Parte prima ONCOLOGIA MEDICA GENERALITÀ Dott. Lorenzo MENEGALDO Dott. Giovanni POLES A.A. 2002/2003...

Parte prima

ONCOLOGIA MEDICAGENERALITÀ

Dott. Lorenzo MENEGALDO

Dott. Giovanni POLES

A.A. 2002/2003

revisione A.A. 2006/2007

11- Oncologia generale

DEFINIZIONE - 1

ONCOLOGIA: SPECIALITÀ DELLA MEDICINA CHE SI OCCUPA DELLO STUDIO, DELLA PREVENZIONE, DELLA DIAGNOSI E

DELLA TERAPIA DEI TUMORI

TUMORE: NEOFORMAZIONE DI TESSUTO PER ANOMALA RIPRODUZIONE

CELLULARE


TUMORI BENIGNI: RIPRODUZIONE CELLULARE ESALTATA, CON CARATTERISTICHE CELLULARI ANALOGHE ALLE CELLULE SANE DEL TESSUTO DI ORIGINE. Il tumore è circondato da una capsula

fibrosa.

TUMORI MALIGNI: RIPRODUZIONE CELLULARE ESALTATA, CON CARATTERISTICHE CELLULARI DIFFERENTI DALLE CELLULE SANE. Non presenta capsula, si propaga nei tessuti circostanti e a distanza

(METASTASI)

DEFINIZIONE - 2


DIFFERENZE TRA TUMORI BENIGNI E MALIGNI

CARATTERISTICA TUMORI BENIGNI TUMORI MALIGNI

Tipo di crescita incapsulata infiltrativa

Ritmo di crescita lento rapido

Costanza di crescita stazionario o regredisce progressivo

Vascolarizzazione presente periferica

Ulcerazioni occasionali frequenti

Sintomi occasionali frequenti

Metastasi assenti frequenti

Recidiva rara frequenti

Fattori di crescita molti e complessi pochi e semplici

Capacità di coesione buona scadente

Inibizione da contatto elevata assente

Mobilità cellulare scarsa notevole

Possibilità di trapianto scarsa elevata 41- Oncologia generale

EPIDEMIOLOGIA - 1

INCIDENZA O MORBIDITA’ : Numero di nuovi casi di tumore per 100.000 persone per anno

LIVELLO DI RISCHIO RELATIVO: rappresenta la probabilità di sviluppare un tumore in presenza di un elemento particolare rispetto alla probabilità di sviluppare un tumore in assenza di tale elemento. (Es. la probabilità di sviluppare il cancro del polmone di un fumatore rispetto a un non fumatore). Se il rapporto tra le probabilità è superiore ad 1 il rischio è aumentato, se inferiore a 1 è diminuito

Tasso di MORTALITA’: numero di persone che muoiono di tumore per 100.000 persone per anno

FREQUENZA RELATIVA: numero di persone affetta da uno specifico tumore, rispetto alle persone affette da tutti i tipi di tumore

PREVALENZA: Numero di persone affette da tumore, sia vecchi che nuovi casi, in un particolare momento rispetto alle persone valutabili in quel momento


EPIDEMIOLOGIA - 2


INCIDENZA DEI TUMORI


MORTALITA’ PER TUMORI


INCIDENZA DEI TUMORI NEL TEMPO(TASSO PER 100.000 MASCHI AMERICANI)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990

STOMACO

PANCREAS

POLMONE

PROSTATA


INCIDENZA DEI TUMORI NEL TEMPO(TASSO PER 100.000 FEMMINE AMERICANE)

