Paziente Con Ascite ECCEINFAD

Assistenza al paziente

con ascite

Definizione Il termine ascite deriva dal greco che significa sacco, otre e indica un accumulo di

liquido libero nella cavit peritoneale. La cavit addominale contiene normalmente pochi ml di liquido, ma in caso di ascite pu arrivare a contenere fino a 10 litri di versamento.

Lascite spesso associata a una scarsa qualit di vita, aumenta il rischio di infezioni e di insufficienza renale e ha un tasso di mortalit del 50% a 2 anni.1-3

In base alla quantit di liquido lascite si pu classificare in lieve, moderata o marcata (tabella 1).1,4

Tabella 1. Classificazione grado caratteristiche

grado 1 o lieve visibile solo con lecografia grado 2 o moderata distensione moderata e simmetrica delladdome grado 3 o marcata distensione voluminosa delladdome

Eziologia e fisiopatologia Nella maggior parte dei casi lascite ha una causa epatica (cirrosi): secondo uno studio condotto

negli Stati Uniti l85% dei pazienti con ascite ha una cirrosi epatica e solo il 15% dei soggetti unascite di altra origine.5 Tra le possibili cause di natura extraepatica ci sono lo scompenso cardiaco, la trombosi della vena porta, patologie renali come la sindrome nefrosica e del peritoneo come la peritonite, la carcinomatosi peritoneale e la tubercolosi. Raramente lascite pu comparire anche in caso di ipotiroidismo e di pancreatite.4,6,7

La fisiopatologia dellascite complessa e non completamente nota. Per semplicit si fa qui riferimento allascite di origine epatica. Le teorie pi recenti indicano come punto cruciale la funzione del rene. Ci sono 2 ipotesi proposte. Una identifica levento scatenante nella dilatazione arteriosa periferica, specie a livello splancnico, cui segue una riduzione del volume plasmatico. Ci porta ad attivare il sistema renina-angiotensina con aumentato riassorbimento di sodio e acqua. La seconda ipotesi suggerisce invece come evento scatenante una ritenzione di sodio renale primitiva, non secondaria cio alla vasodilatazione. Qualunque sia il meccanismo, questo porta in presenza di ipertensione portale alla formazione di ascite. Ulteriore elemento da considerare leventuale ipoalbuminemia, anche questa tipica della cirrosi, che riduce la pressione oncotica che si oppone normalmente al passaggio di liquidi dal circolo agli spazi interstiziali.8

Assistenza al paziente con ascite

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Sintomi e segni Sintomi e segni dellascite variano da paziente a paziente e in base alla quantit di liquido

contenuto nella cavit peritoneale: se il liquido scarso lascite di solito asintomatica. Perch il paziente noti un aumento della propria circonferenza addominale necessario un accumulo di almeno 1-2 litri di liquido ascitico.4

Lo sviluppo dellascite spesso lento e insidioso e si manifesta con la progressiva dilatazione delle pareti addominali e laumento del peso corporeo. Il paziente con ascite moderata (ancora in buone condizioni generali) pu lamentare inappetenza, digestione lunga e difficoltosa, sensazione di pesantezza epigastrica post prandiale e distensione addominale con meteorismo.4,5

Nellascite marcata il paziente pu avere una dispnea, causata dalla compressione del diaframma, e difficolt alla deambulazione. Il soggetto con unascite chiara ha un addome teso e globoso e un viso emaciato per ipotrofia muscolare generalizzata e anoressia (figura 1); inoltre pu avere edemi alle caviglie o in regione sacrale se allettato.4,5 Dice Dante: "Io vidi un fatto a guisa di leuto". Infine in caso di ascite, dovuta a insufficienza epatica avanzata, si possono notare sclere e cute itteriche, circoli venosi collaterali (plessi emorroidari, caput medusae addominale), dita a bacchette di tamburo, eritema palmare. 4,5

Figura 1. Paziente con ascite

Diagnosi 1,6,9,10 Per diagnosticare la presenza di ascite, soprattutto se asintomatica, necessario innanzitutto

condurre una buona anamnesi patologica, ponendo sempre domande rispetto a edemi alle caviglie, aumento della circonferenza addominale, modifiche del peso corporeo eccetera.

