Aree anatomiche dello stomaco. Gastrite Gastropatia Duodenite Ulcera gastrica Ulcera duodenale...
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Aree anatomiche dello stomaco
Gastrite
Gastropatia
Duodenite
Ulcera gastrica
Ulcera duodenale
Malattie gastriche e duodenaliacido-correlate
Malattie gastriche e duodenaliacido-correlate
Infezione da Helicobacter pylori (H. pylori) Presente in ~80% dei paz con ulcera gastrica e
95% dei pazienti con ulcera duodenale
Consumo regolare di FANS
Uso di citostatici o steroidi
Alcool, fumo e stress
Ipersecrezione gastrica, ipergastrinemia, accelerato svuotamento gastrico
Calam & Baron, BMJ 2001; 323: 980–2.
Cause di gastrite, gastropatia e ulceraCause di gastrite, gastropatia e ulcera
Gastrite e gastropatia
La gastrite è definita come un danno della mucosa gastrica associato alla presenza di infiltrato infiammatorio
– E’ causata nella grande maggioranza dei casi
dall’H. pylori
La gastropatia è un danno della mucosa gastrica in assenza di infiltrato infiammatorio
– E’ generalmente causata da agenti irritanti (FANS, alcool, bile)
Criteri Endoscopici
Localizzazione Pangastrite Gastrite del corpo Gastrite antrale
Etiologia Autoimmune (tipo A) Da H. pylori (tipo B) Da farmaci o bile (tipo C)
Severità Normale, bassa, media, alta
Criteri istomorfologici Acuta Cronica Cronicamente attiva
Freytag et al., Atlas of Gastroenterological Endoscopy. www.endoskopischer-atlas.de/indexe.htm
Gastrite: classificazione di SydneyGastrite: classificazione di Sydney
Classificazione di Sydney della gastrite
Gastrite antrale: endoscopia
Freytag et al., Atlas of Gastroenterological Endoscopy. www.endoskopischer-atlas.de/indexe.htm
Gastrite atroficaGastrite atrofica
Freytag et al., Atlas of Gastroenterological Endoscopy. www.endoskopischer-atlas.de/indexe.htm
DuodeniteDuodenite
Evoluzione della gastrite da Hp
Gastrite cronica superficiale antrale• Ulcera Duodenale
Gastrite cronica estesa• Ulcera gastrica
Gastrite cronica atrofica• K gastrico
Sintomi e segni della gastrite
Pauci o asintomatica nella maggior parte dei casi
Sindrome dispeptica (epigastralgia, ripienezza post-prandiale, senso di sazietà precoce, gonfiore epigastrico)
Anemia• Macrocitica da carenza di vit. B12• Microcitica da carenza di ferro
Terapia della gastrite da Hp
Terapia eradicante raccomandata• Se è interessato il corpo-fondo• Se è presente gastrite atrofica• Storia personale o familiare di K gastrico
Terapia eradicante consigliata• Se è presente sintomatologia dispeptica (20-30% di
successo)
Gastrite
Metaplasia gastrica
Duodenite
Malattia peptica (Ulcera gastrica e
Ulcera duodenale) Cancro gastrico MALT Linfoma gastrico
Calam & Baron, BMJ 2001; 323: 980–2.
Infezione da H. pyloriInfezione da H. pylori
Malattia peptica
Dolore urente/gravativo in regione epigastrica
Nausea
Calo ponderale
Anoressia
Astenia
SintomatologiaSintomatologia
Freytag et al., Atlas of Gastroenterological Endoscopy. www.endoskopischer-atlas.de/indexe.htm
Ulcera
Ulcera peptica in fase acutaUlcera peptica in fase acuta
Freytag et al., Atlas of Gastroenterological Endoscopy. www.endoskopischer-atlas.de/indexe.htm
Ulcera duodenaleUlcera duodenale
Predisposizione genetica Antrite da ( > massa cell. parietali ) Helicobacter pylori
Secrezione acida GastrinaSomatostatina
Carico acido in duodeno
Metaplasia gastricain duodeno
Duodenite
Ulcera duodenale
Altri fattori
PATOGENESI DELL’ULCERA DUODENALE
Anamnesi Uso di FANS
Endoscopia Pazienti >45 anni Pazienti con sintomi di allarme Storia personale di ulcera gastrica Storia familiare di K gastrico o
altri fattori di rischio neoplastico
Ricerca H. pylori
Talley et al., BMJ 2001; 323: 1294–7.
