Pier Davide GuenziPier Davide Guenzi

La relazione medico-paziente: La relazione medico-paziente: una proposta dall’etica delle una proposta dall’etica delle

virtù.virtù.

Novara, 17 dicembre 2009Novara, 17 dicembre 2009

La bioetica delle virtùLa bioetica delle virtù Insufficienza e disagio nei confronti di un’etica Insufficienza e disagio nei confronti di un’etica

concentrata esclusivamente sulla applicazione concentrata esclusivamente sulla applicazione di principi in vista della valutazione delle azioni.di principi in vista della valutazione delle azioni.

Insufficienza nei confronti di un modello di Insufficienza nei confronti di un modello di prassi medicale di tipo funzionalista o prassi medicale di tipo funzionalista o contrattualista.contrattualista.

Attenzione alla duplice soggettività impegnata Attenzione alla duplice soggettività impegnata nel percorso terapeutico: quella del paziente nel percorso terapeutico: quella del paziente (non riducibile alla semplice afffermazione dei (non riducibile alla semplice afffermazione dei propri “diritti”) e quella del professionista propri “diritti”) e quella del professionista sanitario (non riducibile al semplice profilo sanitario (non riducibile al semplice profilo “doveristico” del suo agire in base ad un “doveristico” del suo agire in base ad un protocollo operativo).protocollo operativo).

«La denuncia dei limiti del modello «La denuncia dei limiti del modello principialistico prende spunto dalla ripresa principialistico prende spunto dalla ripresa di un modello che, nel campo dell’etica di un modello che, nel campo dell’etica medica, come nella più generale tradizione medica, come nella più generale tradizione occidentale, non è certo una novità: il occidentale, non è certo una novità: il modello basato sull’modello basato sull’etica delle virtùetica delle virtù. È . È questo il modello che fornisce le categorie questo il modello che fornisce le categorie per interpretare il passaggio da un’etica che per interpretare il passaggio da un’etica che pone l’accento sull’pone l’accento sull’attoatto in sé, ad un’etica in sé, ad un’etica invece che pone l’accento sull’invece che pone l’accento sull’agenteagente, sul , sul suo modo di essere, sul suo carattere che suo modo di essere, sul suo carattere che negli atti si manifesta e insieme si negli atti si manifesta e insieme si potenzia» (C. Viafora, 2006, p. 84).potenzia» (C. Viafora, 2006, p. 84).

Cosa devo fare / Chi devo essereCosa devo fare / Chi devo essere

Interpretare il senso Interpretare il senso dell’agire medicaledell’agire medicale

Modello del contratto o modello della curaModello del contratto o modello della cura Tradizionalmente l’agire medico è compreso come Tradizionalmente l’agire medico è compreso come

sostegno e cura all’interno di una relazione di sostegno e cura all’interno di una relazione di profonda partecipazione al destino del profonda partecipazione al destino del proprio pazienteproprio paziente e non semplice applicazione di e non semplice applicazione di prestazioni in forza di un contratto sancito sulla prestazioni in forza di un contratto sancito sulla base dei desideri e delle scelte autonome del base dei desideri e delle scelte autonome del paziente.paziente.

««Il medico non è semplicemente un venditore Il medico non è semplicemente un venditore di beni che ha a che fare con un consumatore di beni che ha a che fare con un consumatore qualsiasi, ma un soggetto provvisto di qualsiasi, ma un soggetto provvisto di autorità morale in rapporto di fiducia con il autorità morale in rapporto di fiducia con il proprio pazienteproprio paziente» (D. Lamb) » (D. Lamb)

Il fuoco del problema morale non è Il fuoco del problema morale non è definito definito esclusivamenteesclusivamente dalla dalla questione su cosa si debba fare per questione su cosa si debba fare per assicurare una prestazione giusta e assicurare una prestazione giusta e appropriata in base a standard etici appropriata in base a standard etici definibili attraverso principi.definibili attraverso principi.

