Policlinico di MonzaIstituto ad Alta Specializzazione

PATOLOGIE VALVOLARI CARDIACHE

UN PERCORSO INTEGRATO

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INTRODUZIONE 4

L’AMBULATORIO VALVULOPATIE 8

L’IMAGING CARDIOLOGICOIl punto di incontro tra cardiologo e tecnologia d’avanguardia 10

LA CARDIOCHIRURGIA TRA TRADIZIONE E INNOVAZIONE 14

LA CARDIOLOGIA INTERVENTISTICAUn’opportunità per i pazienti più complessi 20

LA CARDIOLOGIA RIABILITATIVAIl “ritorno al futuro” del paziente operato 22

INDICE

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Il cuore è un organo con struttura mu-scolare che svolge la funzione dipompa, permettendo la circolazionedel sangue nell’organismo.È diviso in una sezione destra e in unasezione sinistra non comunicanti traloro. Ciascuna sezione è composta dadue camere, un atrio ed un ventricolo.Le camere di destra ricevono il sangue

venoso utilizzato dagli organi e lopompano, attraverso l’arteria polmo-nare, verso i polmoni dove si ossige-nerà. Le camere di sinistra ricevono il san-gue ossigenato dai polmoni e lo pom-pano, attraverso l’aorta, verso tutti gliorgani permettendone il funziona-mento.

INTRODUZIONE

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All’interno del cuore vi sono quattrovalvole, strutture fibrose che ad ogniciclo cardiaco si aprono quando il san-gue deve avanzare e si chiudono poiper evitarne il reflusso. Le valvole car-diache sono quattro: a destra ci sonola valvola tricuspide, che separa l’atriodestro dal ventricolo destro, e la val-vola polmonare, che separa il ventri-colo destro dall’arteria polmonare; asinistra si trovano la valvola mitrale,che separa l’atrio sinistro dal ventri-colo sinistro, e la valvola aortica, chesepara il ventricolo sinistro dall’arteriaaorta.Talvolta le valvole cardiache possononon funzionare in modo corretto. Pos-sono non aprirsi correttamente, osta-colando il flusso di sangue: in questocaso si parla di stenosi valvolare. Pos-sono non chiudersi correttamente, pro-vocando così un reflusso di sangue: intal caso si parla di insufficienza valvo-lare. Alterando il flusso di sangue lepatologie valvolari compromettono illavoro del cuore facendolo lavorare piùdella norma. Il muscolo cardiaco puòquindi, col tempo, ipertrofizzarsi, dila-tarsi e, nei casi più avanzati, ridurre lasua capacità di pompa.

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INTRODUZIONE

Le patologie valvolari possono darevari tipi di sintomi:

• dispnea (affanno) durante gli sforzi• astenia (sensazione di spossatezza)• dolori al petto• aritmie (come la fibrillazione atriale)• sincopi (svenimenti)• edemi (gonfiore) agli arti• scompenso cardiaco

A causa della loro frequenza e delle pro-blematiche che provocano, le patologievalvolari richiedono una particolare at-tenzione da parte dei sanitari. La ge-

stione di tali patologie necessita diun’assistenza a “filiera” affidata ad unasquadra di professionisti competenti ecoordinati tra loro, che comprende: il

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cardiologo che ha in cura il paziente elo segue dal punto di vista clinico; l’eco-cardiografista, che diagnostica e de-scrive la patologia valvolare; il cardio-chirurgo ed il cardiologo emodinamista,che entrano in scena quando occorreintervenire chirurgicamente o tramitecatetere; il cardiologo di riabilitazione,a cui è affidato il recupero psico-fisicodel paziente dopo l’intervento. Al Policlinico di Monza, attraverso unlavoro collegiale, a ciascun pazientecon patologia valvolare viene fornitoun percorso diagnostico e terapeuticopersonalizzato.

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Al Policlinico di Monza è attivo l’Ambu-latorio Valvulopatie dedicato, appunto,alle patologie valvolari. Scopo di tale am-bulatorio è valutare i pazienti che pre-sentano patologie valvolari note o so-spette, disegnando nel tempo il percorsodiagnostico e terapeutico più adeguato.Nell’ambito della primo controllopresso l’Ambulatorio Valvulopatie:• Si valuta il paziente dal punto di vistaclinico ed anamnestico, con partico-lare attenzione alla storia cardiolo-gica, alla presenza di sintomi, allapresenza di patologie associate.