0

5

10

15

20

25

30

35

40

1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990

STOMACO

MAMMELLA

POLMONE

UTERO


DECESSI IN C.S.O.NOVEMBRE 1990-DICEMBRE 2006

sede tumore N° maschi N° femmine totalerapporto

ms/fm

genitali femm 206 206

mammella 279 279

polmone 607 213 820 2,85

esofago stomaco 179 131 310 1,37

fegato pancreas vie biliari 217 256 473 0,85

urinari 203 104 307 1,95

colon 207 223 430 0,93

altri 276 266 542 1,04

capo collo 136 47 183 2,89

prostata 188 188

TOTALE 2013 1725 3738



MASCHI N° 2013

30%

9%

11%10%

10%

14%

7%

9%polmone

esofago stomaco

fegato pancreas viebiliariurinari

colon

altri

capo collo

prostata



FEMMINE N°1725

12%

16%

12%

8%15%

6%

13%

15%

3%

genitali femm

mammella

polmone

esofago stomaco

fegato pancreas viebiliariurinari

colon

altri

capo collo



TOTALE N° 3738

6%7%

22%

8%

13%8%

12%

14%

5%5% genitali femm

mammella

polmone

esofago stomaco

fegato pancreas vie biliari

urinari

colon

altri

capo collo

prostata


TERMINOLOGIA

FRAZIONE DI CRESCITA: aliquota di cellule proliferanti della popolazione cellulare

PERDITA CELLULARE: frazione di cellule morte o migrate

TEMPO DI RADDOPPIAMENTO: tempo per il raddoppio del numero di cellule

CRESCITA ESPONENZIALE: proliferazione continua di tutte le cellule

CRESCITA GOMPERTZIANA: proliferazione con decremento di crescita nel tempo

ONCOGENI CELLULARI: geni necessari per la proliferazione e differenziazione della cellula

FATTORI DI CRESCITA: polipeptidi sintetizzati dalle cellule per la loro proliferazione


MORTE CELLULARE

La morte cellulare avviene attraverso:

la necrosi, che si manifesta con un rapido rigonfiamento e si conclude con la lisi; di norma produce una risposta infiammatoria, perché le sostanze intracellulari vengono riversate all'esterno e ciò rappresenta un evento traumatico.

l’apoptosi o morte programmata, processo che avviene sotto stretto controllo genico senza segni di flogosi. La cellula raggiunta una età, prefissata geneticamente, si autodistrugge e i suoi componenti vengono digeriti e riutilizzati da altre cellule.


ONCOGENESI - 1


ONCOGENESI - 2


CANCEROGENESI - 1

Cause di induzione del cancro:• prodotti chimici: asbesto, catrame, coloranti,

solventi• fumo di sigaretta e di combustione in genere

(automezzi, riscaldamento, ecc.)• agenti fisici: radiazioni elettromagnetiche alta

energia (Rx, raggi UV, sostanze radioattive)


CANCEROGENESI - 2

Fattori di rischio sulla genesi dei tumori: anomalie genetiche familiarità sesso età razza virus lenti e retrovirus


MODELLO DI CRESCITA TUMORALE


GENESI DELLE METASTASI


La disseminazione di un tumore prevede la formazione di nuovi vasi, iniziando con la secrezione di vari fattori di stimolazione dell'angiogenesi da parte delle cellule tumorali e dei tessuti normali


In risposta a questi fattori, si verifica la formazione di gemmazioni capillari che si prolungano in direzione delle cellule tumorali


Alla fine, origina una rete vascolare sia nell'interno che attorno alla massa tumorale


I vasi neoformati, a parete sottile e relativamente permeabili, apportano sostanze nutritive al tumore ed offrono alle cellule tumorali una via di accesso al circolo e di disseminazione metastatica a sedi lontane.


Le cellule tumorali aderiscono alla membrana basale endoteliale o epiteliale mediante un'interazione fra recettori cellulari superficiali e glicoproteine di ancoraggio (come la laminina), presenti nella matrice

extracellulare


Il processo invasivo è mediato da proteinasi capaci di operare una lisi della matrice e di consentire la penetrazione di un pseudopodo della cellula

neoplastica


Dopo l'invasione della matrice extracellulare e prima di metastatizzare, le cellule tumorali devono

proliferare


Una volta che siano insediate nello stroma, le cellule tumorali possono penetrare nei vasi e dare inizio alla

disseminazione


LOCALIZZAZIONE DELLE METASTASI


METASTASI

POLMONARI


METASTASI EPATICHE


METASTASI CEREBRALI


METASTASI OSSEE


META-STASI

OSSEE


METASTASI OSSEE CON CROLLI VERTEBRALI


TUMORE PRIMITIVO OSSEO (CONDROSARCOMA)


