Corso di formazione ANMCO: Dalla Prevenzione alla Riabilitazione delle Malattie Cardiovascolari...

Corso di formazione ANMCO: Dalla Prevenzione alla Riabilitazione delle Malattie

CardiovascolariCaserta, A.O. San Sebastiano, 18.10.2005

LA PECULIARITA’ DELL’INTERVENTO RIABILITATIVO IN PAZIENTI ANZIANI

Prof. CARLO VIGORITO

DIPARTIMENTO DI MEDICINA CLINICA, SCIENZE CARDIOVASCOLARI ED IMMUNOLOGICHE

UNIVERSITA’ DI NAPOLI FEDERICO II

4

6

8

10

12

14

16

18

20

1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2020

0-19 anni

60 anni e +

0

100

200

300

400

500

600

700

1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2020

0-19 anni

20-59 anni

60-79 anni

>80 anni

Modificata da fonte ONU, 1993

Popolazione giovane ed anziana in Italia (milioni)

1950-2020

Evoluzione della popolazione italiana per classi di età 1950=100

20 30 40 50 60 70 80 90

Pathologic Aging: A Complex Clinical Condition

From Vulnerability to Frailty

Years

PathologicAging

100

50

Per

form

ance

(%

)

Usual Aging

Successful Aging

Ippocrate, vissuto 83 anni, dal 460 al 377 a.C

““I vecchi hanno bisogno di meno nutrimento I vecchi hanno bisogno di meno nutrimento dei giovani. Soffrono di difficoltà respiratorie, dei giovani. Soffrono di difficoltà respiratorie, di catarri che provocano accessi di tosse, di di catarri che provocano accessi di tosse, di disuria, di dolori alle articolazioni, di malattie disuria, di dolori alle articolazioni, di malattie dei reni, di vertigini, di apoplessia, di dei reni, di vertigini, di apoplessia, di cachessia, di prurito diffuso, di torpori. La cachessia, di prurito diffuso, di torpori. La vista e l’udito si abbassano." vista e l’udito si abbassano."

Incidence of Chronic Disease by Incidence of Chronic Disease by AgeAge

30

35

43

49

57

20

30

40

50

60

35-44 45-54 55-64 65-74 75+

Age-Group

Ra

te p

er

10

00

National Center for Health Statistics,Public Health Service 1990

Prevalenza (%) di patologie croniche associatee di limitazioni psico-fisiche negli anziani

>85 a.Patologie croniche 65-74 a. 75-84 a.

79.0

12.2

23.3

37.6

15.8

52.4

43.7

Ipertensione

Scompenso cardiaco

Arteriopatie periferiche

Malattie respiratorie

Malattie neurologiche

Parkinsonismo

Gonartrosi

72.9

7.1

8.3

34.5

11.3

14.9

27.4

82.0

12.5

14.5

44.6

15.2

29.5

34.1

Cacciatore F, Arch Gerontol. Ger 1998

MMSE (<24)

Disabilità (ADL)

GDS (punteggio)

19.2

4.5

9.8

24.5

13.9

12.2

34.4

25.7

13.1

Mesi

36322824201612840

Sop

ravv

iven

za c

umul

ata

1.0

.9

.8

.7

.6

.5

Charlson “1-2”

Charlson “3-4”Charlson “5+”

P=0.025

Comorbilità e Sopravvivenza in Pazienti Anziani con Cardiopatia Ischemica

CHF Italian Study

PREVALENZA ETA’-CORRELATA PREVALENZA ETA’-CORRELATA DELLA CORONAROPATIA NEGLI DELLA CORONAROPATIA NEGLI

USAUSA

0

5

10

15

20

25

40-49 50-59 60-69 70-79 80+

Età (aa)

%FemmineMaschi

0%

5%

10%

15%

20%

25-44 45-54 55-64 65-74 75+

M F

Prevalenza di IMA Prevalenza di IMA anni 1988-1991anni 1988-1991

Prevalenza di Malattia Coronarica Prevalenza di Malattia Coronarica anni 1988-94anni 1988-94

National Health and Nutrition Examination Survey

Età (aa)

Mortality during Hospitalization

0

10

20

30

40

<=4041

-45

46-5

0

51-5

5

56-6

0

61-6

5

66-7

0

71-7

5

76-8

0>80

Age (yr)

Mo

rta

lity

(%)

Mortality from Discharge to 6 Months

0

5

10

15

AGE-RELATED INCREASE IN MORTALITY AMONG PATIENTS WITH FIRST MI TREATED WITH

THROMBOLYSIS

(Maggioni AP et al. N Engl J Med 1993)

0

10

20

30

40

<40 40-49 50-59 60-69 70-79 >800

10

20

30

40

<40 40-49 50-59 60-69 70-79 >80

30-day mortalityor disabling stroke

30-day mortality, disabling strokeor reinfarction

Age Decile Age Decile

PTCA t-PA

Effect of Age on Outcome with Primary Angioplasty vs Thrombolysis (GUSTO-IIb)

PTCA t-PA

Holmes DR et al. JACC 1999

SIGNIFICATO SIGNIFICATO PROGNOSTICO DELL’ETA’PROGNOSTICO DELL’ETA’

NELL’IMANELL’IMA

maggiore frequenza di coronaropatia maggiore frequenza di coronaropatia multivasalemultivasale

ritardo nell'ospedalizzazioneritardo nell'ospedalizzazione maggiore probabilità di pregresso IMA e di maggiore probabilità di pregresso IMA e di

disfunzione ventricolaredisfunzione ventricolare minore accesso al trattamento tromboliticominore accesso al trattamento trombolitico maggiore frequenza di ictus cerebrale maggiore frequenza di ictus cerebrale

emorragico come complicanza del trattamento emorragico come complicanza del trattamento tromboliticotrombolitico

DECESSI ENTRO 1 ANNO DECESSI ENTRO 1 ANNO

DALL’IMADALL’IMA

(Kannel WB. Leiden Press 1973)

0

10

20

30

40

50

35-64 aa 65-94 aa 35-94 aa

MaschiFemmine

Significant increase Significant increase

in the prevalence of in the prevalence of

elderly patients elderly patients

undergoing isolated undergoing isolated

CABG at The Toronto CABG at The Toronto

Hospital between Hospital between

1982 and 1996.1982 and 1996.

The temporal change The temporal change

was significant was significant

(p>.001) for those (p>.001) for those

aged 70 to 74 years aged 70 to 74 years

and those aged and those aged 75 75

yearsyears

Ivanov J et al. Circulation 1998; 97: 673

AUMENTO DEGLI INTERVENTI DI BPAC NEGLI ANZIANI

50

55

60

65

70

75

80

85

65-69 70-74 75-79 80-84

%Prevalence of Hypertension

“Italian Longitudinal Study on Aging”

years

Male

Female

0

10

20

65-69 70-74 75-79 80-84 >84

%

menwomen

Rengo F, Bonow RO, Gheorghiade M. Heart Failure in the Elderly. Maugeri Found Book 2000

CHF Prevalence

“CHF Italian Study”

(yr)

0102030405060708090

100

65-69 70-74 75-79 80-84

Dementia

Cognitive Impairment

Normal

Italian Longitudinal Study on Aging (ILSA)Prevalence of cognitive impairment and

dementia in older people

AGE

% P

reva

len

ce

Di Carlo A. et al., JAGS 2000

Deficit cognitivoCHFDeficit visivoDeficit uditivoMCVDiabeteIpertensioneCADBPCOCancroArtrosi

0.50 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0 7.0

“Osservatorio Geriatrico Campano”

Ruolo delle differenti condizioni di malattia

sulla disabilità valutata mediante BADL

Odds ratio

Aumento del rischioRiduzione del rischio

Cosa si intende oggi per Cardiologia Riabilitativa e Preventiva

L’insieme degli L’insieme degli interventi coordinati e strutturati cheinterventi coordinati e strutturati checonsentono di perseguire una continuità clinico-consentono di perseguire una continuità clinico-assistenzialeassistenziale nella fase post-acuta e cronicanella fase post-acuta e cronica con conun vantaggioso rapporto costo-beneficioun vantaggioso rapporto costo-beneficio Somma degli interventi richiesti per garantire lemigliori condizioni fisiche, psicologiche e sociali in modo che i pazienti con cardiopatia cronica epost-acuta possano conservare o riprendereil proprio ruolo nella società

I contenuti dei programmi di Riabilitazione Cardiologica

Stratificazione prognosticaidentificazione dei pz ad altorischio di eventi- mortalità


Supportopsico-comportamentaleSupportopsico-comportamentale

Educazione sanitaria per il controllo dei singoli fattori di rischio identificazione dei pz ad alto identificazione dei pz ad alto rischio di progressionerischio di progressionedella malattia coronaricadella malattia coronarica


Gestione delle comorbiditàe delle complicanze


Training fisicoTraining fisico(endurance-resistenza-misto(endurance-resistenza-mistospecifico per masse muscolari)specifico per masse muscolari)

Stabilizzazione clinica

Follow up clinico e strumentaleper una efficace prevenzione secondaria

La riabilitazione cardiaca: quali le evidenze scientifiche?

Livello ALivello A miglioramento tolleranza all’eserciziomiglioramento tolleranza all’esercizio

Livello BLivello B miglioramento sintomi, riduzione di miglioramento sintomi, riduzione di

farmaci, benessere psico-socialefarmaci, benessere psico-sociale riduzione stress, fattori di rischioriduzione stress, fattori di rischio riduzione mortalità cardiaca e riduzione mortalità cardiaca e

globale (#)globale (#)

# meta-analisi# meta-analisi

La maggior parte di queste conclusioni è fondata su risultati ottenuti in pazienti di età <65 anni. Per gli anziani, esistono solo limitate osservazioni

Rischio di morte in soggetti normali e cardiopatici MYERS NEJM 2002

70-79 yr (n=15.856)

1.00

0.93

0.860.75

0.64

1.0

0.5

0.0

lowest highest

Quintile of total MET scoreP for trend <.001R

elat

ive

Ris

k o

f C

ard

iova

scu

lar

Dis

ease

Relative Risk of Cardiovascular Disease in Women according to Quintile of Total Physical Activity Score

Manson JE, N Engl J Med 2002; 347:716

1.00

0.79

0.63

0.560.50

1.00

0.680.63

0.54

0.45

60-69 yr (n=32.127)50-59 yr (n=24.803)

La Riabilitazione Cardiologica negli anzianiQuali sono i problemi?

• Esclusione dalle casistiche dei pazienti più compromessi funzionalmente, in particolare dei pazienti di età >75 anni

• Assenza di studi prospettici, controllati e/o randomizzati sui

risultati della Riabilitazione Cardiologica nell’anziano, in particolare ultrasettantacinquenne

• Valutazione limitata solo ad alcuni aspetti, in prevalenza capacità funzionale cardiovascolare

• Mancanza di studi a lungo termine

• Assenza di certezze scientifiche e di protocolli standardizzati

Differenze tra giovani ed anziani in R.C.

Patologia cardiaca più severaRiduzione riserve funzionaliDecondizionamento fisicoComorbilitàPolifarmacoterapiaStato socio-ambientale criticoDisabilitàStato psicoumorale compromessoDeterioramento cognitivo

Patologia cardiaca più severaRiduzione riserve funzionaliDecondizionamento fisicoComorbilitàPolifarmacoterapiaStato socio-ambientale criticoDisabilitàStato psicoumorale compromessoDeterioramento cognitivo

Patologia cardiacaprevalente


GIOVANI ANZIANI

Ridotto reclutamentonei programmi di R.C.Ridotto reclutamentonei programmi di R.C.

Necessità di individuare specifiche strategie di R.C.

