GIORNATA ITALIANA DELL’ERNIA DEL DISCO

IL TRATTAMENTO DEL PAZIENTE CON ERNIA DEL DISCO LOMBARE

Verona, 23 novembre 2002

Terapia fisica:Terapia fisica:quando, quale, perchéquando, quale, perché

A. Fiaschi*°, S. Maraniº, N. Smania¹°

*Dipartimento di Scienze Neurologiche e della Visione

Sezione di Neurologia Riabilitativa

¹Servizio di Medicina Fisica e Riabilitazione

Policlinico G.B. Rossi, Università di Verona

ºScuola di Specializzazione in Medicina Fisica e Riabilitazione

Risulta da antichi testi che Ippocrate (V secolo a.C.) utilizzava il calore a scopo antalgico e miorilassante e propose il trittico “calore, massaggio e ginnastica”, che costituisce tuttora la base della moderna cinesiterapia.

Plinio illustrò l’efficacia delle scariche elettriche emesse dalla torpedine nel trattamento di dolori e gotta; gli arabi utilizzarono il pesce elettrico nel trattamento delle paralisi.

L’inizio della terapia fisica moderna può essere fatto risalire al 1800, quando venne scoperta l’elettricità prodotta artificialmente.

Cenni storici

La terapia fisica è quella branca della medicina riabilitativa che utilizza a scopo terapeutico le energie fisiche.

Raramente la terapia fisica rappresenta lo strumento principale del trattamento riabilitativo, generalmente fa parte di un programma terapeutico più globale che comprende non solo le energie fisiche ma anche le tecniche di cinesiterapia

Definizione

Modificazioni biologiche

Effetti terapeutici:Analgesia

Riduzione della contrattura muscolareMiglioramento del trofismo dei tessuti

Potenziamento muscolare

Calore Correnti elettriche

Onde elettromagneticheUltrasuoni

Campi magnetici

Gli studi che riguardano il trattamento conservativo della lombosciatalgia parlano spesso genericamente di

low back painlow back pain

E’ importante sia in termini prognostici che per poter valutare l’efficacia del trattamento, distinguere due tipi di

condizioni cliniche:

Lombalgia Sciatalgia

Perché?

Trattamento conservativo della lombosciatalgia

LombalgiaNon esiste patologia radicolare spinale

Dolore muscoloscheletrico che può derivare dalla fascia, dai muscoli, dai ligamenti, dal periostio, dalle articolazioni, dal disco o dalle strutture epidurali.

Il 70% dei pazienti presenta una irradiazione del dolore. Il dolore riferito non è dovuto alla compressione nervosa, quindi non è sciatica.

Perché?

Rilascio di neuropeptidiinfiammatori (sost P, BK, NGF,

5-HT, TNF, etc.)

Coinvolgimento strutturemiofasciali

Compressione e irritazione radicolare

SciatalgiaE’ presente patologia radicolare spinale

•Può derivare da prolasso discale, stenosi spinale, etc.

•Nella maggior parte dei casi deriva dalla compressione di un’unica radice.

•E’ ben localizzato e si irradia all’arto inferiore con una distribuzione dermatomerica.

•Possono concomitare ipoestesia e/o parestesie e/o disestesie nello stesso territorio di distribuzione e più o meno marcati deficit motori.

STIMOLO NOCICETTIVO

DOLORE

CONTRATTURA MUSCOLARE

Perché?

Abbiamo eseguito una revisione bibliografica dal 1980 ad oggi al fine di valutare quali siano gli approcci terapeutici nell’ernia discale lombare (key words: lumbar disc herniation, treatment, surgery, conservative treatment,

TENS, US, laser).

925925Voci bibliografiche

826826Trattamento chirurgico

9494Trattamento conservativo

Quale?

4040Terapie fisiche

0

5

10

15

20

25

TENS MASSOT. AGOPUNT. MANIPOLAZ. U.S. LASERT. BFB CRIOT.

Nonostante non ci siano in letteratura studi clinici controllati riguardanti le terapie fisiche (RCGP, 1996; AHCPR, 1994), diversi sono gli studi che indicano la possibile efficacia nell’alleviare la sintomatologia dolorosa in fase subacuta e cronica

Terapie fisiche

Quando?