Fondamentale comunque lesame obiettivo che consente di valutare laddome con palpazione, percussione e auscultazione. In particolare la percussione indispensabile per delimitare la falda di versamento, mentre la palpazione consente di valutare le dimensioni del fegato. Per quanto riguarda gli esami di laboratorio importante valutare funzionalit epatica e renale, quadro elettrolitico, proteine del siero con elettroforesi.

Le indagini strumentali usate per indagare lascite sono lecografia e la tomografia computerizzata (figura 2) delladdome che consentono di rilevare quantit minime di liquido (100 cc circa) e la presenza di masse. Forniscono inoltre informazioni sulla circolazione dei vasi intraepatici, sul diametro e la perviet, la direzione e la velocit di flusso del circolo portale.


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Figura 2. Tomografia computerizzata addominale

Una volta accertata la presenza di liquido ascitico fondamentale analizzarlo per impostare la terapia in base alla causa. Il prelievo viene fatto con una paracentesi. Sul liquido ottenuto (50-100 ml di liquido) viene eseguito un esame chimico-fisico, microbiologico e citologico (vedi box).

Analisi del liquido ascitico

Esami di routine Valutazione dellaspetto macroscopico In base al processo patologico responsabile della formazione del versamento,

possono variare alcune caratteristiche del liquido ascitico: per esempio il colore che nella cirrosi epatica giallo paglierino, pu diventare fortemente giallognolo nellittero, oppure emorragico nei casi di emoperitoneo e di carcinosi peritoneale o torbido nelle contaminazioni batteriche o lattiginoso nellascite chilosa (per ostruzione, di solito tumorale, dei dotti linfatici). La valutazione macroscopica prevede anche lanalisi della trasparenza e dellodore del liquido ascitico.

Conta e tipizzazione cellulare Questo esame serve a quantificare gli eritrociti e i leucociti presenti nel liquido ed utile per diagnosticare la peritonite batterica spontanea (granulociti polimorfonucleati >250 cellule/mm3), la tubercolosi, uninfezione fungina e una carcinosi peritoneale. Lascite si definisce emorragica se gli eritrociti superano i 50.000/mm3.1,3

Albumina E importante confrontare la concentrazione di albumina dellascite con quella presente nel sangue. Si calcola cos il gradiente tra albumina sierica e ascitica (SAAG), essenziale per determinare la causa dellascite, in quanto permette di distinguere se lascite sia dovuta a unipertensione portale (SAAG 1,1 g/dl) o no (SAAG


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Figura 3. Algoritmo per la determinazione delleziologia del liquido ascitico1

Trattamento Fondamentale misura terapeutica per lascite la riduzione di sodio e acqua con la dieta.3,4,5,10

Sembra invece che il rigoroso riposo a letto, consigliato in passato in quanto la posizione supina migliora la clearance renale, non sia supportato da prove scientifiche. Questa precauzione non utile nei casi di ascite non complicata perch latrofia muscolare conseguente allimmobilit peggiora la condizione clinica.3

Nei pazienti con ascite moderata indicato il trattamento con un diuretico dellansa,2 che pu essere associato a un antialdosteronico. Lascite marcata, invece, oltre alluso di un diuretico dellansa e di un antialdosteronico richiede lesecuzione di una paracentesi evacuativa (vedi pagina 5).

Complicanze Lascite pu andare incontro a complicanze, tra cui:

refrattariet: con cui si indica unascite resistente al trattamento;3 sindrome epato-renale: in associazione allascite compare uninsufficienza renale di tipo

funzionale, secondaria allinsufficienza epatica grave. La prognosi in questi casi spesso letale;2 peritonite batterica spontanea: dovuta alla presenza di batteri in assenza di una fonte

dinfezione intraddominale che trovano nel liquido ascitico condizioni favorevoli alla loro crescita. Lincidenza di infezione del liquido ascitico del 10-30% nei pazienti ospedalizzati con ascite e cirrosi ed associata a un tasso di mortalit del 50% a un anno.1 Deve essere prontamente diagnosticata con la conta cellulare del liquido ascitico (positiva se ci sono >250 leucociti polimorfonucleati per millimetro cubo). Lascite da cirrosi refrattaria, in alternativa a paracentesi evacuative ripetute, pu essere trattata con:

lo shunt portosistemico transgiugulare intraepatico (TIPS), che consiste nellinserimento di unanastomosi intraepatica che connette la vena porta con una delle vene epatiche. Ci permette di decomprimere il circolo portale in presenza di ipertensione portale;11

