Gestione postoperatoria in pazienti con lenti multifocali

Dr. Theo Signer Gentilino, 14 novembre 2019

Risoluzione dei problemi

• Valutazione della rifrazione residua • Defocus s/n

• Correzione della ametropia (FemtoLASIK o altri tippi di trattamento) • Trattamento Bioptics

• Divieto di portare occhiali • Fase di assuefazione

• 6 – 9 mesi • Coaching intermedio

• Fibrosi secondaria, membrana epiretinica, trazione vitreo-maculare, edema cistoide .....!!!!

• Sostituzione IOL* • IOL monofcali

• *(<1% Vista Klinik)

Caso I: Sorpresa refrattiva os

Calcolo con l'aiuto di Zcalc di Zeiss At Lisa Tri toric+24.00 +1.50 @ 7° (ES -0.10 D)

Intervento effettuato os 16.01.2018

Rifrazione post-operatoria os

24.01.2018 +0.25 -0.50 @ 110° 1.2 30.01.2018 +0.25 -0.50 @ 142° 1.0 06.02.2018 plan -0.50 @ 124° 0.8 28.02.2018 +1.50 -0.75 @ 159° 0.8 22.03.2018 +2.75 -1.50 @ 105° 0.8 05.04.2018 +2.50 -1.50 @ 110° 0.7

Gap importante tra il centro della IOL e LOS Asse IOL in 7°

Seconda centratura 08.05.2018

05.04.2018 +2.50 cil. -1.50 @ 110° 0.7 22.05.2018 +2.75 cil. -1.50 @ 94° 0.8 a.v.l. sc 0.4 a.v.v. sc 0.4p Nessun miglioramento della situazione rifrattiva

Differenza pre & post ritocco IOL os

Paragone topografia pre & postoperatoria

Sostituzione IOL os 22.05.2018

11.06.2018 +0.50 -2.50 @ 106° 0.5 17.08.2018 +0.50 -1.75 @ 100° 0.4 OCT senza patologia, segmento anteriore tranquillo

Fine-tuning os 01.11.2018

20.03.2019 -0.25 -0.25 @ 171° 1.0 a.v.l. sc 0.9 a.v.v. sc 0.8 - 1.0p (miglioramento di contrasto importante)

Post fine-tuning os

PanOptix Toric +26.50 T5 @ 168° (ES -1.12) Compenso del Shift verso ipermetropia?

E l‘occhio destro?

a.v.l. cc od +0.75 cil -1.25 x 90° 1.0 Asse IOL @ 160° (stimato 168°) Delta 8° = circa 26.4% perdita di correzione

Otto settimane post-op posa MIOL

od a.v.l. cc +0.25 -0.25 @ 172° 1.0 os a.v.l. cc -0.25 -0.25 @ 171° 1.0 a.v. sc @ 40cm: 1.0 sc @ 60cm: 0.8 sc @ 80cm: 0.63

Paziente soddisfatto!!!

Quatro settimane dopo Femtolasik Bioptics

• Panoptix bilaterale marzo 2017

• a.v. post OP a.v. 1.0 monoculare (lontano e vicino) • os capsulotomia eseguita…. a.v. 1.0v

• Controllo 23.8.2018

• Calo visivo lento/continuo os, necessità aumentata di illuminazione, metamorfopsie verticali • os a.v. sc 0.8p

Caso II: sig. K. W. 4.12.1964

Decorso OCT pre-operatorio

• OP 10.10.18

• 25g vpp comb. con peeling e tamponamento con area in rbb

• Post OP 5.11.18

• a.v.l. sc 1.0v • a.v.v. sc 1.0v • velo e metamorfopsie

assente

Percorso incl. sviluppo nel OCT (pre & post-op)

maggio 2018

agosto 2018

novembre 2018

postoperatorio

OCT pre-

Cataratta miopizzante (13.7.18)

• -3.75 cil. -1.00/81° = 0.6 • -2.75 cil. -1.25/99° = 0.6p

• FemtoKat con impianto Panoptix toric bilaterale (5./24.8.17)

• Postop: a.v.l. sc monoculare 1.0, a.v.v. 40cm 1.0v, pc 65cm 0.8p

• Calo visivo os > od

• od cc +0.5 cil -0.25/165° = 1.0p (lubrificazzione sc = 0.8p) • os cc – 0.25 = 0.7p (nessun miglioramento)

Paziente dopo l’intervento del 95% soddisfatto

Caso III: sig. W. B. 3.6.1958

• Aspetto morfologico assolutamente normale • os fc minimale, appena visibile nella luce

confocale

• Esame neurooft. (incl. esam. ortistico)

• cv 7.3./6.9.18 & OCT del 5.10.18

Accertamenti eseguiti

OCT bilaterale CV bilaterale

Discussione in merito a come procedere

• os capsulotomia versus sostituzione IOL in torica monofocale • od fine-tuning

Post intervento IOL 95% soddisfatto YAG-KT

Dopo capsulotomia:

• os a.v.l. sc 1.0 • In caso di scarsa illuminazione LB +1.5 • Sintomi photici in caso di pioggia e di notte raramente

Percorso

PanOptix pre & post capsulotomia

Caso IV: due mosche in un colpo

Diminuzione a.v. e presenza di mosche in un paziente di 83 anni anamnesi: • st. d. Estrazione della lente trasparente con impianto di una lente Restor 2007 • st. d. Femto-Lasik os 2008 Risultati: • acuità visiva: od 1.0 / os 0.6 • seg. ant.: calmo, medie rifrattive chiare • fondo : nervo fisiologio; retina senza particolarità; dist. corpo vitreo

os > od

Presentazione del caso

Decisione per la vitrectomia via pp 25g con riempimento ad aria a os Miglioramento post-operatorio dell'acuità visiva da L a 0,8, soggettivamente migliore visione a contrasto. Vitrectomia anche desiderato al od

Come trattare?

