Accettazione del paziente con infarto miocardico acuto

L’infarto miocardico acuto è un processo di necrosi del tessuto miocardico legata ad un’occlusione o stenosi delle arterie coronarie. Si ha quindi uno squilibrio fra il fabbisogno di ossigeno del tessuto miocardico e l’apporto dello stesso.Se la necrosi interessa solo lo strato più interno dell’endocardio si parla di infarto subendocardico, se invece interessa l’intero spessore del miocardio si parla di infarto transmurale. L’infarto miocardico acuto (I.M.A.) rientra nell’ambito della cosiddetta cardiopatia ischemica, ossia fa parte di tutti quei quadri legati ad un deficit di irrorazione e quindi di apporto di ossigeno al tessuto miocardico da parte del circolo coronarico. La mortalità dipende dall’estensione e dalla sede dell’infarto, dalle precedenti condizioni di salute del paziente e dalla tempestività ed efficacia della terapia.

Per quanto riguarda i fattori di rischio, innanzi tutto le probabilità di essere colpiti da I.M.A. aumentano con l’età. Le donne, soprattutto in età feconda, sono relativamente protette, rispetto agli uomini, dalla aterosclerosi coronarica (però generalmente nelle donne l’infarto presenta maggiore gravità rispetto agli uomini). La storia familiare è spesso molto indicativa per quanto riguarda le cardiopatie ischemiche. Inoltre esistono altri fattori di rischio che invece sono modificabili: l’ipo o ipertensione, il fumo di sigaretta, la dislipidemia, ovvero l’aumento dei grassi nel sangue, così come il diabete, che presenta un’azione lesiva a carico dei vasi, aumentano il rischio di malattie coronariche e la mortalità in caso di infarto. L’obesità si accompagna ad ipertensione ed iperglicemia con conseguente affaticamento del cuore; lo stress agisce come fattore secondario e la sedentarietà, connessa

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all’aumento ponderale rappresenta un fattore di rischio. L’ipossiemia, l’ipertiroidismo e l’uso di contraccettivi orali sono anch’essi fattori di rischio.

La causa dell’infarto è l’occlusione coronarica, che determina il mancato apporto di ossigeno e la necrosi del miocardio. Le cause possono essere molteplici: aterosclerosi delle arterie coronarie, trombi arteriosi, spasmo delle coronarie, emboli. Inoltre anche una ridotta capacità del sangue di trasportare ossigeno può causare un infarto, così come un’aumentata richiesta di ossigeno.

ANAMNESI INFERMIERISTICA:

1. Modello di percezione della salute-gestione della salute Età superiore ai 35 anni Storia familiare di cardiopatie ischemiche Sintomatologia Spesso abitudine al fumo

2. Modello nutrizionale metabolico Spesso dieta ricca di grassi, uso di alcolici spesso sovrappeso

3. Modello di attività-esercizio fisico Difficoltà a fare esercizio fisico causata dall’insorgenza di

dolore Astenia Generalmente sedentarietà

4. Modello sonno-riposo Difficoltà a riposare legata al dolore

5. Modello cognitivo-percettivo Dolore toracico (oppure alla mandibola, al collo, al braccio

destro o sinistro, nella regione epigastrica) Spesso riferisce sensazione di nausea/vomito

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6. Modello di percezione di sé-concetto di sé Spesso il paziente riferisce sensazione “di morte

imminente”

ESAME OBIETTIVO INFERMIERISTICO

1.Aspetto generale Il paziente appare dolorante, provato L’espressione del viso è tesa, preoccupata, agitata

2.Apparato cardiocircolatorio Talvolta si riscontra tachicardia, bradicardia, aritmie

3.Apparato respiratorio dispnea

4.Apparato tegumentario Pallore Sudorazione profusa

5.Sistema nervoso Perdita di coscienza Stato confusionale Capogiri agitazione

IINDAGINI DIAGNOSTICHEIl sospetto di infarto miocardico necessita immediatamente di essere confermato con indagini diagnostiche in modo da poter procedere prima possibile con le misure terapeutiche.

