
che non presentano fattori di rischio
Esempio come fare counselling a donna a 41 settimane senza
fattori di rischio che non vuole essere indotta
Quali domande porre alla donna per valutare i
segni di salute
Quali sono i suoi comportamenti e i segni clinici
specifici che riflettono le modificazioni ormonali a
termine diversi dal post termine
La formazione solo sul rischio
come probabilitagrave negativa o
sugli errori potenzia il paradigma medicopatologico rispetto a
quello fisiologico
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
La centralizzazione dellrsquoassistenza
Al fine di evitare al massimo complicanze in presenza
di fattori di rischio si privilegia unrsquoorganizzazione che
centralizzi assistenza del rischio e piugrave in generale che
concentri i numeri di parti
Nei Centri di 2deg livello gli operatori hanno una bassa
percezione dellrsquoesistenza della normalitagrave
In tutti i Centri di 2deg livello si sente dire laquonon crsquoegrave
piugrave la fisiologiaraquohellip laquodove egrave finita la fisiologiaraquo
In ospedali di 2deg livello lrsquoassenza di rischio
allrsquoinizio del travaglio riguarda il 45-50 della
popolazione (Monza- Trento- Verona- Rimini)
In ospedali di 1deg livello lrsquoassenza di rischio
allrsquoinizio del travaglio riguarda il 60-65 della
popolazione (Alzano- Vipiteno- Carate)
12 travaglio fisiologico
Midwifery 2004 Mar20(1)61-71 The influence of maternity units intrapartum intervention rates and midwives risk perception for women suitable for midwifery-led care Mead MM1 Kornbrot D
9887 donne sane in travaglio spontaneo che hanno
partorito in Centri con 2 livelli assistenziali
Le ostetriche dei Centri di 2deg livello hanno percepito
piugrave a rischio le donne
In generale le ostetriche hanno sottostimato le
competenze della donna di progredire
normalmente e hanno sovrastimato i vantaggi degli
interventi tecnologici in particolare lrsquoepidurale
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Uso di procedure standardizzate per garantire sicurezza
Nelle linee guida NICE laquoIntrapartum careraquo la
sorveglianza per donne sane prevede
Controllo BCF ogni 15rsquo
Controllo delle contrazioni ogni 30rsquo
Controllo ogni ora del polso
Controllo ogni 4 ore di PA temperatura e
visita vaginale
Le azioni standardizzate riflettono logica
prescrittiva della patologia
Azioni standardizzate confermano la
normalitagrave o cercano lrsquoanormalitagrave
Modulare i controlli in funzione dei segni di salute promuove lrsquoosservazione competente
da parte degli operatori e crea
unrsquoaspettativa diversa da parte delle donne
Le linee guida riflettono la prospettiva culturale del tipo di ricerche su cui si basano
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Molte raccomandazioni nelle Linee Guida
sono fatte per consenso degli esperti e non
per la qualitagrave delle evidenze scientifiche
2007 J Obstet Gynaecol 2014 Nov
La visita vaginale ogni 2 ore era funzionale alla curva di Friedman
La visita vaginale ogni 4 ore egrave funzionale al modello di Zhang
Percheacute non modulare la frequenza delle
visite in funzione dei segni di salute
LA DONNA SMEMBRATA
etagrave
peso
dilatazione
cervice
portatrice di
fattore di rischio
portatrice di
corpo mobile
utero che si contrae
paritagrave
Anna Maria Rossetti
Anna Maria Rossetti
OSSERVAZIONE MULTIFATTORIALE PER UN EVENTO SISTEMICO
Attivare la capacitagrave di distinguere se le
manifestazioni e i tempi sono
- ESPRESSIONE DI BUONA FUNZIONE
stante le caratteristiche somatico
cliniche presentate dalla donna
- ALLONTANAMENTO dalla buona
funzione
Per una visione integrata
sistemica
tridimensionalehellip
Non solo Fattori di
Rischiohellip
hellip ma anche Fattori di Salute
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
hellipci adoperiamo per fare sopravvivere i neonati di
24-25 settimane che nel 20 dei casi presentano
esiti neuro-comportamentali significativi e non
riconosciamo ai genitori il diritto di limitare lrsquointensitagrave
delle cure di rianimazione prestatehellip
hellipma induciamo le donne a considerarsi
irresponsabili se quando il duo test egrave gt 1350 non
effettuano diagnosi prenatale per non fare nascere
bambini Downhellip
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
hellip consideriamo sicuro per le donne sane il parto in
ospedale e siamo diffidenti sulle case di maternitagrave (dimostrate piugrave che sicure da NICE 2012)
hellipe poi non vogliamo chiudere piccoli ospedali
che accolgono tutte le donne gt 34 settimane senza
criteri di selezione e eccedono nel ricorso al taglio
cesareo per la preoccupazione della scarsa
organizzazione della struttura hellip (in molti piccoli ospedali
tasso di TC egrave del 40-50 )
Una donna molto obesa ha un rischio aumentato di necessitare di
interventi ostetrici e quindi egrave opportuno che partorisca in ospedale
Quali interventi aumentano Accelerazione del travaglio essere
sottoposta a TC
Di quanto aumentano Del 15 Cioegrave se in un ospedale il 10 delle
donne viene sottoposto a TC in travaglio la grande obesa verragrave
sottoposta nellrsquo115 Ersquo molto di piugrave
Una donna nullipara sana ha un rischio piugrave alto di essere sottoposta
a interventi ostetrici di una donna multipara obesa o grande obesa
senza altri fattori di rischio Alle donne nullipare sane
viene raccomandato di partorire in Case di Maternitagrave percheacute le
multipare grandi obese devono partorire in ospedale
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
Un fattore di rischio
clinico ecografia 3deg
trimestre in donna
sana produce a
cascata fattori di
rischio
Il MACROSOMA come paradigma
Ecografia 3deg trimestre routine
Dubbio LGA ripetizione ecografia
Effettuazione ripetuti controlli anche di 2deg livello
Si decide induzione per arrestare la crescita
La donna richiede analgesia
Aumenta probabilitagrave POV TC perdita ematica post partum
Si applica EFM
Induction
No
53
Epidural
No
39
Epidural
Yes
61
Induction
Yes
47
Epidural
No
22
Epidural
Yes
78
First-time mothers with term births (37-41
weeksrsquo gestation) who experienced labor
Cesarean
Yes
20
Cesarean
Yes
5
Cesarean
Yes
31
Cesarean
Yes
19
Cascade of interventions in first-time mothers with
term births who experienced labor
BirthByTheNumbersorg
In donna sana non si prende in considerazione
osservazione storia naturale e valutazione su larga scala
- effetto del movimento in travaglio
- effetto delle posture che ampliano i diametri
- effetto delle posture per ridurre probabilitagrave di distocia di
spalle
- come garantire in modo assoluto il contatto pelle a
pelle e lrsquoallattamento precoce per prevenire
ipoglicemia neonatale
Introduzione su larga scala di esercitazioni sistematiche su
distocia di spalle
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
INCIDENT REPORTING
FEEDBACK STAFF
IMPLEMENTAZIONE
CAMBIAMENTI AUDIT
Ciclo per la riduzione del rischio clinico
Lrsquoaudit su esiti avversi egrave in Italia la principale
fonte di discussione - formazione clinica
La formazione sullrsquoassistenza alla nascita
avviene associando il fattore di rischio con
gli esiti avversi
Percheacute non fare altrettanti audit su casi con
esito favorevole in presenza di fattori di
rischio
gt 5000 donne che hanno scelto parto a casa erano a laquo rischio aumentatoraquo
79774 donne a basso rischio
ma dallrsquoanalisi egrave emerso anche chehellip
Le categorie di rischio piugrave rappresentati a casa
40 anni
BMI gt 35
Peso neonato gt 4000 gt 4500
EG gt 42 settimane
Birthplace national prospective cohort study
Donne non completamente fisiologiche
laquohigher riskraquo che hanno programmato parto a
casa hanno avuto una ridotta mortalitagrave e
morbositagrave intrapartum o ricovero del neonato
per piugrave di 48 ore
Nelle donne che hanno partorito in ospedale egrave
aumentato in particolare il tasso di ricovero del
neonato
Maggior numero di ricoveri neonatali in ospedale dipende da
Condizione di rischio piugrave severa in ospedale
Attitudine laquoprecauzionaleraquo ospedaliera
Allungamento dei tempi di osservazione
Minor diagnositerapia a casa di condizioni quali lrsquoipoglicemia del neonato o le infezioni
Se ricovero il neonato lo separo dalla madre
Percheacute non fare formazione anche sui casi
che non presentano fattori di rischio
Esempio come fare counselling a donna a 41 settimane senza
fattori di rischio che non vuole essere indotta
Quali domande porre alla donna per valutare i
segni di salute
Quali sono i suoi comportamenti e i segni clinici
specifici che riflettono le modificazioni ormonali a
termine diversi dal post termine
La formazione solo sul rischio
come probabilitagrave negativa o
sugli errori potenzia il paradigma medicopatologico rispetto a
quello fisiologico
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
La centralizzazione dellrsquoassistenza
Al fine di evitare al massimo complicanze in presenza
di fattori di rischio si privilegia unrsquoorganizzazione che
centralizzi assistenza del rischio e piugrave in generale che
concentri i numeri di parti
Nei Centri di 2deg livello gli operatori hanno una bassa
percezione dellrsquoesistenza della normalitagrave
In tutti i Centri di 2deg livello si sente dire laquonon crsquoegrave
piugrave la fisiologiaraquohellip laquodove egrave finita la fisiologiaraquo
In ospedali di 2deg livello lrsquoassenza di rischio
allrsquoinizio del travaglio riguarda il 45-50 della
popolazione (Monza- Trento- Verona- Rimini)
In ospedali di 1deg livello lrsquoassenza di rischio
allrsquoinizio del travaglio riguarda il 60-65 della
popolazione (Alzano- Vipiteno- Carate)
12 travaglio fisiologico
Midwifery 2004 Mar20(1)61-71 The influence of maternity units intrapartum intervention rates and midwives risk perception for women suitable for midwifery-led care Mead MM1 Kornbrot D
9887 donne sane in travaglio spontaneo che hanno
partorito in Centri con 2 livelli assistenziali
Le ostetriche dei Centri di 2deg livello hanno percepito
piugrave a rischio le donne
In generale le ostetriche hanno sottostimato le
competenze della donna di progredire
normalmente e hanno sovrastimato i vantaggi degli
interventi tecnologici in particolare lrsquoepidurale
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Uso di procedure standardizzate per garantire sicurezza
Nelle linee guida NICE laquoIntrapartum careraquo la
sorveglianza per donne sane prevede
Controllo BCF ogni 15rsquo
Controllo delle contrazioni ogni 30rsquo
Controllo ogni ora del polso
Controllo ogni 4 ore di PA temperatura e
visita vaginale
Le azioni standardizzate riflettono logica
prescrittiva della patologia
Azioni standardizzate confermano la
normalitagrave o cercano lrsquoanormalitagrave
Modulare i controlli in funzione dei segni di salute promuove lrsquoosservazione competente
da parte degli operatori e crea
unrsquoaspettativa diversa da parte delle donne
Le linee guida riflettono la prospettiva culturale del tipo di ricerche su cui si basano
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Molte raccomandazioni nelle Linee Guida
sono fatte per consenso degli esperti e non
per la qualitagrave delle evidenze scientifiche
2007 J Obstet Gynaecol 2014 Nov
La visita vaginale ogni 2 ore era funzionale alla curva di Friedman
La visita vaginale ogni 4 ore egrave funzionale al modello di Zhang
Percheacute non modulare la frequenza delle
visite in funzione dei segni di salute
LA DONNA SMEMBRATA
etagrave
peso
dilatazione
cervice
portatrice di
fattore di rischio
portatrice di
corpo mobile
utero che si contrae
paritagrave
Anna Maria Rossetti
Anna Maria Rossetti
OSSERVAZIONE MULTIFATTORIALE PER UN EVENTO SISTEMICO
Attivare la capacitagrave di distinguere se le
manifestazioni e i tempi sono
- ESPRESSIONE DI BUONA FUNZIONE
stante le caratteristiche somatico
cliniche presentate dalla donna
- ALLONTANAMENTO dalla buona
funzione
Per una visione integrata
sistemica
tridimensionalehellip
Non solo Fattori di
Rischiohellip
hellip ma anche Fattori di Salute
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
hellipci adoperiamo per fare sopravvivere i neonati di
24-25 settimane che nel 20 dei casi presentano
esiti neuro-comportamentali significativi e non
riconosciamo ai genitori il diritto di limitare lrsquointensitagrave
delle cure di rianimazione prestatehellip
hellipma induciamo le donne a considerarsi
irresponsabili se quando il duo test egrave gt 1350 non
effettuano diagnosi prenatale per non fare nascere
bambini Downhellip
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
hellip consideriamo sicuro per le donne sane il parto in
ospedale e siamo diffidenti sulle case di maternitagrave (dimostrate piugrave che sicure da NICE 2012)
hellipe poi non vogliamo chiudere piccoli ospedali
che accolgono tutte le donne gt 34 settimane senza
criteri di selezione e eccedono nel ricorso al taglio
cesareo per la preoccupazione della scarsa
organizzazione della struttura hellip (in molti piccoli ospedali
tasso di TC egrave del 40-50 )
Una donna molto obesa ha un rischio aumentato di necessitare di
interventi ostetrici e quindi egrave opportuno che partorisca in ospedale
Quali interventi aumentano Accelerazione del travaglio essere
sottoposta a TC
Di quanto aumentano Del 15 Cioegrave se in un ospedale il 10 delle
donne viene sottoposto a TC in travaglio la grande obesa verragrave
sottoposta nellrsquo115 Ersquo molto di piugrave
Una donna nullipara sana ha un rischio piugrave alto di essere sottoposta
a interventi ostetrici di una donna multipara obesa o grande obesa
senza altri fattori di rischio Alle donne nullipare sane
viene raccomandato di partorire in Case di Maternitagrave percheacute le
multipare grandi obese devono partorire in ospedale
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
Ecografia 3deg trimestre routine
Dubbio LGA ripetizione ecografia
Effettuazione ripetuti controlli anche di 2deg livello
Si decide induzione per arrestare la crescita
La donna richiede analgesia
Aumenta probabilitagrave POV TC perdita ematica post partum
Si applica EFM
Induction
No
53
Epidural
No
39
Epidural
Yes
61
Induction
Yes
47
Epidural
No
22
Epidural
Yes
78
First-time mothers with term births (37-41
weeksrsquo gestation) who experienced labor
Cesarean
Yes
20
Cesarean
Yes
5
Cesarean
Yes
31
Cesarean
Yes
19
Cascade of interventions in first-time mothers with
term births who experienced labor
BirthByTheNumbersorg
In donna sana non si prende in considerazione
osservazione storia naturale e valutazione su larga scala
- effetto del movimento in travaglio
- effetto delle posture che ampliano i diametri
- effetto delle posture per ridurre probabilitagrave di distocia di
spalle
- come garantire in modo assoluto il contatto pelle a
pelle e lrsquoallattamento precoce per prevenire
ipoglicemia neonatale
Introduzione su larga scala di esercitazioni sistematiche su
distocia di spalle
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
INCIDENT REPORTING
FEEDBACK STAFF
IMPLEMENTAZIONE
CAMBIAMENTI AUDIT
Ciclo per la riduzione del rischio clinico
Lrsquoaudit su esiti avversi egrave in Italia la principale
fonte di discussione - formazione clinica
La formazione sullrsquoassistenza alla nascita
avviene associando il fattore di rischio con
gli esiti avversi
Percheacute non fare altrettanti audit su casi con
esito favorevole in presenza di fattori di
rischio
gt 5000 donne che hanno scelto parto a casa erano a laquo rischio aumentatoraquo
79774 donne a basso rischio
ma dallrsquoanalisi egrave emerso anche chehellip
Le categorie di rischio piugrave rappresentati a casa
40 anni
BMI gt 35
Peso neonato gt 4000 gt 4500
EG gt 42 settimane
Birthplace national prospective cohort study
Donne non completamente fisiologiche
laquohigher riskraquo che hanno programmato parto a
casa hanno avuto una ridotta mortalitagrave e
morbositagrave intrapartum o ricovero del neonato
per piugrave di 48 ore
Nelle donne che hanno partorito in ospedale egrave
aumentato in particolare il tasso di ricovero del
neonato
Maggior numero di ricoveri neonatali in ospedale dipende da
Condizione di rischio piugrave severa in ospedale
Attitudine laquoprecauzionaleraquo ospedaliera
Allungamento dei tempi di osservazione
Minor diagnositerapia a casa di condizioni quali lrsquoipoglicemia del neonato o le infezioni
Se ricovero il neonato lo separo dalla madre
Percheacute non fare formazione anche sui casi
che non presentano fattori di rischio
Esempio come fare counselling a donna a 41 settimane senza
fattori di rischio che non vuole essere indotta
Quali domande porre alla donna per valutare i
segni di salute
Quali sono i suoi comportamenti e i segni clinici
specifici che riflettono le modificazioni ormonali a
termine diversi dal post termine
La formazione solo sul rischio
come probabilitagrave negativa o
sugli errori potenzia il paradigma medicopatologico rispetto a
quello fisiologico
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
La centralizzazione dellrsquoassistenza
Al fine di evitare al massimo complicanze in presenza
di fattori di rischio si privilegia unrsquoorganizzazione che
centralizzi assistenza del rischio e piugrave in generale che
concentri i numeri di parti
Nei Centri di 2deg livello gli operatori hanno una bassa
percezione dellrsquoesistenza della normalitagrave
In tutti i Centri di 2deg livello si sente dire laquonon crsquoegrave
piugrave la fisiologiaraquohellip laquodove egrave finita la fisiologiaraquo
In ospedali di 2deg livello lrsquoassenza di rischio
allrsquoinizio del travaglio riguarda il 45-50 della
popolazione (Monza- Trento- Verona- Rimini)
In ospedali di 1deg livello lrsquoassenza di rischio
allrsquoinizio del travaglio riguarda il 60-65 della
popolazione (Alzano- Vipiteno- Carate)
12 travaglio fisiologico
Midwifery 2004 Mar20(1)61-71 The influence of maternity units intrapartum intervention rates and midwives risk perception for women suitable for midwifery-led care Mead MM1 Kornbrot D
9887 donne sane in travaglio spontaneo che hanno
partorito in Centri con 2 livelli assistenziali
Le ostetriche dei Centri di 2deg livello hanno percepito
piugrave a rischio le donne
In generale le ostetriche hanno sottostimato le