CLASSIFICAZIONE SEC. SISTEMA “T N M”

T – estensione del TUMORE PRIMITIVO

T0 non vi sono segni di tumore primitivo

TX il tumore non può essere definito (manca la certezza)

Tis carcinoma in situ

T1-4 estensione vera e propria del tumore

N – invasione dei LINFONODI LOCOREGIONALI

N0 non vi sono linfonodi invasi dalla neoplasia

NX non vi sono elementi per valutare linfonodi invasi

N1-3 invasione più o meno estesa dei linfonodi regionali

M – METASTASI A DISTANZA

M0 assenza di metastasi

MX non vi sono elementi per valutare presenza di metastasi

M1 presenza di metastasi 391- Oncologia generale

GRADO DI DIFFERENZIAZIONE(grading istopatologico - G)

GX il grading non è definito

G1 tessuto neoplastico ben differenziato (simile al tessuto normale)

G2 tessuto neoplastico moderatamente differenziato

G3 tessuto neoplastico poco differenziato

G4 tessuto neoplastico indifferenziato (molto differente dal tessuto normale)


ESEMPIO DI STADIAZIONE DI TUMORE (MAMMELLA)

12

Tis T0 T1 T2 T3 T4

Stadio 0 N0

Stadio I N0

Stadio IIA N1 N1 N0

Stadio IIB N1 N0

Stadio IIIA N2 N2 N2 N1-N2

Stadio IIIB N3 N3 N3 N3 N3 Ogni N

Stadio IV Ogni N+M1

Ogni N+M1

Ogni N+M1

Ogni N+M1

Ogni N+M1

Ogni N+M1

SUDDIVISIONE IN STADI


TERAPIA DEI TUMORI - 1CHIRURGIA PREVENTIVA

DIAGNOSTICA (biopsia)

TERAPEUTICA (curativa)

RIDUTTIVA – PALLIATIVA

RADIOTERAPIA PREVENTIVA

ADIUVANTE


PALLIATIVA

CHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE

ADIUVANTE


DI MANTENIMENTO

PALLIATIVA431- Oncologia generale

TERAPIA DEI TUMORI - 2

ORMONOTERAPIA

IMMUNOTERAPIA

TERAPIA DI SUPPORTO

TERAPIA PALLIATIVA


CICLO CELLULARE


CICLO CELLULARE DI ALCUNI TUMORI(TEMPO IN ORE)

TUMORE G 1 S G 2 CICLO TOTALE

MAMMELLA 19 8 - 21 5 – 6 50 - 60

POLMONE (non micro)

------- ------- ------- 196 - 260

POLMONE (micro)

------- 18 - 20 6 108

COLON RETTO

17 ------- 72 -------

STOMACO ------- ------- ------- 70

MELANOMA 20 – 37 19 - 21 5 - 8 56 - 70

LINFOMI 12 ------- 48 -------


FARMACI ANTIBLASTICI (esempi)

CLASSI MOLECOLA

Antagonista acido folico methotrexate

Analoghi basi azotate 5-fluorouracile

Inibitori sintesi ac. nucleici procarbazina

Alchilanti ciclofosfamide

Agenti sulla trascrizione adriamicina

Radiomimetici bleomicina

Veleni del fuso vincristina

Azione aspecifica cloroplatino471- Oncologia generale

MODELLO DI TERAPIA ANTIBLASTICA


CRITERI DI RISPOSTA ALLA CHEMIOTERAPIA

RC RISPOSTA COMPLETA: SCOMPARSA DI TUTTE LE MANIFESTAZIONE DELLA MALATTIA DOPO ALMENO 4 SETTIMANE DALLA TERAPIA

RP RISPOSTA PARZIALE: RIDUZIONE DEL 50% O PIÚ DELLE DIMENSIONI NOTE DEL TUMORE DOPO ALMENO 4 SETTIMANE DALLA TERAPIA

NC NESSUN CAMBIAMENTO: RIDUZIONE INFERIORE DEL 50% DELLE DIMENSIONI NOTE DEL TUMORE DOPO ALMENO 4 SETTIMANE DALLA TERAPIA, OPPURE UN AUMENTO DELLE DIMENSIONI INFERIORE AL 25%

