Processo infiammatorio del parenchima polmonare causato da un microrganismo patogeno.

Distinguiamo quattro categorie di polmoniti: di comunità, ospedaliere, da immunodepressione, da aspirazione

La polmonite interferisce sia sulla ventilazione che sulla perfusione. Infatti si realizza una reazione infiammatoria a livello alveolare; i neutrofili riempiono gli alveoli normalmente pieni di aria; si produce edema della mucosa e secrezioni che ostruiscono le vie aeree, con riduzione della pressione parziale di ossigeno alveolare; può comparire broncospasmo. L’ipoventilazione determina alterazione del rapporto ventilazione-perfusione.

Broncopolmonite: polmonite distribuita in modo irregolare in più aree dei bronchi estendendosi al parenchima polmonare circostante

Polmonite lobare: che interessa uno o più lobi polmonari

FATTORI DI RISCHIO. DIFESE IMMUNITARIE COMPROMESSE (AIDS) SCOMPENSO CARDIACO BPCO DIABETESTRATEGIE DI PREVENZIONE (CDC) ISTRUZIONE DEL PERSONALE E SORVEGLIANZA DELLE

INFEZIONI INTERRUZIONE DELLA TRASMISSIONE INTERUMANA E

TRAMITE APPARECCHIATURE MODIFICA DEL RISCHIO DI INFEZIONE DELL’OSPITEINDICAZIONE A VACCINAZIONE ANTIPNEUMOCOCCICA PERSONE OVER 65 ANNI PERSONE CON PATOLOGIA CRONICA PREDISPONENTE ASPLENIA FUNZIONALE O ANATOMICA IMMUNODEPRESSIONE CONTESTO AMBIENTALE A RISCHIO ELEVATO

FebbreDolore toracicoTachipnea , dispnea, ortopneaCefaleaMialgieFaringiteCianosi perifericaFacile stancabilità, inappetenzaCrepitii, aumento del FVT, rumori respiratori,

ottusità alla percussione

La diagnosi di polmonite viene posta attraverso :

AnamnesiEsame obiettivoRx toraceEsame colturale dell’espettorato, emocoltura

Terapia antibiotica mirata in seguito alla risposta dell’antibiogramma; in caso non venisse isolato un batterio specifico responsabile, si imposta una terapia antibiotica empirica.

La scelta del trattamento antibiotico empirico deve tener conto di: farmacoresistenza, prevalenza degli agenti eziologici, fattori di rischio del paziente, costi e disponibilità dei farmaci utilizzati

Nelle polmoniti virali la terapia è fondamentalmente di supporto; gli antibiotici sono indicati solo quando si instaurano sovrainfezioni batteriche a livello polmonare, bronchiale o dei seni nasali. Il paziente deve essere idratato; vengono somministrati antipiretici, sedativi della tosse, decongestionanti ed antistaminici. Va osservato il riposo a letto; se si sviluppa ipossia si somministra ossigeno

Nell’anziano le infezioni polmonari sono più difficili da riconoscere e da trattare, ed hanno una mortalità più alta che nei giovani. Per questo si consiglia di effettuare in questi pazienti la vaccinazione anti-influenzale ed antipneumococcica

Shock e insufficienza respiratoria – Il trattamento in questo caso può comprendere un supporto emodinamico e ventilatorio, per garantire ossigenazione e pressione arteriosa; possono essere somministrati cortisonici per combattere lo shock e la tossicità

Atelectasia e versamento pleurico – l’atelectasia si crea ogni volta che un bronco si ostruisce e si riempie di catarro; il versamento si verifica nel 40% delle polmoniti batteriche e può essere non complicato, complicato ed empiema. Il trattamento prevede la toracentesi, per l’evacuazione del liquido e l’antibiogramma; in caso di empiema può essere applicato un drenaggio toracico, oppure ricorrere all’intervento chirurgico

Superinfezione – si verifica prevalentemente in pazienti che hanno ricevuto numerosi cicli antibiotici, e che hanno sviluppato farmacoresistenza.

