Dott. Giovanni CARBOGNIN - Sacro...

Dott. Giovanni CARBOGNINDott. Eugenio OLIBONIDott. Luigi ROMANO

Dipartimento di Radiologia DiagnosticaOspedale “Sacro Cuore – Don Calabria” Negrar (VR)

INCONTRI DI AGGIORNAMENTO DEL DIP. ONCOLOGICO 2016

Riferimento alle linee guida AIOM 2015

STADIAZIONE CARCINOMA DEL COLON METASTATICO: QUALI ESAMI?

CONSIDERAZIONI PRELIMINARI



“Prognosis is essentially dependent on the tumor stage at

the time of the initial diagnosis. Proper staging based on

imaging prior to therapy is a prerequisite.”

National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice

Guidelines in Oncology. Colon Cancer. Version 3. 2013.

Imaging is best utilized to identify advanced T

stage and distant metastases with locoregional

nodal staging being relatively less accurate and

of marginal clinical utility.



DIGHE S, BLAKE H, KOH MD, ET AL. Accuracy of multidetector computed tomography in identifying poor prognostic

factors in colonic cancer. Br J Surg. 2010;97(9):1407-1415.

DIGHE S, PURKAYASTHA S, SWIFT I, ET AL. Diagnostic precision of CT in local staging of colon cancers: a meta-

analysis. Clin Radiol. 2010;65(9):708-719.

DIGHE S, SWIFT I, MAGILL L, ET AL. Accuracy of radiological staging in identifying high-risk colon cancer patients

suitable for neoadjuvant chemotherapy: a multicentre experience. Colorectal Dis. 2012;14(4):438-444.

SMITH NJ, BEES N, BARBACHANO Y, NORMAN AR, SWIFT RI, BROWN G. Preoperative computed tomography staging of

nonmetastatic colon cancer predicts outcome: implications for clinical trials. Br J Cancer. 2007;96(7):1030-1036.

Choi AH, Nelson RA, Schoellhammer HF, Cho W, Ko M, Arrington A, Oxner CR, Fakih M, Wong J, Sentovich SM,

Garcia-Aguilar J, Kim J. Accuracy of computed tomography in nodal staging of colon cancer patients. World J

Gastrointest Surg. 2015 27;7(7):116-22

“Si cerca ciò che si conosce”(Anonimo)



The most common sites of metastatic involvement in colorectal

cancer are the LIVER and LUNGS. Approximately 14.5% of

patients present with synchronous liver involvement, and the 5-

year cumulative metachronous liver metastasis rate is 14.5%

(3.7% for stage I, 13.3% for stage II, and 30.4% for stage III

[P<0.001])



MANFREDI S, LEPAGE C, HATEM C, COATMEUR O, FAIVRE J, BOUVIER AM. Epidemiology and

management of liver metastases from colorectal cancer. Ann Surg. 2006;244(2):254-259.

FEGATO è l’organo coinvolto più frequentemente

90% delle metastasi sono multifocali

Metastasi possono essere ovunque, ma il lobo destro è più frequentemente

coinvolto

Dimensioni variabili da puntiformi (importanza del mdc!) a diversi centimetri: per

ogni mtx del colon-retto > 1 cm ce ne sono 1.4 < 1 cm (per ogni altra mtx >1 cm

ce ne sono 4 < 1 cm)

PERÒ

Il 50 % delle lesioni ≤ 15 mm in soggetti con neoplasia nota sono benigne!



Reimer P, et Al. Radiology 2000; 217: 152-158

The current paradigm of treatment is to remove all liver

metastases if feasible because the survival for patients with

liver metastases is <1% at 5 years.



Hence, accurate depiction of the size, distribution, and

number of liver metastases is the primary goal of staging.

ALBERTS SR, POSTON GJ. Treatment advances in liver-limited metastatic colorectal

cancer. Clin Colorectal Cancer. 2011;10(4):258-265.

