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Il dolore toracicoLa gestione extraospedaliera del paziente con Sindrome Coronarica Acuta

Roberto Faccioli PRIMA RERPRogetto sull’IMA nella Regione Emilia

RomagnaRidefinizione dei percorsi di tempestivo accesso

ai servizi, diagnosi e cura per i pazienti coninfarto miocardico acuto

� Approvato dalla Commissione Cardiologica Cardiochirurgica nel gennaio 2003

� Avviato nel marzo 2003

• Pubblicazione e diffusione

• Presentazione ai Direttori Generali

� Articolato in

• Criteri clinico-organizzativi generali

• Finalità e obiettivi (con relativi indicatori)

• Costituzione di comitati provinciali (Preparazione di un Documento di Progetto)

Il progetto regionale

FINALITA’• aumento del numero dei pazienti con infarto miocardico acuto

sottoposti a trattamento di rivascolarizzazione• riduzione dei tempi diagnostico/terapeutici• definizione del trattamento ottimale in relazione alle risorse

disponibili o attivabili nel territorio di competenza

PROGETTO TELECARDIOLOGIA (RETE IMA)

118 BOLOGNA

• Attivazione progetto nell’area urbana: 04 Agosto 2003

(Echo01- Echo02-Mike01-Mike02)

• Progressivo sviluppo ottimizzazione e ricerca di risorse

• Formazione ECM infermieristica (2004-2005)

• Attivazione procedura per infermieri 01/02/2006

• Completamento rete di teletrasmissione dal territorio e dai

PS Spoke Maggio 2007

June 14-15, 2007

Bologna - Italy

ECG transmission: technical, logisticsand practical aspects

2

MODELLO A LIVELLO EUROPEOLAVORO IN RETE – NETWORK

È una modalità di lavoro in cui diversi attori affrontano insieme una causa comune, condividendo gli obiettivi ed il metodo, nel rispetto delle proprie specificità e competenze professionali.

Strumenti culturali della reteTerritorio e Popolazione

Caratteristiche Orografiche: media collina nella parte a sud e sud ovest; vasta pianura centrale estesa ai confini provinciali nord ed est

Popolazione Residente: 954.682 (istat 2007)

Bologna e comuni limitrofi: 495.606

Stranieri residenti: + 17%

Risorse Ospedaliere

Centri Hub: 2 Lab. Emodinamica

1 Utic no cath lab

Centri Spoke

Risorse Territoriali

10 Automediche con équipe ALS+ILS

(2/495.000 abitanti in area città)

16 Ambulanze con équipe ILS

44 Ambulanze con équipe BLSD

1 elicottero sanitario

1 elicottero Soccorso Alpino e sanitario

Una Centrale Operativa a competenza provinciale

RETE STEMI (2003)

Time is muscle !!!

OBIETTIVI

- Anticipazione momento diagnostico

- anticipazione terapia

- by-pass PS

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Anticipazione momento diagnostico

• CARATTERISTICHE NECESSARIE– Capacità di inquadramento clinico del

paziente della C.O. e dei Mezzi anche quando non presente il medico (Corso MANO)

– Possibilità di eseguire un ECG a 12 derivazioni sul territorio

– Medico esperto o trasmissione per l’interpretazione dell’ECG

CO 118: come identifica il pz sospetto SCACriteri di trasmissione

ALS - ILS

– STEMI– NSTEMI con permanenza della

sintomatologia dopo terapia (attenzione IMA post. e destri)

– BBSin. di recente insorgenza con sintomatologia in atto.

– ECG di dubbia interpretazione

Strumenti per la trasmissione Receiving Station

LIFENET serverTeletrasmissione: mezzi ALS e ILS

UTIC Ospedale MaggioreLAB. EMODINAMICA

UTIC Ospedale S. OrsolaLAB. EMODINAMICA

UTIC Ospedale BentivoglioTROMBOLISI

Procedura infermieristica MANO

Morfina-Aspirina (e.v.)-Nitroderivato-Ossigeno

Terapia medica

MANO + Betabloccante -Eparina- altri anticoagulanti

+ trombolisi farmacologica ove i tempi di centralizzazione siano elevati (area Sud)

Anticipazione terapia

4

PSSpoke

UTICEMO

Territorio 118

118

Diretto118

Percorso “Fast”Fast 118 EmoFast PS Emo

PTCA

118

ECGALS - ILS

By-pass PS

TEST

Risultati/conclusioni

38

20

41

11

66

0

10

20

30

40

50

60

2002 2004

TBL

pPCI

23

%

No Rep. tx

Reperfusion Strategy

17,0

12,3

0

5

10

15

20

%2002 2004

4.7 %

General mortality

27,6%

La mortalità generale decresce in modo direttamente proporzionale all’aumento dei pazienti

STEMI con rapido accesso in UTIC e sottoposti a PCI primaria.

