Nove anni di SIS: Quali evidenze?

Minisling: mini-invasivit ed efficacia

Nove anni di SIS: Quali evidenze?Giovanni A. TommaselliDipartimento di Ginecologia Ostetricia e UrologiaA.O.U. Federico II

Le sling medio-uretrali hanno consentito di ottenere notevoli risultati a fronte di una invasivit significativamente ridotta.1

Complicanze MUS tradizionali

Ci non vuol dire per che esse siano completamente sicure. Esse possono provocare danni anche significativi, quali lesioni o erosioni vescicali, lesioni vascolari, lesioni intestinali, erosioni vaginali sino ad arrivare a danni notevoli, come in questo caso, nel quale una fascite necrotizzante causata da una sling transo-otturatoria ha reso necessario lasportazione di una porzione sostanziale di tessuto muscolare, oltre ad una revisione imporante del sito infetto. Queste complicanze, seppure rare, accoppiate agli interessi delle aziende (che non mancano mai), hanno spinto allo sviluppo ed alla commercializzazione delle cosiddette single incision sling o mini-sling. 2

Obiettivi delle SISEvitare il passaggio di aghi o introduttori attraverso spazi anatomici potenzialmente pericolosi

Ridurre le complicanzeMantenere la stessa efficacia delle MUS tradizionali

Gli obiettivi dichiarati di questi dispositivi sono: evitare il passaggio di aghi o introduttori attraverso spazi anatomici potenzialmente pericolosi, quali il forame otturatorio e lo spazio retropubico, riducendo quindi le complicanze, mantenendo nel contempo la stessa efficacia delle sling medio-uretrali tradizionali. Esaminami ora il primo obiettivo: evitare il passaggio in zone pericolose.3

Anatomia

Nervo otturatorioM. otturatorio interno

Forame otturatorioSpazio retropubicoA. Iliaca esterna dxCorona mortis dxBranca pubica dxSinfisiAnastomosi interepigastricaAnastomosi interotturatoriaAnastomosi interpudendaUretra

Gli spazi utilizzati per il passaggio degli aghi delle sling tradizionali, ovvero lo spazio retropubico ed il forame otturatorio, seppur relativamente sicuri e privi di strutture rilevanti nel tragitto degli aghi, presentano delle criticit legate ad eventuali varianti anatomiche (corona mortis) o ad accidentali deviazioni del tragitto degli introduttori (vescica, uretra, vasi iliaci esterni, nervo otturatorio)4

Anatomia

Hinoul et al., 2011

Inoltre, il passaggio trans-otturatorio presenta alcune peculiarit che possono indurre un dolore post-operatorio significativo che in rari casi pu divenire cronico e refrattario alle terapie. Ci principalmente dovuto al passaggio della sling attraverso fasci muscolari importanti, quali i muscoli otturatorio interno, esterno ed adduttore magno e, a volte, il muscolo gracile.5

Bordo anteriore del forame otturatorioSlingVasi otturatori

Canale otturatorio

Nervo otturatorio

~ 3 cm

In altri, rari casi, pu essere dovuto ad un decorso anomalo, pi mediale, della branca posteriore del nervo otturatorio (dal quale normalmente la sling dista circa 3 cm), o a errori tecnici con passaggio pi laterale degli introduttori, il che espone anche ad un rischio di lesione dei vasi otturatori.6

Posizionamento ed ancoraggio

ad Uad amacaTVT-Secur

Miniarc

Needleless

Le single incision sling mirano ad evitare o a ridurre questi passaggi, limitando la traiettoria e la permanenza della sling esclusivamente nella piccola pelvi. I primi dispositivi, in particolare la TVT-Secur e la Miniarc, seppur con meccanismi diversi, miravano ad ancorarsi nel muscolo otturatorio interno o alla sua fascia, senza perforare la membrana. Successivamente sono stati commercializzati moltissimi dispositivi con meccanismi di ancoraggio diversi o, come le caso del needleless, addirittura senza meccanismi di aggancio, facendo affidamento esclusivamente alla reazione fibrotica tissutale per la stabilizzazione della sling.7

