Dott. Carla Zenobi

Angina pectorisÈ una sindrome clinica caratterizzata da

episodi di dolore parossistico o da sensazione di compressione del torace in zona sternale.

Compare quando l’afflusso sanguigno è insufficiente a garantire l’adeguata ossigenazione del miocardio (attività fisica, stato emotivo, esposizione al freddo, alimentazione pesante)

E’ causata da cardiopatia aterosclerotica con ostruzione di un’arteria coronarica maggiore

Tipi di anginaAngina stabile: prevedibile e con caratteristiche

costanti, insorge con l’attività fisicaAngina instabile: i sintomi compaiono con

maggiore frequenza, anche a riposo; la soglia del dolore diviene più bassa

Angina refrattaria: dolore toracico invalildanteAngina variante: dolore anginoso a riposo con

sovraslivellamento reversibile del segmento ST nell’ECG

Ischemia silente:alterazioni elettrocardiografiche di tipo ischemico sotto sforzo con paziente asintomatico

Manifestazioni clinicheL’ischemia cardiaca produce dolore o altri

sintomi quali pesantezza nella regione gastrica, senso di soffocamento e oppressione nella regione superiore del torace con lieve malessere, oppure dolore intenso con sensazione di morte imminente.

Il dolore anginoso può essere accompagnato da una sensazione di debolezza, perdita di sensibilità alle braccia, tachipnea, pallore, diaforesi (sudorazione), stordimento, nausea e vomito

Nelle persone anziane il dolore può essere atipico, può comparire dispnea, oppure l’ischemia può essere asintomatica

DiagnosiAnamnesi e valutazione della sintomatologia

dolorosaECG di base e sotto sforzoEcocardiografia, ecocardiocolordopplerAngiografia coronaricaCateterismo cardiaco

TerapiaNitroglicerina: ha azione di vasodilatazione,

aumenta il flusso ematico coronarico, riduce la pressione di riempimento del cuore (precarico), la gittata cardiaca, la pressione arteriosa. Può essere somministrata per via sub-linguale, topica (cerotto transdermico) o endovenosa

Betabloccanti: riducono il consumo di ossigeno del miocardio, con riduzione della frequenza cardiaca, della contrattilità del miocardio, della conduzione degli stimoli e della pressione arteriosa. Effetti collaterali: ipotensione, bradicardia, blocco AV. Al paziente in terapia endovenosa con betabloccanti devono essere monitorati ECG, P/A, FC. La terapia non può essere sospesa bruscamente perché l’angina potrebbe peggiorare e insorgere IMA.

TerapiaCalcioantagonisti: diminuiscono l’automatismo

del nodo senoatriale e la conduzione, rallentano la FC, hanno azione vasodilatatrice, diminuiscono la P/A e il fabbisogno di ossigeno del miocardio. Effetti collaterali: diminuzione della contrattilità del cuore, blocco AV, bradicardia, costipazione, disturbi gastrici

Antiaggreganti: impediscono l’aggregazione piastrinica e l’incidenza di IMA. Comprendono: l’aspirina (160-325 mg), la ticlopidina, l’eparina calcica, gli inibitori delle GPIIb/GPIIIa (ReoPro, Aggrastat).

Somministrazione di ossigeno: aumenta l’apporto di O2 al miocardio e riduce il dolore. Va monitorata la SaO2, che deve essere > 93%.

Possibili complicanzeEdema polmonare acutoInsufficienza cardiaca congestiziaShock cardiogenoAritmie e arresto cardiacoInfarto del miocardioRottura cardiacaVersamento pericardico e tamponamento

cardiaco

Assistenza infermieristicaRaccolta dati e accertamento.Accertare le caratteristiche del dolore:Sede – dove si localizza il dolore?Produzione – cosa stava facendo quando è iniziato il dolore?Qualità – come descriverebbe il dolore? Ha mai avuto un

dolore simile in precedenzaQuantità – il dolore è continuo?Irradiazione – il dolore si diffonde in altre parti del corpo?Remissione – ha fatto qualcosa per farlo passare?Severità – VNSSintomatologia – quali altri sintomi avverte?Tempo – da quanto tempo compare il dolore?Valutare inoltre la risposta del paziente, il grado di