Elderly patients in Elderly patients in rehabilitation programsrehabilitation programs

> 65 yrs

Women

7 %7 %

3 %3 %

O’ Connor GT, Circulation 1983O’ Connor GT, Circulation 1983

n=7784n=7784

7,10

9,60

11,00

14,60

16,9016,10

18,20 18,40

23,10

0,00

5,00

10,00

15,00

20,00

25,00

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

9,4

15,914,9

22,2

27,0

23,2

27,5

25,8

36,7

6,26,8

9,5

11,6

1314,6

13,1

15,817,1

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

35,0

40,0

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

femmine maschi

Percentuale di anziani (>75 Percentuale di anziani (>75 anni)anni)

Cardio-operati reclutati in Cardio-operati reclutati in R.C.R.C.

Database VerunoDatabase Veruno

EVIDENZA DEGLI EFFETTI FAVOREVOLI DELLA EVIDENZA DEGLI EFFETTI FAVOREVOLI DELLA RIABILITAZIONE CARDIOLOGICA NEL PAZIENTE RIABILITAZIONE CARDIOLOGICA NEL PAZIENTE

MOLTO ANZIANOMOLTO ANZIANO

END-POINTEND-POINT

Capacita’ funzionale Capacita’ funzionale

Qualita’ di vitaQualita’ di vita Miglioramento dei sintomi Miglioramento dei sintomi

Stato psicologicoStato psicologico Profilo lipidicoProfilo lipidico Mortalita’-morbidita’ Mortalita’-morbidita’ Costo-beneficioCosto-beneficio Progressione Cardiopatia Progressione Cardiopatia

IschemicaIschemica DisabilitàDisabilità Stato cognitivoStato cognitivo

LIVELLO DI EVIDENZA

AABBBCC???

Cardiovascular mortality

All-cause mortality

inactive light moderate vigorous

Physical Activity

Age adjusted mortality rates/1000 person-yrs in 772 men (age >65 yrs; follow-up 5 yrs) with Coronary Heart Disease

20

40

60

Wannamethee S. Circulation 2000; 102

Ag

e-a

dju

ste

d m

ort

alit

y/1

000

Le evidenze scientifiche dell’esercizio fisicoLe evidenze scientifiche dell’esercizio fisico

Tolleranza all’esercizio in condizioni di base e dopo riabilitazione, in coronaropatici giovani ed anziani

Basale

0

10

20

30

VO

2p

icco

(m

l/K

g/m

in)

Dopo riabilitazione

0

10

20

30

V

O2p

icco

(%

) Giovani; n = 37età media 52 anni

Anziani; n = 22età media 68 anni

Ades , Am Heart J 1990

p <0.001

+ 23%

+ 27%

“..Elderly patients have exercise trainability comparable to that ofyounger patients participating in similar exercise rehabilitation..”

Clinical Practice Guidelines no. 17: Cardiac Rehabilitation AHCPR Publication No. 96-0672, 1995

Vo

2ml/k

g/m

in

medication exercise combination

Mean aerobic capacity after 16 weeks of treatment

Ha

milt

on

rat

ing

Sca

les

medication exercise combination

Mean depression scores before and after treatment

Effects of exercise training on older patients with major depression

before vs after p<.001post-treatment NS

Exerc. & combin vsmedication p<.001

Blumenthal, Arch Intern Med 1999; 159:2349

Giorni di ospedalizzazione dopo riabilitazionecardiaca in anziani ( > 65 anni) con infarto miocardico

Bondestam, Am J Cardiol 1995

gio

rni

riabilitaticontrolli

03 12

mesi

2

n.s.

4

6

8

p<.005

45-65 anni(p per tempo e trattamento = 0.002)

0

2500

5000

7500

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

p<0.001 p=0.004 ns

##§

# § §

TW

C (

Kg

.m)

66-75 anni(p per tempo e trattamento < 0.001)

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

p<0.001 p<0.001 ns

# #

* *

76-85 anni(p per tempo e trattamento = ns)

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

p<0.001 ns ns

# * * *

#: p<0.001

§: p<0.01* : p<0.05Fasi della valutazione

1 = Base2 = Fine trattamento (8 settimane)

3 = Follow-up - 6 mesi

4 = Follow-up - 12 mesi

Tempo TempoTempo

Capacità di lavoro totale (TWC) per gruppi di età e di trattamento

ospedale

domicilio

controlli

Marchionni N. et al: Circulation 2003;107:2201-2206


0

3

6

9

12

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

p=0.002 p=0.001 p=0.01

#

##§

##

§* *

SIP

(p

un

teg

gio

to

tale

)

66-75anni(p per tempo e trattamento = 0.828)

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

p<0.001 p<0.001 p=0.001

# §#

#

§

#

# §#


1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

p=0.01 p=0.03 ns

§ §§

§ § §

Tempo TempoTempo

Percezione soggettiva della qualità della vita(Sickness Impact Profile - punteggio totale)

#: p<0.001

§: p<0.01

* : p<0.05

Fasi della valutazione

1 = Base2 = Fine trattamento (8 settimane)3 = Follow-up - 6 mesi4 = Follow-up - 12 mesi

ospedale

domicilio

controlli

Marchionni N.et al : Circulation 2003;107:2201-2206

PREVENTING FUNCTIONAL DECLINE IN FRAIL ELDERLY PERSONS

Gill TM et al, NEJM 2002;347:1068


Patologia cardiaca più severaRiduzione riserve funzionaliDecondizionamento fisicoComorbiditàPolifarmacoterapiaStato socio-ambientale criticoDisabilitàStato psicoumorale compromessoDeterioramento cognitivo




GIOVANI ANZIANI



Necessità di individuare specifiche strategie di riabilitazione cardiologica nei pazienti

anziani

obiettivi terapeutici

metodi di valutazione

modalità di prevenzione secondaria

protocolli di trattamento





Incrementare il reclutamentoEstendere al maggior

numero possibile di pazienti i benefici della RC

Obiettivi generali della Riabilitazione CardiologicaObiettivi generali della Riabilitazione CardiologicaObiettivi generali della Riabilitazione CardiologicaObiettivi generali della Riabilitazione Cardiologica

• Stabilizzazione clinica ed ottimizzazione della terapia farmacologica

• Miglioramento dei sintomi• Miglioramento della capacità funzionale c.v.• Miglioramento dello stato psicologico• Miglioramento del profilo di rischio coronarico

• Prevenzione e riduzione disabilità

• Miglioramento della qualità di vita

• Riduzione morbilità-mortalità

Prolungata nel cardiopatico anziano per:Prolungata nel cardiopatico anziano per: Maggiore severità della cardiopatia (ischemia Maggiore severità della cardiopatia (ischemia

residua, aritmie, bassa FEVS, scompenso residua, aritmie, bassa FEVS, scompenso cardiaco)cardiaco)

Comorbilità (insufficienza renale, BPCO, ecc…)Comorbilità (insufficienza renale, BPCO, ecc…) Polifarmacoterapia e aumentato rischio Polifarmacoterapia e aumentato rischio

iatrogenoiatrogeno Sindrome da immobilizzazioneSindrome da immobilizzazione Infezioni (respiratorie, vie urinarie)Infezioni (respiratorie, vie urinarie) Versamento pleurico (dopo CCH)Versamento pleurico (dopo CCH) Fibrillazione atrialeFibrillazione atriale AnemiaAnemia

LA STABILIZZAZIONE CLINICA

00

2525

5050

7575

100100

22 44 88

Numero di FarmaciNumero di Farmaci

Pro

bab

ilità

di

Inte

razi

on

e (

%)

Pro

bab

ilità

di

Inte

razi

on

e (

%)

18%18%

50%50%

90%90%

Williams et al. Ir J Med Sci. 1999.Weideman et al. Hosp Pharm. 1998;33:835-840.Williams et al. Ir J Med Sci. 1999.Weideman et al. Hosp Pharm. 1998;33:835-840.

Politerapia in Età Avanzata: Politerapia in Età Avanzata: Potenziale di Interazioni Potenziale di Interazioni

FarmacologicheFarmacologiche



Predittori di Predittori di interazione:interazione:

-- EtàEtà 47% pazienti >75 47% pazienti >75

anni prendono anni prendono 5 5 farmacifarmaci

Severità della Severità della patologiapatologia

Malattie cronicheMalattie croniche






1

10

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

AD

Rs

%Incidenza di ADRs durante ricovero

ospedaliero

Carbonin PU et al., JAGS, 1991

No. di farmaci

p<.001

Fattori che contribuiscono all’incremento del rischio nel trattamento farmacologico dell’anziano

• Polifarmacoterapia• Ridotto volume intravascolare• Sensibilità all’ipokaliemia• Ridotta funzione renale ed epatica• Ridotta attività barocettoriale• Alterazioni dell’SNC• Ipotensione ortostatica• Disidratazione• Aritmie• Depressione, confusione• Interazioni farmacologiche

Kaplan NM Am J Med Sci 1993

Comorbilità e problematiche del paziente anziano in Riabilitazione Cardiologica

Condizione Problematica B.P.C.O.

Alterazioni neuro-cognitive

Depressione

Ridotta funzione VS

Ipotensione ortostatica

Aritmie

Arteriopatia periferica

Diabete mellito

Complicanze respiratorieDifficoltà della valutazione funzionale e prognosticaDifficoltà del training aerobico

Interferenza con la interpretazione dei sintomi, l’alimentazione, la assunzione dei farmaciDifficoltà di applicazione dei programmi di training

Interferenze farmacologicheRidotte motivazioni alla adesione al trainingLimita la esecuzione dei test (ecg da sforzo, spirometria, test psicometrici)

Rallenta la ripresa funzionaleRitarda l’inizio delle attività di training

Complica la terapia farmacologicaLimita la ripresa funzionale

Complicano la valutazione funzionale e prognosticaLimitano i programmi di training

Limita la valutazione funzionale e prognostica

Rallenta la guarigione delle ferite chirurgiche


anziani





CardiologoGeriatra

NeurologoPsicologo

Terapista riabilitazioneAltri specialisti

La specificità della valutazione del paziente anziano in Riabilitazione

Cardiologica

Stato cognitivo

Polifarmacoterapia

ComorbilitàDecondizionamento

fisico

Qualità di vita Stato nutrizionaleAbitudini alimentari

Autonomia FunzionaleDisabilità

Supportosocio-familiare

EquilibrioStato

psico-umorale

Valutazione multidimensionale

Strumenti di valutazione specifica

ComorbilitàComorbilità Composizione Composizione

corporeacorporea Attività fisicaAttività fisica Stato cognitivoStato cognitivo Stato psicologicoStato psicologico DisabilitàDisabilità Qualità di vitaQualità di vita MalnutrizioneMalnutrizione Valutazione funzionaleValutazione funzionale

e prognosticae prognostica

CIRS, CharlsonCIRS, Charlson ImpedenziometriaImpedenziometria Scala PASEScala PASE MMSE, MDB, RayMMSE, MDB, Ray GDS, CES-D, STAI YI e YIIGDS, CES-D, STAI YI e YII BADL, IADLBADL, IADL SF 36, S.I.P.SF 36, S.I.P. Valutazione antropometricaValutazione antropometrica Test del cammino dei 6 Test del cammino dei 6

minutiminuti

Principali indicatori di Principali indicatori di malnutrizionemalnutrizione

Valutazione Valutazione clinicaclinica

Parametri Parametri bioumoralibioumorali

Antropometria e Antropometria e composizione composizione

corporeacorporeaCalo ponderaleCalo ponderale Linfociti sierici Linfociti sierici

<1200 cell/mm3<1200 cell/mm3IMC < 20IMC < 20

Aspetto emaciatoAspetto emaciato Albumina <3.5 Albumina <3.5 g/dlg/dl

Perdita di peso > Perdita di peso > 10% in 6 mesi10% in 6 mesi

Pallore cutaneoPallore cutaneo Prealbumina Prealbumina <20mg/dl<20mg/dl

Plica tricipitale < Plica tricipitale < 10 mm10 mm

Secchezza della Secchezza della cutecute

Trasferrina Trasferrina <200mg/dl<200mg/dl

Circonf. braccio Circonf. braccio <20 cm <20 cm

Ipotrofia Ipotrofia muscolaremuscolare

Circonf. polp. <31 Circonf. polp. <31 cm cm

EdemiEdemi

Rallentamento Rallentamento psico-motoriopsico-motorio

Le scale di valutazione del paziente geriatrico

• La sfera mentale valuta gli aspetti psichici che guidano

il soggetto nei comportamenti e quindi le risorse cognitive, emotive e comportamentali (MMSE – GDS)

• La sfera fisica indaga gli aspetti funzionali che presiedono alle attività corporee e della vita quotidiana (BADL - IADL)

• La sfera sociale riguarda l’apertura verso l’esterno, le relazioni con gli altri, le interazioni con l’ambiente, gli eventi della vita, l’adattamento,la socialità e la qualità di vita (SF36 – SIP)

Dimensioni indagate

La valutazione della capacitàLa valutazione della capacitàfunzionale cardiovascolarefunzionale cardiovascolare

La valutazione della capacitàLa valutazione della capacitàfunzionale cardiovascolarefunzionale cardiovascolare

• Decondizionamento fisico• B.P.C.O.• Arteriopatie periferiche• Osteoartropatie…..