Am J Obstet Gynecol, 2013

Ma questi dispositivi sono realmente distanti da strutture anatomiche sensibili? In questo studio, gli autori hanno valutato il tragitto ed i punti di ancoraggio delle SIS applicate a 90 e a 45 gradi, nonch la loro distanza da strutture anatomiche importante. Vediamo come, in entrambi gli approcci, il punto di ancoraggio disti poco pi di 2 cm e mezzo dai vasi otturatori accessori e 5 cm dalla vena iliaca. Queste distanze sembrano comunque di una certa sicurezza, se il percorso della sling corretto. Ma, mancando punti di repere esterni, quanto sicuro e riproducibile pu essere questo tragitto?8

Posizionamento della TVT-S in studi cadaverici

Hubka et al., 2009

Questo quello che hanno valutato Hubka e collaboratori, i quali hanno verificato il posizionamento della TVT-Secur in cadaveri ed hanno riscontrato che la sling era posizionata correttamente o in maniera accettabile nel 56% dei casi, mentre nel restante 44%, il dispositivo era posizionato incorrettamente. 9

TVT-Secur: possibili lesioni

Hubka et al., 20111 N. otturatorio sx2 Sinfisi pubica3 Vescica 4 Utero5 Arteria e vena iliaca esterne

Hubka et al., 2010

Cosa pu comportare ci? Considerando che la distanza tra la punta del dispositivo e strutture anatomiche importanti, quali il nervo otturaotrio, i vasi iliaci, e la corona mortis, errori nel suo posizionamento potrebbero causare lesioni importanti.10

Obiettivi delle SISMantenere la stessa efficacia delle MUS tradizionali

Ridurre le complicanze

Evitare il passaggio di aghi o introduttori attraverso spazi anatomici potenzialmente pericolosi

Ci ci porta al secondo obiettivo delle SIS, ovvero la riduzione delle complicanze. Abbiamo visto che il rischio di lesioni importanti evitando il passaggio di aghi o introduttori nello spazio retropubico o transotturatorio non si elimina. Ma da un punto di vista clinico, che rilevanza ha?11

CASE REPORTS

Sono riportanti in letteratura alcuni case reports di complicanze, soprattutto vascolari, anche gravi. Ma, appunto, questi sono case reports e non riflettono quello che normalmente succede nelle nostre sale operatorie.12

TVT Retropubica vs. SISPerdite ematicheSISLesioni viscerali e vascolari =Ritenzione urinaria =Lesioni vescicali/uretrali =Erosioni vaginali =Erosioni vescicali/uretrali = Urgenza de novo RetropubicaRe-interventi Retropubica?

Nambiar et al., 2014

Col passare degli anni e con laccumularsi degli studi clinici, sono state pubblicate diverse meta-analisi sullefficacia e sulla sicurezza delle SIS. Lultima in ordine di tempo, che mette a confronto SIS e MUS, stata pubblicata lanno scorso dalla Cochrane Collaboration. Questa meta-analisi suggerisce che il profilo di sicurezza tra SIS e TVT retropubiche fondamentalmente simile, con le SIS che consentono una riduzione delle perdite ematiche intra-operatorie e la via retropubica che causa un minor tasso di urgenza de novo. Einteressante notare come le SIS non si associno ad una riduzione del rischio di lesioni viscerali e vascolari.13

TVT Trasotturatoria vs. SISPerdite ematicheTOLesioni viscerali e vascolari =Ritenzione urinaria SIS?Lesioni vescicali/uretrali =Erosioni vaginali TOErosioni vescicali/uretrali TO Urgenza de novo TORe-interventi TODolore post-operatorio SISDolore a lungo termine SIS