ACCERTAMENTORilevazione dei sintomi e segni della polmonite:

febbre, dispnea, fatigue, dolore toracico, tosse con espettorato.

L’infermiere controllerà:Cambiamenti della TC e del polso arteriosoQuantità e qualità delle secrezioniFrequenza e intensità della tosseGrado di tachipnea o dispneaModificazione dei dati dell’ispezione ed

ascultazioneCambiamenti dei reperti rx toraceNell’anziano potrebbero sussistere stato

confusionale, scompenso cardiaco, disidratazione.

DIAGNOSI INFERMIERISTICHEInefficace liberazione delle vie aeree

correlata ad abbondanti secrezioni bronchialiIntolleranza all’attività correlata ad

alterazione della funzione respiratoriaRischio di disidratazione correlata a febbre e

dispneaNutrizione inferiore al fabbisognoInsuffiente conoscenza del regime

terapeutico e delle misure preventive

OBIETTIVIFavorire la pervietà delle vie aereeGarantire il riposo per conservare le energieGarantire un giusto apporto di liquidi e

nutrientiFavorire la conoscenza del protocollo

terapeutico e delle misure preventivePrevenire le complicanze

INTERVENTIMigliorare la pervietà delle vie aeree – favorire

l’assunzione di liquidi, umidificare le vie aeree attraverso l’inalazione di aria calda umidificata sollecitare l’espettorazione attraverso la produzione di tosse efficace, attivare esercizi di fisioterapia respiratoria, effettuare broncoaspirazione all’occorrenza, somministrare l’ossigeno dietro prescrizione medica; rilevare il miglioramento dell’ossigenazione attraverso pulsossimetria o emogasanalisi

Promuovere il riposo e la conservazione dell’energia – posizione semi-Fowler con cambi frequenti di lato per favorire l’eliminazione delle secrezioni; raccomandare il riposo a letto e di evitare sforzi eccessivi

Favorire un’adeguata assunzione di liquidi – la tachipnea e la febbre comportano un aumento della dispersione di liquidi , pertanto è opportuno far assumere almeno 2000ml di liquidi al giorno

Mantenere la nutrizione – l’astenia provoca inappetenza; è importante proporre bevande nutrienti o, in alternativa, somministrare e.v. liquidi con elettroliti

Promuovere la conoscenza – il paziente deve essere istruito chiaramente sulle sue condizioni cliniche, sul programma terapeutico e sulle misure preventive delle complicanze

Controllare e trattare le potenziali complicanze – verificare la rispondenza al trattamento antibiotico attraverso il miglioramento dei sintomi e segni della malattia e l’evoluzione dei reperti rx; rilevare tempestivamente i segni e sintomi di shock ed insufficienza respiratoria (PV, pulsossimetria e monitoraggio emodinamico) ed attivare gli interventi urgenti (somministrazione di liquidi, intubazione); in caso di versamento pleurico, collaborare con il medico per effettuare la toracentesi o per controllare il funzionamento del drenaggio toracico; evidenziare il peggioramento della sintomatologia, che può essere indizio di superinfezione; rilevare segni di confusione mentale che può essere indicativa di ipossiemia, disidratazione, febbre, sviluppo di sepsi

Promuovere l’assistenza domiciliare e di comunità.Quando la fase acuta della malattia è superata, il paziente può

essere dimesso e continuare la terapia antibiotica per os a casa. E’ importante garantire la continuità assistenziale e l’aderenza al regime terapeutico. Va stimolata la lenta ma costante e progressiva ripresa dell’attività fisica, l’attuazione di esercizi di ginnastica respiratoria, l’effettuazione di controlli radiografici e clinici. Promuovere un’alimentazione adeguata, far comprendere al paziente la necessità di smettere di fumare, di evitare sbalzi di temperatura e l’eccessiva assunzione di alcool.