il trapianto di fegato, indicato, secondo alcuni autori, nei pazienti con ascite dovuta a causa epatica poich migliora la sopravvivenza (tasso di sopravvivenza a 5 anni 30-40% nei soggetti non sottoposti a trapianto rispetto a 70-80% nei trapiantati).2 Nella sindrome epatorenale indicato il trattamento con vasocostrittori e albumina; in caso di

peritonite batterica necessario il trattamento antibiotico.2

1,1 g/dl


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Assistenza infermieristica al paziente con ascite Oltre alla preparazione della persona alle indagini diagnostiche e alla somministrazione della

terapia importante che linfermiere valuti periodicamente nel soggetto con ascite: i parametri vitali, il peso corporeo, la circonferenza addominale, la dieta e lapporto di liquidi giornaliero. La singola valutazione della circonferenza addominale inaffidabile a causa del possibile aumento di gas in addome in momenti diversi. Pu essere utile che linfermiere esegua periodicamente la palpazione e la percussione addominale per rilevare tempestivamente un aumento del versamento ascitico. Un suono ottuso nella percussione ai fianchi pu indicare un versamento iniziale di 2 litri circa di liquido; lapprezzamento del fegato o della milza pu segnalare, invece, unascite moderata mentre un addome teso segno di unascite marcata. E importante anche che linfermiere valuti periodicamente il livello di coscienza del paziente per rilevare prontamente leventuale comparsa di unencefalopatia epatica che si pu manifestare con uno stato confusionale grave e portare talvolta anche al coma. Poich lascite pu limitare i movimenti importante che linfermiere presti particolare attenzione alle persone con deficit funzionali per prevenire complicanze legate allimmobilit. Infine necessario eseguire periodicamente esami di laboratorio e valutare la risposta del paziente alla terapia.

Durante il ricovero e al momento della dimissione il paziente e i suoi familiari devono essere istruiti sugli effetti dellascite e sulle diverse modalit di trattamento. In particolare necessario dire di:

non sollevare pesi o compiere sforzi; cambiare posizione lentamente per evitare episodi di ipotensione; mantenere una buona igiene intestinale; evitare il consumo di alcolici (soprattutto per le persone con ascite da cause esogene); seguire una dieta iposodica; misurare e annotare quotidianamente il peso corporeo.

Rispetto alla postura, alcuni autori sconsigliano la posizione eretta ai soggetti con ascite poich ritengono che stimoli lattivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone e del sistema nervoso simpatico, con conseguente riduzione della filtrazione glomerulare, dellescrezione di sodio e diminuzione della risposta alla somministrazione di diuretici dellansa. Il riposo a letto , secondo questi autori, da preferire. Bisogna per considerare i pericoli che comporta limmobilit e che la posizione di Fowler, o semi Fowler, potrebbe ostacolare il paziente nella respirazione dato che lascite provoca uneccessiva pressione sul diaframma che non permette unadeguata espansione polmonare.12

Paracentesi La paracentesi consente levacuazione di liquido ascitico dalla cavit peritoneale.1 Questa

procedura pu essere eseguita a scopo diagnostico, per valutare il liquido ascitico, o a scopo terapeutico-palliativo per rimuovere il liquido, diminuire i sintomi e il disagio del paziente.

La paracentesi diagnostica o esplorativa indicata in tutti i pazienti adulti che presentino per la prima volta unascite di causa incerta.1,5,9 Nella paracentesi esplorativa si aspirano 50-100 ml di liquido per permetterne lanalisi. E tra i metodi pi rapidi ed efficaci, anche dal punto di vista economico, per diagnosticare la causa di ascite.5 La paracentesi diagnostica raccomandata anche nei pazienti che abbiano gi avuto unascite qualora si sospetti una peritonite batterica spontanea. La peritonite batterica spontanea si pu manifestare con febbre, dolore addominale, peggioramento dellencefalopatia e della funzione renale, leucocitosi, acidosi, sepsi e shock.1,9 Dato che una complicanza abbastanza frequente alcuni autori raccomandano una paracentesi di sorveglianza in tutti i pazienti con cirrosi e ascite ricoverati per diagnosticare precocemente la peritonite batterica occulta.1,9