competenze della donna di progredire
normalmente e hanno sovrastimato i vantaggi degli
interventi tecnologici in particolare lrsquoepidurale
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Uso di procedure standardizzate per garantire sicurezza
Nelle linee guida NICE laquoIntrapartum careraquo la
sorveglianza per donne sane prevede
Controllo BCF ogni 15rsquo
Controllo delle contrazioni ogni 30rsquo
Controllo ogni ora del polso
Controllo ogni 4 ore di PA temperatura e
visita vaginale
Le azioni standardizzate riflettono logica
prescrittiva della patologia
Azioni standardizzate confermano la
normalitagrave o cercano lrsquoanormalitagrave
Modulare i controlli in funzione dei segni di salute promuove lrsquoosservazione competente
da parte degli operatori e crea
unrsquoaspettativa diversa da parte delle donne
Le linee guida riflettono la prospettiva culturale del tipo di ricerche su cui si basano
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Molte raccomandazioni nelle Linee Guida
sono fatte per consenso degli esperti e non
per la qualitagrave delle evidenze scientifiche
2007 J Obstet Gynaecol 2014 Nov
La visita vaginale ogni 2 ore era funzionale alla curva di Friedman
La visita vaginale ogni 4 ore egrave funzionale al modello di Zhang
Percheacute non modulare la frequenza delle
visite in funzione dei segni di salute
LA DONNA SMEMBRATA
etagrave
peso
dilatazione
cervice
portatrice di
fattore di rischio
portatrice di
corpo mobile
utero che si contrae
paritagrave
Anna Maria Rossetti
Anna Maria Rossetti
OSSERVAZIONE MULTIFATTORIALE PER UN EVENTO SISTEMICO
Attivare la capacitagrave di distinguere se le
manifestazioni e i tempi sono
- ESPRESSIONE DI BUONA FUNZIONE
stante le caratteristiche somatico
cliniche presentate dalla donna
- ALLONTANAMENTO dalla buona
funzione
Per una visione integrata
sistemica
tridimensionalehellip
Non solo Fattori di
Rischiohellip
hellip ma anche Fattori di Salute
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
hellipci adoperiamo per fare sopravvivere i neonati di
24-25 settimane che nel 20 dei casi presentano
esiti neuro-comportamentali significativi e non
riconosciamo ai genitori il diritto di limitare lrsquointensitagrave
delle cure di rianimazione prestatehellip
hellipma induciamo le donne a considerarsi
irresponsabili se quando il duo test egrave gt 1350 non
effettuano diagnosi prenatale per non fare nascere
bambini Downhellip
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
hellip consideriamo sicuro per le donne sane il parto in
ospedale e siamo diffidenti sulle case di maternitagrave (dimostrate piugrave che sicure da NICE 2012)
hellipe poi non vogliamo chiudere piccoli ospedali
che accolgono tutte le donne gt 34 settimane senza
criteri di selezione e eccedono nel ricorso al taglio
cesareo per la preoccupazione della scarsa
organizzazione della struttura hellip (in molti piccoli ospedali
tasso di TC egrave del 40-50 )
Una donna molto obesa ha un rischio aumentato di necessitare di
interventi ostetrici e quindi egrave opportuno che partorisca in ospedale
Quali interventi aumentano Accelerazione del travaglio essere
sottoposta a TC
Di quanto aumentano Del 15 Cioegrave se in un ospedale il 10 delle
donne viene sottoposto a TC in travaglio la grande obesa verragrave
sottoposta nellrsquo115 Ersquo molto di piugrave
Una donna nullipara sana ha un rischio piugrave alto di essere sottoposta
a interventi ostetrici di una donna multipara obesa o grande obesa
senza altri fattori di rischio Alle donne nullipare sane
viene raccomandato di partorire in Case di Maternitagrave percheacute le
multipare grandi obese devono partorire in ospedale
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
Induction
No
53
Epidural
No
39
Epidural
Yes
61
Induction
Yes
47
Epidural
No
22
Epidural
Yes
78
First-time mothers with term births (37-41
weeksrsquo gestation) who experienced labor
Cesarean
Yes
20
Cesarean
Yes
5
Cesarean
Yes
31
Cesarean
Yes
19
Cascade of interventions in first-time mothers with
term births who experienced labor
BirthByTheNumbersorg
In donna sana non si prende in considerazione
osservazione storia naturale e valutazione su larga scala
- effetto del movimento in travaglio
- effetto delle posture che ampliano i diametri
- effetto delle posture per ridurre probabilitagrave di distocia di
spalle
- come garantire in modo assoluto il contatto pelle a
pelle e lrsquoallattamento precoce per prevenire
ipoglicemia neonatale
Introduzione su larga scala di esercitazioni sistematiche su
distocia di spalle
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
INCIDENT REPORTING
FEEDBACK STAFF
IMPLEMENTAZIONE
CAMBIAMENTI AUDIT
Ciclo per la riduzione del rischio clinico
Lrsquoaudit su esiti avversi egrave in Italia la principale
fonte di discussione - formazione clinica
La formazione sullrsquoassistenza alla nascita
avviene associando il fattore di rischio con
gli esiti avversi
Percheacute non fare altrettanti audit su casi con
esito favorevole in presenza di fattori di
rischio
gt 5000 donne che hanno scelto parto a casa erano a laquo rischio aumentatoraquo
79774 donne a basso rischio
ma dallrsquoanalisi egrave emerso anche chehellip
Le categorie di rischio piugrave rappresentati a casa
40 anni
BMI gt 35
Peso neonato gt 4000 gt 4500
EG gt 42 settimane
Birthplace national prospective cohort study
Donne non completamente fisiologiche
laquohigher riskraquo che hanno programmato parto a
casa hanno avuto una ridotta mortalitagrave e
morbositagrave intrapartum o ricovero del neonato
per piugrave di 48 ore
Nelle donne che hanno partorito in ospedale egrave
aumentato in particolare il tasso di ricovero del
neonato
Maggior numero di ricoveri neonatali in ospedale dipende da
Condizione di rischio piugrave severa in ospedale
Attitudine laquoprecauzionaleraquo ospedaliera
Allungamento dei tempi di osservazione
Minor diagnositerapia a casa di condizioni quali lrsquoipoglicemia del neonato o le infezioni
Se ricovero il neonato lo separo dalla madre
Percheacute non fare formazione anche sui casi
che non presentano fattori di rischio
Esempio come fare counselling a donna a 41 settimane senza
fattori di rischio che non vuole essere indotta
Quali domande porre alla donna per valutare i
segni di salute
Quali sono i suoi comportamenti e i segni clinici
specifici che riflettono le modificazioni ormonali a
termine diversi dal post termine
La formazione solo sul rischio
come probabilitagrave negativa o
sugli errori potenzia il paradigma medicopatologico rispetto a
quello fisiologico
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
La centralizzazione dellrsquoassistenza
Al fine di evitare al massimo complicanze in presenza
di fattori di rischio si privilegia unrsquoorganizzazione che
centralizzi assistenza del rischio e piugrave in generale che
concentri i numeri di parti
Nei Centri di 2deg livello gli operatori hanno una bassa
percezione dellrsquoesistenza della normalitagrave
In tutti i Centri di 2deg livello si sente dire laquonon crsquoegrave
piugrave la fisiologiaraquohellip laquodove egrave finita la fisiologiaraquo
In ospedali di 2deg livello lrsquoassenza di rischio
allrsquoinizio del travaglio riguarda il 45-50 della
popolazione (Monza- Trento- Verona- Rimini)
In ospedali di 1deg livello lrsquoassenza di rischio
allrsquoinizio del travaglio riguarda il 60-65 della
popolazione (Alzano- Vipiteno- Carate)
12 travaglio fisiologico
Midwifery 2004 Mar20(1)61-71 The influence of maternity units intrapartum intervention rates and midwives risk perception for women suitable for midwifery-led care Mead MM1 Kornbrot D
9887 donne sane in travaglio spontaneo che hanno
partorito in Centri con 2 livelli assistenziali
Le ostetriche dei Centri di 2deg livello hanno percepito
piugrave a rischio le donne
In generale le ostetriche hanno sottostimato le
competenze della donna di progredire
normalmente e hanno sovrastimato i vantaggi degli
interventi tecnologici in particolare lrsquoepidurale
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Uso di procedure standardizzate per garantire sicurezza
Nelle linee guida NICE laquoIntrapartum careraquo la
sorveglianza per donne sane prevede
Controllo BCF ogni 15rsquo
Controllo delle contrazioni ogni 30rsquo
Controllo ogni ora del polso
Controllo ogni 4 ore di PA temperatura e
visita vaginale
Le azioni standardizzate riflettono logica
prescrittiva della patologia
Azioni standardizzate confermano la
normalitagrave o cercano lrsquoanormalitagrave
Modulare i controlli in funzione dei segni di salute promuove lrsquoosservazione competente
da parte degli operatori e crea
unrsquoaspettativa diversa da parte delle donne
Le linee guida riflettono la prospettiva culturale del tipo di ricerche su cui si basano
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Molte raccomandazioni nelle Linee Guida
sono fatte per consenso degli esperti e non
per la qualitagrave delle evidenze scientifiche
2007 J Obstet Gynaecol 2014 Nov
La visita vaginale ogni 2 ore era funzionale alla curva di Friedman
La visita vaginale ogni 4 ore egrave funzionale al modello di Zhang
Percheacute non modulare la frequenza delle
visite in funzione dei segni di salute
LA DONNA SMEMBRATA
etagrave
peso
dilatazione
cervice
portatrice di
fattore di rischio
portatrice di
corpo mobile
utero che si contrae
paritagrave
Anna Maria Rossetti
Anna Maria Rossetti
OSSERVAZIONE MULTIFATTORIALE PER UN EVENTO SISTEMICO
Attivare la capacitagrave di distinguere se le
manifestazioni e i tempi sono
- ESPRESSIONE DI BUONA FUNZIONE
stante le caratteristiche somatico
cliniche presentate dalla donna
- ALLONTANAMENTO dalla buona
funzione
Per una visione integrata
sistemica
tridimensionalehellip
Non solo Fattori di
Rischiohellip
hellip ma anche Fattori di Salute
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
hellipci adoperiamo per fare sopravvivere i neonati di
24-25 settimane che nel 20 dei casi presentano
esiti neuro-comportamentali significativi e non
riconosciamo ai genitori il diritto di limitare lrsquointensitagrave
delle cure di rianimazione prestatehellip
hellipma induciamo le donne a considerarsi
irresponsabili se quando il duo test egrave gt 1350 non
effettuano diagnosi prenatale per non fare nascere
bambini Downhellip
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
hellip consideriamo sicuro per le donne sane il parto in
ospedale e siamo diffidenti sulle case di maternitagrave (dimostrate piugrave che sicure da NICE 2012)
hellipe poi non vogliamo chiudere piccoli ospedali
che accolgono tutte le donne gt 34 settimane senza
criteri di selezione e eccedono nel ricorso al taglio
cesareo per la preoccupazione della scarsa
organizzazione della struttura hellip (in molti piccoli ospedali
tasso di TC egrave del 40-50 )
Una donna molto obesa ha un rischio aumentato di necessitare di
interventi ostetrici e quindi egrave opportuno che partorisca in ospedale
Quali interventi aumentano Accelerazione del travaglio essere
sottoposta a TC
Di quanto aumentano Del 15 Cioegrave se in un ospedale il 10 delle
donne viene sottoposto a TC in travaglio la grande obesa verragrave
sottoposta nellrsquo115 Ersquo molto di piugrave
Una donna nullipara sana ha un rischio piugrave alto di essere sottoposta
a interventi ostetrici di una donna multipara obesa o grande obesa
senza altri fattori di rischio Alle donne nullipare sane
viene raccomandato di partorire in Case di Maternitagrave percheacute le
multipare grandi obese devono partorire in ospedale
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
In donna sana non si prende in considerazione
osservazione storia naturale e valutazione su larga scala
- effetto del movimento in travaglio
- effetto delle posture che ampliano i diametri
- effetto delle posture per ridurre probabilitagrave di distocia di
spalle
- come garantire in modo assoluto il contatto pelle a
pelle e lrsquoallattamento precoce per prevenire
ipoglicemia neonatale
Introduzione su larga scala di esercitazioni sistematiche su
distocia di spalle
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
INCIDENT REPORTING
FEEDBACK STAFF
IMPLEMENTAZIONE
CAMBIAMENTI AUDIT
Ciclo per la riduzione del rischio clinico
Lrsquoaudit su esiti avversi egrave in Italia la principale
fonte di discussione - formazione clinica
La formazione sullrsquoassistenza alla nascita
avviene associando il fattore di rischio con
gli esiti avversi
Percheacute non fare altrettanti audit su casi con
esito favorevole in presenza di fattori di
rischio
gt 5000 donne che hanno scelto parto a casa erano a laquo rischio aumentatoraquo
79774 donne a basso rischio
ma dallrsquoanalisi egrave emerso anche chehellip
Le categorie di rischio piugrave rappresentati a casa
40 anni
BMI gt 35
Peso neonato gt 4000 gt 4500
EG gt 42 settimane
Birthplace national prospective cohort study
Donne non completamente fisiologiche
laquohigher riskraquo che hanno programmato parto a
casa hanno avuto una ridotta mortalitagrave e
morbositagrave intrapartum o ricovero del neonato
per piugrave di 48 ore
Nelle donne che hanno partorito in ospedale egrave
aumentato in particolare il tasso di ricovero del
neonato
Maggior numero di ricoveri neonatali in ospedale dipende da
Condizione di rischio piugrave severa in ospedale
Attitudine laquoprecauzionaleraquo ospedaliera
Allungamento dei tempi di osservazione
Minor diagnositerapia a casa di condizioni quali lrsquoipoglicemia del neonato o le infezioni
Se ricovero il neonato lo separo dalla madre
Percheacute non fare formazione anche sui casi
che non presentano fattori di rischio
Esempio come fare counselling a donna a 41 settimane senza
fattori di rischio che non vuole essere indotta
Quali domande porre alla donna per valutare i
segni di salute
Quali sono i suoi comportamenti e i segni clinici
specifici che riflettono le modificazioni ormonali a
termine diversi dal post termine
La formazione solo sul rischio
come probabilitagrave negativa o
sugli errori potenzia il paradigma medicopatologico rispetto a
quello fisiologico
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
La centralizzazione dellrsquoassistenza
Al fine di evitare al massimo complicanze in presenza
di fattori di rischio si privilegia unrsquoorganizzazione che
centralizzi assistenza del rischio e piugrave in generale che
concentri i numeri di parti
Nei Centri di 2deg livello gli operatori hanno una bassa
percezione dellrsquoesistenza della normalitagrave
In tutti i Centri di 2deg livello si sente dire laquonon crsquoegrave
piugrave la fisiologiaraquohellip laquodove egrave finita la fisiologiaraquo
In ospedali di 2deg livello lrsquoassenza di rischio
allrsquoinizio del travaglio riguarda il 45-50 della
popolazione (Monza- Trento- Verona- Rimini)
In ospedali di 1deg livello lrsquoassenza di rischio
allrsquoinizio del travaglio riguarda il 60-65 della
popolazione (Alzano- Vipiteno- Carate)
12 travaglio fisiologico
Midwifery 2004 Mar20(1)61-71 The influence of maternity units intrapartum intervention rates and midwives risk perception for women suitable for midwifery-led care Mead MM1 Kornbrot D
9887 donne sane in travaglio spontaneo che hanno
partorito in Centri con 2 livelli assistenziali
Le ostetriche dei Centri di 2deg livello hanno percepito
piugrave a rischio le donne
In generale le ostetriche hanno sottostimato le
competenze della donna di progredire
normalmente e hanno sovrastimato i vantaggi degli
interventi tecnologici in particolare lrsquoepidurale
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Uso di procedure standardizzate per garantire sicurezza
Nelle linee guida NICE laquoIntrapartum careraquo la
sorveglianza per donne sane prevede
Controllo BCF ogni 15rsquo
Controllo delle contrazioni ogni 30rsquo
Controllo ogni ora del polso
Controllo ogni 4 ore di PA temperatura e
visita vaginale
Le azioni standardizzate riflettono logica
prescrittiva della patologia
Azioni standardizzate confermano la
normalitagrave o cercano lrsquoanormalitagrave
Modulare i controlli in funzione dei segni di salute promuove lrsquoosservazione competente
da parte degli operatori e crea
unrsquoaspettativa diversa da parte delle donne
Le linee guida riflettono la prospettiva culturale del tipo di ricerche su cui si basano
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Molte raccomandazioni nelle Linee Guida
sono fatte per consenso degli esperti e non
per la qualitagrave delle evidenze scientifiche
2007 J Obstet Gynaecol 2014 Nov
La visita vaginale ogni 2 ore era funzionale alla curva di Friedman
La visita vaginale ogni 4 ore egrave funzionale al modello di Zhang
Percheacute non modulare la frequenza delle
visite in funzione dei segni di salute
LA DONNA SMEMBRATA
etagrave
peso
dilatazione
cervice
portatrice di
fattore di rischio
portatrice di
corpo mobile
utero che si contrae
paritagrave
Anna Maria Rossetti
Anna Maria Rossetti
OSSERVAZIONE MULTIFATTORIALE PER UN EVENTO SISTEMICO
Attivare la capacitagrave di distinguere se le
manifestazioni e i tempi sono
- ESPRESSIONE DI BUONA FUNZIONE
stante le caratteristiche somatico
cliniche presentate dalla donna
- ALLONTANAMENTO dalla buona
funzione
Per una visione integrata
sistemica
tridimensionalehellip
Non solo Fattori di
Rischiohellip
hellip ma anche Fattori di Salute
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
hellipci adoperiamo per fare sopravvivere i neonati di
24-25 settimane che nel 20 dei casi presentano
esiti neuro-comportamentali significativi e non
riconosciamo ai genitori il diritto di limitare lrsquointensitagrave
delle cure di rianimazione prestatehellip
hellipma induciamo le donne a considerarsi
irresponsabili se quando il duo test egrave gt 1350 non
effettuano diagnosi prenatale per non fare nascere
bambini Downhellip
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
hellip consideriamo sicuro per le donne sane il parto in
ospedale e siamo diffidenti sulle case di maternitagrave (dimostrate piugrave che sicure da NICE 2012)
hellipe poi non vogliamo chiudere piccoli ospedali
che accolgono tutte le donne gt 34 settimane senza
criteri di selezione e eccedono nel ricorso al taglio
cesareo per la preoccupazione della scarsa
