Saude e educa~ao medica - Voltando ao caminho pela

Medicina de Familia.

Marcello Dala Bemardina Dalla

·0 vinculo que te prende a tua verdadeira familianao ede sangue, mas de respeito e prazer mutua

ResumoAs concep~5es atuais da saude e da educa~ao

em saude, come~aram a se conformar ainda no seculoXVI. No seculo XX considera - se como marcante ainfluencia do relat6rio Flexner para definitivaincorpora~ao do hospital como eixo do aprendizado eda pnitica medica. Entre 0 caminhos trilhados pararomper 0 distanciamento na rela~ao medico - paciente,bern como 0 resgate do ambiente natural de cura,destaca - se a medicina de familia , que busca aaten~ao ao individuo e nao somente as suas doen~as.

AbstractThe current health's conceptions and health education,still conformed in XVI's Century. Flexner report, wasthe most important document, in the earlier XX'sCentury, it's define the definitive hospitalsincorporation as the axle of the learning and thepractical medicine. Today there are some ways tobreak: the distance in the patients and medical relations,as well as the rescue of the natural environment ofcure, as the family medicine, who ayms the individualand its family attention but not only its illnesses.

Palavras chaves:MEDICINA COMUNITARIAMEDICINA FAMILIAREDUCA<;XO MEDICA

Key words:COMMUNITY MEDICINEFAMILY PRACTICEEDUCATION, MEDICAL

Saude e doenfaA Organiza~ao Mundial de Saude (OMS),

tomou bern conhecida sua concep~ao de saude,considerando ser urn completo bern estar fisico, mentale social, que nos remete a 16gica do estado de bem­estar, conceito aplicavel a economia, mas que einsuficiente para quest5es da vida. HUDSON, citadopor HEGENBER (1998, p. 29) ironiza tal conceitoquando diz que "(... ) isso mais parece urn estadocomatoso do que saude".

R. Bach

o binomio saude/doen~a seria aparentementesimples de ser entendido, caso no mundo houvesseapenas doenlYas infecciosas; pois sabe-se que asgrandes epidemias do seculo XVIII e XIX, com suaalta mortalidade geraram urn pavor na popula~ao demodo que ate os dias de hoje a febre, manifesta~ao

mais evidente da patologia infecciosa, provocapreocupalYao, mesmo que as principais causas demorte sejam outras (acidentes de transito edomiciliares, alem da violencia). Incoerente talatitude em preocupar-se muito mais com a eleva~ao

de temperatura, que e uma defesa do organismo e anegligencia ao se programar uma simples viagemde fim-de-semana.

Apesar das vanas vis5es paralelas e deculturas que coexistem e coexistiram no planeta, asconcep~5es de saude e de doen~a na educa~ao medicaocidental, sao fortemente influenciadas pela visao docorpo como maquina, cujo entendimento das partesexplica 0 todo, e a corre~ao de uma "pe~a" ou 6rgaoque nao funciona bern, gera melhoria em todo 0 serhumano. Tal visao teve uma rica constru~ao hist6rica,que hoje e insuficiente entender e explicar acomplexidade do binomio saude - doen~a.

Segundo FONTES (1999) osdescobrimentos ajudaram a desmantelar concep~5es

seculares, pois ate 0 Renascimento, superpunha - seque os elementos de ciencia e magia, como sendo partedo movimento que conduzia a medicina as cienciasnaturais e a experimenta~ao. Segundo a medicinagalenica, qualquer tratamento partia do principio dacura por purga~ao, ate na sifilis com 0 usa do mercurio,a saliva~ao decorrente deste, funcionava como purga.Ja com 0 quinino, que foi levado para a Europa porlesuitas que aprenderam a usa-Io com os indios noPeru isso nao se aplicava, era simplesmente urnmedicamento que tratava uma doen~a; algo estavalentarnente mudando e, de fato, come~ava-se a deixarde lado uma tradi~ao tao antiga como a hist6ria doOcidente. Mas como e comum na hist6ria, isso nao sedava como uma ruptura total, basicamente 0 que sedesenhava era uma forma extremamente pratica de sever 0 mundo e conseqtientemente as doen~as, rela~5es

de causa e efeito, de urn tratamento, urn remedio, para

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o que faz mal e tem-se a cura, voltando ao equilibriooriginal.

