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G.C. Isaia CONGRESSO REGIONALE AIC Piemonte e Valle d’Aosta AZIENDA OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA S.GIOVANNI BATTISTA DI TORINO DIPARTIMENTO DI DISCIPLINE MEDICO-CHIRURGICHE - SEZ. DI GERIATRIA S.C. GERIATRIA E MALATTIE METABOLICHE DELL’OSSO Centro di Riferimento Regionale per le Malattie Metaboliche dell’osso Se la riconosci non fa più paura Torino 6 Marzo 2010 OSTEOPOROSI E CELIACHIA
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G.C. Isaia
CONGRESSO REGIONALE AIC Piemonte e Valle d’Aosta
AZIENDA OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA S.GIOVANNI BATTISTA DI TORINODIPARTIMENTO DI DISCIPLINE MEDICO-CHIRURGICHE - SEZ. DI GERIATRIAS.C. GERIATRIA E MALATTIE METABOLICHE DELL’OSSO Centro di Riferimento Regionale per le Malattie Metaboliche dell’osso
Se la riconosci non fa più paura
Torino 6 Marzo 2010
OSTEOPOROSI E CELIACHIA
FUNZIONI DELLO SCHELETRO UMANO
1) DI SOSTEGNOLa sua particolare struttura lo rendesia elastico che resistente ed adattoa sostenere il corpo nella stazioneeretta e nella deambulazione
2) METABOLICAEssendo il principale deposito diminerali, è fondamentale nelmantenimento dell’equilibrio fosfo-calcico.
osteoclasti osteoblasti osteociti
Citokine
Ormoni
Normale2 Osteoporosi2
“L’osteoporosi è una malattia dello scheletro,caratterizzata dalla compromissione dellaresistenza dell’ osso, che predispone il Paziente adun aumentato rischio di fratture 1”
L’osteoporosi non è solo un problema di bassa Densità Minerale ossea (BMD), ma è soprattutto
un problema metabolico
DIAGNOSTICA
La riduzione del contenuto minerale scheletrico puo’essere valutata utilizzando tecniche non invasiveestremamente precise e sensibili quali ladensitometria DXA a livello lombare o femoraleAd un rilievo di ridotta densità ossea deveconseguire l’attivazione di una serie di esami dilaboratorio finalizzati all’eventuale identificazionedella sua causa ed al trattamento della eventualemalattia di base di cui l’osteoporosi può essere unaconseguenza (Osteoporosi secondaria).La Celiachia è il quadro di Osteoporosi secondaria dipiù frequente riscontro.
OSTEOPOROSI SECONDARIE
•IPERPARATIROIDISMO•IPERTIROIDISMO•IPERCORTICOSURRENALISMO•DIABETE DI TIPO I•CELIACHIA•MALASSORBIMENTO•FARMACI•MENOPAUSA PRECOCE
L’ESAME DENSITOMETRICO DIRIFERIMENTO PER LA DIAGNOSI DIOSTEOPOROSI E’, AD OGGI, LADENSITOMETRIA ESEGUITA CON TECNICADXA A LIVELLO DEL COLLO FEMORALE EDELLA COLONNA LOMBARE.
TALE INDAGINE CI FORNISCE UN DATO
ESCLUSIVAMENTE QUANTITATIVO E NON
LA DIAGNOSI DI UNA SPECIFICA
OSTEOPATIA METABOLICA.
La malattia celiaca(dal greco ó)
è caratterizzata da alterazioni della mucosa dell’intestino tenue
indotte dall’ingestione di glutine con la dieta, in soggetti geneticamente
predisposti.