Diagnosi Diagnosi
UG Rara prima dei 40 aa Dolore spesso
esacerbato dal cibo e alleviato dal digiuno
Secrezione acida normale
Calo ponderale possibile
Ematemesi più frequente della melena
UD La maggior parte
colpisce tra I 25 e I 75 aa
Dolore alleviato dal cibo e dagli antiacidi, spesso notturno
Secrezione acida aumentata
Calo ponderale raro Melena più frequente
dell’ematemesi
Differenze tra UG e UDDifferenze tra UG e UD
Emorragia Causata dalla erosione di un vaso sanguigno;
potenzialmente letale
Perforazione Provoca dolore improvviso e violento; richiede
immediato ricovero ed intervento chirurgico
Stenosi Cicatriziale, può impedire lo svuotamento gasrico.
Caratterizzata da vomito continuo e perdita di peso
Vaira et al., Gastroenterol 1997; 113(Suppl 6): S78–84.
Complicanze della malattia pepticaComplicanze della malattia peptica
Martin & Lyons, The Atlas of Gastrointestinal Endoscopy. http://www.mindspring.com/~dmmmd/atlas_1.html
Ulcera gastrica in fase di sanguinamentoUlcera gastrica in fase di sanguinamento
Freytag et al., Atlas of Gastroenterological Endoscopy. www.endoskopischer-atlas.de/indexe.htm
Ulcera duodenale sanguinanteUlcera duodenale sanguinante
Si verifica nel 15–20% dei pazienti ulcerosi1
Le ulcere peptiche rappresentano la principale causa di emorragia del tratto digestivo superiore (con mortalità di circa il 10%)2
Rischio per UG: 25% circa
Rischio per UD: 50%circa
1. Vaira et al., Gastroenterol 1997; 113(Suppl 6): 78–84.2. Dallal & Palmer, BMJ 2001; 323: 115–17.
L’emorragia da ulceraL’emorragia da ulcera
Sintomi Melena – feci picee
Ematemesi – vomito ematico o a posa di caffè
Segni Tachicardia Pallore Sudorazione Estremità fredde Sincope Senso di
mancamento Confusione
mentale
Sintomi e segni di emorragiaSintomi e segni di emorragia
Risoluzione della sintomatologia
Guarigione della lesione
Prevenzione delle recidive
Prevenzione delle complicanze
Obiettivi terapeutici nella malattia pepticaObiettivi terapeutici nella malattia peptica
Helicobacter pylori (H. pylori)
Germany Italia HongKong
Spain USA HongKong
Denmark Taiwan Germany Turkey
Pre
vale
nza
(%
)
100
80
60
40
20
0
Prevalenza di H. pylori nelle ulcere sanguinanti
Prevalenza di H. pylori nelle ulcere non sanguinanti
Vaira et al., Gastroenterol 1997; 113(Suppl 6): S78–84.
Prevalenza dell’ H. pylori nella malattia peptica
Prevalenza dell’ H. pylori nella malattia peptica
Età Infezione in precoce età
nei paesi in via di sviluppo
Nazione Tassi più elevati nei
paesi in via di sviluppo
Reddito Inversamente correlato
con I tassi di infezione
Sesso Incidenza simile
Logan & Walker, BMJ 2001; 323: 920–2.Report of the Digestive Health Initiative, Gastroenterol 1997; 113: S4–8.
Fattori di rischio per l’infezione da H. pylori
Fattori di rischio per l’infezione da H. pylori
Fattori familiari Familiarità?
Trasmissione oro-orale o oro-fecale tra conviventi?
Alcool Rischio non aumentato
Gruppo sanguigno Nessuna associazione
Fumo Rischio non aumentato
Patogenesi del danno da Hp
Batterio Gram-negativo spiraliforme
Fattori di colonizzazione: ureasi, motilità, adesine
Liberazione di enzimi (ureasi, fosfolipasi, proteasi) e tossine (vacuolizzante e CagA)
Flogosi e stimolo antigenico
Diagnosi dell’infezione da
H. pylori
Non-invasivi Ricerca degli anticorpi nel
siero C13 Urea breath test Ricerca degli antigeni
nelle feci
Invasivi Test rapido all’ureasi Istologia Coltura
Logan & Walker, BMJ 2001; 323: 920–2.
Test diagnosticiTest diagnostici
C13 Urea Breath Test
C13 Urea Breath Test
Test rapido all’ureasi
Report of Digestive Health Initiative, Gastroenterol 1997; 113: S4–8.
PazienteAsintomatico
Dispepsia saltuaria, <50 anni, nessun sintomo di allarme
Sintomi persistenti, >50 anni o sintomi di allarme
Test Non raccomandato
Non invasivo
Invasivo
Test consigliati nella pratica clinicaTest consigliati nella pratica clinica
Terapia delle ulcereH. pylori-positive
PPI
Ranitidina bismuto citrato (RBC)
Amoxicillina
Macrolidi (es. claritromicina)
Nitroimidazoli (es. metronidazolo)
Tetraciclina
Bismuto
Gisbert et al., Curr Opin Gastroenterol 2001; 17(Suppl 1): S47–54.