TENSTranscutaneous electrical stimulation

TENS convenzionale: impiega impulsi di breve durata (50-100 microsec), bassa intensità (10-30 mA) ed alta frequenza (80-140 Hz). Determina una analgesia ad insorgenza rapida.

TENS tipo elettroagopuntura: utilizza impulsi di lunga durata (200-300 microsec), alta intensità (30-80 mA) e bassa frequenza (1-4 Hz). Viene impiegata allorquando si ricerchi un effetto antalgico duraturo e diffuso.

Quale?

TENS: meccanismo d’azione

La TENS svolge un’azione antalgica.

Tale effetto può essere ricondotto al blocco spinale delle afferenze nocicettive e all’attivazione del sistema endorfinico.

Gli impulsi della TENS sono in grado di attivare elettivamente le fibre di grande diametro e di bloccare gli impulsi nocicettivi attraverso il meccanismo del Gate-Control.

La TENS non solo deternmina un’inibizione temporanea del dolore ma induce una remissione duratura della sintomatologia; tale analgesia, essendo antagonizzata dal naloxone, è dovuta soprattutto alla liberazione di endorfine endogene.

Quale?

TENS: meccanismo d’azione

Azione antalgica

1) Attivazione fibre afferenti di grosso calibro

Stimolazione neuroni inibitori spinali

Soppressione neuroni lamine I, II e V attivati dai nocicettori

2) Liberazione endorfine

3) Attivazione sistemi inibitori sopraspinali

Soppressione neuroni lamine I, II e V attivati dai nocicettori

rMS: nuova prospettiva terapeutica?

E’ stato recentemente dimostrato che la Stimolazione Magnetica ripetitiva applicata perifericamente riduce per molti giorni il dolore muscoloscheletrico (Pujol et al. 1998).

Nonostante il meccanismo analgesico della rMS non sia del tutto noto, è stato ipotizzato che tale effetto sia da attribuire, analogamente alla TENS, ad una modulazione dell’input afferenziale.

Quale?

THERAPEUTIC EFFECTS OF PERIPHERAL REPETITIVE MAGNETIC STIMULATION ON MYOFASCIAL PAIN

SYNDROME.

Nicola Smania* , Elisabetta Corato, Antonio Fiaschi§ , Paola Pietropoli, Salvatore M. Aglioti+, Michele Tinazzi§.

ABSTRACT

Objective: To evaluate short- and medium-term effects of peripheral repetititve magnetic stimulation (rMS) on myofascial pain.Methods: Eighteen patients who presented with myofascial trigger points (TPs) at the level of the superior trapezius were separated into two groups according to a restricted randomization scheme. Group 1 (n = 9) underwent treatment with rMS that consisted of a total of ten 20-minute sessions in which 4000 magnetic stimuli were administered in 5-second trains at 20 Hz at the TP. Group 2 (n = 9) received a placebo treatment that consisted in the application of a non-functioning ultrasound therapy device to the TP. Patients were evaluated before treatment, at the end of treatment, and again one week and one month after the conclusion of the treatment. Clinical evaluation included parameters for measuring pain levels (VAS, NPDVAS and algometry), the myofascial TP characteristics and the range of cervical movement (ROM).Results: The rMS group showed a significant improvement in VAS, NPDVAS, algometry, as well as in the characteristics of the TP after conclusion of treatment. Improvements in the ROM were also present in rotation and controlateral bending. This improvement persisted after one month. On the other hand, the placebo group did not show any significant improvement in the tests considered.Conclusions: The results of this study show that peripheral rMS may have positive short- and medium-term therapeutic effects on myofascial pain.

Clinical Neurophysiology (in press, accepted 22 october 2002)

Effetti a breve e lungo termine di rMS, TENS e placebosul dolore miofasciale

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

beforetreatment

three days 1 month 4 months

Pa

in s

eve

rity

rMS

TENS

Placebo

Conclusioni:

Le Terapie Fisiche possono fornire un beneficio nel “Low Back Pain” subacuto e cronico;

I risultati di recenti metanalisi non sono comunque univoci;

Si stanno valutando nuovi approcci terapeutici (rMS);

E’ importante un approccio integrato.

Grazie!