PPT Fiorentini "TB tra ospedale e territorio"
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T B tra ospedale e territorio
F. Fiorentini Forlì
Gestione di una malattia
* Fase diagnostica
* Fase terapeutica
La TB è malattia ad andamento prevalentemente cronicizzante Raramente si manifesta in modo “ iper acuto”
La diagnosi può essere fatta “tranquillamente” anche in ambito ambulatoriale
Fase diagnostica
Fase terapeutica
Per una malattia che richiede “mesi” di terapia
la sede ideale per la gestione è quella
ambulatoriale
Si calcola in Italia che circa il 60% dei pazienti vengano trattati “solo”
ambulatorialmente
Indicazioni “tradizionali” al ricovero per TB
• IL TRATTAMENTO OSPEDALIERO OFFRE MIGLIORI RISULTATI
• I PAZIENTI COOPERANO MEGLIO
• E’ PIU’ FACILE EDUCARE I PAZIENTI SULLA MALATTIA
• SI E’ PIU’ SICURI CHE PRENDANO LE MEDICINE
• LA TOSSICITA’ DA FARMACI PUO’ ESSERE GESTITA MEGLIO
• I PAZIENTI SONO ISOLATI E QUINDI NON SONO PIU’ PERICOLOSI PER I FAMILIARI E GLI ALTRI
Indicazioni “tradizionali” al ricovero per TB
> Vi è un solido “corpo di evidenze” che il trattamento ambulatoriale è altamente efficace e non inferiore al trattamento ospedaliero
> la cooperazione dei malati ricoverati non è migliore rispetto a quella dei malati ambulatoriali
> è dubbio se i pazienti ricoverati siano meglio “educati” e rassicurati rispetto ai malati ambulatoriali
> il ricovero “per se “ non garantisce la regolare assunzione dei farmaci
> se occasionalmente si dovesse presentare tossicità da farmaci questa può essere gestita anche a domicilio
K.TOMAN
Tubercolosis: what is the place of sanatorium
and hospital treatment today
WHO 1979
Indicazioni “tradizionali” al ricovero per TB
I PAZIENTI SONO
“ ISOLATI ”
E QUINDI
NON SONO PIU’ PERICOLOSI
PER I FAMILIARI E GLI ALTRI
ESCREATO BK POSITIVO
Nel classico studio Madras non vi fu differenza di conversione tubercolinica fra
i “contatti” dei malati ricoverati e dei malati trattati domiciliarmente
i “contatti” tubercolino negativi dei trattati a domicilio non ammalarono in maggior misura rispetto ai contatti dei ricoverati in
ospedale K.TOMAN
WHO 1979
la maggior parte dei casi di TB fra i “contatti” si evidenziò nei primi tre mesi, ad indicare che la
infezione si instaurò prima dell’inizio del trattamento
il maggior rischio di infezione vi è prima dell’inizio della terapia
K.TOMAN WHO 1979
ESCREATO BK POSITIVO
Studi USA hanno evidenziato che i
“contatti ”
di pazienti -dimessi -dall’ospedale sia BK + che BK –
non ebbero differenza di conversione tubercolinica
K.TOMAN WHO 1979
ESCREATO BK POSITIVO
IL MAGGIOR RISCHIO DI INFEZIONE
VI È
PRIMA DELL’INIZIO DELLA TERAPIA
ESCREATO BK POSITIVO
la sola presenza di bk+
non è una indicazione di ricovero indispensabile
“ALTRE” Indicazioni al ricovero
LO SCOPO DI ALLONTANARE UN PAZIENTE DA CASA SUA PER COLLOCARLO IN UNA
STRTTURA OSPEDALIERA
E’ FARE
“QUALCOSA” PER LA SUA SALUTE CHE
NON SI POTREBBE FARE
LASCIANDOLO AL SUO DOMICILIO
> INDICAZIONI CLINICHE “ PAZIENTE GRAVE “
> INDICAZIONI DI OPPORTUNITA’ MANCANZA DI FAMILIARI O CONVIVENTI IN
GRADO DI EFFETTUARE SORVEGLIANZA NON
SANITARIA
> INDICAZIONI ASSISTENZIALI MANCANZA DI ALTERNATIVE ASSISTENZIALI
SANITARIE
“ALTRE” Indicazioni al ricovero
> INDICAZIONI CLINICHE
• PATOLOGIE ASSOCIATE GRAVI
• MALATTIA TUBERCOLARE GRAVE
• SUPPOSTA MULTIRESISTENZA AI FARMACI
• RECIDIVA O FALLIMENTO TERAPEUTICO
AIPO 1995 gruppo di studio Tubercolosi
“Paziente grave”
> INDICAZIONI CLINICHE
• PATOLOGIE ASSOCIATE GRAVI
• MALATTIA TUBERCOLARE GRAVE
• SUPPOSTA MULTIRESISTENZA AI FARMACI
• RECIDIVA O FALLIMENTO TERAPEUTICO
AIPO 1995 gruppo di studio Tubercolosi
“Paziente grave”
BPCO alteraz. della clearance mucociliare, della tosse, insuff.resp.