Como nada acontece por mero acaso do destino, efundamental para se entender a medicina modema,de tacar - se 3 expoentes dessa epoca, cujascontribui~5es FONTES (1999), condensa compropriedade:

o primeiro foi Francis Bacon (1561 - 1626),que propos urn metoda empirico-indutivo, 0 qualdefendia a observa~ao exaustiva dos fenomenos,extraindo-se deles leis e principios da natureza,vinculando a necessidade de se realizar experimentospara obter conclus5es gerais.

Rene Descartes (1596 - 1650), para quem aunidade de tudo estava na razao separada da materia ecomparava 0 corpo humane a uma maquina, e 0 doenteera como urn rel6gio defeituoso, 0 homem passou a serdoi " corpo e alma, 0 que era interessante tanto para aIgreja, como para ciencia. Tarnbem trouxe a concep~ao

do conhecimento das partes, denominadareducionismo, para entender 0 todo. Entende - se que"0 metoda de Descartes e analitico, dualista,mecanicista e reducionista" (FONTES, 1999, p. 31).

E por fim, Isaac Newton (1642 - 1727), quesintetizou 0 metoda de Bacon, ou empirico-indutivo,com 0 de Descartes, ou dedutivo-analitico. "0 ideal daciencia passa a ser a descri~ao objetiva da natureza"(FONTES, 1999, p. 33).

As bases da clinica moderna foram plantadasnesse periodo, destacou-se a figura de ThomasSydenharn (1624 - 1689), conhecido como 0

"Hip6crates Ingles", que como este, valorizava aob erva~ao clinica. Sydenham deixou grandesde cri~5es de doen~as como a febre reumatica e acoreia que levam ate hoje seu nome. "Sydenbamexaltava a bist6ria natural da doen~a. Por exemplo, afebre quarta: "(oo.)come~a sempre no outono; segue urncurso definido (oo.); calafrios, seguidos por sensa~ao decalor e, ao final, transpira~ao profusa.". Previsivel eclassificavel; como as plantas, as doen~as deveriam seragrupadas por seus aspectos essenciais. Isto estava deacordo com uma epoca eminentemente classificat6ria"(SCLIAR, 1996).

Estudos bem jundamentados, levados atermo por FOUCAULT (1998, Prefacio p. X),confirmam que a medicina moderna tem sua genese emfins do seculo 18, utilizando as bases citadasanteriormente. Nessa epoca, reorganizou-se 0 olharsobre 0 sofrimento humano, e passou-se a descrever,peLas miio dos cLinicos dessa epoca, 0 que "(00')permanecera abaixo do visivel e do enunciaveL".CompLetando esse raciocinio SCLlAR (1996) refereque, sob esse oLhar iLuminado, a doen~a adquire umnovo sentido, 0 que e faciLitado pelo surgimento dohospital moderno, que passa de receptor de rejeitados,a instituifiio oficialmente aceita de Lugar de cura, dedevolufiio do individuo para a sociedade, bem deacordo com 0 capitalismo mercantil e com a ideologiaburguesa, legitimada posteriormente pela RevolufiioFrancesa.

Aprofundando-se esse olhar, percebe- e qupersiste ainda hoje a concepfiio que 0 leilo dohospital, e 0 local disponivel e aceito culruralmen!para cura, bem como para a aprendi agem damedicina pois coloca 0 doente como sujeito a ercuidado e a doenfa, enquanto objeto de estudo emexcelentes condiroes para observaroes; niio e porcoincidencia que a palavra clinica vem do re 0

klinos, leito.Porem tal modelo, promove uma ruptura

radical e hoje imperceptivel, pois ao permanecer nohospital, no dizer de FOUCAULT (1998), OCOIT

distanciamento do local natural em que vivem apessoas, suas comunidades e familia, criando- e urnambiente artificial, longe do locus de convi en ia omfatores que desencadeiam a doen~a, rna que tern achave para 0 processo de recupera~ao e cura.

o citado distanciamento ocorre tamb'mentre 0 medico e 0 ser humane a er cuidado aincorporar-se cegamente a tecnologia a medicina.Tome - se como exemplo a descoberta de Ren'­Theophile-Hyacinthe Laennec (1781 - 1826) ; a epo aa ausculta pu]monar era feita, enco tando- ediretamente 0 ouvido ao t6rax do paciente; tendo queexaminar uma jovem paciente, e endo muito timidofez entao urn cilindro de cartao, que foi 0 precUT r doestetosc6pio. Ao mesmo tempo que ampliou urn dosentidos de percep~ao do medico, fulminou aproximidade que existia entre ambos, que de formamais intensa ou nao, esse distanciamento foi ndoincorporado pela profissao ao longo da cularevolu~ao tecno16gica na area de aude. Quanto maicriam aparelhos para ampliar a percepc;ao, maimedico se distancia da essencia do er humano.