organizzazione della struttura hellip (in molti piccoli ospedali
tasso di TC egrave del 40-50 )
Una donna molto obesa ha un rischio aumentato di necessitare di
interventi ostetrici e quindi egrave opportuno che partorisca in ospedale
Quali interventi aumentano Accelerazione del travaglio essere
sottoposta a TC
Di quanto aumentano Del 15 Cioegrave se in un ospedale il 10 delle
donne viene sottoposto a TC in travaglio la grande obesa verragrave
sottoposta nellrsquo115 Ersquo molto di piugrave
Una donna nullipara sana ha un rischio piugrave alto di essere sottoposta
a interventi ostetrici di una donna multipara obesa o grande obesa
senza altri fattori di rischio Alle donne nullipare sane
viene raccomandato di partorire in Case di Maternitagrave percheacute le
multipare grandi obese devono partorire in ospedale
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
INCIDENT REPORTING
FEEDBACK STAFF
IMPLEMENTAZIONE
CAMBIAMENTI AUDIT
Ciclo per la riduzione del rischio clinico
Lrsquoaudit su esiti avversi egrave in Italia la principale
fonte di discussione - formazione clinica
La formazione sullrsquoassistenza alla nascita
avviene associando il fattore di rischio con
gli esiti avversi
Percheacute non fare altrettanti audit su casi con
esito favorevole in presenza di fattori di
rischio
gt 5000 donne che hanno scelto parto a casa erano a laquo rischio aumentatoraquo
79774 donne a basso rischio
ma dallrsquoanalisi egrave emerso anche chehellip
Le categorie di rischio piugrave rappresentati a casa
40 anni
BMI gt 35
Peso neonato gt 4000 gt 4500
EG gt 42 settimane
Birthplace national prospective cohort study
Donne non completamente fisiologiche
laquohigher riskraquo che hanno programmato parto a
casa hanno avuto una ridotta mortalitagrave e
morbositagrave intrapartum o ricovero del neonato
per piugrave di 48 ore
Nelle donne che hanno partorito in ospedale egrave
aumentato in particolare il tasso di ricovero del
neonato
Maggior numero di ricoveri neonatali in ospedale dipende da
Condizione di rischio piugrave severa in ospedale
Attitudine laquoprecauzionaleraquo ospedaliera
Allungamento dei tempi di osservazione
Minor diagnositerapia a casa di condizioni quali lrsquoipoglicemia del neonato o le infezioni
Se ricovero il neonato lo separo dalla madre
Percheacute non fare formazione anche sui casi
che non presentano fattori di rischio
Esempio come fare counselling a donna a 41 settimane senza
fattori di rischio che non vuole essere indotta
Quali domande porre alla donna per valutare i
segni di salute
Quali sono i suoi comportamenti e i segni clinici
specifici che riflettono le modificazioni ormonali a
termine diversi dal post termine
La formazione solo sul rischio
come probabilitagrave negativa o
sugli errori potenzia il paradigma medicopatologico rispetto a
quello fisiologico
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
La centralizzazione dellrsquoassistenza
Al fine di evitare al massimo complicanze in presenza
di fattori di rischio si privilegia unrsquoorganizzazione che
centralizzi assistenza del rischio e piugrave in generale che
concentri i numeri di parti
Nei Centri di 2deg livello gli operatori hanno una bassa
percezione dellrsquoesistenza della normalitagrave
In tutti i Centri di 2deg livello si sente dire laquonon crsquoegrave
piugrave la fisiologiaraquohellip laquodove egrave finita la fisiologiaraquo
In ospedali di 2deg livello lrsquoassenza di rischio
allrsquoinizio del travaglio riguarda il 45-50 della
popolazione (Monza- Trento- Verona- Rimini)
In ospedali di 1deg livello lrsquoassenza di rischio
allrsquoinizio del travaglio riguarda il 60-65 della
popolazione (Alzano- Vipiteno- Carate)
12 travaglio fisiologico
Midwifery 2004 Mar20(1)61-71 The influence of maternity units intrapartum intervention rates and midwives risk perception for women suitable for midwifery-led care Mead MM1 Kornbrot D
9887 donne sane in travaglio spontaneo che hanno
partorito in Centri con 2 livelli assistenziali
Le ostetriche dei Centri di 2deg livello hanno percepito
piugrave a rischio le donne
In generale le ostetriche hanno sottostimato le
competenze della donna di progredire
normalmente e hanno sovrastimato i vantaggi degli
interventi tecnologici in particolare lrsquoepidurale
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Uso di procedure standardizzate per garantire sicurezza
Nelle linee guida NICE laquoIntrapartum careraquo la
sorveglianza per donne sane prevede
Controllo BCF ogni 15rsquo
Controllo delle contrazioni ogni 30rsquo
Controllo ogni ora del polso
Controllo ogni 4 ore di PA temperatura e
visita vaginale
Le azioni standardizzate riflettono logica
prescrittiva della patologia
Azioni standardizzate confermano la
normalitagrave o cercano lrsquoanormalitagrave
Modulare i controlli in funzione dei segni di salute promuove lrsquoosservazione competente
da parte degli operatori e crea
unrsquoaspettativa diversa da parte delle donne
Le linee guida riflettono la prospettiva culturale del tipo di ricerche su cui si basano
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Molte raccomandazioni nelle Linee Guida
sono fatte per consenso degli esperti e non
per la qualitagrave delle evidenze scientifiche
2007 J Obstet Gynaecol 2014 Nov
La visita vaginale ogni 2 ore era funzionale alla curva di Friedman
La visita vaginale ogni 4 ore egrave funzionale al modello di Zhang
Percheacute non modulare la frequenza delle
visite in funzione dei segni di salute
LA DONNA SMEMBRATA
etagrave
peso
dilatazione
cervice
portatrice di
fattore di rischio
portatrice di
corpo mobile
utero che si contrae
paritagrave
Anna Maria Rossetti
Anna Maria Rossetti
OSSERVAZIONE MULTIFATTORIALE PER UN EVENTO SISTEMICO
Attivare la capacitagrave di distinguere se le
manifestazioni e i tempi sono
- ESPRESSIONE DI BUONA FUNZIONE
stante le caratteristiche somatico
cliniche presentate dalla donna
- ALLONTANAMENTO dalla buona
funzione
Per una visione integrata
sistemica
tridimensionalehellip
Non solo Fattori di
Rischiohellip
hellip ma anche Fattori di Salute
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
hellipci adoperiamo per fare sopravvivere i neonati di
24-25 settimane che nel 20 dei casi presentano
esiti neuro-comportamentali significativi e non
riconosciamo ai genitori il diritto di limitare lrsquointensitagrave
delle cure di rianimazione prestatehellip
hellipma induciamo le donne a considerarsi
irresponsabili se quando il duo test egrave gt 1350 non
effettuano diagnosi prenatale per non fare nascere
bambini Downhellip
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
hellip consideriamo sicuro per le donne sane il parto in
ospedale e siamo diffidenti sulle case di maternitagrave (dimostrate piugrave che sicure da NICE 2012)
hellipe poi non vogliamo chiudere piccoli ospedali
che accolgono tutte le donne gt 34 settimane senza
criteri di selezione e eccedono nel ricorso al taglio
cesareo per la preoccupazione della scarsa
organizzazione della struttura hellip (in molti piccoli ospedali
tasso di TC egrave del 40-50 )
Una donna molto obesa ha un rischio aumentato di necessitare di
interventi ostetrici e quindi egrave opportuno che partorisca in ospedale
Quali interventi aumentano Accelerazione del travaglio essere
sottoposta a TC
Di quanto aumentano Del 15 Cioegrave se in un ospedale il 10 delle
donne viene sottoposto a TC in travaglio la grande obesa verragrave
sottoposta nellrsquo115 Ersquo molto di piugrave
Una donna nullipara sana ha un rischio piugrave alto di essere sottoposta
a interventi ostetrici di una donna multipara obesa o grande obesa
senza altri fattori di rischio Alle donne nullipare sane
viene raccomandato di partorire in Case di Maternitagrave percheacute le
multipare grandi obese devono partorire in ospedale
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
INCIDENT REPORTING
FEEDBACK STAFF
IMPLEMENTAZIONE
CAMBIAMENTI AUDIT
Ciclo per la riduzione del rischio clinico
Lrsquoaudit su esiti avversi egrave in Italia la principale
fonte di discussione - formazione clinica
La formazione sullrsquoassistenza alla nascita
avviene associando il fattore di rischio con
gli esiti avversi
Percheacute non fare altrettanti audit su casi con
esito favorevole in presenza di fattori di
rischio
gt 5000 donne che hanno scelto parto a casa erano a laquo rischio aumentatoraquo
79774 donne a basso rischio
ma dallrsquoanalisi egrave emerso anche chehellip
Le categorie di rischio piugrave rappresentati a casa
40 anni
BMI gt 35
Peso neonato gt 4000 gt 4500
EG gt 42 settimane
Birthplace national prospective cohort study
Donne non completamente fisiologiche
laquohigher riskraquo che hanno programmato parto a
casa hanno avuto una ridotta mortalitagrave e
morbositagrave intrapartum o ricovero del neonato
per piugrave di 48 ore
Nelle donne che hanno partorito in ospedale egrave
aumentato in particolare il tasso di ricovero del
neonato
Maggior numero di ricoveri neonatali in ospedale dipende da
Condizione di rischio piugrave severa in ospedale
Attitudine laquoprecauzionaleraquo ospedaliera
Allungamento dei tempi di osservazione
Minor diagnositerapia a casa di condizioni quali lrsquoipoglicemia del neonato o le infezioni
Se ricovero il neonato lo separo dalla madre
Percheacute non fare formazione anche sui casi
che non presentano fattori di rischio
Esempio come fare counselling a donna a 41 settimane senza
fattori di rischio che non vuole essere indotta
Quali domande porre alla donna per valutare i
segni di salute
Quali sono i suoi comportamenti e i segni clinici
specifici che riflettono le modificazioni ormonali a
termine diversi dal post termine
La formazione solo sul rischio
come probabilitagrave negativa o
sugli errori potenzia il paradigma medicopatologico rispetto a
quello fisiologico
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
La centralizzazione dellrsquoassistenza
Al fine di evitare al massimo complicanze in presenza
di fattori di rischio si privilegia unrsquoorganizzazione che
centralizzi assistenza del rischio e piugrave in generale che
concentri i numeri di parti
Nei Centri di 2deg livello gli operatori hanno una bassa
percezione dellrsquoesistenza della normalitagrave
In tutti i Centri di 2deg livello si sente dire laquonon crsquoegrave
piugrave la fisiologiaraquohellip laquodove egrave finita la fisiologiaraquo
In ospedali di 2deg livello lrsquoassenza di rischio
allrsquoinizio del travaglio riguarda il 45-50 della
popolazione (Monza- Trento- Verona- Rimini)
In ospedali di 1deg livello lrsquoassenza di rischio
allrsquoinizio del travaglio riguarda il 60-65 della
popolazione (Alzano- Vipiteno- Carate)
12 travaglio fisiologico
Midwifery 2004 Mar20(1)61-71 The influence of maternity units intrapartum intervention rates and midwives risk perception for women suitable for midwifery-led care Mead MM1 Kornbrot D
9887 donne sane in travaglio spontaneo che hanno
partorito in Centri con 2 livelli assistenziali
Le ostetriche dei Centri di 2deg livello hanno percepito
piugrave a rischio le donne
In generale le ostetriche hanno sottostimato le
competenze della donna di progredire
normalmente e hanno sovrastimato i vantaggi degli
interventi tecnologici in particolare lrsquoepidurale
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Uso di procedure standardizzate per garantire sicurezza
Nelle linee guida NICE laquoIntrapartum careraquo la
sorveglianza per donne sane prevede
Controllo BCF ogni 15rsquo
Controllo delle contrazioni ogni 30rsquo
Controllo ogni ora del polso
Controllo ogni 4 ore di PA temperatura e
visita vaginale
Le azioni standardizzate riflettono logica
prescrittiva della patologia
Azioni standardizzate confermano la
normalitagrave o cercano lrsquoanormalitagrave
Modulare i controlli in funzione dei segni di salute promuove lrsquoosservazione competente
da parte degli operatori e crea
unrsquoaspettativa diversa da parte delle donne
Le linee guida riflettono la prospettiva culturale del tipo di ricerche su cui si basano
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Molte raccomandazioni nelle Linee Guida
sono fatte per consenso degli esperti e non
per la qualitagrave delle evidenze scientifiche
2007 J Obstet Gynaecol 2014 Nov
La visita vaginale ogni 2 ore era funzionale alla curva di Friedman
La visita vaginale ogni 4 ore egrave funzionale al modello di Zhang
Percheacute non modulare la frequenza delle
visite in funzione dei segni di salute
LA DONNA SMEMBRATA
etagrave
peso
dilatazione
cervice
portatrice di
fattore di rischio
portatrice di
corpo mobile
utero che si contrae
paritagrave
Anna Maria Rossetti
Anna Maria Rossetti
OSSERVAZIONE MULTIFATTORIALE PER UN EVENTO SISTEMICO
Attivare la capacitagrave di distinguere se le
manifestazioni e i tempi sono
- ESPRESSIONE DI BUONA FUNZIONE
stante le caratteristiche somatico
cliniche presentate dalla donna
- ALLONTANAMENTO dalla buona
funzione
Per una visione integrata
sistemica
tridimensionalehellip
Non solo Fattori di
Rischiohellip
hellip ma anche Fattori di Salute
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
hellipci adoperiamo per fare sopravvivere i neonati di
24-25 settimane che nel 20 dei casi presentano
esiti neuro-comportamentali significativi e non
riconosciamo ai genitori il diritto di limitare lrsquointensitagrave
delle cure di rianimazione prestatehellip
hellipma induciamo le donne a considerarsi
irresponsabili se quando il duo test egrave gt 1350 non
effettuano diagnosi prenatale per non fare nascere
bambini Downhellip
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
hellip consideriamo sicuro per le donne sane il parto in
ospedale e siamo diffidenti sulle case di maternitagrave (dimostrate piugrave che sicure da NICE 2012)
hellipe poi non vogliamo chiudere piccoli ospedali
che accolgono tutte le donne gt 34 settimane senza
criteri di selezione e eccedono nel ricorso al taglio
cesareo per la preoccupazione della scarsa
organizzazione della struttura hellip (in molti piccoli ospedali
tasso di TC egrave del 40-50 )
Una donna molto obesa ha un rischio aumentato di necessitare di
interventi ostetrici e quindi egrave opportuno che partorisca in ospedale
Quali interventi aumentano Accelerazione del travaglio essere
sottoposta a TC
Di quanto aumentano Del 15 Cioegrave se in un ospedale il 10 delle
donne viene sottoposto a TC in travaglio la grande obesa verragrave
sottoposta nellrsquo115 Ersquo molto di piugrave
Una donna nullipara sana ha un rischio piugrave alto di essere sottoposta
a interventi ostetrici di una donna multipara obesa o grande obesa
senza altri fattori di rischio Alle donne nullipare sane
viene raccomandato di partorire in Case di Maternitagrave percheacute le
multipare grandi obese devono partorire in ospedale
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
Lrsquoaudit su esiti avversi egrave in Italia la principale
fonte di discussione - formazione clinica
La formazione sullrsquoassistenza alla nascita
avviene associando il fattore di rischio con
gli esiti avversi
Percheacute non fare altrettanti audit su casi con
esito favorevole in presenza di fattori di
rischio
gt 5000 donne che hanno scelto parto a casa erano a laquo rischio aumentatoraquo
79774 donne a basso rischio
ma dallrsquoanalisi egrave emerso anche chehellip
Le categorie di rischio piugrave rappresentati a casa
40 anni
BMI gt 35
Peso neonato gt 4000 gt 4500
EG gt 42 settimane
Birthplace national prospective cohort study
Donne non completamente fisiologiche
laquohigher riskraquo che hanno programmato parto a
casa hanno avuto una ridotta mortalitagrave e
morbositagrave intrapartum o ricovero del neonato
per piugrave di 48 ore
Nelle donne che hanno partorito in ospedale egrave
aumentato in particolare il tasso di ricovero del
neonato
Maggior numero di ricoveri neonatali in ospedale dipende da
Condizione di rischio piugrave severa in ospedale
Attitudine laquoprecauzionaleraquo ospedaliera
Allungamento dei tempi di osservazione
Minor diagnositerapia a casa di condizioni quali lrsquoipoglicemia del neonato o le infezioni
Se ricovero il neonato lo separo dalla madre
Percheacute non fare formazione anche sui casi
che non presentano fattori di rischio
Esempio come fare counselling a donna a 41 settimane senza
fattori di rischio che non vuole essere indotta
Quali domande porre alla donna per valutare i
segni di salute
Quali sono i suoi comportamenti e i segni clinici
specifici che riflettono le modificazioni ormonali a
termine diversi dal post termine
La formazione solo sul rischio
come probabilitagrave negativa o
sugli errori potenzia il paradigma medicopatologico rispetto a
quello fisiologico
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
La centralizzazione dellrsquoassistenza
Al fine di evitare al massimo complicanze in presenza
di fattori di rischio si privilegia unrsquoorganizzazione che
centralizzi assistenza del rischio e piugrave in generale che
concentri i numeri di parti
Nei Centri di 2deg livello gli operatori hanno una bassa
percezione dellrsquoesistenza della normalitagrave
In tutti i Centri di 2deg livello si sente dire laquonon crsquoegrave
piugrave la fisiologiaraquohellip laquodove egrave finita la fisiologiaraquo
In ospedali di 2deg livello lrsquoassenza di rischio
allrsquoinizio del travaglio riguarda il 45-50 della
popolazione (Monza- Trento- Verona- Rimini)
In ospedali di 1deg livello lrsquoassenza di rischio
allrsquoinizio del travaglio riguarda il 60-65 della
popolazione (Alzano- Vipiteno- Carate)
12 travaglio fisiologico
Midwifery 2004 Mar20(1)61-71 The influence of maternity units intrapartum intervention rates and midwives risk perception for women suitable for midwifery-led care Mead MM1 Kornbrot D
9887 donne sane in travaglio spontaneo che hanno
partorito in Centri con 2 livelli assistenziali
Le ostetriche dei Centri di 2deg livello hanno percepito
piugrave a rischio le donne
In generale le ostetriche hanno sottostimato le
competenze della donna di progredire
normalmente e hanno sovrastimato i vantaggi degli
interventi tecnologici in particolare lrsquoepidurale
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Uso di procedure standardizzate per garantire sicurezza