Angina, IMA o Sindrome Coronarica Acuta?

Classificazione

• Angina Instabile

•Ima –Non-ST-Sopralivellato

(IMA-Non-ST-sopra ���� NSTEMI)

• Ima –ST-sopralivellato

(IMA-ST-sopra ���� STEMI)

• Angina stabile

Sindrome Coronarica Acuta (SCA)

2.

1°step Diagnosi ����2 elementi:

1. Clinica: dolore2. ECG

Sindrome Coronarica Acuta (ACS)Sindrome Coronarica Acuta (ACS)

ST -ElevatoST -ElevatoNon ST -ElevatoNon ST -Elevato

Angina Instabile

N-ST-E-IMA

Infarto Miocardico

IMA non QIMA non Q IMA con onde QIMA con onde Q

ECG

Classificazione clinica della sindrome Coronarica Acuta

NSTEIMA: IMA non ST sopraelevato

JACC Vol.36, n°3:956-69; 2000

SCARottura su placca

Formazione di trombo +/- embolizzazione

Ischemia cardiaca acuta

ST - elevatoNO ST - elevato

Markers di mionecrosi elevati

Markers di mionecrosiNONelevati

Markers di mionecrosi elevati

IMA ST –Elevato(STEMI)

IMA ST –Elevato(STEMI)

Angina Instabile(UA)

Angina Instabile(UA)

IMA Non ST –Elevato(NSTEMI)

IMA Non ST –Elevato(NSTEMI)

ECG

( )

5

IL DOLORE ANGINOSO

– oppressivo, costrittivo– retrosternale, epigastrico– irradiato a collo, mandibole, braccia, dorso– associato a dispnea, nausea, vomito, sudorazione– possibili sintomi aspecifici e sfumati, anche isolati

Donne: si presentano più frequentemente degi uomini con sintomi e dolori atipici

Diabetici: disfunzione SN Autonomo

Anziani: possono presentarsi con: astenia generalizzat a, sincope, ictus, alterazione stato di coscienza

!!!!-“indigestione”

- donne- diabetici - anziani

Possibili sintomi atipici

Dolore Toracico suggestivo di IMA: definizione

• Dolore toracico (o SINTOMI EQUIVALENTI*) della durata di >15-20 min, resistente al nitroderivato

• *SINTOMI EQUIVALENTI: dispnea, sincope, astenia

Alla ricerca dell’ST

Perché?

Se l’ST è elevato …

In un paz. con SCA In un paz. con SCA In un paz. con SCA In un paz. con SCA un un un un ST elevatoST elevatoST elevatoST elevato implica solitamente implica solitamente implica solitamente implica solitamente almeno 3 cose:almeno 3 cose:almeno 3 cose:almeno 3 cose:

1.1.1.1. Si sta verificando unaSi sta verificando unaSi sta verificando unaSi sta verificando una LESIONE miocardica...LESIONE miocardica...LESIONE miocardica...LESIONE miocardica...2.2.2.2. Questa è probabilmente dovuta ad unaQuesta è probabilmente dovuta ad unaQuesta è probabilmente dovuta ad unaQuesta è probabilmente dovuta ad una coronaria coronaria coronaria coronaria

OCCLUSAOCCLUSAOCCLUSAOCCLUSA3.3.3.3. Se non viene corretta la lesione diventeràSe non viene corretta la lesione diventeràSe non viene corretta la lesione diventeràSe non viene corretta la lesione diventerà NECROSINECROSINECROSINECROSI

ISCHEMIA MIOCARDICA ACUTAIL COMPORTAMENTO DEL SEGMENTO ST

Onde T negativeOnde T negativeOnde T negativeOnde T negative = Spesso evoluzione post ischemica= Spesso evoluzione post ischemica= Spesso evoluzione post ischemica= Spesso evoluzione post ischemica

ST sopralivellatoST sopralivellatoST sopralivellatoST sopralivellato= Occlusione completa della coronaria colpevole = Occlusione completa della coronaria colpevole = Occlusione completa della coronaria colpevole = Occlusione completa della coronaria colpevole (sappiamo anche quale…(sappiamo anche quale…(sappiamo anche quale…(sappiamo anche quale…���� terapia riperfusiva terapia riperfusiva terapia riperfusiva terapia riperfusiva immediataimmediataimmediataimmediata