• Si effettua l’ecocardiogramma tran-storacico al fine di descrivere e quan-tificare la patologia valvolare e di va-lutare le restanti strutture cardiache.

• Si imposta una eventuale terapia far-macologica.

• Si educa il paziente in merito allapatologia di cui è affetto.

• Si impostano i controlli di follow upcon periodicità che dipende dall’en-tità della patologia.

Spesso accade che, per caratterizzaremeglio la patologia valvolare, nelcorso della prima valutazione vengaposta l’indicazione ad eseguire esamidiagnostici di secondo livello, in par-ticolare:• L’ecostress fisico, per valutare la pre-senza di sintomi da sforzo e l’even-tuale peggioramento del grado divalvulopatia durante sforzo.

• L’ecocardiogramma transesofageo,per meglio quantificare il grado divalvulopatia e valutare la riparabilitàdi una valvola malata.

• L’ecocardiogramma tridimensionale,per definire con maggior precisionel’anatomia delle valvole ed i rapportianatomici con le strutture adiacenti.

• La risonanza magnetica cardiaca, perquantificare le valvulopatie quandol’ecografia è dubbia e per valutarecon precisione le dimensioni e lafunzione ventricolare.

L’AMBULATORIO VALVULOPATIE

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Quando dalla valutazione cardiologicaclinica e strumentale emerge un’indi-cazione chirurgica, il paziente può ef-fettuare contestualmente un primocolloquio con il cardiochirurgo. In talecolloquio il paziente riceve dal cardio-chirurgo tutte le informazioni sulle mo-dalità dell’intervento chirurgico neces-sario.

Quando dagli accertamenti cardiolo-gici eseguiti risulta un quadro di par-ticolare complessità o gravità, il casoviene discusso collegialmente neigiorni successivi nell’ambito di riunionitra cardiologi clinici, ecocardiografisti,cardiologici interventisti, cardiochirur-ghi e cardioanestesisti.

È cura del personale dell’AmbulatorioValvulopatie programmare di volta involta le visite e gli esami diagnosticirichiesti con il rilascio delle relativeimpegnative.

Per un contatto diretto tra il pazienteo il suo curante e lo specialista car-diologo, l’Ambulatorio Valvulopatie hamesso a disposizione due canali de-dicati.

Telefono039 2810580 (rispondeun’operatrice sanitariache provvede ad attivare il contattocon il cardiologo)attivo da lunedì a venerdìdalle 9.00 alle 16.00

E-mailambulatoriovalvulopatie@policlinicodimonza.it

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Nell’ambito delle patologie valvolaricardiache la diagnostica per immaginiriveste un ruolo fondamentale. In par-ticolare l’ecocardiografia è una me-todica sicura che, attraverso l’utilizzodi ultrasuoni, permette di effettuareuna valutazione precisa del cuore edelle sue strutture.Il Policlinico di Monza dispone di eco-cardiografi tencnologicamente al-l’avanguardia, dotati di diverse appli-cazioni tali da permettere un approcciopersonalizzato per ciascun paziente.

In particolare, per le patologie valvo-lari, l’ecocardiogramma permette di:• Valutare la morfologia delle valvolecardiache.

• Diagnosticare e quantificare unaeventuale insufficienza o stenosi val-volare.

• Misurare le pressioni intracardiache.• Valutare se la patologia valvolare staarrencando danni alle altre strutturecardiache (ad esempio l’atrio ed ilventricolo sinistro).

L’IMAGING CARDIOLOGICO

IL PUNTO DI INCONTRO TRA CARDIOLOGO E TECNOLOGIA D’AVANGUARDIA

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L’Ecocardiogramma Transtoracico sieffettua applicando sul torace del pa-ziente una sonda che emette gli ul-trasuoni. La sonda viene posizionatasecondo varie angolazioni, cosa chepermette di visualizzare il cuore in di-verse sezioni. Integrando i diversipunti di vista si ottiene una valutazionecompleta e integrata delle strutturecardiache. È l’esame di base che siesegue come prima valutazione intutti i pazienti.

