Università degli studi di Roma ‘La Sapienza’

Tesi di Master in ‘Terapia Intensiva dell’età pediatrica (0-18 anni)’

Direttore: Prof. Corrado Moretti

Anno accademico 2014-2015

ERNIA DIAFRAMMATICA CONGENITA Caso clinico e revisione della letteratura

Candidata

Dott.ssa Miria Natile

YC, maschio, nato il 7/10/13 h 10.40 a 38 settimane di EG da TC programmato per diagnosi prenatale di ernia diaframmatica sinistra (ecografia fetale a 30 settimane: risalita di stomaco, fegato e anse intestinali, destroposizione cardiaca, iposviluppo polmone sinistro). PN 2650 g (3°-10° percentile), L 48 cm, CC 34.5 cm

CASO CLINICO

•  Anomalia congenita isolata o associata ad altre malformazioni (nel 25% cardiache)

•  Incidenza: 1: 3000 nati vivi, M>F •  Mortalità elevata 30-60% •  Maggior parte dei difetti posterolaterali; 85-90% sinistri •  Fegato nella cavità toracica: prognosi peggiore •  Ipoplasia polmonare •  Anomalie strutturali vascolari •  Ipertensione polmonare

Ernia Diaframmatica Congenita

CH Doherty, RJ MacKinnon, Congenital Diaphragmatic Hernia-an update, Surgery 2006

Reiss I et al. CDH EURO Consortium. Standardized postnatal management of infants with congenital diaphragmatic hernia in Europe: the CDH EURO Consortium consensus. Neonatology. 2010;98(4):354-64.

ALLA NASCITA

ASSISTENZA IN SALA PARTO Aspirazione delle alte vie aeree ed intubazione a 1' di vita. FC 80 bpm. Ventilato con neopuff (PIP/PEEP: 30/5, FiO2 0.6). A 2’ FC <60 bpm, MCE per 30”, FiO2 1. Graduale ripresa della FC. A 3’ SatO2 75%, FC 140 bpm. A 1’ posizionati SNG CH 10 e via venosa periferica dalla quale viene infuso bolo di Midazolam (100 mcg/kg). AS 5-6-7 (IOT). pH cordonale 7.29, pCO2 58.2 mmHg, BE 0.8 mmol/L, Hb 17 g/dl, Lac 2.7 mmol/l. A 15’ di vita arrivo in reparto con incubatrice da trasporto in VMC SatO2 84-85%.

CASO CLINICO

Ventilazione

Reiss I et al. CDH EURO Consortium. Standardized postnatal management of infants with congenital diaphragmatic hernia in Europe: the CDH EURO Consortium consensus. Neonatology. 2010;98(4):354-64.

IN REPARTO

HFOV con CDP 10, reclutamento alveolare: CDP opt 14 cm H2O, FiO2 ridotta a 0.30, ΔP 35 cm H2O, Fr 10 Hz Infusione di midazolam 0.5 gamma/kg/min ed infusione di fentanile 1 gamma/kg/h. CVO bilume, esami ematici, terapia antibiotica ad ampio spettro. Per acidosi respiratoria (pH 7.06, pCO2 85 mmHg) si aumenta ΔP a 38 cm H2O. SatO2 90% pre e post duttale, PAM 37 mmHg EGA di controllo: pH 7.20, pCO2 65.7 mmHg. Monitoraggio della tcCO2, PICC bilume, catetere vescicale

CASO CLINICO

Ecocardio a 2 h di vita: cuore dislocato a destra e setto discinetico. Inizia Dobutamina a 5 gamma/kg/min aumentata a 8 gamma/kg/min A 2 h e mezza di vita: ipotensione (PAM 31 mmHg) Esegue bolo di SF + mantenimento liquidi 40 ml/kg/die aumentato a 60 ml/kg/die Inizia Noradrenalina a 0.5 gamma/kg/min aumentata fino a 1.2 gamma/kg/min

CASO CLINICO

Tourneux et al. Pulmonary circulatory effects of norepinephrine in newborn infants with persistent pulmonary

hypertension. J Pediatr 2008;153(3):345-9

ü  18 newborn infants > 35 wks GA, < 1 month (mGA 37±3 w, mBW 2800±700 g) ü  PPHN treated with inhaled nitric oxide ü  Mechanically ventilated and sedated ü  Symptoms of circulatory failure despite adequate fluid resuscitation

–  Hypotension (mean PA < GA first 2 days of life or < 10 °C) –  Hypoperfusion, at least 3 of:

•  HR >160 bpm •  Refill time > 3 sec •  Urine output <1ml/kg/h •  Arterial Lactates > 2 mmol/l •  Abnormal peripheral pulses •  Modified coloration of extremities

Noradrenalina 0.5 mcg/kg/min aumentati ogni 30’

fino a raggiungere il target di PA, max 3.3 mcg/kg/min

mmHg

ml/k

g/min

%

Lanoradrenalinaa1vairece4oriα2eilrilasciodiNOinmodellianimali

(Jaillardetal.AmJPhysiolRegulIntegrCompPhysiol2001Magnenantetal.PedRes2003)

Ecocardio a 3 h di vita: ipertensione polmonare (gradiente max IT 58 mmHg + 10 mmHg a fronte di PAM 39), insufficienza della valvola polmonare a jet stretto, shunt bidirezionale dal dotto di Botallo, meno evidente la componente sin-dx.