Nelle linee guida NICE laquoIntrapartum careraquo la
sorveglianza per donne sane prevede
Controllo BCF ogni 15rsquo
Controllo delle contrazioni ogni 30rsquo
Controllo ogni ora del polso
Controllo ogni 4 ore di PA temperatura e
visita vaginale
Le azioni standardizzate riflettono logica
prescrittiva della patologia
Azioni standardizzate confermano la
normalitagrave o cercano lrsquoanormalitagrave
Modulare i controlli in funzione dei segni di salute promuove lrsquoosservazione competente
da parte degli operatori e crea
unrsquoaspettativa diversa da parte delle donne
Le linee guida riflettono la prospettiva culturale del tipo di ricerche su cui si basano
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Molte raccomandazioni nelle Linee Guida
sono fatte per consenso degli esperti e non
per la qualitagrave delle evidenze scientifiche
2007 J Obstet Gynaecol 2014 Nov
La visita vaginale ogni 2 ore era funzionale alla curva di Friedman
La visita vaginale ogni 4 ore egrave funzionale al modello di Zhang
Percheacute non modulare la frequenza delle
visite in funzione dei segni di salute
LA DONNA SMEMBRATA
etagrave
peso
dilatazione
cervice
portatrice di
fattore di rischio
portatrice di
corpo mobile
utero che si contrae
paritagrave
Anna Maria Rossetti
Anna Maria Rossetti
OSSERVAZIONE MULTIFATTORIALE PER UN EVENTO SISTEMICO
Attivare la capacitagrave di distinguere se le
manifestazioni e i tempi sono
- ESPRESSIONE DI BUONA FUNZIONE
stante le caratteristiche somatico
cliniche presentate dalla donna
- ALLONTANAMENTO dalla buona
funzione
Per una visione integrata
sistemica
tridimensionalehellip
Non solo Fattori di
Rischiohellip
hellip ma anche Fattori di Salute
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
hellipci adoperiamo per fare sopravvivere i neonati di
24-25 settimane che nel 20 dei casi presentano
esiti neuro-comportamentali significativi e non
riconosciamo ai genitori il diritto di limitare lrsquointensitagrave
delle cure di rianimazione prestatehellip
hellipma induciamo le donne a considerarsi
irresponsabili se quando il duo test egrave gt 1350 non
effettuano diagnosi prenatale per non fare nascere
bambini Downhellip
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
hellip consideriamo sicuro per le donne sane il parto in
ospedale e siamo diffidenti sulle case di maternitagrave (dimostrate piugrave che sicure da NICE 2012)
hellipe poi non vogliamo chiudere piccoli ospedali
che accolgono tutte le donne gt 34 settimane senza
criteri di selezione e eccedono nel ricorso al taglio
cesareo per la preoccupazione della scarsa
organizzazione della struttura hellip (in molti piccoli ospedali
tasso di TC egrave del 40-50 )
Una donna molto obesa ha un rischio aumentato di necessitare di
interventi ostetrici e quindi egrave opportuno che partorisca in ospedale
Quali interventi aumentano Accelerazione del travaglio essere
sottoposta a TC
Di quanto aumentano Del 15 Cioegrave se in un ospedale il 10 delle
donne viene sottoposto a TC in travaglio la grande obesa verragrave
sottoposta nellrsquo115 Ersquo molto di piugrave
Una donna nullipara sana ha un rischio piugrave alto di essere sottoposta
a interventi ostetrici di una donna multipara obesa o grande obesa
senza altri fattori di rischio Alle donne nullipare sane
viene raccomandato di partorire in Case di Maternitagrave percheacute le
multipare grandi obese devono partorire in ospedale
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
gt 5000 donne che hanno scelto parto a casa erano a laquo rischio aumentatoraquo
79774 donne a basso rischio
ma dallrsquoanalisi egrave emerso anche chehellip
Le categorie di rischio piugrave rappresentati a casa
40 anni
BMI gt 35
Peso neonato gt 4000 gt 4500
EG gt 42 settimane
Birthplace national prospective cohort study
Donne non completamente fisiologiche
laquohigher riskraquo che hanno programmato parto a
casa hanno avuto una ridotta mortalitagrave e
morbositagrave intrapartum o ricovero del neonato
per piugrave di 48 ore
Nelle donne che hanno partorito in ospedale egrave
aumentato in particolare il tasso di ricovero del
neonato
Maggior numero di ricoveri neonatali in ospedale dipende da
Condizione di rischio piugrave severa in ospedale
Attitudine laquoprecauzionaleraquo ospedaliera
Allungamento dei tempi di osservazione
Minor diagnositerapia a casa di condizioni quali lrsquoipoglicemia del neonato o le infezioni
Se ricovero il neonato lo separo dalla madre
Percheacute non fare formazione anche sui casi
che non presentano fattori di rischio
Esempio come fare counselling a donna a 41 settimane senza
fattori di rischio che non vuole essere indotta
Quali domande porre alla donna per valutare i
segni di salute
Quali sono i suoi comportamenti e i segni clinici
specifici che riflettono le modificazioni ormonali a
termine diversi dal post termine
La formazione solo sul rischio
come probabilitagrave negativa o
sugli errori potenzia il paradigma medicopatologico rispetto a
quello fisiologico
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
La centralizzazione dellrsquoassistenza
Al fine di evitare al massimo complicanze in presenza
di fattori di rischio si privilegia unrsquoorganizzazione che
centralizzi assistenza del rischio e piugrave in generale che
concentri i numeri di parti
Nei Centri di 2deg livello gli operatori hanno una bassa
percezione dellrsquoesistenza della normalitagrave
In tutti i Centri di 2deg livello si sente dire laquonon crsquoegrave
piugrave la fisiologiaraquohellip laquodove egrave finita la fisiologiaraquo
In ospedali di 2deg livello lrsquoassenza di rischio
allrsquoinizio del travaglio riguarda il 45-50 della
popolazione (Monza- Trento- Verona- Rimini)
In ospedali di 1deg livello lrsquoassenza di rischio
allrsquoinizio del travaglio riguarda il 60-65 della
popolazione (Alzano- Vipiteno- Carate)
12 travaglio fisiologico
Midwifery 2004 Mar20(1)61-71 The influence of maternity units intrapartum intervention rates and midwives risk perception for women suitable for midwifery-led care Mead MM1 Kornbrot D
9887 donne sane in travaglio spontaneo che hanno
partorito in Centri con 2 livelli assistenziali
Le ostetriche dei Centri di 2deg livello hanno percepito
piugrave a rischio le donne
In generale le ostetriche hanno sottostimato le
competenze della donna di progredire
normalmente e hanno sovrastimato i vantaggi degli
interventi tecnologici in particolare lrsquoepidurale
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Uso di procedure standardizzate per garantire sicurezza
Nelle linee guida NICE laquoIntrapartum careraquo la
sorveglianza per donne sane prevede
Controllo BCF ogni 15rsquo
Controllo delle contrazioni ogni 30rsquo
Controllo ogni ora del polso
Controllo ogni 4 ore di PA temperatura e
visita vaginale
Le azioni standardizzate riflettono logica
prescrittiva della patologia
Azioni standardizzate confermano la
normalitagrave o cercano lrsquoanormalitagrave
Modulare i controlli in funzione dei segni di salute promuove lrsquoosservazione competente
da parte degli operatori e crea
unrsquoaspettativa diversa da parte delle donne
Le linee guida riflettono la prospettiva culturale del tipo di ricerche su cui si basano
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Molte raccomandazioni nelle Linee Guida
sono fatte per consenso degli esperti e non
per la qualitagrave delle evidenze scientifiche
2007 J Obstet Gynaecol 2014 Nov
La visita vaginale ogni 2 ore era funzionale alla curva di Friedman
La visita vaginale ogni 4 ore egrave funzionale al modello di Zhang
Percheacute non modulare la frequenza delle
visite in funzione dei segni di salute
LA DONNA SMEMBRATA
etagrave
peso
dilatazione
cervice
portatrice di
fattore di rischio
portatrice di
corpo mobile
utero che si contrae
paritagrave
Anna Maria Rossetti
Anna Maria Rossetti
OSSERVAZIONE MULTIFATTORIALE PER UN EVENTO SISTEMICO
Attivare la capacitagrave di distinguere se le
manifestazioni e i tempi sono
- ESPRESSIONE DI BUONA FUNZIONE
stante le caratteristiche somatico
cliniche presentate dalla donna
- ALLONTANAMENTO dalla buona
funzione
Per una visione integrata
sistemica
tridimensionalehellip
Non solo Fattori di
Rischiohellip
hellip ma anche Fattori di Salute
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
hellipci adoperiamo per fare sopravvivere i neonati di
24-25 settimane che nel 20 dei casi presentano
esiti neuro-comportamentali significativi e non
riconosciamo ai genitori il diritto di limitare lrsquointensitagrave
delle cure di rianimazione prestatehellip
hellipma induciamo le donne a considerarsi
irresponsabili se quando il duo test egrave gt 1350 non
effettuano diagnosi prenatale per non fare nascere
bambini Downhellip
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
hellip consideriamo sicuro per le donne sane il parto in
ospedale e siamo diffidenti sulle case di maternitagrave (dimostrate piugrave che sicure da NICE 2012)
hellipe poi non vogliamo chiudere piccoli ospedali
che accolgono tutte le donne gt 34 settimane senza
criteri di selezione e eccedono nel ricorso al taglio
cesareo per la preoccupazione della scarsa
organizzazione della struttura hellip (in molti piccoli ospedali
tasso di TC egrave del 40-50 )
Una donna molto obesa ha un rischio aumentato di necessitare di
interventi ostetrici e quindi egrave opportuno che partorisca in ospedale
Quali interventi aumentano Accelerazione del travaglio essere
sottoposta a TC
Di quanto aumentano Del 15 Cioegrave se in un ospedale il 10 delle
donne viene sottoposto a TC in travaglio la grande obesa verragrave
sottoposta nellrsquo115 Ersquo molto di piugrave
Una donna nullipara sana ha un rischio piugrave alto di essere sottoposta
a interventi ostetrici di una donna multipara obesa o grande obesa
senza altri fattori di rischio Alle donne nullipare sane
viene raccomandato di partorire in Case di Maternitagrave percheacute le
multipare grandi obese devono partorire in ospedale
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
Le categorie di rischio piugrave rappresentati a casa
40 anni
BMI gt 35
Peso neonato gt 4000 gt 4500
EG gt 42 settimane
Birthplace national prospective cohort study
Donne non completamente fisiologiche
laquohigher riskraquo che hanno programmato parto a
casa hanno avuto una ridotta mortalitagrave e
morbositagrave intrapartum o ricovero del neonato
per piugrave di 48 ore
Nelle donne che hanno partorito in ospedale egrave
aumentato in particolare il tasso di ricovero del
neonato
Maggior numero di ricoveri neonatali in ospedale dipende da
Condizione di rischio piugrave severa in ospedale
Attitudine laquoprecauzionaleraquo ospedaliera
Allungamento dei tempi di osservazione
Minor diagnositerapia a casa di condizioni quali lrsquoipoglicemia del neonato o le infezioni
Se ricovero il neonato lo separo dalla madre
Percheacute non fare formazione anche sui casi
che non presentano fattori di rischio
Esempio come fare counselling a donna a 41 settimane senza
fattori di rischio che non vuole essere indotta
Quali domande porre alla donna per valutare i
segni di salute
Quali sono i suoi comportamenti e i segni clinici
specifici che riflettono le modificazioni ormonali a
termine diversi dal post termine
La formazione solo sul rischio
come probabilitagrave negativa o
sugli errori potenzia il paradigma medicopatologico rispetto a
quello fisiologico
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
La centralizzazione dellrsquoassistenza
Al fine di evitare al massimo complicanze in presenza
di fattori di rischio si privilegia unrsquoorganizzazione che
centralizzi assistenza del rischio e piugrave in generale che
concentri i numeri di parti
Nei Centri di 2deg livello gli operatori hanno una bassa
percezione dellrsquoesistenza della normalitagrave
In tutti i Centri di 2deg livello si sente dire laquonon crsquoegrave
piugrave la fisiologiaraquohellip laquodove egrave finita la fisiologiaraquo
In ospedali di 2deg livello lrsquoassenza di rischio
allrsquoinizio del travaglio riguarda il 45-50 della
popolazione (Monza- Trento- Verona- Rimini)
In ospedali di 1deg livello lrsquoassenza di rischio
allrsquoinizio del travaglio riguarda il 60-65 della
popolazione (Alzano- Vipiteno- Carate)
12 travaglio fisiologico
Midwifery 2004 Mar20(1)61-71 The influence of maternity units intrapartum intervention rates and midwives risk perception for women suitable for midwifery-led care Mead MM1 Kornbrot D
9887 donne sane in travaglio spontaneo che hanno
partorito in Centri con 2 livelli assistenziali
Le ostetriche dei Centri di 2deg livello hanno percepito
piugrave a rischio le donne
In generale le ostetriche hanno sottostimato le
competenze della donna di progredire
normalmente e hanno sovrastimato i vantaggi degli
interventi tecnologici in particolare lrsquoepidurale
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Uso di procedure standardizzate per garantire sicurezza
Nelle linee guida NICE laquoIntrapartum careraquo la
sorveglianza per donne sane prevede
Controllo BCF ogni 15rsquo
Controllo delle contrazioni ogni 30rsquo
Controllo ogni ora del polso
Controllo ogni 4 ore di PA temperatura e
visita vaginale
Le azioni standardizzate riflettono logica
prescrittiva della patologia
Azioni standardizzate confermano la
normalitagrave o cercano lrsquoanormalitagrave
Modulare i controlli in funzione dei segni di salute promuove lrsquoosservazione competente
da parte degli operatori e crea
unrsquoaspettativa diversa da parte delle donne
Le linee guida riflettono la prospettiva culturale del tipo di ricerche su cui si basano
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Molte raccomandazioni nelle Linee Guida
sono fatte per consenso degli esperti e non
per la qualitagrave delle evidenze scientifiche
2007 J Obstet Gynaecol 2014 Nov
La visita vaginale ogni 2 ore era funzionale alla curva di Friedman
La visita vaginale ogni 4 ore egrave funzionale al modello di Zhang
Percheacute non modulare la frequenza delle
visite in funzione dei segni di salute
LA DONNA SMEMBRATA
etagrave
peso
dilatazione
cervice
portatrice di
fattore di rischio
portatrice di
corpo mobile
utero che si contrae
paritagrave
Anna Maria Rossetti
Anna Maria Rossetti
OSSERVAZIONE MULTIFATTORIALE PER UN EVENTO SISTEMICO
Attivare la capacitagrave di distinguere se le
manifestazioni e i tempi sono
- ESPRESSIONE DI BUONA FUNZIONE
stante le caratteristiche somatico
cliniche presentate dalla donna
- ALLONTANAMENTO dalla buona
funzione
Per una visione integrata
sistemica
tridimensionalehellip
Non solo Fattori di
Rischiohellip
hellip ma anche Fattori di Salute
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
hellipci adoperiamo per fare sopravvivere i neonati di
24-25 settimane che nel 20 dei casi presentano
esiti neuro-comportamentali significativi e non
riconosciamo ai genitori il diritto di limitare lrsquointensitagrave
delle cure di rianimazione prestatehellip
hellipma induciamo le donne a considerarsi
irresponsabili se quando il duo test egrave gt 1350 non
effettuano diagnosi prenatale per non fare nascere
bambini Downhellip
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
hellip consideriamo sicuro per le donne sane il parto in
ospedale e siamo diffidenti sulle case di maternitagrave (dimostrate piugrave che sicure da NICE 2012)
hellipe poi non vogliamo chiudere piccoli ospedali
che accolgono tutte le donne gt 34 settimane senza
criteri di selezione e eccedono nel ricorso al taglio
cesareo per la preoccupazione della scarsa
organizzazione della struttura hellip (in molti piccoli ospedali
tasso di TC egrave del 40-50 )
Una donna molto obesa ha un rischio aumentato di necessitare di
interventi ostetrici e quindi egrave opportuno che partorisca in ospedale
Quali interventi aumentano Accelerazione del travaglio essere
sottoposta a TC
Di quanto aumentano Del 15 Cioegrave se in un ospedale il 10 delle
donne viene sottoposto a TC in travaglio la grande obesa verragrave
sottoposta nellrsquo115 Ersquo molto di piugrave
Una donna nullipara sana ha un rischio piugrave alto di essere sottoposta
a interventi ostetrici di una donna multipara obesa o grande obesa
senza altri fattori di rischio Alle donne nullipare sane
viene raccomandato di partorire in Case di Maternitagrave percheacute le
multipare grandi obese devono partorire in ospedale
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
Donne non completamente fisiologiche
laquohigher riskraquo che hanno programmato parto a
casa hanno avuto una ridotta mortalitagrave e
morbositagrave intrapartum o ricovero del neonato
per piugrave di 48 ore
Nelle donne che hanno partorito in ospedale egrave
aumentato in particolare il tasso di ricovero del
neonato
Maggior numero di ricoveri neonatali in ospedale dipende da
Condizione di rischio piugrave severa in ospedale
Attitudine laquoprecauzionaleraquo ospedaliera
Allungamento dei tempi di osservazione
Minor diagnositerapia a casa di condizioni quali lrsquoipoglicemia del neonato o le infezioni
Se ricovero il neonato lo separo dalla madre
Percheacute non fare formazione anche sui casi
che non presentano fattori di rischio
Esempio come fare counselling a donna a 41 settimane senza
fattori di rischio che non vuole essere indotta
Quali domande porre alla donna per valutare i
segni di salute
Quali sono i suoi comportamenti e i segni clinici
specifici che riflettono le modificazioni ormonali a
termine diversi dal post termine
La formazione solo sul rischio
come probabilitagrave negativa o
sugli errori potenzia il paradigma medicopatologico rispetto a
quello fisiologico
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
La centralizzazione dellrsquoassistenza
Al fine di evitare al massimo complicanze in presenza
di fattori di rischio si privilegia unrsquoorganizzazione che
centralizzi assistenza del rischio e piugrave in generale che
concentri i numeri di parti
Nei Centri di 2deg livello gli operatori hanno una bassa
percezione dellrsquoesistenza della normalitagrave
In tutti i Centri di 2deg livello si sente dire laquonon crsquoegrave
piugrave la fisiologiaraquohellip laquodove egrave finita la fisiologiaraquo