Farmaci utilizzati nei regimi di eradicazione dell’infezione da H. pylori
Farmaci utilizzati nei regimi di eradicazione dell’infezione da H. pylori
PPI x 2 + tinidazolo 500 mg x 2 + levofloxacina 500 mg
+ tetraciclina 500 mg x 4
+ amoxicillina
1 g x 2
+ claritromicina 500 mg x 2
PPI x 2 (o RBC)
+ bismuto 120 mg x 4
+ claritromicina 250 mg x 2
Terapia di terza linea per 1 settimana
+ metronidazolo 500 mg x 2
PPI x 2
Terapia di riserva (quadruplice terapia) per 1 settimana
+ metronidazolo 500 mg x 2
PPI x 2(o RBC)
Oppure
Terapia di prima scelta (tripice terapia) per 1 settimana
RBC = ranitidina bismuto citrato
Pilotto & O’Morain, Curr Opin Gastroenterol 2000; 16(Suppl 1): S44–51.
Bazzoli, Eur J Gastroenterol Hepatol 2001; 13(Suppl 2): S3–7.
Maastricht 2–2000
Sequenza delle terapie eradicantiSequenza delle terapie eradicanti
Intention to treat
Per protocol
Bazzoli et al., Aliment Pharmacol Ther 2002; 16: 153–8.
20
40
60
80
100
Era
dic
azio
ne
(%)
LAN 30 mg bdCLA 500 mg bd
AMO 1 g bd(n=63)
83.185.7
92.4 93.8
LAN 30 mg odCLA 250 mg bdMET 500 mg bd
(n=65)
LAN: lansoprazoloCLA: claritromicinaAMO: amoxicillinaMET: metronidazolo
Efficacia della triplice terapia nell’ eradicazione dell’ H. pylori Efficacia della triplice terapia
nell’ eradicazione dell’ H. pylori
0
100
Gu
arig
ion
e (%
)
H. pylori eradicato
H. pylori non eradicato
Ulcera duodenale
***95
76
**88
73
Ulcera gastrica
Treiber & Lambert, Gastroenterol 1998; 93: 1080–4.
**p<0.01***p<0.001
Influenza dell’eradicazione sulla guarigione dell’ulcera
Influenza dell’eradicazione sulla guarigione dell’ulcera
Non-eradicati Eradicati
Hopkins et al., Gastroenterol 1996; 110: 1244–52.
0
20
40
60
80
100
Rec
idiv
e d
i U
G (
%)
Labenz Sung Labenz Karita Seppälä& Borsch et al. & Borsch et al. et al. (n=11) (n=19) (n=18) (n=4) (n=42)
Labenz Sung Labenz Karita Seppälä& Borsch et al. & Borsch et al. et al. (n=16) (n=26) (n=32) (n=26) (n=10)
L’eradicazione riduce le recidive dell’ulcera gastrica
L’eradicazione riduce le recidive dell’ulcera gastrica
H. pylori + vi H. pylori – vi
Huang et al., Am J Gastroenterol 1996, 91: 1914.
Paz
ien
ti i
n r
emis
sio
ne
(%)
100
00
Mesi 6 12 18 24
58
***95
40
***96
30
***95
25
***92
***p<0.001
L’eradicazione riduce notevolmente le recidive di ulcera duodenale
L’eradicazione riduce notevolmente le recidive di ulcera duodenale
E’ consigliabile fare un test dopo la terapia
Utilizzare test di infezione attiva: non utile la sierologia
UBT è il test di prima scelta
La persistenza dei sintomi non significa fallita eradicazione
Nakajima et al., Curr Pharm Des 2000; 6: 1515–29.Malaty, Paediatr Drugs 2000; 2: 357–65.
Harris & Misiewicz, BMJ 2001; 323: 1047–50.
Test post-eradicazioneTest post-eradicazione
Resistenza agli antibioticiMancata complianceRegime di terapia inadeguatoSeverità della malattiaFumoArea geografica
Pilotto & O’Morain, Curr Opin Gastroenterol 2000; 16(Suppl 1): S11–18.Harris & Misiewicz, BMJ 2001; 323: 1047–50.
Perri et al., Aliment Pharmacol Ther 2001; 15: 1023–9.Pilotto, Drugs Aging 2001; 18: 487–94.
Cause di fallimento della terapiaCause di fallimento della terapia
Ulcera peptica H. pylori-negativa
1995 2000
H. pylori-positive
13%
87%
33%
67%
H. pylori-negative
Juhasz, Gut 2001; 49: A64.