CASO CLINICO

TRATTAMENTO DELLA PPHN

A

B

C

Jain A et al. Persistent pulmonary hypertension of the newborn: advances in diagnosis and treatment.. Seminar in Fetal & Neonatal Medicine 2015

Nair J et al. Update on PPHN: Mechanism and treatment. Seminar in Perinatology 2014

Ipertensione polmonare

OxigenaLonIndex(OI):MAPxFiO2x100/PaO2

Reiss I et al. CDH EURO Consortium. Standardized postnatal management of infants with congenital diaphragmatic hernia in Europe: the CDH EURO Consortium consensus. Neonatology. 2010;98(4):354-64.

Sulla base dei reperti ecografici, della SatO2 differenziale 20% (95/75%) e dell ' indice di ossigenazione 9, inizia iNO a 20 ppm. Possibile riduzione della CDP fino a 10 EGA a 4 h di vita: pH 7.3, pCO2 48.5 mmHg, lac 1.3 mmol/L

CASO CLINICO

iNOeerniadiaframmaLca

ü Rappresenta una indicazione on-label all’utilizzo ü 1 RCT e la sub-analisi di altri 2 RCT non hanno

documentato un aumento della sopravvivenza o un ridotto ricorso all’ECMO

ü Il miglioramento è di solito transitorio: una ridotta funzione Vsx e una relativa ipoplasia Vsx potrebbero spiegare in parte questo dato

Per persistenza di SatO2 differenziale > 10%, ripete ecocardio a 5 h di vita: “pressioni polmonari derivate da jet IT massime misurabili 45 mmHg +10 mmHg a fronte di PAM 38, shunt bidirezionale dal dotto arterioso, prevalente destro sinistro, aspetto del ventricolo sinistro a D shape con movimento paradosso del SIV” Si associa secondo antiipertensivo polmonare: Sildenafil ev (attacco 0.4 mg/kg in 3 ore + mantenimento 1.6 mg/Kg/die) HFO: CDP 13, ΔP 37, Fr 10, FiO2 1, iNO 20 ppm, FC 160 bpm

CASO CLINICO

NO

OssigenoShearstressVenLlazione

NOsintetasi

Guanilciclasi

GMP 5-GMP5-PDE

endotelio

muscoloGMPciclico

Sildenafilx

x

Diversi studi controllati hanno documentato riduzione della PAP, miglioramento

dell’ossigenazione, riduzione della mortalità e minore durata delle VM in neonati con PPHN

trattati con Sildenafil

Dopo posizionamento di accesso arterioso per monitoraggio PA cruenta (anestesista) a 23 h di vita si esegue intervento chirurgico in reparto (durata 3 h) HFO: MAP 16, ΔP 43, Fr 10, FiO2 1, iNO 30 ppm, FC 160 bpm EGA preoperatorio: pH 7.16, pCO2 62 mmHg, Be -6 mmol/l. SatO2 90%, PA 47/33 (40) mmHg. D: 2.3 ml/kg/h TIMING CHIRURGIA

Reiss I et al. CDH EURO Consortium. Standardized postnatal management of infants with congenital diaphragmatic hernia in Europe: the CDH EURO Consortium consensus. Neonatology. 2010;98(4):354-64.

Pressochè completa agenesia dell’emidiaframma sinistro con erniazione di tutto l’intestino tenue, del colon, dello stomaco, della milza e del lobo epatico sinistro.

Si riduce il contenuto erniario e lo si esteriorizza dalla breccia addominale. Nella porzione mediale del difetto si riconoscono bordi muscolari di pochi mm che si perdono nella porzione più laterale del difetto; patch di materiale biologico non riassorbibile a chiusura della porzione più laterale. Stretching della parete addominale, accurato riposizionamento degli organi erniati in addome sotto discreta tensione della parete addominale.

Posizionato drenaggio toracico sinistro in aspirazione a -5 cmH20

Intervento chirurgico

CASO CLINICO

Al termine dell'intervento: CDP 14 cmH20, Fr 10 Hz, ΔP 38 cmH20, FiO2 1, SatO2 differenziale 15%. Terapia in corso: Fentanile, Midazolam, Noradrenalina, Dobutamina, iNO, Sildenafil. 1 h dopo l’intervento: pH arterioso 7.09, pCO2 62.9 mmHg, BE -11: correzione con bicarbonati. Ecocardio “Dislocazione del cuore a destra. Cavità destre dilatate con VDx ipertrofico. Normocontrattile. Moderato rigurgito tricuspidalico che consente di calcolare riduzione delle PAPs precedentemente misurate (35 mmHg)”.

