Presentazione output 9001 2015 in sanità

Fattori positivi Fattori negativi

Inte

rna

Este

rna

Ambito Fattore Parti interessate Ambito Fattore Parti interessateI5

. RIS

OR

SE U

MA

NE

AI5.01 Effettuazione in Azienda di corsi di formazione di alta

specializzazioneP. PERSONE/LAVORATORI

I7 S

ISTE

MI D

I GES

TIO

NE

E G

OVE

RN

O

AI7.01 Capacità della direzione strategica di migliorare e ottimizzare i

fattori interni positiviB. DIREZIONE STRATEGICA

AI7.02 Tempestiva comprensione contesto aziendale B. DIREZIONE STRATEGICA

I3.

CO

MU

NIC

AZI

ON

E

R.I3.01 Mancanza di una comunicazione efficace fra le funzioni

aziendali

B. DIREZIONE STRATEGICAC. CLIENTE/UTENTE/PAZIENTE

P. PERSONE/LAVORATORI

I4. G

ESTI

ON

E D

EL R

ISC

HIO

R.I4.01 Aumento infezioni nosocomiali insorte durante il ricovero

C. CLIENTE/UTENTE/PAZIENTEB. DIREZIONE STRATEGICA

R.I4.02 Aumento eventi avversi, eventi sentinella

C. CLIENTE/UTENTE/PAZIENTED. DIREZIONE

STRATEGICA/BOARDR.I4.03 Aumento sinistri denunciati e

richieste risarcitorieB. DIREZIONE STRATEGICA

E. ENTI/ISTITUZIONI

I5. R

ISO

RSE

UM

AN

E R.I5.01 Utilizzo di personale medici, infermieri e tecnici non in regola con i

crediti ECM (analisi di contesto esterno)


P. PERSONE/LAVORATORIR.I5.02 Personale infermieristico e medico con competenze non pari a

quelle attese (contesto interno)

C. CLIENTE/UTENTE/PAZIENTE

E. ENTI/ISTITUZIONIR.I5.03 Persone medici, infermieri,

tecnici, oss e amministrativi non sufficientemente motivate e coinvolte


B. DIREZIONE STRATEGICA

I6.

PRO

DU

ZIO

NE/

REA

LIZZ

AZI

ON

E

R.I6.01 Mancato raggiungimento volume di produzione

B. DIREZIONE STRATEGICAE. ENTI/ISTITUZIONI

R.I6.02 Mancato rispetto dei tempi di esecuzione della prestazione C. CLIENTE/UTENTE/PAZIENTE

R.I6.03 Il non rispetto della tempistica di consegna da parte di fornitori B. DIREZIONE STRATEGICA

R.I6.04 Eccessivo impiego di risorse produttive per prestazione B. DIREZIONE STRATEGICA

I7

SIST

EMI D

I G

ESTI

O R.I7.01 Mancata lettura e comprensione documenti sanitari (LG,

PDTA, POS, ecc.)


P. PERSONE/LAVORATORIContesto Fattore Parti interessate Contesto Fattore Parti interessate

Econ

omic

o

CEE.01 Partecipazione a linee progettuali per ottenere finanziamenti B. DIREZIONE STRATEGICA

Lega

le CEL.01 Tempestiva ed esaustiva applicazone della legge Gelli-Bianco


P. PERSONE/LAVORATORI

Econ

omic

oR.E2.02 Pericolo fallimento e/o difficoltà finanziaria di fornitori

strategici

D. DIREZIONE STRATEGICA/BOARD


Soci

ale R.E3.01 Turne over di giovani laureati

dovuti ad esodo verso altre struttureB. DIREZIONE STRATEGICA


Tecn

olog

ico

R.E4.01 Mancato adeguamento rispetto ai progetti di sanità digitali (adozione dossier sanitario, C/C elettronica, flusso dati verso la

regione, ecc...)


E. ENTI/ISTITUZIONI

ANALISI FATTORI SWOT Pagina: 1 di 1

17/11/2017

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Redatta da Verificata da Approvato da

R.S.G.I. - Direttore Sanitario - DIRETTORE GENERALE -

PROCESSO

Gestione delle informazioni documentate

DOCUMENTO FIRMATO ELETTRONICAMENTELA COPIA ORIGINALE DEL DOCUMENTO IN STATO DI VALIDITA’ E’

PUBBLICATA SUL SISTEMA INFORMATICO TALETEWEB E CONSULTABILE ELETTRONICAMENTE DA TUTTO IL PERSONALE AUTORIZZATO.

ATTENZIONE: COPIE CARTACEE O CONSERVATE DIGITALMETE SU COMPUTER CLIENT POTREBBERO ESSERE SUPERATE; ACCERTARSI PRIMA DEL LORO EVENTUALE UTILIZZO LO STATO DI VALIDITA’ CONSULTANDO IL DOCUMENTO ORIGINALE ON LINE.