Nessun trattamento - attendere • spostamento dei galleggianti dall'asse visivo • adattamento cognitivo Fotodisruzione con laser YAG • effetto limitato con Mouches persistenti • rischi non trascurabili (emorragia di NH, danni all'RPE, emorragia coroidale)1

Chirurgia della cataratta con vitrectomia anteriore Pars plana vitrectomia con e senza induzione del distacco vitreo

Delaney YM, Oyinloye A, Benjamin L. Nd:YAG vitreolysis and pars plana vitrectomy: surgical treatment for vitreous floaters. Eye. 2002

1. Quantificazione della gravità / sofferenza • anamnesi / sensazione di intestino (Bauchgefuehl?) • comorbilità psichiatrica?

• Questionari

• Questionario sulla funzione visiva dell'istituto nazionale dell'occhio (NEI-VFQ) • Correlazione positiva con la dimensione dei galleggianti1

• Valori di utilità2

• Quantificazione oggettiva della qualità funzionale della vita in una determinata

malattia - 1,0 salute perfetta - 0,0 condizioni peggiori possibili / morte

Trattare chi?

1) Huang LC, Yee K, Wa CA, et al. Vitreous Floaters and Vision - Current Concepts and Management Paradigms, in Sebag J (ed) Vitreous - in Health and Disease. New York, Springer; 2014 2) Utility values associated with vitreous floaters, Am J Ophthalmol 2011, Wagle et al

2. Metodi per quantificare il valore dell'utilità

• Time Trade off (TTO) • Quanti anni di vita residua si è disposti ad investire per la guarigione

del suo problema? • U = 1 - (TTO / anni di vita residua)

• Standard Gamble • Quanto rischio (morte / cecità) c'è qualcuno disposto a sacrificare? • U = 1 - (rischio percentuale attraverso l'intervento / 100)

Utility values Associated with Vitreous Floaters

1) Utility values associated with vitreous floaters, Am J Ophthalmol 2011, Wagle et al

I pazienti con i galleggianti sono pronti a ..... .... sacrificare 1,1 anni per i restanti 10 anni di vita .... correre un rischio del 11% di mortalità e del 7% di cecità (da investire)

Utility values Associated with Vitreous Floaters

Utility values associated with vitreous floaters, Am J Ophthalmol 2011, Wagle et al

1. Quantificazione della gravità / sofferenza • sondaggi • esame clinico • misurazione della diffusione della luce1

• misurazione della sensibilità al contrasto tabella Pelli Robson test di contrasto dell'acuità di Friburgo basato su computer

60% di controlli comparativi della stessa età2

Trattare chi?

1) Ginis H, Sahin O, Pennos A, Artal P. Compact optical integration instrument to measure intraocular straylight.Biomed Opt Express. 2014 2) Sebag J. To see the invisible: the quest of imaging vitreous, Dev Ophthalmol. 2008

1. quantificazione della gravità/sofferenza 2. considerazione dei pro e dei contro

Trattare chi?

Pro: • Alto livello di sofferenza del

paziente • Elevata soddisfazione del

paziente dopo l'intervento (>90%)

• Normalizzazione della visione di contrasto dopo vitrectomia4

1) Rebecca Milston, Michele C. Madigan, J. Sebag *Vitreous floaters: Etiology, diagnostics, and management, Survey of Ophthalmology, 2016 2) Sebag J. Floaters and the quality of life. Am J Ophthalmol. 2011;152:3-4. 3) Delaney YM, Oyinloye A, Benjamin L. Nd:YAG vitreolysis and pars plana vitrectomy: surgical treatment for vitreous floaters. Eye. 2002;16:21-26. 4) Sebag J. To see the invisible: the quest of imaging vitreous.Dev Ophthalmol. 2008

Contro: • Rischi dell'operazione

• Sviluppo della cataratta nel 53-76%1

• Problemi della PIO • Distacco retinico fino al 7-11%2,3

• Endoftalmitidi in 0,018 - 0,04%1

1. Diagnostica precisa 2. In caso di genesi "benigna", attendere il primo passo e proseguire dopo 3 mesi e di nuovo dopo altri 3 mesi

3. Se i sintomi persistono, quantificazione del grado di sofferenza e buona informazione al paziente sul decorso e sulle possibili complicanze dell'intervento chirurgico

4. Chirurgia con un grado di sofferenza sufficiente e persistente che supera i rischi dell'intervento chirurgico -> valutazione dei rischi da parte del paziente

5. Tecnica chirurgica: vitrectomia 25g completa, spazio di Becker

Proposta di procedura

Risposta corretta A: 1-5 B: 3 & 4 C: nessuna D: 5

Vi ringrazio per l'attenzione Un caro saluto da Morcote

Risposta corretta A: Lago Ceresio B: Lago Maggiore C: Lago di Como D: Reno