CARCINOMA MAMMARIO: una sfida scientifica e sociale

Dott. Alberto Costa

Direttore Scuola Europea di Oncologia, coordinatore del Centro di Senologia della

Svizzera Italiana, della Fondazione Maugeri di Pavia e Multimedica di Castellanza

IL MONDO E’ DAVVERO CAMBIATO

• Noi sappiamo tutto e quindi sappiamo fare tutto

• Non diciamo alla mamma che è un tumore, potrebbe morirne

• Dopo i 50 anni una mammografia ogni anno

• Perché le dispiace tanto dover essere operata di mastectomia: non è vedova?

MA IN CHE COSA E’ CAMBIATO?

• Non possiamo più fare tutto, ma ciò che facciamo vogliamo farlo meglio degli altri

• Non possiamo più nascondere la verità alla paziente, abbiamo bisogno della sua partecipazione

• Non abbiamo più Tshirt a taglia unica

• Non possiamo più ignorare il bisogno di equilibrio dell’immagine corporea

IL CARCINOMA MAMMARIO COLPISCE AL CUORE

• Qualsiasi paziente di carcinoma mammario è anche il perno di una famiglia, di una relazione d’amore, ha una funzione così difficile da sostituire che la sua malattia esce subito dai confini della sua persona

• Il carcinoma mammario ha colpito donne comuni, mogli di presidenti, attrici, stars

PERCHE’ CONTINUA AD AUMENTARE?

• Abbiamo cambiato in 100 anni ciò che era la norma biologica da milioni di anni

• La cellula di ghiandola mammaria è programmata per fare latte. Se ciò non accade diventa vulnerabile.

• Frutto dell’emancipazione femminile? Della libertà sessuale? Delle terapie ormonali? Una donna su 9 si ammala.

DAVVERO NON POSSIAMO PREVENIRLO?

• Tre studi con tamoxifen

• Uno con fenretinide (4HPR)

• Uno con raloxifene

• Ora tocca alla metformina: “l’effetto negativo dell’iperinsulinemia nel ca mammario in post menopausa è dello stesso ordine di grandezza di quello positivo delle terapie adiuvanti” (JNCI, vol 100, issue 8, april 18, 2008) e..

DAVVERO NON POSSIAMO PREVENIRLO? 2

• …e agli anti-infiammatori, soprattutto non steroidei (JNCI vol 100, issue 8, October 15, 2008)

• All’esercizio fisico?

• Alla riduzione del consumo di alcool?

• All’abolizione della terapia ormonale sostitutiva?

SCREENING E DIAGNOSI PRECOCE

• Agli svedesi il merito di aver inventato lo screening di massa, ai danesi quello di averne messo in discussione l’efficacia

• Agli americani (Gail) il merito di aver inventato il concetto di individual risk assessment. Ai canadesi e agli svizzeri quello di aver pensato di applicarlo su larga scala

LE LESIONI NON PALPABILI E LE (EX) PRECANCEROSI

• Nelle aree dove la mammografia è diffusa le lesioni non palbabili rappresentano il 30% dei modi di presentarsi del carcinoma mammario

• La nuova classificazione (Tavassoli) fa giustizia di tante ansie ingiustificate

• Il metodo ROLL è il gold standard e protegge sia la paziente che il chirurgo (EJSO, 34 – 2008, 1-5)

LA CHIRURGIA NON VA IN PENSIONE

• È stata la prima a mettersi in discussione alla fine degli anni Sessanta: evidentemente non è vero che più tagli più curi.

• La quadrantectomia di Veronesi, la lumpectomy di Fisher, il linfonodo sentinella, la biopsia della mammaria interna…

MARGINI: UNA NON-ISSUE?

• Il chirurgo segue una linea di resezione che insegue l’ideale della radicalità

• Il patologo esegue controlli a random che inseguono l’ideale della sicurezza

• Ma entrambi sappiamo che la diagnosi di “margini indenni” non è mai sicura al 100% e che faremo radioterapia anche a pazienti che potrebbero in realtà non averne bisogno.

ARRIVA L’ONCOPLASTICA!

• Quanti margini di resezione sono interessati perché il chirurgo voleva dare alla paziente anche un buon risultato cosmetico?