Prevalenza della celiachia (screening)
Campogalliano (Mo) 1:205
Pesaro-Urbino 1:305
Roma 1:250
San Marino 1:500
Sardegna 1:94
Trieste 1:80
Italia 1:184
Quadro classico:
Tipica s. da malassorbimento
• esordio nell’80% dei bimbi <2 anni
• nel 10-30% adulti
L’esordio acuto può essere favorito da un fattore scatenante
Sintomi e segni sono correlati a specifici deficit di assorbimento
Quadro silente
Soggetti asintomatici ma con alterazioni intestinali
compatibili, diagnosticati occasionalmente o in corso di
screening
DR3-DQ2
DR5/7-DQ2
DR4-DQ8
lesioni mucose
manifeste
mucosa
normale
malattia celiaca manifesta
malattia celiaca silente
malattia celiaca latente
suscettibilità genetica morfologia intestinale
malattia celiaca potenziale
Colecalciferolo
25-idrossilasi
1-Idrossilasi
1,25(OH)2D
25(OH)D
PTH
1,25(OH)2D
SANGUE
PTH
Ca - P Ca - P
7-Deidrocolesterolo
(dai Raggi UV)
Ergocalciferolo
(dagli alimenti)
Il Metabolismo Minerale
PTH
PTH
Rilascio di Ca++ dall’osso
Riassorb Ca++ a livello renale
Sintesi di 1,25 (0H)2 D3
Assorb Ca++ and PO4--
nell’intestino
Mantenimento dei livelli di calcio sierico
Azioni del PTH per mantenere normali i livelli di calcio nel sangue
PTH
PTH
Rilascio di Ca++ dall’osso
Riassorb Ca++ a livello renale
Sintesi di 1,25 (0H)2 D3
Assorb Ca++ and PO4--
nell’intestino
Mantenimento dei livelli di calcio sierico
Che cosa succede nella celiachia?
OSSO ED APPARATO DIGERENTE
La riduzione della densita’ ossea, con conseguentemaggiore rischio di frattura, che si verifica spessonella Celiachia è la conseguenza di un ridottoassorbimento di calcio e di una conseguenteiperincrezione dell’Ormone Paratiroideo (PTH), che,stimolando gli Osteoclasti, produce a livello osseo unquadro osteopenico di entita’ variabile.La sintomatologia legata al malassorbimento puo’ anchepresentarsi in modo assai sfumato ed in numerosipazienti la patologia ossea puo’ rappresentare l’unicosegno di una sindrome da malassorbimento occulta.
Osteoporosi nella celiachia (30-70%)
Ridotto apporto e assorbimento di calcio
e Vit D
Manifestazioni cliniche di carenze vitaminiche e minerali
Vit B12, Folato, Ferro anemia, glossite, stomatite, diarrea*, atassia*, parestesie *(solo vit B12)
Vit D, Ca, Mg osteoporosi, osteomalacia, parestesie, crisi tetaniche
Zinco anoressia, diarrea, rash, alopecia, afte
Vit A cecità notturna, sclere secche,
ipercheratosi, diarrea
Vit K ecchimosi, emorragie
Vit E parestesie, atassia, retinopatia, sterilità
Quadro mono-pauci sintomatico
Sintomi isolati intestinali:
dispepsia
vomito
alvo alterno
anoressia/bulimia
meteorismo
dolori addominali
…
Sintomi extra-intestinali:
anemia
deficit coagulazione
Osteoporosi
neuropatie
stomatite aftosa
ipoplasia smalto dentario
aborti, infertilità, …
depressione
alopecia aerata, dermatiti, ..
malattie autoimmuni
…
LA RIDOTTA MASSA OSSEA RAPPRESENTA UNA
FREQUENTE COMPLICANZA DEL MORBO CELIACO
PAUCISINTOMAICO NELL’ADULTO
ABBIAMO VALUTATO IN 86 SOGGETTI ADULTI (22
maschi e 64 femmine, età 19-67 anni) CON MORBO
CELIACO DI PRIMA DIAGNOSI, LA DENSITA’
MINERALE OSSEA ED I PARAMETRI METABOLICI
SPECIFICI, NONCHE’ LE LORO VARIAZIONI DOPO
1 ANNO DI DIETA PRIVA DI GLUTINE
OSTEOPOROSI E CELIACHIA
Sategna Guidetti C et al Alim.Pharm Ther. 2000
PREVALENZA DI BMD RIDOTTO ALL’INGRESSO IN STUDIO
T Score lombare <-2.5 SD nel 26.8%
T Score femorale <-2.5 SD nel 22 %
Sategna Guidetti C et al Alim.Pharm Ther. 2000
COMPORTAMENTO DEL BMD E DEGLI INDICI METABOLICI
86 CELIACI ADULTI (22 maschi e 64 femmine, 19-67 anni)
BASALE Dopo 1 anno di dieta p
L BMD 0.89 0.96 0.0001
L Z Sc -1.33 -0.927 0.0001
F BMD 0.765 0.785 0.009
F Z Sc -0.895 -0.718 0.02
BMI 20.79 21.24 N.S.