I pazienti debilitati non possono provvedere all’autocura, ma vanno assistiti a domicilio, accertando l’aderenza alla terapia, l’eventuale comparsa di complicanze, educando la famiglia ad attuare interventi di prevenzione di ricadute e complicanze

Risultati attesiMiglioramento dell’attività respiratoria e

dell’ossigenazioneRecupero dell’energia fisica eattraverso il

riposoMantenimento dell’idratazione e dell’apporto

nutritivoIl paziente conosce e descrive le strategie

terapeutiche , aderisce al programma e agli interventi di prevenzione delle complicanze

Il paziente non presenta complicanze

Il sig. Rossi, di anni 73, cardiopatico, ha avuto da poco una sindrome influenzale, apparentemente risoltasi in cinque giorni. Da alcuni giorni avvisa fatigue, febbricola, tosse con scarse secrezioni, dispnea.

A causa dell’aumento della dispnea si è recato in PS dove è stato sottoposto ad RX torace, che ha evidenziato versamento basale bilaterale e addensamento della trama bronchiale in sede ileare.

Formula almeno una diagnosi infermieristica relativa ai seguenti domini, e sviluppa il piano di assistenza:

Diagnosi reale dominio Attività/riposoDiagnosi reale dominio Attività/riposoDiagnosi reale dominio Eliminazione e scambi

Malattia infettiva che colpisce prevalentemente il parenchima polmonare, ma ch può colpire anche reni, ossa, linfonodi, meningi.

Il responsabile dell’infezione è il Mycobacterium tubercolosis, germe aerobico acido-resistente, a lenta crescita e sensibile al calore e ai raggi ultravioletti

La tubercolosi è strettamente associata a povertà, malnutrizione, sovraffollamento e ad assistenza sanitaria inadeguata. Dal 1985 il numero dei casi è aumentato, ed è’ causa di morte nei pazienti HIV+.

Si trasmette per via aerea attraverso le goccioline di Flugge. I bacilli si depositano negli alveoli, e vengono trasportati nelle altre parti del corpo attraverso il sistema circolatorio e linfatico. Il sistema immunitario reagisce attraverso i neutrofili e i macrofagi, determinando reazione tissutale, accumulo di essudato negli alveoli, broncopolmonite. Si formano dei granulomi, il cui contenuto diventa necrotico, che vanno incontro a calcificazione.

Successivamente, per compromessa risposta immunitaria o per reinfezione, il granuloma si ulcera, versando il contenuto caseoso nei bronchi, flogosi e successiva cicatrizzazione del tessuto. In questo modo la malattia si estende progressivamente al parenchima

Sintomatologia. Febbricola, tosse, sudorazione notturna, fatigue, calo ponderale; la tosse può essere produttiva, può presentarsi emottisi. La localizzazione extrapolmonare colpisce il 16% dei pazienti, e il 70% degli HIV+

Accertamento. Anamnesi completaEsame obiettivoIntradermoreazione di MantouxColtura dell’espettoratoRx torace

Intradermoreazione di Mantoux. L’estratto del bacillo tubercolare viene iniettato per via intradermica, attraverso una siringa da insulina, per 0,1 ml, creando un ponfo. La zona di iniezione viene contrassegnata con la penna, e vengono registrati il nome del prodotto, il lotto, la data e l’ora. Il risultato viene letto dopo 48-72 ore, stimando la dimensione dell’indurimento del tessuto e la presenza di eritema.

Una reazione di diametro pari o superiore a 5mm è considerata significativa, ovvero il paziente è venuto a contatto con il micobatterio della tubeercolosi.

Una reazione non significativa non esclude completamente la possibilità di malattia nei soggetti immunodepressi.