L’Ecocardiogramma Transesofageosi effettua introducendo una sonda adultrasuoni a livello dell’esofago del pa-ziente. È una metodica più fastidiosaper il paziente dell’esame transtora-cico, ma sfruttando la vicinanza delcuore all’esofago permette di visua-lizzare le valvole cardiache in modoestremamente preciso. Viene utilizzatoquando l’esame transtoracico non rie-sce a fornire le informazioni necessa-rie, oppure per valutare se sia possi-bile riparare la valvola cardiaca o sesia invece necessario sostituirla.

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L’IMAGING CARDIOLOGICO

L’Ecocardiogramma 3D è un’applica-zione dell’ecocardiografia che utilizzauna moderna tecnologia in grado difornire immagini tridimensionali. È ap-plicabile all’ecocardiografia transtora-cica e transesofagea. Grazie alle im-magini tridimensionali è possibileeffettuare una valutazione della mor-fologia della valvola cardiaca partico-larmente approfondita. Le immaginitridimensionali sono peraltro moltoutili al cardiochirurgo in quanto simu-lano la visione del cuore durante l’in-tervento.

Altro esame molto importante è l’Eco-cardiogramma da Sforzo che consi-ste nell’esecuzione dell’ecocardio-gramma mentre il paziente svolgeun’attività “sotto sforzo”, appunto, alcicloergometro. Questo esame per-mette una valutazione funzionale dellapatologia valvolare che può peggio-rare durante lo sforzo. Talora l’esamepuò evidenziare dei sintomi da sforzo(dispnea, dolore toracico) che il pa-ziente spesso sottovaluta a causa diuna vita particolarmente sedentaria.

Oltre all’ecocardiogramma, una me-todica che ha avuto grande svilupponegli ultimi anni è la Risonanza Ma-gnetica Cardiaca che, attraverso l’uti-lizzo di onde elettromagnetiche, per-

mette una valutazione molto precisadella camere cardiache e, attraversosoftware dedicati, consente la quanti-ficazione delle stenosi e delle insuffi-cienze valvolari.

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Anche l’AngioTAC coronarica e aor-tica trova un campo di applicazionenell’ambito dello studio delle valvulo-patie. Attraverso l’utilizzo di radiazioniionizzanti e con l’infusione di mezzodi contrasto, tale esame permette divisualizzare l’anatomia ed il decorsodelle coronarie e dell’aorta consen-tendo la valutazione morfologica dellavalvola aortica. L’Angio TAC in parti-colare è fondamentale per la pianifi-cazione della procedura TAVI, cioél’impianto valvolare aortico transcate-tere. Questo esame è anche utile neipazienti giovani che devono eseguireun intervento di chirurgia valvolare, alfine di escludere la presenza di coro-naropatia associata.

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Nell’ambito delle patologie valvolarila Cardiochirurgia ha un ruolo fonda-mentale. Quando infatti una valvulo-patia raggiunge criteri di severità equando determina sintomi nel pa-ziente, ha una terapia essenzialmentechirurgica.L’Unità Operativa di Cardiochirurgiadel Policlinico di Monza si occupadella cura delle patologie valvolari at-traverso la chirurgia “a cuore aperto”o con metodiche innovative quali tec-niche mini-invasive o procedure en-dovascolari.

L’attività è impostata sul concetto di“Team Approach” per cui ciascun pa-ziente è costantemente al centro diun percorso diagnostico e terapeuticoche coinvolge varie figure professio-nali quali il cardiochirurgo, il chirurgovascolare, il cardiologo emodinamista,l’ecocardiografista, il cardioanestesi-sta, l’esperto in aritmologia.È dall’azione sinergica di tutti questispecialisti che nascono il miglior in-quadramento diagnostico e la mi-gliore scelta terapeutica per ogni sin-golo paziente.