Nambiar, et al., 2014

Addirittura, il profilo di sicurezza sembra favorire la via trans-otturatoria rispetto alluso di SIS, con minori perdite ematiche, erosioni, urgenza de novo e re-interventi. Le SIS si sono dimostrate superiori solo per quanto riguarda il dolore post-operatorio e a lungo termine. Ancora una volta, nessuna differenza nelle lesioni viscerali e vascolari14

Le MUS sembrano essere altrettanto sicure delle SISIncidenza inferiore di dolore post-operatorio nel gruppo delle SISNessuna differenza: LUTS, difficolt urinarie post-operatorie, urgenza de novoMATasso di erosioni chiaramente tendente verso valori pi elevati nel gruppo delle SISRe-interventi pi frequenti nel gruppo delle SIS

Mostafa et al. Eur Urol, 2014

Unaltra famosa meta-analisi pubblicata dal gruppo di Abdel-Fattah nel 2014 concludeva in maniera simile che le SIS erano correlate ad una minore incidenza di dolore post-oepratorio, ma presentavano tassi maggioridi erosione, seppur non significativamente, e di re-intervento rispetto alle sling tradizionali.15

Tempi operatoriDolore post-operatorioLesioni basso tratto urinario

Uno dei dispositivi a singola incisione pi innovativi lanciati sul mercato, prevede un sistema di ancoraggio alla membrana otturatoria e la possibilit di regolazione della tensione, contrariamente a quanto avviene per la maggior parte delle altre SIS. Recentemente stata pubblicata una meta-analisi che prende in considerazione esclusivamente i risultati di questo dispositivo. Einteressante notare come il dolore post-operatorio non sia differente rispetto alla via trans-otturatoria16

Dolore inguinaleRitenzione post-opUrgenza de novoErosioniRe-interventiZhang et al., 2015

Mentre il dolore inguinale inferiore per la SIS. Tutti gli altri parametri di sicurezza sono sovrapponibili tra la SIS e la via trans-otturatoria.17

Obiettivi delle SISEvitare il passaggio di aghi o introduttori attraverso spazi anatomici potenzialmente pericolosiRidurre le complicanze

Mantenere la stessa efficacia delle MUS tradizionali

Ultima, ma non ultima, lefficacia.18

R-TVT vs. SIS: Cura oggettiva e soggettivaNambiar, et al., 2014

Nella meta-analisi della cochrane, La via retropubica si rivelata pi efficace delle SIS, sia oggettivamente che soggettivamente19

TVT-TO vs. SIS: Cura soggettiva e oggettiva

Nambiar, et al., 2014

E lo stesso si pu dire per la via trans-otturatoria.20

SIS vs. MUS: Tassi di cura oggettiva

Abdel-Fattah M et al., 2011Globalmente le MUS hanno un tasso di cura superiore alle SIS

Analizzando i diversi dispositivi, solo la Miniarc si dimostrata meno efficace delle MUS

Queste erano le stesse conclusioni a cui giungeva la prima meta-analisi del gruppo di Abdel-Fattah. Einteressante notare come questa differenza sia fondamentalmente legata ad uno studio singolo di confronto tra Miniarc e rTVT.21

SIS vs. MUS: Tassi di cura soggettiva

Abdel-Fattah M et al., 2011Rispetto alle MUS, le SIS si sono dimostrate inferiori alla sola via trans-otturatoria

Stesso discorso per i tassi di cura soggettiva.22

Mostafa et al. Eur Urol, 2014

Tasso di cura soggettivo

Tasso di cura oggettivo

SIS vs. MUS: Tassi di cura oggettivi

Questi autori, rivedendo la loro meta-analisi nel 2014, pur confermando linferiorit delle SIS rispetto alle sling tradizionali, escludono arbitrariamente la capostipite di questi dispositivi, la TVT-Secur, sulla base di molte discrepanze tra diversi studi e del fatto che i risultati a breve termine sono stati confermati da quelli a medio-termine. Questa esclusione mostra risultati sostanzialmente sovrapponibili tra SIS e sling tradizionali. Daltro canto, non si capisce perch non escludere anche la Miniarc dallanalisi, o lOphira, dato che anche questi dispositivi hanno mostrato risultati non soddisfacenti.23