CASO CLINICO

2 h dopo l’intervento, SatO2 differenziale 27% (SatO2 75/48%), PAM 36 mmHg. Esclusa sindrome compartimentale (PA arto inf=PA arto sup, pressione endovescicale normale 15 cmH20)

Inizia Flolan 1 ng/Kg/min aumentato fino a 5 ng/Kg/min con incrementi di 1 ogni 10’

CASO CLINICO

PGI2

Ven$lazioneOssigeno

Shearstress

AA

Adenilciclasi

AMP 5-AMP3-PDE

endotelio

muscolo

x

AMPciclico

Epoprostenolo

PGH2COX1

Prostanoidi(PGE1oPGI2)Epoprostenolo (Flolan)

ü Rilassano le cellule muscolari lisce dei vasi e mantengono la pervietà del dotto arterioso attraverso l’aumento del cAMP.

ü Causano vasodilatazione sia polmonare sia sistemica, potendo peggiorare quindi lo shunt dx-sx

Teng, Wu. J Formos Med Assoc. 2013 Puthiyachirakkal, Mannha. Frontiers in Pediatrics 2013

40’ dopo l’inizio del Flolan: SatO2 differenziale 24% (92/68%), PAM 23 mmHg, FC 176 bpm

Bolo di SF

Aumentata noradrenalina a 3.3 gamma/kg/min (PAM 40)

Milrinone al posto della dobutamina: attacco 40 µg/kg + mantenimento 0.75 µg/kg/min

CASO CLINICO

PGI2

Ven$lazioneOssigeno

Shearstress

AA

Adenilciclasi

AMP 5-AMP3-PDE

endotelio

muscolo

x

AMPciclico

Milrinonex

PGH2COX1

MILRINONE

Effetti: Inotropo positivo (aumento dell’AMPc e del Ca++ intracellulare) Vasodilatatore periferico e polmonare (rilasciamento delle proteine contrattili della muscolatura liscia vascolare). Incrementa la gittata sistolica senza aumentare il consumo miocardioco di O2 e riduce il postcarico sinistro.

Teng, Wu. J Formos Med Assoc. 2013 Puthiyachirakkal Mannha. Frontiers in Pediatrics 2013

1 ora dopo (a 3 h dal'intervento): grave ipotensione, tachicardia, anuria.

EGA art: pH 7.159, pCO2 67.3 mmHg, lac 1.82 mmol/L

Sospensione del Flolan senza miglioramento della PA e con ulteriore riduzione della SatO2

Riduzione Fentanile

Bolo di SF e Idrocortisone 1 mg/Kg

Inizia dopamina 5 gamma/kg/min

 

CASO CLINICO

Ecocardio a 6 h dall'intervento: cavità destre dilatate con Vdx ipertrofico, normocontrattile. Moderato rigurgito tricuspidalico che consente di calcolare stabilità delle PAPs precedentemente misurate (25-30 mmHg). Rettileinizzazione del SIV da sovraccarico. Conservata funzione sistolica biventricolare.

CASO CLINICO

Dopo 1 h (a 7 h dall'intervento): FC 200, PAM 22 mmHg

⎢

Terlipressina 20 mcg/Kg ogni 6 ore

⎢

Miglioramento immediato (PAM 31) ma temporaneo della pressione

Radicioni M, Troiani S, Camerini PG. Effects of terlipressin on pulmonary artery pressure in a septic cooled infant: an echocardiographic assessment. J Perinatol 2012;32(11):893-5.

CASO CLINICO

TERLIPRESSINA Analogo sintetico della Vasopressina che determina: Vasocostrizione periferica legandosi selettivamente ai recettori V1 della muscolatura liscia vasale. Vasodilatazione polmonare per induzione del rilascio di NO. Incremento dell’output urinario tramite rilascio del peptide natriuretico atriale e vasodilatazione della arteriola afferente NO mediata

A 8 h dall'intervento: oscillazioni toraciche scarsamente visibili

  SatO2 < 80%

  ⎢

Emorragia polmonare

Lavaggi polmonari con SF fredda

  Ridotto iNO, sospeso Flolan, ridotto Sildenafil

Progressivo peggioramento clinico

⎢

9/10 ore 5.20 (43 h di vita): decesso

CASO CLINICO

AUTOPSIA

Peso 3150 g, non malformazioni esterne.

Ipoplasia diaframmatica postero-laterale riparata da patch in sede.

In entrambi i cavi pleurici versamento siero-ematico.

Polmone sinistro: 5 g, estremamente ipoplasico, forma distorta

Polmone destro: 25 g, ipoespanso, di forma regolare

Mediastino destroposto, cuore 16 g, quadrangolare

 

CASO CLINICO

IN CONCLUSIONE

Il management dell’ernia diaframmatica congenita prevede: Corretta gestione in SP Complesse strategie di care, sedo-analgesia, assistenza respiratoria, apporto idro-calorico Scelta accurata del timing chirurgico Utilizzo di farmaci guidato dall’ecocardiografia

Grazie