Ospedale Universitario Meyer Dipartimento di Scienze della ... · < 2 anni OMA bilaterale ≥ 2...

Ospedale Universitario Meyer

Dipartimento di Scienze della Salute



Management of acute pharyngitis in children:

summary of the Italian National Institute of Health guidelines.

Chiappini E, Principi N, Mansi N, Serra A, De Masi S, Camaioni A, Esposito S, Felisati G, Galli L, Landi M, Speciale

AM, Bonsignori F, Marchisio P, de Martino M; Italian Panel on the Management of Pharyngitis in Children.

Clin Ther 2012;34:1442-1458.e2



Sostanza prodotta da un microrganismo capace di ucciderne altri.

Vincenzo Tiberio medico molisano dell'Università di Napoli, già nel 1895 descrisse il potere battericida di alcune muffe Aveva notato che gli abitanti della casa andavano incontro a infezioni intestinali ogni volta che il pozzo, cui si attingeva anche per bere, veniva ripulito dalle muffe, mentre si ristabilivano quando le muffe ricomparivano sui suoi bordi.

La parola antibiotico deriva dal termine "antibiosi" e viene usata per la prima volta da Jean Paul Vuillemin nel 1883 in un trattato che descrive la lotta per la sopravvivenza tra gli organismi viventi Per antibiosi si intende il contrario di simbiosi (la condizione in cui due forme di vita traggono un reciproco vantaggio dalla vita in comune, dal vivere vicino. Antibiosi indica l'antagonismo tra specie viventi.

http://it.wikipedia.org/wiki/Vincenzo_Tiberio



Nel Regno unito la prescrizione di antibiotici è stata costantemente in aumento dal 2000 in ogni fascia di

età.

"Il caso aiuta, ma soltanto le menti preparate".

Oggi è stato stimato che circa la metà delle prescrizioni antibiotiche in età pediatrica

non sono necessarie Fattori alla base dell'eccessiva uso di

antibiotici in pediatria

Vodicka TA. Br J Gen Pract 2013;63:e445-54

Difficile

diagnosi

micro

biologica

Pressione da parte

dei genitori

Scarsa aderenza

dei medici alle linee

guida

Medicina difensiva

Uso appropriato di antibiotici

Abuso di antibiotici

Department of Health Sciences

University of Florence

.

Antimicrobial stewardship

Strategia di gestione responsabile a collection of interventions geared toward optimizing the prescribing of antimicrobials

Dellit TH. Clin Inf Dis 2007;44:159–77



Reddy SC. Expert Rev Anti Infect Ther 2015;30:1-12



Main Outcomes and Measures Rates of broad-spectrum (off-guideline) antibiotic prescribing for bacterial ARTIs and antibiotics for viral ARTIs for 1 year after the intervention.

Results Broad-spectrum antibiotic prescribing decreased from 26.8% to 14.3% (absolute difference, 12.5%) P = .01

162 clinicians participated. Interventions One 1-hour on-site clinician education session followed by 1 year of personalized, quarterly audit and feedback of prescribing for bacterial and viral ARTIs or usual practice.



Quesiti clinici individuati



Quando non usare l’antibiotico ?

Come trattare la OMA?

Absolute Differences between the Amoxicillin–Clavulanate and Placebo Groups in Cumulative Rates of Primary and Secondary Outcomes

Tahtinen PA, Laine MK, Huovinen P, et.al. A placebo-controlled trial of antimicrobial treatment for acute otitis media. N Engl J Med. 2011;364(2):116–126

Tahtinen PA. N Engl J Med. 2011;364:116–126



< 2 anni OMA bilaterale

≥ 2 anni con OMA monolaterale

con otorrea

senza otorrea

Rovers MM. Lancet 2006; 368:1429



Quali sono i benefici della vigile attesa e quando

utilizzarla?



Raccomandazione

La vigile attesa è un’opzione, parte integrante della

strategia terapeutica dell’otite media acuta, che deve

essere valutata nel singolo caso e condivisa con i

genitori (forza A/livello I).

La vigile attesa può essere applicata solo nel caso in

cui sia garantita la possibilità di follow-up a distanza di

48 ore (forza A/livello I).



DIAGNOSI

2009 – LG italiana - OMA non complicata *

* NO OTORREA, NO RICORRENZA RECENTE, NO COMPLICANZE

AB = antibiotico immediato

AV= possibile attesa vigile



DIAGNOSI CERTA







DIAGNOSI CERTA

Età < 6 m.

Età 6 – 24 m.

Età > 24 m.







DIAGNOSI CERTA

LATERALITA’ bilaterale monolaterale

Età < 6 m.

Età 6 – 24 m.

Età > 24 m.







DIAGNOSI CERTA


SEVERITA’ SINTOMI

grave lieve grave lieve

Età < 6 m.