La paracentesi terapeutica o evacuativa indicata, invece, per alleviare il disagio addominale e i problemi respiratori in soggetti con ascite marcata e condizioni emodinamiche stabili.9 Sebbene non ci siano differenze tra questa terapia e quella diuretica rispetto alla mortalit a lungo termine, la paracentesi evacuativa pi veloce, pi efficace e associata a minori effetti collaterali rispetto alla terapia con diuretici.2,10 Il trattamento diuretico , in ogni caso, indicato nella terapia di mantenimento per prevenire nuovi episodi di ascite.2 La paracentesi terapeutica ripetuta dovrebbe essere effettuata solo nel caso di ascite refrattaria (cio che non risponde in nessun modo alla terapia medica o recidivante).5

Si ricorda che controindicato eseguire una paracentesi in caso di coagulazione intravascolare disseminata (DIC) o di fibrinolisi.1,5 Non ci sono indicazioni dettagliate sui valori soglia della


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coagulazione per poter effettuare una paracentesi. Occorre cautela nellesecuzione in caso di pazienti gravide o di pazienti con organomegalia, occlusione intestinale, aderenze intraddominali o vescica distesa preferendo la tecnica sotto guida ecografica.1,9

Si raccomanda il posizionamento, prima della procedura, di un sondino naso-gastrico nei pazienti con occlusione intestinale per decomprimere le anse e di un catetere vescicale nei pazienti con ritenzione urinaria per svuotare la vescica ed evitare il rischio di perforazione dorgano.9 Prima di iniziare la procedura pu essere utile anche valutare il grado di collaborazione del paziente poich se scarso pu esserci una controindicazione relativa. Infine si deve evitare di introdurre lago se sono presenti infezioni cutanee, vasi con stasi, aree cicatriziali ed ematomi della parete addominale.9

Tecnica di esecuzione Prima dellesecuzione di una procedura necessario verificare che non ci siano

controindicazioni e spiegare al paziente la procedura e le eventuali complicanze. La paracentesi si esegue in posizione supina, se necessario evacuare unampia quantit di

liquido, o in decubito laterale se la quantit di liquido da evacuare limitata. Per valutare la quantit di liquido presente si deve eseguire la palpazione e la percussione addominale.

Pu essere utile segnare il sito di inserzione con una penna dermografica. Il sito di elezione per linserimento dellago in fossa iliaca sinistra a 2-3 cm lateralmente rispetto al confine col muscolo anteriore del retto, per evitare di pungere larteria epigastrica inferiore. Raramente lago viene anche inserito lungo la linea mediana a 2 cm al di sotto dellombelico.

La scelta del punto di inserzione dipende dallentit del versamento. La guida ecografica permette di ottimizzare la scelta del sito di inserzione. Il successo della paracentesi senza guida ecografica direttamente correlato alla quantit di liquido ascitico presente.

In commercio sono disponibili kit preconfezionati contenenti il materiale per eseguire una paracentesi composti da uno o pi aghi e un tubo collettore a 2 vie, (una per il raccordo con una sacca di raccolta e laltra con una siringa, figura 5). E preferibile non usare aghi per le infusioni endovenose, ma appositi aghi per paracentesi con un dispositivo di sicurezza che riduce il rischio di perforazione dorgano grazie a un otturatore detraibile. Gli aghi per paracentesi sono dotati anche di fori situati nella parte distale del catetere per facilitare il deflusso di liquido ascitico.9 La paracentesi deve essere eseguita sterilmente pertanto il materiale deve essere rigorosamente sterile.

Figura 5. Materiale occorrente

Dopo aver disinfettato la cute con clorexidina o con un antisettico a base di iodio si prepara un campo sterile con un telino forato.

Prima di procedere con la paracentesi bisogna iniettare un anestetico locale (5-10 cc circa con un ago da 22-25 gauge). Lanestesia si esegue partendo dal tessuto sottocutaneo e poi facendo avanzare lago lentamente nei tessuti pi profondi, aspirando frequentemente per verificare di non avere penetrato un vaso. Bisogna spingere lago fino a quando cede la resistenza e inizia a fuoriuscire del liquido nella siringa, segno che indica lingresso nella cavit peritoneale. Quando si certi di essere nella cavit peritoneale bisogna iniettare ancora dai 3 ai 5 cc di anestetico in modo da anestetizzare anche la parete peritoneale.