LA DISTRIBUZIONE IN FORMA CONTROLLATA DEL DOCUMENTO AVVIENE ELETTRONICAMENTE. I RESPONSABILI DELLA PUBBLICAZIONE DEL DOCUMENTO MONITORANO L’EVIDENZA DELL’AVVENUTA LETTURA UTILIZZANDO L’APPOSITA FUNZIONALITA’ DEL SISTEMA INFORMATICO TALETEWEB©

LO STORICO E’ CONSERVATO ESCLUSIVAMENTE IN FORMATO DIGITALE DAI RESPONSABILI DELLA REDAZIONE DEL DOCUMENTO UTILIZZANDO LA FUNZIONALITA’ DI ARCHIVIAZIONE DEI DOCUMENTI SUPERATI DEL SISTEMA INFORMATICO TALETEWEB©WEB

Pagina: 1 di 4

Generato il 17/11/2017AMBITO

GESTIONE DELLE INFORMAZIONI DOCUMENTATE

I7 SISTEMI DI GESTIONE E GOVERNO

Preparato con TaleteWeb

Responsabile del processo R.S.G.I. -

Descrizione del processo

Il processo è articolato in una successione logica di attivitàfinalizzate alla tenuta sotto controllo delle informazionidocumentate (ID) del SGQ

Politica e Obiettivi

La direzione deve garantire che tutte le ID, siano verificate ed approvate per adeguatezza da personale autorizzato e che siano sempre disponibili, presso i luoghi di utilizzo, edizioni appropriate dei documenti e che le edizioni superate o modificate siano prontamente eliminate. Inoltre deve essere garantita la corretta protezzione, conservazione, tracciabilità, sicurezza delle ID sia cartacee che elettroniche

Fattori di rischio - punti di debolezzaData Pericolo P G IVR Misure di prevenzione

30/06/2017R.I7.01 Mancata lettura e comprensione documenti sanitari (LG, PDTA, POS, ecc.)

3 4 Rischio alto 12,00

Riesame periodico degli indicatori del processo, Attività continue di informazione e sensibilizzazione, Predisposizione di adeguate tecnologie dell'informazione per il miglioramento del processo

Norme, leggi, regolamenti, linee guida, riferimenti

Norma ISO 9001:2015 punto 7.5Legge 24/2017

Oportunità - punti di forzaData Opportunità P V Indice Note

Misure per mitigare i rischi e massimizzare le opportunità

Nome Origine ScadenzaNumero Descrizione Resp. intervento

P001/2017Sensibilizzazione degli operatori alla lettura dei documenti sanitari distribuiti in forma controllata

30/03/2018 1

Organizzare incontri di sensibilizzazione con tutto il personale sanitario per sensibilizzarlo sull'importanza di dare evidenza di aver ricevuto e letto Procedure, Linee guida, protocolli ecc., anche dal punto di vista medico legale

(R.S.G.I.)

Requisiti Qualitativi dell’output -

Standard

ID disponibili ed idonee all’usoID protette e sicure (utilizzo improprio, perdita di riservatezza, perdita di integrità)Sistema di privilegi per l’accesso controllato in sola consultazione e consultazione e modifica

Indicatori di performance (KPI)Indicatore Formula Grandezze Valori

NomeTasso di lettura dei documenti distribuiti in forma controllataResponsabileR.S.G.I.

Miglioramento performance SGQObiettivo

Nome

Andamento

Tasso di lettura dei documenti distribuiti in forma controllata

(↑)

X / YTipo di calcolo

N° documenti distribuiti totali

N° documenti distribuiti lettiY

X Standard di riferimento

Obiettivo

0%

70%

20Valore

Pagina: 2 di 4





Informazioni documentateCodice Nome Categoria Revisione Data revisione Tipo

Monitoraggio analisi misurazioneQuestionario Valutatore Data Punteggio

Check list gestione documenti interni PACCONE GREGORIO (CE Talete Team leader) 03/11/2012 88,89%





Audit del processoPiano Audit Descrizione Data Team di valutazione

001/2012Verifica processo e procedure gestione documenti interni, esterni e registrazioni.

Oggetto001/2012Nome

Verifica processo e procedure gestione documenti interni, esterni e registrazioni.

03/10/2012 dalle 00.00 Team Leader


Oggetto001/2013Nome


03/10/2013 dalle 00.00 Team Leader


Oggetto001/2014Nome


03/10/2014 dalle 09.00 alle 10.00 Team Leader


Oggetto008/2015Nome




Oggetto002/2016Nome




Oggetto008/2017Nome



Pagina: 3 di 4





Processi in inputCHE COSA ENTRA Processo COME E QUANDO

Politica per la qualità Riesame direzione

Attività

Attività Responsabile Strumenti Hardware - Software Risorse umane Informazioni

documentateSi veda la linea guida on line dell'applicazione documenti

(R.S.G.I.) Sistema Informatico TaleteWeb - applicazione Documenti

risorse con competenze specifiche

Informazioni documentate elettroniche prodotte dal software

Processi in outputCHE COSA ESCE Processo COME E QUANDO

Lista informazioni documentate aggiornate Riesame direzione

Pagina: 4 di 4





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Pericolo Note P G Valutazione del rischioData Fattore di rischioProbabilità Gravità

I5. RISORSE UMANE Gestione delle PersoneProcessoAmbito

13/11/2017 R.E3.01 Turne over di giovani laureati dovuti ad esodo verso altre strutture

Vuoto di competenza con abbassamento standard di qualità, sicurezza e perdita economica-parti interessate: pazienti, proprietà.