comprensione della diagnosi, l’adesione al piano terapeutico

Diagnosi infermieristicheInefficace perfusione tessutale miocardica

correlata a coronaropatia, che si manifesta con dolore toracico

Ansia correlata alla paura di morireInsufficiente conoscenza della patologia di

base e dei metodi per evitare le complicanzeGestione inefficace del regime terapeutico,

correlate a rifiuto di modificare adeguatamente lo stile di vita

ObiettiviPrevenire l’episodio anginosoControllare il dolore anginosoGestire l’ansia Prevenire le complicanzePromuovere l’educazione sanitaria per la

comprensione della patologia, l’adesione al regime terapeutico, attuare il cambiamento dello stile di vita

Interventi infermieristiciAll’esordio del dolore anginoso:Riposo a letto, posizione semi-FlowerValutazione del dolore, rilievo dei parametri vitaliEsecuzione ECG a 12 derivazioni; monitoraggio

ECG con controllo del segmento STSomministrazione di nitroglicerina sublinguale,

controllando P/A, FC, segmento STSomministrazione di ossigeno 2l/min.Prelievo ematico per enzimi cardiaci, troponina e

mioglobina, AT3

Interventi infermieristiciRidurre l’ansia: Informare il paziente sulle implicazioni che la diagnosi

comporta, i disturbi, il trattamento e i metodi per prevenire la malattia

Favorire attività di cooping atte a promuovere la distrazione durante l’episodio anginoso

Controllare il dolore:Educare in tecniche atte a prevenire e controllare il dolore

(alternanza tra attività e riposo)Insegnare l’autocura:Seguire un programma giornaliero di attività che on

provochino malessere, techipnea, fatigueEvitare sbalzi di temperaturaSeguire un regime dietetico adeguato (ipolipidico, iposodico,

ipoglucidico)Rispettare il protocollo terapeutico prescritto

ValutazioneIl paziente riconosce e sa gestire il dolore

anginoso:Riconosce i sintomiInterviene subito con misure appropriateSi rivolge al Servizio Sanitario di Emergenza se il

dolore non regredisceIl paziente riferisce una riduzione dell’ansia, ha

accettato la diagnosi e mostra di saper scegliere tra le varie alternative terapeutiche

Il paziente aderisce al programma terapeutico, ha adottato le misure adeguate per prevenire le complicanze, rispetta il calendario dei controlli clinici, non ha segni e sintomi di infarto

Infarto Miocardico AcutoProcesso di necrosi cellulare del tessuto miocardico

causato da:Riduzione del flusso ematico in un’arteria coronarica per

processi aterosclerotici o embolo;Vasospasmo di un’arteria coronaricaRidotto apporto di ossigeno per emorragia acuta,

ipotensione, anemia;Aumento del fabbisogno di ossigeno ( per aumento della

frequenza cardiaca, tireotossicosi, ingestine di cocaina.

Inizialmente il tessuto miocardico interessato va incontro ad ischemia, successivamente si istaura la necrosi tissutale.

Obiettivo del trattamento medico è prevenire o limitare la necrosi i l’insorgere di complicanze.

Manifestazioni clinicheCardiovascolari: dolore o disturbi toracici,

palpitazioni, aumento o diminuzione della P/A, assenza di polso in caso si instauri fibrillazione atriale. Il tracciato ECG pùò evidenziare alterazione del tratto ST e dell’onda T, tachicardia, bradicardia, aritmie

Respiratori: tachipnea, dispnea, respiro superficiale, possibili crepitii o edema polmonare

Gastrointestinali: nausea e vomitoCutanei: cute pallida, fredda, sudataNeurologici: Ansia e paura, irrequietezza,

capogiri, cefalea, disturbi visivi

AccertamentoAnamnesi: sintomatologia attuale, patologie esistenti,

esistenza di fattori di rischio cardiovascolare e di storia familiare positiva per cardiopatie

ECG: dovrebbe essere eseguito entro 10 m. dall’esordio della sintomatologia; può rilevare inversione dell’onda T, sopraslivellamento del tratto ST, anomalie dell’onda Q

Ecocardiogramma: permette di rilevare la presenza di ipo o acinesie della parete cardiaca

