S.Virzì

U.O.C. Chirurgia Generale Ospedale di Bentivoglio

Azienda Unità Sanaitaria di Bologna

Complicanze intestinali perioperatorie:

Prevenzione e cura

5th –6th May, 2011 - Bergamo – Italy

CHIRURGIA DEL CARCINOMA OVARICO - NUOVE STRATEGIE

OVARIAN CANCER SURGERY - NEW STRATEGIES

Morbilità

In generale la definizione di morbilità e il trattamento delle

complicanze è molto soggettiva.

Questa varia a seconda dell’attitudine del chirurgo : (esempio

ascesso addominale trattato con antibiotici/radiologia

interventistica/intervento da chirurghi diversi).

Morbilità

Un’ attenta revisione della letteratura fa notare che quando

vengono descritte morbilità relativamente basse, di solito ci si

riferisce solo alla morbilità maggiore definita come una

complicanza che richiede un re-intervento o un ricovero in

unità di terapia intensiva o un intervento di radiologia

interventistica

Morbilità

La differenziazione tra le complicanze minori e maggiori

sembra mascherare i numeri reali di morbilità.

Morbilità

In pubblicazioni con descrizione dettagliata degli eventi

avversi (lievi, moderati e gravi) si può raggiungere una

morbilità del 76%, ovviamente, non tutti questi problemi si

manifestano con dei sintomi , ma comunque rappresentano

delle complicanze seppure impercettibili.

Complicanze intestinali perioperatorie:

Prevenzione e cura

In letteratura la percentuale di morbilità riportata dopo CRS ed HIPEC

varia dal 25 al 41% . La morbilità può essere divisa in :

• Associata alla chirurgia (ileo paralitico, fistole anastomotiche,

infezioni di ferita, emorragia, trombosi ed embolia polmonare etc)

• Associata alla chemioterapia (leucopenia, anemia, trombocitopenia,

tossicita renale, cardiaca, epatica etc…..)

Morbilità

Le classificazioni

Fattori di rischio per morbilità grado IV

Fattori “Chirurgici”

• Numero di anastomosi (soprattutto coliche ed ile-coliche)

• Più di quattro procedure demolitive (peritonectomia anteriore parietale totale, asportazione del grande omento/splenectomia, peritonectomia diaframmatica, pelvica, del piccolo omento/colecistectomia)

• Tempo operatorio maggiore di 7 ore

• Perdite ematiche

Fattori Generali

•Selezione dei pazienti

•Learning curve ed

esperienza del centro

chirurgico

Complicanze intestinali post operatorie:

Patogenesi:

• Effetti della manipolazione chirurgica

• Effetti tossici della chemioipertermia.

Azione additiva/sinergica

Complicanze intestinali perioperatorie:

Prevenzione e cura

• La più frequente complicanza riportata dalla maggior parte degli autori è la fistola digestiva, sia sottoforma di fistola anastomotiche che di perforazione intestinale non correlata con l’anastomosi.

• La loro incidenza varia dal 3.9% al 34% dei pazienti

• Questi dati sono relativamente maggiori rispetto ai dati riportati di incidenza del 5% di fistole intestinali descritte nella normale chirurgia di elezione.

Fistola anastomotica

• E’ stato dimostrato che l’influenza della chemioterapia sul processo di riparazione delle anastomosi dipende dal tipo di chemioterapico usato.

• In studi condotti su animali, il consolidamento dell’anastomosi era danneggiato dal trattamento intraperitoneale normotermico con MMC e non dal 5-FU o dal paclitaxel [37,38].

• L’ipertermia locale da sola non influisce in alcuna maniera con il consolidamento delle anastomosi nei ratti.

HIPEC prima delle anastomosi?

Non evidenza di minore morbilità!

Opzioni terapeuticheAnastomosi esofago-digiunale:

• Trattamento di prima scelta: conservativo; radiologia interventistica per ascessi subfrenici

• Trattamento di seconda scelta : Resezione dell’anastomosi

Anastomosi gastro-digiunale

• Trattamento di prima scelta : Resection and new anastomosis

• Trattamento di seconda scelta : sutura della soluzione di continuo

Moncone duodenale

• Trattamento di prima scelta : sutura della soluzione di continuo, Anastomosi Rouy-en-Y

• Trattamento di seconda scelta : Radiologia interventistica

Opzioni terapeutiche

Intestino tenue

• Trattamento di prima scelta : resezione e nuova anastomosi

• Trattamento di seconda scelta: cronicizzazione della fistola (fistola entero-cutanea)

Anastomosi coliche

• Trattamento di prima scelta :Intervento derivativo (stomia)

• Trattamento di seconda scelta resezione e nuova anastomosi, eventuale drenaggio percutaneo.

Anastomosi rettali

• Trattamento di prima scelta : Intervento derivativo (stomia)

• Trattamento di seconda scelta resezione e nuova anastomosi, eventuale drenaggio percutane, VAC teraphy

Perforazione intestinale

Fattori che possono spiegare la perforazione intestinale non correlata all’anastomosi.:

• Danno meccanico parziale della parete intestinale (manipolazione, bisturi elettrico),

• Danno locale da calore dovuto alla punta del drenaggio d’entrata durante l’Hipec,

• Effetto di suzione del catetere d’uscita durante l’HIPEC,

• Shrinking postoperatorio di noduli infiltranti la parete dell’intestino dovuto all’effetto antiblastico dell’HIPEC

Questi rischi possono essere minimizzati con una lisi ed una dissezione attenta, un uso accorto del bisturi elettrico sulla superficie intestinale ed un adeguato posizionamento dei drenaggi.