ST immodificatoST immodificatoST immodificatoST immodificato= Diagnosi affidata ai marker o ai successivi test = Diagnosi affidata ai marker o ai successivi test = Diagnosi affidata ai marker o ai successivi test = Diagnosi affidata ai marker o ai successivi test non invasivi; Rischio inferiore di eventi rispetto a ST non invasivi; Rischio inferiore di eventi rispetto a ST non invasivi; Rischio inferiore di eventi rispetto a ST non invasivi; Rischio inferiore di eventi rispetto a ST sottolivellatosottolivellatosottolivellatosottolivellato

ST sottolivellatoST sottolivellatoST sottolivellatoST sottolivellato = Coronaria solitamente non completamente = Coronaria solitamente non completamente = Coronaria solitamente non completamente = Coronaria solitamente non completamente occlusa occlusa occlusa occlusa ����Paziente ad alto rischioPaziente ad alto rischioPaziente ad alto rischioPaziente ad alto rischio

ECG: Evoluzione dell’IMA 1

• Fase Iper Acuta– Il più precoce cambiamanto

suggestivo di IMA– Onde T alte e appuntite– Può precedere i sintomi– Scarso valore diagnostico

• Fase Acuta .1– Elevazione del tratto ST – Lesione miocardica in atto

6

ECG: Evoluzione dell’IMA 2

• Fase Acuta .2– ST elevato

– + onde Q (larghe >40 ms-1 quadrettino)

– = lesione + necrosi iniziale

• Età Indeterminata– Onde Q larghe – NON ST elevato– = IMA vecchio o di età

indeterminata

Modifiche dell’ST in base all’evoluzione dell’IMA

Normale Normale Normale Normale

T appuntite T appuntite T appuntite T appuntite

elevazione elevazione elevazione elevazione STSTSTST

Formazione Formazione Formazione Formazione onde Qonde Qonde Qonde Q

Inversione Inversione Inversione Inversione onde Tonde Tonde Tonde T

Lesione/Infarto Riconoscimento ECG

Arteria coronarica epicardica

Parete laterale del VS

Elettrodo positivo

Setto

Parete inferiore del VS

Miocardio ben perfuso

ECG. 1ECG NormaleECG NormaleECG NormaleECG Normale

Lesione/Infarto Riconoscimento ECG

Ischemia

Cavità VS

Arteria coronarica epicardica

Parete laterale del VS

Elettrodo positivo

Setto

Parete inferiore del VS

Lesione/Ischemia

• Ischemia

– O2 inadeguato ai tessuti

– ECG: ST sottoelevato o inversione della T

– Può o NON può evolvere in IMA non ST elevato (NSTEMI)

7

ECG. 2

SottoSottoSottoSotto----elevazione segmento ST (possibile elevazione segmento ST (possibile elevazione segmento ST (possibile elevazione segmento ST (possibile IMA Non ST elevato… IMA Non ST elevato… IMA Non ST elevato… IMA Non ST elevato…

Lesione/Infarto Riconoscimento ECG

Trombo

Ischemia

Lesione

Lesione/Ischemia

• Lesione

– Ischemia prolungata

– ECG: ST sopraelevato

• Definito come “onda di lesione”

– Solitamente = IMA ST elevato

• Può o meno evolvere con onde Q

ECG. 3Elevazione segmento ST (ima inferiore…Elevazione segmento ST (ima inferiore…Elevazione segmento ST (ima inferiore…Elevazione segmento ST (ima inferiore…

Lesione/Infarto Riconoscimento ECG

Area dell’infarto = Silenzio elettrico

Depolarizzazione

Infarto = Necrosi

Lesione/Ischemia

• Lesione

– Morte (necrosi) del tessuto

– Rappresentato da onde Q

– Non tutti gli IMA sviluppano onde Q

8

ECG. 4

Onde QOnde QOnde QOnde Q

Lesione/Infarto Riconoscimento ECG

Trombo

Depolarizzazione

Ischemia

Ischemia + Infarto

Area dell’infarto = Silenzio elettrico

ECG: esercitati! ...1

IMA: sede di lesione

IMA: sede di lesione

InferioreInferioreInferioreInferiore: II, III, AVF: II, III, AVF: II, III, AVF: II, III, AVFSettaleSettaleSettaleSettale: V1, V2: V1, V2: V1, V2: V1, V2AnterioreAnterioreAnterioreAnteriore: V3, V4: V3, V4: V3, V4: V3, V4LateraleLateraleLateraleLaterale: I, AVL, V5, V6: I, AVL, V5, V6: I, AVL, V5, V6: I, AVL, V5, V6