STAGING LOCOREGIONALE e COMPLICANZE

LOCALI (soprattutto K RETTO)

SCREENING di LOCALIZZAZIONI a DISTANZA

UNICA INDAGINE PER MOLTI DISTRETTI!

Whole body CT screening: spectrum of findings and recommendations in 1192 patients

FURTADO CD, Radiology 2005

Whole body MR using a rolling table platform for the detection of bone metastases

LAUENSTEIN TC, Eur Radiol 2002


RUOLO IDEALE DELL’IMAGING

Esame “whole body”

Elevata risoluzione spaziale

Velocità di esecuzione e tollerabilità da parte della Paziente

Ricostruzioni multiplanari e 3D

Disponibilità sul territorio sovrapponibile (o superiore?) a

quello della RM

Accurata valutazione dell’osso

Più accurata valutazione del mediastino e del polmone

Elevata versatilità (studio di parenchimi e visceri)

TCMD DEL K COLON METASTATICO



Necessità della somministrazione di MDC


Lesioni encefaliche

• Lesioni anche relativamente

piccole

• Visibilità diretta della lesione

• Edema perilesionale

• Eventuali effetti compressivi sulle

strutture endocraniche



Per le neoplasie del colon la valutazione di “T” e “N” non modifica l’approccio

terapeutico:

Nel caso di necessità di valutazione locoregionale pre operatoria la metodica TCMD

con MDC è indicata per:

• Panoramicità

• Ridotti artefatti da movimento delle anse

• Eccellente risoluzione spaziale

• Discreta risoluzione di contrasto per valutare l’estensione transmurale della

neoplasia ed eventuali rapporti con anse e/o strutture anatomiche adiacenti



• Eccellente risoluzione spaziale consente ricostruzioni MPR

• Discreta risoluzione di contrasto per valutare l’estensione transmurale della

neoplasia ed eventuali rapporti con anse e/o strutture anatomiche adiacenti


K COLON DESTRO

fistolizzato nel fegato con

Imponente adenopatia rtp



Caratteristiche di densità e di impregnazione:

• Spesso calcificazioni contestuali alla lesione

• Impregnazione scarsa-assente, eventualmente periferica per fenomeni di necrosi al centro

della lesione


FOLLOW UP NELLA TP NEOADIUVANTE



LIMITI

Terapie che non inducono primariamente una riduzione volumetrica della lesione

Aggiornamento criteri di

valutazione della risposta

mRECIST

LA VALUTAZIONE TCMD DELLA RISPOSTA NEL FOLLOW UP DEL

K COLON METASTATICO IN TP NEOADIUVANTE


LIMITI

Terapie che non inducono primariamente una riduzione volumetrica della lesione

Aggiornamento criteri di

valutazione della risposta

mRECIST

Sviluppo di metodiche che permettano la

valutazione di parametri funzionali di

vitalità del tessuto neoplastico:

PERFUSION CT

DUAL ENERGY CT







Studio Perfusionale delle lesioni epatiche

DUAL ENERGY CT NELLA VALUTAZIONE DELLE MTX EPATICHE

DE CECCO CN, DARNELL A, RENGO M, MUSCOGIURI G, BELLINI D, AYUSO C and LAGHI A. Dual-

Energy CT: Oncologic Applications. Am J Roentgenol 2012;199: S98-S105

The capability of obtaining different material-specific datasets

(iodine map, virtual unenhanced, and monochromatic

images) in the same acquisition can improve lesion detection

and characterization.

→ Possibilità di differenziare fenomeni necrotici o emorragici

dal tessuto neoplastico vitale




DUAL ENERGY CT

DECT in a 62-year-old woman with

history of sarcoma. (A) A solitary

heterogeneous hyperdense liver

lesion in the V segment was noted in

SECT images. MD-I images (B, C)

demonstrate a moderate uptake of

iodine, raising the suspicion of

metastasis (arrow), subsequently

confirmed by liver biopsy. (D) After

radiofrequency ablation, SECT

images show a heterogeneous

hyperdense liver lesion, raising the

suspect of incomplete ablation or

recurrence. However MD-I images

(E, F) showed no uptake of iodine

(arrowhead), excluding the

hypothesis of recurrence/incomplete

ablation; the heterogeneous

appearance of the lesion is due to a

post-treatment bleeding.