LA CARDIOCHIRURGIA TRA TRADIZIONE E INNOVAZIONE

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Quando vi è l’indicazione ad un inter-vento di chirurgia valvolare, l’inquadra-mento clinico e strumentale integratoè fondamentale per definire il tipo diintervento chirurgico; in particolare pervalutare se vi è la possibilità di effet-tuare una riparazione della valvola ose è necessario sostituirla con una pro-tesi biologica o meccanica.Quando è possibile l’intervento prefe-ribile è quello di riparazione valvolare(A e B) che consiste nel risparmiare lavalvola nativa ripristinando un correttofunzionamento della stessa attraversotecniche riparative. Il mantenimentodella valvola nativa offre numerosi be-nefici tra cui il basso rischio di infezioni,la non necessità di terapia anticoagu-lante, la durata del risultato. Tale ap-

proccio è in genere possibile in casodi prolasso mitralico, per il quale sisono sviluppate varie tecniche chirur-giche. Nelle altre forme di patologiamitralica (reumatica, endocarditica) enella patologia della valvola aortica, lariparazione valvolare risulta difficil-mente eseguibile. In questi casi si ef-fettua l’intervento di sostituzione val-volare con protesi meccanica o conprotesi biologica.Le protesi meccaniche sono costituitedi materiali artificiali particolarmenteresistenti (carbonio, leghe metallichespeciali) ed hanno il vantaggio di avereuna durata potenzialmente illimitata inquanto non si deteriorano nel tempo.Il loro principale svantaggio è che ri-chiedono l’assunzione di una terapia

LA CHIRURGIA DELLE PATOLOGIE VALVOLARI: PROTESI BIOLOGICA O PROTESI MECCANICA?

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LA CARDIOCHIRURGIA TRA TRADIZIONE E INNOVAZIONE

anticoagulante per tutta la vita del pa-ziente questo perché i materiali artifi-ciali che le costituiscono favorisconola formazione di trombi a livello dellaprotesi. La terapia anticoagulante riduce net-tamente il rischio di trombosi della pro-tesi, ma a sua volta porta ad un mode-sto rischio emorragico con la necessitàda parte del paziente di evitare situa-zioni a rischio di traumi (come alcunisport). Inoltre le protesi meccanichepresentano un maggior rischio di infe-zione rispetto a quelle biologiche. Ge-neralmente, per la loro lunga durata,le protesi meccaniche vengono sceltenei pazienti giovani per evitare loro unnuovo intervento chirurgico.Le protesi biologiche sono solitamentedi provenienza animale, in particolaresi tratta di valvole suine trattate o divalvole create con l’utilizzo di pericardiobovino. Le protesi biologiche, per laloro origine “naturale”, non richiedonola terapia anticoagulante e presentanoun minore rischio di infezione. Hannotuttavia lo svantaggio di deteriorarsinel tempo, in genere dopo 10-15 anni,si osserva una disfunzione di protesiche richiede un secondo intervento.Per tale motivo solitamente le protesibiologiche vengono utilizzate nei pa-zienti anziani. Le protesi biologiche tro-vano spesso impiego anche nei pa-

zienti con controindicazioni alla terapiaanticoagulante e nelle donne in età fer-tile che desiderano una gravidanza (inquanto la terapia anticoagulante oralepuò avere complicanze di varia natura).La scelta di impiantare una protesi bio-logica piuttosto che una meccanicaspesso non è semplice. I dati raccoltisembrano mostrare che i due tipi diprotesi, ciascuna con i propri vantaggie svantaggi, diano dei risultati simili nellungo periodo. Tuttavia è difficile avereelementi precisi di confronto, poichéle protesi sono in continua evoluzioneinfatti le protesi biologiche più recentihanno una durata maggiore e questospinge ad un loro utilizzo in pazientisempre più giovani. Per tali ragioni le più recenti linee guidainternazionali sottolineano come, oltrealle considerazioni di carattere clinico,sia importante nella scelta della protesila preferenza del paziente adeguata-mente informato. In particolare il pa-ziente dovrà accet-tare consapevol-mente una protesi (meccanica) cherichiede una terapia anticoagu-lante avita (con modifiche allo stile di vita, ne-cessità di controlli ematici frequenti eun modesto rischio di emorragie), op-pure una protesi (biologica) che moltoprobabilmente nel tempo si deterioreràcon la necessità di un nuovo interventochirurgico.

Chirurgia di sostituzione valvolare conprotesi artificiali. Presso questa UnitàOperativa vengono impiantate le protesivalvolari, meccaniche o biologiche, dipiù avanzata tecnologia e consolidataesperienza clinica. In caso di impianto diuna protesi meccanica, che necessita pertutta la vita della terapia anticoagulanteorale, è possibile inserire il paziente inun programma di monitoraggio dell’INRpresso il nostro centro TAO.