Trattamento. I farmaci utilizzati sono chemioterapici, somministrati per un periodo prolungato per assicurare l’eradicazione del microrganismo e prevenire le recidive. Il problema maggiore è rappresentato dalla resistenza del bacillo agli antibiotici. I farmaci di prima scelta utilizzati sono:

IsoniazideRifampicinaPirazinamideetambutolo

Accertamento. Anamnesi completa con esame obiettivo:

rilevazione delle manifestazioni cliniche quali febbre, inappetenza, calo ponderale, fatigue, tosse, sudorazione notturna. Valutazione dei linfonodi dolenti tramite palpazione. Verifica degli ambinti e della conoscenza – disponibilità ad apprendere della malattia

Diagnosi infermieristiche.Liberazione inefficace delle vie aeree correlata ad

abbondanti secrezioni tracheobronchialiInsufficiente conoscenza del regime terapeutico e

delle misure sanitarie profilatticheIntolleranza all’attività correlata a fatigueProblemi collaborativi/complicanze.MalnutrizioneEffetti collaterali della terapia farmacologica

(epatite, alterazioni neurologiche, disturbi gastrointestinali, eritema cutaneo)

Resistenza farmacologicaDiffusione dell’infezione tubercolare

Interventi.Promuovere la liberazione delle vie aeree, attraverso

la somministrazione di liquidi, il drenaggio posturale, l’areosolterapia

Sostenere l’adesione al regime terapeutico, sia per quanto riguarda la regolare assunzione dei farmaci, che per l’osservanza dei principi igienici indispensabili a prevenire il propagare dell’infezione (igiene del cavo orale, utilizzo di fazzoletti monouso e la copertura di naso e bocca quando si tossisce o starnutisce, il lavaggio frequente delle mani)

Promuovere l’attività in modo progressivo e una nutrizione adeguata attraverso un piano nutrizionale che preveda pasti piccoli e frequenti e l’uso eventuale di integratori alimentari

Controllare e trattare le complicanzeEffetti collaterali della terapia farmacologica: i farmaci vanno

assunti a stomaco vuoto, un’ora prima dei pasti; in caso di assunzione di isoniazide è necessario evitare alimenti che contengono tiramina e istamina (tonno in scatola, formaggio stagionato, vino rosso, salsa di soia, estratti di lievito). La rifampicina può aumentare il metabolismo di betabloccanti, anticoagulanti orali, digossina, corticosteroidi, ipoglicemizzanti orali. Va monitorato il lilvello degli enzimi epatici, azotemia e creatinina.

Resistenza multifarmacologica: monitorare i parametri vitali, la TC e la respirazione, le colture dell’espettorato.

Diffusione dell’infezione tubercolare (tubercolosi miliare). Si può manifestare con febbre alta, oppure febbre modesta, anemia e debilitazione. Possono sopraggiungere, a seconda della localizzazione, alterazioni cognitive o della funzione renale.

Promuovere l’assistenza domiciliare e di continuità

Risultati attesiE’ mantenuta la pervietà delle vie aereeIl paziente dimostra un adeguato livello di

conoscenza della malattia, della necessità di adesione al regime terapeutico e delle misure di prevenzione per evitare il divulgarsi dell’infezione

Non presenta complicanzeAgisce per minimizzare gli effetti collaterali

dei farmaci.

Il sig. Bruno, tossicodipendente, è ricoverato nel reparto di Malattie Infettive perchè da alcuni giorni ha una sintomatologia caratterizzata da calo ponderale, febbricola, fatigue, tosse produttiva con striature di sangue. Intradermoreazione di Mantoux e l’Rx torace sono risultate positive per tubercolosi, ed è stato impostato il regime terapeutico.

Formula almeno una diagnosi infermieristica relativa ai seguenti domini, e sviluppa il piano di assistenza:

Diagnosi reale dominio attività/riposo

Diagnosi reale dominio eliminazione e scambiDiagnosi reale dominio Coping/Tolleranza allo

stress

Malattia caratterizzata da una riduzione del flusso di aria che non è completamente reversibile. Può comprendere malattie che caucano l’ostruzione del flusso dell’aria (p.e. enfisema, bronchite cronica) o una combinazione di queste patologie; la BPCO può coesistere con l’asma bronchiale.

Le persone affette da BPCO diventano sintomatiche nella mezza età, e l’incidenza della malattia aumenta con l’età, e il fisiologico deperimento della funzionalità respiratoria che si realizza con l’avanzare degli anni, viene accelerato e accentuato dalla malattia.