ALCOOLISMO aspirazione,malnutrizione,alter. funzione immunologica
MAL.NEUR. aspirazione,alter.secrezioni, insuff.respiratoria
MAL.CARDIACA edema interstiziale,alter.drenaggio linfatico, scompenso
ISUFF. RENALE ipocomplementemia,alter.macrofagi,rid. immunità umorale
NEOPLASIA alt.della funzione immunologica, alt. della colonizzazione
DIABETE alt. della funzione neutrofilica, ed immunità cellulo mediata
MAL.PSICH. possibile epatite grave da farmaci
“PATOLOGIE ASSOCIATE GRAVI”
> INDICAZIONI CLINICHE “Paziente grave”
ETA’ ? 65 ANNI PER C.A.P. (maggiore mortalità ad 1 mese)
? ANNI PER LA TB (dinamismo biologico differente)
PER LE C.A.P. IL RICORSO AL MEDICO AVVIENE ENTRO 3-7 GIORNI DALL’ESORDIO
PER LA TB IL RICORSO AL MEDICO PUO’ AVVENIRE
DA POCHI GIORNI A MOLTI MESI
> INDICAZIONI CLINICHE “Paziente grave”
• PATOLOGIE ASSOCIATE GRAVI
• MALATTIA TUBERCOLARE GRAVE
• SUPPOSTA MULTIRESISTENZA AI FARMACI
• RECIDIVA O FALLIMENTO TERAPEUTICO
AIPO 1995 gruppo di studio Tubercolosi
> INDICAZIONI CLINICHE “Paziente grave”
22
Tossiemia tubercolare
“….in passato la tisi cronica aveva il quadro della grave tossiemia,con cachessia, febbre, anoressia, grave compromissione generale.
Oggi malati con forme anche molto gravi possono presentarsi in discrete condizioni
generali. “ Arienzo
PNEUMOLOGIA Ediz. verducci 1986
> INDICAZIONI CLINICHE “Paziente grave”
Insufficienza respiratoria
1.9 % ARGARARWAL CHEST 1977
1.5 % LEVY CRIT.CARE.MED. 1987
1.3 % PENNER AJRCC 1995
> INDICAZIONI CLINICHE “Paziente grave”
1984-1994 -Manitoba- 1.000.000 abitanti
13 pazienti con TB hanno richiesto vent.mecc. n. 6 pazienti > miliare tubercolare
n. 7 pazienti > lobite tubercolare
Mortalità 69 % più alta delle polmoniti in vent.mecc.
Scoore APACHE analogo a quello delle polmoniti che richiedevano terapia intensiva
Penner AJRCC 1995
> INDICAZIONI CLINICHE “Paziente grave”
CORRELAZIONE SINTOMI/GRAVITA’
U.O. di pneumologia Forlì
su 138 casi di 1° accertamento
> INDICAZIONI CLINICHE “Paziente grave”
1 2
3 4
5 6
Divisione arbitraria della superficie polmonare su
RX del torace
Punteggio arbitrario di gravità su 138 casi 1° accertamento
27
1 2
3 4
5 6
Divisione arbitraria della superficie polmonare sul RX del torace
Il punteggio viene attribuito a seconda del numero di settori occupati dalle lesioni sulla radiografia standard
Punteggio arbitrario di gravità
punteggio arbitrario di gravità su 138 casi 1° accertamento
Estensione topografica delle lesioni 2/6 = 1 punto 4/6 = 2 punti 6/6 = 3 punti
caverne (lacerazione sup.3 cm.) = 1 punto
versamento pleurico =1 punto
atelettasia lobare =1 punto
disseminazione =1 punto
pnx spontaneo =1 punto
processi extrapolmonari =1 punto
Punteggio arbitrario di gravità
CORRELAZIONE SINTOMI / GRAVITA’ U.O.PNEUMOLOGIA FORLI’
Tempo intercorso fra inizio sintomi e ricovero ospedaliero
CORRELAZIONE SINTOMI / GRAVITA’ U.O.PNEUMOLOGIA FORLI’
Tempo intercorso fra inizio sintomi e ricovero ospedaliero in 138 casi di tb di 1° accertamento
0-1 MESE 1-3 MESI 3-6 MESI NON DET.
