Dipartimento per la Salute della donna, del bambino e delle malattie urologiche

PECULIARITA’ ANATOMICHE E FISIOPATOLOGICHE PEDIATRICHE, STRUMENTAZIONE ED AMBIENTE

ENDOSCOPICO

ANDREA GENTILI

Le alte vie respiratorie

Testa grande rispetto al corpo

Occipite sporgente

Cavità nasali e bocca piccole

Lingua grossa

Glottide in posizione alta (C3 - C4)

Corde vocali oblique

Cartilagine cricoidea stretta

Trachea corta e stretta

Anelli tracheali morbidi

Caratteristiche anatomiche e

fisiologiche dell’apparato respiratorio

Costole in posizione orizzontale

Respirazione diaframmatica e addominale

Compliance polmonare ridotta

Facile esauribilità muscolare

Frequenza respiratoria alta

Elevata ventilazione alveolare (VA)

Ridotta capacità funzionale residua (CFR)

Caratteristiche fisiolopatologiche

dell’apparato respiratorio

Le variazioni percentuali dei gas inspirati si trasmettono

più rapidamente all’aria alveolare e al sangue arterioso

Qualunque sospensione della ventilazione (ostruzione

delle vie respiratorie, dislocazione del tubo tracheale o

dell’endoscopio) ha conseguenze ipossiche più rapide nel

neonato rispetto al bambino e all’adulto

Il rapporto fra la

ventilazione alveolare (VA)

e la capacità funzionale residua

(CFR) è di 5/1 nel neonato

e di 1,5/1 nell’adulto

Caratteristiche anatomo-funzionali

dell’apparato respiratorio

Strutture e calibri ridotti

Elevata presenza di riflessi laringo-tracheo-bronchiali

Facilità nella produzione di secrezioni

Aumentata risposta (edema, sanguinamento) ad un traumatismo meccanico (utilizzo strumento rigido o flessibile)

Presenza di tonsille e adenoidi ingrandite 1 mm di edema riduce

il calibro del lume del 70-80%

Neonato

Valutazione clinica pre-endoscopia

Via aerea difficile

E

V

I

D

E

N

Z

A

S

O

S

P

E

T

T

O

Complessità anestesiologica ed

endoscopica della via aerea

FistolaAtresia esofagea

OstruzioneAtresia laringea

Malformazione

Pulmonary sling

Endoscopia respiratoria

FIBROSCOPIO ED ENDOSCOPIO RIGIDO

QUALE INDICAZIONE

PERCHE’

A CHI

CHI

QUANDO

DOVE

Importante la loro conoscenza

QUALE INDICAZIONE

• Vie aeree difficili

• Corpi estranei

• Diagnostica in terapia intensiva e sala operatoria

• Toilette vie aeree

• Infezioni vie respiratorie

FIBROSCOPIO ED ENDOSCOPIO RIGIDO

ENDOSCOPIA DELLE VIE

RESPIRATORIE IN ETA’ PEDIATRICA

Flessibile o rigida ?

COMPLEMENTARI E NON COMPETITIVE

Entrambe possono

entrare nel

percorso del

paziente

FIBROSCOPIO ED ENDOSCOPIO RIGIDO

Gli strumenti flessibili

Il fibroscopio

Strumento flessibile che utilizza:

• uno o due fasci separati e non coerenti di fibre ottiche per la trasmissione della luce alla punta

• un fascio coerente e ad alta risoluzione di fibre ottiche per trasmettere le immagini all’occhio dell’operatore

È inoltre possibile collegare il fibroscopio ad apparecchiature per imaging digitale e registrare filmati o fotogrammi

Le fibre ottiche

• Vengono realizzate a partire da silice ultrapura

• Sono costituite da microfilamenti stirati di silice (10-25 micron) rivestiti da sostanza con ridotto indice di rifrazione e realizzati in modo da poter condurre la luce

IlluminazioneCONDURRE LA LUCE GENERATA

DALLA FONTE O SORGENTE LUMINOSA

ALLA PUNTA DELLO STRUMENTO

(ILLUMINAZIONE DEL CAMPO ENDOSCOPICO)

GENERATORI DI LUCE FREDDA

lampade alogene e xenon in cui

un cavo a fibre ottiche permette di raccordare

il generatore all’endoscopio

La luce si propaga mediante

riflessioni multiple totali che

annullano la perdita di luminosità

La risoluzione o nitidezza dell’immagine formata da più punti dipende da:

– POTERE SEPARATORE o di RISOLUZIONE dell’obiettivo stesso

– CAPACITA’ dell’obiettivo di raccogliere SEPARATAMENTE due PUNTI LUMINOSI

Endoscopio = strumento ottico

OBIETTIVO (Lente di vetro)

che fornisce una immagine ”intermediaria”

poi raccolta dall’OCULARE

Nell’attraversare il VETRO, le onde luminose subiscono rallentamento

La LENTE al centro è più spessa; le onde impiegano più tempo al centro

che alla periferia, uscendo dalla lente convergono verso il punto centrale

I fibroscopi in età pediatrica

Il fibroscopio

Manipolo

Corda flessibile di

fibre ottiche

Il manipolo

OculareLeva

FuocoAspirazione

Secondo accesso

al canale operativo

Il manipolo (lato B)

Valvola di accesso

camere interne

Raccordo per fonte luminosa

Il canale operativo

Innesto dotato di valvola

e pulsante per aspirazione

Seconda porta di accesso

al canale operativo per:

insufflazione, iniezione,

passaggio di strumentario

L’oculare

E’ possibile l’applicazione

diretta di telecamera o

macchina fotografica

Con strumenti di ditte

differenti può essere

necessario un

raccordo-adattatore

con perdita di

luminosità

La corda flessibile

di fibre ottiche

E’ dotata di:

• Guaina metallica

a rete a protezione

delle fibre ottiche

• Due tiranti metallici

che arrivano

alla punta

• Guaina plastica

impermeabile

Tacche bianche di riferimento identificano la profondità di inserimento

La corda flessibile

di fibre ottiche

Lunghezza

Estremità distale orientabile

Condiziona la

presenza del

canale

operativo

Diametro

L’estremità

Sbocco del

canale operativo

(diametro mm

1.2, 2.3, 2.5)

2 fasci di

fibre ottiche

per trasmettere

la luce alla punta

1 fascio di fibre

che trasmette

l’immagine

non capovolta

all’oculare

L’immagine

Il campo di immagine

è rotondo e segnato

da una tacca nera

(verso l’interno) o

propria dell’immagine

(verso l’esterno)

Tenuta alle ore 12

indica il piano saggitale

Il movimento della punta

avviene sempre

nel piano passante

per la tacca

Le fibre rotte non

trasmettono l’immagine:

si apprezzano come

punti neri nel campo visivo

I fibroscopi in età pediatricaCalibro diverso (mm)

(5.2, 4.1, 3.7, 2.8, 2.5, 2.4, 1.8)

Lunghezza diversa (cm)

(60, 40, 36, 34, 25, 23)

Angolo di apertura della punta (180°, 170°, 120°, 110°, 90°, 70°, 30°)

Canale operativo (mm)

(2.3, 1.5, 1.2, assente)

Direzione di visuale

(frontale)

I fibroscopi in età pediatrica

Il fibroscopioCaratteristiche

• Lunghezza della parte operativa

• Diametro esterno

• Diametro del canale operativo

• Presenza di guaina di rinforzo

• Maneggevolezza

• Potere di risoluzione

• Possibilità di blocco della punta

• Semplicità di pulizia

• Immergibilità nei liquidi

Il fibroscopio a pila

• Indipendenza dalla fonte luminosa

• Utilizzo esteso in tutte

le zone di area critica

Autonomia di

due ore

Il fibroscopio

13) è consigliabile l’acquisizione di esperienza nell’uso del fibrobroncoscopio in situazioni elettive e/o sul manichino (C);14) è consigliabile che la fibroendoscopia sia praticata in narcosi ed eventuale anestesia topica nella prima infanzia con presidi che assicurino la somministrazione di ossigeno al 100% e mantenendo la respirazione spontanea (C);15) è opportuno che la fibroendoscopia in sedazione e con anestesia topica sia riservata solo a bambini grandi e collaboranti (D);

Presidi di cui poter disporre in tempo successivo:

a) fibroscopio pediatrico, fonte di luce, cannule e maschere per fibroscopia;

Acquisizione di immagini

Telecamera

Base telecamera

Monitor

Fonte luminosa

Trasmissione della luce agli strumenti

Gli accessori del fibroscopio

• Pinze da presa e biopsia

• Brushes o scovolini

• Cateteri a palloncino (modello Fogarty)