• Ecg da sforzo - cyclette - tappeto• Ergospirometria

Test del camminodei 6 minuti

Test cardiopolmonare nello scompenso Test cardiopolmonare nello scompenso cardiaco cronicocardiaco cronico

Donna di 70 anni 14 ml /Kg/min

70%

Uomo di 20 anni 14 ml/Kg/min

30%

peak VO2 % VO2maxEtà/sesso

Test del cammino dei 6 minutiSignificato della capacità di percorrere 120 m al ricovero

Test del cammino dei 6 minutiSignificato della capacità di percorrere 120 m al ricovero

00

5050

100100

250250

00

11

22

33

44

55

**

**

Distanza percorsaal 6 WT alla

dimissione (m)

Distanza percorsaal 6 WT alla

dimissione (m)

Autopercezionestato di salute

al ricovero

Autopercezionestato di salute

al ricovero

Indice bisogniassistenziali (n.)Indice bisogni

assistenziali (n.)Complicanze (n.)Complicanze (n.)

****

****<120 m<120 m

>120 m>120 m

* p<0.01

** p<0.0001

* p<0.01

** p<0.0001

De Feo S et alMonaldi Arch Chest Dis 2003De Feo S et alMonaldi Arch Chest Dis 2003


anziani





AHA Scientific Statement

Secondary Prevention of Coronary Heart Disease in the Elderly (With Emphasis on Patients > 75 Years of Age)

Circulation 2002;105:1735-1743

Smoking cessation YES

Treatment of hypertension YES

Lipid Lowering Therapy YES

Weight Loss ?

Diabetes YES (exercise and diet)

Depression YES

Social isolation YES

Physical Activity YES

Effectiveness of intervention in older patients

10,1%

12,2%

0%

5%

10%

15%

10,1%

12,2%

0%

5%

10%

15%

3,3%

4,2%

0%

2%

4%

6%

3,3%

4,2%

0%

2%

4%

6%

14,1%

16,2%

0%

5%

10%

15%

20%

14,1%

16,2%

0%

5%

10%

15%

20%

P=0.014P=0.014

PROSPER: Clinical PROSPER: Clinical Events*Events*

StrokeStrokeP=0.006P=0.006

PravastatinPravastatinPlaceboPlacebo

4,7%4,5%

0%

2%

4%

6%

4,7%4,5%

0%

2%

4%

6%P=0.047P=0.047P=0.043P=0.043

CV Death / MI / StrokeCV Death / MI / Stroke CV Death / MICV Death / MI

* Mean follow-up = 3.2 years* Mean follow-up = 3.2 years Lancet 2002; 360: 1623–30Lancet 2002; 360: 1623–30

CV DeathCV Death

PravastatinPravastatinPlaceboPlacebo PravastatinPravastatinPlaceboPlacebo PravastatinPravastatinPlaceboPlacebo


anziani





Programmazione del training fisico nel cardiopatico anziano

Criteri generali

Ridotta intensità iniziale del carico (50-60% della capacità funzionale max)

Prolungamento della la durata complessiva del programma (oltre le 8-12 settimane)

Durata della singola seduta al cicloergometro ridotta

Interval training in soggetti con tolleranza allo sforzo molto limitata Esercizi a corpo libero semplificati e selezionati sulla base delle

comorbilità

Evitare esercizi che comportano brusche variazioni di postura Affiancare un programma di rafforzamento muscolare e di flessibilità

Programmi di Training fisico nel cardiopatico anzianoProgrammi di Training fisico nel cardiopatico anziano

• Endurance training

• Interval training

• Ginnastica respiratoria e

calistenica

• Potenziamento muscolare

• Flessibilità articolare

• Endurance training

• Interval training

• Ginnastica respiratoria e

calistenica

• Potenziamento muscolare

• Flessibilità articolare

Individualizzazione dei protocolli di training

Quale protocollo per quale paziente?

6 MIN. WALK TEST.

TEST DA SFORZO, oTEST ERGOSPIROMETRICO, o 6 MIN. WALK TEST.

Intervento educazionale sui FDRIntervento psico-comportamentale

PREVALENTE COMPROMISSIONE EXTRACARDIOLOGICAPERCORSO ALTERNATIVO

BPCO Riabilitazione respiratoriaARTERIOPATIA PERIF. Specifico training al tappetoORTOPEDICA Riabilitazione fisiatricaDECADIM. COGNITIVO Supporto neuro-psicologicoDENUTRIZIONE Trattamento SarcopeniaESITI CEREBROVASC Riabilitazione neuromotoria

Percorso riabilitativo per cardiopatici ultrasettantacinquenniVALUTAZIONE GENERALE + VALUTAZIONE SPECIFICA

ComorbilitàFattori di rischioStato funzionale

DisabilitàStato psico-comportamentaleComposizione corporeaStato nutrizionaleLivelli cognitivi

RIVALUTAZIONE GENERALE/SPECIFICA TEST SFORZO o 6 MIN WALK

FASE ESTENSIVA/MANTENIMENTOFOLLOW-UP

Cardiologica

ENDURANCE TRAINING STRENGHT TRAINING FLEXIBILITY

I pazienti anziani presentano caratteristiche cliniche e

funzionali peculiari che impongono strategie riabilitative e

strumenti di valutazione specifici che devono entrare a far

parte del bagaglio culturale di tutti gli operatori della

Cardiologia Riabilitativa

CONCLUSIONI 1

Domande ancora aperte

• Quale frequenza, intensità e durata del training nell’anziano ?• Come integrare training aerobico e esercizi di potenziamento

muscolare ?• Quali fattori di rischio modificare negli ultrasettantenni ?• La R.C. può migliorare la sopravvivenza del paziente anziano ?• La R.C. può ridurre o prevenire la disabilità ?• La R.C. può migliorare la evoluzione del deterioramento

cognitivo ?• La R.C. può ridurre la recidiva di ricovero ospedaliero?

CONCLUSIONI 2

Fine Fine presentazionepresentazione

La riabilitazione cardiaca: quali le evidenze scientifiche?

Livello ALivello A miglioramento tolleranza all’eserciziomiglioramento tolleranza all’esercizio

Livello BLivello B miglioramento sintomi, riduzione di miglioramento sintomi, riduzione di

farmaci, benessere psico-socialefarmaci, benessere psico-sociale riduzione stress, fattori di rischioriduzione stress, fattori di rischio riduzione mortalità cardiaca e riduzione mortalità cardiaca e



La maggior parte di queste conclusioni è fondata su risultati ottenuti in pazienti di età <65 anni. Per gli anziani, esistono solo limitate osservazioni

0 10 20 30 40

BPCO

Malattiecardiache

Malattieneurologiche

Scompensocardiaco

Diabete

Comorbilità

Assente

Presente

Prevalenza di disabilità in diverse condizioni di malattia


Cacciatore F et al., Arch Geront Geriatr, 1997

50

55

60

65

70

75

80

85

65-69 70-74 75-79 80-84

%Prevalence of Hypertension

“Italian Longitudinal Study on Aging”

years

Male

Female

Principi di valutazione del paziente molto anziano preliminare alla riabilitazione.

Ambito valutazione

Metodica Note

Capacità funzionale

Test ergometrico Di semplice esecuzione, permette la corretta valutazione della maggior parte dei cardiopatici.

Test ergospirometrico

Strumentazione più ampia rispetto al test ergometrico ed è indicato quando sussistano dubbi sull’origine (cardiaca? respiratoria? muscolare?) della limitazione funzionale.

Test del cammino per 6 minuti

Semplice e affidabile, sostituisce il test ergometrico quando il paziente non collabori, o vi sia marcata limitazione funzionale.

Misure forza muscolare

Dinamometro E’ un indice importante nella valutazione dello scompenso cardiaco

Funzione respiratoria

Spirometria Il coesistere di BPCO implica un’ottimale terapia broncodilatatrice ed eventuale FKT respiratoria

Emogasanalisi Va fatta solo se la spirometria è patologica o il paziente non è in grado di collaborare.

Dispnea Scale numeriche (es. Borg)

Sebbene la scala di Borg sia usata più spesso, non esiste una chiara dimostrazione di maggiore validità e affidabilità nel soggetto anziano.

Composizione corporea

Indice di Massa Corporea

E’ importante per l’eventuale impostazione della terapia dietetica.

PlicometriaImpedenziometria

Permette una affidabile definizione della massa grassaPuò essere utile in casi particolari.

Impedenziometria

Principi di valutazione del paziente molto anziano preliminare alla riabilitazione

Ambito valutazione

Metodica Note

Qualità di vita Questionari specifici per cardiopatici (LHF Minnesota; CHF Questionnaire)

Sono più sensibili alle variazioni nel tempo.

Questionari generici (es. SF-36, Sickness Impact Profile)

Permettono la comparazione con malati non cardiologici.

Stato cognitivo

Test di screening (es. Mini Mental State Examination)

Va fatto sistematicamente

Test di II livello (es. Mental Deterioration Battery)

Va fatto solo in presenza di un deficit evidenziato dallo screening

Test di memoria: test delle 15 parole di Rey.

Può rappresentare un’alternativa allo screening, data l’alta prevalenza di deficit mnesico nel cardiopatico anziano.

Stato affettivo

Scale per la depressione (es. GDS, CES-D)

La valutazione dello stato affettivo è fondamentale anche nella prospettiva di eventuali interventi di supporto e condizionamento psicologico, ad esempio per modificare il “coping behaviour”.

Scale per l’ansia (es. STAI Y1 e Y2)

Autonomia sociale

Attività strumentali della vita quotidiana (IADL)

Vanno sempre rilevate: limitazioni possono sussistere malgrado una buona performance al test ergometrico

Autonomia fisica

Attività di base della vita quotidiana (ADL)

Da non rilevare se v’è completa autonomia nelle IADL.

ESERCIZIO FISICO

<15

15-22

>22

PROGNOSTIC SIGNIFICANCE OF PEAK VO2PROGNOSTIC SIGNIFICANCE OF PEAK VO2IN CARDIAC PTS REFERRED FOR REHABIN CARDIAC PTS REFERRED FOR REHAB

Kavanagh T, et al, Circulation 2002

N = 12,169 men

Cardiovascular mortality

All-cause mortality

inactive light moderate vigorous

Physical Activity

Age adjusted mortality rates/1000 person-yrs in 772 men (age >65 yrs; follow-up 5 yrs) with Coronary Heart Disease

20

40

60

Wannamethee S. Circulation 2000; 102

Ag

e-a

dju

ste

d m

ort

alit

y/1

000

Isoproterenol

-11 -10 -9 -8 -70.4

0.8

1.2

Log M

Fo

ld o

f 10

-6M

PE

*

Isoproterenol + LNMA

-11 -10 -9 -8 -70.4

0.8

1.2

Log MF

old

of

10-6

M P

E

Acetylcholine

-9 -8 -7 -60.4

0.8

1.2

*

Log M

Fo

ld o

f 10

-6M

PE

UK,14-304

-10 -9 -8 -7 -6 -50.0

0.4

0.8

1.2

*,§

Log M

Fo

ld o

f 10

-6M

PE

Nitroprusside

-9 -8 -7 -6 -5 -40.0

0.4

0.8

1.2

Log M

Fo

ld o

f 10

-6M

PE

Effects of Aging and Training on Vasorelaxant Responses of Rat Carotids

○ Young ● Untrained Old

● Trained Old

* P <0.0001 § p <0.05 Am J Physiol, 2003

RhodopsinUntra

ined Old

Trained O

ld

YoungUntra

ined Old

Beta Binding

Young Untrained Old Trained Old0

10

20

fmo

l/mg

*

ARK Activity

Young Untrained Old Trained Old0

2500

5000

7500

10000

Arb

itra

ry U

nit

s

*

Effects of Aging and Training on Vascular AR Signalling Components of Rat Carotids

Am J Physiol, 2003* P <0.01

Old, Sedentary

Old, Trained

Young, Sedentary

βARK Localization in Left Ventricle Cell Membranes

βARK

Possibile percorso riabilitativo per cardiopatici ultrasettantacinquenni

Intervento educazionale sui FDRIntervento psico-comportamentale

6 MIN. WALK TEST.

TEST DA SFORZO, oTEST ERGOSPIROMETRICO, o 6 MIN. WALK TEST.