L’accento si sposta sul L’accento si sposta sul chichi dovrei dovrei essere attualizzando il tema antico essere attualizzando il tema antico della “virtù” nella prospettiva dello della “virtù” nella prospettiva dello sviluppo pieno (sviluppo pieno (to live wellto live well, , to flourishto flourish) ) della personalità morale (della personalità morale (charactercharacter) di ) di chi è impegnato nell’azione.chi è impegnato nell’azione.

«La concentrazione suoi singoli atti conflittuali, «La concentrazione suoi singoli atti conflittuali, nella prospettiva di offrire con la misura dei nella prospettiva di offrire con la misura dei principi soluzioni oggettive e imparzialità, fa principi soluzioni oggettive e imparzialità, fa perdere di vista la struttura motivazionale del perdere di vista la struttura motivazionale del soggetto nella sua globalità» (Viafora, 2006, soggetto nella sua globalità» (Viafora, 2006, 84).84).

Una rinnovata attenzione a questa prospettiva, Una rinnovata attenzione a questa prospettiva, inoltre, rende maggiormente possibile «riaprire inoltre, rende maggiormente possibile «riaprire uno spazio per la questione centrale del senso uno spazio per la questione centrale del senso dell’agire, questione che la prospettiva dell’agire, questione che la prospettiva dell’etica pubblica elude sistematicamente» (R. dell’etica pubblica elude sistematicamente» (R. Mordacci, 1996, p. 105).Mordacci, 1996, p. 105).

Tuttavia occorre considerare un suo possibile Tuttavia occorre considerare un suo possibile limite: la relatività della figura di “vita buona” e limite: la relatività della figura di “vita buona” e di “virtù” a di “virtù” a sistemi culturali e valoriali differentisistemi culturali e valoriali differenti..

Il merito principale di questa Il merito principale di questa prospettiva, che costituisce un prospettiva, che costituisce un significativo guadagno nello stesso significativo guadagno nello stesso dibattito (interminabile) della bioetica dibattito (interminabile) della bioetica pubblica, è quello di spostare pubblica, è quello di spostare l’attenzione dal “rispetto delle regole”, l’attenzione dal “rispetto delle regole”, purepure imprescindibiliimprescindibili, ma che in sé , ma che in sé non non esaurisconoesauriscono la specificità del discorso la specificità del discorso etico, a quella di etico, a quella di abilitare il soggetto a abilitare il soggetto a formulare un giudizio ponderatoformulare un giudizio ponderato all’interno delle varie situazioni e di all’interno delle varie situazioni e di assumersene in prima persona il peso assumersene in prima persona il peso in modo responsabile.in modo responsabile.

«Il giudizio ha un ruolo indispensabile nella «Il giudizio ha un ruolo indispensabile nella vita dell’uomo virtuoso, mentre ad esempio vita dell’uomo virtuoso, mentre ad esempio non lo ha, e non potrebbe averlo, nella vita non lo ha, e non potrebbe averlo, nella vita dell’uomo che si limita a rispettare una legge dell’uomo che si limita a rispettare una legge o una regola» (A. MacIntyre, 1984).o una regola» (A. MacIntyre, 1984).

La nozione chiave di La nozione chiave di phronesisphronesis e di e di ractio ractio practica practica come regola ultima dell’agire che come regola ultima dell’agire che implica la definizione non in astratto del bene implica la definizione non in astratto del bene proprio connesso all’azione, ma all’interno proprio connesso all’azione, ma all’interno della situazione e della sua evoluzione.della situazione e della sua evoluzione.

Ciò richiede la capacità di misurare il proprio Ciò richiede la capacità di misurare il proprio agire secondo il continuo riproporsi della agire secondo il continuo riproporsi della domanda di quale sia il bene del paziente da domanda di quale sia il bene del paziente da assicurare nello sviluppo della sua condizione assicurare nello sviluppo della sua condizione patologica, ponendosi comunque patologica, ponendosi comunque attentamente in ascolto della sua volontà.attentamente in ascolto della sua volontà.