In ospedali di 2deg livello lrsquoassenza di rischio
allrsquoinizio del travaglio riguarda il 45-50 della
popolazione (Monza- Trento- Verona- Rimini)
In ospedali di 1deg livello lrsquoassenza di rischio
allrsquoinizio del travaglio riguarda il 60-65 della
popolazione (Alzano- Vipiteno- Carate)
12 travaglio fisiologico
Midwifery 2004 Mar20(1)61-71 The influence of maternity units intrapartum intervention rates and midwives risk perception for women suitable for midwifery-led care Mead MM1 Kornbrot D
9887 donne sane in travaglio spontaneo che hanno
partorito in Centri con 2 livelli assistenziali
Le ostetriche dei Centri di 2deg livello hanno percepito
piugrave a rischio le donne
In generale le ostetriche hanno sottostimato le
competenze della donna di progredire
normalmente e hanno sovrastimato i vantaggi degli
interventi tecnologici in particolare lrsquoepidurale
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Uso di procedure standardizzate per garantire sicurezza
Nelle linee guida NICE laquoIntrapartum careraquo la
sorveglianza per donne sane prevede
Controllo BCF ogni 15rsquo
Controllo delle contrazioni ogni 30rsquo
Controllo ogni ora del polso
Controllo ogni 4 ore di PA temperatura e
visita vaginale
Le azioni standardizzate riflettono logica
prescrittiva della patologia
Azioni standardizzate confermano la
normalitagrave o cercano lrsquoanormalitagrave
Modulare i controlli in funzione dei segni di salute promuove lrsquoosservazione competente
da parte degli operatori e crea
unrsquoaspettativa diversa da parte delle donne
Le linee guida riflettono la prospettiva culturale del tipo di ricerche su cui si basano
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Molte raccomandazioni nelle Linee Guida
sono fatte per consenso degli esperti e non
per la qualitagrave delle evidenze scientifiche
2007 J Obstet Gynaecol 2014 Nov
La visita vaginale ogni 2 ore era funzionale alla curva di Friedman
La visita vaginale ogni 4 ore egrave funzionale al modello di Zhang
Percheacute non modulare la frequenza delle
visite in funzione dei segni di salute
LA DONNA SMEMBRATA
etagrave
peso
dilatazione
cervice
portatrice di
fattore di rischio
portatrice di
corpo mobile
utero che si contrae
paritagrave
Anna Maria Rossetti
Anna Maria Rossetti
OSSERVAZIONE MULTIFATTORIALE PER UN EVENTO SISTEMICO
Attivare la capacitagrave di distinguere se le
manifestazioni e i tempi sono
- ESPRESSIONE DI BUONA FUNZIONE
stante le caratteristiche somatico
cliniche presentate dalla donna
- ALLONTANAMENTO dalla buona
funzione
Per una visione integrata
sistemica
tridimensionalehellip
Non solo Fattori di
Rischiohellip
hellip ma anche Fattori di Salute
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
hellipci adoperiamo per fare sopravvivere i neonati di
24-25 settimane che nel 20 dei casi presentano
esiti neuro-comportamentali significativi e non
riconosciamo ai genitori il diritto di limitare lrsquointensitagrave
delle cure di rianimazione prestatehellip
hellipma induciamo le donne a considerarsi
irresponsabili se quando il duo test egrave gt 1350 non
effettuano diagnosi prenatale per non fare nascere
bambini Downhellip
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
hellip consideriamo sicuro per le donne sane il parto in
ospedale e siamo diffidenti sulle case di maternitagrave (dimostrate piugrave che sicure da NICE 2012)
hellipe poi non vogliamo chiudere piccoli ospedali
che accolgono tutte le donne gt 34 settimane senza
criteri di selezione e eccedono nel ricorso al taglio
cesareo per la preoccupazione della scarsa
organizzazione della struttura hellip (in molti piccoli ospedali
tasso di TC egrave del 40-50 )
Una donna molto obesa ha un rischio aumentato di necessitare di
interventi ostetrici e quindi egrave opportuno che partorisca in ospedale
Quali interventi aumentano Accelerazione del travaglio essere
sottoposta a TC
Di quanto aumentano Del 15 Cioegrave se in un ospedale il 10 delle
donne viene sottoposto a TC in travaglio la grande obesa verragrave
sottoposta nellrsquo115 Ersquo molto di piugrave
Una donna nullipara sana ha un rischio piugrave alto di essere sottoposta
a interventi ostetrici di una donna multipara obesa o grande obesa
senza altri fattori di rischio Alle donne nullipare sane
viene raccomandato di partorire in Case di Maternitagrave percheacute le
multipare grandi obese devono partorire in ospedale
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
Maggior numero di ricoveri neonatali in ospedale dipende da
Condizione di rischio piugrave severa in ospedale
Attitudine laquoprecauzionaleraquo ospedaliera
Allungamento dei tempi di osservazione
Minor diagnositerapia a casa di condizioni quali lrsquoipoglicemia del neonato o le infezioni
Se ricovero il neonato lo separo dalla madre
Percheacute non fare formazione anche sui casi
che non presentano fattori di rischio
Esempio come fare counselling a donna a 41 settimane senza
fattori di rischio che non vuole essere indotta
Quali domande porre alla donna per valutare i
segni di salute
Quali sono i suoi comportamenti e i segni clinici
specifici che riflettono le modificazioni ormonali a
termine diversi dal post termine
La formazione solo sul rischio
come probabilitagrave negativa o
sugli errori potenzia il paradigma medicopatologico rispetto a
quello fisiologico
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
La centralizzazione dellrsquoassistenza
Al fine di evitare al massimo complicanze in presenza
di fattori di rischio si privilegia unrsquoorganizzazione che
centralizzi assistenza del rischio e piugrave in generale che
concentri i numeri di parti
Nei Centri di 2deg livello gli operatori hanno una bassa
percezione dellrsquoesistenza della normalitagrave
In tutti i Centri di 2deg livello si sente dire laquonon crsquoegrave
piugrave la fisiologiaraquohellip laquodove egrave finita la fisiologiaraquo
In ospedali di 2deg livello lrsquoassenza di rischio
allrsquoinizio del travaglio riguarda il 45-50 della
popolazione (Monza- Trento- Verona- Rimini)
In ospedali di 1deg livello lrsquoassenza di rischio
allrsquoinizio del travaglio riguarda il 60-65 della
popolazione (Alzano- Vipiteno- Carate)
12 travaglio fisiologico
Midwifery 2004 Mar20(1)61-71 The influence of maternity units intrapartum intervention rates and midwives risk perception for women suitable for midwifery-led care Mead MM1 Kornbrot D
9887 donne sane in travaglio spontaneo che hanno
partorito in Centri con 2 livelli assistenziali
Le ostetriche dei Centri di 2deg livello hanno percepito
piugrave a rischio le donne
In generale le ostetriche hanno sottostimato le
competenze della donna di progredire
normalmente e hanno sovrastimato i vantaggi degli
interventi tecnologici in particolare lrsquoepidurale
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Uso di procedure standardizzate per garantire sicurezza
Nelle linee guida NICE laquoIntrapartum careraquo la
sorveglianza per donne sane prevede
Controllo BCF ogni 15rsquo
Controllo delle contrazioni ogni 30rsquo
Controllo ogni ora del polso
Controllo ogni 4 ore di PA temperatura e
visita vaginale
Le azioni standardizzate riflettono logica
prescrittiva della patologia
Azioni standardizzate confermano la
normalitagrave o cercano lrsquoanormalitagrave
Modulare i controlli in funzione dei segni di salute promuove lrsquoosservazione competente
da parte degli operatori e crea
unrsquoaspettativa diversa da parte delle donne
Le linee guida riflettono la prospettiva culturale del tipo di ricerche su cui si basano
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Molte raccomandazioni nelle Linee Guida
sono fatte per consenso degli esperti e non
per la qualitagrave delle evidenze scientifiche
2007 J Obstet Gynaecol 2014 Nov
La visita vaginale ogni 2 ore era funzionale alla curva di Friedman
La visita vaginale ogni 4 ore egrave funzionale al modello di Zhang
Percheacute non modulare la frequenza delle
visite in funzione dei segni di salute
LA DONNA SMEMBRATA
etagrave
peso
dilatazione
cervice
portatrice di
fattore di rischio
portatrice di
corpo mobile
utero che si contrae
paritagrave
Anna Maria Rossetti
Anna Maria Rossetti
OSSERVAZIONE MULTIFATTORIALE PER UN EVENTO SISTEMICO
Attivare la capacitagrave di distinguere se le
manifestazioni e i tempi sono
- ESPRESSIONE DI BUONA FUNZIONE
stante le caratteristiche somatico
cliniche presentate dalla donna
- ALLONTANAMENTO dalla buona
funzione
Per una visione integrata
sistemica
tridimensionalehellip
Non solo Fattori di
Rischiohellip
hellip ma anche Fattori di Salute
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
hellipci adoperiamo per fare sopravvivere i neonati di
24-25 settimane che nel 20 dei casi presentano
esiti neuro-comportamentali significativi e non
riconosciamo ai genitori il diritto di limitare lrsquointensitagrave
delle cure di rianimazione prestatehellip
hellipma induciamo le donne a considerarsi
irresponsabili se quando il duo test egrave gt 1350 non
effettuano diagnosi prenatale per non fare nascere
bambini Downhellip
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
hellip consideriamo sicuro per le donne sane il parto in
ospedale e siamo diffidenti sulle case di maternitagrave (dimostrate piugrave che sicure da NICE 2012)
hellipe poi non vogliamo chiudere piccoli ospedali
che accolgono tutte le donne gt 34 settimane senza
criteri di selezione e eccedono nel ricorso al taglio
cesareo per la preoccupazione della scarsa
organizzazione della struttura hellip (in molti piccoli ospedali
tasso di TC egrave del 40-50 )
Una donna molto obesa ha un rischio aumentato di necessitare di
interventi ostetrici e quindi egrave opportuno che partorisca in ospedale
Quali interventi aumentano Accelerazione del travaglio essere
sottoposta a TC
Di quanto aumentano Del 15 Cioegrave se in un ospedale il 10 delle
donne viene sottoposto a TC in travaglio la grande obesa verragrave
sottoposta nellrsquo115 Ersquo molto di piugrave
Una donna nullipara sana ha un rischio piugrave alto di essere sottoposta
a interventi ostetrici di una donna multipara obesa o grande obesa
senza altri fattori di rischio Alle donne nullipare sane
viene raccomandato di partorire in Case di Maternitagrave percheacute le
multipare grandi obese devono partorire in ospedale
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
Percheacute non fare formazione anche sui casi
che non presentano fattori di rischio
Esempio come fare counselling a donna a 41 settimane senza
fattori di rischio che non vuole essere indotta
Quali domande porre alla donna per valutare i
segni di salute
Quali sono i suoi comportamenti e i segni clinici
specifici che riflettono le modificazioni ormonali a
termine diversi dal post termine
La formazione solo sul rischio
come probabilitagrave negativa o
sugli errori potenzia il paradigma medicopatologico rispetto a
quello fisiologico
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
La centralizzazione dellrsquoassistenza
Al fine di evitare al massimo complicanze in presenza
di fattori di rischio si privilegia unrsquoorganizzazione che
centralizzi assistenza del rischio e piugrave in generale che
concentri i numeri di parti
Nei Centri di 2deg livello gli operatori hanno una bassa
percezione dellrsquoesistenza della normalitagrave
In tutti i Centri di 2deg livello si sente dire laquonon crsquoegrave
piugrave la fisiologiaraquohellip laquodove egrave finita la fisiologiaraquo
In ospedali di 2deg livello lrsquoassenza di rischio
allrsquoinizio del travaglio riguarda il 45-50 della
popolazione (Monza- Trento- Verona- Rimini)
In ospedali di 1deg livello lrsquoassenza di rischio
allrsquoinizio del travaglio riguarda il 60-65 della
popolazione (Alzano- Vipiteno- Carate)
12 travaglio fisiologico
Midwifery 2004 Mar20(1)61-71 The influence of maternity units intrapartum intervention rates and midwives risk perception for women suitable for midwifery-led care Mead MM1 Kornbrot D
9887 donne sane in travaglio spontaneo che hanno
partorito in Centri con 2 livelli assistenziali
Le ostetriche dei Centri di 2deg livello hanno percepito
piugrave a rischio le donne
In generale le ostetriche hanno sottostimato le
competenze della donna di progredire
normalmente e hanno sovrastimato i vantaggi degli
interventi tecnologici in particolare lrsquoepidurale
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Uso di procedure standardizzate per garantire sicurezza
Nelle linee guida NICE laquoIntrapartum careraquo la
sorveglianza per donne sane prevede
Controllo BCF ogni 15rsquo
Controllo delle contrazioni ogni 30rsquo
Controllo ogni ora del polso
Controllo ogni 4 ore di PA temperatura e
visita vaginale
Le azioni standardizzate riflettono logica
prescrittiva della patologia
Azioni standardizzate confermano la
normalitagrave o cercano lrsquoanormalitagrave
Modulare i controlli in funzione dei segni di salute promuove lrsquoosservazione competente
da parte degli operatori e crea
unrsquoaspettativa diversa da parte delle donne
Le linee guida riflettono la prospettiva culturale del tipo di ricerche su cui si basano
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Molte raccomandazioni nelle Linee Guida
sono fatte per consenso degli esperti e non
per la qualitagrave delle evidenze scientifiche
2007 J Obstet Gynaecol 2014 Nov
La visita vaginale ogni 2 ore era funzionale alla curva di Friedman
La visita vaginale ogni 4 ore egrave funzionale al modello di Zhang
Percheacute non modulare la frequenza delle
visite in funzione dei segni di salute
LA DONNA SMEMBRATA
etagrave
peso
dilatazione
cervice
portatrice di
fattore di rischio
portatrice di
corpo mobile
utero che si contrae
paritagrave
Anna Maria Rossetti
Anna Maria Rossetti
OSSERVAZIONE MULTIFATTORIALE PER UN EVENTO SISTEMICO
Attivare la capacitagrave di distinguere se le
manifestazioni e i tempi sono
- ESPRESSIONE DI BUONA FUNZIONE
stante le caratteristiche somatico
cliniche presentate dalla donna
- ALLONTANAMENTO dalla buona
funzione
Per una visione integrata
sistemica
tridimensionalehellip
Non solo Fattori di
Rischiohellip
hellip ma anche Fattori di Salute
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
hellipci adoperiamo per fare sopravvivere i neonati di
24-25 settimane che nel 20 dei casi presentano
esiti neuro-comportamentali significativi e non
riconosciamo ai genitori il diritto di limitare lrsquointensitagrave
delle cure di rianimazione prestatehellip
hellipma induciamo le donne a considerarsi
irresponsabili se quando il duo test egrave gt 1350 non
effettuano diagnosi prenatale per non fare nascere
bambini Downhellip
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
hellip consideriamo sicuro per le donne sane il parto in
ospedale e siamo diffidenti sulle case di maternitagrave (dimostrate piugrave che sicure da NICE 2012)
hellipe poi non vogliamo chiudere piccoli ospedali
che accolgono tutte le donne gt 34 settimane senza
criteri di selezione e eccedono nel ricorso al taglio
cesareo per la preoccupazione della scarsa
organizzazione della struttura hellip (in molti piccoli ospedali
tasso di TC egrave del 40-50 )
Una donna molto obesa ha un rischio aumentato di necessitare di
interventi ostetrici e quindi egrave opportuno che partorisca in ospedale
Quali interventi aumentano Accelerazione del travaglio essere
sottoposta a TC
Di quanto aumentano Del 15 Cioegrave se in un ospedale il 10 delle
donne viene sottoposto a TC in travaglio la grande obesa verragrave
sottoposta nellrsquo115 Ersquo molto di piugrave
Una donna nullipara sana ha un rischio piugrave alto di essere sottoposta
a interventi ostetrici di una donna multipara obesa o grande obesa
senza altri fattori di rischio Alle donne nullipare sane
viene raccomandato di partorire in Case di Maternitagrave percheacute le
multipare grandi obese devono partorire in ospedale
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
La formazione solo sul rischio
come probabilitagrave negativa o
sugli errori potenzia il paradigma medicopatologico rispetto a
quello fisiologico
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
La centralizzazione dellrsquoassistenza
Al fine di evitare al massimo complicanze in presenza
di fattori di rischio si privilegia unrsquoorganizzazione che
centralizzi assistenza del rischio e piugrave in generale che
concentri i numeri di parti
Nei Centri di 2deg livello gli operatori hanno una bassa
percezione dellrsquoesistenza della normalitagrave
In tutti i Centri di 2deg livello si sente dire laquonon crsquoegrave
piugrave la fisiologiaraquohellip laquodove egrave finita la fisiologiaraquo
In ospedali di 2deg livello lrsquoassenza di rischio
allrsquoinizio del travaglio riguarda il 45-50 della
popolazione (Monza- Trento- Verona- Rimini)
In ospedali di 1deg livello lrsquoassenza di rischio
allrsquoinizio del travaglio riguarda il 60-65 della
popolazione (Alzano- Vipiteno- Carate)
12 travaglio fisiologico
Midwifery 2004 Mar20(1)61-71 The influence of maternity units intrapartum intervention rates and midwives risk perception for women suitable for midwifery-led care Mead MM1 Kornbrot D
9887 donne sane in travaglio spontaneo che hanno
partorito in Centri con 2 livelli assistenziali
Le ostetriche dei Centri di 2deg livello hanno percepito
piugrave a rischio le donne
In generale le ostetriche hanno sottostimato le
competenze della donna di progredire
normalmente e hanno sovrastimato i vantaggi degli
interventi tecnologici in particolare lrsquoepidurale
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Uso di procedure standardizzate per garantire sicurezza
Nelle linee guida NICE laquoIntrapartum careraquo la
sorveglianza per donne sane prevede
Controllo BCF ogni 15rsquo
Controllo delle contrazioni ogni 30rsquo
Controllo ogni ora del polso
Controllo ogni 4 ore di PA temperatura e
visita vaginale
Le azioni standardizzate riflettono logica
prescrittiva della patologia
Azioni standardizzate confermano la
normalitagrave o cercano lrsquoanormalitagrave
Modulare i controlli in funzione dei segni di salute promuove lrsquoosservazione competente
da parte degli operatori e crea
