ADI, ADP e Dimissioni protette. 12 maggio 2007 Antonio Brambilla, Dipartimento Cure Primarie AUSL...

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Antonio Brambilla, Dipartimento Cure Primarie AUSL Piacenza

Assistenza Domiciliare Integrata Dimissione Protetta

Piacenza 12 maggio 2007

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Il ruolo del Dipartimento delle Cure Primarie nell’ambito delle Cure Domiciliari

È parte attiva nella presa in carico del paziente e nell’”addestramento/formazione” del familiare care giver;

Coordina le attività territoriali, promuovendo l’integrazione con il sociale e con le UO dell’Area Ospedaliera;

Collabora con il Dipartimento della Non Autosufficienza e Riabilitazione nella definizione degli strumenti operativi e dei percorsi di accesso alle strutture per la Residenzialità.

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Il Dipartimento delle Cure Primarie (DCP)

È il dipartimento che garantisce l’erogazione dell’assistenza primaria, affidato a un Direttore di Struttura Complessa

Ha come organi, oltre al Direttore, il Comitato di dipartimento

È costituito da unità operative/servizi di funzioni assistenziali che nel loro insieme assicurano i servizi di base e il primo accesso, nonché la selezione della casistica che utilizzi appropriamente i livelli specialistici

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Il Comitato di Dipartimento delle Cure Primarie

È presieduto dal Direttore di Dipartimento ed è composto da:

Responsabili UO Semplici e Complesse Coordinatori infermieristici/tecnici delle UO Responsabile infermieristico DCP Referente per la medicina generale Coordinatori dei NCP

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1. Richiesta dei MMG di maggior flessibilità nel servizio

2. Orientamento ad una maggiore appropriatezza dell’intervento, a prescindere da indicazioni su obbiettivi non negoziati

3. Necessità di semplificazione dell’accesso al servizio

4. Sviluppo di momenti di integrazione “misurabili”

Modifica del percorso ADI e DP nell’AUSL di Piacenza: il perché della scelta

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che tutti i professionisti coinvolti, medici (Ospedalieri, dell’Assistenza Primaria distrettuale, o di Medicina Generale) infermieri, fisioterapisti / terapisti della riabilitazione, assistenti sociali….

attraverso strumenti specifici di valutazione,

concordino un piano di assistenza integrato e individualizzato e

lo mettano in atto nel rispetto del proprio ambito e dell’autonomia professionale.

La presa in carico domiciliare richiede:

Concetti chiave

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Criteri per un Piano di Assistenza Integrato

1. Sono presenti bisogni assistenziali complessi

2. Per assolvere i bisogni assistenziali è necessaria la collaborazione di almeno due professionisti socio-sanitari oltre alla famiglia / care giver;

3. C’è comunicazione costante tra le varie figure professionali coinvolte (anche attraverso la cartella clinica domiciliare)

Concetti chiave

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Non è Assistenza integrata:

L’ intervento sporadico di figure professionali, anche specialistiche.

Eccezione: pazienti terminali con indice Karnofsky <= 50 (compilato dal MMG insieme al ROAD ).

La sola integrazione con l’ infermiera privata, in quanto offre prestazioni e non una vera e propria presa in carico.

Il SID (Servizio Infermieristico Domiciliare) accessi infermieristici (es. prelievo al bisogno, cambio catetere, gestione sondino N.G.) richiesti dal MMG, gestiti in autonomia dall’ Infermiere a domicilio, senza la necessità di integrazione con il curante, che viene contattato solo in caso di necessità.

Concetti chiave

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Precondizioni generali per l’ADI:

Presenza della famiglia o di rete informale di supporto

Ambiente domestico idoneo

Concetti chiave

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per il MMG è previsto:

Min 1 accesso mensile

Max un accesso ogni 15 giorni

Situazione di non autosufficienza con impossibilita’ a deambulare e/o difficoltà ad essere trasportato in ambulatorio con i mezzi comuni

Paziente con patologia/e in fase di compenso che necessita di monitoraggio situazione clinica

Indice di complessita’ assistenziale medio/basso

LIVELLO 1 (bassa intensità)

I livelli di intensità

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Per il MMG è previsto:

Min un accesso ogni 15 giorni

Max un accesso settimanale


Paziente con patologia/e in fase di labile compenso che necessita di monitoraggio situazione clinica

Indice di complessita’ assistenziale medio/alto


LIVELLO 2 (media intensità)

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Per il MMG è previsto:

Min 1 accesso settimanale

Max 3 accessi settimanali”


Pazienti con patologia/e in fase di labile compenso e/o terminali che necessitano di monitoraggio medico intenso.