Nella BPCO si ha una risposta infiammatoria anomala dei polmoni alle particelle di gas nocivi, che interessa tutto il parenchima, la vascolarizzazione polmonare e le vie aeree. La reazione infiammatoria determina restringimento delle vie piccole vie aeree; squilibri delle proteinasi e antiproteinasi, liberate dal processo infiammatorio nel polmone, possono ulteriormente ridurre il flusso d’aria e danneggiare il parenchima polmonare. La risposta infiammatoria determina cambiamenti precoci della vascolarizzazione polmonare, con ispessimento delle pareti dei vasi.

Il fumo di sigaretta e l’uso di prodotti a base di tabacco possono predisporre a queste alterazioni, determinando la liberazione di mediatori chimici dell’infiammazione

Bronchite cronica.Presenza di tosse con espettorato che dura almeno tre

mesi l’anno per due anni consecutivi. Fumo ed altri inquinanti ambientali irritano le vie aeree, dando luogo a ipersecrezione di muco ed infiammazione. L’irritazione costante provoca iperplasia delle ghiandole caliciformi mucipare, la riduzione funzionale delle ciglia, l’iperproduzione di muco, l’ispessimento delle pareti bronchiali e la restrizione del lume bronchiale. Gli alveoli vanno incontro a fibrosi, e viene alterata anche la funzione dei macrofagi alveolari, con predisposizione alle infezioni respiratorie ricorrenti.

Enfisema polmonare.Dilatazione anomala degli spazi aerei distali dei bronchioli,

con distruzione dei setti alveolari. La distruzione delle pareti degli alveoli determina una riduzione della superficie di scambio alveolo-capillare, con aumento dello spazio morto, compromissione della diffusione dell’ossigeno, ipossiemia. In fase avanzata è compromessa anche l’eliminazione dell’anidrite carbonica, con ipercapnia e acidosi respiratoria. La riduzione del letto dei capillari alveolari determina ipertensione dell’arteria polmonare, con scompenso cardiaco dx che si manifesta con congestione, edemi declivi, turgore delle vene del collo, dolore in regione epatica. Il paziente con enfisema polmonare presenta torace a botte, dispnea da sforzo e calo ponderale; l’espirazione diventa un atto attivo che richiede sforzo muscolare; può presentarsi cianosi centrale ed edemi periferici.

Fattori di rischio.Esposizione al fumo di tabaccoFumo passivoEsposizione professionaleInquinamento ambientaleAnomalie genetiche, carenza di alfa 1

antitripsina

Manifestazioni cliniche.TosseProduzione di espettoratoDispnea da sforzo Accertamento.Anamnesi completa che accerti: tipologia, durata,

intensità dei sintomi, pregresse patologie respiratorie (asma, poliposi nasale, sinusite, infezioni respiratorie), familiarità per patologie respiratorie croniche, evoluzione della sintomatologia, esposizione ai fattori di rischio, presenza di comorbilità

SpirometriaEmogasanalisiRx torace

Diagnosi differenziale: asma – esordio precoce della sintomatologia, storia

familiare di asma, riduzione del flusso di aria reversibile, insorgenza quotidiana o temporizzata dei sintomi.

Scompenso cardiacoBronchiectasia tubercolosiComplicanze Insufficienza respiratoria acuta o cronicaPolmoniteAtelectasiaPneumotoraceCuore polmonare

Terapia Smettere di fumare Broncodilatatori mediante nebulizzazione, inalazione o per via

sistemica: alleviano il broncospasmo, e riducono l’ostruzione delle vie aeree, migliorando la ventilazione polmonare

Corticosteroidi mediante inalazione o per via sistemica Antibiotici, mucolitici e sedativi della tosse Vaccinazione anti-influenzale ed antipneumococcica Ossigenoterapia, per migliorare l’ossigenazione; deve essere

somministrata controllando la pulsossimetria e l’emogasanalisi, per verificare che l’ossigeno non sopprima lo stimolo alla respirazione determinando ipercapnia

Trattamento chirurgico: bollectomia o riduzione chirurgica del volume polmonare nei pazienti in stadio avanzato, con enfisema bolloso o localizzazione della malattia in una singola area del polmone. Trapianto polmonare, nell’enfisema in stadio terminale.