Età 6 – 24 m.

Età > 24 m.







DIAGNOSI CERTA


SEVERITA’ SINTOMI


Età < 6 m. AB AB AB AB

Età 6 – 24 m. AB AB AB

Età > 24 m. AB







DIAGNOSI CERTA


SEVERITA’ SINTOMI


Età < 6 m. AB AB AB AB

Età 6 – 24 m. AB AB AB AV

Età > 24 m. AB AV AV AV







Quale/i molecole scegliere per la terapia del primo episodio?

No growth

Haemophilus influenzae

Staphylococcus aureus

Streptococcus pneumoniae

Streptococcus pyogenes

others

Moraxella catarrhalis

Isolates in 475 Italin children with acute otitis media [6 m - 12 a] Marchisio P et al. 8th International Symposium on Recent Advances in Otitis Media.

Fort Lauderdale; June 3–7, 2003

timpanocentesi [n: 145]

otorrea [n: 330]

28.3 %

22.8 %

14.5 %

2.7 %

2.7 %

3.4 %

25.6 %

13.6 %

32.7 %

20.9 %

3.3 %

1.2 %

5.1 %

23.0 %



* Fattori di rischio: età < 3 anni, frequenza di day-care, fratelli in day-care,

recente (< 1 mese) terapia antibiotica

Caratteristiche

Episodio

Raccomandata Alternativa

Sintomi lievi

No otorrea

No ricorrenza

No fattori R

Amoxicillina

50 mg/kg/die in 2 -

3 dosi

Cefaclor

40 – 50 mg/kg/die in 2 dosi

Sintomi gravi

Otorrea

Ricorrenza

Fattori R*

Amoxicillina +

acido clavulanico

80-90° mg/kg/die in

2 -.3 dosi

Cefuroxime axetil

30 mg/kg/die in 2 dosi

Cefpodoxime proxetil

8 mg/kg/die in 2 dosi

Frazionamento - Raccomandazione

Il frazionamento in due dosi di amoxicillina o amoxicillina protetta da acido clavulanico è raccomandato nei soggetti in cui il rischio di albergare S.pneumoniae resistente sia basso (livello II, Forza A)

Il frazionamento in 3 dosi di amoxicillina o amoxicillina protetta da acido clavulanico è raccomandato nei soggetti a rischio di albergare S.pneumoniae resistente (livello II, Forza A)



Durata della terapia

Si raccomanda che la durata della terapia antibiotica sia di 10 giorni in bambini a rischio di evoluzione sfavorevole (minori di 2 anni, con storia di ricorrenza, con otorrea spontanea)

E’ possibile una durata ridotta (5 giorni) in bambini maggiori di 2 anni senza rischio di evoluzione sfavorevole

Faringotonsillite



Clinicamente non è possibile distinguere una faringotonsillite streptococcica dalle altre

Choby BA. Am Fam Physician 2009;79:383-90

Basandosi solo sulla clinica 1/3 di tutti

i casi di faringite acuta sono

inappropriatamente trattati con

antibiotici e, in generale il 40% delle

diagnosi sono errate Merril B. J Fam Pract 2004;53:13-23



La decisione se effettuare il test rapido o esame colturale dovrebbe basarsi su:

• Età (> 3 anni) • Segni e sintomi suggestivi di infezione da SBEGA: esordio

improvviso, essudato faringeo, dolore alla deglutizione, tumefazione linfonodi cervicali

• Se segni suggestivi di infezione virale come corizza, congiuntivite, rinite, stomatite anteriore lesioni ulcerative discrete, diarrea non effettuare il test/esame colturale

• Stagionalità, Epidemiologia

• Red Book, 2009



QUALI ANTIBIOTICI DEVONO ESSERE IMPIEGATI, PER QUALE

VIA DI SOMMINISTRAZIONE E PER QUANTO TEMPO – I ?

• La terapia di scelta per la faringotonsillite

streptococcica è rappresentata dalla penicillina V

o, in mancanza di questa, dall’amoxicillina

somministrata a 50 mg/kg/die in 2-3 dosi

giornaliere per via orale per 10 giorni (I-A)

•

• In alternativa, può essere somministrata penicillina

benzatina al dosaggio di 600.000 UI se il bambino

pesa meno di 30 kg o 1.200.000 UI se pesa ≥30 kg in

unica dose per via intramuscolare (I-A)



Effectiveness and safety of short-course vs long-course antibiotic therapy for group a beta hemolytic streptococcal tonsillopharyngitis: a meta-analysis of randomized trials Falagas ME. Mayo Clin Proc 2008;82:880-89