Non si tratta della flessibilità delle norme Non si tratta della flessibilità delle norme (relativismo morale), ma della (relativismo morale), ma della ridiscussione dei giudizi su cosa sia ridiscussione dei giudizi su cosa sia buono e doveroso all’interno di una buono e doveroso all’interno di una situazione a partire dalle indicazioni situazione a partire dalle indicazioni generali offerte dai principi.generali offerte dai principi.

Ciò non disimpegna la responsabilità del Ciò non disimpegna la responsabilità del soggetto agente dall’onere dalla propria soggetto agente dall’onere dalla propria decisione assumendo in chiave positiva decisione assumendo in chiave positiva la propria forza motivazionale e l’umanità la propria forza motivazionale e l’umanità della sua partecipazione al destino del della sua partecipazione al destino del paziente, insieme al quale ciascun paziente, insieme al quale ciascun operatore sanitario è chiamato a operatore sanitario è chiamato a verificare ciò che è prioritario in vista del verificare ciò che è prioritario in vista del suo bene.suo bene.

Questo modello cerca di rimediare Questo modello cerca di rimediare all’astrattezza dei principi «con il all’astrattezza dei principi «con il riferimento alla flessibilità dei giudizi riferimento alla flessibilità dei giudizi prudenziali e l’avvertenza della prudenziali e l’avvertenza della storicità delle norme e della storicità delle norme e della situazionalità dell’azione; d’altra situazionalità dell’azione; d’altra parte, essendo le virtù espressione parte, essendo le virtù espressione di un’di un’eccellenzaeccellenza nell’agire pratica, nell’agire pratica, esse assolverebbero al compito di esse assolverebbero al compito di indicare modelli di azione e ispirare indicare modelli di azione e ispirare comportamenti di azione […] a cui la comportamenti di azione […] a cui la regola di per sé non impegnerebbe» regola di per sé non impegnerebbe» (Mordacci, 1996, p. 101).(Mordacci, 1996, p. 101).

Il soggetto agente, come soggetto Il soggetto agente, come soggetto virtuoso si lascia mettere in questione virtuoso si lascia mettere in questione dalle scelte che è chiamato a fare.dalle scelte che è chiamato a fare.

«La virtù è la disposizione a lasciarsi «La virtù è la disposizione a lasciarsi interrogare dalla situazione e ad interrogare dalla situazione e ad approfondire la provocazione approfondire la provocazione dell’esperienza nell’esercizio della dell’esperienza nell’esercizio della ragione, fino a reperirne il senso e ragione, fino a reperirne il senso e quindi a determinare la migliore quindi a determinare la migliore traduzione di quest’ultimo sul piano traduzione di quest’ultimo sul piano dell’agire» (Mordacci, 1996, p. 106).dell’agire» (Mordacci, 1996, p. 106).

La tenacia terapeutica La tenacia terapeutica nelle situazioni critichenelle situazioni critiche

Oltre l’alternativa accanimento e Oltre l’alternativa accanimento e abbandono terapeutico come modelli di abbandono terapeutico come modelli di azione opposti che tradiscono ugualmente azione opposti che tradiscono ugualmente l’incapacità di leggere la situazione reale l’incapacità di leggere la situazione reale del paziente.del paziente.

La La tenacia terapeuticatenacia terapeutica, intesa quale , intesa quale «atteggiamento e conseguente «atteggiamento e conseguente comportamento del medico, che, in comportamento del medico, che, in presenza di possibilità ragionevoli di presenza di possibilità ragionevoli di un’evoluzione positiva del quadro clinico e un’evoluzione positiva del quadro clinico e di un miglioramento della qualità di vita del di un miglioramento della qualità di vita del paziente, continua nella ricerca e nell’uso paziente, continua nella ricerca e nell’uso di tecniche diagnostiche e di strumenti di tecniche diagnostiche e di strumenti terapeutici appropriati» e proporzionati alla terapeutici appropriati» e proporzionati alla sua situazione (CNB, 1995).sua situazione (CNB, 1995).