PTH 61.07 35.92 0.0009
D-PYR 8.76 7.4 N.S.
OHPu 31.8 18.4 0.0008
BAP 33.38 31.55 N.S.
Sategna Guidetti C et al Alim.Pharm Ther. 2000
INDICI METABOLICI OSSEI ED ADERENZA ALLA DIETA (controllo istologico dopo 1 anno)
Dieta + Dieta -
BAS 1 ANNO p BAS 1 ANNO p
PTH 68.25 37.77 0.002 50.54 33.09 N.S.
25OHD 16.36 21.19 0.04 18.4 24.4 N.S.
D-PYR 10.39 7.48 N.S. 5.94 7.14 N.S.
OHPu 32.26 17.85 0.004 30.99 19.93 N.S.
BAP 37.92 32.86 N.S. 11.1 15.79 N.S.
Buona compliance in 59 soggetti (68.3%)
Scarsa compliance in 27 soggetti (31.7%)
Sategna Guidetti C et al Alim.Pharm Ther. 2000
VARIAZIONI DI BMD E BMI ED ADERENZA ALLA DIETA (controllo istologico dopo 1 anno)
Dieta + Dieta -
BAS 1 ANNO p BAS 1 ANNO p
L BMD 0.89 0.963 0.0001 0.913 0.949 0.003
L Z Sc -1.32 -0.85 0.0003 -1.19 -0.85 0.0035
F BMD 0.764 0.792 0.0056 0.777 0.788 N.S.
F Z Sc -0.9 -0.68 0.03 -0.689 -0.565 N.S.
BMI 20.78 21.29 N.S. 20.81 21.12 N.S.
Buona compliance in 59 soggetti (68.3%)
Scarsa compliance in 27 soggetti (31.7%)
Sategna Guidetti C et al Alim.Pharm Ther. 2000
Osteoporosi e Malattia celiacaChe fare ?
Misurare regolarmente la massa ossea
Eliminare o ridurre altri eventuali fattori di rischio
Assicurare un adeguato apporto di calcio
Esporsi in misura sufficiente alla luce solare
Ridurre le possibilità di cadere
Assumere eventualmente Calcio e Vitamina D
Seguire scrupolosamente il regime dietetico prescritto
Attivare una regolare attività fisica
SOMMARIO (1)
Nel morbo celiaco dell’adulto e’ frequente il
riscontro di un BMD ridotto e di un quadro di
iperparatiroidismo secondario
Un ridotto BMD, specie se associato a segni clinici anche sfumati di malassorbimento, deve sempre suggerire l’ipotesi diagnostica di celiachia
Sategna Guidetti C et al Alim.Pharm Ther. 2000
L’adozione di una adeguata terapia dieteticadetermina un importante incremento della massaossea ed importanti variazioni dei markers delmetabolismo osseo
SOMMARIO (2)
E’ possibile osservare modificazioni della massa ossea anche senza la completa normalizzazione istologica della mucosa duodenale
Sategna Guidetti C et al Alim.Pharm Ther. 2000
E’ OPPORTUNO RICERCARE IL MORBOCELIACO IN TUTTI I PAZIENTI CONRIDOTTO BMD ?
E’ CORRETTO PROPORRE LAVALUTAZIONE SISTEMATICA DELLAMASSA OSSEA NEL FOLLOW UP DEICELIACI ?
SOMMARIO (3)
Maria Antonietta: nata il 4-4-67, sposata con 1 figlio di 9 anni
Pesa 48 Kg ed è alta 161 cm (BMI= 18,5)
Il ciclo mestruale è normale
Non fuma, non beve alcolici
Non assume al momento terapia cronica
Da alcuni mesi ha iniziato a lamentare coxalgia sinistra
Il medico curante ha prescritto trattamento con FANS con parziale efficacia
Riferisce affaticamento muscolare specie agli arti inferiori
Da alcune settimane la coxalgia è ingravescente tanto da costringere la
paziente a letto
Il medico curante ha prescritto RX bacino
CASO CLINICO
RX: presenza di frattura
del collo femorale:
Interruzione incompleta
della corticale circondata
da alone di sclerosi ossea.
QUALI ULTERIORI ESAMI FARE ?