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INDAGINI STRUMENTALI: L’elettrocardiogramma mostra tipiche alterazioni che

possono essere: il sopraslivellamento del tratto ST, la comparsa del blocco di branca, il sottoslivellamento del tratto ST, l’onda T invertita, l’onda Q patologica (che però non compare immediatamente)

La radiografia del torace può evidenziare dilatazione cardiaca (cardiomegalia) causata dallo scompenso cardiaco congestizio, edema polmonare, pneumotorace, aneurisma disseccante.

L’ecocardiografia può evidenziare la disfunzione di valvole, ventricoli dilatati, anormale motilità delle pareti e diminuzione della gittata cardiaca.

La coronarografia permette di valutare la maggiore o minore pervietà della circolazione coronarica.

Il fundus oculare può rilevare un aumento del riflesso alla luce e incroci arterovenosi, segno di ipertensione arteriosa.

ESAMI EMATOCHIMICI:

Gli elettroliti sierici (Na, K, Ca, Mg, Cl) sono utili per valutare disturbi della conduzione e della contrattilità.

Dall’emocromo con formula leucocitaria e piastrine può risultare un aumento dei globuli bianchi; la leucocitosi raggiunge il valore massimo fra il secondo e il quarto giorno e può persistere per una settimana.

Dalla VES si ottiene conferma di un processo infiammatorio in corso, diviene anormale in terza-quarta giornata e persiste per diverse settimane.

Gli enzimi cardiaci (CPK, CPKMB, LDH) sono molto utili ed insieme alle transaminasi vanno ripetuti ogni 4-6 ore.

La creatin-fosfochinasi (CPK) aumenta entro 4-8 ore e ritorna normale entro 48-72 ore. È una proteina non molto specifica per

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la diagnosi di infarto miocardico perché può essere elevata anche per traumi del muscolo scheletrico, embolia polmonare, infusioni, diabete mellito, nel paziente post-chirurgico, dopo esercizio fisico vigoroso, in caso di intossicazione alcolica o malattie muscolari come la distrofia muscolare, miopatie, polimiosite.L’isoenzima MB della CPK è più specifico in quanto non è presente in concentrazioni significative in tessuti extracardiaci. Comunque aumenta anche in seguito ad interventi cardiochirurgici e alla miocardite.L’ldh, lattico-deidrogenasi siero raggiunge il picco in 3-4 giorni e rimane elevata per circa due settimane. L’isoenzima ldh-1 è più specifico per l’infarto miocardio rispetto all’ldh totale.

La colesterolemia e trigliceridi sono legati all’arteriosclerosi.

La troponina T cardiospecifica (cTnT) e cTnI sono specifiche per il miocardio, si ritrovano nel sangue periferico entro 3-12 ore nei pazienti infartuati e restano elevate per circa 10 giorni.In normali condizioni non sono rilevabili.

La mioglobina è un’altra macromolecola rilasciata dal miocardio danneggiato ed è rilevabile nelle prime sei ore circa.

Altri esami ematochimici effettuati sono: glicemia, tempo di protrombina parziale (PTT), PT, fibrinogeno, azotemia, clearance (per verificare se si ha un’adeguata perfusione renale), esame delle urine.

COMPLICAZIONI

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L’infarto miocardico può dare origine a diverse complicazioni di natura elettrica o funzionale: Morte Shock cardiogeno Aritmie, bradiaritmie, tachiaritmie Scompenso cardiaco congestizio Edema polmonare, dovuto alla presenza di liquido negli

alveoli Disfunzione o rottura dei muscoli papillari Pericardite Rottura del setto ventricolare Aneurisma cardiaco Tamponamento cardiaco causato dall’accumulo di liquido

nel pericardio che esercita pressione Disfunzioni valvolari Insufficienza cardiaca Embolia polmonare

Problema collaborativo I:

Riduzione del flusso coronarico, calo di ossigeno al livello tessutale ed aumento del consumo di ossigeno da parte del miocardio con conseguente dolore toracico e/o in altre sedi, tachicardia o bradicardia, dispnea, ansia ed agitazione.

Priorità assistenziale:

Sedare il dolore, riportando alla normalità il flusso coronarico ed il trasporto di ossigeno, così come la frequenza cardiaca. Questo permetterà al paziente di possedere un normale stato di coscienza, ridurre l’ansia e l’agitazione. Assicurare una buona respirazione.

