L�assistenza integrata ospedale-territorio nel paziente con SCC

Le criticità

- Assistenza spesso incoordinata - Inerzia nell�adesione alla mission- Coinvolgimento dei singoli ma non della massa - Inerzia burocratica, istituzionale, sindacale,

professionale, delle consuetudini- Difficolta� nel coordinamento delle funzioni

(carenza di comunicazione e del lavoro in team, mancanza di supporto reciproco)

- eterogeneità culturali, professionali, organizzative a tutti i livelli

La risposta flessibile alla molteplicità dei �bisogni socio-sanitari� del paziente attraverso una offerta sanitaria tale da consentire la presa in carico globaledel cittadino

Disease management

La Rete della continuità ospedale � territorio

AMB.-ADI

Amb �H

ADI. -INTERM .

H �S.INTER

Amb.-INTER.

© Fondazione «E. Zancan», modif.

S.INTER..H

AMBUL.

ADI

S. INTERMEDIA

OSPEDALE

OSPEDALE &CENTRO

Spec. II care.

L�integrazione di attività complesse verso la presa in carico globale della personaOspedaleDistrettoMedicina GeneraleMedicina SpecialisticaNurse/team non professionaliPaziente/FamigliaADI/Cure IntermedieIntegrazione Socio-SanitariaHabitatVolontariato

La Rete Contenuti e Organizzazione

� Il Comitato di Coordinamento Ospedale-Territoriopromuove l�organizzazione dei vari momenti assistenziali, ottimizzando l�efficacia delle prestazioni, evitando replicazioni e ripetizioni di indagini disgiunte da implicazioni decisionali.

� Lavoro in team multidisciplinari e multiprofessionali(Ambulatorio, Distretto, Studi associati, Cure intermedie, Domicilio)

� Comunicazione tra gli operatori e tra operatori e paziente

� Responsabilizzazione individuale e dell�organizzazione� Verifica degli indicatori di processo e di outcome

Il paziente e la Rete

� Ha un percorso chiaro e condiviso tra il suo MMG e gli specialisti di riferimento

� E� �sorvegliato� costantemente per i suoi �bisogni�

� Sa a chi rivolgersi in caso di necessità (MMG, ev. cardiologo, idealmente senza lista d�attesa);

� Identifica il Distretto come la sede di integrazione dei Servizi Sanitari

� L�eventuale ricovero si inserisce nel percorso di cura; il programma di ricovero e di dimissionesono condivisi tra ospedale e territorio

� Ha fiducia e sicurezza nel sistema sanitario

Il paziente e la Rete� Il paziente assume un ruolo attivo nella gestione

della sua malattia, riconosce i suoi sintomi, conosce il corretto stile di vita, fa cicli di riabilitazione, ecc

� I caregivers possono essere personale non sanitario, associazioni non professionali, di volontariato, ecc

� L�empowerment del paziente migliora la qualità di cura, aumenta la soddisfazione dell�utenza e contiene i costi gestionali

� La comunicazione tra caregivers e pazienti non silimita alle visite tradizionali, ma utilizzaefficacemente ed efficentemente materialeinformativo, visite di gruppo e follow-up telefonici.

Lo specialista e la Rete� Gestisce la rete con il MMG, le altre figure

professionali e l�ASL � Condivide LG, percorsi diagnostici-terapeutici

e criteri di prioritarizzazione della domanda con il MMG, dalla diagnosi alle cure palliative

� Fornisce supporto e formazione al MMG (è contattabile, discute i casi clinici più complessi, formazione tradizionale)

� Mantiene stretti rapporti con l�ospedale� Si prende carico temporaneamente dei

pazienti in rapporto a complessità e fase della malattia, opzioni terapeutiche, ecc

Il MMG e la Rete� Gestisce la rete con le altre figure

professionali e la ASL� E� generalmente il responsabile (case-manager)

del percorso diagnostico-terapeutico a livello territoriale

� Conosce il paziente, la sua famiglia, l�ambiente socio-culturale e la globalità dei bisogni del paziente