Esami di laboratorio: CKMB(aumenta dopo poche ore e raggiunge il picco massimo dopo 24 ore), LDH, mioglobina (aumenta dopo 1-3 ore e raggiunge il picco massimo dopo 12 ore), troponina (aumenta nelle prime 24 ore, ma rimane alterata fino a tre settimane)

ComplicanzeEdema polmonare acutoInsufficienza cardiacaShock cardiogenoAritmie ed arresto cardiacoVersamento pericardico ed arresto cardiacoRottura del miocardio

TerapiaObiettivi: limitare il danno miocardico, preservare la funzione

cardiaca, prevenire le complicanzeTerapia farmacologica: ai farmaci già menzionati per l’angina si

aggiungono:Trombolitici: hanno il compito di disgregare il trombo che

occlude l’arteria coronaria, e vengono somministrati e.v., entro 30 m. dall’arrivo del paziente in PS: sono streptochinasi, alteplase, reteplase, anistreplase. Non possono essere utilizzati se c’è un coagulo con funzione protettiva, o in caso di patologia emorragica

Analgesici. Viene utilizzata la morfina, che riduce il dolore e l’ansia, riduce il precarico e dilata i bronchioli, facilitando l’ossigenazione. Richiede un monitoraggio della P/A e della frequenza respiratoria

ACE-Inibitori. Impediscono la conversione dell’angiotensina I in II, per cui diminuiscono la P/A, l’escrezione renale di sodio e di liquidi, per cui il fabbisogno cardiaco di ossigeno diminuisce. E’ importante monitorare la P/A, la diuresi, i livelli sierici di sodio e potassio.

TerapiaProcedure interventistiche coronariche percutanee.

Vengono effettuate in urgenza in caso di IMA, al fine di rimuovere l’occlusione coronarica e ristabilire la perfusione dell’area ischemica, nonché rimuovere la placca ateromasica. Il trattamento deve essere realizzato entro 60 minuti dall’arrivo al PS, al fine di contenere al massimo il danno ischemico.

Riabilitazione cardiaca. Viene attuata quando i sintomi clinici dell’infarto sono regrediti, allo scopo di ridurre il rischio e recuperare l’attività fisica; l’allenamento fisico è graduale, per migliorare progressivamente l’efficienza del cuore. Durante il programma vengono monitorizzati la frequenza cardiaca e la saturazione dell’ossigeno. L’attività fisica a domicilio è controindicata in caso di: angina instabile, ipertensione, ipotensione ortostatica, embolia polmonare, dissezione dell’aorta, stenosi aortica, pericardite acuta, blocco AV, cardiomiopatia ipertrofica, febbre, diabete.

Assistenza infermieristicaAccertamento.Rilevazione della sintomatologia e valutazione

del tempo di insorgenza, alla durata, ai fattori scatenanti e a quelli che ne facilitano la regressione. Deve essere incannulata una vena per somministrare i farmaci ed eseguire prelievo ematico per enzimi cardiaci; va eseguito ECG.

Diagnosi infermieristicheInefficace perfusione tessutale cardiopolmonare

correlata a riduzione del flusso ematico coronaricoPotenziale compromissione degli scambi gassosi,

correlata a sovraccarico di liquidi per disfunzione ventricolare

Potenziale alterazione della perfusione dei tessuti periferici, correlata alla riduzione della gittata cardiaca

Ansia correlata alla paura di morireInsufficiente conoscenza dell’autoassistenza dopo

infarto del miocardio

ObiettiviScomparsa del dolore e dei segni e sintomi

dell’ischemiaRiduzione del danno miocardicoIndividuazione precoce delle complicanzeRiduzione dell’ansiaAdesione al programma di recupero ed

autoassistenza

InterventiEliminazione del dolore toracico e degli

altri sintomi: posizione semiseduta nel letto o in poltrona (aumenta il volume respiratorio, il drenaggio dai lobi superiori dei polmoni, diminuisce il ritorno venoso al cuore); somministrazione dei farmaci e di ossigeno a basso flusso

Miglioramento della funzione respiratoria: monitoraggio dell’attività respiratoria e della saturazione dell’ossigeno; controllo del BI per prevenire il sovraccarico di lavoro al cuore e ai polmoni; stimolare esercizi respiratori

InterventiAdeguata perfusione dei tessuti: riposo a letto nella fase

acuta; controllo della TC e del polso; ossigenoterapiaRiduzione dell’ansia: creare un rapporto di fiducia,

fornire informazioni precise, garantire un ambiente tranquillo e il riposo, insegnare tecniche di rilassamento e di copyng, ascoltare le paure e le preoccupazioni.