Evidente que 0 progresso oferecido aepo a,buscava melhorias nas condiroes de saude, rna niiodispensa reflexoes como feita por lANDMANN, itadopor FONTES (1999, p. 39), que alertou para 0 ri 0

da despersonalizariio da pratica medica de formadramatica:

"Apesar da natureza clara desses fato a partirdo secu]o passado [refere - se ao eculo XIX] 0

medico deixou de se preocupar com a causas ociaidas doen~as, sendo 0 enfoque da medicina individual.A capacidade e fun~5es legais do medico e para i 0

e]e e instruido e moldado, e dizer apena se 0 pacientetern ou nao determinada doen~a diagno tica-Ia, cura-laou preveni-la, no ambito individual. 0 enfoque· damedicina e bio16gico: pesquisar e tratar dentro dlimites estreitos e definidos do fenomenos biol6gicoe especificos, ignorando os estigmas sociai e moraiinerentes as doen~as."

Comprando qualidade de vida ?Urn evento marcante, foi a de cob rta

atraves de Robert Koch, do agente cau aJ datubercu10se, que fortalece toda essa base ideo16gi abern como suas criticas. No seu trabalho ele incluiupostulados que seriam seguidos para caracterizar urnmicroorganismo como causador de doen~as:

" a) 0 agente deve ser sempre encontrado emportadores da enfermidade;

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b) 0 agente nao deve ser encontrado em casosde outras doen~as ou no estado de completahigidez;c) 0 agente deve ser cultivado em laborat6rio eproduzir doen~a quando inoculado em animal;d) deste animal deve ser recobrado".(SCLIAR, 1996, p. 52 - 53).

Tal modelo funciona muito bem para 0 caso deum agente causal e em doen~as infecto contagiosas maspouco aplicavel no caso de problemas como violencia eacidentes que multiplos fatores estiio envolvidos. Poremutiliza - se essa matriz de interpreta~iio para todas assitua~oes, 0 que torna frustrante 0 trabalho doprofissional de saude, que tem poucas respostas usandoesse raciodnio linear.

Os trabalhos de Koch, abriram caminho parapesquisa e posteriormente uso intensivo dos antibi6ticos eao controle das infec~6es e, por conseqtiencia, dasepidemias, a humanidade respirava aliviada, ao mesmotempo, era urn momenta em que 0 medicamento recebiauma forte carga simb61ica, em acordo com LEFEVRE(1991) "ha que se entender a saude como urn bern deconsumo, algo inesgotavel a ser consumido, naoencontrado no pr6prio corpo humane mas fora dele,podendo ser comprado em farmacias, alimentossaudaveis, nos consult6rios medicos e pIanos de saude.Abriu-se, em definitivo, a visao da saude como urnneg6cio, por sinal, altamente rentavel.

Referindo-se a alguns conceitos largamenteusados, VOLTAS (1996), recorda que em 1946 aOrganiza~iio Mundial de Saude (OMS), definiu a saudecomo "um estado de completo bem-estar fisico, mental esocial, e niio s6 ausencia de doen~as". Desde entiio, 0

termo qualidade de vida tem na medicina um sentido deausencia de dor ou sofrimento, passou a fazer parte dodiscurso de pol{ticos e toda a sociedade, como no caso doPresidente Estadunidense Lyndon Johnson, que em 1964,afirmava que os objetivos que perscrutava niio podiamser medidos em expressoes numericas apenas, mas simem termos de qualidade de vida.

A defesa da saUde como sinonimo dequalidade de vida e cada vez mais popular, porem,VOLTAS (1996) recorda que a mensura~ao do que equalidade de vida e extremamente complexa, comoafirmar que melhorou ou nao a qualidade de vida de umapopula~ao, mesmo que se utilizem indicadoresepidemiol6gicos, demograficos ou economicos, halimita~6es hist6ricas dessas medidas. Alem do que naconcepc;:ao de saude, 0 termo estado, e relativamenteincornpativel com a vida, por si mesma condi~ao

dinfunica, constanternente altenivel e alterada. Surge 0

conflito ao se perceber que nao ha como adquirir, oucornprar, algo efemero como a pr6pria vida.