PREVALENTE COMPROMISSIONE EXTRACARDIOLOGICA

PERCORSO ALTERNATIVO

BPCO Riabilitazione respiratoriaARTERIOPATIA PERIF. Specifico training al tappetoORTOPEDICA Riabilitazione fisiatricaDECADIM. COGNITIVO Supporto neuro-psicologicoDENUTRIZIONE Trattamento SarcopeniaESITI CEREBROVASC. Riabilitazione neuromotoria

VALUTAZIONE GENERALE + VALUTAZIONE SPECIFICA

ComorbilitàFattori di rischioStato funzionale

DisabilitàStato psico-comportamentaleComposizione corporeaStato nutrizionaleLivelli cognitivi

RIVALUTAZIONE GENERALE/SPECIFICA TEST SFORZO o 6 MIN WALK

FASE ESTENSIVA/MANTENIMENTOFOLLOW-UP

Cardiologica

ENDURANCE TRAINING STRENGHT TRAINING FLEXIBILITY

C.Vigorito et al.Monaldi Arch Chest Dis2003;60:1,25-39

Disease

INVECCHIAMENTO

Aging Life style

Improved physical fitness and quality of lifeImproved physical fitness and quality of lifefollowing training of elderly [65-84, m. 71 yrs.] following training of elderly [65-84, m. 71 yrs.]

patients after acute coronary eventspatients after acute coronary events

Stahle , Eur Heart J 1999

60

80

100

120

140

160

B 3 12

Training (n = 50)

Control (n= 51)

month

Wat

t

p<.001 vs. B

p<.05 vs. B

NS NS

The future role of cardiac rehabilitation for the elderly

Controversies:

What frequency and intensity of exercise?Whether and how to combine aerobic and resistance training?Whether CR should occur at a specific site or at home?Which risk factors are worthwhile and cost-effective to modify among adults aged in their 70s,80s,90s?

Forman D, Clin Ger Med 2000

E inoltre:

Ha effetti sulla prognosi?Quale effetto sul rischio di disabilità?Quali risultati nello scompenso?

Autonomo Autonomo Parzialmautonomo

Dipendente

Test diValutazioneeseguibili


Test diValutazionenon eseguibili


Esercizi ingruppo si

Esercizi ingruppo no


Riattivazionesu obiettivispecifici

Riattivazionesu specificiobiettivi

ProgrammaStandard

RivalutazioneProgrammaindividuale

No trainingfisico

Programma Riabilitativo: percorsi per il training fisico






GIOVANI ANZIANI



COSTO PER ANNO DI VITA GUADAGNATO IN COSTO PER ANNO DI VITA GUADAGNATO IN PAZIENTI CON CARDIOPATIA CORONARICA PAZIENTI CON CARDIOPATIA CORONARICA

TRATTATI CON SIMVASTATINA (4S).TRATTATI CON SIMVASTATINA (4S).

35 59 70

COSTO ($)

6.000

4.000

2.000

RISPARMIO

ANNI

ColesteroloBasale:

213

261

309

(Johannesson M. et al. N Engl J Med 1997;336:332-6)

LA CAPACITA’ FUNZIONALE LA CAPACITA’ FUNZIONALE CARDIOVASCOLARE NEI CARDIOVASCOLARE NEI

PAZIENTI MOLTO ANZIANIPAZIENTI MOLTO ANZIANI

Riduzione dei Watt Riduzione dei Watt massimalimassimali

Riduzione della Riduzione della durata durata dell’eserciziodell’esercizio

Riduzione della FC Riduzione della FC massimalemassimale

Riduzione del D.P. Riduzione del D.P. massimale massimale

Riduzione del V02 Riduzione del V02 di piccodi picco

Riduzione della Riduzione della soglia anaerobicasoglia anaerobica

Aumento di Aumento di VE/VC02VE/VC02

Ecg da sforzo Test cardiopolmonare

Autonomo Autonomo Parzialmautonomo

Dipendente





Esercizi ingruppo si



Riattivazionesu obiettivispecifici

Riattivazionesu specificiobiettivi

ProgrammaStandard

RivalutazioneProgrammaindividuale

No trainingfisico

Programma Riabilitativo: percorsi per il training fisico

Exercise prescription according to the characteristics of the patients

Ades P. CARDIAC REHABILITATION AND SECONDARY PREVENTION OF CORONARY HEART DISEASE

N Engl J Med 2001;345:892902

Characteristic Training Intensity Exercise Frequency Duration

Age < 65 yrs High intensity 75-85% HR cycling-jogging 3-4 /week 30-45 min

aerobic

Age > 65 yrs Low intensity 65-75% HR walking-cycling 3-4 /week 30 min

aerobic

Overweight Aerobic 65-80% HR walking 5-6 /week 45-60 min

Age > 65 yrs Resistance 50-75% HR weight training 2-3 /week 10-20 min

disabled or

overweight

CR-AGE: Disegno sperimentale CR-AGE: Disegno sperimentale

Criteri di esclusione?- MMSE <21 o disabilità (1/6 BADL)- Angina/aritmie/CHF non controllati- LVEF <35% (eco o 99mTC)- m. croniche controindicano esercizio- Motivi logistici/rifiuto

Pazienti eleggibili:IM (4-6 settimane)

età 45-85 anni

No

Follow-up (8 settimane; 6, 12, 24 mesi):- Anamnesi, esame fisico & laboratorio- Questionario attività fisica- Test ergospirometrico (CLT; VO2picco)- Antropometria- WAIS-R, STAI, CES-D, SIP

Valutazione di base:- Anamnesi, esame fisico & laboratorio- Questionario attività fisica- Test ergospirometrico (CLT; VO2picco)- Antropometria- WAIS-R, STAI, CES-D, SIP

Esclusione

Sì

Ischemia miocardicaa basso carico?

RCD

NoArruolamento & randomizzazione

RCDH C

Sì

Fattirolli Aging Clin Exp Res 1998;10:368-376

CR-AGE: Casistica per sesso ed etàCR-AGE: Casistica per sesso ed età

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

45-65 66-75 76-85

uominidonne

%

Classi di età

40% 19%

0

50

100 men

women

Stahle , Eur Heart J 1999

R C D H(8 settimane)

R C D(8 settimane)

C(8 settimane)

Trattamento Training fisico 3 sedute/sett

Esercizi calistenici 2 sedute/sett

4-8 sessioni di educa-zione al training

Training fisico & eser-cizi calistenici comenel gruppo RCDH

Nessuna prescrizionedopo la valutazionebasale

Educazionesanitaria

Educazione su rischioCV 2/sett

Riunioni di supportodi gruppo 2/sett

Educazione su rischioCV a ogni sessione dieducazione al training

Riunioni di supporto digruppo

Singola sessione dieducazione su rischioCV

Responsabilità& gestionedei pazienti

Staff clinicodel day-hospital

Controlli a domicilio(sett. alterne) damembri dello staff

Medico di famiglia

CR-AGE: Programmi di trattamentoCR-AGE: Programmi di trattamento


Programma di trainingDOMICILIARE

in fase intensiva

in ospedale

durata max 8 giorni

tecnica “advised

-supervised”

in ospedale

verifica esecuzione

autocontrollo

griglie di valutazione

training a domicilio

controlli telefonici per aderenza

controlli in ospedale ogni 2 sett.

educazione valutazione

autogestionemantenimento

consigli sul programma

assenza di controlli

follow-up annuali


CR-AGE: ArruolamentoCR-AGE: Arruolamento

Età (anni)

Pazienti Totale 45-65 66-75 76-85 p =

Eleggibili (n) 773 225 222 324

Arruolati (n) 270 90 90 89

Esclusi (n) (%)

503(65.1)

135(60.0)

132(59.5 )

235(72.4) .002

Esclusi/Eleggibili (%) per:- cause cardiologiche 36.2 39.2 32.9 37.4 .965- comorbilità 15.0 8.0 15.3 19.6 .001- MMSE<21/disabilità 3.9 0.4 2.7 7.1 .001- motivi logistici / rifiuto 10.0 13.3 8.6 8.9 .061

Effetti sulla sintomatologia depressiva, per classi di età

HBCR

CES-D score

# : p< 0.01

45-65 years ns

0

5

10

15

20

25

# #

66-75 years

0

5

10

15

20

25

#ns

ns

OCR HBCR UCB 8w B 8w B 8w

76-85 years

0

5

10

15

20

25

OCR UCB 8w B 8w B 8w

# nsns

OCRHBCRUC

8w0

10

20

30

40

50

B

Pre

vale

nce

(%

) #ns

# p<.01

XXVI World Congress of Sport Medicine 1998

HBCR

LA VALUTAZIONE DEL PAZIENTE

ULTRASETTANTACINQUENNE IN RIABILITAZIONE

CARDIOLOGICA




CARDIOLOGICA


DIPARTIMENTO DIMEDICINA CLINICA,

SCIENZE CARDIOVASCOLARI ED IMMUNOLOGICHE





Fattori condizionanti la mortalità a 6 anni di follow-up“Osservatorio Geriatrico Campano”

Deficit cognitivo

BPCO

Disabilità

CHF

Depressione

Diabete

Scarsi rapporti sociali

Età


Sesso femminile

Deficit cognitivo

BPCO

Disabilità

CHF

Depressione

Diabete

Scarsi rapporti sociali

Età


Sesso femminile

0.75 1.0 1.25 1.50 1.75 2.0 2.25 0.75 1.0 1.25 1.50 1.75 2.0 2.25Odds ratioOdds ratio

Riduzione del rischioRiduzione del rischio Aumento del rischioAumento del rischio

Cacciatore F et al., Giorn Gerontol, 2000Cacciatore F et al., Giorn Gerontol, 2000

Caratteristiche individuali

amplificazione dei sintomi valori e preferenze

personalità

Wilson I.B., et al. JAMA 1995

Struttura della Qualità della Vita legata allo stato di salute (HRQL)

Caratteristiche ambientali

Supporto psicologico supporto economico supporto

sociale

Fattori non medici

Variabili biologiche efisiologiche

SintomiStato funzionale

Percezione stato di salute

Qualità della vita

Percorso riabilitativo del pz Percorso riabilitativo del pz

dopo IMA non complicatodopo IMA non complicato

3 - 7

GR

•Intensiva precoce

TEsm

Giorni

-MP TEmax Training fisico IMA

60-90

•Estensiva a lungo termine ...

Fasi

MA Dim

30 4-6 sett.

UO di Cardiologia Riabilitativa - AO CASERTA

•Intensiva •intermedia

Percorso riabilitativo del pz Percorso riabilitativo del pz

dopo IMA non complicatodopo IMA non complicato

3 - 7

GR


TEsm

•Intensiva•Intermedia

Giorni

-MP TEmx TFIMA

60-90


Fasi

MA Dim

30 4-6 sett.