62 pz. 25 pz. 25 pz. 26 pz.
67%
33%
42%
58%
31
CORRELAZIONE SINTOMI / GRAVITA’ U.O.PNEUMOLOGIA FORLI’
< 2punti
(MENO GRAVI) 78%
67% 42%
nessun decesso su 138 casi di 1°accertamento
Tempo intercorso fra inizio sintomi e ricovero ospedaliero in 138 casi di tb di 1° accertamento
0-1 MESE 1-3 MESI 3-6 MESI NON DET.
62 pz. 25 pz. 25 pz. 26 pz.
CORRELAZIONE SINTOMI / GRAVITA’ U.O.PNEUMOLOGIA FORLI’
+ di 2punti
(PIU’ GRAVI) 78%
22% 67%
33%
42%
58%
nessun decesso su 138 casi di 1°accertamento
Tempo intercorso fra inizio sintomi e ricovero ospedaliero in 138 casi di tb di 1° accertamento
0-1 MESE 1-3 MESI 3-6 MESI NON DET.
62 pz. 25 pz. 25 pz. 26 pz.
CORRELAZIONE SINTOMI / GRAVITA’ U.O.PNEUMOLOGIA FORLI’
Tempo intercorso fra inizio sintomi e ricovero ospedaliero in 138 casi di tb di 1° accertamento
0-1 MESE 1-3 MESI 3-6 MESI NON DET.
62 pz. 25 pz. 25 pz. 26 pz. + di 2punti
(PIU’ GRAVI) 78%
22% 67%
33%
42%
58%
nessun decesso su 138 casi di 1°accertamento
sostanziale differente
sensibilità individuale al “sintomo”
Nessuna correlazione sostanziale
fra gravita’ e
“richiesta di ricovero”
• PATOLOGIE ASSOCIATE GRAVI
• MALATTIA TUBERCOLARE GRAVE
• SUPPOSTA MULTIRESISTENZA AI FARMACI
• RECIDIVA O FALLIMENTO TERAPEUTICO
AIPO 1995 gruppo di studio Tubercolosi
> INDICAZIONI CLINICHE “Paziente grave”
• PATOLOGIE ASSOCIATE GRAVI
• MALATTIA TUBERCOLARE GRAVE
• SUPPOSTA MULTIRESISTENZA AI FARMACI
• RECIDIVA O FALLIMENTO TERAPEUTICO
AIPO 1995 gruppo di studio Tubercolosi
> INDICAZIONI CLINICHE “Paziente grave”
Indicazioni al ricovero “recidiva di malattia”
RECIDIVA è la malattia che si presenta a qualsiasi distanza di tempo da un trattamento precedente dichiarato completo e riuscito
FALLIMENTO terapeutico è quello del paziente che continua ad eliminare bacilli dopo 5 mesi di terapia
TRATTAMENTO DOPO INTERRUZIONE si riferisce ad un paziente che ritorna alla osservazione dopo aver interrotto il trattamento per 2 o più mesi e che è ancora sputo positivo o che viene giudicato con malattia ancora attiva
> INDICAZIONI CLINICHE “ PAZIENTE GRAVE “
> INDICAZIONI DI OPPORTUNITA’ MANCANZA DI FAMILIARI O CONVIVENTI IN
GRADO DI EFFETTUARE SORVEGLIANZA NON
SANITARIA
> INDICAZIONI ASSISTENZIALI MANCANZA DI ALTERNATIVE ASSISTENZIALI
SANITARIE
“ALTRE” Indicazioni al ricovero
> INDICAZIONI CLINICHE “ PAZIENTE GRAVE “
> INDICAZIONI DI OPPORTUNITA’ MANCANZA DI FAMILIARI O CONVIVENTI IN
GRADO DI EFFETTUARE SORVEGLIANZA NON
SANITARIA
> INDICAZIONI ASSISTENZIALI MANCANZA DI ALTERNATIVE ASSISTENZIALI
SANITARIE
“ALTRE” Indicazioni al ricovero
• scarsa compliance alla terapia ed ai “comportamenti adeguati”
• situazione socio economica particolarmente disagiata
• paziente istituzionalizzato senza possibilità di isolamento
• convivente con neonati e/o persone immuno depresse
• rifiuto di accoglienza del nucleo familiare
INDICAZIONI ASSISTENZIALI MANCANZA DI ALTERNATIVE
ASSISTENZIALI SANITARIE Dovute alla condizione del paziente
• scarsa compliance alla terapia ed ai “comportamenti adeguati”
• situazione socio economica particolarmente disagiata
• paziente istituzionalizzato senza possibilità di isolamento
• convivente con neonati e/o persone immuno depresse
• rifiuto di accoglienza del nucleo familiare
INDICAZIONI ASSISTENZIALI MANCANZA DI ALTERNATIVE
ASSISTENZIALI SANITARIE Dovute alla condizione del paziente
41
mancanza nel
territorio di
struttura ambulatoriale pneumologica
INDICAZIONI ASSISTENZIALI MANCANZA DI ALTERNATIVE
ASSISTENZIALI SANITARIE MANCANZA DI ALTERNATIVE
ASSISTENZIALI SANITARIE
42
mancanza nel
territorio di
struttura ambulatoriale pneumologica
“efficiente”
INDICAZIONI ASSISTENZIALI MANCANZA DI ALTERNATIVE
ASSISTENZIALI SANITARIE MANCANZA DI ALTERNATIVE
ASSISTENZIALI SANITARIE
Attività complessiva di una struttura pneumologica ambulatoriale
Attività Pneumologica
TB
Attività complessiva di una struttura pneumologica ambulatoriale
Attività Pneumologica
TB
Nella grande attività di una pneumologia non è impossibile
fare una visita x la TB
Pneumologia
Prevenzione e
folow up
TB
MA fare una “visita per la tb” è sufficiente
per il controllo della TB ?