A fragmenta~iio do procedimento medico emtabelas de pagamento, tambem influenciou adescaracteriza~iio a rela{:iio medico - paciente. Amedicina se resumia a consultas em ambulat6rio ehospitalizafiio, em certo momenta com a altaincorporafiio tecnol6gica, foi necessario criarmecanismos de remunera~iio para quem realizava examescomplementares, comefou-se a diferenciar osprocedimentos, em valores, de acordo com acomplexidade. No mesmo sentido de consumo, a explosiioda industria farmaceutica com um forte propaganda,influencia a prescri~iio medica e induz a auto ­medicafiio, com lanfamento de drogas ineficazes e de

aLto custo, que nem sempre respeitam as necessidades e 0

perfiL epidemioL6gico das popula~oes.

Reforc;:ando esse fato, de 1223 drogas lan~adas

no mercado entre 1975 e 1997, conforme BOULARD(2001), apenas treze sao voltadas para 0 tratarnento dedoenc;:as tropicais e cinco resultam de pesquisa veterimiria.Essa situac;:ao fica dramatica em paises extremamenteempobrecidos, como no caso da doen~a do sono, em forterecrudescimento, transmitida pela mosca tse-tse, mata 150mil pessoas por ano, principalmente na Africa. Para trata­la, existe urn remedio, lan~ado em 1985, logo deixado deproduzir, pela baixa rentabilidade e somente IS anosdepois foi possivel disponibiliza-lo, gra~as ao esfor~o dosMedicos sem Fronteira.

Como constatou, numa conferencia em 1999 adoutora Gro Harlem Brundtland, diretora-geral da OMS:"Mais de urn milhao de pessoas chegarao ao seculo XXIsem ter se beneficiado da revolu~ao sanitalia". ConformeBOULARD (2001), ha pouco interesse em mudar essequadro, dramaticamente reproduzido nas palavras deBernard Lemoine, diretor-gerai do Sindicato Nacional daIndustria Farmaceutica France a, que "Em seu escrit6rio(...) nao esconde sua irrita~ao frente a campanha dasassocia~6es sobre 0 tema. Procura ressaltar as a~6es

positivas dos laborat6rios: redu~ao pontual de pre~os,

concessao de drogas nao lItilizadas, ajuda a funda~6es.

Sua conclusao e, no entanto, inapel<lvel: 'Nao vejo porquese exigiriam da industria farmaceutica sacrificiosespeciais. Ninguem pede a Renault que de carros a quemnao tern." (BOULARD, 2001 p.3)

Para contradizer os defensores do altaincorpora~ao de tecnologias duras, paradoxalmente, 0

custo da medicina allmentOll em 100% nas ultimasdecadas, mas a mortalidade caiu apenas 5% nos paisesdesenvolvidos (FONTES, 1999, p. 105), a ineficacia eidentificada em fun~ao das seguintes constata~6es:

• "Reaparecimento de doen~as supostamente erradicadas(c6Iera, dengue, febre amarela, etc.);

• Recrudescimento de doen~as consideradas sob controle(tuberculose, hansenfase, sffilis, etc.);

• lnterven~6es sanitarias irresoluveis para milh6es depacientes portadores de doen~as potenciaimentegraves (malaria, doen~a de chagas, esquistossomoseetc.);

• Surgimento de novas doen~as (AIDS, sindrome dochoque t6xico estafiloc6cico, endocardite de pr6tesevalvular, etc.);

• Novas formas de transmlssao de doen~as

(citomegalovirose e toxoplasmose, por transfus6es etransplantes, e outras);

• Crescimento exponenciaJ das doen~as cronicodegenerativas (cardio-vascuiare , neoplasicas,reumaticas, etc.) e iatrogenica (provocadas porinterven~ao medica, como a enterocolitepseudomernbranosa e a sindrome de Cushing,induzida, respectivamente, pelo uso deantimicrobianos e corticoster6ides);

• Elevado nurnero de doenc;:as adquiridas em ambientehospitalar (infec~6es diversas, provocadasprincipalmente pOl' bacilos entericos gram-negativos,pseudomonas e estafiiococos);

• Aparecimento de doen~as ligadas as aitera~6es do estiiode vida e do ambiente (diarreia pOl' criptosporfdeo,febre purpurica, viroses respirat6rias, etc.);

• Altas taxas de rnortaiidade infantil".