Ogni antibiotico comparato verso se stesso, con diversa durata del trattamento

A favore di terapia lunga A favore di terapia breve

5 vs 10 giorni

7 vs 10 giorni



sinusite



da > 10 giorni rinorrea chiara o mucopurulenta odore sgradevole del respiro tosse diurna che peggiora in clinostatismo faringodinia secondaria al postnasal drip riduzione dell’olfatto senso di tensione frontale o faciale apiressia o febbre moderata

da < 10 giorni febbre > 39°C rinorrea purulenta cefalea edema palpebrale

segni e sintomi della sinusite acuta in età pediatrica Consensus on Rhinosinusitis in Children. Arch Otoralyngol Head Neck Surg 1998; 124: 31-42

American Academy of Otolaryngology Head and Neck Surgery

Department of Sciences for Woman and Child's Health


http://archotol.ama-assn.org/



American Academy of Pediatrics Subcommittee on Management of Sinusitis and Committee on Quality Improvement

linee guida pratiche per la gestione della sinusite del bambino Pediatrics 2002; 108: 798-808

definizioni operative forza dell’evidenza: I peso della raccomandazione: A

sinusite acuta < 30 giorni sinusite subacuta > 30 giorni ma < 90 giorni sinusite acuta ricorrente < 30 giorni e ogni > 10 giorni sinusite cronica > 90 giorni

Department of Sciences for Woman and Child's Health




Quale antibiotico utilizzare nel trattamento della rinosinusite lieve? La prescrizione di antibiotici nella rinosinusite acuta lieve è è raccomandata allo scopo di ottenere una più rapida risoluzione dei sintomi. La rinosinusite acuta lieve va trattata per via orale con amoxicillina alla dose di 50 mg/kg/die in 2-3 dosi. Nei soggetti che abbiano ricevuto terapia antibiotica nei precedenti 90 giorni, presentino sospetta infezione da germi resistenti agli antibiotici, l’amoxicillina va sostituita con l’associazione amoxicillina+acido clavulanico (80-90 mg/kg/die in 2-3 dosi) .



Quale antibiotico utilizzare nel trattamento della rinosinusite grave? La prescrizione di antibiotici nelle forme di rinosinusite acuta grave è tassativa allo scopo di guarire la malattia ed evitare la possibile insorgenza di complicanze a prognosi grave . Le forme acute gravi senza apparenti complicazioni possono essere trattate per via orale con amoxicillina+acido clavulanico (80-90 mg/kg/die, come amoxicillina, in 3 dosi). Il passaggio alla terapia iniettiva ed eventuale ricovero può essere previsto quando dopo 48-72 ore non vi sia migliora-mento La rinosinusite acuta grave complicata richiede il ricovero ospedaliero. Possono essere considerati nella scelta terapeutica, da valutare caso per caso, i seguenti antibiotici: ceftriaxone (100 mg/kg/die in dose unica), cefotaxima (100 mg/kg/die in 3 dosi), ampicillina+sulbactam (100 mg/kg/die, come ampicillina, in 3 dosi), amoxicillina+acido clavulanico (100 mg/kg/die, come amoxicillina, in 3 dosi)



Qual è la durata ottimale della terapia antibiotica? Si raccomanda una terapia di 10-14 giorni nella rinosinusite acuta lieve 14-21 giorni nella rinosinusite acuta grave

Criteria for Hospitalization of Children With CAP

Esposito S, Cohen R, Domingo JD, Pecurariu OF, Greenberg D, Heininger U, Knuf M, Lutsar I, Principi N, Rodrigues F, Sharland M, Spoulou V, Syrogiannopoulos GA, Usonis V, Vergison A, Schaad UB. Pediatr Infect Dis J. 2012 Jun;31(6):e78-85. doi:

Bambino nel primo mese di vita

• Prima scelta: ampicillina ed aminoglicoside

• In alternativa: cefalosporina di terza generazione

• Considerando il rischio di infezione da Listeria monocytogenes o Enterococcus spp. O anaerobi, ampicillina dovrebbe comunque essere inclusa

• In pazienti critici considerare antibiotici anti-stafilococcici specie in aree ad alta prevalenza di MRSA (ad esempio vancomicina)

Chiappini E. Paediatr Respir Rev 2014 ;15:231-6.

CAP

• Il trattamento ospedaliero delle polmoniti gravi è ben codificato.

• Al contrario, l’approccio razionale al trattamento ambulatoriale delle polmoniti lievi o moderate è spesso basato su pareri di esperti e l’evidenza disponibile sui pazienti di età pediatrica è particolarmente ridotta

• Basandosi sui pochi dati disponibili si suggerisce il seguente approccio: i bambini (soprattutto quelli in età pre-scolare che hanno fatto la vaccinazione con lo pneumococco coniugato) con una forma lieve che possono essere seguiti da vicino e per i quali tutti i dati disponibili sulla epidemiologia, clinica, laboratorio e radiologia suggeriscano chiaramente una infezione virale, dovrebbero ricevere solamente una terapia di supporto.