Monitoraggio e prevenzione delle complicanze: valutare costantemente l’attività cardiaca, la P/A, il respiro, il dolore , il BI, il sensorio, il colore e la temperatura della cute, l’ECG e i valori degli esami di laboratorio. Avvisare tempestivamente il medico in caso di variazioni dello stato clinico.

Promuovere l’assistenza domiciliare e di comunità: fornire un’adeguata educazione sanitaria sullo stile di vita da adottare e sull’adesione al regime terapeutico e al programma riabilitativo

ValutazioneRisultati attesi:Riduzione e scomparsa del doloreAssenza di dispneaMantenimento della perfusione tissutale

adeguataRiduzione dell’ansiaAssenza di complicanzeAdesione al programma di autoassistenza

Caso Clinico 1Il sig. Bartoletti, di anni 54, si presenta in PS verso le

ore 22,30 perché, tornando a casa dopo una cena da amici, ha accusato un senso di malessere generale, seguito da dolore retrosternale – epigastrico, fame d’aria, sudorazione algida. Il paziente è obeso; riferisce di fumare 15-20 sigarette al giorno. La P/A è di 110/60 e il polso è flebile ed accelerato.

Formula almeno una diagnosi infermieristica relativa ai seguenti domini e sviluppa il piano di assistenza :

Diagnosi potenziale relativa al dominio attività/riposo

Diagnosi reale relativa al dominio attività/riposoDiagnosi reale relativa ad dominio benessereDiagnosi reale relativa al dominio coping/tolleranza

allo stress

Insufficienza CardiacaSindrome clinica caratterizzata da segni e sintomi di

sovraccarico di liquidi o di inadeguata perfusione tissutale. Tali manifestazioni compaiono quando il cuore è incapace di

produrre una gittata sufficiente a rispondere alla domanda dell’organismo, in seguito ad un problema di contrattilità (disfunzione sistolica) o di riempimento cardiaco (disfunzione diastolica).

Può essere presente o assente congestione polmonare o sistemica.

acuta (reversibile)Insufficienza cardiaca cronica (uso di farmaci congestizia + stile di vita) (episodio

acuto in I. C.

cronica)

FisiopatologiaInsufficienza cardiaca sistolicaDiminuzione della quantità di sangue espulsa dal ventricoloSN simpatico produzione di adrenalina e nor-adrenalina reni produzione di renina angiotensina IVasi ACE angiotensina II vasocostrizione aldosterone ritenzione liquidi e NA stimolazione della sete fibrosi miocardicaAumento del pre e post-carico riduzione della contrattilità aumento del volume di sangue di fine

diastole aumento dimensioni del

ventricolo ipertrofia cardiaca ischemia cardiaca

EziologiaCoronaropatie dilatativa Cardiomiopatie ipertrofica restrittivaValvulopatieIpertensioneAterosclerosi coronaricaInfarto del miocardio

Manifestazioni clinicheInsufficienza cardiaca sinistra. E’ anche detta

insufficienza retrogada; il ventricolo sn non riesce a pompare il sangue in circolo, per cui si crea congestione e ipertensione polmonare, con dispnea, tosse secca, crepitii, SaO2 inferiore ai valori normali, ortopnea, dispnea parossistica notturna, oliguria, nicturia, tachisfigmia, con polso flebile , fatigue.

Insufficienza cardiaca destra. Prevale la congestione dei visceri e dei tessuti periferici, perché il cuore destro non è in grado di svuotare tutto il sangue che riceve dal circolo venoso. Ne consegue: turgore delle giugulari, edemi declivi da stasi, epatomegalia, ipertensione portale, ascite e disfunzione epatica, anorressia e nausea, dispnea per innalzamento del diaframma, debolezza pe ridotta perfusione periferica e ridotta eliminazione dei cataboliti, aumento di peso per accumulo di liquidi e fovea (oltre i 4,5 kg di aumento di liquidi e di pesi).