Negli ultimi sei mesi sono andati via medici specialisti e rimpiazzati con difficoltà reperendo medici non specialisti

4 3 Rischio alto 12,00

13/11/2017R.I5.01 Utilizzo di personale medici, infermieri e tecnici non in regola con i crediti ECM (analisi di contesto esterno)

Perdita accreditamento; personale non adeguatamente formato con conseguenti rischi di errori

Attualmente all'atto dell'assunzione dei medici non viene chiesto e verificato il possesso dei crediti formativi richiesti dalla norma in vigore. Pertanto l'utilizzo di personale medico non in regola con l'ECM attulmenete è molto probabile

3 2 Rischio medio 6,00

13/11/2017R.I5.02 Personale infermieristico e medico con competenze non pari a quelle attese (contesto interno)

Errori nell'erogazione di prestazioni sanitarie (parti interessate pazienti e proprietà)

L'ultima valutazione delle competenze del personale del comparto è superiore ai 12 mesi; La clinical competence dei medici non viene formalizzata


13/11/2017R.I5.03 Persone medici, infermieri, tecnici, oss e amministrativi non sufficientemente motivate e coinvolte

Scarsa qualità delle prestazioni e servizi sanitari; bassa produttività. Parti interessate: pazienti, persona e proprietà

L'elevato turn over rappresenta un segnale di un possibile clima non favorevole; non è stata eseguita una valutazione di clima aziendale negli ultimi 12 mesi


VALUTAZIONE DEI RISCHI Pagina: 1 di 1

17/11/2017


Valutazione del rischioAzioni

Miusure di prevenzionePericoloIndicatoriStrutturaScadenzaNome

Sottoprocesso

Processo Gestione delle Persone

Responsabile (R.S.G.I.)

I5. RISORSE UMANEAmbito

R.E3.01 Turne over di giovani laureati dovuti ad esodo verso altre strutture

Monitoraggio della qualità percepita dai portatori di interessi coinvolti nel processo

P003/2017 Titolo Stabilizzazione dei medici inservizio

31/01/2017

Rischio alto 12,00

R.I5.01 Utilizzo di personale medici, infermieri e tecnici non in regola con i crediti ECM (analisi di contesto esterno)

Verifica e monitoraggio periodico dei requisiti minimi (crediti ECM ecc.) richiesti al personale sanitario

P004/2017 Titolo Attivazione procedura perrichiesta e verifica regolaritàcrediti ECM a nuovi ingressidi personale saniotario

30/03/2018 Indice crediti ECM

Rischio medio 6,00

R.I5.02 Personale infermieristico e medico con competenze non pari a quelle attese (contesto interno)

Monitoraggio periodico delle competenze e delle clinical competence

P005/2017 Titolo Attivazione di unametodologia e strumenti perla valutazione dinamica dellaclinical competence

30/04/2017

Rischio medio 9,00

R.I5.03 Persone medici, infermieri, tecnici, oss e amministrativi non sufficientemente motivate e coinvolte

Attività continue di informazione e sensibilizzazione, Monitoraggio periodico del clima aziendale

P006/2017 Titolo Predisporre metodologia estrumenti per eseguirealmeno una valutazione diclima aziendale ogni 12 mesi

31/05/2017

Rischio medio 9,00

17/11/2017

Pagina: 1 di 1PIANO DI MIGLIORAMENTO


Ambito Valutazione Rischio Ambito Processo Valutazione Rischio Processo

I1. AMMINISTRAZIONE

Rischio basso 4,00 Pr-05 Attività amministrative Rischio

basso 4,00

I2. ATTREZZATURE, TECNOLOGIE E

IMPIANTI

Rischio non ancora valutato

0,00 Gestione delle infrastruttureRischio non ancora valutato

0,00

I4. GESTIONE DEL RISCHIO

Rischio basso 4,33 Gestione Rischio Clinico Rischio

basso 4,33

I5. RISORSE UMANE Rischio medio 9,00 Gestione delle Persone Rischio

medio 9,00

I6. PRODUZIONE/REALIZ

ZAZIONE


0,00

Pr-01 Accettazione Ingresso DimissioniRischio non ancora valutato

0,00

Pr-02 Percorsi terapeutici principaliRischio non ancora valutato

0,00

Pr-03 Attività ausiliarie al percorso terap.Rischio non ancora valutato

0,00

Pr-04 Attività accessorieRischio non ancora valutato

0,00


Rischio trascurabile 2,40

Gestione delle informazioni documentate Rischio alto 12,00

Riesame direzioneRischio non ancora valutato

0,00

Monitoraggio, Misurazione, Analisi e Valutazioni


0,00

Politica e Obiettivi aziendaliRischio non ancora valutato

0,00

Comprensione e analisi del contesto interno/esterno


0,00

Catalogo processiPagina: 1 di 1


Presentazione output 9001 2015 in sanità

Software

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