unrsquoaspettativa diversa da parte delle donne
Le linee guida riflettono la prospettiva culturale del tipo di ricerche su cui si basano
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Molte raccomandazioni nelle Linee Guida
sono fatte per consenso degli esperti e non
per la qualitagrave delle evidenze scientifiche
2007 J Obstet Gynaecol 2014 Nov
La visita vaginale ogni 2 ore era funzionale alla curva di Friedman
La visita vaginale ogni 4 ore egrave funzionale al modello di Zhang
Percheacute non modulare la frequenza delle
visite in funzione dei segni di salute
LA DONNA SMEMBRATA
etagrave
peso
dilatazione
cervice
portatrice di
fattore di rischio
portatrice di
corpo mobile
utero che si contrae
paritagrave
Anna Maria Rossetti
Anna Maria Rossetti
OSSERVAZIONE MULTIFATTORIALE PER UN EVENTO SISTEMICO
Attivare la capacitagrave di distinguere se le
manifestazioni e i tempi sono
- ESPRESSIONE DI BUONA FUNZIONE
stante le caratteristiche somatico
cliniche presentate dalla donna
- ALLONTANAMENTO dalla buona
funzione
Per una visione integrata
sistemica
tridimensionalehellip
Non solo Fattori di
Rischiohellip
hellip ma anche Fattori di Salute
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
hellipci adoperiamo per fare sopravvivere i neonati di
24-25 settimane che nel 20 dei casi presentano
esiti neuro-comportamentali significativi e non
riconosciamo ai genitori il diritto di limitare lrsquointensitagrave
delle cure di rianimazione prestatehellip
hellipma induciamo le donne a considerarsi
irresponsabili se quando il duo test egrave gt 1350 non
effettuano diagnosi prenatale per non fare nascere
bambini Downhellip
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
hellip consideriamo sicuro per le donne sane il parto in
ospedale e siamo diffidenti sulle case di maternitagrave (dimostrate piugrave che sicure da NICE 2012)
hellipe poi non vogliamo chiudere piccoli ospedali
che accolgono tutte le donne gt 34 settimane senza
criteri di selezione e eccedono nel ricorso al taglio
cesareo per la preoccupazione della scarsa
organizzazione della struttura hellip (in molti piccoli ospedali
tasso di TC egrave del 40-50 )
Una donna molto obesa ha un rischio aumentato di necessitare di
interventi ostetrici e quindi egrave opportuno che partorisca in ospedale
Quali interventi aumentano Accelerazione del travaglio essere
sottoposta a TC
Di quanto aumentano Del 15 Cioegrave se in un ospedale il 10 delle
donne viene sottoposto a TC in travaglio la grande obesa verragrave
sottoposta nellrsquo115 Ersquo molto di piugrave
Una donna nullipara sana ha un rischio piugrave alto di essere sottoposta
a interventi ostetrici di una donna multipara obesa o grande obesa
senza altri fattori di rischio Alle donne nullipare sane
viene raccomandato di partorire in Case di Maternitagrave percheacute le
multipare grandi obese devono partorire in ospedale
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
La centralizzazione dellrsquoassistenza
Al fine di evitare al massimo complicanze in presenza
di fattori di rischio si privilegia unrsquoorganizzazione che
centralizzi assistenza del rischio e piugrave in generale che
concentri i numeri di parti
Nei Centri di 2deg livello gli operatori hanno una bassa
percezione dellrsquoesistenza della normalitagrave
In tutti i Centri di 2deg livello si sente dire laquonon crsquoegrave
piugrave la fisiologiaraquohellip laquodove egrave finita la fisiologiaraquo
In ospedali di 2deg livello lrsquoassenza di rischio
allrsquoinizio del travaglio riguarda il 45-50 della
popolazione (Monza- Trento- Verona- Rimini)
In ospedali di 1deg livello lrsquoassenza di rischio
allrsquoinizio del travaglio riguarda il 60-65 della
popolazione (Alzano- Vipiteno- Carate)
12 travaglio fisiologico
Midwifery 2004 Mar20(1)61-71 The influence of maternity units intrapartum intervention rates and midwives risk perception for women suitable for midwifery-led care Mead MM1 Kornbrot D
9887 donne sane in travaglio spontaneo che hanno
partorito in Centri con 2 livelli assistenziali
Le ostetriche dei Centri di 2deg livello hanno percepito
piugrave a rischio le donne
In generale le ostetriche hanno sottostimato le
competenze della donna di progredire
normalmente e hanno sovrastimato i vantaggi degli
interventi tecnologici in particolare lrsquoepidurale
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Uso di procedure standardizzate per garantire sicurezza
Nelle linee guida NICE laquoIntrapartum careraquo la
sorveglianza per donne sane prevede
Controllo BCF ogni 15rsquo
Controllo delle contrazioni ogni 30rsquo
Controllo ogni ora del polso
Controllo ogni 4 ore di PA temperatura e
visita vaginale
Le azioni standardizzate riflettono logica
prescrittiva della patologia
Azioni standardizzate confermano la
normalitagrave o cercano lrsquoanormalitagrave
Modulare i controlli in funzione dei segni di salute promuove lrsquoosservazione competente
da parte degli operatori e crea
unrsquoaspettativa diversa da parte delle donne
Le linee guida riflettono la prospettiva culturale del tipo di ricerche su cui si basano
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Molte raccomandazioni nelle Linee Guida
sono fatte per consenso degli esperti e non
per la qualitagrave delle evidenze scientifiche
2007 J Obstet Gynaecol 2014 Nov
La visita vaginale ogni 2 ore era funzionale alla curva di Friedman
La visita vaginale ogni 4 ore egrave funzionale al modello di Zhang
Percheacute non modulare la frequenza delle
visite in funzione dei segni di salute
LA DONNA SMEMBRATA
etagrave
peso
dilatazione
cervice
portatrice di
fattore di rischio
portatrice di
corpo mobile
utero che si contrae
paritagrave
Anna Maria Rossetti
Anna Maria Rossetti
OSSERVAZIONE MULTIFATTORIALE PER UN EVENTO SISTEMICO
Attivare la capacitagrave di distinguere se le
manifestazioni e i tempi sono
- ESPRESSIONE DI BUONA FUNZIONE
stante le caratteristiche somatico
cliniche presentate dalla donna
- ALLONTANAMENTO dalla buona
funzione
Per una visione integrata
sistemica
tridimensionalehellip
Non solo Fattori di
Rischiohellip
hellip ma anche Fattori di Salute
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
hellipci adoperiamo per fare sopravvivere i neonati di
24-25 settimane che nel 20 dei casi presentano
esiti neuro-comportamentali significativi e non
riconosciamo ai genitori il diritto di limitare lrsquointensitagrave
delle cure di rianimazione prestatehellip
hellipma induciamo le donne a considerarsi
irresponsabili se quando il duo test egrave gt 1350 non
effettuano diagnosi prenatale per non fare nascere
bambini Downhellip
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
hellip consideriamo sicuro per le donne sane il parto in
ospedale e siamo diffidenti sulle case di maternitagrave (dimostrate piugrave che sicure da NICE 2012)
hellipe poi non vogliamo chiudere piccoli ospedali
che accolgono tutte le donne gt 34 settimane senza
criteri di selezione e eccedono nel ricorso al taglio
cesareo per la preoccupazione della scarsa
organizzazione della struttura hellip (in molti piccoli ospedali
tasso di TC egrave del 40-50 )
Una donna molto obesa ha un rischio aumentato di necessitare di
interventi ostetrici e quindi egrave opportuno che partorisca in ospedale
Quali interventi aumentano Accelerazione del travaglio essere
sottoposta a TC
Di quanto aumentano Del 15 Cioegrave se in un ospedale il 10 delle
donne viene sottoposto a TC in travaglio la grande obesa verragrave
sottoposta nellrsquo115 Ersquo molto di piugrave
Una donna nullipara sana ha un rischio piugrave alto di essere sottoposta
a interventi ostetrici di una donna multipara obesa o grande obesa
senza altri fattori di rischio Alle donne nullipare sane
viene raccomandato di partorire in Case di Maternitagrave percheacute le
multipare grandi obese devono partorire in ospedale
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
La centralizzazione dellrsquoassistenza
Al fine di evitare al massimo complicanze in presenza
di fattori di rischio si privilegia unrsquoorganizzazione che
centralizzi assistenza del rischio e piugrave in generale che
concentri i numeri di parti
Nei Centri di 2deg livello gli operatori hanno una bassa
percezione dellrsquoesistenza della normalitagrave
In tutti i Centri di 2deg livello si sente dire laquonon crsquoegrave
piugrave la fisiologiaraquohellip laquodove egrave finita la fisiologiaraquo
In ospedali di 2deg livello lrsquoassenza di rischio
allrsquoinizio del travaglio riguarda il 45-50 della
popolazione (Monza- Trento- Verona- Rimini)
In ospedali di 1deg livello lrsquoassenza di rischio
allrsquoinizio del travaglio riguarda il 60-65 della
popolazione (Alzano- Vipiteno- Carate)
12 travaglio fisiologico
Midwifery 2004 Mar20(1)61-71 The influence of maternity units intrapartum intervention rates and midwives risk perception for women suitable for midwifery-led care Mead MM1 Kornbrot D
9887 donne sane in travaglio spontaneo che hanno
partorito in Centri con 2 livelli assistenziali
Le ostetriche dei Centri di 2deg livello hanno percepito
piugrave a rischio le donne
In generale le ostetriche hanno sottostimato le
competenze della donna di progredire
normalmente e hanno sovrastimato i vantaggi degli
interventi tecnologici in particolare lrsquoepidurale
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Uso di procedure standardizzate per garantire sicurezza
Nelle linee guida NICE laquoIntrapartum careraquo la
sorveglianza per donne sane prevede
Controllo BCF ogni 15rsquo
Controllo delle contrazioni ogni 30rsquo
Controllo ogni ora del polso
Controllo ogni 4 ore di PA temperatura e
visita vaginale
Le azioni standardizzate riflettono logica
prescrittiva della patologia
Azioni standardizzate confermano la
normalitagrave o cercano lrsquoanormalitagrave
Modulare i controlli in funzione dei segni di salute promuove lrsquoosservazione competente
da parte degli operatori e crea
unrsquoaspettativa diversa da parte delle donne
Le linee guida riflettono la prospettiva culturale del tipo di ricerche su cui si basano
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Molte raccomandazioni nelle Linee Guida
sono fatte per consenso degli esperti e non
per la qualitagrave delle evidenze scientifiche
2007 J Obstet Gynaecol 2014 Nov
La visita vaginale ogni 2 ore era funzionale alla curva di Friedman
La visita vaginale ogni 4 ore egrave funzionale al modello di Zhang
Percheacute non modulare la frequenza delle
visite in funzione dei segni di salute
LA DONNA SMEMBRATA
etagrave
peso
dilatazione
cervice
portatrice di
fattore di rischio
portatrice di
corpo mobile
utero che si contrae
paritagrave
Anna Maria Rossetti
Anna Maria Rossetti
OSSERVAZIONE MULTIFATTORIALE PER UN EVENTO SISTEMICO
Attivare la capacitagrave di distinguere se le
manifestazioni e i tempi sono
- ESPRESSIONE DI BUONA FUNZIONE
stante le caratteristiche somatico
cliniche presentate dalla donna
- ALLONTANAMENTO dalla buona
funzione
Per una visione integrata
sistemica
tridimensionalehellip
Non solo Fattori di
Rischiohellip
hellip ma anche Fattori di Salute
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
hellipci adoperiamo per fare sopravvivere i neonati di
24-25 settimane che nel 20 dei casi presentano
esiti neuro-comportamentali significativi e non
riconosciamo ai genitori il diritto di limitare lrsquointensitagrave
delle cure di rianimazione prestatehellip
hellipma induciamo le donne a considerarsi
irresponsabili se quando il duo test egrave gt 1350 non
effettuano diagnosi prenatale per non fare nascere
bambini Downhellip
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
hellip consideriamo sicuro per le donne sane il parto in
ospedale e siamo diffidenti sulle case di maternitagrave (dimostrate piugrave che sicure da NICE 2012)
hellipe poi non vogliamo chiudere piccoli ospedali
che accolgono tutte le donne gt 34 settimane senza
criteri di selezione e eccedono nel ricorso al taglio
cesareo per la preoccupazione della scarsa
organizzazione della struttura hellip (in molti piccoli ospedali
tasso di TC egrave del 40-50 )
Una donna molto obesa ha un rischio aumentato di necessitare di
interventi ostetrici e quindi egrave opportuno che partorisca in ospedale
Quali interventi aumentano Accelerazione del travaglio essere
sottoposta a TC
Di quanto aumentano Del 15 Cioegrave se in un ospedale il 10 delle
donne viene sottoposto a TC in travaglio la grande obesa verragrave
sottoposta nellrsquo115 Ersquo molto di piugrave
Una donna nullipara sana ha un rischio piugrave alto di essere sottoposta
a interventi ostetrici di una donna multipara obesa o grande obesa
senza altri fattori di rischio Alle donne nullipare sane
viene raccomandato di partorire in Case di Maternitagrave percheacute le
multipare grandi obese devono partorire in ospedale
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
In tutti i Centri di 2deg livello si sente dire laquonon crsquoegrave
piugrave la fisiologiaraquohellip laquodove egrave finita la fisiologiaraquo
In ospedali di 2deg livello lrsquoassenza di rischio
allrsquoinizio del travaglio riguarda il 45-50 della
popolazione (Monza- Trento- Verona- Rimini)
In ospedali di 1deg livello lrsquoassenza di rischio
allrsquoinizio del travaglio riguarda il 60-65 della
popolazione (Alzano- Vipiteno- Carate)
12 travaglio fisiologico
Midwifery 2004 Mar20(1)61-71 The influence of maternity units intrapartum intervention rates and midwives risk perception for women suitable for midwifery-led care Mead MM1 Kornbrot D
9887 donne sane in travaglio spontaneo che hanno
partorito in Centri con 2 livelli assistenziali
Le ostetriche dei Centri di 2deg livello hanno percepito
piugrave a rischio le donne
In generale le ostetriche hanno sottostimato le
competenze della donna di progredire
normalmente e hanno sovrastimato i vantaggi degli
interventi tecnologici in particolare lrsquoepidurale
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Uso di procedure standardizzate per garantire sicurezza
Nelle linee guida NICE laquoIntrapartum careraquo la
sorveglianza per donne sane prevede
Controllo BCF ogni 15rsquo
Controllo delle contrazioni ogni 30rsquo
Controllo ogni ora del polso
Controllo ogni 4 ore di PA temperatura e
visita vaginale
Le azioni standardizzate riflettono logica
prescrittiva della patologia
Azioni standardizzate confermano la
normalitagrave o cercano lrsquoanormalitagrave
Modulare i controlli in funzione dei segni di salute promuove lrsquoosservazione competente
da parte degli operatori e crea
unrsquoaspettativa diversa da parte delle donne
Le linee guida riflettono la prospettiva culturale del tipo di ricerche su cui si basano
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Molte raccomandazioni nelle Linee Guida
sono fatte per consenso degli esperti e non
per la qualitagrave delle evidenze scientifiche
2007 J Obstet Gynaecol 2014 Nov
La visita vaginale ogni 2 ore era funzionale alla curva di Friedman
La visita vaginale ogni 4 ore egrave funzionale al modello di Zhang
Percheacute non modulare la frequenza delle
visite in funzione dei segni di salute
LA DONNA SMEMBRATA
etagrave
peso
dilatazione
cervice
portatrice di
fattore di rischio
portatrice di
corpo mobile
utero che si contrae
paritagrave
Anna Maria Rossetti
Anna Maria Rossetti
OSSERVAZIONE MULTIFATTORIALE PER UN EVENTO SISTEMICO
Attivare la capacitagrave di distinguere se le
manifestazioni e i tempi sono
- ESPRESSIONE DI BUONA FUNZIONE
stante le caratteristiche somatico
cliniche presentate dalla donna
- ALLONTANAMENTO dalla buona
funzione
Per una visione integrata
sistemica
tridimensionalehellip
Non solo Fattori di
Rischiohellip
hellip ma anche Fattori di Salute
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
hellipci adoperiamo per fare sopravvivere i neonati di
24-25 settimane che nel 20 dei casi presentano
esiti neuro-comportamentali significativi e non
riconosciamo ai genitori il diritto di limitare lrsquointensitagrave
delle cure di rianimazione prestatehellip
hellipma induciamo le donne a considerarsi
irresponsabili se quando il duo test egrave gt 1350 non
effettuano diagnosi prenatale per non fare nascere
bambini Downhellip
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
hellip consideriamo sicuro per le donne sane il parto in
ospedale e siamo diffidenti sulle case di maternitagrave (dimostrate piugrave che sicure da NICE 2012)
hellipe poi non vogliamo chiudere piccoli ospedali
che accolgono tutte le donne gt 34 settimane senza
criteri di selezione e eccedono nel ricorso al taglio
cesareo per la preoccupazione della scarsa
organizzazione della struttura hellip (in molti piccoli ospedali
tasso di TC egrave del 40-50 )
Una donna molto obesa ha un rischio aumentato di necessitare di
interventi ostetrici e quindi egrave opportuno che partorisca in ospedale
Quali interventi aumentano Accelerazione del travaglio essere
sottoposta a TC
Di quanto aumentano Del 15 Cioegrave se in un ospedale il 10 delle
donne viene sottoposto a TC in travaglio la grande obesa verragrave
sottoposta nellrsquo115 Ersquo molto di piugrave
Una donna nullipara sana ha un rischio piugrave alto di essere sottoposta
a interventi ostetrici di una donna multipara obesa o grande obesa
senza altri fattori di rischio Alle donne nullipare sane
viene raccomandato di partorire in Case di Maternitagrave percheacute le
multipare grandi obese devono partorire in ospedale
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
Midwifery 2004 Mar20(1)61-71 The influence of maternity units intrapartum intervention rates and midwives risk perception for women suitable for midwifery-led care Mead MM1 Kornbrot D
9887 donne sane in travaglio spontaneo che hanno
partorito in Centri con 2 livelli assistenziali
Le ostetriche dei Centri di 2deg livello hanno percepito
piugrave a rischio le donne
In generale le ostetriche hanno sottostimato le
competenze della donna di progredire
normalmente e hanno sovrastimato i vantaggi degli
interventi tecnologici in particolare lrsquoepidurale
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Uso di procedure standardizzate per garantire sicurezza
Nelle linee guida NICE laquoIntrapartum careraquo la