AccertamentoEcocardiogramma: conferma la diagnosi di

insufficienza cardiaca e rileva la frazione di eiezione, per determinare il tipo e la gravità dell’insufficienza.

ECGECG da sforzo per verificare se l’insufficienza è

secondaria a ischemia o coronaropatiaRx toraceEsami ematici. Elettroliti, uremia, creatininemia,

peptide natiuretico B, TSH, emocromo, esame urine

TerapiaStile di vita: ridurre il peso, non fumare, non bere

alcool, dieta iposodica e ipolipidicaOssigenoterapia: in relazione al livello di ipossiaTrattamento specifico della cardiopatia a monte:

bypass coronarico o angioplastica coronarica in caso di coronaropatia; stimolatore elettrico in caso di un disturbo di conduzione

FarmaciACE inibitori e inibitori selettivi dell’angiotensina I:

favoriscono la vasodilatazione e la diuresi; provocano la ritenzione di potassio, possono dare tosse secca e prima di iniziare il trattamento bisogna correggere l’ipercalcemia e l’ipovolemia

Idralazina e isosorbide dinitrato: in alternativa agli ACE inibitori, causano venodilatazione, riducono il precarico, le resisteze vascolari e il post-carico del ventricolo sn

TerapiaFarmaciBetabloccanti: sono usati insieme agli ACE inibitori per

ottimizzarne gli effetti positivi e ridurne gli effetti citotossici; hanno diversi effetti collaterali, quali vertigini, ipotensione, bradicardia, aggravamento dei sintomi di ansia.

Digitalici: aumentano la forza di contrazione del miocardio e ritardano la velocità di conduzione del NAV, con aumento del volume di sangue espulso dal ventricolo sn; favoriscono la diuresi. Hanno effetti tossici, ed è necessario monitorare la funzionalità renale e la potassiemia.

Calcioantagonisti: vengono utilizzati nei pazienti con cardiomiopatia non ischemica; causano vasodilatazione riducendo la resistenza vascolare sistemica

Altri farmaci: possono essere prescritti anticoagulanti in caso di pregressa embolia o trombo murale

ComplicanzeShock cardiogenoEdema polmonare acutoAritmiaTromboemboliaVersamento pericardico e tamponamento

cardiacoIpopotassiemia (polso flebile, ipotensione,

flaccidità muscolare, riduzione dei riflessi tendinei, astenia)

Tossicità digitalica

Assistenza infermieristicaAccertamento: Rilevare le situazioni di

dispnea – tachipnea, valutare la compliance al trattamento terapeutico

Esame fisico: ascultazione del respiro per rilevare crepitii e sibili; ascultazione del cuore per riscontrare la presenza di toni T, rilevazione della frequenza e del ritmo; si valuta la distensione delle vene giugulari, lo stato di coscienza, la presenza di edemi declivi; viene monitorizzata la diuresi e il peso corporeo

Diagnosi infermieristicheIntolleranza all’attività correlata allo squilibrio

tra apporto e fabbisogno di ossigeno ai tessuti, secondario alla riduzione della gittata cardiaca

Eccessivo volume di liquidi per eccesso di introduzione di liquidi o sodio

Ritenzione di liquidi secondaria ad insufficienza cardiaca

Dispnea ed irrequietezza correlati ad ossigenazione insufficiente

Non adesione al programma terapeutico correlata a carenza di conoscenze

ObiettiviRipristinare l’attività e ridurre l’asteniaEquilibrare l’apporto di liquidi e di sodioControllare la dispneaOttenere la complilance e favorire

l’autoassistenza

InterventiRipristinare l’attività e ridurre l’asteniaIn fase acuta favorire il riposo a letto per

facilitare la funzionalità renale e l’eliminazione di liquidi in eccesso, e per non sovraccaricare il cuore. Successivamente stimolare la progressiva ripresa dell’attività fisica, che deve essere graduale, alternata a fasi di riposo, non in prossimità dei pasti.