• Sonde a cestello (modello Dormia)

• Sonde a basket

• Rampini a 3 – 4 – 5 – braccia

• Sonda con magnete

• Sonda elettrocauterio

• Sonda per crioterapia

• Sonda Nd: YAG laser

Gli accessori del fibroscopio

Pinza da presa

Pinza per biopsia

Apertura su entrambi i lati

Gli accessori del fibroscopio

Accessori per BAL e Brushing

ERS Task Force on bronchoalveolar lavage in children

J. de Blic Eur Respir J 2000; 15: 217-231

Spazzolino citologico

con guaina (5 French, 120 cm)

Gli accessori alla fibroscopiaAssistenza al paziente

durante intubazione

tracheale con fibroscopio

Maschera facciale trasparente

monouso dotata di:

• Membrana perforabile

per il passaggio del fibroscopio

• Tubo corrugato con connettore

per circuito di ventilazione

3 misure:

n° 1 neonati e lattanti

n° 3 bambini

n° 5 adolescenti e adulti

Gli accessori alla fibroscopia

Cannule orofaringee scanalate lateralmente

Assistenza al paziente durante intubazione

tracheale per via orale con fibroscopio

Estremità simile

alla punta del

laringoscopio

Cannula di Berman

Da 35 a 120 mm

Gli accessori alla fibroscopia

La maschera laringea

Assistenza al paziente

durante intubazione

tracheale con fibroscopio

Gli accessori alla fibroscopia

Assistenza al paziente

durante intubazione

tracheale con fibroscopio

Misure (8, 11, 14, 19 French)

Lo scambiatubi

Gli accessori alla fibroscopia

• Flessibile

• Angolato in punta

• Presenza di lume interno

• Possibilità di raccordo

con circuito ventilatorio

L’introduttore di Frova

Misure 8, 11, 14 French

Gli strumenti rigidi

Gli strumenti rigidi

• Il broncoscopio

• L’ottica

• La pinza

• Gli accessori

Il broncoscopio

Canale per ventilazione e capnografia

Canale per l’introduzione di strumenti

Lume principale

Canale regolabile per proiettore prismatico

Aperture laterali per ventilazione

Funge da

• Protesi respiratoria

• Strumento endoscopico

I broncoscopi

Calibri e lunghezze differenti

2.5 mm (20 cm)

3 mm (20, 26 cm)

3.5 mm(20, 26, 30 cm)

3.7 mm (26, 30 cm)

4 mm (30 cm)

4.5 mm (30 cm)

5 mm (30 cm)

5.5 mm (40 cm)

6 mm (40 cm)

6.5 mm (43 cm)

7 mm (43 cm)

7.5 mm (43 cm)

8.5 mm (43 cm)