Chirurgia conservativa della valvola mi-tralica. Abbiamo ampia esperienza nellarealizzazione di plastiche valvolari com-plesse del lembo anteriore (tutte le tec-niche) e del lembo posteriore mitralico(tutte le tecniche) nella insufficienza mi-tralica ad eziologia degenerativa e nel-l’impianto di anelli protesici nell’insuffi-cienza mitralica funzionale.

Chirurgia valvolare mitralica mini inva-siva. La vasta esperienza maturata nel-l’utilizzo dei dispositivi più all’avanguardiaper la chirurgia mini-invasiva (TecnologiaHeartport, endoclamp, endodirect, endo-vent, endoplegia) ci consente di effettuarela gran parte degli interventi di riparazioneo sostituzione della valvola mitralica at-traverso una piccola incisione a livello deltorace.

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PRINCIPALI PRESTAZIONI CHIRURGICHE PRATICATE AL POLICLINICO DI MONZA

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Chirurgia conservativa della valvola aor-tica. Nella eventualità di insufficienza dellavalvola aortica da prolasso di una cuspidevalvolare, anche in presenza di bicuspidia, èpossibile riparare la valvola nativa attraversol’impiego di tecniche di resezione del raphecon eventuale posizionamento di patch, sha-ving, rinforzo e risospensione del marginelibero, resezione triangolare, cusp plication,ed anuloplastica sub commissurale.

Chirurgia valvolare aortica mini-invasivain presenza di stenosi della valvola aor-tica. La stenosi aortica è una condizionepatologica diffusa nei Paesi Occidentali; senon trattata la sopravvivenza si abbassa ameno di 5 anni. Colpisce il 20% delle per-sone nella fascia 65-75, circa il 35% nellafascia 75-85 e quasi il 50% degli individuiover 85. La malattia è dovuta al naturale in-vecchiamento e alla calcificazione della val-vola. Può essere altresì indotta da malattiereumatiche o malformazioni congenite. Lacalcificazione provoca un’ostruzione al fi-siologico passaggio del sangue dal ventri-colo sinistro all’aorta durante la sistole (con-trazione). Il muscolo cardiaco è costretto adaumentare la forza d’espulsione del flussoematico dal ventricolo, generando peròl’ispessimento della stessa parete ventrico-lare e quindi l’affaticamento del cuore. An-che per la valvola aortica è possibile effet-tuare una piccola incisione chirurgica conaccesso ministernotomico o minitoracoto-mico. La sostituzione valvolare è semplifi-cata dall’utilizzo di protesi “sutureless”.

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Chirurgia dell’insufficienza mitralicanello scompenso cardiaco. La nostraéquipe fornisce un approccio multidisci-plinare per il trattamento dello scom-penso cardiaco, comprendendo la pos-sibilità di interventi chirurgici tra cuil’anuloplastica o la sostituzione valvolaremitralica. In questi casi, spesso la chirur-gia mitralica viene associata ad altri in-terventi indicati in questo contesto cli-nico, come il rimodellamento ventricolaresinistro secondo Dor, la rivascolarizza-zione miocardica, la resincronizzazionetricamerale biventricolare.

Cardiochirurgia di emergenza. Ab-biamo disponibilità 24 ore su 24 per iltrattamento delle emergenze di interessecardiochirurgico, tra cui quelle riguar-danti le patologie valvolari: insufficienzaaortica acuta nelle dissecazioni aortiche,insufficienza mitralica acuta da rottura dimuscolo papillare, distacco di protesi val-volare.

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Vi sono alcuni pazienti con patologievalvolari di severa entità che presen-tano un rischio chirurgico particolar-mente elevato a causa dell’età e dellacoesistenza di gravi patologie asso-ciate (insufficienza renale cronica, en-fisema polmonare, anemia marcata).Per tale ragione si stanno sviluppandometodiche di correzione delle valvulo-patie con approcci percutanei. Conqueste tecniche è possibile trattare al-cune patologie valvolari senza l’inter-vento chirurgico tradizionale, ma utiliz-zando gli accessi vascolari venosi earteriosi. Tali tecniche sono orientate altrattamento della stenosi aortica e del-l’insufficienza mitralica.