sorveglianza per donne sane prevede
Controllo BCF ogni 15rsquo
Controllo delle contrazioni ogni 30rsquo
Controllo ogni ora del polso
Controllo ogni 4 ore di PA temperatura e
visita vaginale
Le azioni standardizzate riflettono logica
prescrittiva della patologia
Azioni standardizzate confermano la
normalitagrave o cercano lrsquoanormalitagrave
Modulare i controlli in funzione dei segni di salute promuove lrsquoosservazione competente
da parte degli operatori e crea
unrsquoaspettativa diversa da parte delle donne
Le linee guida riflettono la prospettiva culturale del tipo di ricerche su cui si basano
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Molte raccomandazioni nelle Linee Guida
sono fatte per consenso degli esperti e non
per la qualitagrave delle evidenze scientifiche
2007 J Obstet Gynaecol 2014 Nov
La visita vaginale ogni 2 ore era funzionale alla curva di Friedman
La visita vaginale ogni 4 ore egrave funzionale al modello di Zhang
Percheacute non modulare la frequenza delle
visite in funzione dei segni di salute
LA DONNA SMEMBRATA
etagrave
peso
dilatazione
cervice
portatrice di
fattore di rischio
portatrice di
corpo mobile
utero che si contrae
paritagrave
Anna Maria Rossetti
Anna Maria Rossetti
OSSERVAZIONE MULTIFATTORIALE PER UN EVENTO SISTEMICO
Attivare la capacitagrave di distinguere se le
manifestazioni e i tempi sono
- ESPRESSIONE DI BUONA FUNZIONE
stante le caratteristiche somatico
cliniche presentate dalla donna
- ALLONTANAMENTO dalla buona
funzione
Per una visione integrata
sistemica
tridimensionalehellip
Non solo Fattori di
Rischiohellip
hellip ma anche Fattori di Salute
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
hellipci adoperiamo per fare sopravvivere i neonati di
24-25 settimane che nel 20 dei casi presentano
esiti neuro-comportamentali significativi e non
riconosciamo ai genitori il diritto di limitare lrsquointensitagrave
delle cure di rianimazione prestatehellip
hellipma induciamo le donne a considerarsi
irresponsabili se quando il duo test egrave gt 1350 non
effettuano diagnosi prenatale per non fare nascere
bambini Downhellip
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
hellip consideriamo sicuro per le donne sane il parto in
ospedale e siamo diffidenti sulle case di maternitagrave (dimostrate piugrave che sicure da NICE 2012)
hellipe poi non vogliamo chiudere piccoli ospedali
che accolgono tutte le donne gt 34 settimane senza
criteri di selezione e eccedono nel ricorso al taglio
cesareo per la preoccupazione della scarsa
organizzazione della struttura hellip (in molti piccoli ospedali
tasso di TC egrave del 40-50 )
Una donna molto obesa ha un rischio aumentato di necessitare di
interventi ostetrici e quindi egrave opportuno che partorisca in ospedale
Quali interventi aumentano Accelerazione del travaglio essere
sottoposta a TC
Di quanto aumentano Del 15 Cioegrave se in un ospedale il 10 delle
donne viene sottoposto a TC in travaglio la grande obesa verragrave
sottoposta nellrsquo115 Ersquo molto di piugrave
Una donna nullipara sana ha un rischio piugrave alto di essere sottoposta
a interventi ostetrici di una donna multipara obesa o grande obesa
senza altri fattori di rischio Alle donne nullipare sane
viene raccomandato di partorire in Case di Maternitagrave percheacute le
multipare grandi obese devono partorire in ospedale
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Uso di procedure standardizzate per garantire sicurezza
Nelle linee guida NICE laquoIntrapartum careraquo la
sorveglianza per donne sane prevede
Controllo BCF ogni 15rsquo
Controllo delle contrazioni ogni 30rsquo
Controllo ogni ora del polso
Controllo ogni 4 ore di PA temperatura e
visita vaginale
Le azioni standardizzate riflettono logica
prescrittiva della patologia
Azioni standardizzate confermano la
normalitagrave o cercano lrsquoanormalitagrave
Modulare i controlli in funzione dei segni di salute promuove lrsquoosservazione competente
da parte degli operatori e crea
unrsquoaspettativa diversa da parte delle donne
Le linee guida riflettono la prospettiva culturale del tipo di ricerche su cui si basano
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Molte raccomandazioni nelle Linee Guida
sono fatte per consenso degli esperti e non
per la qualitagrave delle evidenze scientifiche
2007 J Obstet Gynaecol 2014 Nov
La visita vaginale ogni 2 ore era funzionale alla curva di Friedman
La visita vaginale ogni 4 ore egrave funzionale al modello di Zhang
Percheacute non modulare la frequenza delle
visite in funzione dei segni di salute
LA DONNA SMEMBRATA
etagrave
peso
dilatazione
cervice
portatrice di
fattore di rischio
portatrice di
corpo mobile
utero che si contrae
paritagrave
Anna Maria Rossetti
Anna Maria Rossetti
OSSERVAZIONE MULTIFATTORIALE PER UN EVENTO SISTEMICO
Attivare la capacitagrave di distinguere se le
manifestazioni e i tempi sono
- ESPRESSIONE DI BUONA FUNZIONE
stante le caratteristiche somatico
cliniche presentate dalla donna
- ALLONTANAMENTO dalla buona
funzione
Per una visione integrata
sistemica
tridimensionalehellip
Non solo Fattori di
Rischiohellip
hellip ma anche Fattori di Salute
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
hellipci adoperiamo per fare sopravvivere i neonati di
24-25 settimane che nel 20 dei casi presentano
esiti neuro-comportamentali significativi e non
riconosciamo ai genitori il diritto di limitare lrsquointensitagrave
delle cure di rianimazione prestatehellip
hellipma induciamo le donne a considerarsi
irresponsabili se quando il duo test egrave gt 1350 non
effettuano diagnosi prenatale per non fare nascere
bambini Downhellip
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
hellip consideriamo sicuro per le donne sane il parto in
ospedale e siamo diffidenti sulle case di maternitagrave (dimostrate piugrave che sicure da NICE 2012)
hellipe poi non vogliamo chiudere piccoli ospedali
che accolgono tutte le donne gt 34 settimane senza
criteri di selezione e eccedono nel ricorso al taglio
cesareo per la preoccupazione della scarsa
organizzazione della struttura hellip (in molti piccoli ospedali
tasso di TC egrave del 40-50 )
Una donna molto obesa ha un rischio aumentato di necessitare di
interventi ostetrici e quindi egrave opportuno che partorisca in ospedale
Quali interventi aumentano Accelerazione del travaglio essere
sottoposta a TC
Di quanto aumentano Del 15 Cioegrave se in un ospedale il 10 delle
donne viene sottoposto a TC in travaglio la grande obesa verragrave
sottoposta nellrsquo115 Ersquo molto di piugrave
Una donna nullipara sana ha un rischio piugrave alto di essere sottoposta
a interventi ostetrici di una donna multipara obesa o grande obesa
senza altri fattori di rischio Alle donne nullipare sane
viene raccomandato di partorire in Case di Maternitagrave percheacute le
multipare grandi obese devono partorire in ospedale
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
Uso di procedure standardizzate per garantire sicurezza
Nelle linee guida NICE laquoIntrapartum careraquo la
sorveglianza per donne sane prevede
Controllo BCF ogni 15rsquo
Controllo delle contrazioni ogni 30rsquo
Controllo ogni ora del polso
Controllo ogni 4 ore di PA temperatura e
visita vaginale
Le azioni standardizzate riflettono logica
prescrittiva della patologia
Azioni standardizzate confermano la
normalitagrave o cercano lrsquoanormalitagrave
Modulare i controlli in funzione dei segni di salute promuove lrsquoosservazione competente
da parte degli operatori e crea
unrsquoaspettativa diversa da parte delle donne
Le linee guida riflettono la prospettiva culturale del tipo di ricerche su cui si basano
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Molte raccomandazioni nelle Linee Guida
sono fatte per consenso degli esperti e non
per la qualitagrave delle evidenze scientifiche
2007 J Obstet Gynaecol 2014 Nov
La visita vaginale ogni 2 ore era funzionale alla curva di Friedman
La visita vaginale ogni 4 ore egrave funzionale al modello di Zhang
Percheacute non modulare la frequenza delle
visite in funzione dei segni di salute
LA DONNA SMEMBRATA
etagrave
peso
dilatazione
cervice
portatrice di
fattore di rischio
portatrice di
corpo mobile
utero che si contrae
paritagrave
Anna Maria Rossetti
Anna Maria Rossetti
OSSERVAZIONE MULTIFATTORIALE PER UN EVENTO SISTEMICO
Attivare la capacitagrave di distinguere se le
manifestazioni e i tempi sono
- ESPRESSIONE DI BUONA FUNZIONE
stante le caratteristiche somatico
cliniche presentate dalla donna
- ALLONTANAMENTO dalla buona
funzione
Per una visione integrata
sistemica
tridimensionalehellip
Non solo Fattori di
Rischiohellip
hellip ma anche Fattori di Salute
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
hellipci adoperiamo per fare sopravvivere i neonati di
24-25 settimane che nel 20 dei casi presentano
esiti neuro-comportamentali significativi e non
riconosciamo ai genitori il diritto di limitare lrsquointensitagrave
delle cure di rianimazione prestatehellip
hellipma induciamo le donne a considerarsi
irresponsabili se quando il duo test egrave gt 1350 non
effettuano diagnosi prenatale per non fare nascere
bambini Downhellip
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
hellip consideriamo sicuro per le donne sane il parto in
ospedale e siamo diffidenti sulle case di maternitagrave (dimostrate piugrave che sicure da NICE 2012)
hellipe poi non vogliamo chiudere piccoli ospedali
che accolgono tutte le donne gt 34 settimane senza
criteri di selezione e eccedono nel ricorso al taglio
cesareo per la preoccupazione della scarsa
organizzazione della struttura hellip (in molti piccoli ospedali
tasso di TC egrave del 40-50 )
Una donna molto obesa ha un rischio aumentato di necessitare di
interventi ostetrici e quindi egrave opportuno che partorisca in ospedale
Quali interventi aumentano Accelerazione del travaglio essere
sottoposta a TC
Di quanto aumentano Del 15 Cioegrave se in un ospedale il 10 delle
donne viene sottoposto a TC in travaglio la grande obesa verragrave
sottoposta nellrsquo115 Ersquo molto di piugrave
Una donna nullipara sana ha un rischio piugrave alto di essere sottoposta
a interventi ostetrici di una donna multipara obesa o grande obesa
senza altri fattori di rischio Alle donne nullipare sane
viene raccomandato di partorire in Case di Maternitagrave percheacute le
multipare grandi obese devono partorire in ospedale
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
Le azioni standardizzate riflettono logica
prescrittiva della patologia
Azioni standardizzate confermano la
normalitagrave o cercano lrsquoanormalitagrave
Modulare i controlli in funzione dei segni di salute promuove lrsquoosservazione competente
da parte degli operatori e crea
unrsquoaspettativa diversa da parte delle donne
Le linee guida riflettono la prospettiva culturale del tipo di ricerche su cui si basano
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Molte raccomandazioni nelle Linee Guida
sono fatte per consenso degli esperti e non
per la qualitagrave delle evidenze scientifiche
2007 J Obstet Gynaecol 2014 Nov
La visita vaginale ogni 2 ore era funzionale alla curva di Friedman
La visita vaginale ogni 4 ore egrave funzionale al modello di Zhang
Percheacute non modulare la frequenza delle
visite in funzione dei segni di salute
LA DONNA SMEMBRATA
etagrave
peso
dilatazione
cervice
portatrice di
fattore di rischio
portatrice di
corpo mobile
utero che si contrae
paritagrave
Anna Maria Rossetti
Anna Maria Rossetti
OSSERVAZIONE MULTIFATTORIALE PER UN EVENTO SISTEMICO
Attivare la capacitagrave di distinguere se le
manifestazioni e i tempi sono
- ESPRESSIONE DI BUONA FUNZIONE
stante le caratteristiche somatico
cliniche presentate dalla donna
- ALLONTANAMENTO dalla buona
funzione
Per una visione integrata
sistemica
tridimensionalehellip
Non solo Fattori di
Rischiohellip
hellip ma anche Fattori di Salute
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
hellipci adoperiamo per fare sopravvivere i neonati di
24-25 settimane che nel 20 dei casi presentano
esiti neuro-comportamentali significativi e non
riconosciamo ai genitori il diritto di limitare lrsquointensitagrave
delle cure di rianimazione prestatehellip
hellipma induciamo le donne a considerarsi
irresponsabili se quando il duo test egrave gt 1350 non
effettuano diagnosi prenatale per non fare nascere
bambini Downhellip
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
hellip consideriamo sicuro per le donne sane il parto in
ospedale e siamo diffidenti sulle case di maternitagrave (dimostrate piugrave che sicure da NICE 2012)
hellipe poi non vogliamo chiudere piccoli ospedali
che accolgono tutte le donne gt 34 settimane senza
criteri di selezione e eccedono nel ricorso al taglio
cesareo per la preoccupazione della scarsa
organizzazione della struttura hellip (in molti piccoli ospedali
tasso di TC egrave del 40-50 )
Una donna molto obesa ha un rischio aumentato di necessitare di
interventi ostetrici e quindi egrave opportuno che partorisca in ospedale
Quali interventi aumentano Accelerazione del travaglio essere
sottoposta a TC
Di quanto aumentano Del 15 Cioegrave se in un ospedale il 10 delle
donne viene sottoposto a TC in travaglio la grande obesa verragrave
sottoposta nellrsquo115 Ersquo molto di piugrave
Una donna nullipara sana ha un rischio piugrave alto di essere sottoposta
a interventi ostetrici di una donna multipara obesa o grande obesa
senza altri fattori di rischio Alle donne nullipare sane
viene raccomandato di partorire in Case di Maternitagrave percheacute le
multipare grandi obese devono partorire in ospedale
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
Uso di check list di assegnazione del rischio
Audit su esiti avversi
Centralizzazione dellrsquoassistenza
Procedure standardizzate per garantire sicurezza
Le linee guida
RISK MANAGEMENT
Molte raccomandazioni nelle Linee Guida
sono fatte per consenso degli esperti e non
per la qualitagrave delle evidenze scientifiche
2007 J Obstet Gynaecol 2014 Nov
La visita vaginale ogni 2 ore era funzionale alla curva di Friedman
La visita vaginale ogni 4 ore egrave funzionale al modello di Zhang
Percheacute non modulare la frequenza delle
visite in funzione dei segni di salute
LA DONNA SMEMBRATA
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dilatazione
cervice
portatrice di
fattore di rischio
portatrice di
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utero che si contrae
paritagrave
Anna Maria Rossetti
Anna Maria Rossetti
OSSERVAZIONE MULTIFATTORIALE PER UN EVENTO SISTEMICO
Attivare la capacitagrave di distinguere se le
manifestazioni e i tempi sono
- ESPRESSIONE DI BUONA FUNZIONE
stante le caratteristiche somatico
cliniche presentate dalla donna
- ALLONTANAMENTO dalla buona
funzione
Per una visione integrata
sistemica
tridimensionalehellip
Non solo Fattori di
Rischiohellip
hellip ma anche Fattori di Salute
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
hellipci adoperiamo per fare sopravvivere i neonati di
24-25 settimane che nel 20 dei casi presentano
esiti neuro-comportamentali significativi e non
riconosciamo ai genitori il diritto di limitare lrsquointensitagrave
delle cure di rianimazione prestatehellip
hellipma induciamo le donne a considerarsi
irresponsabili se quando il duo test egrave gt 1350 non
effettuano diagnosi prenatale per non fare nascere
bambini Downhellip
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
hellip consideriamo sicuro per le donne sane il parto in
ospedale e siamo diffidenti sulle case di maternitagrave (dimostrate piugrave che sicure da NICE 2012)
hellipe poi non vogliamo chiudere piccoli ospedali
che accolgono tutte le donne gt 34 settimane senza
criteri di selezione e eccedono nel ricorso al taglio
cesareo per la preoccupazione della scarsa
organizzazione della struttura hellip (in molti piccoli ospedali
tasso di TC egrave del 40-50 )
Una donna molto obesa ha un rischio aumentato di necessitare di
interventi ostetrici e quindi egrave opportuno che partorisca in ospedale
Quali interventi aumentano Accelerazione del travaglio essere
sottoposta a TC
Di quanto aumentano Del 15 Cioegrave se in un ospedale il 10 delle
donne viene sottoposto a TC in travaglio la grande obesa verragrave
sottoposta nellrsquo115 Ersquo molto di piugrave
Una donna nullipara sana ha un rischio piugrave alto di essere sottoposta
a interventi ostetrici di una donna multipara obesa o grande obesa
senza altri fattori di rischio Alle donne nullipare sane
viene raccomandato di partorire in Case di Maternitagrave percheacute le
multipare grandi obese devono partorire in ospedale
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
Molte raccomandazioni nelle Linee Guida
sono fatte per consenso degli esperti e non
per la qualitagrave delle evidenze scientifiche
2007 J Obstet Gynaecol 2014 Nov
La visita vaginale ogni 2 ore era funzionale alla curva di Friedman
La visita vaginale ogni 4 ore egrave funzionale al modello di Zhang
Percheacute non modulare la frequenza delle
visite in funzione dei segni di salute
LA DONNA SMEMBRATA
etagrave
peso
dilatazione
cervice
portatrice di
fattore di rischio
portatrice di
corpo mobile
utero che si contrae
paritagrave
Anna Maria Rossetti
Anna Maria Rossetti
OSSERVAZIONE MULTIFATTORIALE PER UN EVENTO SISTEMICO
Attivare la capacitagrave di distinguere se le
manifestazioni e i tempi sono
- ESPRESSIONE DI BUONA FUNZIONE
stante le caratteristiche somatico
cliniche presentate dalla donna
- ALLONTANAMENTO dalla buona
funzione
Per una visione integrata
sistemica
tridimensionalehellip
Non solo Fattori di
Rischiohellip
hellip ma anche Fattori di Salute
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
hellipci adoperiamo per fare sopravvivere i neonati di
24-25 settimane che nel 20 dei casi presentano
esiti neuro-comportamentali significativi e non
riconosciamo ai genitori il diritto di limitare lrsquointensitagrave
delle cure di rianimazione prestatehellip
hellipma induciamo le donne a considerarsi
irresponsabili se quando il duo test egrave gt 1350 non
effettuano diagnosi prenatale per non fare nascere
bambini Downhellip