� Chiede l�intervento degli specialisti (cardiologo, internista, geriatra) quando appropriato

� E� supportato dallo specialista nelle decisioni cliniche e nella formazione

Qualità delle CureIndicatori di Processo

� Indicatori di appropriata valutazione clinico-strumentale (ed es. FEVS per lo SCC)

� Prescrizione di terapie validate (ad es. TAO in FA) � Presa in carico entro 7-15 giorni dalla dimissione� Relazione clinica esauriente� �Discharge planning� concordato e sostenibile� Appropriatezza della domanda (e della risposta)� Tempi d�attesa per visite/esami strumentali� Contatti telefonici di follow-up

� Mortalità

� Utilizzo di risorse (riospedalizzazioni, visite in DEA, visite ambulatoriali, chiamate telefoniche)

� Stato di salute e QoL

� Conoscenza e attuazione dei comportamenti di auto-cura da parte del paziente/caregiver(farmaci, dieta, peso, esercizio fisico, ...)

� Soddisfazione del Paziente

Qualità delle CureIndicatori di Risultato

La Comunicazione nella Rete

Garantire...� la raccolta dei dati del paziente in cartelle

(auspicabilmente automatizzate) e database consultabili in tempo reale da tutti gli operatori

� Un�efficace comunicazione con il paziente migliora la qualità delle cure e riduce il rischio di riacutizzazioni in caso di patologie croniche.

� Il tempo dedicato alla comunicazione è a tutti gli effetti un momento della assistenza e va come tale computato, considerato e favorito.

Comunicazione� Medico � Paziente e Infermiere � Paziente� Specialista - MMG� fra le singole figure mediche coinvolte nella gestione� Sistemi telematici

Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure: executive summary (update 2005) The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure of the EuropeanSociety of Cardiology

Care and follow-up

An organized system of specialist heart failure care improves symptoms and reduces hospitalizations (Class ofrecommendation I, level of evidence A) and mortality (Classof recommendation IIa, level of evidence B) of patients withheart failure

Modelli Gestionali dello Scompenso Cardiaco

Modelli Gestionali dello Modelli Gestionali dello Scompenso CardiacoScompenso Cardiaco

Chairman A Di Lenarda (Area SCC)V Cirrincione (Area M&Q)

ANMCO

Sponsor Merck Pharma

Chairman A Di Lenarda (Area SCC)V Cirrincione (Area M&Q)

ANMCO

Sponsor Merck Pharma

CONSENSUS CONFERENCE

�� Identificazione dei Gruppi di lavoro e consulenti Identificazione dei Gruppi di lavoro e consulenti per i diversi temi/tipologie dei pazientiper i diversi temi/tipologie dei pazienti

�� Preparazione del documento finale (e dei Preparazione del documento finale (e dei documenti specifici)documenti specifici)

�� Presentazione ufficiale del documentoPresentazione ufficiale del documento�� Revisione da parte del Board ScientificoRevisione da parte del Board Scientifico�� Diffusione del documento a livello perifericoDiffusione del documento a livello periferico�� Sperimentazione dei modelli proposti Sperimentazione dei modelli proposti

CONSENSUS CONFERENCE Modelli Gestionali dello Scompenso Cardiaco

Gruppi di Lavoro multidisciplinareConsulenti

Società scientificheASL, ARS,

ISS, Ministero della Salute

CONSENSUS CONFERENCE Modelli Gestionali dello Scompenso Cardiaco

CONSENSUS CONFERENCE Modelli Gestionali dello Scompenso Cardiaco

Principi generali:Principi generali: A. Di A. Di LenardaLenarda, V. , V. CirrincioneCirrincione