Stenosi aorticaIl Policlinico di Monza ha sviluppatogrande esperienza in campo TAVI (im-pianto valvolare aortico transcatetere)che si applica ai pazienti con stenosivalvolare aortica severa e che per-mette di evitare il taglio chirurgico ela circolazione extracorporea. Tale pro-cedura consiste nell’impianto di unaprotesi valvolare aortica all’internodella valvola nativa malata che vienedilatata. La protesi viene posizionataattraverto l’arteria femorale e la pro-cedura viene effettuata in una salaoperatoria ibrida che unisce le carat-teristiche di una sala cardiochirurgia aquelle di una sala di emodinamica.

LA CARDIOLOGIA INTERVENTISTICAUN’OPPORTUNITÀ PER I PAZIENTI PIÙ COMPLESSI

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Insufficienza mitralicaSi stanno sviluppando delle tecnichedi correzione percutanea anche perquanto riguarda l’insufficienza mitra-lica. Tali tecniche sono rivolte in parti-colare ai pazienti che presentanoun’insufficienza mitralica cosidetta“funzionale”, causata da una disfun-zione del ventricolo di sinistra.

1. La MitraclipAttraverso la vena femorale si posi-ziona una clip a livello della valvolamitrale. Con le immagini ecocardio-grafiche si visualizza l’origine dell’in-sufficienza mitralica. La clip viene po-sizionata in tale sede e viene chiusain modo da “pinzare” i lembi mitralici,riducendo così l’entità dell’insuffi-cienza.

2. Anuloplastica mitralica percutaneaUn dispositivo metallico filiforme vieneinserito attraverso la vena giugularefino al seno coronarico che circondal’anello mitralico. Lì il dispositivo vienemodellato ed ancorato al fine di “strin-gere” l’anello mitralico riducendo cosìl’entità dell’ insufficienza mitralica.

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L’intervento cardiochirurgico, anchequando è effettuato da chirurghi espertie con gli approcci più moderni, restaun intervento complesso. Nel post-ope-ratorio il paziente è particolarmente fra-gile dal punto di vista fisico e psicolo-gico, pertanto necessita di un percorsodedicato di Cardiologia Riabilitativa.

L’Organizzazione Mondiale della Sanitàha definito la Cardiologia Riabilitativacome: “un processo multifattoriale, at-tivo e dinamico, che ha come finequello di favorire la stabilità clinica, diridurre le disabilità conseguenti allamalattia e di supportare il manteni-mento e la ripresa di un ruolo attivonella società, con l’obiettivo di ridurreil rischio di successivi eventi cardiova-scolari, di migliorare la qualità dellavita e di incidere complessivamente inmodo positivo sulla sopravvivenza”.

Il Policlinico di Monza ha un proprioreparto di Riabilitazione Cardiologicadedicato ai pazienti sottoposti ad in-tervento di cardiochirurgia. Il ricoveroriabilitativo dura circa due settimanee, svolgendosi nello stesso ambientein cui si sono effettuati gli esami preo-

LA CARDIOLOGIA RIABILITATIVAIL “RITORNO AL FUTURO” DEL PAZIENTE OPERATO

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peratori e l’intervento, garantisce alpaziente una continuità del percorsodi cura e assistenziale.

Durante il ricovero nel reparto di Ria-bilitazione il paziente è sottoposto acontrolli cardiologici quotidiani esvolge attività di recupero fisico, dieducazione alla malattia e di supportopsicologico.

Tra le attività svolte, ad esempio visono:Ottimizzazione della terapia farmaco-logica.

Monitoraggio clinico, dei parametri,telemetrico.

Esami ematici periodici. Esami strumentali (ecocardio-gramma, ECG Holter, radiografia deltorace...).

Training fisico con ginnastica postu-rale, cyclette.

Test del cammino per valutazionedella capacità di esercizio ed i para-metri cardiorespiratori.

Sedute educative relative ad attivitàfisica, nutrizione, fattori di rischio egestione della malattia.

Consulenza psicologica con incontridi gruppo ed individuali.

Via Amati 111 - 20900 Monza (MB)

Direttore Sanitario: Dott. Alfredo Lamastra

Tel. +39 039 28101 - Fax: +39 039 2810470

www.policlinicodimonza.it

Per contattare l’Ambulatorio Valvulopatie:

E-mail: ambulatoriovalvulopatie@policlinicodimonza.it

Telefono: 039 2810580 (lun-ven ore 9.00-16.00) Polis

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