P PROGRESSIONE: AUMENTO DELLE DIMENSIONI SUPERIORE AL 25% DI QUELLE INIZIALI DOPO ALMENO 4 SETTIMANE DALLA TERAPIA


RISPOSTA ALLA CHEMIOTERAPIA 1

POSSIBILITA DI GUARIGIONE

Leucemia linfoblast. ac.

Leucemia mieloblast. Ac.

Linfoma Hodgkin

Linfoma non H. alta malignità

Ca. ovarico

Ca. polmone a piccole cellule

Tumore di Wilms

Tumore di Ewing

Ca. del testicolo

MIGLIORAMENTO CLINICO

Ca. vescica

Ca. esofago

Ca. tiroide

Ca. polmone squamoso

Ca. capo-collo squamoso

Ca. epatocellulare

Ca. rinofaringe


RISPOSTA ALLA CHEMIOTERAPIA 2

AUMENTO SOPRAVVIVENZA

Linfoma non H. follicolare

Leucemie croniche

Mieloma multiplo

Ca. mammella

Ca. prostata

Ca endometrio

Osteosarcoma

Sarcoma tessuti molli

Ca. colon retto

RISPOSTA MARGINALE

Ca. renale

Ca. portio utero

Ca. pancreas

Adk del polmone

Melanoma maligno


TOSSICITÀ EMATOLOGICA DA CHEMIOTERAPIA

TOSSICITÀ 0 1 2 3 4

Emoglobina g/dl

> 11.0 10,9 – 9,5 9,4 – 8,0 7,9 – 6,5 < 6,5

Leucociti N°x1000

> 4,0 3,9 – 3,0 2,9 – 2,0 1,9 – 1,0 < 1,0

Granulociti N°x1000

>2,0 1,9 – 1,5 1,4 – 1,0 0,9 – 0,5 < 0,5

Piastrine N°x100.000

> 10099 - 75 74 - 50 49 – 25 < 25


TOSSICITÀ TUBO DIGERENTE DA CHEMIOTERAPIA

TOSSICITÀ 0 1 2 3 4

Nausea - vomito

assente nauseavomito transitorio

vomito (terapia)

vomito incoercibile

Cavo orale indenneeritema bruciore

ulcere nutrizione possibile

ulcere dieta liquida

nutrizione impossibile

Diarrea assentetransitoria (< a 2 gg)

transitoria (> a 2 gg)

intollerabile (terapia)

emorragica disidratazione

Stipsi assente

lieve moderata

distensione addominale

distensione e vomito


PERFORMANCE STATUS (P.S.) SECONDO KARNOSKY

100 normale, nessun segno o sintomo di malattia

90 lievi segni o sintomi di malattia, attività normale

80 qualche segno o sintomo di malattia, attività leggera

70 autosufficiente, incapace di attività lavorativa

60 quasi autonomo, necessita di assistenza saltuaria

50 notevole assistenza e frequenti cure mediche

40 inabile, necessita di assistenza e cure specifiche

30 gravi condizioni, indicata l’ospedalizzazione

20 molto grave, da ospedalizzare, cure di supporto

10 moribondo, pretermine

0 decesso541- Oncologia generale

PERFORMANCE STATUS Secondo ECOG

(Eastern Cooperative Oncology Group)

1 Piena attività compatibile con l’età

2 Capace di lavoro leggero, paziente ambulatoriale

3 Accudisce a se stesso, incapace di lavorare, allettato per meno del 50% delle ore diurne

4 Parzialmente in grado di accudire a se stesso, allettato per più del 50% delle ore diurne

5 Totalmente inabile, completamente allettato


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