VANDENBROUCKE F, VAN HEDENT S, VAN GOMPEL G, BULS N, CRAGGS G,

VANDEMEULEBROUCKE J, ROS PR, DE MEY J. Dual-energy CT after radiofrequency ablation of

liver, kidney, and lung lesions: a review of features. Insights Imaging (2015) 6:363–379


K COLON METASTATICO IN TP


M F

TCSS (Hara, Radiology 2001): 4.4 6.7 mSv

TCMS (Hara, Radiology 2001): 4.7 6.7 mSv

TCMS (Macari, RSNA 2001): 5.0 7.8 mSv

TCMS (Horger, Eur J Radiol 2005): 6.2 6.5 mSv

Conventional skeletal survey: 2.4 mSv*

* Horger M, Eur J Radiol 2005

Natural radiation x year: 2.6 mSv

IL PROBLEMA DELLA DOSE (16 DETETTORI!)

Bassa dose = minor qualità!


40 mAs

50 mAs

60 mAs

70 mAs

“MSCT has become radiology's major

radiation protection challenge”

STEPHEN J. GOLDING

Radiation Protection Dosimetry (2005), Vol. 114,

pp. 303–307

HORGER M Eur J Radiol 54 (2005) 289–297

Protocolli a basse dosi utili per la

valutazione delle localizzazioni scheletriche.

Non validi per la valutazione dei parenchimi!

IL PROBLEMA DELLA DOSE (16 DETETTORI!)


IL RUOLO EMERGENTE DELLA RM


Assenza di radiazioni ionizzanti e tossicità da mdc

Elevatissima risoluzione tissutale

Acquisizioni multiplanari dirette e ricostruzioni 3D

Esame “whole body” (tecnica “moving table”)

Ricerca di localizzazioni secondarie su differenti modalità di

interazione con il tessuto patologico

Studi di perfusione e Spettroscopia

Ricerca di localizzazioni secondarie epatiche (mdc epatospecifico:

BOPTA/Teslascan)

Valutazione coinvolgimento visceri cavi

Il nuovo ruolo della RM

LA RM NELLA STADIAZIONE




T

e

c

n

i

c

a

W

H

O

L

E

B

O

D

Y

S

e

q

u

e

n

z

e

S

T

I

R

RM DWI



• DWI, grazie all’elevato contrasto tra fegato sano e lesione, è altamente sensibile nella

detezione delle lesioni focali epatiche

• La quantificazione degli effetti di diffusione mediante misure ADC può essere usata per la

caratterizzazione delle lesioni focali epatiche

MRI with diffusion-weighted imaging produces greater

diagnostic accuracy, especially when combined with

hepatobiliary phase imaging

CHUNG WS, KIM MJ, CHUNG YE, ET AL. Comparison of gadoxetic acid-enhanced dynamic imaging and diffusion-weighted

imaging for the preoperative evaluation of colorectal liver metastases. J Magn Reson Imaging. 2011;34(2):345-353.

WU LM, HU J, GU HY, HUA J, XU JR. Can diffusion-weighted magnetic resonance imaging (DW-MRI) alone be used as a

reliable sequence for the preoperative detection and characterisation of hepatic metastases? A meta-analysis. Eur J Cancer.

2013;49(3):572-584.

YU MH, LEE JM, HUR BY, ET AL. Gadoxetic acid-enhanced MRI and diffusion-weighted imaging for the detection of colorectal

liver metastases after neoadjuvant chemotherapy. Eur Radiol. 2015.