Cura soggettivaCura oggettiva

Pi omogenea come meta-analisi quella di Zhang del 2015, che prende in considerazione gli studi che confrontano lAjust con la via trans-otturatoria, mostrando risultati, sia oggettivi che soggettivi, sovrapponibili.24

Le mini-slings hanno LA STESSA EFFICACIA delle MUS tradizionali?Escludendo la TVT-Secur, SIS non mostrano differenze nel tasso di cura oggettiva o soggettiva rispetto alle sling tradizionali in una meta-analisiTrends verso una maggiore efficacia delle sling tradizionaliMUSSIS

Come si vede, i dati sono contrastanti. Estromettendo dallanalisi la controversa TVT-Secur, sembra che le SIS abbiano gli stessi tassi di cura rispetto alle sling tradizionali, le quali, tuttavia, sembrano conservare comunque trend verso una maggiore efficacia.25

Le SIS sono pi convenienti delle MUS?Mostafa et al. Eur Urol, 2014Tempi operatoriDolore post-operatorio

Ritorno alle attivit quotidianeRitorno alle attivit lavorative

Altro parametro di efficacia, sempre pi importante, quello della convenienza. Tutte le meta-analisi, esemplificate qui da quella del gruppo di abdel-fattah, riportano che le SIS consentono tempi operatori, di ritorno alle attivit quotidiane e lavorative significativamente inferiori rispetto alle slilng tradizionali26

Long-term follow-up

Altra questione ancora irrisolta e che possiamo iniziare a valutare grazie a nuove pubblicazioni, lefficacia di questi disposiivi a lungo termine.27

2015

Nonostante molti studi indichino una riduzione significativa dellefficacia della TVT-Secur dopo il primo anno, questo studio del nostro gruppo che riporta il follow-up pi lungo di questo dispositivo in confronto alla TVT-O, ha mostrato un efficacia non inferiore alla via trans-otturatoria, seppur con un trend verso valori pi bassi.28

2015

Lo stesso si pu dire per la Miniarc, che conserva la sua efficacia oggettiva e soggettiva dopo 4 anni.29

2015

Altro studio che riporta i risultati a lungo termine (con follow-up a cinque anni) riguarda il dispositivo Needleless. Anche in questo caso, i tassi di cura oggettiva e soggettiva risultano sovrapponibili alla via trans-otturatoria 30

Objective cure rate: 83.7%

2014

81.5%

Non abbiamo ancora studi a lungo termine sul dispositivo regolabile Ajust, ma uno studio di Franca Natale e Stefano Dati con follow-up a due anni ha mostrato tassi di cura oggettiva del84% e soggettiva superiori all80%. Questi valori devono per essere confermati da follow-up pi lunghi.31

SIS: Perch falliscono?Meccanismo di ancoraggio

Regolazione tensione

Ma perch le SIS dovrebbero fallire di pi delle normali sling medio-uretrali? Un analisi di sopravvivenza svolta da Cornu mostra che la maggior parte dei fallimenti con TVT-Secur si verificano entro i primi 6-10 mesi. Questo pu far pensare che i fallimenti possono essere dovuti al sistema di ancoraggio, che potrebbe non essere adeguato, o dalla regolazione non idonea della tensione, molto difficoltosa con questi dispositivi, che pu portare a tendere poco (NON SONO TENSION-FREE) e quindi a causare fallimenti, o a tendere troppo, causando quindi ostruzione urinaria o a medio termine urgenza de novo.32