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Mesmo com tanto investimento e aparenteevolw;ao, finda-se 0 seculo XX e apesar do limitebiologico imposto a especie, fixado como poucoacima do 100 anos, recebeu pouco incrementodurante milenios, porem, apesar das criticas ao modelebiomedico, a esperan~a de vida ao nascer, tern sofridoub tanciai acrescimos na ultimas decadas. Esse

indjcador utilizado em saude publica, conformeMORAES, citado pOl' ROUQUAYROL (1999), e 0

termo utilizado em estatfstica vital para designar 0

numero de anos que ainda re ta para ser vivido pelosindivfduos que sobrevivem ate a idade considerada.

Para exemplificar, 0 homem pre-historicovivia em torno de 18 anos, na Grecia e Roma antigas,entre 20 e 30 anos, e pouco se modificou na idademedia e renascenc;:a. No Brasil entre os anos 1930 e1940 era pouco acima dos 40 anos, e, quem nasceu nofinal do seculo XX, vivera em media muito proximodos 70 anos. Enfim, desde que 0 homem comec;:ou suatrajetoria na Terra, poderia viver acima dos 100 anos,porem somente agora consegue es a proeza.

Lamentavelmente muitas populac;:5es aindanao e beneficiaram des a evoluc;:ao, pois nao tiveramace 0 a condi~5es sanitaria e nutricionais, quepermitiriam tal saito na e peranc;:a de vida. Taiscondi~5es que tern urn custo muito baixo, geram muitomai impacto coletivo que a incorporac;:ao tecnologicarepresentada pOl' exames e medicamentos de altoeu to.

Com os grandes avanc;:os, devido as pesquisasdo eculos anteriores, a educac;:ao medica teveneces idade de se adequar as evoluc;:5es. A vigesimacenturia e marcada, logo em seu infcio, pelo RelatorioFlexner (1). FONTES (1991) recorda que 0 pesquisador,foi patrocinado pela Funda~ao Carnegie e em seu famosoRelatorio, datado de ]91 0, concluiu que das escolasmedicas na America do Norte, 115 na epoca, apenas 20%adotavam 0 modelo Newtoniano-Cartesiano como modelede educac;:ao, que era amplamente aceito no meiocientffico a epoea. Em resume Flexner defendia urncurrfculo minimo de 4 anos com salida formac;:ao emciencias basica e a aprendizagem em hospitais com corpodocente formado pOl' especialistas, filiac;:ao das escolasmedica a Universidade e a incorporac;:ao da pesquisa nospianos de ensino. 0 corpo humano e descrito segundo ossistemas e argaos indepenctentes. 0 impacto foi tao grandeque mudou radicalmente a maneira de ensinar e pl'aticar amedicina, e de outros cursos da area de saude e mais quei so, a concepc;:ao ocidental de saude e doenc;:a. Osprincipai impactos para a medicina sao sentidos ate hoje:(FONTES, 1991, p.llO)

"0 emprego de verbas significativas, provenientesdas grandes col'porac;:6e americanas, a fim defomentar a pesquisa de novas tecnologias e novosmedicamento , estabelecendo-se assim, forte vinculoentre a medicina e as industrias de equipamentosmedico-hospitalares e farmaceuticas;A uniformizac;:ao e a padronizac;:ao dos atos medicos,su tentados na tecnologia muito sofisticada e naterapeutica cirurgica e medicamentosa;A pouca enfase na prevenc;:ao e na atenc;:aoambulatorial;A supervalorizac;:ao da medicina de carateI' curativo ehospitalar centrada no indivfduo;

A assistencia obstetrica realizada somente nhospitais;A dissociac;:ao das preocupac;:6e ociai da praticamedicas, ja que a medicina e ciencia biola ica e naosocial;Fechamento das escola medica que nao eenquadrassem no modele propo to;A exclusao da totalidade do organi mo, re ultado dafragmentac;:ao curricular e da criac;:ao da diver aespecialidades medicas;A valoriza~ao do especialista como fonte de maiorpericia."