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Interventi:

Posizionare un accesso venoso e mantenerlo con infusione a goccia lenta.

Motivazioni:Permetterà di somministrare tempestivamente l’eventuale terapia endovenosa

Preparare e somministrare la terapia prescritta dal medico.

Motivazioni:La terapia consta di cardiocinetici, sedativi per il dolore, vasodilatatori, diuretici, analgesici, broncodilatatori, plasma, emoderivati, ed è finalizzata a migliorare la funzionalità cardiocircolatoria del paziente, la respirazione e le sue condizioni generali.

Tenere costantemente il paziente sotto controllo tramite ECG, rilevazione dei parametri vitali, della temperatura corporea, del colorito, della pressione arteriosa più volte durante la giornata.

Motivazioni:

Permetterà di rilevare miglioramenti del paziente e di segnalare al medico eventuali variazioni della situazione. Ad esempio l’elettrocardiogramma permette di notare eventuali

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variazioni di frequenza o ritmo, più comunemente

aritmie ipo o ipercinetiche, che sono le complicazioni che si presentano con maggior frequenza.

Posizionare un catetere vescicale con urometro e sacca di raccolta

Motivazioni:Controllare la diuresi ed assicurare l’igiene del paziente.

Assicurare una buona respirazione posizionando il paziente in maniera adeguata e somministrando ossigeno ad intervalli mediante maschera o cannula nasale. Assistere all’eventuale intubazione tracheale e alla connessione al respiratore automatico,provvedendo a rimuovere eventuali secrezioni.

Motivazioni:La somministrazione di ossigeno aumenterà pressione parziale di ossigeno nel sangue e di conseguenza la cessione dello stesso ai tessuti e quindi al miocardio, alleviandone la sofferenza.

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Predisporre i presidi necessari per eventuali prelievi venosi e arteriosi.

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Motivazioni:Per la stessa diagnosi e per il monitoraggio sono

necessari alcuni esami ematochimici: CPK, CPKMB, LDH, transaminasi, mioglobina e troponine, VES, glicemia, fattori della coagulazione. Può essere necessaria emogas-analisi arteriosa.

Problema collaborativo II:Possibilità di complicazioni, quali: morte, shock cardiogeno, arresto cardiaco, aritmie ipo o ipercinetiche, embolia polmonare.

Priorità assistenziali:Garantire il monitoraggio continuo del paziente, preparare il materiale necessario per eventuali interventi di emergenza e tenerlo a portata di mano, essere pronti ad assistere agli interventi.

InterventiTenere sempre vicino al letto un defibrillatore collegato alla presa di corrente. Preparare un carrello, sempre da tenere vicino al letto, con il materiale per intubazione oro-tracheale o naso-tracheale in emergenza. Tenere a portata di mano i farmaci per il trattamento di emergenza delle aritmie. In caso di shock occorre uno stretto controllo della pressione arteriosa, della frequenza del polso e della diuresi. In caso di arresto cardiaco occorre praticare immediatamente il massaggio cardiaco esterno ed assicurare la ventilazione polmonare con pallone in attesa dell’intubazione tracheale.

Motivazioni:

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le complicanze dell’infarto miocardico sono certamente molto gravi e potenzialmente mortali se non si interviene in breve tempo, per questo è necessario tenersi pronti ed avere tutto il materiale a portata di mano.

INDICATORI DI RISULTATO

Il dolore scompare, in seguito al miglioramento della perfusione coronarica e tessutale. La respirazione si normalizza e ritmo e frequenza cardiaca tornano alla normalità.la pressione arteriosa rientra nei limiti della norma. Il paziente si tranquillizza e riacquista un normale stato di coscienza.

1. DIAGNOSI INFERMIERISTICA Il paziente è agitato ed insicuro perché non conosce la patologia e la teme. Non sa se e quando potrà riprendere le sue normali attività.

PRIORITA’ INFERMIERISTICATranquillizzare il paziente ed informarlo su tutti gli aspetti della la patologia, informandone anche i familiari.