Incremento di ulcere H. pylori-negative nel 1995–2000
Incremento di ulcere H. pylori-negative nel 1995–2000
Uso di fANS Rischio aumentato di 3-5 volte
Falsi-negativi ai test diagnosticiPregressa terapia antibiotica o antisecretoriaIpersecrezione acida gastricaAltre infezioni
Freston, Aliment Pharmacol Ther 2001; 15(Suppl 2): 2–5.Harris & Misiewicz, BMJ 2001; 323:1047–50.
Possibili cause di ulcere Hp negativePossibili cause di ulcere Hp negative
Ulcere da FANS
Entrambi aumentano indipendentemente e significativamnete il rischio di ulcera peptica e di emorragia
Hanno un’azione sinergica sulla comparsa di ulcera e di sanguinamento
Huang et al., Lancet 2002; 359: 14–22.
H. pylori, FANS e rischio di ulcera pepticaH. pylori, FANS e rischio di ulcera peptica
Malfertheiner et al., Aliment Pharmacol Ther 2002; 16: 167–
80.
Assicurarsi che l’infezione sia realmente assente (eseguendo diversi test, compresa la sierologia), e poi eseguire test (gastrinemia ed esame del succo gastrico) per escludere la sindrome di Zollinger-Ellison
Eseguire biopsie multiple sia su UG che su UD e trattare con antisecretori
Maastricht 2-2000 Consensus
Trattamento delle ulcere Hp negative e non legate all’uso di FANS
Trattamento delle ulcere Hp negative e non legate all’uso di FANS
Bicarbonato
FATTORI PROTETTIVI
Prostaglandine
Flusso ematico
Cellule dell’epitelio di superficie
Strato di muco
FATTORI AGGRESSIVI
Acido + pepsina H. pylori
Seager & Hawkey, BMJ 2001; 323: 1236–9.
Patogenesi delle ulcere da FANSPatogenesi delle ulcere da FANS
++Bicarbonato
Prostaglandine
Flusso ematico
Cellule dell’epitelio di superficie
Strato di muco
FATTORI AGGRESSIVI
Acido + pepsina H. pyloriFANS
FATTORI PROTETTIVI
Patogenesi delle ulcere da FANSPatogenesi delle ulcere da FANS
Seager & Hawkey, BMJ 2001; 323: 1236–9.
FATTORI AGGRESSIVI
Acido + pepsina H. pyloriFANS
Bicarbonato
Flusso ematico
Epitelio di superficie
Strato di muco
Prostaglandine
FATTORI PROTETTIVI
Patogenesi delle ulcere da FANSPatogenesi delle ulcere da FANS
Seager & Hawkey, BMJ 2001; 323: 1236–9.
++
1. Sung et al., J Gastroenterol Hepatol 2000; 15: G58–68. 2. Larkai et al., J Clin Gastroenterol 1989; 11: 158–62.3. Graham et al., Ann Intern Med 1993; 119: 257–62.
4. Hawkey, Gastroenterol 2000; 119: 521–35.
E’ la più comune forma di tossicità grave da farmaci accertata1
Dispepsia compare nel 15% dei pazienti2
Prevalenza di ulcere: 15–311
Maggiior rischio di UG che di UD3,4
Rischio di complicanze aumentato 4 volte4
Emorragia: 3.091
Perforazione: 5.931
Morte: 7.621
Gastropatia da FANSGastropatia da FANS
Età >65 anni Storia di ulcera Terapia concomitante con:
aspirina corticosteroidi anticoagulanti
Dosi elevate Alcool, fumo Sesso maschile
Singh et al., J Rheumatol 1999; 26(Suppl 56): 18-24. Larkai et al., J Clin Gastroenterol 1989; 11: 158–62. Graham et al., Ann Intern Med 1993; 119: 257–62.
Hawkey, Gastroenterol 2000; 119: 521–35.
Pazienti ad alto rischio di complicanze associate all’uso di FANS
Pazienti ad alto rischio di complicanze associate all’uso di FANS
Sopsensione o sostituzione con agenti meno lesivi
Soppressione della secrezione acida PPI Anti-H2 ad alte dosi
Citoprotettivi Misoprostol (effetti collaterali seri)
Seager & Hawkey, BMJ 2001; 323: 1236–9.Silverstein et al., Ann Intern Med 1995; 123: 241–9.Graham et al., Ann Intern Med 1993; 119: 257–62.Yeomans et al., N Engl J Med 1998; 338: 719–26.
Terapia dell’ulcera da FANSTerapia dell’ulcera da FANS