Riabilitazione estensiva a Riabilitazione estensiva a lungo terminelungo termine

Riabilitazione estensiva a Riabilitazione estensiva a lungo terminelungo termine

AttivitàAttività::• programmi concordati di cyclette (30-60’ al programmi concordati di cyclette (30-60’ al

70-80% della FCmax) e di ginnastica 70-80% della FCmax) e di ginnastica calistenicacalistenica

ProgrammaProgramma• di educazione sanitariadi educazione sanitaria• psicomportamentalepsicomportamentale• valutazione occupazionalevalutazione occupazionale

Follow upFollow up• verifica dei risultati in termini di effetto verifica dei risultati in termini di effetto

training e di acquisizione di corretto stile di training e di acquisizione di corretto stile di vitavita

• rapporti con il medico curanterapporti con il medico curante Controlli periodiciControlli periodici UO Cardiologia Riabilitativa – AO CASERTAUO Cardiologia Riabilitativa – AO CASERTA

70-79 yr (n=15.856)

1.00

0.93

0.860.75

0.64

1.0

0.5

0.0

lowest highest


elat

ive

Ris

k o

f C

ard

iova

scu

lar

Dis

ease



1.00

0.79

0.63

0.560.50

1.00

0.680.63

0.54

0.45

60-69 yr (n=32.127)50-59 yr (n=24.803)

La RC in Italia dall’analisi La RC in Italia dall’analisi delle SDO relative al 1998delle SDO relative al 1998

n. pz % trattati instrutture di CR

Dimessi vivi per IMA 65.757 17

PTCA 24.915 6

BAC 19.698 76

CCH valvolare 10.581 51

EUROASPIRE-II: EUROASPIRE-II: cardiopatici trattati con cardiopatici trattati con procedure riabilitativeprocedure riabilitative

% pz trattatiin Italia

% pz trattatiin Europa

IMA 17 49

PTCA 6 35

CCH 63 67

Eur Heart J, Vol 22 - April 2001Eur Heart J, Vol 22 - April 2001

50

60

70

80

<60 61-70 >70Age (yr)

Pe

ak

CK

(%)

OR = 4,12 (3,67 - 4,62)

0

20

40

<60 61-70 >70

LV

dy

sfu

nc

tio

n(%

)

AGE-RELATED INCREASE IN MORTALITY AMONG PATIENTS WITH FIRST MI TREATED

WITH THROMBOLYSIS

(Maggioni AP et Al. N Engl J Med 1993)

FSM - Telese IRCCS

0

10

20

30

40

50

0 - 40 41 - 56 57 - 90 > 90

p for trend < 0.001

(%)

Abete P et al., JACC2001

In-hospital outcomes of elderly patients with AMI according to the quartiles of physical activity

PASE

0

10

20

30

40

50

0 - 40 41 - 56 57 - 90 > 90

p for trend < 0.001

(%)

PASE

DEATH DEATH + CARDIOGENICSHOCK

Protective role of physical activity on in-hospital outcome of elderly pts with AMI

OR 95%CI

0.90 0.95 0.99 1.0 1.05 1.10

Death 1.04 1.0-1.08

Shock 1.06 1.02-1.10

*p<0.05

Increased risk

Abete P et al., JACC 2001

Death+ 1.04 1.01-1.08Shock

Age

Death 1.04 1.0-1.08

Shock 1.06 1.02-1.10

Death+ 1.04 1.01-1.08Shock

Death 1.04 1.0-1.08

Shock 1.06 1.02-1.10

Death+ 1.04 1.01-1.08Shock

Physical activity

Decreased risk

05

1015202530

0-40 41-90 90-120 >120

p for trend < 0.005

(%)

Leosco D et al., JACC in press

In-hospital outcomes of elderly patients with AMI undergone primary PTCA according to the

quartiles of physical activity

PASE

05

1015202530

0 - 40 41-90 90-120 >120

p for trend < 0.005

(%)

PASE

DEATH MACE

Protective role of physical activity on in-hospital outcome of elderly pts with AMI undergone primary

PTCA

OR 95%CI

0.70 0.80 0.99 1.0 1.15 1.30

Death 1.04 1.0-1.08

MACE 1.08 1.01-1.15

*p<0.05

Increased risk

AgeDeath 1.10 1.0-1.27

Physical activity

Decreased risk

MACE 0.75 0.70-0.90

Death 0.80 0.74-0.87

Leosco D et al., JACC in press

DECESSI ENTRO 1 ANNO DECESSI ENTRO 1 ANNO

DALL’IMADALL’IMA

(Kannel WB. Leiden Press 1973)

0

10

20

30

40

50

35-64 aa 65-94 aa 35-94 aa

MaschiFemmine

FSM - Telese IRCCS

Principali indicatori di Principali indicatori di malnutrizionemalnutrizione

Valutazione Valutazione clinicaclinica

Parametri Parametri bioumoralibioumorali

Antropometria e Antropometria e composizione composizione

corporeacorporeaCalo ponderaleCalo ponderale Linfociti sierici Linfociti sierici

<1200 cell/mm3<1200 cell/mm3IMC < 20IMC < 20

Aspetto emaciatoAspetto emaciato Albumina <3.5 Albumina <3.5 g/dlg/dl

Perdita di peso > Perdita di peso > 10% in 6 mesi10% in 6 mesi

Pallore cutaneoPallore cutaneo Prealbumina Prealbumina <20mg/dl<20mg/dl

Plica tricipitale < Plica tricipitale < 10 mm10 mm

Secchezza della Secchezza della cutecute

Trasferrina Trasferrina <200mg/dl<200mg/dl

Circonf. braccio Circonf. braccio <20 cm <20 cm

Ipotrofia Ipotrofia muscolaremuscolare

Circonf. polp. <31 Circonf. polp. <31 cm cm

EdemiEdemi

Rallentamento Rallentamento psico-motoriopsico-motorio

Stratificazione Stratificazione prognosticaprognosticaPost-IMA

ad 1 mese

Asintomatici Sintomi dubbi Sintomi tipici

ECO - EcgS CORO

T.medica

PTCABAC

Riabilitazione

Neg Pos


Percorso riabilitativo Percorso riabilitativo standard dopo IMAstandard dopo IMA

3 - 7


TE sl

•Intensiva•Intermedia

Giorni

MP TE max Training Fisico

IMA

60-90


Fasi

MA Dim

30 4-6 sett.

ISYDEISYDEItalian SurveY on carDiacItalian SurveY on carDiac

Percorso IMA – CICLO RIABILITATIVO

ISYDEItalian SurveY on carDiacrEhabilitation

9,9

47,3

59,554,2

30,538,2

010

2030

405060

7080

90100

nessuna età Gravità IMA

comorbilitàresidenza risultatiraggiunti

(%)

Variabili che condizionano la duratadel ciclo

37 (range 25 37 (range 25 –– 50) 50)

30 (range 20 30 (range 20 –– 38) 38)

21 (range 15 21 (range 15 –– 42) 42)

durata media deldurata media delciclo riabilitativo (gg)ciclo riabilitativo (gg)

Percorsi inPercorsi inCardiologia RiabilitativaCardiologia Riabilitativa

19 (range 15 19 (range 15 –– 40) 40)AmbulatorioAmbulatorio

21 (range 14 21 (range 14 –– 44) 44)Day HospitalDay Hospital

11 (range 7 11 (range 7 –– 28) 28)DegenzaDegenza

giorno medio di giorno medio di arruolamento arruolamento

Tipologia Tipologia dell’intervento dell’intervento

riabilitativoriabilitativo Riabilitazione intensivaRiabilitazione intensiva, caratterizzata da , caratterizzata da

interventi valutativi e terapeutici a pz a rischio interventi valutativi e terapeutici a pz a rischio medio-alto nella fase acuta della malattia, o in medio-alto nella fase acuta della malattia, o in quella post-acuta in caso di riacutizzazionequella post-acuta in caso di riacutizzazione

Riabilitazione intermediaRiabilitazione intermedia, , rivolta a pz a rischio rivolta a pz a rischio medio-basso nella fase post-acuta, nonché alla medio-basso nella fase post-acuta, nonché alla periodica rivalutazione a lungo termine di pz a periodica rivalutazione a lungo termine di pz a medio-alto rischio medio-alto rischio

Riabilitazione estensivaRiabilitazione estensiva, , con interventi mirati al con interventi mirati al mantenimento dei risultati ottenutimantenimento dei risultati ottenuti

Elevato rischio di disabilità per cardiopatie nella popolazione anziana.

55-69 yrs 70-88 yrs

% with disability

No CHDwomen 25 49

men 9 27

CHD67 79

49 49

CHF

80 88

43 57

women

women

men

men

Framingham Disability Studywomen and men with disability

by CHD and CHF

Pinsky, Am J Public Health 1990

-35

-50-55

-60

- 81-100

-80

-60

-40

-20

0A B C D E

A

B

E

D

C

Diabete

Artrite

BPCO

Angina pectoris

Scompenso cardiaco

HRQL

McMurray et al., Eur Heart J 1998

%

Deterioramento della Qualità della Vita in differenti patologie croniche

Il programma deve essere individualizzato:ogni componente ha un peso diverso nel singolo

pzStratificazione prognosticaidentificazione dei pz ad altorischio di eventi- mortalità


Supportopsico-comportamentaleSupportopsico-comportamentale





Training fisicoTraining fisico(endurance-resistenza-misto(endurance-resistenza-mistospecifico per masse muscolari)specifico per masse muscolari)

Stabilizzazione clinica

Follow up clinico e strumentaleper una efficace prevenzione secondaria

Valutazione del Valutazione del rischio di cattiva rischio di cattiva

qualità di vitaqualità di vita la percezione soggettiva della gravità la percezione soggettiva della gravità

della malattiadella malattia l’atteggiamento psicologico del l’atteggiamento psicologico del

pazientepaziente la possibilità reale di riprendere la possibilità reale di riprendere

l’attività lavorativa o più in generale l’attività lavorativa o più in generale le attività sociali e ricreative le attività sociali e ricreative consueteconsuete

00

2525

5050

7575

100100

22 44 88

Numero di FarmaciNumero di Farmaci

Pro

bab

ilità

di

Inte

razi

on

e (

%)

Pro

bab

ilità

di

Inte

razi

on

e (

%)

18%18%

50%50%

90%90%

Williams et al. Ir J Med Sci. 1999.Weideman et al. Hosp Pharm. 1998;33:835-840.Williams et al. Ir J Med Sci. 1999.Weideman et al. Hosp Pharm. 1998;33:835-840.















1

10

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

AD

Rs

%Incidenza di ADRs durante ricovero

ospedaliero

Carbonin PU et al., JAGS, 1991

No. di farmaci

p<.001

Aspettigenerali

Valutazione in fase intensiva precoce del paziente anziano in Riabilitazione Cardiologica

Terapiafarmacologica

Stabilizzazioneclinica

Stratificazioneprognostica

Valutazione funzionale cardiovascolare

TEMPI E GRADUALITA’ TEMPI E GRADUALITA’ PER LA PER LA

MOBILIZZAZIONEMOBILIZZAZIONE Inizia 24 h dopo il ricovero, nell’IMA Inizia 24 h dopo il ricovero, nell’IMA

non complicato, o 24 h dopo la non complicato, o 24 h dopo la risoluzione delle complicanze maggiori:risoluzione delle complicanze maggiori:• shock cardiogenoshock cardiogeno• scompenso cardiaco congestizio gravescompenso cardiaco congestizio grave• persistenza di dolore toracico di tipo ischemicopersistenza di dolore toracico di tipo ischemico• aritmie ventricolari graviaritmie ventricolari gravi• iperpiressia grave >39° C iperpiressia grave >39° C

Deve essere graduale e correlata con Deve essere graduale e correlata con l’andamento clinico l’andamento clinico


SCOPO DELLA MOBILIZZAZIONE PRECOCE

Ridurre gli effetti deleteri di un prolungato Ridurre gli effetti deleteri di un prolungato allettamento, quali :allettamento, quali :• complicanze trombo-embolichecomplicanze trombo-emboliche• ipotrofia muscolare con riduzione del 10-ipotrofia muscolare con riduzione del 10-

15 % della massa muscolare e 15 % della massa muscolare e diminuzione della forza contrattilediminuzione della forza contrattile

• ipotensione ortostatica con tachicardia ipotensione ortostatica con tachicardia per la non utilizzazione del riflesso per la non utilizzazione del riflesso posturale vaso motorioposturale vaso motorio


Stratificazione Stratificazione prognosticaprognostica

• Individuazione di fattori predittivi di possibili Individuazione di fattori predittivi di possibili eventi cardiacieventi cardiaci

• valutazione del rischio di progressione della valutazione del rischio di progressione della malattia coronaricamalattia coronarica

• valutazione del rischio di cattiva qualità di vitavalutazione del rischio di cattiva qualità di vita• valutazione della ischemia residua, della valutazione della ischemia residua, della

funzione residua del VS, e della instabilità funzione residua del VS, e della instabilità elettricaelettrica

• valutazione della capacità fisicavalutazione della capacità fisicacon il ricorso ad indagini cliniche e strumentali con il ricorso ad indagini cliniche e strumentali

(T.E., ECO, test provocativi, Holter, telemetria, (T.E., ECO, test provocativi, Holter, telemetria, Rx torace…)Rx torace…)

Aspettigenerali

Valutazione del paziente anziano >75 anniin R.C.