Riabilitazione polmonare

Accertamento.Da quanto tempo il paziente ha dispnea? Qual è la

tolleranza all’attività fisica? Ha avuto conseguenze per quanto riguarda l’alimentazione e il sonno? Vi è stata una esposizione al fumo o ad altri inquinanti? Quali stimoli scatenano le crisi?

Quale posizione assume preferibilmente il paziente? Qual è la frequenza del polso e del respiro? Quali caratteristiche ha il respiro? Vengono contratti i muscoli addominali durante l’ispirazione, e i muscoli accessori delle spalle e del collo per respirare? L’espirazione è prolungata? E’ presente cianosi centrale? Le vene del collo sono turgide? Sono presenti edemi periferici? Se il paziente tossisce, quali sono le caratteristiche dell’espettorato? Sono presenti dita a bacchetta di tamburo? Quali tipi di rumori respiratori si ascultano? Quali sono le condizioni del sensorio del paziente? E’ presente sopore, alterazioni della memoria a breve o lungo termine?

Diagnosi infermieristiche.Compromissione degli scambi gassosi e della

pervietà delle vie aeree correlata a variazioni del rapporto ventilazione-perfusione

Liberazione inefficace delle vie aeree correlata a broncocostrizione, aumentata produzione di muco, tosse inefficace, infezione broncopolmonare ed altre complicanze

Modello di respirazione inefficace correlato a dispnea, muco, broncocostrizione, sostanze irritanti delle vie aeree

Intolleranza all’attività correlata a fatigue, modelli respiratori inefficaci e ipossiemia

Coping inefficace correlato a diminuito livello di attività e inabilità al lavoro, ansia, depressione

ObiettiviCessazione del fumoMiglioramento degli scambi gassosi e della

pervietà delle vie aereeMiglioramento del modello respiratorioMiglioramento della tolleranza all’attivitàAderenza al regime terapeuticoAssenza di complicanze

Interventi Promuovere la cessazione dell’abitudine al fumo Migliorare gli scambi gassosi attraverso la puntuale

somministrazione di broncodilatatori e cortisonici Ottenere la pervietà delle vie aeree e migliorare gli scambi

gassosi educando il paziente alla tosse efficace, eliminando tutte le sostanze irritanti per i polmoni, promuovendo la fisioterapia respiratoria e il drenaggio posturale, l’apporto di liquidi e l’areosol

Migliorare la tolleranza all’attività attraverso terapie riabilitative ad intensità progressiva

Potenziare la cura di sé, rispettando uno stile di vita regolare, un’attività moderata, l’adesione al regime terapeutico, evitando il fumo

Rilevare e gestire le possibili complicanze, controllando le variazioni dei parametri vitali e dello stato cognitivo, l’aspetto dell’espettorato, il sopraggiungere di sintomi nuovi (dolore, dispnea improvvisa, edemi, cianosi, fame d’aria)

Risultati attesiIl paziente dimostra di conoscere i pericoli del

fumo ed è ben disposto a smettere di fumareMigliora lo scambio gassoso , la pervietà delle vie

aeree e il modello respiratorioE’ mantenuta una corretta idratazioneDimostra di conoscere le strategie per la cura di

sé e per aumentare la tolleranza all’attivitàUsa un coping efficace per fronteggiare la

malattiaEvita o riduce le complicanze

Al sig. Luciano, di anni 65, fumatore, è stata diagnosticata BPCO.

Formula almeno una diagnosi infermieristica relativa ai seguenti domini, e sviluppa il piano di assistenza:

Diagnosi reale dominio Coping/Tolleranza allo stress

Diagnosi reale dominio Promozione della salute

Diagnosi reale dominio Sicurezza e protezione