Monitorare i parametri vitali e la SaO2 prima, durante e dopo l’attività

InterventiEquilibrare l’apporto di liquidi e di sodioControllo del B.I. e degli elettroliti plasmaticiControllare il peso, lo stato di idratazione,

l’eventuale presenza di edemi decliviAscultare i polmoniRichiedere dieta iposodicaFavorire la posizione seduta o semiseduta

InterventiControllare la dispneaSomministrare ossigeno nelle fasi acuteGarantire la posizione seduta / semisedutaGarantire un sufficiente ricambio d’aria ed

una temperatura ambientale di 20- 22 °CMonitorare lo stato di coscienza ( l’ipossia e

l’aumento dell’anidrite carbonica possono determinare confusione ed agitazione psico-motoria)

InterventiOttenere la compliance e favorire

l’autoassistenza far comprendere al paziente la necessità di

modificare lo stile di vita, rispettare la dieta , il programma terapeutico e riabilitativo per migliorare il suo stato clinico

Tenere presenti i fattori culturali e le esigenze della persona nell’intervento di educazione sanitaria

Coinvolgere la famigliaGarantire la continuità assistenziale territoriale

ValutazioneRisultati attesiIl paziente tollera sempre meglio l’attività,

riconosce i sintomi di affaticamento e regola l’attività in base ad essi

Controlla il suo bilancio idrico, e gli edemi periferici si riducono

Aderisce al regime di autoassistenza, assume i farmaci, rispetta la dieta e il calendario dei controlli diagnostici, controlla il peso e riferisce la comparsa di effetti collaterali o sintomi insoliti

Complicanze dell’ICEdema polmonare acutoAccumulo eccessivo di liquidi nei polmoni, negli spazi

interstiziali e/o negli alveoli polmonari. Il ventricolo sn non riesce a compensare l’ipervolemia, per cui si determina un aumento di pressione a monte, nell’arteria polmonare; aumenta di conseguenza la pressione idrostatica, con passaggio di liquidi dai capillari polmonari agli spazi interstiziali. A causa della presenza di liquido negli alveoli, l’aria non può entrare e gli scambi gassosi sono ostacolati

Sintomi: dispnea, agitazione psicomotoria, cianosi periferica, estremità fredde ed umide, tachicardia, polso debole, turgore delle giugulari, espettorato mucoso, striato di sangue. Tale condizione va prevenuta ma, in presenza dei sintomi, bisogna intervenire subito

Complicanze dell’ICTerapiaOssigenoterapia , s.o. intubazione e ventilazione meccanica

in PEEPMorfina. Riduce le resistenze periferiche e il ritorno

venoso; favorisce la diminuzione dell’ansiaDiuretici. Facilitano l’eliminazione dei liquidi e del sodio in

eccesso e vengono somministrati e.v. per ottenere un effetto rapido

Dobutamina. E’ una catecolamina che stimola i recettori beta1, e favorisce la contrattilità cardiaca; aumenta la conduzione A/V e provoca aumento della frequenza ventricolare

Milrinone. Promuove la liberazione e impedisce la ricaptazione del Ca, con vasodilatazione, riduzione del pre-carico e del lavoro cardiaco. Può causare ipotensione

Nesitiride. Migliora il volume di eiezione, riduce il precarico e il postcarico. Provoca ipotensione

Complicanze dell’ICInterventi infermieristiciChiamare m.d.g.Posizione seduta con le gambe sospese da terra per ridurre

il ritorno venoso e la congestione polmonare (possibilità di effettuare salasso bianco)

Rilevare e monitorare i parametri vitali (P/A, polso, respiro)Reperire un accesso venoso, effettuare un prelievo ematico

per funzionalità renale ed epatica ed elettrolitiInserire catetere vescicale per monitorare la diuresi e il BIInformare e rassicurare il paziente su quanto sta

avvenendoSomministrare i farmaci prescritti e monitorare il paziente

in relazione al trattamento farmacologico

Complicanze dell’ICShock cardiogenoIl cuore non è in grado di pompare il volume di sangue necessario

a soddisfare il fabbisogno tissutale di ossigeno. Il grado di shock è proporzionale alla gravità della disfunzione ventricolare; la riduzione della gittata cardiaca determina riduzione della perfusione degli organi vitali, compreso il cuore, ed aumento delle pressioni polmonari, con congestione polmonare ed ipossia

Sintomi.Agitazione psicomotoria e stato confusionale, ipotensione,

aritmia, tachisfigmia, polso debole, cute fredda e umida, crepitii respiratori.