Terapiafarmacologica

Stabilizzazioneclinica

Stratificazioneprognostica

Valutazione funzionale cardiovascolare

00

2020

4040

6060

8080

Specificità del sottoslivellamento dell’ST da sforzo in pazienti con BPCO

Specificità del sottoslivellamento dell’ST da sforzo in pazienti con BPCO

CADCADBPCOBPCO

Hirotani A et al - J Nucl Med 2003Hirotani A et al - J Nucl Med 2003

% p

osi

tivi

tà a

lla

SP

EC

T%

po

siti

vità

all

a S

PE

CT

Test del cammino dei 6 minutiTest del cammino dei 6 minutiApplicabilità nei pazienti molto Applicabilità nei pazienti molto

anzianianziani

Età (anni)Età (anni) 74+/- 474+/- 4 87+/- 587+/- 5

Donne Donne 44%44% 63%63%

Giorni di degenza in Giorni di degenza in cardiochirurgiacardiochirurgia

12.3+/-512.3+/-5 14.9+/-914.9+/-9

Complicanze in fase Complicanze in fase acuta (n)acuta (n)

1.1+/-2.11.1+/-2.1 1.4+/-0.51.4+/-0.5

Giorni di degenza in R.C.Giorni di degenza in R.C. 19+/- 719+/- 7 26+/- 1326+/- 13

>1 complicanza in R.C. >1 complicanza in R.C. 55%55% 88%88%

Indice di Qol in Indice di Qol in dimissionedimissione

75.8+/-1975.8+/-19 59.7+/-1159.7+/-11

Pazienti che hannoEseguito il test (93%)

Pazienti che non hannoEseguito il test (7%)

da: De Feo S. et al. Monaldi Arch Chest Dis 2003

Test del cammino dei 6 minutiTest del cammino dei 6 minutiSignificato della applicabilità Significato della applicabilità

entro 4 giornientro 4 giorni

Complicanze (n)Complicanze (n) 1.7+/-1.51.7+/-1.5 3.7+/-1.43.7+/-1.4 <0.0001<0.0001

Giorni di degenza in Giorni di degenza in CCHCCH

11.8+/-4.311.8+/-4.3 17+/-8.917+/-8.9 <0.0001<0.0001

Giorni di degenza totaliGiorni di degenza totali 30.9+/-8.530.9+/-8.5 37.1+/-1637.1+/-16 <0.01<0.01

Indice dei bisogni Indice dei bisogni assistenziali (n)assistenziali (n)

0.9+/-10.9+/-1 2.9+/-1.92.9+/-1.9 <0.0001<0.0001

Auto-percezione stato di Auto-percezione stato di salute al ricoverosalute al ricovero

49.9+/-2049.9+/-20 34.5+/-2334.5+/-23 <0.01<0.01

Distanza percorsa al Distanza percorsa al 6WT alla dimissione (m)6WT alla dimissione (m)

297+/-103297+/-103 182+/-83182+/-83 <0.0001<0.0001

< 4 giorni (9%) > 4 giorni (91%) p


0102030405060708090

100

65-69 70-74 75-79 80-84

Dementia

Cognitive Impairment

Normal

Italian Longitudinal Study on Aging (ILSA)Prevalence of cognitive impairment and

dementia in older people

AGE

% P

reva

len

ce

Di Carlo A. et al., JAGS 2000

0 10 20 30 40

BPCO

Malattiecardiache

Malattieneurologiche

Scompensocardiaco

Diabete

Comorbilità

Assente

Presente

Prevalenza di disabilità in diverse condizioni di malattia


Cacciatore F et al., Arch Geront Geriatr, 1997

Fattori che contribuiscono all’incremento del rischio nel trattamento farmacologico dell’anziano

• Polifarmacoterapia• Ridotto volume intravascolare• Sensibilità all’ipokaliemia• Ridotta funzione renale ed epatica• Ridotta attività barocettoriale• Alterazioni dell’SNC• Ipotensione ortostatica• Disidratazione• Aritmie• Depressione, confusione• Interazioni farmacologiche

Kaplan NM Am J Med Sci 1993

La valutazione clinica generale in R.C.La valutazione clinica generale in R.C.La valutazione clinica generale in R.C.La valutazione clinica generale in R.C.

• Valutazione multidimensionale

• Valutazione multidimensionale

• Cardiologo• Geriatra• Neurologo• Psicologo• Terapista riabilitazione• Altri specialisti

• Cardiologo• Geriatra• Neurologo• Psicologo• Terapista riabilitazione• Altri specialisti

• Cardiologo• Cardiologo

GIOVANI ANZIANI

• La Riabilitazione Cardiologica è La Riabilitazione Cardiologica è efficace nelefficace nel la mortalità dopo IMAla mortalità dopo IMA

Evidenza di tipo BEvidenza di tipo B

• La Riabilitazione Cardiologica è La Riabilitazione Cardiologica è efficace nelefficace nel la mortalità dopo IMAla mortalità dopo IMA

Evidenza di tipo BEvidenza di tipo B

MortalitàMortalità

• Riduzione = B-Blok, Aag,StatineRiduzione = B-Blok, Aag,Statine

• ““Peso” Training Fisico: 15%Peso” Training Fisico: 15%

• ““Peso” Educazione /supporto P-C: 26%Peso” Educazione /supporto P-C: 26%

• Riduzione = B-Blok, Aag,StatineRiduzione = B-Blok, Aag,Statine

• ““Peso” Training Fisico: 15%Peso” Training Fisico: 15%

• ““Peso” Educazione /supporto P-C: 26%Peso” Educazione /supporto P-C: 26%

O’Connor GT et al., Circulation 1989;80:234O’Connor GT et al., Circulation 1989;80:234O’Connor GT et al., Circulation 1989;80:234O’Connor GT et al., Circulation 1989;80:234

Meta-analisi di O’Connor22 RCTs per 4554 paz post-IMA

Meta-analisi di O’Connor22 RCTs per 4554 paz post-IMA

0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1 1,1 1,2 1,3 1,4 1,50,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5

Mortalità totale a 3 anniMortalità totale a 3 anni

Mortalità cardiovascolare a 3 anniMortalità cardiovascolare a 3 anni

Morte improvvisa a 1 annoMorte improvvisa a 1 anno

RC miglioreRC migliore Controllo miglioreControllo migliore

O.R.O.R.

Reinfarto non fataleReinfarto non fatale

Morte improvvisa a 3 anniMorte improvvisa a 3 anni

Quasi tutti i trial controllati randomizzati sulla riabilitazione Quasi tutti i trial controllati randomizzati sulla riabilitazione cardiaca (RC) dopo IM hanno adottato specifici criteri di cardiaca (RC) dopo IM hanno adottato specifici criteri di esclusione per età.esclusione per età.

Dei 4300 pazienti inclusi nelle due metanalisi sugli effetti della Dei 4300 pazienti inclusi nelle due metanalisi sugli effetti della RC dopo IM (RC dopo IM (Oldridge NB et al, JAMA 1988; O’Connor GT et al, Circulation 1989)Oldridge NB et al, JAMA 1988; O’Connor GT et al, Circulation 1989)

93% erano di età < 65 anni93% erano di età < 65 anni nessuno aveva età > 71 anninessuno aveva età > 71 anni

Riabilitazione cardiaca e prognosi nell’età Riabilitazione cardiaca e prognosi nell’età avanzataavanzata



CARDIOLOGICA




CARDIOLOGICA








Trial randomizzati-controllati e solo controllati Trial randomizzati-controllati e solo controllati sulla RC con pazienti di età >65 anni, sulla RC con pazienti di età >65 anni,

pubblicati tra il 1994 e il 1999pubblicati tra il 1994 e il 1999

Autore, annoAutore, anno InterventoIntervento Outcome primarioOutcome primario EtàEtà AnalisiAnalisi per etàper età

1.1. Heller, ‘95Heller, ‘95 Supporto socialeSupporto sociale Benessere soggettivoBenessere soggettivo <75<75 NONO

2.2. Oldenburg, ‘95Oldenburg, ‘95 Educazione sanitaria & Educazione sanitaria &

esercizioesercizio Benessere soggettivoBenessere soggettivo 59 (<70)59 (<70) NONO

3.3. Turner, ‘95Turner, ‘95 Gestione stressGestione stress Benessere soggettivoBenessere soggettivo 56 (456 (4 33--73)73) NONO

4.4. Jones, ‘96Jones, ‘96 Trattamento psicolTrattamento psicol Benessere soggettivoBenessere soggettivo tutte le etàtutte le età NONO

5.5. Trzcieniecka, ‘96Trzcieniecka, ‘96 Gestione stressGestione stress Benessere soggettivoBenessere soggettivo 60 (<70)60 (<70) NONO

6.6. Blumenthal, ‘97Blumenthal, ‘97 Esercizio vs. riduzione Esercizio vs. riduzione

stressstress Nuovi eventi; ExTolNuovi eventi; ExTol 59 (3659 (36 --74)74) NONO

7.7. Carlsson, ‘97Carlsson, ‘97 EducazionEducazion e sanitariae sanitaria Stile di vitaStile di vita 62 (5062 (50 --70)70) NONO

8.8. FrasureFrasure --Smith, ‘97Smith, ‘97 Supporto telefonicoSupporto telefonico Benessere soggettivoBenessere soggettivo 5959 NONO

9.9. Taylor, ‘97Taylor, ‘97 RC multifattorialeRC multifattoriale Benessere soggettivoBenessere soggettivo 57 (<70)57 (<70) NONO

10.10. Oldridge, ‘98Oldridge, ‘98 RC multifattorialeRC multifattoriale Benessere soggettivoBenessere soggettivo 53 (<73)53 (<73) NONO

11.11. Stahle, ‘99Stahle, ‘99 EserEserciziocizio ExTol & HRQLExTol & HRQL >65 (71)>65 (71) NONO

12.12. Kavanagh, ‘96Kavanagh, ‘96 EsercizioEsercizio ExTol & benessere sogExTol & benessere sog

62 (4962 (49 -- 71) 71) NONO

13.13. Marchionni, ‘94Marchionni, ‘94 EsercizioEsercizio ExTolExTol <65<65 ((5252););>>6565((6969)) SISI

ExTol: tolleranza all’esercizio; HRQL: qualità della vitaExTol: tolleranza all’esercizio; HRQL: qualità della vita

OspedaleDomicilioControllo

Trattamento

DH vs C – p= 0.010H vs C – p= 0.06

DH vs C – p= nsH vs C – p= 0.03

Visite mediche durante il follow-up per gruppo di età e di trattamento

*

0

2

4

6

8

76-85 66-75 46-65

Vis

ite

med

ich

e (N

)

DH H C DH H C DH H C

Follow-up a 6 mesi

per trattamento p= 0.02per gruppo di età p= 0.03

46-65 vs 76-85 – p= 0.0366-75 vs 76-85 – p= ns

* *

#

*#

#

#

76-85 66-75 46-65

DH H C DH H C DH H C

Follow-up a 12 mesi

per trattamento = nsper gruppo di età = ns

46-65 vs 76-85 – p= ns66-75 vs 76-85 – p= 0.009

anni

##

#

#

Relationship between psycologic variables and the physical function score in older coronary patients

Ph

ysic

al F

un

ctio

n S

core

Depression Score

R= -0.60 p<.0001

Ades P. Am Heart J 2002;143:151-6

Test cardiopolmonareTest cardiopolmonareConsumo di O2 in pazienti con Consumo di O2 in pazienti con

scompenso cardiacoscompenso cardiaco

0

5

10

15

20

pVO2 VO2-AT

Cyclette

Tappeto

Il tappeto è più adatto a Il tappeto è più adatto a determinare il VO2 di determinare il VO2 di picco nei pazienti con picco nei pazienti con scompenso cardiaco. scompenso cardiaco. L’incremento del L’incremento del consumo di O2 è consumo di O2 è peraltro più graduale peraltro più graduale con la cyclette.con la cyclette.