Due chiavi dall’etica Due chiavi dall’etica “cattolica”“cattolica”

Il principio di proporzionalitàIl principio di proporzionalità La continuità di cura: il caso La continuità di cura: il caso

dell’alimentazione e idratazionedell’alimentazione e idratazione

Il criterio della proporzionalitàIl criterio della proporzionalità ““E’ lecito interrompere l’applicazione di mezzi quando i E’ lecito interrompere l’applicazione di mezzi quando i

risultati deludono le speranze riposte in essi. Ma nel risultati deludono le speranze riposte in essi. Ma nel prendere una decisione del genere si dovrà tener conto prendere una decisione del genere si dovrà tener conto del del giusto desiderio dell’ammalatogiusto desiderio dell’ammalato e dei suoi e dei suoi famigliari, nonché del parere di medici veramente famigliari, nonché del parere di medici veramente competenti: costoro potranno senza dubbio giudicare competenti: costoro potranno senza dubbio giudicare meglio di ogni altro se l’investimento di strumenti e di meglio di ogni altro se l’investimento di strumenti e di personale è personale è sproporzionatosproporzionato ai risultati prevedibili e se ai risultati prevedibili e se le tecniche messe in opera impongono al paziente le tecniche messe in opera impongono al paziente sofferenze e disagi maggiori dei benefici che se ne sofferenze e disagi maggiori dei benefici che se ne possono trarre”. Tale giudizio di proporzionalità può possono trarre”. Tale giudizio di proporzionalità può essere formulato: “mettendo a confronto il tipo di essere formulato: “mettendo a confronto il tipo di terapia, il grado di difficoltà e il rischio che comporta, le terapia, il grado di difficoltà e il rischio che comporta, le spese necessarie e le possibilità di applicazione, con il spese necessarie e le possibilità di applicazione, con il risultato che ci si può aspettare, tenuto conto delle risultato che ci si può aspettare, tenuto conto delle condizioni del malato e delle sue forze fisiche e morali” condizioni del malato e delle sue forze fisiche e morali” (Dichiarazione vaticana sull’eutanasia, 1980).(Dichiarazione vaticana sull’eutanasia, 1980).

Nel processo decisionale, alla luce di questa visione, Nel processo decisionale, alla luce di questa visione, il medico non è un passivo o rassegnato spettatore o il medico non è un passivo o rassegnato spettatore o semplice esecutore della volontà del proprio semplice esecutore della volontà del proprio paziente, ma deve essere “interprete” del suo vero paziente, ma deve essere “interprete” del suo vero “desiderio”.“desiderio”.

«La richiesta di sospendere le cure dovrà spesso «La richiesta di sospendere le cure dovrà spesso essere ostacolata e dilazionata ed il malato dovrà essere ostacolata e dilazionata ed il malato dovrà essere aiutato a superare i momenti difficili nei quali essere aiutato a superare i momenti difficili nei quali il desiderio di vivere si oscura: in molti casi dovrà il desiderio di vivere si oscura: in molti casi dovrà essere salvato dalla sua disperazione, anche contro essere salvato dalla sua disperazione, anche contro una volontà verbalmente espressa […] Ma alla fine il una volontà verbalmente espressa […] Ma alla fine il malato non può essere obbligato a rimanere in vita in malato non può essere obbligato a rimanere in vita in situazione penosa» (M. Chiodi).situazione penosa» (M. Chiodi).

Ciò non significa, però, l’applicazione meccanica di Ciò non significa, però, l’applicazione meccanica di un principio di autodeterminazione, ma lo sviluppo di un principio di autodeterminazione, ma lo sviluppo di una relazione in un processo terapeutico tra il una relazione in un processo terapeutico tra il paziente e il medico, basato sulla pratica della verità.paziente e il medico, basato sulla pratica della verità.