INTERVENTI Non lasciare mai solo il

paziente in modo da farlo sentire al sicuro e parlarci per tranquillizzarlo.

MOTIVAZIONI :La paura e l’ansia aumentano le risposte del sistema nervoso

Eventualmente somministrare ansiolitici o sedativi.

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simpatico,aumentando la domanda di ossigeno miocardico,mentre il rilassamento aumenta la

capacità del paziente di collaborare e partecipare alle attività terapeutiche.

Documentare il paziente ed i familiari per quanto riguarda la malattia, i tempi degenza e di recupero, la ripresa delle attività quotidiane.

MOTIVAZIONI:E’ opportuno che sia il paziente che i familiari conoscano la patologia e le complicazioni che ne possono derivare ma anche che siano rassicurati sulla possibilità dello stesso di continuare a condurre una vita normale.

Invitare il paziente a

chiedere chiarimenti e a partecipare attivamente alla cura.

MOTIVAZIONI:La partecipazione attiva del paziente è molto importante perché essendo bene informato su tutti gli aspetti della malattia egli potrà più facilmente gestirla una volta dimesso. Inoltre sentirsi partecipe delle attività che lo riguardano diminuirà la paura e migliorerà lo stato d’animo del paziente, condizioni favorevoli

alla riabilitazione.

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Indicare ai familiari come è preferibile comportarsi con il paziente.

MOTIVAZIONI:Anche i parenti devono contribuire a creare un ambiente idoneo al riposo e alla tranquillità evitando comportamenti che portino all’agitazione o allo stress del malato.

Spiegare al paziente

come evitare comportamenti o modi che portino agitazione o stress.

MOTIVAZIONI:il paziente deve essere in grado di riconoscere ed evitare gli stati ansiosi per lui fortemente dannosi.

INDICATORI DI RISULTATO:

Il paziente è più tranquillo ed adeguatamente informato sulla patologia,partecipa attivamente alla cura ed evita i comportamenti pericolosi. I parenti sanno come comportarsi per favorire il suo benessere.

2.DIAGNOSI INFERMIERISTICA:Necessità di ritornare a svolgere le proprie attività quotidiane compatibilmente con la patologia

PRIORITA’ ASSISTENZIALESostenere il paziente ed aiutarlo nelle sue attività durante la degenza affinché ritorni gradualmente ad essere autosufficiente.

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Spiegargli quali delle sue attività quotidiane potrà tornare a svolgere e in che modo.

INTERVENTI Se il paziente presenta

nausea o vomito tenerlo digiuno o somministrare dieta idrica per le prime 24 ore.

MOTIVAZIONI:Evitare ulteriori malesseri al paziente e di impegnare l’organismo già in condizione di stress in una digestione difficoltosa.

Quando permesso dal medico somministrare una dieta, concordata con il medico e con il dietista, iposodica, evitando cibi poco cotti, aiutando se necessario il paziente ad assumerli, invitandolo a mangiare con calma, masticando

MOTIVAZIONI:La dieta deve essere iposodica per non indurre ipertensione;i cibi devono essere ben cotti e ben masticati per facilitare la digestione. Il paziente non deve compiere sforzi eccessivi né agitarsi.

bene prima di deglutire.

Appena possibile far evacuare il paziente insegnandogli ad evitare le manovra di Valsalva.

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MOTIVAZIONI: producendo uno sforzo sulla muscolatura toraco-addominale può

determinare una riduzione del flusso coronarico.

Iniziare la mobilizzazione prima possibile (concordando col medico) invitando il paziente a svolgere gradualmente ogni attività senza eccessivo sforzo. Praticare una profilassi antitromboembolica tramite fasciature e calze elastiche agli arti inferiori

MOTIVAZIONI:Una lunga degenza a letto comporta gravi conseguenze:predispone alla formazione di trombi venosi,facilita la caduta della pressione arteriosa e l’eccessivo incremento della frequenza cardiaca ritornando in posizione ortostatica,riduce la capacità di ventilazione dei polmoni e la capacità di esercizio fisico. La mobilizzazione deve essere tuttavia graduale per non provocare nuovamente dolore toracico.