KOH DM, COLLINS DJ, WALLACE T, CHAU I, RIDDELL AM. Combining diffusion-weighted MRI with GdEOB-DTPA-enhanced MRI

improves the detection of colorectal liver metastases. Br J Radiol. 2012;85(1015):980-989.

MACERA A, LARIO C, PETRACCHINI M, ET AL. Staging of colorectal liver metastases after preoperative chemotherapy. Diffusion-

weighted imaging in combination with Gd-EOB-DTPA MRI sequences increases sensitivity and diagnostic accuracy. Eur Radiol.

2013;23(3):739-747.





Epatospecifico 1 h

UTILITÁ DELLA DWI NELLA IDENTIFICAZIONE E CARATTERIZZAZIONE



UTILITÁ DELLA DWI NELLA IDENTIFICAZIONE E CARATTERIZZAZIONE

Epatospecifico 1 h



RM in fase

EPATO

BILIARE con

BOPTA 1 H

LA FASE EPATOBILIARE NELLA IDENTIFICAZIONE E CARATTERIZZAZIONE

TC con MDC

in fase

PORTALE

POSSIBILITÁ DI ACQUISIZIONE “ALL IN ONE”!



COSTI

Necessità di apparecchi di ultima generazione,

con bobine dedicate

Insufficiente nello STAGING (impossibilità di

valutare eventuali localizzazioni polmonari)

Controindicazioni alla indagine RM

Le ragioni di una diffusione limitata



CEUS NELLA CARATTERIZZAZIONE DELLE

LESIONI FOCALI EPATICHE

ALTRE METODICHE NELLA STADIAZIONE


Alta sensibilità e specificità

Poco panoramico e operatore dipendente

Da riservare alla caratterizzazione di lesioni dubbie

QUAIA E, Eur Radiol 2006

ALBRECHT T, Am J Roentgenol 2001

ALBRECHT T, Radiology 2003

LARSEN LP, Eur J Radiol 2007

KONOPKE R, Int J Colorectal Dis 2007

CATALA V, Eur Radiol 2007

DIETRICH C, World J Gastroentrol 2006

BERNATIK T, J Ultrasound Med 2001

PET Non c’è indicazione all’uso routinario della PET ma può essere riservata a

valutazione di casi selezionati in cui l’Imagig morfologico non sia stato sufficiente o

dirimente

VAN CUTSEM E, DICATO M, HAUSTERMANS K et AL. The diagnosis and management of rectal cancer: expert discussion and

recommendations derived from the 9th World Congress on Gastrointestinal Cancer, Barcelona, 2007. Ann Oncol 2008;19 (6): vi1-8.

PET può essere considerata nei pazienti candidabili a

resezione chirurgica di secondarismi epatici o polmonari





LA PET/MR?

(DW) single-shot spin-

echo echoplanar MR

image (1522/721/80; b=

500 sec/mm2)

FDG-PET image:

strong FDG uptake in

same hepatic lesions

due to colon cancer

metastases

“TAKE HOME”


• Nella stadiazione del K COLON l’obiettivo più importante è l’individuazione

delle metastasi a distanza;

• I distretti più colpiti sono FEGATO e POLMONE;

• Al momento attuale, l’indagine “GOLD STANDARD” per la stadiazione è la

TCMD, che può essere con studi di perfusione e Mappa dello Iodio nei

casi dubbi;

• La RM “multiparametrica” è l’indagine più accurata nella diagnosi

differenziale delle metastasi epatiche. Va presa in considerazione della RI-

STADIAZIONE durante/dopo Tp Neoadiuvante (solo MTX epatiche);

• La CEUS può essere considerata come alternativa nella diagnosi

differenziale di lesioni epatiche DUBBIE;

• Possibile ruolo in futuro della PET/MR.

[email protected]

GRAZIE PER L’ATTENZIONE!


Casi dubbi alla TC:

RM con MDC :Utile in casi selezionati per singole lesioni epatiche di non chiara

caratterizzazione

Lesioni epatiche

METASTASI INDIVIDUAZIONE - CARATTERIZZAZIONE

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