I aVR V1 V4

II aVL V2 V5

III aVF V3 V6

I laterale

aVRV1

settaleV4

anteriore

IIinferirore

aVLlaterale

V2 settale

V5 laterale

III inferiore

aVFinferiore

V3 anteriore

V6 laterale

Derivazioni e LocalizazzioneEsiste un associazione tra derivazioni e a Esiste un associazione tra derivazioni e a Esiste un associazione tra derivazioni e a Esiste un associazione tra derivazioni e a

localizzazione delle arteria coronariche e quindi localizzazione delle arteria coronariche e quindi localizzazione delle arteria coronariche e quindi localizzazione delle arteria coronariche e quindi dell IMAdell IMAdell IMAdell IMA

9

Lead “Views” Parete Inferiore

• II, III, aVF– Vede il cuore dall’AI

sn ⊕– Parete inferiore del

Vsn

I

II

III

aVR

aVL

aVF

V1

V2

V3

V4

V5

V6- Porzione che riposa

sul diaframma- Se ST elevato ����

sospetta lesione Inferiore…

ECG

Parete Laterale• I e aVL

– Vede il cuore dalla spalla sn ⊕

– Parete laterale del Vsn

I

II

III

aVR

aVL

aVF

V1

V2

V3

V4

V5

V6

• V5 e V6– Vede il

cuore dal braccio sn ⊕⊕⊕⊕

– Parete laterale del Vsn

I

II

III

aVR

aVL

aVF

V1

V2

V3

V4

V5

V6

ECG Parete Anteriore

• V3, V4– Parete anteriore

del Vsn

– Vede il cuore dalla parete ant. Sn ⊕

I

II

III

aVR

aVL

aVF

V1

V2

V3

V4

V5

V6Se ST elevato Se ST elevato Se ST elevato Se ST elevato ����sospetta lesione sospetta lesione sospetta lesione sospetta lesione della parete della parete della parete della parete anteriore anteriore anteriore anteriore

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ECG Parete Settale o Setto

• V1, V2– Lungo il bordo

sternale– Vede il setto

cuore attraverso il Vdx

I

II

III

aVR

aVL

aVF

V1

V2

V3

V4

V5

V6

Se ST elevato Se ST elevato Se ST elevato Se ST elevato ����sospetta lesione sospetta lesione sospetta lesione sospetta lesione settale (ventricolo settale (ventricolo settale (ventricolo settale (ventricolo Sn…Sn…Sn…Sn…

ECG

IMA Ventricolo Destro

L ECG 12 D L ECG 12 D L ECG 12 D L ECG 12 D nonnonnonnon vede il Vdxvede il Vdxvede il Vdxvede il Vdx

Usa derivazioni addizionali!Usa derivazioni addizionali!Usa derivazioni addizionali!Usa derivazioni addizionali!

V3R V3R V3R V3R V4R (V5rV4R (V5rV4R (V5rV4R (V5r----V6r…=V6r…=V6r…=V6r…=

Derivazioni precordiali destreDerivazioni precordiali destreDerivazioni precordiali destreDerivazioni precordiali destre

ECG IMA Posteriore

L ECG 12 D L ECG 12 D L ECG 12 D L ECG 12 D nonnonnonnon vede la vede la vede la vede la parete posterioreparete posterioreparete posterioreparete posteriore

Usa derivazioni addizionali!Usa derivazioni addizionali!Usa derivazioni addizionali!Usa derivazioni addizionali!

V7 V7 V7 V7 V8 V8 V8 V8 V9 =V9 =V9 =V9 =

Derivazioni precordiali posterioriDerivazioni precordiali posterioriDerivazioni precordiali posterioriDerivazioni precordiali posteriori

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ECG Ricorda !!!

Un ECG normale NON SIGNIFICA che il paziente

non sta avendo un’infarto o

un’ischemia!!!!!

Pratica

Pratica Pratica

Time is muscle !!!