• Tuttavia si dovrebbe garantire anche un follow-up a breve ed una rivalutazione a seconda dell’andamento della patologia

• C’è quindi un urgente bisogno di ulteriori studi per meglio definire la gestione della polmonite lieve-moderata soprattutto nel bambino di età pre-scolare.



Principal Bacteria Causing Childhood Pneumonia (Community-Acquired Apart From the Age Group Birth-1 Month), by Age

Esposito S, Cohen R, Domingo JD, Pecurariu OF, Greenberg D, Heininger U, Knuf M, Lutsar I, Principi N, Rodrigues F, Sharland M, Spoulou V, Syrogiannopoulos GA, Usonis V, Vergison A, Schaad UB. Pediatr Infect Dis J. 2012 Jun;31(6):e78-85. doi:

CHILDREN AGED 1 MONTH UP TO 3 MONTHS

•S. pneumoniae is the most important aetiological agents of CAP in this age group throughout the world

•A -lactam antibiotic is recommended

•As in the case of neonates, in critically ill patients anti-staphylococcal antibiotic can be used

•Chlamydia trachomatis and Bordetella pertussis should be considered especially in presence of little or no fever and severe cough. In such cases, macrolides are the drugs of choice

CHILDREN AGED 4 MONTHS UP TO 5 YRS - I

• The drugs of choice are penicillins or aminopenicillins

• In clinical failures or in not fully immunized children (against S. pneumoniae and/or H. influenzae type b), treatment can include amoxicillin-clavulanate or third generation cephalosporins

• In severe CAP, a combined therapy with a -lactamase resistant drug plus a macrolide can be considered

• Also in this age group, in critically ill patients anti-staphylococcal antibiotic can be considered

CHILDREN AGED 4 MONTHS UP TO 5 YRS - II

• In countries with high prevalence of pneumococcal penicillin resistance and H. influenzae -lactamase producing strains, the -lactam antibiotic must be administered at a dose that is high enough to overcome the problem of penicillin resistance and has to be -lactamase resistant

• When oral amoxicillin+clavulanic acid is used, it can be given at a dose of 80-90 mg/kg/day (of the amoxicillin component) in 2-3 divided doses

• Macrolides may be given orally but, if there are concerns about oral absorption, intravenous administration of clarithromycin or azithromycin may be considered. The choice will depend on the commercial availability of antibiotics in the different countries, cost and tolerability

Trattamento della CAP

CHILDREN AND ADLESCENTS AGED 5-18 YRS

• In this age group, the major cause of CAP is M. pneumoniae, although S. pneumoniae still plays a significant aetiologic role mainly in more severe cases

• Based on these etiologies, drugs of choice include macrolides, penicillins and aminopenicillins and represent the first choice in mild to moderate CAP cases

• In more severe cases, a combined therapy with a -lactam drug plus a macrolide can be considered

• Also in this age group in critically ill patients anti-staphylococcal antibiotic can be considered

• Quinolones should only be used in very selected cases because we have effective alternatives, they are not approved for the regular treatment of children and they can select resistant strains

Trattamento della CAP

5.18 anni

CLINICAL RELEVANCE OF S. PNEUMONIAE BETA-LACTAMS RESISTANCE

RESISTANCE TO PENICILLIN G IS MAINLY CAUSED BY CHANGES IN PBP2b, WHEREAS ALTERATIONS IN PBP2x ARE RELATED TO

RESISTANCE TO CEPHALOSPORINS

ALL THE BETA-LACTAMS, EVEN THOSE CONSIDERED IN VITRO NOT ACTIVE, WITH USUAL DOSES REACH IN BLOOD AND IN

THE EPITHELIAL LINING FLUID CONCENTRATIONS HIGH ENOUGH TO ERADICATE ALL THE INTERMEDIATE AND

ALMOST ALL THE RESISTANT STRAINS OF S. PNEUMONIAE

ROLE OF PNEUMOCOCCAL PENICILLIN RESISTANCE ON CAP OUTCOME

(From Cardoso MRA et al., Arch Dis Child 2008)



Per quanto tempo trattare? Si consigliano 7-10 giorni di trattamento per le forme lievi o moderate. Una terapia prolungata (> 14 giorni) dovrebbe essere considerata nei casi più gravi e/o nelle forme complicate e in caso di sospetta infezione da Mycoplasma pnemoniae

Ospedale Universitario Meyer Dipartimento di Scienze della ... · < 2 anni OMA bilaterale ≥ 2...

Documents

Transcript of Ospedale Universitario Meyer Dipartimento di Scienze della ... · < 2 anni OMA bilaterale ≥ 2...