La continuità di cura: il caso La continuità di cura: il caso dell’alimentazione e dell’alimentazione e

dell’idratazionedell’idratazione La formulazione tipica del magistero cattolico:La formulazione tipica del magistero cattolico: «la somministrazione di acqua e cibo, anche «la somministrazione di acqua e cibo, anche

quando avvenisse per vie artificiali, rappresenti quando avvenisse per vie artificiali, rappresenti sempre un mezzo naturale di conservazione sempre un mezzo naturale di conservazione della vita, non un atto medico. Il suo uso della vita, non un atto medico. Il suo uso pertanto sarà da considerarsi, pertanto sarà da considerarsi, in linea di in linea di principio, ordinario e proporzionatoprincipio, ordinario e proporzionato, e , e come tale moralmente obbligatorio, nella come tale moralmente obbligatorio, nella misura in cui e misura in cui e fino a quando esso dimostra fino a quando esso dimostra di raggiungere la sua finalità propriadi raggiungere la sua finalità propria, che , che nella fattispecie consiste nel procurare nella fattispecie consiste nel procurare nutrimento al paziente e lenimento delle nutrimento al paziente e lenimento delle sofferenze» (Giovanni Paolo II, 20/03/2004)sofferenze» (Giovanni Paolo II, 20/03/2004)

«Nell’affermare che la somministrazione di cibo e «Nell’affermare che la somministrazione di cibo e acqua è moralmente obbligatoria in linea di acqua è moralmente obbligatoria in linea di principio, la Congregazione della Dottrina della Fede principio, la Congregazione della Dottrina della Fede non esclude che in qualche regione molto isolata o non esclude che in qualche regione molto isolata o di estrema povertà l’alimentazione e l’idratazione di estrema povertà l’alimentazione e l’idratazione artificiali possano non essere fisicamente possibili, e artificiali possano non essere fisicamente possibili, e allora allora ad impossibilia nemo teneturad impossibilia nemo tenetur, sussistendo , sussistendo però l’obbligo di offrire le cure minimali disponibili e però l’obbligo di offrire le cure minimali disponibili e di procurarsi, se possibile, i mezzi necessari per un di procurarsi, se possibile, i mezzi necessari per un adeguato sostegno vitale. Non si esclude neppure adeguato sostegno vitale. Non si esclude neppure che, per complicazioni sopraggiunte, il paziente che, per complicazioni sopraggiunte, il paziente possa non riuscire ad assimilare il cibo e i liquidi, possa non riuscire ad assimilare il cibo e i liquidi, diventando così del tutto inutile la loro diventando così del tutto inutile la loro somministrazione. Infine, non si scarta somministrazione. Infine, non si scarta assolutamente la possibilità che in qualche raro caso assolutamente la possibilità che in qualche raro caso l’alimentazione e l’idratazione artificiali possano l’alimentazione e l’idratazione artificiali possano comportare per il paziente un’eccessiva gravosità o comportare per il paziente un’eccessiva gravosità o un rilevante disagio fisico legato, per esempio, a un rilevante disagio fisico legato, per esempio, a complicanze nell’uso di ausili strumentali».complicanze nell’uso di ausili strumentali».

Se esistono criteri di eticità per Se esistono criteri di eticità per iniziare o no un trattamento gravoso iniziare o no un trattamento gravoso e necessario; ne dovrebbero esistere e necessario; ne dovrebbero esistere anche per la decisione di anche per la decisione di interrompere tale trattamento o no.interrompere tale trattamento o no.

«Ciò che può non essere voluto, può «Ciò che può non essere voluto, può essere anche sospeso. […] È la essere anche sospeso. […] È la sospensione di una atto – che implica sospensione di una atto – che implica in qualche misura un intervento in qualche misura un intervento tecnico – nel cui contesto tecnico – nel cui contesto complessivo non si riconosce più il complessivo non si riconosce più il senso senso terapeuticoterapeutico originario» (M. originario» (M. Chiodi)Chiodi)

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