AccertamentiL’emogas registra inizialmente alcalosi respiratoria;

successivamente, quando si instaura un danno di organo, si registra acidosi metabolica. Attraverso cateterismo dell’arteria polmonare si registra ipertensione e riduzione della gittata cardiaca

Complicanze dell’ICTerapiaIn caso di ipervolemia si somministrano

diuretici.In caso di ipovolemia vascolare si infondono

plasma-expander e vasopressoriIn caso di ipossia si intensifica

l’ossigenoterapiaPuò essere praticata contropulsazione aortica

con monitoraggio emodinamico

Complicanze dell’ICInterventi infermieristiciRiconoscere la criticità ed attivare i soccorsiMonitoraggio multiparametricoInfusione dei liquidi prescritti e monitoraggio

del BISomministrazione dei farmaci prescritti e

monitoraggio del loro effettoIn caso di contropulsazione aortica, controllo del

funzionamento del presidio e dello stato neurovascolare delle estremità inferiori

Garantire il confort

Caso clinico 2Il sig. Valente è cardiopatico. Durante il tuo turno di

notte evidenzi un peggioramento della condizione clinica: il paziente è gravemente dispnoico, mantiene la posizione ortopnoica, presenta abbondanti secrezioni schiumose e striate di sangue, è iperteso, il polso e flebile e tachisfigmico, presenta cianosi periferica, cute fredda e umida, stato di ansia.

Formula almeno una diagnosi infermieristica relativa ai seguenti domini e sviluppa il piano di assistenza

Diagnosi reale relativa al dominio attività/riposoDiagnosi reale relativa al dominio

sicurezza/protezioneDiagnosi reale relativa al dominio eliminazione e

scambi

Stimolatori cardiaciDispositivo elettronico in grado di generare impulsi

elettrici e di inviarli al muscolo cardiaco.Indicazioni: rallentata formazione spontanea di impulsi,difetto di conduzione, tachiaritmie refrattarie al

trattamento farmacologico, insufficienza cardiaca refrattaria al trattamento farmacologico (stimolazione biventricolare)

Possono essere: permanenti – usati nel blocco cardiaco totale e

irreversibilitemporanei – usati per sostenere l’attività cardiaca fino

al miglioramento delle condizioni del paziente, o fino all’impianto di uno stimolatore permanente

Stimolatori cardiaciDue componenti:Generatore – contiene il circuito e le batterie

che generano stimoli elettrici che vengono trasmessi al cuore con una frequenza ed una intensità prestabilita

Elettrodi flessibili a catetere – rilevano l’attività elettrica spontanea del cuore ed inviano le informazioni al generatore

In caso di bradicardia improvvisa può essere iniziata la stimolazione transcutanea di emergenza

Stimolatori cardiaciCodice di 5 lettere per definire la funzionalità di un

P.M.

1° - si riferisce alla cavità cardiaca stimolata. A = atrio; V = ventricolo; D = duplice2° - cavità in cui viene rilevato il segnale A = atrio; V = ventricolo; D = duplice3° - tipo di risposta dello stimolatore a quanto rilevato

dal sensore I = inibitoria T = indotta D = duplice4° - possibilità di programmare più volte il generatore nei

PM permanenti o= nessuna P= semplice M= multipla5° - possibilità del generatore del PM permanente di

correggere la tachicardia e funzionare come defibrillatore P = antitachicardia S= defibrillazione D=

duplice

Stimolatori cardiaciLa scelta del generatore e l’impostazione dei

parametri dipendono dall’aritmia del paziente, dalla funzionalità cardiaca di base, dall’età.

La stimolazione effettuata dal PM compare sul tracciato ECG come una retta verticale (spike) cui seguono i complessi tipici dell’ECG: onda P e QRS. Si dice cattura quando uno spike è seguito da un complesso adeguato

Stimolatori cardiaciIn genere gli stimolatori sono impostati in

modo da rilevare e rispondere in funzione all’attività cardiaca spontanea (stimolazione a richiesta)

Lo stimolatore fisso asincrono emette impulsi ad intervalli di tempo regolari, indipendentemente dall’attività cardiaca spontanea del paziente, che non è in grado di rilevare. Questo tipo di stimolazione interessa solo l’atrio, e può essere usata in caso di bradicardia sinusale.