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Approccio Terapeutico

IMA : strategie terapeuticheGENERALE

• Stabilizzare il pz • Ridurre il lavoro cardiaco

SPECIFICA• Riaprire l’arteria • Prev enire trombosi ricorrente

VASODILATAZION ENitrati

? Calcio Ant

RIAPRIRE L’ARTERIATROMBOLITICI

PTCA

PROMUOVERE GUARIGIONEACE INIBITORI

RIDURRE RECIDIVEriposo

controllo PAb-block

PREVENIRE TROMBOSIAnti-piastriniciAnti- trombinici

SINDROMI CORONARICHE ACUTE - TERAPIA -

Morfina (sedazione del dolore)ASA sempre, se non controindicatoNitrato s.l. (no se ipotensione)O2

Diamo subito una MANOal nostro paziente! e cerchiamo di mettergli vicino al più presto un DEFIBRILLATORE

Ed inoltre

• Beta-bloccanti (e.v. poi per os) a tutti i pazienti senza controindicazioni• Eparina e.v. (bolo + infusione 48 ore)

oppure• Eparina basso peso molecolare s.c. (SCA non ST-e)• Nitrati e.v. (aggiustare dosaggio sulla PA)• Anti GPIIb/IIIa e.v. (SCA non ST-e ad alto rischio ) Statine

ACE-inibitori

MORFINA (2-5mg ogni 5’)

• Buon assorbimento se somministrata per via parenterale

• Liposolubilità modesta ⇒ >tempo di penetrazione nel S.N.C. ed effetti prolungati

• Depressione centro del respiro, con ↓ FR e VT

• Ipotensione arteriosa per istaminoliberazione, ↓tono simpatico ed effetto diretto sulla muscolatura liscia dei vasi

MORFINA: indicazioni

• Indicazioni: dolore da IMA

• Azione: analgesia, vasodilatazione con riduzione del consumo di O2, sedazione.

• Antagonizzata da naloxone

MORFINA: effetti collaterali

• depressione del centro del respiro

• depressione del SNC

• ipotensione, bradicardia.

• ritenzione di urina

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MORFINA: non usare se

• PAS < 100 mm Hg

• FC < 50 bpm

Oppioidi (Morfina – Fentanyl) come somministrarli

…5’-10’ …5’-10’

2-3 mg 2-3 mg 2-3 mg

…la somministrazione in piccole dosi e.v. ripetute a breve distanza di tempo, consente di adattare la dose alle necessi tà del paziente

Aspirina (antiaggregante)•Dosaggio:

– Os:150-300 mg a pronto rilascio (non gastroprotette come, a d es.cardioaspirina)

– Ev: (Flectadol- ACETILSALICILATO DI LISINA) ����300-500 mg ev(l’acetilsalicilato di lisina si scinde nel plasma in acido acetilsalicilico e in lisina.L’effetto analgesico compare cinque minuti dopo iniezione endovenosa e 15 minutidopo iniezione intramuscolare. Viene escreto per via renal e).

Diversi studi hanno definitivamente dimostrato l'efficac ia del solo acidoacetilsalicilico nel ridurre la mortalità a 35 giorni dei pa zienti affetti daIMA. Inoltre, tale farmaco è in grado di ridurre la riocclusi one coronarica ela ricorrenza di eventi ischemici dopo terapia trombolitica .

NON USARE SE IPERSENSIBILITA’ AI FANSATTENZIONE A MALATTIA PEPTICA ATTIVA

Nitrati Dosaggio:Compressa sl: � 5 mg ripetibile ogni 3-5/min se sintomipersistenti fino a dose massima 10mg (= max 2 cp)

La nitroglicerina, è un vasodilatatore che agisce sui vasi coronarici e sistemici.

A livello delle coronarie determina una dilatazione dei vasi normali e di quelli

ateromasici, aumentando il flusso ematico attraverso i vasi collaterali che

provvedono ad irrorare il miocardio ischemico. Il rilasciamento del sistema

venoso comporta una riduzione del ritorno venoso al cuore, quindi del pre-

carico e del diametro tele diastolico ventricolare sinistro, con conseguente

riduzione dello stress parietale e del consumo di ossigeno. Perciò il farmaco è

in grado di ridurre anche la sintomatologia dolorosa.

•Non somministrare o sospendere se PAS< 100 mmHg

Ossigeno Le linee-guida ACC-AHA pongono le seguenti indicazioniper l'Ossigeno-terapia:• 4 l/min FiO2 30% se paziente stabile e non dispnoico

I risultati di alcuni studi clinici, hanno dimostrato che la somministrazione di

O2 è in grado di ridurre l'area ischemica miocardica così come riduce l'entità

del sopraslivellamento del tratto ST. Il razionale dell'uso dell' O2 deriva

dall'osservazione che anche i pazienti con IMA non complicato, nella fase

iniziale sono lievemente ipossiemici sia a causa dell'alterato rapporto

ventilazione-perfusione, che della stasi polmonare.

I pazienti con insufficienza cardiaca severa, con edema polmonare o con

complicanze meccaniche dell'IMA presentano una severa ipossiemia che non

può essere corretta con la sola somministrazione di O2.

GRAZIE