Morbilità Pancreatica

• L’incidenza di morbilità correlata al pancreas dopo CRS+HIPEC varia in letteratura dallo 0% al 6%.

• Tansung and Sugarbaker hanno postulato l’insorgenza di una peripancreatite postoperatoria dopo CS strettamente correlata con lesioni iatrogene della capsula pancreatica. Questo può provocare una fuoriuscita di materiale ricco di enzimi proteolitici nella cavità addominale nelle immediate vicinanze del pancreas, con danneggiamento delle strutture circostanti ed una sepsi loco-regionale.

265 pazienti sottoposti ad CS + Hipec

Incidenza di Fistola pancreatica 4,8%

Principali fattori di rischio indipendenti :

•Splenectomia (incidenza dell’ 8,8% di fistola

pancreatica nei pazienti splenectomizzati,

percentuale molto significativa rispetto allo 0-1%

delle fistole pancreatiche riportate in letteratura

dopo splenectomia per altri motivi)

• CDDP > 240 mg

Ipotesi patogenetiche:

• multipli traumi del corpo del

pancreas in caso di

citoriduzione maggiore dei

quadranti addominali superiori

• effetto dell’ipertermia e/o

chemioterapia sui processi di

gurigione del pancreas (effetto

citotossico del CDDP)

Prevenzione fistole

• Nei pazienti candidati a citoriduzioni estese dei

quadranti addominali superiori per presenza di

un’importante quantità di tessuto neoplastico

che circonda il pancreas, si dovrebbe

considerare una riduzione della dose di

CDDP da usare durante l’HIPEC, specialmente

in presenza di altri fattori di rischio per morbilità

sistemica o locale

• Profilassi con : octreotide o uso di colle

sintetiche: evidenze non significative!

Altre complicanze

Svuotamento gastrico rallentato:

• Definizione:

Atonia gastrica post chirurgica associata a nausea e vomito in assenza di ostruzione allo svuotamento gastrico.

• Classificazione a seconda della severità (capacità di tollerale l’assunzione di solidi a 7-14-21 giorni) :

• Minore

• moderato e

• grave

• E’ considerata una delle principali complicanze “minori” (grado I-II) dopo CS + HIPEC (incidenza in letteratura 0-86%)

• In assenza di complicanze maggiori ha un impatto negativo sulla ripresa del paziente e sul tempo di ospedalizzazione.

Altre complicanze

Svuotamento gastrico rallentato:

Ipotesi patogenetiche:

• Interruzione delle connessioni neuronali gastro-duodenali o dell’innervazione gastrica : legatura dell’arcata gastroepiploica

• Manipolazione dell’intestino ( stimola una risposta infiammatoria che attiva meccanismi inibitori a livello del sintema mioenterico gastrointestinale.)

• La penetrazione intramurale del farmaco durante l’HIPEC può causare un danno temporaneo alla contrazione fasica dello stomaco disturbando la depolarizzazione cellulare o può provocare nel periodo post operatorio una azione infiammatoria per l’effetto citotossico del farmaco stesso.

• Studio randomizzato: 42 pazienti (21 sottoposti ad omentectomia con conservazione della gastroepiploica di destra vs 21 sottoposti ad omentectomia senza conservazione della gastroepiploica di destra)

• Endpoint primario: numero di giorni necessari per l’assunzione di dieta solida

• Endopoint secondario: numero di giorni necessari per rimuovere il sondino e giorni di ospedalizzazione

• Risultati: nessuna differenza tra i due gruppi

• Conclusioni: nessuna relazione tra legatura di arteria gastropepiploica di destra e svuotamento gastrico rallentato, questo fenomeno può essere imputato più probabilmente alla manipolazione chirurgica o agli effetti della chemioipertermia

E’ una complicanza inevitabile (non si può non manipolare l’intestino

e non si può non eseguire l’HIPEC!) Il trattamento è solo sintomatico

Complicanze rare

• Fistola colo-bronchiale

Terapia: Chirurgica (la terapia medica

non è afficace) con resezione colica, a

volte resezione polmonare.

Patogenesi:

•Lesioni misconosciuta

dell’emidiaframma sinistro durante la

peritonectomia diaframmatica

•Aumentata temperatura e pressione

intraaddominale durante l’Hipec con

tecnica “chiusa”

Diagnosi: Spesso tardiva, sintomi

respiratori, presenza di Gram neg

nell’espettorato molto sospetto.

Complicanze rare

Necrosi epatica parziale (legatura di epatica accessoria)

Conclusioni

• Le complicanze in generale, e quelle intestinali in particolare, in corso di CS ed HIPEC sono evenienze non rare

• Riconoscere il problema è fondamentale in quanto spesso sono complicanze di grado IV

• Il managment di tali complicanze dipende anche dall’esperienza del gruppo che le affronta (chirughi, anestestisti, radiologi interventisti, nutrizionisti). E’ importante quindi che questo tipo di chirurgia venga svolta da equipes dedicate che sapranno trattare al meglio tali evenienze