Pelo fato do hospital er 0 eixo do modeleFlexneriano, restava ao profissional medi 0, quandoformava, atuar no ambiente em que foi edu adoonde se sentia seguro, pois foi 0 que viu na faculdade,nao mais nas casas, no meio das familia e em muitocasos ainda hoje e a unica op~ao vi Ive!. Portanto 'muito forte a concepc;:ao biologica de abordagem doprocesso saude-doenc;:a, fundamentada no met dopositivista, em que hli rara enfa e no outro a pe tosobretudo culturais, familiare ociai e economi 0

como determinante do proce o. I 0 gera umaabordagem fragmentada do individuo, bern como aresolu~ao de problemas e da pl'ioritariamente noplano biologico.(CINAEM, 2000)

o modele centrado na doenc;:a relegou a urnplano inferior a familia, a ca a e a comunidade econsequentemente 0 ambiente que propiciava adoenc;:a e a cura, 0 qual FOUCAULT (1998, p. 1 )tratou de elucidar, mesmo parecendo contraditorioquando disse que, (oo.) 0 lugar natural da doenc;:a e 0

lugal' natural da vida - a famflia: doc;:ura do cuidadoespontaneos, testemunho de afeto, desejo comum dacura, tudo entra em cumplieidade para ajudar anatureza que luta contra 0 mal e deixar 0 proprio malse desdobrar em sua verdade; 0 medico d ho pital 0ve doenc;:as distorcida , alterada toda uma t ratologiado patolagico (...).

Voltando ao caminhoAs resistencias a e e modelo, dito

Flexneriano, ecoam no Brasil e no final do ano 70 einicio da decada de 80 surgiu a propo ta de ereorganizar tanto 0 ensino medico bra ileiro, como aprlitica da profissao, partindo de proposta do EstadoUnidos e Canada, surgiram tentativas de redefinic;:aogeral de forrnac;:ao do medico generalista ou de familia,ainda que no ambito da pas-graduac;:ao ou residenciamedica, com a irnplantac;:ao de programa em Medicinageral e comunitana e Medicina preventiva e social, quefortaleciarn 0 treinarnento fora dos hospitai , rnaincluindo esses como campo de estagio, com umacarga horana bern mais reduzida em relac;:ao a outraespecialidades.

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Data do inicio da decada de 1970 a proposta deMEDICINA COMUNITARIA e, segundoDONNANGELO e PEREIRA citado porBATISTA (1998, p. 26), seria nada menos que: "...a subordina~ao da pnitica a dimensao social doprocesso saude-doen~a, importando a supera~ao docorte entre aspectos organicos e psicossociais, entrecondutas preventivas e curativas, entre pniticaindividual e efeitos coletivos de aten~ao a saude.Apresentava-se, igualmente, como uma resposta ainadequa9ao da pnitica medica para atender asnecessidades que devem ser solucionadas, tantocomo resposta ao principio do direito a saude,como por sua significa9ao para 0 processo dedesenvolvimento sociaL"A implanta9ao do Programa de Saude da Famflia(PSF) em 1994 pelo Ministerio da Saude provocouuma demanda de profissionais com qualifica90esespecificas, nao supridas em quantidade equalidade, pelas faculdades e programas deresidencia medica disponiveis no pals. Osprofissionais envolvidos no PSF buscaram, entao,aprimorar seus conhecimentos na area, atraves darevisao de seus conhecimentos e de suas praticas,baseando-se em experiencias de outros paises. EmCuritiba, por exemplo, se estabeleceu num primeiromomento parceria com a Universidade de Toronto,trazendo 0 "Curso Basico de Saude da FamIlia" 0

qual capacitou monitores que replicaram 0 cursoem vanos estados brasileiros. Mais recentemente,tambem em Curitiba, desenvolveu-se parceria como Hospital Italiano de Buenos Aires, atraves docurso de especializa9ao em Medicina de Famflia, 0

"PROFAM", que tambem formou muitiplicadores;este curso tambern ja e replicado em outrosestados.

Apesar de ter uma historia de pelo menosvinte e cinco anos, essas propostas ainda nao geraramo impacto esperado, por uma serie de entraves desdenatureza polftica ou administrativa, alem da falta derecursos. Urn dos motivos pode ser evidenciado noquadro I, que mostra as diferen9as entre os modeloseducativos, mesmo sendo urn esquema para facilitar acompreensao, ressalta as necessidades de mudan9a,que deveriam iniciar - se desde a gradua~ao.

o Relatorio da UNESCO diz que a educa9ao deveorganizar-se a volta de quatro aprendizagensfundamentais, que serao ao Iongo da vida, para cadaindividuo, os pilares do conhecimento (BATISTA,1998, p. 107):• Aprender a conhecer;

Aprender a fazer;Aprender a viver juntos;Aprender a ser.