Segnalare al medico se insorgono alterazioni della stabilità emodinamica in determinate situazioni

o durante alcune attività.

MOTIVAZIONI:

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Individuare eventuali complicazioni e modificare il piano

riabilitativo in base alla risposta del paziente.

INDICATORI DI RISULTATO:IL paziente sarà in grado di camminare fino al bagno o alla poltrona senza provare dolore toracico,di alimentarsi e di evacuare normalmente.

DIAGNOSI INFERMIERISTICA:Necessità di ritornare a condurre una vita normale alla dimissione,ritornare (se possibile) a lavorare e a svolgere le attività preferite.

PRIORITA’ ASSISTENZIALE:Educare il paziente ad uno stile di vita che gli permetta di convivere con la patologia, ridurre la disabilità, migliorare la capacità funzionale, riprendere il lavoro.

INTERVENTI: Insegnare al paziente a

dosare i propri sforzi rilevando le proprie possibilità ed i propri limiti, aumentandoli gradualmente.

MOTIVAZIONI:L’attività fisica aumenta la domanda di ossigeno

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miocardica e può provocare dolore toracico: Ad ogni

paziente vengono prescritte determinate

attività al fine di mantenere la stabilità cardiocircolatoria e di prevenire l’affaticamento.

Invitarlo a svolgere tutti i giorni attività fisica

MOTIVAZIONI:

E’ preferibile svolgere attività fisica frequentemente per sviluppare la capacità funzionale. Sono opportune tutte le attività che stimolano la funzionecardiorespiratoria,sempre tenendo conto delle condizioni mediche,degli interessi e delle necessità.

Invitarlo ad evitare il fumo di sigaretta.

MOTIVAZIONI:Il fumo,o meglio la nicotina, induce diversi effetti nocivi sul sistema cardiovascolare:aumento

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della pressione arteriosa , della frequenza cardiaca,della contrattilità e del consumo di ossigeno miocardio,come del flusso coronarico e della vasocostrizione

periferica. Quindi il fumo di sigaretta deve essere assolutamente evitato in quanto fra i più importanti fattori di insorgenza precoce di cardiopatia ischemica.

Invitarlo ad assumere costantemente la terapia farmacologica.

MOTIVAZIONI:

Il cambiamento dello stile di vita nulla può senza un’adeguata terapia farmacologica, perché comunque c’è stato un danno miocardico di cui il fisico risente più o meno a seconda dell’entità. Inoltre la patologia è dovuta a delle condizioni createsi che non possono del tutto essere eliminate,ma solo

tenute sotto controllo con i farmaci.

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Insegnargli ad assumere una dieta normocalorica, povera di grassi animali, caffeina.Evitare gli alcolici.

MOTIVAZIONI:La dieta è importante per mantenere ad un livello adeguato il colesterolo, fattore di rischio modificabile ed il peso corporeo,che se in eccesso determina un eccessivo sforzo da parte del cuore.

Invitarlo ad evitare situazioni stressantiMOTIVAZIONI Spiegargli come notare eventuali segni di scompenso

cardiacoMOTIVAZIONI Invitarlo a sottoporsi a controlli periodiciMOTIVAZIONI

INDICATORI DI RISULTATOPIANO DI DIMISSIONE

INDICATORI ASSISTENZIALIAl momento della dimissione il paziente:

Presenta segni vitali stabili È capace di autosomministrarsi la terapia assegnata Ha compreso che tipo di dieta deve seguire Ha compreso con quali modalità deve riprendere l’attività

fisica Ha preso accordi per i successivi controlli Sa come comportarsi in caso di ricaduta Conosce quali sono i comportamenti da evitare (fumo,

stress, …)

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PROMEMORIA PER L’EDUCAZIONE DEI PAZIENTI E DEI FAMILIARIDocumentare che il paziente e i familiari hanno compreso:

La patologia e le possibili complicazioni Scopo, dosaggio, modalità di somministrazione ed

eventuali effetti collaterali di tutti i farmaci assegnati. La gestione della dieta Come svolgere attività fisica Quali sono le attività da evitare data, ora e luogo dei successivi controlli in quali casi e come contattare il medico

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