Palma et al., 2012

Purtroppo i dati sperimentali sulladeguatezza del meccanismo di ancoraggio sono limitati. In questo studio del 2012 stato valutata a forza tensile dei meccanismi di ancoraggio di diversi dispositivi applicati a ratti. Si osservato che lOphira forniva la forza tensile pi elevata a tutti i tempi valutati mentre il Device T aveva la forza tensile peggiore. Questo potrebbe essere dovuto al meccanismo di ancoraggio dellOphira caratterizzato da ancorette multiple a spina di pesce, non presente nelle altre SIS. Questo dato potrebbe indicare che il tipo di meccanismo di ancoraggio pu giocare un ruolo nellefficacia del dispositivo.33

Regolazione della tensioneStep fondamentale per i dispositivi retropubici (per evitare ritenzione!)Quasi mai testata per i dispositivi TO

SIS prima generazioneTensione non regolabilePost-op: tende a ridursi

-+

FallimentoRitenzioneurinariaNel post-operatorio: tensione immodificata

Per quanto riguarda la regolazione della tensione, questa uno step fondamentale nella procedura retropubica, durante la quale si effettua la regolazione della tensione della sling guidati dallo stress test intra-operatorio. Va detto che questa fase mira principalmente a ridurre il rischio di ritenzione acuta urinaria e non per ridurre il tassi di insuccesso. Ugualmente, pur non eseguento di routine lo stress test, le sling transotturatorie consentono la regolazione della tensione durante lintervento. In entrambe i casi, questa tensione ed il posizionamento della sling resta, nel post operatorio, immodificata. Le SIS di prima generazione non consentono la regolazione della tensione dopo il loro posizionamento. Inoltre, queste protesi tendono a ridurre la tensione nel post-operatorio, per cui, dopo le prime procedure, si suggerito di posizionarle con un minimo di tensione sotto l uretra e non tension-free. Ciononostante, la regolazione della tensione di questi dipositivi non agevole ed facile tenderli troppo poco e quindi esporsi a fallimenti, o a tenderli troppo aumentato il rischio di ritenzione urinaria34

Mini-slingMidi-sling

Per questi due motivi, negli ultimi anni si teso a modificare il concetto delle SIS, con lintroduzione di dispositivi che passano la membrana otturatoria, seppur limitando limpegno muscolare a partire dallotturatorio esterno, e che possano essere regolati. Per questi dispositivi, tra cui possiamo elencare lAjust gi nominato, lAltis e, in un certo senso, la TVT-Abbrevo, possiamo parlare pi che di minisling, di MIDI sling, poich viene a mancare un presupposto fondamentale delle SIS di prima generazione, ovvero non impegnare spazi anatomici potenzialmente pericolosi, come in questo caso, il forame otturatorio.35

Abbrevo

De Leval J et al., 2011

Se di Ajust abbiamo gi parlato e di Altis siamo in attesa dei primi dati, Abbrevo stata gi ampiamente studiata. Questo dipositivo, uguale quasi in tutto e per tutto alla TVT-O classica, presenta una lunghezza della sling di 12 cm contro i 45 della TVT-O per cui la quantit di materiale protesico lasciato nel corpo della paziente significativamente minore rispetto al dispositivo originale, fermandosi nella quasi totali dei casi a livello del muscolo otturatorio esterno. Ci, associato ad una tecnica modificata con un minor scollamento ed una traiettoria pi mediale degli introduttori ha consentito di conservare la stessa efficacia della TVT-O a fronte di un dolore post-operatorio significativamente minore sino al primo giorno.36

SISObiettivi raggiuntiMinor dolore post-operatorioMinor dolore cronicoRiduzione tempi operatoriPossibilit di esecuzione in AL