Fatta lanestesia si esegue una puntura nel sito di inserzione con un ago da paracentesi da 18 gauge e si inserisce il catetere da paracentesi. Per evitare che al termine della procedura fuoriesca liquido si consiglia di introdurre lago con una inclinazione di 45 gradi o di applicare la tecnica del


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tratto a Z (figura 6), in modo che i tessuti punti a livello dellepidermide e a livello del peritoneo non siano sulla stessa linea una volta terminato linserimento. La tecnica del tratto Z si esegue tendendo la cute con le dita della mano non dominante verso il basso per 2 cm circa, inserendo lago e rilasciando la cute che torna nella posizione iniziale. Si avanza con lago ritraendo lo stantuffo in aspirazione, fino a quando si sente una mancanza di resistenza o il liquido riempie la siringa.

Figura 6. Tecnica del tratto a Z

Una volta introdotto il catetere da paracentesi, lo si connette a una siringa da 5-10 cc o a una sacca di raccolta in base alla quantit di liquido da prelevare. Possono essere necessarie altre siringhe o pi sacche rispetto alla quantit di liquido che si vuole prelevare o evacuare. Se si deve aspirare molto liquido (paracentesi terapeutica o evacuativa) si deve lasciare il catetere inserito, rimuovere lago interno e connettere il catetere a un contenitore di raccolta. Durante levacuazione, per permettere la completa fuoriuscita del liquido, pu essere utile che il paziente si giri sul fianco oppure provare a modificare linclinazione dellago. Una volta aspirata la quantit di liquido desiderata, si ritira lago, si comprime il sito di inserzione e si applica una medicazione sterile compressiva.

Generalmente nellascite che supera i 5 litri si possono eseguire pi paracentesi sottraendo un po di liquido ogni volta, anche se uno studio ha dimostrato che la paracentesi totale altrettanto efficace e sicura quanto le paracentesi parziali ripetute.6,10

Assistenza infermieristica al paziente sottoposto a paracentesi Prima di iniziare la paracentesi importante che linfermiere verifichi lidoneit del paziente alla

procedura valutando se il soggetto allergico ad antisettici cutanei o se presenta problemi della coagulazione. Il paziente e chi ne avr cura devono inoltre essere istruiti circa la procedura e i rischi eventuali. Come per tutte le procedure invasive, il paziente deve firmare il modulo di consenso informato. La preparazione del paziente alla procedura prevede di: verificare il funzionamento del catetere venoso periferico e posizionarlo se manca o non

funzionante;13 rilevare il peso e la circonferenza addominale del paziente nel punto pi largo. La sola

circonferenza addominale inaffidabile perch comune la presenza di gas in addome;14 rilevare i parametri vitali (pressione arteriosa, temperatura, frequenza cardiaca, saturazione

dellossigeno). Lasciare il manicotto della pressione attorno al braccio del paziente per monitorare la pressione durante la procedura;

chiedere al paziente di urinare prima di iniziare la procedura per ridurre il rischio di perforazione della vescica;

aiutare il paziente ad assumere la posizione supina se il liquido da evacuare abbondante;1 oppure farlo sedere sul bordo del letto o su una sedia con i piedi appoggiati su uno sgabello. Se il soggetto allettato preferibile la posizione di Fowler.12 Durante la procedura importante verificare costantemente i parametri vitali e la condizione

del paziente: se compaiono eventuali segni di ipovolemia (pallore, sudorazione profusa, tachicardia, ipotensione eccetera) necessario reintegrare il volume plasmatico del paziente. Il paziente pu avvertire inoltre nausea o vomito a causa del rallentato svuotamento gastrico e

epidermide peritoneo

tendere la cute per 2 cm


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anche dispnea per la compressione del liquido addominale a livello diaframmatico, in questo caso va sollevata la testata del letto.10

Al termine della paracentesi il punto di incisione va coperto con una medicazione sterile occlusiva per evitare la fuoriuscita di liquido. Non ci sono indicazioni specifiche sul posizionamento del paziente dopo la paracentesi; pu essere utile per sollevare leggermente la testata del letto per facilitare la respirazione.