Stimolatori cardiaciComplicanzeInfezioni locali Sanguinamento o formazione di ematomiEmotorace in seguito a perforazione della vena

succlavia o della mammaria internaBattiti ectopici e tachicardia ventricolare per

irritazione determinata dall’elettrodo endocardicoSpostamento a dislocazione dell’elettrodo transvenosoStimolazione del nervo frenico e del diaframma con

singhiozzoRaramente, dopo la rimozione di elettrodi epicardici

usati per stimolazione temporanea, si può avere tamponamento cardiaco

Stimolatori cardiaciNelle prime ore successive all’inserimento di uno

stimolatore, per prevenire la dislocazione dell’elettrodo, l’attività del paziente viene ridotta al minimo

Viene monitorato l’ECG per individuare tempestivamente eventuali malfunzionamenti del PM, che provocano i segni e i sintomi di una ridotta gittata cardiaca

L’inibizione di uno stimolatore permanente può derivare dall’esposizione a forti campi magnetici; i pazienti dovrebbero evitare o allontanarsi rapidamente dalle zone in cui provano vertigini e palpitazioni

Le parti metalliche di alcuni stimolatori possono attivare allarmi di sicurezza di negozi e aeroporti, e i dispositivi elettronici portatili usati per la perquisizione, i pazienti dovrebbero portare sempre con sé un documento certificativo e identificativo dello stimolatore

Sono stati istituiti centri specializzati per seguire anche a distanza e in telemedicina, i pazienti portatori di PM e individuare precocemente eventuali disfunzioni dello stimolatore

Stimolatori cardiaciAssistenza infermieristica – accertamentoMonitoraggio ECG per verificare lo spike, la

risposta del paziente alla stimolazione, e se questa è adeguata alle sue condizioni

Controllo del sito di incisione cutanea per rilevare la comparsa di sanguinamento, ematomi, infezioni

Controllo di eventuali interferenze elettriche nell’ambiente, e della messa a terra di tutti gli apparecchi elettrici

Verifica delle conoscenze del paziente e dei famigliari sulla gestione del PM e della situazione clinica

Stimolatori cardiaciDiagnosi infermieristicheRischio di infezione correlato ad inserimento

dell’elettrodo o all’impianto del generatore del PM

Insufficiente conoscenza circa il programma di autogestione

Rischio di riduzione della gittata cardiaca per malfunzionamento del PM

Stimolatori cardiaciObiettiviPrevenire le infezioniOttenere l’adesione al programma di

autocuraMantenere la funzione dello stimolatore

Stimolatori cardiaciInterventiPrevenzione delle infezioni – medicare

regolarmente ed esaminare la ferita, controllare la TC

Adesione al programma di autocura – favorire la comprensione della patologia e l’adeguamento dello stile di vita; insegnare a riconoscere i segni-sintomi di malfunzionamento, e come gestirli e quando rivolgersi al medico, insegnare tecniche di controllo dello stress; insegnare a riconoscere le sorgenti di interferena elettromagnetica

Stimolatori cardiaciValutazione e risultati attesiAssenza di infezioniIl paziente aderisce al programma di autocura:

riconosce l’infezione, sa quando deve rivolgersi al medico, conosce i metodi per evitare l’interferenza elettromagnetica, aderisce al programma di monitoraggio

Manutenzione dello stimolatore: il paziente rileva e annota puntualmente la frequenza del polso, e non si riscontrano variazioni improvvise.

Caso clinico 3Al sig. Guarnieri, di 72 anni, cardiopatico, è stato

da pochi giorni impiantato un pace maker , e deve essere dimesso.

Formula almeno una diagnosi infermieristica relativa ai seguenti domini e sviluppa il piano di assistenza

Diagnosi reale relativa al dominio promozione della salute

Diagnosi reale relativa al dominio coping/tolleranza allo stress

Diagnosi potenziale relativa al dominio attività/riposo