Obiettivi NON raggiuntiSicurezza totaleEfficacia

Concludendo, possiamo dire che a circa 10 anni dallintroduzione della prima SIS sul mercato, questi dipositivi hanno mantenuto delle promesse, ma hanno anche disatteso molte speranze. Le SIS hanno avuto successo nel ridurre il dolore post-operatorio e, probabilmente, cronico, legato alla via transotturatoria (anche se la metanalisi che mette a confronto AJUST e TOT non ha confermato questo dato), ha consentito una riduzione dei tempi operatori e di ritorno alle attivit quotidiane e consentono, in alcuni casi, lesecuzione in anestesia locale. Daltro canto, questi dispositivi anche se non attraversano completamente lo spazio retropubico o il forame otturatorio, possono causare lesioni anche gravi e quindi non sono pi sicuri delle sling tadizionali. Infine, la loro efficacia non ancora sovrapponibile a quella delle sling tradizionali. Resta ancora da stabilire se i dispositivi di seconda generazione riusciranno a centrare tutti gli obiettivi che si erano prefissati per le SIS37

Grazie per lattenzione

?

Lasciandovi con questo dubbio, vi ringrazio per lattenzione.38

TVT-Secur: Tassi di cura - Analisi della letteratura* P < .05 vs. PR JournalsTommaselli G.A. et al., 2011%**

Miniarc: Tassi di cura Analisi della letteratura%Tommaselli G.A. et al., dati non pubblicati

TVT-Secur: Tassi di complicanzeAnalisi della letteratura%Tommaselli G.A. et al., 2011%

%Miniarc: ComplicanzeAnalisi della letteraturaTommaselli G.A. et al., dati non pubblicati

Ajust

PGI-I scoresMeschia M et al., 2011

Abdel-Fattah M et al., 2011

SIS vs. MUS: Complicanze

Abdel-Fattah M et al., 2011

Erosioni: SIS > MUSDolore inguinale: SIS < MUSRe-interventi: SIS > MUSDolore: SIS < MUS

Evoluzione della specie

Terapia chirurgica della IUS: Evoluzione della specie?

Trattamento della IUS: progressiva riduzione dellinvasivitTVT retropubica (1996)Perforazione vescicale2.5-11.7%Emorragia0.5-2.5%UTI0.4-31.5%Urgenza de novo3.1-29%Ritenzione urinaria2.8-38%Erosione vagina/uretra/vescica0.6-5.4%TOT (2001)/TVT-O (2003)Lesioni uretrali0.02%Lesioni vescicali0.04%Lesioni vaginali0.6%Lesioni vascolari0.26Dolore cronico1.6%Mini-sling o SIS (2006)

Single-incision slings

TVT-Secur (EWHU)Ajust (Bard)Miniarc/MiniarcPrecis (AMS)Ophira (Promedon)

Needleless (Dentac)

Ma non sar tutta pubblicit?E i dati?














Le SIS sembra essere pi CONVENIENTI rispetto alle MUSLe SIS sono associate ad una durata della procedura minore, ma questo dato dovuto principalmente agli studi di confronto con rTVTIl livello di dolore post-operatorio minore con le SIS, ma non vi prova che ci abbia un impatto sulla quantit di analgesia post-operatoriaLa ripresa delle attivit quotidiane ed il ritorno alle attivit lavorative sono risultati inferiori nel gruppo delle SISMUSSIS

Questi dati sono effettivamente affidabili?DispositivoN. studiFollow-upRiviste P.R. AbstractMiniarc718.8 9.461TVT-Secur1218.5 6.4111Ajust31221Ophira112-1Needleless1241-TFS1241-Solyx1121-

OphiraTFSNeedlelessSolyx

Take home messegesNon oltrepassare la membrana otturatoria non mette al riparo da lesioni minore efficacia?In generale, dolore post-operatorio e cronico praticamente assente ed incidenza di complicanze limitata Tempi operatori limitatiEfficacia non ancora ai livelli delle MUS tradizionaliDispositivi troppo operatore-dipendenti e difficilmente standardizzabiliregolazione tensione?

Nove anni di SIS: Quali evidenze?

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