In particolare importante controllare periodicamente: i parametri vitali per riconoscere tempestivamente linsorgenza di complicanze come

lipovolemia o linfezione (ogni 15 minuti nella prima ora e successivamente se ritenuto necessario);

le urine nelle 24 ore per verificare la presenza di ematuria, indice di una lesione vescicale; il sito di inserzione dellago per valutare eventuali sanguinamenti o perdite di liquido. Se dalla

medicazione si rileva perdita di liquido ascitico, far sdraiare il paziente per 2 ore sul lato opposto rispetto al punto di inserzione dellago;3

se il paziente ha dolore addominale, poich potrebbe essere un indizio di perforazione di un viscere.15 Occorre verificare e trascrivere il volume e le caratteristiche del liquido drenato; documentare

la sede e laspetto del sito di inserzione dellago. Infine pu essere utile descrivere tolleranza del paziente alla procedura, soprattutto se sono previste sedute successive.

Infine il campione del liquido ascitico per gli esami deve essere inviato tempestivamente in laboratorio in un contenitore sterile per le indagini batteriologiche e in uno non sterile per gli esami chimico-fisici. Qualora non fosse possibile il trasporto immediato al laboratorio il campione va conservato in un contenitore per emocoltura, a temperatura ambiente per un massimo di 24-48 ore. Si consiglia comunque di contattare direttamente il laboratorio della propria azienda sanitaria per ulteriori disposizioni particolari interne.

Complicanze della paracentesi La paracentesi grazie alla tecnica e alla qualit del materiale utilizzato pu essere considerata

una procedura sicura. Se la procedura eseguita in modo corretto e con un ago appropriato le complicanze gravi sono rare.1,2 In letteratura non sono stati riportati casi di morte o infezione e sono emerse complicanze solo nell1% dei pazienti.1,5

Ipovolemia post paracentesi e danno renale La paracentesi evacuativa pu determinare un richiamo del liquido "ex vacuo" dal torrente

circolatorio al cavo peritoneale, a ci ne consegue unipovolemia e unipotensione. Lipovolemia post paracentesi determina unipoperfusione renale e, di conseguenza, un rischio elevato di danno renale. Per prevenire questa complicanza indicato luso di soluzioni colloidali (plasma expanders). 2,5,10 Questa complicanza si verifica soprattutto nei soggetti con sindrome epatorenale e iponatriemia (nel 20% dei casi) e pu influenzare la sopravvivenza. Lalbumina non pi efficace degli altri plasma expander nel prevenire liponatriemia e un danno renale, mentre documentata la sua maggiore efficacia nella prevenzione dellipovolemia post paracentesi.10 Alcuni autori raccomandano luso di albumina in caso di paracentesi superiore ai 5 litri. Il plasma expander pu essere usato anche nelle evacuazioni di quantit di liquido inferiori ai 5 litri.10

Sanguinamento Il sanguinamento (principalmente causato dalla manovra) si manifesta, in pochi casi, come

ematoma sulla parete addominale o con un emoperitoneo.2 Maggiori rischi corrono i pazienti con coagulopatia e/o trombocitopenia. Per questi pazienti sembra consigliabile attuare una profilassi mediante la trasfusione di plasma fresco congelato.1

Perforazione di un viscere o della vescica Questo rischio minimizzabile assicurandosi che il paziente abbia la vescica vuota, evitando

zone di cicatrizzazione per il punto di inserzione dellago e avvalendosi della guida ecografica in caso di dubbio sulla localizzazione del versamento ascitico.1

Infezione locale o peritonite In letteratura non sono stati riscontrati casi di infezione post paracentesi, per ridurre questo

rischio necessario eseguire la procedura correttamente e usare materiale rigorosamente sterile.


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Fuoriuscita di liquido prolungata dal punto di inserzione dellago Questa complicanza si verifica in meno dell1% dei casi. Il rischio sembra maggiore nei pazienti

con ascite tesa o marcata. Per ridurne il rischio importante luso di aghi di piccolo calibro e della tecnica del tratto a Z.1 Pu essere utile anche sigillare la zona di ingresso dellago, dopo la sua rimozione, con un punto di sutura o uno steril strip e far sdraiare il paziente sul lato opposto al sito dinserzione. Si possono anche usare colle adesive per uso chirurgico (come il cianoacrilato).1,10

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Dossier InFad anno 3, n. 48, settembre 2008 Editore Zadig via Calzecchi 10, 20133 Milano www.zadig.it e-mail: [email protected] tel.: 02 7526131 fax: 02 76113040

Direttore: Pietro Dri Redazione: Giada Griggio Autore dossier: Sperlinga Riccardo, Cantele Elisabetta e Piccinini Ilaria, Presidio sanitario Ospedale Cottolengo Piccola Casa della Divina Provvidenza, Torino.

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