• Applicare certe tecniche di chirurgia estetica alla chirurgia oncologica può dare risultati impensati nel senso di associare radicalità ad estetica favorevole.

ARRIVA L’ONCOPLASTICA/2

• Quanta simmetria abbiamo tolto alle nostre pazienti per non esserci presi il tempo di eseguire il rimodellamento controlaterale?

• Quante areole e capezzoli avete diagnosticato come indenni e avremmo quindi potuto lasciare eseguendo una mastectomia sottocutanea invece che tradizionale?

TERAPIA ADJUVANTE PER TUTTE?

• Si contano sulle dita di una mano i casi che in un anno vengono considerati guariti dalla sola chirurgia in una breast unit

• Diamo per scontato che ci possa essere un residuo di malattia, che questo residuo sia dello stesso tipo del tumore asportato e che ha senso fare un trattamento aggiuntivo anche se non abbiamo la possibilità di misurarne subito l’effetto

CHE ALMENO IL DUBBIO CI GUIDI!

• Come i chirurghi hanno avuto il coraggio di mettere in discussione la mastectomia e la dissezione ascellare completa anche gli oncologi medici devono costantemente chiedersi se ciò che propongono è davvero necessario, sia in termini di dosi che di durata.

• L’esperienza delle alte dosi (JNCI vol 100, issue 9, May 7, 2008)

CHI HA PAURA DELLE LINEE GUIDA?

• San Gallo non è più sinonimo di pizzo da ricamo, ma di una riflessione continua che ha cambiato radicalmente il modo di curare il carcinoma mammario nel mondo (studio NORA, Annals of Oncology 18: 1976-1980, 2007)

• La soggettività (e a volte la presunzione) lasciano il posto all’evidenza delle conoscenze ed alla scelta della paziente

LA CENTRALITA’ DEL PATOLOGO

• Dov’è il posto di capotavola? Dove mi siedo io (M. D’Alema da Min. degli Esteri)

• L’esame istologico influenza in modo determinante il futuro della paziente e ne segna il destino, nel bene o nel male

• Otto parametri (isto, diam, N, Grading, ER/PgR,indice di proliferazione, inv. Vasc., HER2) e >200 combinazioni

IL FUTURO E’ LA PERSONALIZZAZIONE

• All’analisi dell’espressione di proteine con immunoistochimica (recettori, HER2, Ki-67, p53, ecc) si aggiunge quella della espressione genica con RT-PCR (Annals of Oncol.19: 1853-1859, 2008) oppure l’amplificazione della Topoisomerasi II che può aiutare nei tumori non endocrino responsivi e con Her2 overespresso(The Breast 17: 506-511, 2008)

PROFILI GENETICI O STAMINALI?

• Mammaprint e Oncotype DX sono ormai sul mercato. Si dice che bisognerebbe attendere i risultati dei rispettivi trials di validazione (TailorX e MINDACT) ma è difficile fermare il bisogno di maggior precisione espresso sia dai medici che dalle pazienti

• Se i nuovi farmaci bloccassero le staminali che sopravvivono alla chemioterapia?

UN FUTURO SENZA RADIOTERAPIA?

• Il bisogno di innovazione è qui fortissimo

• La formula tradizionale non regge ai ritmi della società contemporanea

• Accelerare la somministrazione o eseguirla introperatoriamente o ridurre il campo bersaglio

• Oppure ancora portare l’effetto radiante con il complesso avidina-biotina (IART)

QUALE FUTURO ALLORA?

• Da un obbiettivo “distruttivo” (tagliare, irradiare, iniettare citotossici) ad una sorta di moral suasion fino all’apoptosi

• Dalle dosi massime tollerabili a quelle minime efficaci

• Dal singolo senologo alla breast unit (almeno 150 nuovi casi l’anno, almeno 50 interventi per chirurgo, almeno 500 radiografie per radiologo)

QUALE FUTURO/2

• Dalla prescrizione alla partecipazione (Europa Donna, European Breast Cancer Conference – EBCC)

• Dall’ossessione dell’infallibilità alla seconda opinione (telemedicina, Internet, Sportello Cancro, voli low cost…)

• Dal “nessuna donna senza seno” degli anni ’80 al “mortalità zero” del 2020.