Indice di complessita’ assistenziale alto


LIVELLO 3 (alta intensità)

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La durata del contratto ADI è in relazione alla persistenza dei bisogni di

integrazione.

Il livello può variare in base alle variazioni dei bisogni assistenziali ed è comunque rivalutato almeno una volta all’anno in accordo con il ROAD e su sua segnalazione.

Il contratto ADI

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Segnalazione del caso clinico all'ufficio Infermieristico

MMG / parente/ ass.Soc

Registrazione della segnalazione ufficio infermieristico ADI

Valutazione dell'utente a domicilio

Comunicazione al MMG & al ROAD della

valutazione assistenziale Infermieristica

coor. Uff. Inf. ADIscheda

infermieristica dei b isogni

coor. Uff. Inf. ADI

infermiere (MMG)

Percorso Assistenza Domiciliare ADI & SID

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c'è un bisogno assistenziale

infermieristico?

QUALE TIPO DI ASSISTENZA

valutazione e definizione del

LIVELLO assistenziale &

autorizzazione PAI

ROAD &MMG

PAI

Comunicazione al MMG assenza di

bisogno ssistenziale

Comunicazione al ROAD assenza di

bisogno ssistenziale

SID

PRESA IN CARICO INFERMIERISTICA

ADI

invio all'Ufficio

Amministrativo

ROAD

Iindice di complessità assistenziale

infermiere

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È l’effettivo passaggio in cura fra i diversi gestori delle fasi del processo

assistenziale, con reale presa in carico della persona e dei suoi problemi di

salute e di autonomia.

Dimissione Protetta

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PAZIENTE NON AUTOSUFFICIENTE, FRAGILE o ricoverato presso struttura residenziale (Letti di sollievo in RSA) o UO ospedaliera pubblica o privata accreditata che necessita di un proseguimento delle cure a domicilio e presenta:

Pluripatologia con necessità di somministrazioni di farmaci in continuo

oppure

Disabilità riscontrate, anche temporanee, in alcune attività della vita quotidiana e presenza di patologie croniche

Criteri di ammissione al percorso della Dimissione Protetta:

Dimissione Protetta

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Precondizioni generali:

Completato iter diagnostico e la fase di acuzie della/e patologia/e che ha/hanno determinato il ricovero,

Presa in carico da parte del MMG Presenza di Caregivers.

o familiari o rete informale presente, disponibile e in grado di supportare la domiciliarità

o familiari poco presenti e/o poco disponibili e/o non in grado da soli di supportare la domiciliarità, ma con un supporto garantito dagli Operatori del Servizio sociale del Comune di riferimento che si integrano e collaborano nella gestione dell’Assistenza Domiciliare con il Medico curante e gli Operatori sanitari coinvolti.

Condizioni abitative e di servizi idonei alle condizioni del paziente

Dimissione Protetta

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La data della dimissione

….dall’ UO di presidio ospedaliero o di struttura di cura accreditata…

deve comunque essere concordata con il ROAD,

per permettergli di garantire l’attivazione delle risorse necessarie alla gestione a

domicilio

Dimissione Protetta

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RICOVERO PAZIENTE

valutazione paziente per potenziale Dimissione Protetta

idoneo alla D.P.

compilazione scheda di segnalazione

invio scheda al PUA

Medico e Caposala UO Ospedaliera /

Struttura Accreditata

Medico e Caposala UO Ospedaliera /


Caposala UO Ospedaliera /


LD-PARE

criteri di ammissibilità

scheda segnalazione

Percorso DIMISSIONE PROTETTA

eventuale segnalazione per CURE PALLIATIVE

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smistamento della richiesta in base ai bisogni esplicitati

nella schedavalutazione sociale

servizio infermieristic

quale assistenza

?

SID

valutazione del Pz. durante la degenza

valutazione clinica

Caposala UO Ospedaliera /


Operatore PUA servizio Sociale

ROAD MMG

valutazione e definizione del LIVELLO assistenziale

& autorizzazione PAI

ROAD & MMG

ADI

Scheda Val. Assistenziale

PAI

comunicazione al MMG

Percorso DIMISSIONE PROTETTA

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