Organizzazione e modelliOrganizzazione e modelli:: Coordina Coordina A. A. MortaraMortaraEpidemiologia dello Scompenso Cardiaco:Epidemiologia dello Scompenso Cardiaco: Coordina G. Gigli Coordina G. Gigli Strategie di prevenzione e screening dello scompenso e della Strategie di prevenzione e screening dello scompenso e della disfunzione asintomaticadisfunzione asintomatica:: Coordina Coordina L. L. Tarantini Tarantini LL��episodio di ricovero:episodio di ricovero: Coordina G. Alunni Coordina G. Alunni Classe NYHA IClasse NYHA I--II stabile:II stabile: Coordina G. CacciatoreCoordina G. CacciatoreNYHA IIINYHA III--IV:IV: Coordina F. Oliva Coordina F. Oliva Grandi anziani:Grandi anziani: Coordina G. PulignanoCoordina G. PulignanoImplicazioni economiche, valutazione costoImplicazioni economiche, valutazione costo--efficacia:efficacia: Coordina Coordina R. R. De MariaDe Maria

CONSENSUS CONFERENCE Modelli Gestionali dello Scompenso Cardiaco

Gruppi di Lavoro

�� Compatibilmente con la specificitCompatibilmente con la specificitàà di alcuni argomenti la di alcuni argomenti la struttura dei capitoli dovrebbe avere una traccia omogenea:struttura dei capitoli dovrebbe avere una traccia omogenea:

�� PremessaPremessa con le specificitcon le specificitàà dell'argomento ed obiettivi dell'argomento ed obiettivi

�� Ruolo della Ruolo della struttura ospedaliera e territorialestruttura ospedaliera e territoriale

�� Descrizione dei Descrizione dei percorsipercorsi specifici per il paziente target specifici per il paziente target

�� DDefinizione di efinizione di indicatori di qualitindicatori di qualitàà del processodel processo di cura di cura

�� Ruolo delle Ruolo delle figure professionalifigure professionali (e non professionali) (e non professionali)

�� Modalita e problematiche di Modalita e problematiche di collaborazione e comunicazionecollaborazione e comunicazione

�� Eventuale simulazioneEventuale simulazione--proposta di proposta di modello sperimentalemodello sperimentale

CONSENSUS CONFERENCE Modelli Gestionali dello Scompenso Cardiaco

Struttura dei CapitoliStruttura dei Capitoli

�� Discutere e condividere Discutere e condividere le linee generalile linee generali del documento, in del documento, in modo da uniformare la struttura dei vari capitolimodo da uniformare la struttura dei vari capitoli

�� Per Per problematiche specificheproblematiche specifiche interne o trasversali ai gruppi interne o trasversali ai gruppi (ma non di interesse generale) si rimanda ad incontri o (ma non di interesse generale) si rimanda ad incontri o audioconferenze ad hocaudioconferenze ad hoc

�� Il contributo Il contributo ��Organizzazione e ModelliOrganizzazione e Modelli�� dovrebbe divenire la dovrebbe divenire la base generalebase generale del documento finale, con ldel documento finale, con l��inserimento di brevi inserimento di brevi subcapitoli sugli specifici argomentisubcapitoli sugli specifici argomenti

�� Condividere per ogni gruppo di lavoro uno o piCondividere per ogni gruppo di lavoro uno o piùù argomenti argomenti specificispecifici per lper l��argomento in oggetto, da sviluppare in dettaglio argomento in oggetto, da sviluppare in dettaglio nei diversi capitoli, evitando ridondanze e ripetizioninei diversi capitoli, evitando ridondanze e ripetizioni

�� Distribuzione dei documenti a tutti i coordinatori dei gruppi Distribuzione dei documenti a tutti i coordinatori dei gruppi entro il entro il 30 settembre30 settembre

CONSENSUS CONFERENCE Modelli Gestionali dello Scompenso Cardiaco

Obiettivi della riunione odiernaObiettivi della riunione odierna

CronoprogrammaCronoprogramma::