E. Page, Chest 1994ml/kg/min.

Modalità dell’esercizioModalità dell’esercizio

Test cardiopolmonare nello scompenso Test cardiopolmonare nello scompenso cardiaco cronicocardiaco cronico

Donna di 70 anni 14 ml /Kg/min

70%

Uomo di 20 anni 14 ml/Kg/min

30%

peak VO2 % pVO2Età/sesso

Percorsi inPercorsi inCardiologia RiabilitativaCardiologia Riabilitativa

TIPOLOGIA PAZIENTI RIABILITATITIPOLOGIA PAZIENTI RIABILITATI

ISYDE ISYDE Italian SurveY on carDiac Italian SurveY on carDiac rEhabilitationrEhabilitation

39,4

15,3

21,6

9,6

4,41,9 0,9 0,6

6,4

40

15

30

84 3

0

10

20

30

40

50

60

postBPAC

postCCH

VALV

postIMA

CHF postPTCA

anginastabile

postCH

VASC

postTRAP

altro

(%)

2000

1996

*

n = 131

INFARTO DEL MIOCARDIO IN ITALIA (Nuovi casi/anno)

160.000 (1 ogni 3 minuti)

PREVALENZA DI IMA NEGLI USAPREVALENZA DI IMA NEGLI USA1988-19911988-1991

(National Health and Nutrition Survey )

0

5

10

15

20

25

40-49 50-59 60-69 70-79 80+

Età (aa)

%FemmineMaschi

Mortality during Hospitalization

0

10

20

30

40

<=4041

-45

46-5

0

51-5

5

56-6

0

61-6

5

66-7

0

71-7

5

76-8

0>80

Age (yr)

Mo

rta

lity

(%)

Mortality from Discharge to 6 Months

0

5

10

15

AGE-RELATED INCREASE IN MORTALITY AMONG PATIENTS WITH FIRST MI TREATED WITH

THROMBOLYSIS

(Maggioni AP et al. N Engl J Med 1993)

SIGNIFICATO SIGNIFICATO PROGNOSTICO DELL’ETA’PROGNOSTICO DELL’ETA’

NELL’IMANELL’IMA

maggiore frequenza di coronaropatia maggiore frequenza di coronaropatia multivasalemultivasale

ritardo nell'ospedalizzazioneritardo nell'ospedalizzazione maggiore probabilità di pregresso IMA e di maggiore probabilità di pregresso IMA e di

disfunzione ventricolaredisfunzione ventricolare minore accesso al trattamento tromboliticominore accesso al trattamento trombolitico maggiore frequenza di ictus cerebrale maggiore frequenza di ictus cerebrale

emorragico come complicanza del trattamento emorragico come complicanza del trattamento tromboliticotrombolitico

Relazione tra Qualità della Vita (SIP) e capacità funzionale cardiovascolare (CLT)

60

40

20

010 30 50

CLT (Kg.m/100)

SIP

To

tale

(p

un

teg

gio

)

Marchionni N. et al. J Am Geriatr Soc 2000

PREVALENZA ETA’-CORRELATA PREVALENZA ETA’-CORRELATA DELLA CORONAROPATIA NEGLI DELLA CORONAROPATIA NEGLI

USAUSA

0

5

10

15

20

25

40-49 50-59 60-69 70-79 80+

Età (aa)

%FemmineMaschi

0%

5%

10%

15%

20%

25-44 45-54 55-64 65-74 75+

M F

Prevalenza di IMA Prevalenza di IMA anni 1988-1991anni 1988-1991

Prevalenza di Malattia Coronarica Prevalenza di Malattia Coronarica anni 1988-94anni 1988-94

National Health and Nutrition Examination Survey

Età (aa)

Prevalenza (%) di patologie cronichee di limitazioni fisiche negli anziani

>85 a.Patologie croniche 65-74 a. 75-84 a.

79.012.223.337.615.852.443.7

IpertensioneScompenso cardiacoArteriopatie perifericheMalattie respiratorieMalattie neurologicheParkinsonismoGonartrosi

72.97.18.3

34.511.314.927.4

82.012.514.544.615.229.534.1

Limitazioni fisiche

23.0

50.1

37.7

Incapacità disalire 1 piano di scale

Incapacità di camminare0.8 Km

Riduzione del visus

8.8

15.7

7.2

16.6

29.4

13.0

Gill JA, JAMA 2000; Cacciatore F, Arch Gerontol. Ger 1998

Caratteristiche demografiche, sociali e clinichedegli anziani

Variabile 65-75 a 75-84 a. 85 a.

Sesso (F) 53.5 % 55.8 % 72.4 %

Scolarità 3.61.4 3.11.5 3.01.6

Supporto sociale 12.62.5 13.92.6 14.82.9

MMSE (<24) 19.2 24.5 34.4

Disabilità (ADL) 4.5 13.9 25.7

GDS (punteggio) 9.86.3 12.26.0 13.16.4

Mortalità a 6-anni 16.1 36.6 60.0

Osservatorio Geriatrico CampanoF. Cacciatore et al, Giorn Gerontol 2000

0%

20%

40%

60%

80%

100%

0 1 2 3 4 >4

disabili

autonomi

Malattie cronico-degenerative e disabilità

“Studio di Dicomano”P

reva

len

za (

%)

n. malattie

Marchionni N et al., Giorn Geront, 2000

0%

20%

40%

60%

80%

100%

65-74 75-84 >84

>1

1

0

Età

Deficit cognitivoCHFDeficit visivoDeficit uditivoMCVDiabeteIpertensioneCADBPCOCancroArtrosi

0.50 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0 7.0


Ruolo delle differenti condizioni di malattia

sulla disabilità valutata mediante BADL

Odds ratio

Aumento del rischioRiduzione del rischio

Disease in the Frail Elderly

PathologicAging

20 30 40 50 60 70 80 90 Years

100

50

Per

form

ance

(%

)

Oldest-Old “Vulnerability”

Multiple RiskFactors

PolipharmancyADRs

Disability Comorbidity

Critical SocialStatus

FRAILTY20% ultra-65enni

50-60% ultra-80enni

Exercise-based rehabilitation for coronary Exercise-based rehabilitation for coronary

heart disease heart disease (Cochrane Review)(Cochrane Review)

Data Base (fino al 31.12.98): 7.683 pts Data Base (fino al 31.12.98): 7.683 pts (M e F, di tutte l’età, IMA, CABG, PTCA, no VHD- (M e F, di tutte l’età, IMA, CABG, PTCA, no VHD-

SCC)SCC)

Mortalità Totale: - 13 27% OD 0.54-1.05

Mortalità CV: - 26 31% OD 0.51-0.96

Jolliffe JA, Rees K, Taylor RS et al

Cochrane Database Syst Rev 2000;

(4):CD001800

Riabilitazione cardiaca: quali evidenze scientifiche applicabili alla popolazione anziana?

Livello ALivello A miglioramento tolleranza miglioramento tolleranza

all’esercizioall’esercizio

Livello BLivello B miglioramento sintomi, profilo miglioramento sintomi, profilo

lipidico, benessere psicosocialelipidico, benessere psicosociale riduzione stress, fattori di rischioriduzione stress, fattori di rischio riduzione mortalità cardiaca e riduzione mortalità cardiaca e



70-79 yr (n=15.856)

1.00

0.93

0.860.75

0.64

1.0

0.5

0.0

lowest highest


elat

ive

Ris

k o

f C

ard

iova

scu

lar

Dis

ease



1.00

0.79

0.63

0.560.50

1.00

0.680.63

0.54

0.45

60-69 yr (n=32.127)50-59 yr (n=24.803)

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1

10 20 30 40 50 60 70 80 90

Kaplan-Meyer curves of survival without hospital readmission

trained

untrained

Time (days)

Ev

ent-

fre

e s

urv

iva

l (%

)

Log rank=5.78

Belardinelli R et al., Circulation 1999

1

0.9

0.8

0.7

0.6

0.5 0 1 2 3 4 5

Years

Su

rviv

al

Cardiac rehabilitation

Controls

Whellan DJ et al. Duke University

Am Heart J 2001;142: 160-6

Aging is Associated with a Reduced eNOS Vascular Expressionand Alterations of in Vivo Cell Proliferation after Carotid Ballon

Injury in Rats

Effects of Aging on Neointimal Proliferation after Carotid Ballon Angioplasty in Rats

Physical Training Increases eNOS Vascular Expression andActivity and Reduces Restenosis After Balloon Angioplasty in Rats

Circ Res, 2002

0,00

10,00

20,00

30,00

40,00

50,00

60,00

70,00

80,00

Young Old Sedentary Old Trained

Rat

e of

cA

MP

pro

duct

ion

(pm

ol/m

g/m

in)

Left Ventricular Adenylyl Cyclase Activity in Young, Sedentary and Trained Old Rats

10μM Iso + 100 μM GTP

100 μM Fluoride ion

No additions

*

* P < 0.01 vs young and old trained

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

14000

LV

dP

/dt

max (

mm

Hg/s

)

-9000

-8000

-7000

-6000

-5000

-4000

-3000

-2000

-1000

0basal ISO1 ISO2 ISO3

LV

dP

/dt

min

(m

mH

g/s

)

Untrained Young Untrained Old Trained Old

p< 0.01*† p< 0.001

* *

*†

† *

Changes in Cardiac Function Parameters induced by Training in Old Animals

EVALUATION OF PHYSICAL ACTIVITY IN THE ELDERLY

(PASE, Physical Activity Scale for the Elderly; Schuit AJ et al., J Clin Epidemiol, 1997)

ACTIVITY PERFORMANCE ITEM WEIGHT

Walking and bycicling hour/day 20

Light SRA hour/day 21

Moderate SRA hour/day 23

Heavy SRA hour/day 23

Muscle strenght/endurance hour/day 30

Paid/unpaid work Yes/no 21

Light housework Yes/no 25

Heavy housework Yes/no 25

Home repairs Yes/no 30

Lawn work Yes/no 36

Gardening Yes/no 20

Caring for others Yes/no 35

Legend: SRA = Sport and recreational activities.

Lee TM et al., Circulation 2002

Loss of preconditioning by attenuated activation of myocardial ATP-sensitive potassium channels

in elderly patients undergoing coronary angioplasty.