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
hellip consideriamo sicuro per le donne sane il parto in
ospedale e siamo diffidenti sulle case di maternitagrave (dimostrate piugrave che sicure da NICE 2012)
hellipe poi non vogliamo chiudere piccoli ospedali
che accolgono tutte le donne gt 34 settimane senza
criteri di selezione e eccedono nel ricorso al taglio
cesareo per la preoccupazione della scarsa
organizzazione della struttura hellip (in molti piccoli ospedali
tasso di TC egrave del 40-50 )
Una donna molto obesa ha un rischio aumentato di necessitare di
interventi ostetrici e quindi egrave opportuno che partorisca in ospedale
Quali interventi aumentano Accelerazione del travaglio essere
sottoposta a TC
Di quanto aumentano Del 15 Cioegrave se in un ospedale il 10 delle
donne viene sottoposto a TC in travaglio la grande obesa verragrave
sottoposta nellrsquo115 Ersquo molto di piugrave
Una donna nullipara sana ha un rischio piugrave alto di essere sottoposta
a interventi ostetrici di una donna multipara obesa o grande obesa
senza altri fattori di rischio Alle donne nullipare sane
viene raccomandato di partorire in Case di Maternitagrave percheacute le
multipare grandi obese devono partorire in ospedale
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
La visita vaginale ogni 2 ore era funzionale alla curva di Friedman
La visita vaginale ogni 4 ore egrave funzionale al modello di Zhang
Percheacute non modulare la frequenza delle
visite in funzione dei segni di salute
LA DONNA SMEMBRATA
etagrave
peso
dilatazione
cervice
portatrice di
fattore di rischio
portatrice di
corpo mobile
utero che si contrae
paritagrave
Anna Maria Rossetti
Anna Maria Rossetti
OSSERVAZIONE MULTIFATTORIALE PER UN EVENTO SISTEMICO
Attivare la capacitagrave di distinguere se le
manifestazioni e i tempi sono
- ESPRESSIONE DI BUONA FUNZIONE
stante le caratteristiche somatico
cliniche presentate dalla donna
- ALLONTANAMENTO dalla buona
funzione
Per una visione integrata
sistemica
tridimensionalehellip
Non solo Fattori di
Rischiohellip
hellip ma anche Fattori di Salute
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
hellipci adoperiamo per fare sopravvivere i neonati di
24-25 settimane che nel 20 dei casi presentano
esiti neuro-comportamentali significativi e non
riconosciamo ai genitori il diritto di limitare lrsquointensitagrave
delle cure di rianimazione prestatehellip
hellipma induciamo le donne a considerarsi
irresponsabili se quando il duo test egrave gt 1350 non
effettuano diagnosi prenatale per non fare nascere
bambini Downhellip
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
hellip consideriamo sicuro per le donne sane il parto in
ospedale e siamo diffidenti sulle case di maternitagrave (dimostrate piugrave che sicure da NICE 2012)
hellipe poi non vogliamo chiudere piccoli ospedali
che accolgono tutte le donne gt 34 settimane senza
criteri di selezione e eccedono nel ricorso al taglio
cesareo per la preoccupazione della scarsa
organizzazione della struttura hellip (in molti piccoli ospedali
tasso di TC egrave del 40-50 )
Una donna molto obesa ha un rischio aumentato di necessitare di
interventi ostetrici e quindi egrave opportuno che partorisca in ospedale
Quali interventi aumentano Accelerazione del travaglio essere
sottoposta a TC
Di quanto aumentano Del 15 Cioegrave se in un ospedale il 10 delle
donne viene sottoposto a TC in travaglio la grande obesa verragrave
sottoposta nellrsquo115 Ersquo molto di piugrave
Una donna nullipara sana ha un rischio piugrave alto di essere sottoposta
a interventi ostetrici di una donna multipara obesa o grande obesa
senza altri fattori di rischio Alle donne nullipare sane
viene raccomandato di partorire in Case di Maternitagrave percheacute le
multipare grandi obese devono partorire in ospedale
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
LA DONNA SMEMBRATA
etagrave
peso
dilatazione
cervice
portatrice di
fattore di rischio
portatrice di
corpo mobile
utero che si contrae
paritagrave
Anna Maria Rossetti
Anna Maria Rossetti
OSSERVAZIONE MULTIFATTORIALE PER UN EVENTO SISTEMICO
Attivare la capacitagrave di distinguere se le
manifestazioni e i tempi sono
- ESPRESSIONE DI BUONA FUNZIONE
stante le caratteristiche somatico
cliniche presentate dalla donna
- ALLONTANAMENTO dalla buona
funzione
Per una visione integrata
sistemica
tridimensionalehellip
Non solo Fattori di
Rischiohellip
hellip ma anche Fattori di Salute
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
hellipci adoperiamo per fare sopravvivere i neonati di
24-25 settimane che nel 20 dei casi presentano
esiti neuro-comportamentali significativi e non
riconosciamo ai genitori il diritto di limitare lrsquointensitagrave
delle cure di rianimazione prestatehellip
hellipma induciamo le donne a considerarsi
irresponsabili se quando il duo test egrave gt 1350 non
effettuano diagnosi prenatale per non fare nascere
bambini Downhellip
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
hellip consideriamo sicuro per le donne sane il parto in
ospedale e siamo diffidenti sulle case di maternitagrave (dimostrate piugrave che sicure da NICE 2012)
hellipe poi non vogliamo chiudere piccoli ospedali
che accolgono tutte le donne gt 34 settimane senza
criteri di selezione e eccedono nel ricorso al taglio
cesareo per la preoccupazione della scarsa
organizzazione della struttura hellip (in molti piccoli ospedali
tasso di TC egrave del 40-50 )
Una donna molto obesa ha un rischio aumentato di necessitare di
interventi ostetrici e quindi egrave opportuno che partorisca in ospedale
Quali interventi aumentano Accelerazione del travaglio essere
sottoposta a TC
Di quanto aumentano Del 15 Cioegrave se in un ospedale il 10 delle
donne viene sottoposto a TC in travaglio la grande obesa verragrave
sottoposta nellrsquo115 Ersquo molto di piugrave
Una donna nullipara sana ha un rischio piugrave alto di essere sottoposta
a interventi ostetrici di una donna multipara obesa o grande obesa
senza altri fattori di rischio Alle donne nullipare sane
viene raccomandato di partorire in Case di Maternitagrave percheacute le
multipare grandi obese devono partorire in ospedale
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
Anna Maria Rossetti
OSSERVAZIONE MULTIFATTORIALE PER UN EVENTO SISTEMICO
Attivare la capacitagrave di distinguere se le
manifestazioni e i tempi sono
- ESPRESSIONE DI BUONA FUNZIONE
stante le caratteristiche somatico
cliniche presentate dalla donna
- ALLONTANAMENTO dalla buona
funzione
Per una visione integrata
sistemica
tridimensionalehellip
Non solo Fattori di
Rischiohellip
hellip ma anche Fattori di Salute
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
hellipci adoperiamo per fare sopravvivere i neonati di
24-25 settimane che nel 20 dei casi presentano
esiti neuro-comportamentali significativi e non
riconosciamo ai genitori il diritto di limitare lrsquointensitagrave
delle cure di rianimazione prestatehellip
hellipma induciamo le donne a considerarsi
irresponsabili se quando il duo test egrave gt 1350 non
effettuano diagnosi prenatale per non fare nascere
bambini Downhellip
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
hellip consideriamo sicuro per le donne sane il parto in
ospedale e siamo diffidenti sulle case di maternitagrave (dimostrate piugrave che sicure da NICE 2012)
hellipe poi non vogliamo chiudere piccoli ospedali
che accolgono tutte le donne gt 34 settimane senza
criteri di selezione e eccedono nel ricorso al taglio
cesareo per la preoccupazione della scarsa
organizzazione della struttura hellip (in molti piccoli ospedali
tasso di TC egrave del 40-50 )
Una donna molto obesa ha un rischio aumentato di necessitare di
interventi ostetrici e quindi egrave opportuno che partorisca in ospedale
Quali interventi aumentano Accelerazione del travaglio essere
sottoposta a TC
Di quanto aumentano Del 15 Cioegrave se in un ospedale il 10 delle
donne viene sottoposto a TC in travaglio la grande obesa verragrave
sottoposta nellrsquo115 Ersquo molto di piugrave
Una donna nullipara sana ha un rischio piugrave alto di essere sottoposta
a interventi ostetrici di una donna multipara obesa o grande obesa
senza altri fattori di rischio Alle donne nullipare sane
viene raccomandato di partorire in Case di Maternitagrave percheacute le
multipare grandi obese devono partorire in ospedale
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
Attivare la capacitagrave di distinguere se le
manifestazioni e i tempi sono
- ESPRESSIONE DI BUONA FUNZIONE
stante le caratteristiche somatico
cliniche presentate dalla donna
- ALLONTANAMENTO dalla buona
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Per una visione integrata
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tridimensionalehellip
Non solo Fattori di
Rischiohellip
hellip ma anche Fattori di Salute
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
hellipci adoperiamo per fare sopravvivere i neonati di
24-25 settimane che nel 20 dei casi presentano
esiti neuro-comportamentali significativi e non
riconosciamo ai genitori il diritto di limitare lrsquointensitagrave
delle cure di rianimazione prestatehellip
hellipma induciamo le donne a considerarsi
irresponsabili se quando il duo test egrave gt 1350 non
effettuano diagnosi prenatale per non fare nascere
bambini Downhellip
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
hellip consideriamo sicuro per le donne sane il parto in
ospedale e siamo diffidenti sulle case di maternitagrave (dimostrate piugrave che sicure da NICE 2012)
hellipe poi non vogliamo chiudere piccoli ospedali
che accolgono tutte le donne gt 34 settimane senza
criteri di selezione e eccedono nel ricorso al taglio
cesareo per la preoccupazione della scarsa
organizzazione della struttura hellip (in molti piccoli ospedali
tasso di TC egrave del 40-50 )
Una donna molto obesa ha un rischio aumentato di necessitare di
interventi ostetrici e quindi egrave opportuno che partorisca in ospedale
Quali interventi aumentano Accelerazione del travaglio essere
sottoposta a TC
Di quanto aumentano Del 15 Cioegrave se in un ospedale il 10 delle
donne viene sottoposto a TC in travaglio la grande obesa verragrave
sottoposta nellrsquo115 Ersquo molto di piugrave
Una donna nullipara sana ha un rischio piugrave alto di essere sottoposta
a interventi ostetrici di una donna multipara obesa o grande obesa
senza altri fattori di rischio Alle donne nullipare sane
viene raccomandato di partorire in Case di Maternitagrave percheacute le
multipare grandi obese devono partorire in ospedale
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
Per una visione integrata
sistemica
tridimensionalehellip
Non solo Fattori di
Rischiohellip
hellip ma anche Fattori di Salute
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
hellipci adoperiamo per fare sopravvivere i neonati di
24-25 settimane che nel 20 dei casi presentano
esiti neuro-comportamentali significativi e non
riconosciamo ai genitori il diritto di limitare lrsquointensitagrave
delle cure di rianimazione prestatehellip
hellipma induciamo le donne a considerarsi
irresponsabili se quando il duo test egrave gt 1350 non
effettuano diagnosi prenatale per non fare nascere
bambini Downhellip
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
hellip consideriamo sicuro per le donne sane il parto in
ospedale e siamo diffidenti sulle case di maternitagrave (dimostrate piugrave che sicure da NICE 2012)
hellipe poi non vogliamo chiudere piccoli ospedali
che accolgono tutte le donne gt 34 settimane senza
criteri di selezione e eccedono nel ricorso al taglio
cesareo per la preoccupazione della scarsa
organizzazione della struttura hellip (in molti piccoli ospedali
tasso di TC egrave del 40-50 )
Una donna molto obesa ha un rischio aumentato di necessitare di
interventi ostetrici e quindi egrave opportuno che partorisca in ospedale
Quali interventi aumentano Accelerazione del travaglio essere
sottoposta a TC
Di quanto aumentano Del 15 Cioegrave se in un ospedale il 10 delle
donne viene sottoposto a TC in travaglio la grande obesa verragrave
sottoposta nellrsquo115 Ersquo molto di piugrave
Una donna nullipara sana ha un rischio piugrave alto di essere sottoposta
a interventi ostetrici di una donna multipara obesa o grande obesa
senza altri fattori di rischio Alle donne nullipare sane
viene raccomandato di partorire in Case di Maternitagrave percheacute le
multipare grandi obese devono partorire in ospedale
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
Non solo Fattori di
Rischiohellip
hellip ma anche Fattori di Salute
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
hellipci adoperiamo per fare sopravvivere i neonati di
24-25 settimane che nel 20 dei casi presentano
esiti neuro-comportamentali significativi e non
riconosciamo ai genitori il diritto di limitare lrsquointensitagrave
delle cure di rianimazione prestatehellip
hellipma induciamo le donne a considerarsi
irresponsabili se quando il duo test egrave gt 1350 non
effettuano diagnosi prenatale per non fare nascere
bambini Downhellip
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
hellip consideriamo sicuro per le donne sane il parto in
ospedale e siamo diffidenti sulle case di maternitagrave (dimostrate piugrave che sicure da NICE 2012)
hellipe poi non vogliamo chiudere piccoli ospedali
che accolgono tutte le donne gt 34 settimane senza
criteri di selezione e eccedono nel ricorso al taglio
cesareo per la preoccupazione della scarsa
organizzazione della struttura hellip (in molti piccoli ospedali
tasso di TC egrave del 40-50 )
Una donna molto obesa ha un rischio aumentato di necessitare di
interventi ostetrici e quindi egrave opportuno che partorisca in ospedale
Quali interventi aumentano Accelerazione del travaglio essere
sottoposta a TC
Di quanto aumentano Del 15 Cioegrave se in un ospedale il 10 delle
donne viene sottoposto a TC in travaglio la grande obesa verragrave
sottoposta nellrsquo115 Ersquo molto di piugrave
Una donna nullipara sana ha un rischio piugrave alto di essere sottoposta
a interventi ostetrici di una donna multipara obesa o grande obesa
senza altri fattori di rischio Alle donne nullipare sane
viene raccomandato di partorire in Case di Maternitagrave percheacute le
multipare grandi obese devono partorire in ospedale
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
hellipci adoperiamo per fare sopravvivere i neonati di
24-25 settimane che nel 20 dei casi presentano
esiti neuro-comportamentali significativi e non
riconosciamo ai genitori il diritto di limitare lrsquointensitagrave
delle cure di rianimazione prestatehellip
hellipma induciamo le donne a considerarsi
irresponsabili se quando il duo test egrave gt 1350 non
effettuano diagnosi prenatale per non fare nascere
bambini Downhellip
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
hellip consideriamo sicuro per le donne sane il parto in
ospedale e siamo diffidenti sulle case di maternitagrave (dimostrate piugrave che sicure da NICE 2012)
hellipe poi non vogliamo chiudere piccoli ospedali
che accolgono tutte le donne gt 34 settimane senza
criteri di selezione e eccedono nel ricorso al taglio
cesareo per la preoccupazione della scarsa
organizzazione della struttura hellip (in molti piccoli ospedali
tasso di TC egrave del 40-50 )
Una donna molto obesa ha un rischio aumentato di necessitare di
interventi ostetrici e quindi egrave opportuno che partorisca in ospedale
Quali interventi aumentano Accelerazione del travaglio essere
sottoposta a TC
Di quanto aumentano Del 15 Cioegrave se in un ospedale il 10 delle
donne viene sottoposto a TC in travaglio la grande obesa verragrave
sottoposta nellrsquo115 Ersquo molto di piugrave
Una donna nullipara sana ha un rischio piugrave alto di essere sottoposta
a interventi ostetrici di una donna multipara obesa o grande obesa
senza altri fattori di rischio Alle donne nullipare sane
viene raccomandato di partorire in Case di Maternitagrave percheacute le
multipare grandi obese devono partorire in ospedale
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
hellip consideriamo sicuro per le donne sane il parto in
ospedale e siamo diffidenti sulle case di maternitagrave (dimostrate piugrave che sicure da NICE 2012)
hellipe poi non vogliamo chiudere piccoli ospedali
che accolgono tutte le donne gt 34 settimane senza
criteri di selezione e eccedono nel ricorso al taglio
cesareo per la preoccupazione della scarsa
organizzazione della struttura hellip (in molti piccoli ospedali
tasso di TC egrave del 40-50 )
Una donna molto obesa ha un rischio aumentato di necessitare di
interventi ostetrici e quindi egrave opportuno che partorisca in ospedale
Quali interventi aumentano Accelerazione del travaglio essere
sottoposta a TC
Di quanto aumentano Del 15 Cioegrave se in un ospedale il 10 delle
donne viene sottoposto a TC in travaglio la grande obesa verragrave
sottoposta nellrsquo115 Ersquo molto di piugrave
Una donna nullipara sana ha un rischio piugrave alto di essere sottoposta
a interventi ostetrici di una donna multipara obesa o grande obesa
senza altri fattori di rischio Alle donne nullipare sane
viene raccomandato di partorire in Case di Maternitagrave percheacute le
multipare grandi obese devono partorire in ospedale
A proposito di 2 pesi e 2 misure sul rischiohellip
Una donna molto obesa ha un rischio aumentato di necessitare di
interventi ostetrici e quindi egrave opportuno che partorisca in ospedale
Quali interventi aumentano Accelerazione del travaglio essere
sottoposta a TC
Di quanto aumentano Del 15 Cioegrave se in un ospedale il 10 delle
donne viene sottoposto a TC in travaglio la grande obesa verragrave
sottoposta nellrsquo115 Ersquo molto di piugrave
Una donna nullipara sana ha un rischio piugrave alto di essere sottoposta
a interventi ostetrici di una donna multipara obesa o grande obesa
senza altri fattori di rischio Alle donne nullipare sane
viene raccomandato di partorire in Case di Maternitagrave percheacute le
multipare grandi obese devono partorire in ospedale
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