��Consegna dei capitoli: 30 settembre 2005Consegna dei capitoli: 30 settembre 2005

��Nuovo incontro dei coordinatori: 3Nuovo incontro dei coordinatori: 3--4/11/20054/11/2005

��Stesura del testo definitivo: 3Stesura del testo definitivo: 3--4/12/20054/12/2005

��Consegna al board dei revisoriConsegna al board dei revisori

��Stampa e diffusione del documento: primavera Stampa e diffusione del documento: primavera 20062006

��Diffusione del documento: 2006Diffusione del documento: 2006

��Sperimentazione dei modelli: 2007Sperimentazione dei modelli: 2007--20092009

CONSENSUS CONFERENCE Modelli Gestionali dello Scompenso Cardiaco

Board ScientificoBoard Scientifico

�� Presidenti di tutte le Società Scientifiche coinvoltePresidenti di tutte le Società Scientifiche coinvolte�� Esperti/figure di riferimento del settore Esperti/figure di riferimento del settore

(Cardiologi, internisti,...)(Cardiologi, internisti,...)�� Figure di riferimento a livello istituzionale Figure di riferimento a livello istituzionale

(Ministero, Regioni, ARS, ASL)(Ministero, Regioni, ARS, ASL)�� Rappresentante dei pazientiRappresentante dei pazienti

�Consensus Conference sui Modelli Gestionali nello Scompenso Car�Consensus Conference sui Modelli Gestionali nello Scompenso Cardiaco� diaco� Milano, 21 settembre Milano, 21 settembre PROGRAMMAPROGRAMMA

�� 11.00 11.00 Stato di avanzamento del progetto, analisi dei documenti, aspettStato di avanzamento del progetto, analisi dei documenti, aspetti i organizzativi, prossime iniziative e scadenze. organizzativi, prossime iniziative e scadenze. A. Di Lenarda, V.Cirrincione A. Di Lenarda, V.Cirrincione

�� 11.3011.30 DiscussioneDiscussione�� Analisi, struttura e stato di avanzamento del lavoro dei Gruppi Analisi, struttura e stato di avanzamento del lavoro dei Gruppi �� 12.0012.00 Gruppo �Epidemiologia dello Scompenso Cardiaco� Gruppo �Epidemiologia dello Scompenso Cardiaco� G. Gigli e coll. G. Gigli e coll. �� 12.40 12.40 Implicazioni economiche e valutazione costoImplicazioni economiche e valutazione costo--efficacia efficacia R. De Maria e coll.R. De Maria e coll.�� 13.2013.20 BreakBreak�� 13.4013.40 Gruppo �Organizzazione gestionale e modelli assistenziali� Gruppo �Organizzazione gestionale e modelli assistenziali� A. Mortara e A. Mortara e

coll.coll.�� 14.20 14.20 Gruppo �Prevenzione e screening dello scompenso e della disfunziGruppo �Prevenzione e screening dello scompenso e della disfunzione one

asintomatica� asintomatica� L. Tarantini e coll.L. Tarantini e coll.�� 15.00 15.00 Gruppo �L�episodio di ricovero� Gruppo �L�episodio di ricovero� G. Alunni e coll.G. Alunni e coll.�� 15.40 15.40 Gruppo �Il paziente stabile oligo asintomatico� Gruppo �Il paziente stabile oligo asintomatico� G. Cacciatore e coll.G. Cacciatore e coll.�� 16.20 16.20 Gruppo �I Grandi Anziani� Gruppo �I Grandi Anziani� G. Pulignano e collG. Pulignano e coll�� 17.00 17.00 Gruppo �Il paziente in fase avanzata� Gruppo �Il paziente in fase avanzata� F. Oliva e collF. Oliva e coll�� 17.4017.40 Conclusione Conclusione A.Di Lenarda, V.Cirrincione A.Di Lenarda, V.Cirrincione