LA PAZIENTE E’ STATA RICOVERATA
DENSITOMETRIA OSSEA:
COLONNA: 695 mg/cm2 T-SCORE = -3,5COLLO FEMORALE: 583 mg/cm2 T-SCORE= -2,4
SEVERA RIDUZIONE DELLA MASSA OSSEA
RIEPILOGO DEI PROBLEMI ATTIVI
ANEMIA SIDEROPENICA
MOVIMENTO TRANSAMINASI
AUMENTO DEL TURNOVER OSSEO
IPERPARATIROIDISMO: PRIMITIVO?SECONDARIO?
DEFICIT VITAMINA D =OSTEOMALACIA?
OSTEOPOROSI?
QUALI INDAGINI AVRESTE IN SEGUITO PROGRAMMATO ?
• SANGUE OCCULTO NELLE FECI
• GASTROSCOPIA e/o COLONSCOPIA
• ECOGRAFIA EPATICA
• ECOGRAFIA DEL COLLO
• SCINTIGRAFIA OSSEA
• SCINTIGRAFIA PARATIROIDEA
• ANTICORPI ANTI GLIADINA - ANTIENDOMISIO
• ANTICORPI ANTI-TRANSGLUTAMINASI
• BIOPSIA DIGIUNALE
• BIOPSIA OSSEA
QUALI INDAGINI AVRESTE IN SEGUITO PROGRAMMATO ?
• SANGUE OCCULTO NELLE FECI
• GASTROSCOPIA e/o COLONSCOPIA
• ECOGRAFIA EPATICA
• ECOGRAFIA DEL COLLO
• SCINTIGRAFIA OSSEA
• SCINTIGRAFIA PARATIROIDEA
• ANTICORPI ANTI GLIADINA - ANTIENDOMISIO
• ANTICORPI ANTI-TRANSGLUTAMINASI
• BIOPSIA DIGIUNALE (II LIVELLO)
• BIOPSIA OSSEA
Diagnosi
Anticorpi Anti-transglutaminasi positiviBiopsia digiunale: = celiachia
Terapia
Dieta priva di glutine
Boli vitamina D: 400.000 U /mese
Calcio: 1 g/die
Miglioramento clinico progressivo:
Dopo 3 mesi risoluzione completa coxalgia
Dopo 6 mesi risoluzione miopatia
RISULTATI
DECORSO NEL TEMPO
Emocromo normale;
Sideremia 121 mcg/dl (59-168);
Ferritina: 98 ng/ml (12-150)
GOT: 25 U/L, GPT: 18 U/L,
Calcio: 9,6 mg/dl, Fosfato 3,1 mg/dl,
ALP: 98 U/L (32-90)
Bone-ALP: 15 mcg/L (5,8-11,6)
DPD urinario: 6,8 nmol/ mM creat
(3,0-7,4)
NTX urinario: 77 nmol/ mM creat
(5-65)
PTH: 57 pg/ml (32-72)
Vitamina D: 92 nmol/l (23-95).
DXA-colonna: 866 (+24%),
T-score: -2,0
Dopo 6 mesi:
Calcio: 9,6 mg/dl, Fosfato 3,1 mg/dl,
ALP: 68 U/L (32-90)
Bone-ALP: 6,9 mcg/L (5,8-11,6)
DPD urinario: 3,8 nmol/ mM creat
(3,0-7,4)
NTX urinario: 47 nmol/ mM creat
(5-65)
PTH: 51 pg/ml (32-72)
Vitamina D: 77 nmol/l (23-95).
DXA-colonna: 916 (+32%),
T-score: -1,5
Dopo 1 anno:
UN GRANDE ASSEDIATO
UN GRANDE, BENEFICO EDINDISPENSABILE
FATTORE DI EQUILIBRIO METABOLICO
Nella nostra esperienza abbiamo potuto osservarenumerosi casi di pazienti, anche di eta’ avanzata, affettida Celiachia prima non diagnosticata, ed erroneamenteconsiderati affetti da osteoporosi primitiva.E’ quindi di fondamentale importanza, in presenza delriscontro di ridotti livelli di massa ossea e/o di frattureda osteoporosi, porre in atto quei procedimenti diagnosticiin grado di identificare l’eventuale presenza di unaaffezione gastrointestinale e della Celiachia inparticolare.In tali casi la corretta attivazione del regime dieteticoadeguato (dieta aglutinata) è in grado di per sé, e nonnecessariamente con l’apporto di farmaci, di ripristinare alivelli accettabili i valori densitometrici, e talvolta anchedi normalizzarli.
CONCLUSIONI