HOSSNE citado por BATISTA (1998, p. 40) comentaque as " (... ) mudan9as epidermicas do conteudo eforma, acrescimos e "enxertos" improvisados de temasnao sao mais suficientes, se e que alguma vez foramrealmente suficientes (mesmo quando autenticamentebuscados". Afirma ainda que na constante busca, urnnovo paradigma deve compreender que "a medicinanao e ciencia biologica e sim uma ciencia humana combase na biologia".Apesar de tantas evidencias e sendo tao promissora, ao conceito de preven~ao, invariavelmente utilizada porprofissionais de saude publica e cada vez maisincorporada aos currfculos de gradua9aO e pos ­graduar;ao, nao pode ser tomada como panaceia eprecisa de reflexoes cada vez mais profundas, pois "Osinteresses da saude publica estao geralmente isoladosda educa9ao e da pnitica medicas, as quais saoseveramente desequilibradas pela excessiva enfasedada aos mecanismos biologicos. Muitas questOes quesao fundamentais para a saude - como nutri9aO,emprego, densidade populacional e habita9aO - naosao suficientemente discutidas nas escolas demedicina; por conseguinte, ha pouco espar;o paraassistencia preventiva a saude na medicinacontemporanea. Quando os medicos falam depreven9ao de doen~as, fazem-no freqiientementeconsiderando a estrutura mecanicista do modelobiomedico, mas as medidas preventivas, nesse ambitotao limitado, nao podem, e claro, ir muito longe. JohnKnowles, presidente da Funda~ao Rockefeller, dizfrancamente: 'Os mecanismos biol6gicos basicos damaioria das doen9as comuns ainda nao saosuficientemente conhecidos para que se tomemmedidas preventivas e acertadas."(CAPRA, 1982, p.133-134).

A medicina de familia estabeleceu - se comoproposta bern definida de pnitica medica centrada noindividuo, mas nao h:i formulas magicas. Todos quehoje defendem novas concep90es baseadas no modelede preven9ao, muito tern que aprofundar na buscainfindavel do conhecimento, para que existam cadavez mais profissionais qualificados e que contribuampara que as pessoas vivam plenamente suas vidas.

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Quadro 1 -Modelos de educa~ao medica

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Cl~ntrado no aluno Centrado no docente

Uso de recursos educacionais multiplos e Uso de exposi~6es - repetitivo

relevantes

Avalia~ao formativa continua Avalia~ao somativa

Considera qualidades pessoalS e estilos. Nao da espa~o ao individuo

Promove a destreza educacional

Auto-aprendizagem, Uso de opcionais Programas estabelecidos

Integra conceitos Sequencial, impositivo

Organizado em grupos Individualizado

Baseado em necessidades prioritarias de Centrado no hospital

saude e aten~ao prirnaria Centrado em patologias

Fonte: VENTURELLl citado por BATISTA (1998, p. 39),

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NOTAS:(1) Abraham Flexner, Educador e Professor de

Grego, contratado pela Funda~ao Carnegie,efetuou estudo sobre as escolas medicas daAmerica do Norte. Entre 1904 e 1910, visitou nos

EVA e Canada, as 160 escolas existentes, sendofechadas ate 1930 aquelas 94 que nao seadequaram as recomenda~6es. Seu relatorio,conhecido como "Relatorio Flexner", foi seguindorigorosamente.

(2) as dois primeiros programas foram implantadosem 1976, Em Porto Alegre na Vnidade Sao ~ose

do Murialdo, ligada a Secretaria de Saude e MeioAmbiente-RS e outro na Vniversidade Federal dePernambuco. (LAMPERT, 2001).

Marcelo Dala Bernardina DallaMedico de Familia e Comunidade, Mestre emeduca~ao, Professor do lnternato em Saude Coletivado Curso de Medicina da Escola Superior de Cienciasda Santa Casa de Misericordia de Vitoria - ES ­EMESCAM.

Endere90 para correspondencia:Marcello Dala Bernardina DallaR. Jose Teixeira n. 165/303Bairro: Praia do CantoCEP 29 055 - 310Vitoria - ESFones (27) 92987475 ou 3224 5178E-mail: mdala@furb.br

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