Il raccordo scorrevole

Finestra di osservazione

per la visione

durante ventilazione

Tappo di chiusura con

guarnizione in gomma per

l’introduzione di sistemi ottici

Finestra di osservazione

con apertura piccola

Orifizio per l’impiego

di pinze e

sonde di aspirazione

I sistemi ottici

Sistema ottico convenzionale

Sistema ottico a lenti cilindriche

Speciali cilindri

in vetro con

estremità

appositamente

lavorate che

sostituiscono le

lenti

convenzionali

Ottimizzazione della brillanza,

della risoluzione, del campo

visivo e della luminosità

Calibro 1.8, 2.8, 2.9, 4 mm

Lunghezza 18, 30, 36, 44 cm

I sistemi ottici

Colore identificazione

giallo

Colore identificazione

verde

Colore identificazione

rosso

Incorporabili all’interno

della pinza

per estrazione e non

Cavo a fibre ottiche

Il doppio cavo a fibre

ottiche permette di

raccordare la fonte

luminosa

contemporaneamente

al sistema prismatico

del broncoscopio e

all’ottica

Le pinze per broncoscopi

• Appuntita, dentata

• Ad anello

• A cucchiaio rotonda

• A cucchiaio rotonda flessibile

• A cucchiaio retrograda

• Con ganascia universale

• Applicatore per tamponamento

• Con ganascia a coccodrillo

Lunghezza utile

25-50 cm

Le pinze con ottica incorporata

Le pinze con ottica incorporata

• Con ganascia a coccodrillo

• Ad anello

• Per biopsia

• Con ganascia universale

Impiego con

broncoscopi di calibro 3.5 - 6

e di lunghezza 20, 26, 30 cm

Estrazione di corpo estraneo

sotto preciso controllo visivo

Gli accessori

Tubi di aspirazione conpunta metallica

punta metallica e foro di interruzione

punta in gomma retta

punta in gomma curva

Portacotoni

Portatamponi con

diverse impugnature

Tubi di aspirazione e

coagulazione

Gli accessori

Tamponatore

Cestino con impugnatura

ad anello

Spazzola per

citologia con

impugnatura ad anello

Postura per broncoscopia rigida

Orale TrachealeLaringeoFaringeo

Rettilineizzazione degli assi

Il videoendoscopio

Il videoendoscopio

Contiene una mini camera flessibile situata alla fine del cavo, che è alimentata mediante un cavo conduttore interno flessibile

L'illuminazione è realizzata dello stesso modo

L'informazione dell'immagine si trasmette dalla mini camera all'adattatore USB del videoendoscopio, e da lì si invia al monitor del computer

Il videoendoscopio

Il videoendoscopio ottico è composto da:

• Sonda Video con elettronica di gestione telecamera del videoendoscopio integrata nell'impugnatura

• Sorgente di luce di dimensioni e peso contenute

• Scheda Video di collegamento al PC tramite porta USB

Il videoendoscopio

Visualizzazione tramite PC

• Collegamento tramite interfaccia USB2

• Visualizzazione delle immagini in tempo reale

• Possibilità di registrazione del video

• Possibilità di memorizzazione di singole immagini

• Collegamento tramite

segnale videocomposito

• Visualizzazione delle

immagini in tempo reale

Visualizzazione tramite

monitor televisivo

Il videoendoscopioClassificazione

Videoendoscopi senza canaleCon lama standard: C MAC Storz

Con lama angolata: Glidescope Cobalt, McGrath Series 5,

or Storz D Blade video laryngoscope

Videoendoscopi con canaleAirtraq, Pentax Airway Scope

A review of video laryngoscopes relevant to the intensive care unit, Karalapillai D, IJCCM, 2014

Videolaringoscopio C-MAC Storz

• Le lame sono sette:

Miller 0 e 1

MacIntosh 2, 3, 4

D Blade pediatrica e adulta

• L'angolo di apertura di 80 °

• Alla stessa fonte luminosa si

collegano fibroscopio e

Bonfils

Videolaringoscopio MAC McGrath

• Lame monouso dedicate

• Classiche misure McIntosh

Videolaringoscopio Glidescope

Confronto

Glidescope Lama MacIntosh 4 McGrath MAC

Videolaringoscopio Airtraq

• Utilizzo monouso

• Portatile

• La lama ha due canali paralleli: - il canale ottico con lenti e prismi

- Il canale per il passaggio del tubo tracheale

Videolaringoscopio Airtraq

Testa in posizione neutra

Lama inserita nel mezzo della lingua

Lama che continua a procedere fino alla base della lingua

Estremità della lama inserita a livello della vallecula glossoepiglottica

L’inserimento prevede la tripla manovra:

Verso il basso, in avanti, verso l’alto

Videolaringoscopio Pentax airway scope

• Utilizzo monouso

• Portatile ma

ingombrante

Laringoscopio di Bonfils

Inserimento in cavità orale

in corrispondenza della

commissura labiale destra

Accesso retromolare

Diametri 2, 3.5, 5 mm

Lunghezza 22, 35, 40 cm

Estremità curva 40°

Visione endoscopica

Possibilità di impugnatura

L’endoscopia respiratoria

in età pediatrica

ATTREZZATURE

• APPARECCHIO DI ANESTESIA• CIRCUITO

• MASCHERE PER ENDOSCOPIA• MASCHERE

• LARINGOSCOPI• PINZE DI MAGILL• TUBI TRACHEALI• SISTEMI PER A.L.

• ENDOSCOPI RIGIDI TUTTI• OTTICHE TUTTE

• FONTE CAVO PORTA LUCE PRISMA• PINZE TUTTE

• FIBROSCOPI TUTTI• ASPIRATORE

• SONDE PER ASPIRAZIONE• RACCORDI PER CHIUDERE IL B

• INIETTORI RUBINETTI• ANTIAPPANNANTE

• TRAPPOLE RACCOGLITORI• ………………………………………..

Gli accessori nella sala endoscopica

Scelta degli strumenti

Grazie !