Attività complessiva di una struttura pneumologica ambulatoriale
C
Struttura ambulatoriale efficiente
DISPONIBILITA’ IMMEDIATA
DELLA STRUTTURA
(EXTRA - CUP)
C
Struttura ambulatoriale efficiente
GARANTIRE ATTIVITA’ EDUCAZIONALE SUL MALATO (COMPLIANCE)
GESTIRE CASO INDICE NELLA SUA COMLETEZZA
(RESPONSABILE di PERCORSO)
" Ricerca attiva di casi che interrompono il trattamento.
" Ricerca attiva dei contati dei casi e loro trattamento.
" Iniziative di ricerca attiva dei casi e dei soggetti infettati.
" Formazione ed educazione del personale delle strutture sanitarie e delle comunità rsidenziali.
Struttura ambulatoriale efficiente
C
Struttura ambulatoriale efficiente
MANTENERSI IN RETE CON STRUTTURE ANALOGHE DI ALTRE AZIENDE CAPACITA’ DI OPERARE EXTRA - MOENIA ESSERE IN GRADO DI GESTIRE DOT
C
Struttura ambulatoriale efficiente
“IN RETE CULTURALE CON I REPARTI OSPEDALIERI” “IN RETE CULTURALE CON I M.M.G.”
-RIDUZIONE NUMERO DEI RICOVERI E LUNGHEZZA
DELLA DEGENZA-
C
Struttura ambulatoriale efficiente
COORDINARE EVENTUALE VOLONTARIATO
COORDINARE e CREARE “PUNTI DOT” NEL TERRITORIO AZIENDALE
C
VISIBILITA’
DELLA STRUTTURA
DEDICATA ALLA TB
Struttura ambulatoriale efficiente
IV consensus conference
53
Criteri di dimissione
Criteri di dimissione
Presenza sul territorio
di una
struttura ambulatoriale efficiente
dedicata al controllo della TB
Criteri di dimissione
Il caso di tb di primo accertamento
che abbia mostrato segni clinici
ed R x
di miglioramento anche se ancora BK positivo
può essere considerato a tutti gli effetti
non contagioso
dopo 15 giorni di terapia standard
Criteri di dimissione
ricovero per motivi clinici
Superata la fase “critica” della gravità della malattia
indipendentemente dalla positività dell’escreato
Criteri di dimissione
ricovero per motivi “batteriologici”
In caso di TB multiresistente: (recidiva-fallimento)
almeno tre escreati negativi attivato nuovo regime di terapia
con garanzia di compliance
Criteri di dimissione
ricovero per motivi assistenziali e “di opportunità”
Coinvolgimento di altre figure istituzionali
(ambulatorio pneumologico)
e del volontariato
per garantire
continuità terapeutica ed assistenziale
“DIMISSIONE PROTETTA”
Ø invio all'ambulatorio di riferimento, con data e ora di presentazione
Ø notifica all'ambulatorio dell'arrivo del paziente
Ø libero accesso all'ambulatorio
Ø esami gratuiti
Ø farmaci a consegna diretta
fare tutto quello che permette una corretta
valutazione della “compliance”
Criteri di dimissione
il “territorio” è una importante risorsa nel controllo della TB se le strutture sono “qualificate”
T B tra ospedale e territorio
il “territorio” è una importante risorsa nel controllo della TB se le strutture sono “qualificate”
le strutture “qualificate” sono un punto “indispensabile” nella rete del controllo della TB