*p<0.05 vs adult

0

1

2

3

4

5

6

7

Cardiac pain

*

Inflation 1 Inflation 2

Adult Elderly

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

ST

*

Inflation 1 Inflation 2

mV

0

20

40

60

80

100

120

LACTATE

*

Inflation 1 Inflation 2%

Physical Activity and Short-term Outcomes in Elderly Patients with AMI Undergone to Primary PTCA

23,8

8,56,9

20

5

10

15

20

25

%

0-42 43-105 105-145 > 145

PASE score

In-hospital Mortality

31

21,3 20,7

15

0

5

10

15

20

25

30

35

%

0-42 43-105 105-145 > 145

PASE score

In-hospital MACE

P for trend <0.01 P for trend <0.04

14,312,8

6,9

4,8

02468

10121416

%

0-42 43-105 105-145 > 145

PASE score

12-months Mortality

35,7

23,4

10,3 9,5

05

10152025303540

%

0-42 43-105 105-145 > 145

PASE score

12-months MACE

Physical Activity and Long-term Outcomes in Elderly Patients with AMI Undergone to Primary PTCA

P for trend =NS P for trend <0.03

Dipendenza Fisica e Sopravvivenza in Pazienti Anziani con Cardiopatia Ischemica

Mesi

36322824201612840

Sop

ravv

iven

za c

umul

ata

1.0

.9

.8

.7

.6

.5

.4

Nessuna ADL Persa

1-2 ADL Perse

3+ ADL Perse

P<0.0001

(CHF Italian Study)

Dipendenza Sociale e Sopravvivenza in Pazienti Anziani con Cardiopatia Ischemica

Mesi

36322824201612840

Sop

ravv

iven

za c

umul

ata

1.0

.9

.8

.7

.6

.5

.4

Indipendente

Dipendenza Parziale

Dipendenza Totale

P<0.0001

(CHF Italian Study)

Relative risk of CHD Relative risk of CHD according to perceived according to perceived

exercise intensityexercise intensity Intensity Intensity of of exerciseexercise

MultivariMultivariate ate relative relative risk*risk*

95% CI95% CI

Nothing Nothing to weakto weak

1.001.00 ——

ModeratModeratee

0.860.86 0.66–1.130.66–1.13

SomewhSomewhat strongat strong

0.690.69 0.51–0.940.51–0.94

Strong Strong to to maximalmaximal

0.720.72 0.52–1.000.52–1.00

*p value for trend=0.02; adjusted for BMI, history of hypertension, high cholesterol, and diabetes

Lee I-M et al. Circulation [DOI: 10.1161/01.CIR.0000052626.63602.58]. 2003.

-35

-50-55

-60

- 81-100

-80

-60

-40

-20

0A B C D E

A

B

E

D

C

Diabete

Artrite

BPCO

Angina pectoris

Scompenso cardiaco

HRQL

McMurray et al., Eur Heart J 1998

%

Deterioramento della Qualità della Vita in differenti patologie croniche

Alcune problematiche valutative nei pazienti >75 anni in Riabilitazione Cardiologica

Condizione Problematica valutativaB.P.C.O.

Alterazioni neuro-cognitive

Depressione

Ipotensione posturale

Polifarmacoterapia

Basso livello di scolarità

Difficile finestra ecocardiograficaDifficile interpretazione della dispnea

Interferiscono con la raccolta e la interpretazionedei sintomi, con la alimentazione e la dieta, con l’assunzione dei farmaci

Interferenze farmacologiche; scarsa motivazione nell’inizio delle attività fisiche e nella esecuzione deitest (ecg da sforzo, spirometria, test psicometrici)

Complica la terapia farmacologica

Complica l’assunzione dei farmaci, aumenta ilrischio iatrogeno

Interferisce con i test di valutazione cognitiva

Assessment of CAD severity Assessment of CAD severity and LV and LV

function by age category function by age category post-AMI post-AMI

(192,311 pts (192,311 pts 65Y)65Y)

Alexander K et al. Am Heart J 2001;142:37-42

00

1010

2020

3030

4040

CathCath Stress TestStress Test Revasc.Revasc. EchoEcho

65-69 70-74 > 8075-79

%

Osteoartropatie severe Osteoartropatie severe Arteriopatia ostruttiva arti inferioriArteriopatia ostruttiva arti inferiori Ipotensione ortostaticaIpotensione ortostatica Decondizionamento fisicoDecondizionamento fisico BPCO severaBPCO severa Aritmie ventricolari complesseAritmie ventricolari complesse Compromissione psico-cognitiva severaCompromissione psico-cognitiva severa Esiti di accidenti cerebrovascolariEsiti di accidenti cerebrovascolari Recente scompenso cardiacoRecente scompenso cardiaco ParkinsonismoParkinsonismo Incapacità di coordinazione e di equilibrioIncapacità di coordinazione e di equilibrio

Fattori limitanti la esecuzione di un test da sforzo Fattori limitanti la esecuzione di un test da sforzo negli anzianinegli anziani

STRATIFICAZIONE PROGNOSTICA

B.B.S.C. B.B.S.C. Altri disturbi della conduzione Altri disturbi della conduzione

intraventricolareintraventricolare Fibrillazione atrialeFibrillazione atriale Alterazioni della ripolarizzazione all’ecg di Alterazioni della ripolarizzazione all’ecg di

basebase Ritmo da P.M.Ritmo da P.M. B.P.C.O.B.P.C.O.


Fattori limitanti la interpretazione di un ecg da sforzoFattori limitanti la interpretazione di un ecg da sforzonei cardiopatici anziani nei cardiopatici anziani

Eco-dipiridamoloEco-dipiridamolo

Eco-dobutaminaEco-dobutamina

Scintigrafia da sforzoScintigrafia da sforzo

Severa ipertensione Severa ipertensione polmonarepolmonare

Cattiva finestra Cattiva finestra ecocardiograficaecocardiografica

Cattiva finestra Cattiva finestra ecocardiografica ecocardiografica

aritmiearitmie

Vedi ecg da sforzoVedi ecg da sforzo


Fattori limitanti la utilizzazione di altri test Fattori limitanti la utilizzazione di altri test strumentali nel cardiopatico anzianostrumentali nel cardiopatico anziano

Minori necessità di Minori necessità di coordinazione neuro-coordinazione neuro-motoriamotoria

Più facile rilievo di PA Più facile rilievo di PA e FCe FC

Coinvolgimento di Coinvolgimento di minori masse minori masse muscolarimuscolari

Più basso valore di Più basso valore di picco V02picco V02

Problemi di “sella”Problemi di “sella”

Esercizio più fisiologicoEsercizio più fisiologico Maggiore Maggiore

coinvolgimento di masse coinvolgimento di masse muscolarimuscolari

Più alti valori di V02 di Più alti valori di V02 di piccopicco

Più adatto nella Più adatto nella arteriopatie periferichearteriopatie periferiche

Rilievo di PA e FC più Rilievo di PA e FC più complesso complesso

Difficoltà di Difficoltà di coordinazione neuro-coordinazione neuro-motoriamotoria

CYCLETTE TAPPETO

LA VALUTAZIONE DELLA CAPACITA’ FUNZIONALE LA VALUTAZIONE DELLA CAPACITA’ FUNZIONALE CARDIOVASCOLARECARDIOVASCOLARE

NEL CARDIOPATICO ANZIANONEL CARDIOPATICO ANZIANO

Test del cammino dei 6 minutiTest del cammino dei 6 minutiSignificato della applicabilità Significato della applicabilità

entro 4 giornientro 4 giorni

Complicanze (n)Complicanze (n) 1.7+/-1.51.7+/-1.5 3.7+/-1.43.7+/-1.4 <0.0001<0.0001

Giorni di degenza in Giorni di degenza in CCHCCH

11.8+/-4.311.8+/-4.3 17+/-8.917+/-8.9 <0.0001<0.0001

Giorni di degenza totaliGiorni di degenza totali 30.9+/-8.530.9+/-8.5 37.1+/-1637.1+/-16 <0.01<0.01

Indice dei bisogni Indice dei bisogni assistenziali (n)assistenziali (n)

0.9+/-10.9+/-1 2.9+/-1.92.9+/-1.9 <0.0001<0.0001

Auto-percezione stato di Auto-percezione stato di salute al ricoverosalute al ricovero

49.9+/-2049.9+/-20 34.5+/-2334.5+/-23 <0.01<0.01

Distanza percorsa al Distanza percorsa al 6WT alla dimissione (m)6WT alla dimissione (m)

297+/-103297+/-103 182+/-83182+/-83 <0.0001<0.0001

< 4 giorni (9%) > 4 giorni (91%) p


0

2

4

6

8

10

12

level 1 level 2 level 3 level 4

Mortality decreases as performance on the 6-min walk test increases

Bittner V et al., JAMA 1993

Mo

rta

lity,

%

Distance walked stratified by performance level

p < 0.02 for trend

Scandinavian Simvastatin Survival Study Group

Simvastatinameglio

Placebomeglio

Età

Sesso

Fumo

Ipertensione

Diabete

<60 a.60–70 a.

UominiDonne

SiNo

SiNo

SiNo

0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2

P <0.0001P <0.0001

P <0.00001P=0.01

P=0.00105P=0.00009

P=0.00006P <0.00001

P <0.00169P <0.000001

Rischio relativo (95% IC)

Riduzione degli eventi coronariciRiduzione degli eventi coronarici

0

30

60

90

A

dre

ner

gic

Rec

epto

r D

ensi

ty

(fm

ol/m

g) *

0

10

20

30

40

50

60

Hig

h A

ffin

ity

(% o

f to

tal r

ecep

tor

nu

mb

er)

*

Young, Sedentary

Old, Sedentary

Old, Trained

•p<0,05 vs Young

and Old Sedentary

Effects of Exercise on Left Ventricular βAR Density and Binding Affinity

PASE OR 95%CI

0.0 0.25 0.5 0.75 1.0 1.5 3.0

0-40 1.4 0.4-4.8

41-56 0.8 0.2-2.6

57-90 0.7 0.2-2.5

> 90 0.1 0.0-0.6*

*p<0.05Abete P et al., JACC 2001

Increased riskReduced risk

Role of preinfarction angina on MORTALITY in elderly patients stratified for level of physical activity

Percentage change from Percentage change from baseline in control, low-baseline in control, low-

intensity, and high-intensity intensity, and high-intensity groupsgroups

OutcomOutcomee

ControlControlss

Low-Low-intensity intensity

groupgroup

High-High-intensity intensity

groupgroup

p p value**value**

Total Total muscle muscle strengtstrengthh

-1.1%-1.1% 17.2%17.2% 17.8%17.8% 0.050.05

Aerobic Aerobic capacitycapacity

no no changechange

23.5%23.5% 20.1%20.1% 0.050.05

TTTE*TTTE* 6.2%6.2% 26.4%26.4% 23.3%23.3% 0.050.05

Weight training in elderly 3/29/02

Vincent et al. Arch Intern Med 2002;162(6):673-8.

*TTTE=treadmill time to exhaustion; **p values were similar for both the low-intensity and high-intensity groups, compared with controls

Prolungata nel cardiopatico anziano per:Prolungata nel cardiopatico anziano per:

Maggiore severità della cardiopatia (ischemia Maggiore severità della cardiopatia (ischemia residua, aritmie, bassa FEVS, scompenso residua, aritmie, bassa FEVS, scompenso cardiaco)cardiaco)

Comorbidità (insufficienza renale, BPCO, ecc…)Comorbidità (insufficienza renale, BPCO, ecc…) Polifarmacoterapia e aumentato rischio Polifarmacoterapia e aumentato rischio

iatrogenoiatrogeno Sindrome da immobilizzazioneSindrome da immobilizzazione Infezioni (respiratorie, vie urinarie)Infezioni (respiratorie, vie urinarie) Versamento pleuricoVersamento pleurico Fibrillazione atrialeFibrillazione atriale AnemiaAnemia

LA STABILIZZAZIONE CLINICA

AustEWPHESTOPSHEP pilotSHEP finalMRCOA-DiurMRCOA-VA CoopHTN CoopKuramoto et al.Coope and WarrenderSummary HQSummary All

0 0.5 1 1.5 2

Treatment better Treatment worseMurlow CD , JAMA 1994

5631

6168

5-y NN

TCoronary artery disease morbidity and

mortality in the hypertensive elderly patients

Randomized trials

Corso di formazione ANMCO: Dalla Prevenzione alla Riabilitazione delle Malattie Cardiovascolari...

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